19/11/2011 FACULTAD DE MEDICINA BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA

DHTIC

CAUSAS DE ABORTO EN EMBARAZADAS QUEMADAS

Reyes Monroy Jose Aristeo | Facilitador: Lilian Gaona Osorio

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ................................................................................................................................................. 2 INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 2 1. QUEMADURAS..................................................................................................................................... 2 1.1 CLASIFICACIN DE QUEMADURAS ............................................................................................. 3 1.2 FISIOPATOLOGA ............................................................................................................................... 3 2. FACTORES DE IMPORTANCIA EN QUEMADURAS EN LA MUJER EMBARAZADA ............... 4 2.1 MATERNAS .......................................................................................................................................... 4 2.2 FETALES............................................................................................................................................... 5 3. TRATAMIENTOS .................................................................................................................................. 6 3.1 GENERAL ............................................................................................................................................. 6 3.2 LOCAL ................................................................................................................................................... 7 3.3 OBSTTRICO....................................................................................................................................... 7 3.4 OTRAS CONSIDERACIONES DE ACUERDO AL ESTADO GESTACIONAL .......................... 8 CONCLUSIN ........................................................................................................................................... 9 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................................... 10 GLOSARIO .............................................................................................................................................. 11

RESUMEN

La literatura respecto a causas de aborto en embarazadas quemadas es muy limitada, a travs de un trabajo de investigacin de tipo informativo se recopil la informacin necesaria para llegar a un resultado obtenido mediante anlisis de diferentes fuentes. En las causas de aborto encontramos la intensidad y extensin de las quemaduras (primer y segundo trimestre) y a las complicaciones de la paciente (cualquier etapa del embarazo) principalmente las lesiones respiratorias, actividad uterina espontnea y sepsis.

INTRODUCCIN

La incidencia de casos de quemaduras en embarazadas quemadas no es particularmente alta pero tampoco son de nula existencia y tanto el mdico especialista como el mdico general tienen la obligacin de saber cmo manejar estas situaciones y tomar las decisiones adecuadas. El manejo mdico de mujeres grvidas con quemaduras es un campo cuyo estudio todava sigue en progreso, y comparada con otros temas es poca la literatura que podemos encontrar acerca de este tpico. Por estas razones se decidi realizar una investigacin acerca de los principales tratamientos para mujeres embarazadas y factores que influyen en la evolucin de la paciente teniendo el objetivo principal de establecer las causas de la muerte fetal (aborto).

1. QUEMADURAS

Para entender cmo las quemaduras afectan al organismo durante un embarazo es importante contar con conocimientos acerca de la clasificacin y fisiopatologa general del dao provocado.

1.1 CLASIFICACIN DE QUEMADURAS

Existen dos clasificaciones principales para las quemaduras: la ms ocupada de Converse (grados 0 a 4) y la clasificacin de Benaim (A, AB Y B). Las quemaduras tipo A afectan la epidermis y en ocasiones la dermis papilar, pueden dividirse en eritematosas: tienen vasodilatacin e irritacin de

terminaciones nerviosas; y flictenulares: se caracterizan por presentar tambin flictenas, edema y dolor. En las quemaduras AB existe destruccin de la epidermis y de la dermis papilar, el tejido superficial se trombosa y el profundo tiene vasodilatacin, presenta aspecto blanquecino y un poco de dolor. Las quemaduras tipo B corresponden a la destruccin de la piel, tanto tejido superficial y profundo, adems las terminaciones nerviosas se trombosan y por tanto son indoloras. Presentan aspecto acartonado y color blanco grisceo. Para la clasificacin de Converse los tres primeros grados corresponden a cada tipo de la clasificacin de Benaim hablndose tambin de un cuarto grado al cual correspondera a un compromiso del plano muscular y seo. Otras dos consideraciones importantes son la extensin de la quemadura y la localizacin.

1.2 FISIOPATOLOGA

El dao depende de la energa, el tiempo expuesto a ella y el tipo de piel afectada. El tejido quemado provoca la activacin de la respuesta inmune, quimiotaxia y liberacin de sustancias vasodilatadoras que causan aumento del LEC a travs del trasudado y el lquido de las flictenas. La prdida de lquido puede causar hipovolemia culminando en un choque. El organismo responde con una vasoconstriccin perifrica para mantener la irrigacin normal en los rganos vitales (corazn pulmones, etc.), tambin se activa el mecanismo de reabsorcin de lquidos y odio a nivel renal mediante la accin de la arginina vasopresina y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. A continuacin, el organismo se vale de diferentes vas para la obtencin de energa necesaria para la reparacin del tejido daado y de los rganos vitales, 3

un ejemplo de estas vas es mediante ACTH para la liberacin de glucagn favoreciendo la gluconeognesis y mediante mediadores qumicos que favorecen la lisis de grasa. La reparacin tisular comienza con la accin de los polimorfonucleares atrados que lisan las clulas daadas y tambin ayudan en la tarea antimicrobiana, ms tarde mediante mediadores qumicos las clulas epiteliales son estimuladas para comenzar la accin reparadora. En quemaduras profundas tambin actan los fibroblastos y se lleva a cabo el proceso de angiognesis. Sin embargo, la accin enzimtica prolongada de leucos y radicales libres pueden causar dao local o a rganos distantes por su recorrido a travs del torrente sanguneo. La accin de interleucinas y prostaglandinas entre sus varios efectos puede aumentar tanto el metabolismo que debilita al sistema inmune favoreciendo una posible sepsis. Los tromboxanos, PAF y procoagulacin pueden favorecer la formacin de trombos con posterior isquemia, necrosis y falla orgnica mltiple. Los periodos evolutivos de la quemadura pueden dividirse en reaccin inmediata, alteraciones texturales y humorales (correspondiente a la mayora de reacciones antes descritas), intermediario y periodo de recuperacin.

2. FACTORES DE IMPORTANCIA EN QUEMADURAS EN LA MUJER EMBARAZADA

Despus de repasar los fenmenos desencadenados en una quemadura, ahora es importante entender los cambios fisiolgicos presentados tanto en la mujer embarazada como en el producto, pues ambos se ven afectados de una manera diferente.

2.1 MATERNAS

Se afecta principalmente el abdomen y las mamas. Se ha sugerido que las condiciones fisiolgicas de la mujer embarazada las vuelven ms resistentes y

pueden tolerar mejor las quemaduras, sin embargo algunos estudios muestran que la morbimortalidad es la misma para mujeres no embarazadas. Los factores que determinan la supervivencia materna son tanto extensin como severidad de la quemadura. Aunque existan quemaduras que no pongan en peligro la vida, se debe llevar tratamiento sintomtico para evitar complicaciones. En quemaduras menores del 20% se ha llegado a embarazo a trmino sin complicaciones. En quemaduras moderadas 20-50% la supervivencia de la madre depende de las complicaciones como sepsis, acidosis, falla orgnica, desequilibrio hidroelectroltico. En quemaduras masivas de ms del 50% por lo regular de presenta aborto lo que logra mejorar el pronstico de la paciente. La mujer embarazada necesita una gran cantidad de caloras principalmente para evitar el autoconsumo, mantener la presin intravascular, el sistema inmune lo mejor posible y comenzar la reparacin de tejidos daado; tambin ayuda a conseguir un mejor proceso sistmico.

2.2 FETALES

No cabe duda que la supervivencia del producto va de la mano con la supervivencia de la madre, por tanto la extensin y profundidad de la quemadura corresponden un factor importante para el desenlace. En quemaduras menores se ha logrado llegar a trmino sin ninguna complicacin, en quemaduras masivas en las que el producto llega a trmino, por lo regular presenta daos neurolgicos. El desarrollo normal del feto depende en su gran parte en omisin de drogas y anestsicos durante el primer trimestre que tengan efectos teratognicos, tambin es importante evitar la hipoxia e hipotensin materna. Se ha mencionado que la hipovolemia y consecuente baja perfusin de rganos (entre ellos la placenta) pueden ser la causa principal de sufrimiento y muerte fetal. Se pueden numerar problemas importantes que producen las quemaduras: La actividad uterina espontnea: asociada a la baja perfusin uterina y a la

liberacin de mediadores qumicos como las prostaglandinas que favorecen la a contraccin y desencadenan el trabajo de parto. 5

Las lesiones respiratorias: debido a la inhalacin de humo produciendo hipoxia, sufrimiento, falla cardiaca y muerte fetal. Complicaciones en general: afectan tanto a la madre como al feto. Factores asociados: aumento de temperatura corporal, acidosis metablica, hiperactividad de glndulas suprarrenales, aumento srico de sodio y potasio, sepsis. En quemaduras de ms del 50% en primer y segundo trimestre se presenta de aborto, en el tercer trimestre se puede recurrir a cesrea para intentar salvar al producto.

3. TRATAMIENTOS

Aunque al decir tratamiento nos referimos al proceso total al que se debe someter a la paciente buscando el mayor beneficio a consideracin de ella misma. Podemos dividir al tratamiento en varios tipos y a su vez el tratamiento puede variar dependiendo de la etapa de gestacin en la que se encuentre el producto.

3.1 GENERAL

La reanimacin en embarazadas quemadas no es diferente a otro paciente. La prevencin de shock hipovolmico mediante oportuna administracin de lquidos y mantencin de la presin sangunea normal en la madre es importante por tanto es importante evitar el uso de diurticos y drogas para hipertensin. Como las quemaduras por lo regular estn asociadas a un incremento de oclusin arterial e hipoxia, es necesario la administracin de oxigeno suplementario as tambin cobra mayor importancia cuando ocurre una considerable inhalacin de monxido de carbono el cual cruza la barrera placentaria afectando al feto. El uso de antibiticos es recomendado para evitar complicaciones infecciosas, sin embargo lo mejor es escoger aquellos que tengan menos probabilidades de

causar daos colaterales al feto. Los nicos antibiticos considerados seguros corresponden a las penicilinas y cefalosporinas, mientras que la vancomicina (uno

de los ms usados) es potencialmente teratognico y criprofloxacina es conocido por afectar el cartlago articular de organismos no desarrollados.

3.2 LOCAL

Es claro que el estado grvido reduce el seguimiento de los protocolos establecidos para quemaduras. El tejido quemado incluso despus de la etapa de choque sigue liberando sustancias qumicas que pueden provocar daos como los ya mencionados anteriormente (falla orgnica, hipercatabolismo, promocin de sepsis, etc.). El tratamiento local tiene como objetivo evitar la infeccin y favorecer la regeneracin tisular. En casos de quemaduras moderadas y principalmente en profundas se puede recurrir al retiro del tejido daado al tercer o quinto da y la colocacin posterior de injertos.

3.3 OBSTTRICO

Es un hecho que el estado gestacional es un factor para determinar el procedimiento obsttrico. En quemaduras masivas en mujeres de tercer trimestre se recomienda realizar cesrea tan pronto termine el choque inicial, en embarazos con menor tiempo se recomienda aborto profilctico. En caso de quemaduras menores se debe de intentar lograr el mayor tiempo posible de madurez con el fin de llegar a trmino evitando complicaciones. La siguiente tabla presenta un protocolo sugerido para el manejo de las pacientes de acuerdo a la etapa gestacional y al porcentaje de quemadura, debemos tomar en cuenta que este protocolo es ms una gua y no es necesario seguirlo estrictamente.

rea %

Etapa de gestacin 1 Trimestre

Tratamiento obsttrico Sin intervencin Sin intervencin

<30

2 Trimestre 3 Trimestre <36 semanas >36 semanas

Cuidado intenso y monitoreo cardiaco Inducir labor/cesrea. 7

1 Trimestre

Monitoreo fetal por ultrasonido de 3-4 semanas Monitoreo fetal por ultrasonido de 3-4 semanas <36 semanas Cuidadoso monitoreo fetal Expulsin del feto en prximas de 48hrs. Terminar embarazo Terminar embarazo Producto Inducir labor/cesrea en prximas 24hrs Sin intervencin durante 4 semanas. Monitoreo del feto y factores de coagulacin Sin tratamiento Sin tratamiento Cesrea como procedimiento de emergencia en cuanto sea posible

30-50

2 Trimestre

3 Trimestre

>36 semanas

1 Trimestre 2 Trimestre

50-70 3 Trimestre

viable Muerte intrauterina 1 Trimestre

>70

2 Trimestre 3 Trimestre

3.4 OTRAS CONSIDERACIONES DE ACUERDO AL ESTADO GESTACIONAL

Primer trimestre: Existen referencias cruzadas sobre los resultados obtenidos en las que se menciona que el primer trimestre es la mejor oportunidad para un resultado triunfal, en otras se indica totalmente lo contrario. Lo que es una realidad es que, como en los otros 2 trimestres; la supervivencia fetal depende de la supervivencia de la madre y las complicaciones que ella presente pues stas estn sumamente relacionadas con los abortos espontneos. Tambin es preciso recalcar que en esta etapa se debe evitar a toda costa el uso de medicamentos que puedan tener efectos teratognicos pues el producto se encuentra en una etapa crucial de desarrollo.

Segundo trimestre: Es muy complicado hablar sobre generalidades en este trimestre. Los procedimientos y complicaciones ocurren de manera particular en la mayora de los casos. Es por esto que se debe de realizar un buen monitoreo para evitar complicaciones y estar preparados para todo. Tercer trimestre: Como ya hemos mencionado, se debe considerar la intervencin obsttrica de acuerdo a las posibilidades que tiene el producto de sobrevivir aun cuando se piense que la madre tenga probabilidades de supervivencia. A partir de las 32 semanas, la supervivencia fetal se vuelve particularmente independiente de la materna. Se puede deducir que el xito del tratamiento en el tercer trimestre depende de una intervencin oportuna dentro de las primeras 24 horas despus del incidente.

CONCLUSIN

Despus de realizar esta investigacin podemos concluir que hemos llegado a la obtencin de las respuestas esperadas al inicio de la misma. En el caso de los tratamientos ahora sabemos que existen varios tipos y que cada uno depende del estado gestacional de la paciente y del tipo de quemadura que presente, tomando en cuenta sobre todo su extensin y profundidad. Cada tipo de tratamiento que se lleva tiene diferentes objetivos, mientras algunos pretenden la supervivencia de ambos (feto y madre) otros se enfocan a la supervivencia materna solamente. Entre los factores que influyen en la evolucin del paciente, encontramos el estado nutricional (depende de la paciente) y el tratamiento oportuno que ella reciba (depende del mdico). Para las causas de aborto que era nuestro objetivo principal, encontramos nuevamente a la intensidad y extensin de las

quemaduras (primer y segundo trimestre) y a las complicaciones que la paciente pueda presentar (cualquier etapa del embarazo) principalmente las lesiones respiratorias, actividad uterina espontnea y sepsis.

BIBLIOGRAFA

Cuenca J. y lvarez C. J. (1999) Quemaduras en la mujer embarazada. Ciruga Plstica Vol. 9, Nm. 1 PP. 18 - 22. Recuperado de:

http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-1999/cp991e.pdf Martnez K. y Nez M. (1998) Quemaduras en la mujer embarazada. Rev Med Dom Vol. 59 No. 3 PP. 231-236. Recuperado de:

http://www.bvs.org.do/revistas/rmd/1998/59/03/RMD-1998-59-03-231236.pdf Agarwal P. (2005) Thermal injury in pregnancy: predicting maternal and fetal outcome. Indian J Plast Surg Vol. 38 PP. 95-96. Recuperado de : http://www.ijps.org/article.asp?issn=09700358;year=2005;volume=38;issue=2;spage=95;epage=99;aulast=Agarwal Napoli B., DArpa N., Massellis M. y Graziano R. (2000). Burns in pregnancy. Annals of Burns and Fire Disasters Vol. 9, No. 1. Recuperado de: http://www.medbc.com/annals/review/vol_13/num_1/text/vol13n1p18.htm Castillo P (2003) Quemaduras. Conceptos para el mdico general. Cuad. Cir. 2003 Vol. 17 PP. 58-63. Recuperado de:

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GLOSARIO

ACTH: Del ingls adrenocorticotropic hormone. Hormona que estimula la sntesis y secrecin de esteroides y hormonas de la corteza suprarrenal. Angiognesis: Desarrollo del sistema vascular. Gluconeognesis: Formacin de carbohidratos a partir de molculas de protena o grasa. Grvida: Dcese de la mujer embarazada. Hipovolemia: Disminucin del volumen total de sangre. Hipoxia: Anoxia moderada. Interleucina: Citosina leucocitaria. Lisis: Disolucin o destruccin de clulas o bacterias por lisinas. Morbimortalidad: Nmero proporcional de personas que enferman y mueren en poblacin y tiempo determinados. PAF: Del ingls platelet-activating-factor. Fosfolpido activador y mediador de la funcin leucocitaria. Prostaglandinas: cido graso biolgicamente muy activo que desempea un papel fundamental en el proceso de la hemostasia y la inflamacin. Quimiotaxis: Tendencia de las clulas a moverse en direccin determinada por la influencia de estmulos qumicos. Sepsis: Estado infeccioso sistmico, que se caracteriza por grmenes patgenos y sus toxinas en la sangre. Teratogenia: Mecanismo de produccin de las malformaciones. Trombosis: Proceso de formacin y desarrollo de un trombo y oclusin vascular por este.

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