Limfoma Non Hodkins

a. LATAR BELAKANG

Seiring perkembangan era yang semakin maju dimana perkembangan tersebut mencakup seluruh aspek manusia, secara otomatis terjadi pergeseran pola keoendudukan terutama pola penyakit di masyarakat. Semula penyakit terbanyak yang ditemukan adalah penyakit infeksi baik infeksi saluran nafas maupun gastro intestinal kepada penyakit penyakit degeneratif seperti penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit kanker dan lain sebagainya Penyakit lymfona non hodgkin adalah salah satu penyakit yang tergolong dalam kasus interne/kasus penyakit dalam pada penyakit ini terjadi proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya terutama menyerang kelenjar getah bening. LNH belum diketahui secara pasti penyebabnya oleh karena itu penelitian terus dilakukan untuk mengembangkan kasus ini. Berbagai permasalahan dapat timbul karena kasus ini yang mana permsalahan tersebut dapat menyangkut seluruh aspek kehidupan dari manusia baik secara fisik, psikis, sosial maupun spiritual, secara fisik dapat menimbulkan tergangguanya pola nafas karena ada penekanan atau kesulitan dalam menelan makana sehingga mengakibatkan kurangbnya asupan nutrisi. Secara psikis penyakit ini dapat menimbulkan gangguan konsep diri terutama mengenai body image, ataupun bahkan bisa mengakibatkan perilaku menarik diri, secara sosial bi sa mengakibatkan kerusakan interaksi sosial karena perilaku menarik diri atau kurang percaya diri dan secara spiritual bisa menyalahkan Tuhan atas penyakit yang diberikan atau mungkin sebaliknya justru lebih tekun beribadah karena ingin cepat sembuh. Melihat hal dan permasaklahan diatas penulis mencoba mengangkat permasalahan tersebut dalam bentuk asuhan keperawatan dengan harapan paling tidak penulis bisa meringankan beban yang dialami penderita. b. BATASAN MASALAH Pada laporan ini kami membatasi permasalahan dengan ruang lingkup Asuhan keperawatan pada Tn. R dengan Lymfoma Non Hodgkin c. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum Setelah pelaksanaan praktek dan penysunan asuhan keperawatan diharapkan bisa membuat asuhan keperawatan pada pasien dengan Lymfoma Non Hodgkin 2. Tujuan Khusus

Diaharapkan mahasiswa mampu : a. Melakukan pengkajian terhadap pasien Melakukan analisa data b. Membuat diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah c. Merencanakan tindakan keperawatan d. Melakukan tindakan keperawatan e. Melakukan evaluasi f. Mendokumentasikan dalam bentuk laporan tertulis d. METODE PENULISAN Secara deskriptif yang sifatnya mengungkapkan peristiwa yang terjadi saat itu Study Kepustakaan Diperoleh dari buku sumber yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan Lymfoma Non Hodgkin Study kasus Diperoleh dari hasil wawancara, obsevasi dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien dengan Lymfoma Non Hodgkin 2. lokasi waktu Asuhan keperawatan ini dilakukan di Ruang Cardioligy pada tanggal 28 Oktober 2001 sampai dengan 10 oktober 2001 3. Tehnik Pengumpulan data a. Wawancara Auto anamnesa dan allo anamnesa b. Observasi Dengan melakukan suatu kegiatan rutin untuk mengamati pasien dengan tujuan mendapatakan data c. Pemeriksaan Secara langsung kita berhadapan dengan pasien dan melakukan pemerikasaan terhadap pasien secara sistematis e. BAB I SITEMATIKA PENULISAN : PENDAHULUAN Latar belakang Batasan masalah

1. Metode

 Tujuan penulisan Metode penulisan Sistem penyajian BAB II : TINJAUAN PUSTAKA Meliputi teori Lymfoma Non Hodgkin Konsep dasar keperawatan pasien dengan Lymfoma Non Hodgkin BAB III : STUDY KASUS Pengkajian Analisa data Rencana keperawatan Implementasi Evaluasi BAB IV : PENUTUP Kesimpulan Saran f. didepan SISTEM PENYAJIAN pembimbing asuhan keperawatan dan kepala ruangan dan kami

Laporan asuhan keperawatan ini telah kami susun dan dipertangguangjawabkan dokumentasikan dalam bentuk sebuah laporan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA LIMFOMA NON HODGKIN

A. BATASAN Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening B. KLASIFIKASI 1. Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin 2. Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin C. ETIOLOGI Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya D. PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penymbatan organ tubuh yang diserrang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan. E. DIAGNOSTIK Pemeriksaan minimal : Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, keringhat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali faal ginjal, LDH. Pemeriksaan Ideal Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone scan, CT scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi. Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan

rendah, sedang dan tinggi Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging) Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E) Ada 2 macam stage : Clinical stage dan Pathological stage F. DIAGNOSA BANDING 1. Limfadenitis Tuberculosa : Histopatologi, kultur, gejala klinik 2. Karsinoma metastatik ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma] 3. Leukemia, mononukleus Infeksiosa : gambaran hematologik G. PENATALAKSANAAN LIMFOMA HODGKIN 1. Therapy Medik Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B) Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran misalnya : obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittenddengan siklofosfamid dosis : Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu

Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP) Dosis : C : Cyclofosfamid O : Oncovin P : Prednison Diulangi selang 3 minggu Ideal : Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP) Tidak ada formularium RSUD Dr Soetomo 2. Therapy Radiasi dan bedah Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan 1000 mg/m 2 iv hari I 1,4 mg/m 2 iv hari I 100 mg/m 2 po hari 1 5

 Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B) LYMFOMA NON HODGKIN 1. Therapy Medik Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B) Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF) Tanpa keluhan : tidak perlu therapy Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis

permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu. Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF) Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran terapy utama Minimal : seperti therapy LH Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis : C H O P : Cyclofosfamide : hydroxo epirubicin : Oncovin : Prednison 800 mg/m 2 iv hari I 50 mg/ m 2 iv hari I 1,4 mg/ m 2 iv hari I 60 mg/m 2 po hari ke 1 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 4 minggu Lymfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF) Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama

Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP) Ideal : diberi Pro MACE MOPP atau MACOP B 2. Therapy radiasi dan bedah Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B) H. KOMPLIKASI Tranfusi leukemik Superior vena cava syndrom Ileus

KRITERIA DIAGNOSIS LNH Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain Riwayat demam yang tidak jelas Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING) Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi : Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED Gula darah Fungsi hati termasuk y GT, albumin, dan LDH Fungsi ginjal Imunoglobulin Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type Aspirasi dan biopsi sunsum tulang Ct Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai

kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases ke bagian intra abdominal Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing ) Catat performance status Stadium berdasarkan Aun Amor Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada media stinum, b/p CT scan thoraks dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy keterlibatan tulang

THERAPY Pilihan Pengobatan Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik Kemo therapy : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison) Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy Stadim II IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi Derajat kegansan tinggi (DKT) DKT limfoblastik (LNH Limfoblastik) Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA) Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada : 1. Setelah siklus kemotherapy keempat 2. Setelah siklusn pengobatan lengkap PENYULIT Akibat langsung penyakitnya : a. Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf b. Mudah terjadi infeksi, bisa total Akibat efek samping pengobatan a. Aplasi sunsum tulang b.Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin c. Gagal ginjal akibat sisplatinum d.Kluenitis akibat obat vinkristin e. dll

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian A. Pengumpulan data a. Identitas Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis b. Keluhan Utama Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan c. Riwayat penyakit sekarang Alasan MRS Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma Keluhan waktu didata Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya Riwayat kesehatan Dahulu Riwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien d. Riwayat kesehatan keluarga Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien e. ADL Nutrisi : Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit, terutama menyangkut dengan keluhan utama pasien yaitu kesulitan menelan Istirahat tidur : dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan LNH

 Aktifitas : Aktifitas dirumah ataua dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena adanya limfoma dan penuruna aktifitas sosial karena perubahan konsep diri Eliminasi : Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan. Personal Hygiene : mengkaji kebersihan personal Hygienemeliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri f. Data Psikologi Perlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinya Perlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadfap penyakit dan prosedur perawatan g. Data Sosial Bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan bagaiman peran klien dirumah dan dirumah sakit Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik diri h. Data Spiritual Bagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut i. Pemeriksaan Fisik Secara umum Meliputi keadaan pasien Kesadaran pasien Observasi tanda tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi Secara khusus : Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain Rambut Mata telinga Hidung mulut Tenggorokan Telinga

 Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran Dada Abdomen Genetalia Muskuloskeletal Dan integumen j. Pemeriksaan penunjang Laboratorium. EKG, Rontgen thoraks serta therapy yang diperoleh klien dari dokter B. Analisa Data Data yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa keperawatan. C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah tahap dari perumusan masalah yang menentukan masalah prioritas dari klien yang dirawat yang sekaligus menunjukkan tindakan prioritas sebagai perawat dalam mengahadapi kasus LNH. 2. Perencanaan Membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan yang dugunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada 3 tahap dalam fase perancanaan yaitu menetukan prioritas, menulis tujuan dan perencanan tindakan keperawatan.

3. Pelaksanaan. Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang merupakan bentuk riil yang dinamakan implementasi, dalam implementasi ini haruslah dicatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien dan setiap melakukan tindakan harus didokumentasikan sebagai data yang menentukan saat evaluasi. 4. Evaluasi Evaluasi adalaha merupakan tahapa akhir dari pelaksaan proses keperawatan dan

asuhan keperawatan evaluasi ini dicatatat dalam kolom evaluasi dengana membandingkan data aterakhir dengan dengan data awal yang juga kita harus mencatat perkembangan pasien dalam kolom catatan perkembangan.

BAB II STUDY KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN R DENGAN LYMFOMA NON HODGKIN
No Regester Medik Ruang Tanggal MRS Tanggal didata Diagnosa Medis I. PENGKAJIAN a. Biodata Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Pendidikan Alamat : Tn R : 20 tahun : Laki laki : Islam : Jawa/Indonesia : SMP tamat : Pogot Gg V/89 Surabaya : 100.940.23 : Interne II : 25 Oktober 2001 jam 09.30 WIB : 28 Oktober 2001 jam 09.00 WIB : Lymfoma Non Hodgkin (LNH)

Status Perkawinan : kawin

b. Biodata Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat c. Keluhan Utama Nyeri telan : Ny. M : 19 tahun : Perempuan. : Islam : Jawa/Indonesia : SMA tamat : IRT : Pogot Gg V/89 Surabaya.

Hubungan dg pasien : Istri.

d. Riwayat 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Alasan masuk Rumah Sakit Pasien mengatakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah sakit pertama kali disadarai di leher kiri berukuran sebesar telur ayam, padat kenyal dan makin lama makin membesar, mula mula benjolan tidak nyeri tekan, tetapi sejak 2 bulan yang lalu pada benjolan timbul luka luka kemerahan bila ditekan terasa nyeri, nyeri dirasakan saat benjolan ditekan dan tidak menyebar, nyeri tidak timbul bila tidak di tekan dan waktu menelan terasa nyeri dileher Kemudian timbul juga benjolan di leher kanan sebesar kelereng, p[adat dan nyeri tekan, juga muncul benjolan yang sama di bawah rahang kanan. Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak di tenggorokan,. Banyak berkeringat di malam hari dan sulit menelan Satu minggu sebelum MRS pasien mengatakan bernafas agak susah, nyeri telan tambah hevat di bawa ke dokter tapi tidak sembuh dan kemudian di bawa ke RSUD Dr Soetomo Surabaya MRS di Ruang Interne II b. Keluhan waktu didata Pasien mengatakan nyeri saat menelan, nyeri tekan pada daerah benjolan, terasa mau muntah jika makan terlalu banyak. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Pasien amengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit tekanan

darah tinggi, kencing manis, atau penyakit menular seperti TBC atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit. Penyakit yang p[ernah diderita hanya batuk pilek dan panas biasa dan dengan berobat atau membeli obat kemudian sembuh. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan dirinya Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit hypertensi, penyakit DM ataupun penyakit menular lain seperti TBC yang menyebabkan harus MRS di Rumah Sakit. 2

Penyakit yang pernah diderita hanyalah batuk, pilek dan panas biasa dan

berobat ke dokter atau membeli obat kemudian sembuh. e. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)
N O AKTIFI TAS SEHAT DI R U M A H SAKIT DI RUMAH SAKIT

Pola Nutrisi

Makan 3 kali sehari, Makan 3 kali sehari Pasien porsi satu piring habis porsi 4 5 sendok mendapatkan sakali makan habis, makan, sedikit sayur diet TKTP lunak makan dan lauk, nyeri teln Porsi tempe, kadang yang RS nyeri menelan dan mau jika terlalu komposisi seperti tahu,

terdiri dari nasi, lauk tiap kali makan dan disediakan ikan, telur dan daging, mmuntah jika terlalu sendok, memakai sayur seperti banyak, bayam tidak tertentu, air putih kadang dan sawi, makanan komposisi saat dan kadang muntah 6 makan makanan

mau dimakan 3 4

kadang snack, pasien lunak/bubur berpantang memakai sayur 5 terhadap jenis makanan Minum

gelas/hari air putih banyak mengatakan nyeri gelas/ hari air putih nyeri telan saat menengguk air

Minum 6 7 gelas /hari kadang the pasien Minum 4 5 kadang teh. saat menelan air

Pola Elimin asi

Bab 1 2 kali/hari, Bab BAB sejak 2 hari Bab trengguli faeces, ahambatan bau khas konsistensi ,di

hari

di WC, warna kuning yng lalu baru 1 kali, sekali, di WC agak konsistense agak warna WC padat, konsistensi padat, warna kuning lunak

lunak dan tidak ada trengguli pengeluaran faeces

dalam jumlah faeces tak kuning trengguli terobservasi. bau khas faeces, ada 2 3

BAB 3 4 kali sehari BAK 3 4 kali/hari tidak bau khas urine, jumlah dan tak terobservasi BAK tak terobservasi tidak tidak ada hambatan x/sehari ada hambatan dalam dalam proses kuning

warna kuning jernih, warna kuning jernih kesulitan BAB. warna jernih,

proses BAK tak nyeri.

pengeluaran urine

bau khas urine, tidak nyeri daerah kelamin, jumlah urine tak terobservasi, tidak ada gangguan dalam proses mictie.

Pola t/tidur

Tidur sehari semalam 7 Klien tidur malam 7 Tidur Malam hari mulai tidur 21.00 jam 22.00 WIB dan bangun WIB

malam

Istiraha 8 jam

8 jam mulai jam kurang lebih 6 dan 7 jam antara jam jam 05.00 WIB pad pukul 22.00

bangun kurang lebih 05.00 WIB jam 05.00 WIB

Tidur siang kurang Siang hari tidur 13.00 WIB WIB sampai tidur

Siang hari tidur 1 2 lebih 2 jam mulai antara jam 13.00 jam mulai jam 13.00 jam 14.30 WIB tidak ada sampai gangguan tidur dan selimut dengan dengan jam 15.-

bangun jam 15.00 00 WIB

Tidur memakai bantal WIB tidur memakai memakai dikamar bantal dan selimut di bantak, selimut lampu dlam kamar dengan dan penerangan dop lampu dengan TL lampu penerangan (lampu yang ada di Rumah Sakit) menggunakan tidur (dop)

Pola Person al Hygie ne

Mandi 2 kali sehari Klien mandi 2 kali Mandi dikamar mandi, di kamar memakai sabun mandi memakai sabun dan mandi dan selesai memakai selesai handuk. Gosok sehari, Keramas seminggu pasien keramas shmphoo gigi 2 menggunakan kali handuk sehari 1 atau kali dengan kotor Kertamas 1 sakit sabun

kali

mandi sehari di kamar Rumah memakai dan

selesai memakai bersamaan Gosok mandi bersamaan dengan kali memakai mandi psata gigi

bersamaan Gosok gigi 2 kali handuk

dengan mandi

bila memakai pasta

merasa

memakai seminggu atau bil;a gigi dan ganti merasa kotor sehari atau Pasien selama si bila kali ganti baju 1 kali er hari atau bila kotor. merasa

baju sehari sekali, kuku Ganti pakaian 1 kali RS keramas 1 panjang bila dipotong merasa kotor.

5.

Pola Aktifit as

Pasien mempunyai proyek membangun

tidak Pasien tidak bekerja Pasien pekerjaan hanya beraktifitas di banyak

lebih di

tetap biasa bekerja di rumah rumah

dan tempat tidur dan seperti atau kadang ke dn jika ada atau tidak lain kegiatan nonton acara pemeriksaaan kadang jalan

atau membantu pekerjaan kadang ke KM

rumah/mengecat rumah menyapu dan lain WC orang atau pekerjaan sebagainya. yang lain Bekerja mulai Waktu jam untuk yang

07.00 WIB sampai sore TV/mendengarkan dn istirahat pada siang dengan hari kurang lebih 1 jam keluarga mulai jam 13.00 sampai dengan jam 14.00 WIB waktu diguanakan senggang untuk

hari kurang lebih 17.00 radio atau ngobrol pasien anggota jalan disekitar

ruangan dengan ditemani istrinya.

nonton TV atau ngobrol

bersama keluarga Klien jarang rekreasi 6. Keterg antung an Pasien mengatakan Sejak menikah Pasien tidak lagi mendapatkan program therapy rokok dari dokter.

sejak umur kurang lebih pasien

12 tahun sampai edngan minuman menikah umur 19 tahun beralkohol, mengkonsumsi minuman masih lebih 1 beralkohol mengkonsumsi

tiap hari merokok sejak kurang sehari habis 1 bungkus Pasien tidak mengalami ketergantungan terhadap obat dan makanan tertentu

masuk SMP rata rata bungkus sehari

f. Data Psikology Status emosi Stabil, pasien tampak bisa mengendalikan emosinya, pasien mengatakan saya sedih dengan adanya benjolan di leher saya sehingga saya mengalami kesulitan dalam menelan makanan. Pasien mengatakan Apakah penyakit saya ini bisa cepat disembuhkan dan bagaimana pengobatannya. pasien mengatakan merasa malu dengan keadaannya sekarang pasien tampak sedih bila diajak bicara tentang penyakitnya. Konsep Diri 1. Body Image Pasien mengatakan merasa bergaul karena sakit yangh dialaminya dan pasioen menyadari karena sekarang sedang sakit dan butuh perawatan dan pengobatan dari pihak RS 2. Self Ideal Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh pihak RS karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya. 3. Self esteem Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar baik oleh petugas maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam menghadapi

sakitnya 4. Role Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan tinpra, penjelasan dari perawat/dokter. Klien mematuhi ketentuan tentang hal yang harus dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak diam. Di rumah pasien bekerja tidak tetap kadang di proyek atau membangun rumah orang dan atau pekerjaan yang lainnya Sedangkan di Rumah Sakit pasien menyadari dirinya sebagai pasien yang butuh perwatan dan pengobatan Pasien mengatakan karena sakit ini tidak bisa menjalankan aktifitas seperti biasanya 5. Identitas Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang sehat dan mandiri seperti dahulu. Membutuhkan bantuan dan dukungan penuh dari keluarga untuk memenuhi segala kebutuhannya. g. Data Sosial 1. Pendidikan 2. Sumber penghasilan : tamat SMA : pasien bekerja tidak tetap lebih banyak di bangunan

kadangh membangun rumah orang lain kadng ikut proyek pasien mengatakan hubungan dengan teman sekerjanya berjalan dengan baik 3. Pola komunikasi : Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan Indonesia dengan nada suara lemah, volume suara datar. Klien sering menanyakan tentang penyakit dan keadaannya sekarang apakah ia bisa cepat sembuh dari sakitnya dan bagaimana tentang prosedur pengobatannya, pasien jarang bicara dengan pasien lain karena merasa malu dengan benjolan yang ada di lehernya 4. Pola Interaksi Pasien tinggal serumah dengan istri dan orang tuanya Pasien mengatakan hubungan dengan semua anggota keluarga berjalan dengan baik (harmonis) dibuktikan dengan banyak keluarga yang datang menjenguk dan menungguinya. Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain karena merasa malu dengan adanya benjolan di lehernya 5. Perilaku Pasien lebih banayak menghabiskan waktu di tempat tidur untuk istirahat

Waktu yang lain pasien biasa beraktifitas seperti makan, mandi dan kekamar mandi Pasien tampak menutupi lehernya dngan sleyer ketika keluar dari kamar untuk jalan jalan di sekitar ruangan

h. Data Spiritual Pasien mengatakan beragama islam Pasien mengatakan dirumah rajin menjalakan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya seperti sholat dan mengaji serta berdoa serta ibadah yang lain Di Rumah sakit pasien rajin melaksanakan sholat di kamarnya dan berdoa mengaharap kesembuhannya. Klien mengatakan menerima sakitnya sebagai cobaan yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa dan pasien mengatakan akan pasrah dan berusaha untuk kesembuhannya i. Pemeriksaan Fisik Secara Umum 1. Keadaan Umum : baik, pasien tampak sakit ringan pasien bisa melaksanakan aktivitas sehari hari dengan baik tanpa bantuan dari orang lain hanya kebutuhan tertentu yang mmbutuhkan bantuan minimal dari perawat seperti minum obat. 2. Kesadaran 3. Antopometri 4. Tanda vital : Composmentis : TB :T S 1. Kepala dan leher a. Ekspresi wajah tampak sedikit gelisah, bentuk oval tampak bersih tidak ditemukan adanya bekas luka ekspresi wajah tampak sedikit gelisah/cemas, kadang menyeringai saat menelan, pasien tampak menyeringai saat leher ditekan. b. Rambut : Pendek, warna hitam, bersih, rambut tidak mudah dicabut bentuk kepala oval dan tidak ada nyeri tekan. Rambut hitam dan tidak rontok, agak kotor dan tidak ada ketombe, tidak ditemukan adanya kutu c. Kulit kepala : bersih, tidak didapatkan adanya bekas luka, ataupun benjolan abnormal : 168 cm : 110/70 mmHg : 36 5 o C GCS : E4 V5 M6 BB N RR : 57 kg : 90 x/menit : 20 x/menit

Secara khusus (Chepalo Cauda)

d. Mata Simetris, konjungtiva tarsal warna merah muda, sclera tidak ikterus, pupil isokor, fungsi penglihatan baik, tidak ada bercak reflek cahaya (+), kornea jernih e. Hidung : Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi tegak berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan fungsi penciuman baik f. Telinga : Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna merah muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras ataua menggumpal, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa menjawab pertanyaan dengan spontan g. Mulut : Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah bersih, gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada tonsil,tidak terdapat stomatitis, fungsi mengunyah, pengecapan baik. 2. Leher Asimetris Terdapat pembesaran kelenjar lymfe pada leher kiri multiple dengan diameter kurang l;ebih 20 cm, terdapat benjolan dibawah rahang kanan diameter 4 5 cm terdapat benjolan pada leher kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm, terdapat radang pada leher kiri, konsistensi benjolan padat, kenyal dan nyeri tekan. Movement tidak maksimal nyeri saat menoleh kekiri Trachea : mengalami deviasi Vena jugularis dan arteri carotis tak terevakuasi 3. Pemeriksaan Thorak a.Pulmonum Inspeksi : bentuk thorak simetris, bersih, tak tampak adanya tarikan intercostae yang berlebihan, pernafasan dan iramareguler teratur,terdapat pembesaran kelenjar lymfe axila kanan dan kiri, nafas spontan. Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, gerak Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri Auskiulatsi : suara nafas vesikuler, Tidak ada suara ronkhi ataupun nafasreguler, tidak ada pernafasan tertinggal, tidak ada krepitasio b. Cor

wheezing pada paru kanan dan kiri.

 tampak

Inspeksi : Tidak terlihat adanya ictus cordis, pulsasi jantung tidak Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada ICS IV V sinestra MCL, pulsasi Perkusi : suara redup (pekak/dullness) pada daerah jantung : pada sternal line kanan : ICS V midklavikuler line kiri

jantung teraba pada apek, Thrill tidak ada Batas kanan Batas kiri 4. Abdoment Inspeksi : Simetris, bersih, tidak didapatkan adanya benjolan atau bekas luka, supel, perut datar dan tidak membuncit. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masssa abnormal Perkusi : Suara tympani perut Auscultasi : Peristaltik usus 14 16 x/menit 5. Inguinal genetalia dan anus Pembesaran kelenjar limfe inguinalis kanan dan kiri kurang lebih 2 Jenis kelamin laki lak, bersih, tidak didapatkan adanya jamur dan Fungsi eliminasi lancar cm padat dan kenyal infeksi 6. Ekstremitas Atas Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada cacat, simetris gerakan maksimal, kekuatan otot baik, agak anemis pada jari kaki, turgor kulit baik, skala kekuatan otot Bawah 5 5 jantung

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan dari

Lengkap, jari tangan lengkap Bersih tidak ada bekas luka, simetris, movement maksimal, tidak ad luka, tidak ada nyeri, kekuatan otot baik Skala kekuatan otot 5 7. Integument 5

10

Turgor baik, warna kulit sawo matang, tidak ada alergi Tidak ada alergi atau iritasi kulit, tidak ada kelainan postur tubuh, Terdapat benjolan pada leher kiri dengan diameter kuarng lebih 20 Kuku warna merah muda

pergerakan maksimal cm

j. Data Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik a. laboratorium tgl 22/10 2001

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula darah sesaat Urea Nitrogen Kreatinin serum

94 mg/dl 11 mg/dl 1,0 mg/dl

< 120 mg/dl 10 20 mg/dl Lk : < 1,5 Pr : < 1,2 < 0,25 < 1,0 < 42 < 40 32 - 92
HARGA NORMAL

Bilirubin direct 0,38 mg/dl Bilirubin total 1,90 mg/dl SGOT 17 u/l SGPT 13 u/l Fosfatase alkali 48 u/l b. Laboratorium tanggal 19/10 2001
JENIS PEMERIKSAAN HASIL

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PCT MPV % Lymph % Mono % Gran Eosinofil Basofil Lymphosit Monosit Granulosit

6,6 THSN/ CU MM 4, 48 MILL/CU MM 13,5 Grams/DL 39,3 % 87,7 Cu Microns 30,1 Picograms 34,4 % 15,1 % 0, 169 7, 2 Cu Microns 22,5 11,4 66,1 1,5 THSN/CU MM 0,8 THSN/ CU MM 4,3 THSN/ CU MM

c. Pemeriksaan Patology/Sitology 10 Oktober 2001 11

Bahan Kesimpulan

: Biopsi tumor leher : Non Hodgkin lymfoma maligna, difuse large cell, high

grade, stadium III B d. Pemeriksaan foto thoraks PA 19 oktober 2001 Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : tak tampak proses metastasis, taka tampak kelainan Kedua sinus frenicocostalis tajam Tak tampak osteolistik dan osteoblastik e. Pemeriksaan dengabn USG Abdoment 22 Oktober 2001 Hepar : besar normal, intensitas ocheparencim bormal homogen, system vena porta/vena hepatica normal, tak tampak nodule, kiste, abcess Gall blader Pancreas Lien : besar normal, dinding baik, batu polyp (-) : besar normal;, intensitas echoparencim baik, tak tampak nodule kiste abcess, kalsifikasi : membesar intensitas echoparencim baik, systema calyseal tak tampak estasis, tak tampak nodule, kiste abcess batu Tak tampak pemesaran kelenjar pada aorta Kesimpulan : splenomegali Tak tampak proses metastasis pada hepar dan kelenjar pada aorta 2. Therapy medik Diet TKTP lunak Multivit 3 dd 1 tab Prednison 3 dd 4 tab

12

ANALISA DATA
Nama Umur TGL 28/10 2001 10.00 Subyektif Pasien mengatakan bila menelan terasa sakit Pasien mengatakan bila makan terlalu banyak atau minum terlalu banyak akan teasa mau muntah Pasien mengatakan berat badan sebelum sakit 62 kg Pasien mengatakan porsi yang disediakan RS cuma habis 3 4 sendok makan Obyektif Keadaan umum baik T 110/70 mmHg N 90 x/menit S 36 5 o C R 20 x/menit Porsi yang disediakan RS cuma habis setengah porsi Pasien terlihat menyeringai saat menelan makanan Pasien mendapatkan diet TKTP lunak TB : 168 cm BB : 56 Kg Terdapat pembesaran kelenjar limfe pada leher kiri dengan diameter 20 cm benjolan bawah rahang kanan diameter 4 5 cm : Tn R : 20 tahun DATA Ruang Dx Medik
Kemungkinan PENYEBAB

: Interne II : LNH
MASALAH

Kesulitan menelan sekunder terhadap penekanan massa pada oesopagus

Nutrisi

benjolan leher kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm konsistensi padata dan kenyal serta nyeri tekan Hasil PA : Non Hodgkin Lymfoma difuse large cell high 28/10 2001 09.00 grade stad III B Data Subyektif Pasien mengatakan merasa sedih karena lehernya Pasien mengatakan merasa malu karena keadaannya sekarang Data Obyektif Pasien tampak sedih saaat diajak bicara tentang penyakitnya Ekspresi muka tampak sedikit gelisah Terdapat pembesaran kelenjar lymfe di leher dengan diameter kurang lebih 20 cm Pasien tampak jarang bicara dengan pasien di sebelahnya Pasien menutupi lehernya dengan sleyer saat jalan jalan diluar PA : LNH Difuse Large cell, 28/10 2001 09.00 High Grade Stad III B Data Subyektif Pasien mengatakan sedih karena ada benjolan pada leher kirinya Pasien menanyakan bisa dan apakah segera bagaimana penyakitnya disembuhkan Knowledge deficit tentang penyakit dan prosedur pengobatan Psikologis (cemas ringan) ada benjolan pada Perubahan bentuk anatomi tubuh (adanya Lymfoma) Konsep diri (body Image)

prosedur pengobatannya Data obyektif

 Keadaan umum baik Ekspresi wajah tampak sedikit gelisah Pasien tentang dideritanya T 110/70 mmHg N 90 x/menit R 20 x /menit S 36 5 o C PA : LNH Difuse Large Cell 28/10 2001 09.00 High Grade III B Data Subyektif pada daerah benjolan di leher Data Obyektif Pasien tampak menyeringai saat benjolan di tekan Tedapat 20 cm Terdapat nyeri tekan PA : LNH Difuse Large Cell High Grade Stad III B DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan bernafas sukunder terhadap penekanan massa pada oesopahgus 2. Gangguan psikologis ( cemas ringan ) berhubungan dengan knowledge deficit tentang penyakit dan prosedur pengobatan 3. Perubahan konsep diri (body Image) berhubungan dengan perubahan bentuk anatomi tubuh (adanya limfoma) 4. Gangguan rasa nyaman (nyeri tekan) berhubungan dengan penekana saraf di leher akibat adanya limfoma pembesaran kelenjar lymfe di leher dengan diameter Penekanan akibat LNH Rasa nyaman (nyeri tekan) tampak menanyakan yang penyakit

Pasien mengatakan nyeri tekan syaraf di leher

II RENCANA KEPERAWATAN NAMA I. : TN R RENCANA TUJUAN Jangka pendek : Setelah diharapkan x 24 jam dilakukan dal;am klien yang dengan mengerti asuhan keperawatan waktu kurang lebih 2 mengerti perawatan berkurang kriteria hasil Klien penjelasan perawat Sesak berkurang prosedur TINDAKAN 1. Lakukan pendekatan dengan pasien keluarga dan RASIONAL 1. Hubungan saling tindakan keperawatan yang dilakukan mempermudah IMPLEMENTASI Tanggal 22 10 2001 1. Lakukan dengan Memberikan salam akan Memperkenalkan diri Menjelaskan perawat Memberi kesempatan klien mengungkapkan masalah yang dihadapi Berbicara untuk tujuan EVALUASI Tanggal 23 - 10 2001 S: Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan perawat Sesak berkurang nafas NO DOK MEDIK DIAGNOSA : 10094023 : INTERNE II RUANG : INTERNE II DIAGN DATA OSA

TGL/ JAM

28/10 2001 09.15

percaya Jam 13.15 WIB

pendekatan Jam 13.00 WIB

diberikan dan sesk

terasa dengan Lebih nyaman pasien dan keluarga tentang kondisi pasien

 Klien merasa lebih nyaman Penarikan berkurang Akral hangat Tidak pucat dan sianosis Tanda vital dalam batas normal. Jangka Panjang: Setelah diharapkan Kebutuhan terpenuhi semaksimal mungkin dengan kriteria hasil : Sesak hilang 4. Pantau haluaran O2 dilakukan asuhan keperawatan 3. Ciptkan lingkungan nyaman 3. Suasana suasana yang ICS 2. Pertahankan semi fowler tirah 2. Posisi fowler menurunkan/me ngurangi tekanan ekspansi maksimal torakal sehingga baring dalam posisi

Menanggapi setiap keluhan pasien baring posisi dengan : intra Memberi kepala sedemikian dibelakang sehiungga nyaman istirahat rupa kepal klien sandaran klien semi dlam

Obyektif lebih tenang berkurang

semaksimal mungkin Klien nampak semi 2. Mempertahankan tirah Penarikan ICS fowler Tidak pucat Terpasang O2 nasal kanule T : 150/100 x/meniy N : 92 x/menit R : 22 x/menit T : 36 5 o C teratasi

paru Mengatur posisi bantal

A: yang 3. Menciptakan suasana Masalah nyaman lingkungan yang seabgian memberikan nyaman rasa menghindri rilek Membatasi pengunjung P: Lanjutkan

stress fisik dan Menjaga kebersihan Planning no 2, 3, emosi yang lingkungan, TT klien 4, 5, 6, 7, 8, 9

urine dan haluaran asi urine

cata penurunan urine,

dapat mengahasilkan vasokonstriksi yang meningkatkan tekanan dan darah frekeunsi

Merapikan milik klien

barang

pengeluaran urine

kepekatan/konsentr 5. Observasi tanda tanda vital Auskultasi nadi perifer Pantau darah Suhu tubuh Respirasi dan Catat jantung bunyi tekanan apikal dan palpasi

4. Memantau urine, produksi, urine.

haluaran jumlah, warna,

kerja jantung nadi 4. Ginjal berespon menurunkan curah dengan menahan cairan dn natrium 5. Memantau adnya perubahan/perk embangan fungsi secara dini Monitor adanya vital jantung

kepekatan membuang

5. Mengobservasi

vital

sign dengan mengukur tekanan darah, suhu, respirasi, auscultasi jantung nadi dan bunyi

takhikardia sebagai 6. Kaji perubahan sianosis adanya kulit kompensasi penurunan kontriksi ventrikel Monitor adanya S1 dan S2 yang mungkin lemah karena menurunnya 7. Kaji m adanya pompa, S3 dan S4 akibat aliran darah kedalam serambi 6. Pucat menunjukkan 8. Observasi dan output intake adanya penurunan perfusi sekunder perifer 8. Mengobservasi intake 7. Memonitor perubahan seperti disorientasi adanya sensoris bingung, perubahan sensoris 6. Memperhatikan adanya perubahan warna kulit terhadap pucat dan sianosis

terhadap pucat dan

9. Kolaborasi pemberian therapy

terhadap adekuatnya curah dan sebagai

tidak

dan out put

jantung, sianosis dokter Memberikan O2 nasal kanule 4 l/menit Inj furosemid 1 ampul IV

vaso konstriksi 9. Melaksanakan therapy

refraktori PJK 7. Dapat menunjukkan

tidk adekuatnya Captopril 12,5 mg perfusi serebral Spironolakton 50 mg sekunder Infus RL 500 cc/24 terhadap jam penurunan curah jantung] 8. Keseimbangan intake output mempengaruhi kerja jantung 9. Melaksanakan dan

fungsi dependent

16/10 2001 12.15

Dx no II

i. Setelah tindakan

Jangka pendek dilakukan

1. Bina Saling dengan

Hubungan 1. Sikap Percaya pasien yang dapat

perawat terbuka Tanggal 22 10 2001 Jam 14.00 WIB 1. Membina saling percaya sikap apa dan terbuka Terima adanya klien

Tanggal 17 10 2001 Jam 13.00 hubungan S : klien mengatakan mengerti penjelasan perawat

dan keluarga dlam

mengurangi perasaan percaya membantu memperluas dan klien menerima semua diri klien

keperawatan diharapkan menit waktu 1 2 x 60 diharapkan klien adaptasi dengan kondisi dan cemas 2. Dorong berkurang kriteria hasil : Secara verbal dan dengan untuk mengungkapkan

terancam saling Menunjukkan

aspek 2. memberi kesempatan O : klien mengungkapkan Ekspresi wajah perasaannya, tenang saat

perasaan terhadap 2. Diharapkan

non verbal klien mengerti tentang apa dijelaskan perawat Klien yang oleh

kondisinya sekarang

kecemasan yang dialami berkurang klien

mendengarkan secara aktif dan menanggapi keluhan memotong klien 3. membatsi pengunjung tanpa

ditanya tentang penjelasan yang diberikan dapat menjawab

perkataan Klien jumlah tidak klien tertawa,

tampak 3. Jelaskan kondisi kliendan klien keluarganya proses dan pengetahuan tenatng penyakit prosedur perawatan dan perawatan kepada 3. Meningkatkan

pertanyaan perawat tentang penyakit prosedur perawatan : Rencana dan

lebih tenang Tanda vital dalam batas normal ii. Setelah tindakan keperawatan diharapkan Jangka Panjang dilakukan

bersikap yang dapat menyinggung seperti

berbisik bisik di depan klien ataupun membicarakan tentang A klien dengan yang lain

klien keperawatan berhasil danmasalah teratsi

dalam 4. Berikan dan

privacy

4. memberikan penjelasan 4. Kenyamana tenttang

waktu 1 2 x 24 jam cemas hilang dengan kriteria hasil : Secara verbal klien mengatakan

lingkungan

yang nyaman membantu mengurangi

penyakit dan tujuan P : pengobatanbahwa sesak nafas Lanjutkan yang observasi tanda

dialami klien saat ini klien cemas

tidak cemas lagi Tidak gelisah Tampak tenang 5. Ajak lkut membantu memberikan dukungan moril keluarga serta

stimulus stress dan klien dengan terbuka

akibat kurang

aliran

darah

yang menuju jantung mencukupi keluarga kebutuhan 5. mnegajak untuk ikut serta dalam membrikan dukungan kepada klien : dan menjaga klien kebutuhan klien

mengungkapka n perasaannya sangat penting

dan 5. Peran keluarga dalam program orang dan terdekat

therapy sebagai menemani

mengenal membantu memenuhi

kepribadian klienMengarahk an mekanisme yang untuk yang koping efektif tindakan

menghindari menyimpang