Recommandations pour la pratique clinique

Prise en charge de lartriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de revascularisation et de rducation)
Avril 2006

Recommandations

Service des recommandations professionnelles

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SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................. 5 I.
I.1. I.2. I.3. I.4.

INTRODUCTION ............................................................................................................................ 5
Thme des recommandations ................................................................................................................5 Professionnels destinataires des recommandations...........................................................................6 Mthode de travail et gradation des recommandations.......................................................................6 Actualisation des recommandations .....................................................................................................6

II.
II.1. II.2. II.3. II.4.

PERSONNES ASYMPTOMATIQUES ................................................................................................. 6

Dpistage individuel prcoce .................................................................................................................6 Prise en charge et objectifs ....................................................................................................................7 Interventions recommandes en cas dAOMI asymptomatique .........................................................7 Bilan de la diffusion des lsions athromateuses................................................................................8

III.

CLAUDICATION INTERMITTENTE .................................................................................................... 8

III.1. Prise en charge et objectifs ....................................................................................................................8 III.2. Prvention du risque dvnements cardio-vasculaires......................................................................8 III.3. Prise en charge de la claudication intermittente ..................................................................................10

IV.

ISCHMIE PERMANENTE CHRONIQUE ............................................................................................ 11

IV.1. Objectifs de la prise en charge de l'ischmie permanente..................................................................11 IV.2. Bilan prthrapeutique ............................................................................................................................11 IV.3. Chirurgie et traitement endovasculaire .................................................................................................11 IV.4. Traitements mdicamenteux, traitement de la douleur........................................................................11 IV.5. Radaptation.............................................................................................................................................12

V.
V.1. V.2. V.3.

ISCHMIE AIGU........................................................................................................................... 12
Dfinition...................................................................................................................................................12 Prise en charge.........................................................................................................................................13 Techniques de dsobstruction ...............................................................................................................13

VI.

AMPUTATION ............................................................................................................................... 13

VI.1. Indications de lamputation.....................................................................................................................13 VI.2. Traitement de fond ...................................................................................................................................13 VI.3. Radaptation.............................................................................................................................................13

VII.

POPULATIONS SPCIFIQUES ......................................................................................................... 14

VII.1. Artriopathie chez le sujet g ...............................................................................................................14

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VII.2. Sujet diabtique........................................................................................................................................14

ANNEXE. RAPPEL DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ........................................................ 15 PARTICIPANTS ...................................................................................................................................... 16 FICHE DESCRIPTIVE ............................................................................................................................... 19

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RECOMMANDATIONS
I.
I.1. I.1.1.

INTRODUCTION
Thme des recommandations Demande initiale Les prsentes recommandations professionnelles ont t labores la demande de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris dans le but de dfinir la prise en charge optimale actuelle.

I.1.2.

Dfinition de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est caractrise par un rtrcissement du calibre des artres destination des membres infrieurs, qui entrane une perte de charge hmodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur tmoin est la chute de lindex de pression systolique (IPS). LIPS est le rapport de la pression systolique la cheville sur la pression systolique humrale, mesures laide dune sonde Doppler. LAOMI se prsente sous deux formes : - lischmie deffort, avec ou sans signes cliniques, qui est chronique ; - lischmie permanente, qui peut tre chronique ou aigu. Dans le premier cas, le risque cardio-vasculaire domine largement par rapport au risque local ; dans le second, le risque local est pour un temps prpondrant.

I.1.3.

Limitation du thme Seule la maladie athromateuse ou athrothrombose est traite ici, car elle est de trs loin la cause la plus frquente (prs de 95 % des AOMI saccompagnent dau moins un facteur de risque cardio-vasculaire) et les autres causes impliquent une prise en charge thrapeutique diffrente. Lenqute tiologique nest pas aborde dans ce document. La place des traitements artriels des membres infrieurs est prcise, mais la prise en charge est en fait celle dun patient porteur dune maladie systmique dont le pronostic est principalement au cur et au cerveau. Bien que la prise en charge des pathologies artrielles associes ne soit pas dtaille ici, elle intervient, parfois de manire prpondrante, dans la discussion des indications thrapeutiques.

I.1.4.

Questions traites Patient asymptomatique : - dpistage individuel de lAOMI : objectif et mthodes ; - prise en charge au stade asymptomatique : objectifs et modalits. Patient symptomatique, pour chaque stade (claudication, ischmie permanente et amputation) : - objectifs de la prise en charge ; - bilan prthrapeutique ; - modalits et place respective des prises en charge mdicamenteuse, chirurgicale et de rducation.

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I.2.

Professionnels destinataires des recommandations - Mdecins, notamment gnralistes, mdecins, chirurgiens et radiologues vasculaires, cardiologues, diabtologues, rducateurs fonctionnels, griatres et internistes. - Kinsithrapeutes, prothsistes.

I.3.

Mthode de travail et gradation des recommandations Les recommandations ont t rdiges selon la mthode Recommandations pour la pratique clinique en raison de lexistence de donnes publies valides permettant de rpondre en grande partie aux questions poses (voir le document argumentaire des recommandations sur le site www.has-sante.fr). Les donnes disponibles ont t dabord analyses au moyen dune synthse quantitative de la littrature (mta-analyse), spcifiquement ralise pour ces recommandations (cf. argumentaire 1re partie). Sur la base des rsultats de cette mta-analyse, de l'analyse critique de la littrature et de lexpertise de ses membres (cf. argumentaire 2e partie), le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations, soumises ensuite lavis du groupe de lecture. Le groupe de travail a tabli la version finale des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, dfini selon les modalits suivantes : - grade A : preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve (essais comparatifs randomiss de forte puissance, mta-analyse dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes) ; - grade B : prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau de preuve intermdiaire (essais comparatifs randomiss de faible puissance, tudes comparatives non randomises bien menes, tudes de cohorte) ; - grade C : faible niveau de preuve scientifique (tudes cas-tmoins, tudes comparatives avec biais importants, tudes rtrospectives, sries de cas, tudes pidmiologiques descriptives) ; - accord professionnel : en labsence de prcision, les recommandations reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture.

I.4.

Actualisation des recommandations Une mise jour de ces recommandations doit tre envisage dans un dlai de 3 ans.

II.
II.1.

PERSONNES ASYMPTOMATIQUES
Dpistage individuel prcoce La prvalence de lAOMI asymptomatique (10 20 % au-del de 55 ans), la mortalit cardio-vasculaire associe (18 30 % de dcs 5 ans) et les moyens thrapeutiques disponibles, principalement vis--vis des facteurs de risque vasculaire, invitent son dpistage individuel par une valuation clinique bien conduite et la mesure systmatique de l'IPS (grade C) chez tous les sujets risque daccident cardio-vasculaire1 (grade C). Le critre diagnostique retenu est un IPS < 0,90, qui tmoigne d'un risque d'accident cardio-vasculaire proche de celui du claudicant de mme IPS (grade C) en mme temps quil affirme lAOMI. Le risque cardio-vasculaire est inversement corrl la

Les lments de la dtermination du risque cardio-vasculaire sont rappels en annexe des recommandations.

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valeur de lIPS, notamment en dessous de 1,10, sans effet de seuil (grade C). Les valeurs les plus tudies en pidmiologie sont 0,95, 0,90 et 0,70. Le seuil de 0,90, le plus utilis, est retenu ici car il a servi de critre diagnostique dAOMI dans la plupart des tudes thrapeutiques prises en compte dans ces recommandations comme dans dautres. linverse, un IPS > 1,30 est en faveur dune incompressibilit des artres, et constitue galement un marqueur indpendant de risque cardio-vasculaire. II.2. Prise en charge et objectifs Le diagnostic d'une AOMI asymptomatique sur la constatation dun IPS < 0,90 justifie lidentification et la prise en charge active des facteurs de risque cardio-vasculaire contrlables dans le cadre de la prvention secondaire de lathrosclrose. Cette prise en charge comporte des moyens mdicamenteux et non mdicamenteux, certains recommands sur la seule constatation dun IPS < 0,90 et dautres en fonction de la coexistence de facteurs de risque cardio-vasculaire. II.3. Interventions recommandes en cas dAOMI asymptomatique

II.3.1. Interventions non mdicamenteuses - Exercice physique quotidien dintensit modre pendant au moins 30 minutes (grade C). - ducation thrapeutique structure : elle est justifie par la ncessit de changements de mode de vie importants, dune bonne compliance aux traitements et du diagnostic prcoce des symptmes cardio-vasculaires. II.3.2. Traitement mdicamenteux du risque cardio-vasculaire La prescription de tout traitement mdicamenteux dans la prvention du risque cardio-vasculaire en cas dAOMI doit prendre en compte, pour chaque patient, le rapport bnfices/risques attendu. Lexistence dautres localisations athromateuses, de facteurs de risque cardio-vasculaire identifis et le niveau de baisse de lIPS orientent galement le choix du traitement. Les donnes disponibles dans la littrature ne permettent pas de prciser dans quelles conditions lassociation de diffrents traitements peut tre recommande. Le risque cardio-vasculaire tant, niveau gal dIPS, comparable que lAOMI soit symptomatique ou non, il est recommand, par extrapolation, dinstaurer chez le patient asymptomatique un traitement mdicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommand pour le patient symptomatique claudicant (voir plus loin) afin de prvenir la survenue dvnements cardio-vasculaires : - antiagrgant plaquettaire : aspirine faible dose (75 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j)1 ; - statine ; - inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) (ramipril 10 mg/j [grade C]) dinstauration progressive par paliers de 2 4 semaines, sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie. II.3.3. Prise en compte des facteurs de risque prsents - Tabagisme actuel : arrt du tabac. Il ncessite une valuation du degr des dpendances physique et psycho-comportementale, et une approche

1 Laspirine faible dose est valide dans la prvention secondaire de lathrosclrose en gnral, avec un meilleur rapport cot/bnfice que celui du clopidogrel, mais son efficacit est moins bien documente que celle du clopidogrel chez les patients ayant une AOMI.

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comportementale adapte, pharmacologique (grade C).

ventuellement

complte

par

une

aide

- Surcharge pondrale : prise en charge spcifique avec pour cible un index de masse corporelle (IMC) < 25 kg/m (grade C). - Diabte : quilibre glycmique (HbA1c < 6,5 %) (grade B). - Dyslipidmie : rgime adapt, instauration ou adaptation posologique dun traitement par statine (cible : taux mesur ou calcul de LDL-cholestrol < 1g/l). - HTA : la cible du traitement antihypertenseur (privilgiant les IEC) est une pression systolique humrale infrieure 140 mmHg, voire 130 mmHg en cas de diabte ou d'insuffisance rnale. II.4. Bilan de la diffusion des lsions athromateuses Lexistence dune AOMI dfinie par un IPS < 0,90 implique la recherche d'antcdents, de symptmes ou de signes cliniques crbro-vasculaires ou coronariens qui auraient pu passer inaperus. Une chographie de laorte abdominale (recherche dun anvrysme, grade A) et un ECG de repos sont justifis (grade C). Un cho-Doppler cervical peut tre propos la recherche d'une stnose asymptomatique de degr suprieur 60 % en standard NASCET pouvant relever dune indication chirurgicale.

III.
III.1.

CLAUDICATION INTERMITTENTE
Prise en charge et objectifs La prise en charge d'un patient atteint d'AOMI au stade de claudication intermittente (ischmie deffort, la mise en charge, se manifestant aux membres infrieurs par une claudication pure sans symptmes au repos) a deux objectifs : - lidentification et le traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire associs pour prvenir la survenue dvnements cardio-vasculaires ; - l'amlioration fonctionnelle de la claudication et de la qualit de vie qui en rsulte.

III.2.

Prvention du risque dvnements cardio-vasculaires Le risque d'vnements cardio-vasculaires associ lexistence dune AOMI au stade d'ischmie d'effort (claudication intermittente) justifie lidentification et la prise en charge active des facteurs de risque cardio-vasculaire contrlables dans le cadre de la prvention secondaire de lathrosclrose (grade C). Cette prise en charge comporte des moyens mdicamenteux et non mdicamenteux, certains tant recommands sur la seule constatation de lAOMI et dautres en fonction de la coexistence de facteurs de risque cardio-vasculaire.

III.2.1. Interventions recommandes en cas dAOMI symptomatique Interventions non mdicamenteuses - Exercice physique quotidien dintensit modre pendant au moins 30 minutes (grade C). - ducation thrapeutique structure : elle est justifie par la ncessit de changements de mode de vie importants, dune bonne compliance aux traitements et du diagnostic prcoce des symptmes cardio-vasculaires.

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Traitement mdicamenteux du risque cardio-vasculaire La prescription de tout traitement mdicamenteux dans la prvention du risque cardio-vasculaire en cas dAOMI doit prendre en compte, pour chaque patient, le rapport bnfices/risques attendu. Lexistence dautres localisations athromateuses, de facteurs de risque cardio-vasculaire identifis et le niveau de baisse de lIPS orientent galement le choix du traitement. Les traitements mdicamenteux qui ont dmontr leur efficacit sur les risques cardio-vasculaires dans l'AOMI symptomatique figurent ci-dessous. Les donnes disponibles dans la littrature dmontrent l'efficacit de chacun de ces traitements pris individuellement sur le risque cardio-vasculaire chez le claudicant, et suggrent que cet effet bnfique est conserv si l'un de ces traitements est ajout alors que le patient recevait au pralable un autre traitement. Il n'y a cependant pas d'tude exprimentale spcifique permettant d'valuer l'effet synergique de l'association de ces diffrents traitements prescrits de manire concomitante. Dans la majorit des cas, il est raisonnable dassocier au long cours les trois types de traitement suivants : - un antiagrgant plaquettaire: aspirine faible dose (75 160 mg/j) (grade B) ou clopidogrel (75 mg/j) (grade B)1 ; - une statine (dmontr avec la simvastatine 40 mg/j chez les patients dont le cholestrol total est > 1,35 g/l [grade A]) ; - un IEC (dmontr avec le ramipril 10 mg /j [grade A]) dinstauration progressive par paliers de 2 4 semaines, sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie. Ces recommandations sont galement justifies pour les autres stades dAOMI symptomatique

Prise en compte des facteurs de risque prsents - Tabagisme actuel : arrt du tabac. Il ncessite une valuation du degr des dpendances physique et psycho-comportementale et une approche comportementale adapte, ventuellement complte par une aide pharmacologique (grade C). L'arrt du tabac a probablement aussi un effet bnfique sur la distance de marche, mais qui reste dmontrer. - Surcharge pondrale : prise IMC < 25 kg/m (grade C). en charge spcifique avec pour cible un

- Diabte : quilibre glycmique (HbA1c < 6,5 %) (grade B). - Dyslipidmie : rgime adapt, initiation ou adaptation posologique dun traitement par statine (cible thrapeutique correspondant un taux mesur ou calcul de LDL-cholestrol < 1g/l). - HTA : la cible du traitement antihypertenseur (privilgiant les IEC) est une pression systolique humrale infrieure 140 mmHg, voire 130 mmHg en cas de diabte ou d'insuffisance rnale. - En cas de coronaropathie, lAOMI au stade dischmie deffort ne contre-indique pas le traitement btabloquant (grade A). III.2.2. Bilan de la diffusion des lsions athromateuses Le diagnostic d'AOMI implique la recherche d'antcdents, de symptmes ou de signes cliniques crbro-vasculaires ou coronariens qui auraient pu passer
1 Laspirine faible dose est valide dans la prvention secondaire de lathrosclrose en gnral, avec un meilleur rapport cot/bnfice que celui du clopidogrel, mais son efficacit est moins bien documente que celle du clopidogrel chez les patients ayant une AOMI.

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inaperus. Une chographie de laorte abdominale (recherche dun anvrysme, grade A) et un ECG de repos sont justifis (grade C). Un cho-Doppler cervical peut tre propos la recherche d'une stnose asymptomatique suprieure 60 % en standard NASCET pouvant relever dune indication chirurgicale. III.3. Prise en charge de la claudication intermittente

III.3.1. Bilan prthrapeutique - cho-Doppler : chez le patient atteint d'AOMI au stade de claudication intermittente, une valuation morphologique et fonctionnelle de l'tat artriel des membres infrieurs par cho-Doppler avec mesure de lIPS suffit habituellement la prise de dcision thrapeutique initiale. - Test de marche : un test de marche avec mesure de la distance de marche et du retentissement hmodynamique (habituellement pressions de cheville) est parfois indispensable pour le diagnostic diffrentiel et utile au suivi thrapeutique. - Angiographie : une angiographie nest habituellement indique ce stade quen cas : dchec du traitement mdical bien conduit ; de lsions iliaques ou fmorales communes invalidantes ou menaantes (serres sans collatralit) pouvant justifier une revascularisation. Si une indication dangioplastie est anticipe en concertation multidisciplinaire, celle-ci pourra tre ralise dans le mme temps. - Un angioscanner ou une angio-RM peuvent tre utiles en cas datteinte complexe, pour aider le choix thrapeutique. III.3.2. Radaptation et traitement mdical En rgle gnrale, le traitement symptomatique de la claudication intermittente d'origine artrielle fait d'abord appel un programme d'entranement la marche supervis (grade B). La radaptation vasculaire supervise est un traitement efficace de la claudication intermittente, suprieur aux simples conseils de marche, et qui doit tre propos en premire intention (grade B). Elle est ralise en centre ou en ambulatoire, aprs valuation de la tolrance coronarienne leffort, sur la base dun programme personnalis, supervis et comportant une valuation rgulire par test de marche. Le programme comporte au moins 3 sances de 1 heure par semaine pendant au moins 3 mois. Les statines ont un effet significatif sur la claudication (grade B). Du fait de leur intrt dans la prvention de la morbi-mortalit cardio-vasculaire, les statines doivent tre prfres aux vasodilatateurs. III.3.3. Chirurgie et traitements endovasculaires Revascularisation Un traitement de revascularisation est propos pour les claudications qui restent invalidantes aprs au moins 3 mois de traitement mdical bien conduit. Un geste de revascularisation plus prcoce est discut en cas de lsion proximale (aorto-iliaque ou fmorale commune) invalidante ou menaante (lsion serre sans collatralit).

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Le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie de revascularisation ouverte se discute en fonction de la lsion et de la faisabilit technique. Les revascularisations fmoropoplites n'ont que des indications ponctuelles ce stade (grade C). Endoprothse : - iliaque : la mise en place d'une endoprothse ne se justifie qu'en cas de recanalisation ou de rsultat insuffisant en fin de procdure d'angioplastie par ballonnet ; - fmorale : lendoprothse est rserve aux checs de langioplastie.

IV.

ISCHMIE PERMANENTE CHRONIQUE

Lischmie permanente chronique (ou ischmie critique) est dfinie par lassociation de douleurs de dcubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artrielle systolique infrieure 50 mmHg la cheville ou 30 mmHg l'orteil.

IV.1.

Objectifs de la prise en charge de l'ischmie permanente Chez le patient prsentant un membre infrieur en ischmie permanente chronique, lobjectif thrapeutique immdiat est le sauvetage du membre. Le contrle de la douleur physique et morale est galement trs important. Le risque cardio-vasculaire gnral est trs lev et sa prise en charge ne passe que temporairement au second plan.

IV.2.

Bilan prthrapeutique La prise en charge d'un patient suspect d'AOMI au stade d'ischmie permanente chronique ncessite une hospitalisation en milieu spcialis permettant une expertise multidisciplinaire (centre vasculaire) du fait des difficults diagnostiques et thrapeutiques, ainsi que de la ncessit d'un environnement de soins infirmiers et de radaptation spcialiss.

IV.3.

Chirurgie et traitement endovasculaire Revascularisation Compte tenu du risque majeur d'amputation, la revascularisation s'impose chaque fois qu'elle est possible, aprs valuation de la balance bnfices/risques (sauvetage du membre infrieur). Le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie de revascularisation ouverte se discute en concertation multidisciplinaire, en fonction des lsions et de la faisabilit technique.

Angiographie Une angiographie (conventionnelle ou angio-RM ou angioscanner) est ncessaire en complment de lcho-Doppler pour choisir la meilleure solution thrapeutique. Si lexamen confirme une indication dangioplastie anticipe lors de la consultation multidisciplinaire, elle peut tre ralise dans le mme temps que langiographie. Traitements mdicamenteux, traitement de la douleur Au stade de lischmie critique, le traitement mdical est le complment ncessaire de la revascularisation. Il comprend notamment : - la lutte contre la douleur ;

IV.4.

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- le contrle de lquilibre hmodynamique gnral, de ltat ventilatoire et de ltat nutritionnel ; - la prvention de la maladie veineuse thrombo-embolique (HBPM), des escarres et des rtractions ; - le contrle des surinfections ; - la prvention et llimination des complications iatrognes. Traitement de fond Le traitement de fond de la maladie athromateuse reste indiqu. Prostaglandines et vasodilatateurs Les perfusions de prostaglandines sont proposes en cas d'impossibilit de revascularisation ou d'insuffisance de rsultat. En labsence de preuve dfinitive de leur efficacit, leur prescription ne doit pas conduire laisser passer le moment optimal d'une amputation. La place des vasodilatateurs est limite en labsence deffet thrapeutique suffisamment dmontr. Traitement antiagrgant plaquettaire Il est habituel, dans les suites immdiates de la mise en place dune endoprothse pour AOMI, de mettre en route un traitement associant aspirine (75 160 mg/j) et clopidogrel pendant les premires semaines (prescription hors AMM). Au-del, du fait de l'artriopathie et du risque cardio-vasculaire lev, le traitement antiagrgant plaquettaire (soit aspirine, soit clopidogrel) est poursuivi au long cours. Chez les patients ayant bnfici dun pontage sous-inguinal, un traitement antiagrgant plaquettaire au long cours est prconis (prescription hors AMM).du fait du risque cardio-vasculaire lev, mais aussi en raison de son efficacit dans la prvention de locclusion des pontages (grade A). Antivitamines K Les antivitamines K ne donnent pas de rsultats suprieurs laspirine faible dose aprs un pontage sous-iguinal, alors que leur risque hmorragique est beaucoup plus lev (grade B). Lassociation antivitamine K (INR cible : 2 3) et aspirine faible dose a t montre efficace en cas de pontage veineux sous-inguinal haut risque docclusion et damputation (matriel veineux de mauvaise qualit, lit daval dficient, difficult technique), mais doit tre discute en raison du risque hmorragique accru, et restreinte une dure limite, habituellement infrieure 1 an (grade B) (prescription hors AMM). Radaptation Les soins de nursing et la radaptation font partie intgrante de la prise en charge des patients en ischmie critique, notamment ladaptation posturale, la lutte contre ldme et la douleur, la prvention de la maladie thrombo-embolique, des rtractions et des escarres.

IV.5.

V.
V.1.

ISCHMIE AIGU
Dfinition Lischmie aigu dun membre correspond une altration brutale de sa perfusion microcirculatoire nutritionnelle mettant en jeu sa viabilit immdiate. Elle rsulte dun processus embolique ou thrombotique au niveau des troncs artriels sus-jacents et peut survenir comme accident volutif dune AOMI.

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V.2.

Prise en charge Lischmie aigu requiert une intervention de dsobstruction en urgence. Le diagnostic est clinique et aucune exploration ne doit retarder lintervention. Un traitement antithrombotique par hparine doses hypocoagulantes est indiqu ds le diagnostic pos. Aprs rsolution de lpisode aigu, le patient reste atteint dartriopathie, au mieux asymptomatique, et doit bnficer de la prise en charge correspondant sa nouvelle situation clinique.

V.3.

Techniques de dsobstruction La dsobstruction artrielle peut faire appel : - la thrombectomie chirurgicale ; - la thrombolyse in situ ; - la thromboaspiration. Lindication est prcise au mieux par lartriographie sur table dintervention. Un contrle angiographique doit tre ralis en fin de procdure. En cas dischmie prolonge, une aponvrotomie peut tre indique pour viter un syndrome des loges.

VI.
VI.1.

AMPUTATION
Indications de lamputation Une amputation est indique en cas : - de lsions tissulaires irrversibles ; - dischmie permanente chronique sans revascularisation possible, qui ne ragit pas favorablement au traitement mdical ou dont les rpercussions gnrales font courir un risque vital au patient. Lorsque lamputation savre ncessaire, le niveau en est dtermin en fonction de ltendue de lischmie et des possibilits de cicatrisation (mesure transcutane de la pression partielle en oxygne [TcPO2]), ainsi que de la prservation fonctionnelle du membre et des possibilits dappareillage et de radaptation du sujet. Les possibilits de cicatrisation et dappareillage dpendent notamment de la qualit du geste opratoire. Le genou doit tre conserv chaque fois que possible. Le contexte postopratoire et la prise en charge multidisciplinaire de ltat local et gnral du patient amput justifient lhospitalisation complte dans une structure de radaptation spcialise. La verticalisation doit tre aussi prcoce que possible, ainsi que lautonomisation dans les dplacements.

VI.2.

Traitement de fond L'amput artriel reste un sujet trs haut risque cardio-vasculaire, auquel sappliquent a fortiori les recommandations de prvention des complications cardiovasculaires correspondant aux stades moins svres de la maladie.

VI.3.

Radaptation La prescription dune prothse doit tre personnalise en fonction de ltat du moignon et des capacits physiques et mentales du patient La prescription dune prothse emboture contact total doit tre prfre chez lamput fmoral capable den assurer seul le chaussage. Elle est de rgle chez lamput de jambe. Lentranement prprothtique vise la prparation de ltat gnral du patient et de son membre amput en vue de lappareillage.

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La radaptation du sujet appareill (et/ou au fauteuil roulant) dpend de la qualit dune phase dentranement pralable, de la bonne adaptation de la prothse, et dune rducation aux transferts et la marche. Le reconditionnement leffort doit tre personnalis (tat coronarien et valuation des capacits leffort). Le suivi du patient amput comporte une valuation fonctionnelle du patient, du port et de la tolrance de la prothse, de la dambulation et de lensemble des activits de la vie quotidienne, ainsi que la surveillance cardio-vasculaire et celle du membre controlatral.

VII.

POPULATIONS SPCIFIQUES

VII.1. Artriopathie chez le sujet g LAOMI est frquente et longtemps silencieuse chez le sujet g. Elle ne se rvle souvent quau stade dischmie permanente. Le dpistage individuel de lAOMI doit tre systmatique dans toutes les situations risque descarre. Il fait appel en premire intention lexamen clinique du pied, complt systmatiquement par la mesure de lIPS. Le contrle des facteurs de risque (tabac, dyslipidmie, HTA) est indiqu chez le sujet atteint dAOMI sans limite dge. VII.2. Sujet diabtique Chez le sujet diabtique, lAOMI est plus frquente (incidence 3,5 fois plus leve chez lhomme et 6,5 fois chez la femme dans la cohorte de Framingham) et plus prcoce de 10 ans en moyenne que chez le non-diabtique. Elle volue bas bruit. Un dpistage systmatique par cho-Doppler avec mesure de lIPS est justifi chez les diabtiques : - gs de plus de 40 ans ; - dont le diabte date de 20 ans ou plus ; - en cas de facteurs de risque vasculaire associs (consensus professionnel). Ce dpistage est rpt tous les 5 ans ou plus souvent en cas de facteurs de risque associs. Une diminution de lIPS est interprte comme chez le sujet non diabtique. Un IPS suprieur 1,30 rend compte dune mdiacalcose qui est un marqueur indpendant de risque cardio-vasculaire. Les cibles de prvention secondaire de la maladie athromateuse sont plus exigeantes que chez le non-diabtique : - pression artrielle : 130/80 :mmHg, voire 125/75 mmHg en cas de protinurie ; - triglycrides < 1,5 g/l (et LDL-cholestrol < 1 g/l). Tout trouble trophique chez le sujet diabtique doit faire rechercher sans dlai une AOMI, et le cas chant la quantifier par la mesure des pressions distales de cheville et dorteil, linventaire des lsions en cho-Doppler et la TcPO2. Ce bilan doit tre ralis avant toute dcision d'amputation, aussi distale soit-elle. Lusage des produits de contraste iods tant souvent limit, voire contre-indiqu, chez le diabtique, l'cho-Doppler et langio-RM sont les principaux instruments de lexploration morphologique artrielle. Les angioplasties des artres jambires et les pontages inframallolaires permettent de repousser les limites du sauvetage de membre chez le patient diabtique et justifient une exploration prthrapeutique minutieuse de ltage distal.

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ANNEXE. Rappel des facteurs de risque cardio-vasculaire

Facteurs de risque utiliss pour estimer le risque cardio-vasculaire global

ge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans) Antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou chez un parent du premier degr de sexe fminin AVC prcoce (< 45 ans) Diabte (diabte trait ou non trait) Dyslipidmie LDL-cholestrol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe [Formule de Friedewald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestrol total (g/l) HDL (g/l) triglycrides/5 (g/l)]

Autres paramtres prendre en compte

Obsit abdominale (primtre abdominal > 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme) ou obsit (IMC 30 kg/m2). Sdentarit (absence dactivit physique rgulire, soit environ 30 min, 3 fois/sem). Consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin/jour chez lhomme et 2 verres/jour chez la femme). Source : Haute Autorit de sant (Recommandations de pratique clinique Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle - actualisation 2005 )

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PARTICIPANTS
Ces recommandations ont t labores la demande de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris. Les socits savantes et associations suivantes ont t sollicites pour participer leur laboration : - Socit franaise de mdecine vasculaire - Socit franaise de diabtologie - Socit franaise de griatrie et de grontologie - Socit de chirurgie vasculaire de langue franaise - Socit franaise de cardiologie - Socit nationale franaise de mdecine Interne - Socit franaise de mdecine physique et de radaptation - Socit franaise de documentataion et de recherche en mdecine gnrale - Socit de formation thrapeutique du gnraliste - Socit franaise de mdecine gnrale - Collge national des gnralistes enseignants Ces recommandations ont t rdiges selon la mthode gnrale dcrite dans le guide Les recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France , publi en 1999 par lAnaes. Lensemble du travail a t coordonn par le Dr Philippe BLANCHARD, chef de projet du service des recommandations professionnelles de la HAS, sous la direction du Dr Patrice Dosquet, chef de service. Le secrtariat a t assur par Mme Catherine SOLOMON-ALEXANDER.

COMIT DORGANISATION
Pr Gilles Berrut, griatre, Angers Pr Jean-Pierre Boissel, pharmacologue, Lyon Pr Patrick Carpentier, mdecin vasculaire, Grenoble Dr Dominique Chomard, mdecine physique et radaptation, Dijon Dr Claude Laurian, chirurgien vasculaire, Paris

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Patrick Carpentier, mdecin vasculaire, Grenoble Prsident du groupe de travail Pr Jean-Pierre Boissel, pharmacologue, Lyon Charg de la synthse quantitative Dr Philippe Blanchard, chef de projet HAS, Saint-Denis La Plaine Pr Franois Becker, mdecin vasculaire, Chamonix-Mont-Blanc Pr Jol Belmin, griatre, Ivry-sur-Seine Pr Patrice Cacoub, mdecine interne, Paris Dr Jol Dubernet, mdecin gnraliste, Saint-Pey-du-Castets Pr Jean-Claude Gaux, radiologue, Paris Dr Isabelle Got, endocrinologue, Nancy M. Bernard Grumler, kinsithrapeute, Dijon

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Dr Georges Ha Van, mdecine physique et radaptation, Boissise-le-Roi Dr Serge Kownator, cardiologue, Thionville Dr Patrice Nony, cardiologue, Lyon Pr Philippe Patra, chirurgien vasculaire, Nantes

Dr Patrick Pochet, mdecin gnraliste, Clermont-Ferrand Dr Jean-Michel Serise, chirurgien vasculaire, Bordeaux Pr Herv Rousseau, radiologue, Toulouse

GROUPE DE LECTURE
Dr Jean-Michel Baud, mdecin vasculaire, Le Chesnay Dr Jean-Paul Belliard, cardiologue, angiologue, Paris Pr Gilles Berrut, griatre, Angers Dr Jrme Berthier, cardiologue, mdecin thermal, Royat Pr Henri Boccalon, mdecin vasculaire, Toulouse Dr Jacques Body, mdecin vasculaire et thermal, Chamalires Pr Louis Boyer, radiologue, ClermontFerrand Pr Gabriel Camelot, chirurgien vasculaire, Besanon Dr Jean-Marie Cardon, chirurgien vasculaire, Nmes Pr Jean-Marie Casillas, mdecine physique et radaptation, Dijon Dr Michle Cazaubon, angiologue, Paris Dr Dominique Chomard, mdecine physique et radaptation, Dijon Dr Serge Cohen, cardiologue, mdecin vasculaire, Marseille Pr Jol Constans, mdecin vasculaire, Bordeaux Dr Grard Coppe, mdecin vasculaire, Arpajon Dr Marie-Pierre De Angelis, mdecine physique et radaptation, Saint-Hilaire-duTouvet Dr Nathalie Dumarcet, Afssaps, SaintDenis Dr Antoine Elias, mdecin vasculaire, Toulon Pr Joseph Emmerich, mdecin vasculaire, Paris Dr Dominique Eveno, mdecine physique et radaptation, Saint-Herblain Pr Alain Franco, griatre, Grenoble Dr Claude Giraud, chirurgien vasculaire, Toulouse Dr Bruno Guias, mdecin vasculaire, Brest Dr Jean-Franois Henneresse, mdecin gnraliste, Carlux Pr Denis Krause, radiologue, Dijon Pr Philippe Lacroix, mdecin vasculaire, Limoges Dr Marc Lambert, mdecine interniste, Lille Dr Jean-Pierre Laroche, mdecin vasculaire, Avignon Dr Claude Laurian, chirurgien vasculaire, Paris M. Serge Le Lamer, kinsithrapeute, Saint-Herblain Dr Philippe Lger, mdecin vasculaire, Toulouse Dr Bertrand Lehalle, chirurgien vasculaire, Nancy Dr Franois Luizy, angiologue, mdecine vasculaire, Paris Pr Jean-Luc Magne, chirurgien vasculaire, Grenoble Pr Dominique Maza, chirurgien vasculaire, Caen Dr Sylvie Meaume, griatre, Ivry-sur-Seine Pr Patrick Merci, mdecine interne, Bordeaux Dr Gilles Miserey, mdecin vasculaire, Rambouillet Dr Pascal Monnet, mdecin thermal, Royat Dr Franoise Morel, mdecin thermal, Royat Pr Claire Mounier-Vhier, mdecine vasculaire, cardiologue, Lille Dr Olivier Pichot, mdecin vasculaire, Grenoble Dr Franck Piligian, chirurgien vasculaire, Aix-en-Provence Dr Marc-Antoine Pistorius, mdecin vasculaire, Nantes

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Pr Jean-Pierre Ribal, chirurgien vasculaire, Clermont-Ferrand Dr Yves Sentou, mdecin vasculaire, Saint-Denis Pr Dominique Stephan, mdecin vasculaire, Strasbourg

Dr Alain Thivolle, cardiologue, angiologue, Mcon Pr Jacques Watelet, chirurgien vasculaire, Rouen

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FICHE DESCRIPTIVE

Prise en charge de lartriopathie chronique TITRE oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de revascularisation et de rducation)
Mthode de travail Recommandations pour la pratique clinique Date de mise en Avril 2006 ligne Proposer une conduite tenir diagnostique et Objectif(s) principalement thrapeutique en cas artriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs dans toutes ses formes. Tout mdecin, notamment gnraliste, mdecin, Professionnels(s) chirurgien et radiologue vasculaire, cardiologue, concern(s) diabtologue, rducateur fonctionnel et interniste. Kinsithrapeutes et prothsistes. Demandeur Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts) Promoteur Haute Autorit de sant (HAS) - service des recommandations professionnelles

Coordination : Dr Philippe Blanchard, chef de projet, service des recommandations professionnelles, HAS (chef de service : Dr Patrice Dosquet) Secrtariat : Catherine Solomon-Alexander Recherche documentaire : Pilotage du projet - synthse quantitative (mta-analyse) : service de pharmacologie clinique, EA 3736, facult R.T.H. Laennec de Lyon, sous la direction du Pr Jean-Pierre Boissel. - membres du groupe de travail Socits savantes Comit dorganisation Participants Groupe de travail (prsident : Pr Patrick Carpentier, mdecin vasculaire, Grenoble) Groupe de lecture Synthse quantitative (mta-analyse) : - Medline : jusquen juin 2004 - The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Recherche Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd documentaire Fonds bibliographique des membres du groupe de travail, jusquen mai 2005

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Premire partie de largumentaire (synthse quantitative) : Pr Jean-Pierre Boissel, phramacologue, Lyon Deuxime partie de largumentaire : membres du Auteurs groupe de travail, Pr Patrick Carpentier (prsident de largumentaire du groupe de travail), Dr Philippe Blanchard (chef de projet, service des recommandations professionnelles, HAS), Dr Patrice Dosquet (chef du service des recommandations professionnelles, HAS) Validation Avis de la Commission recommandations pour lamlioration des pratiques de la HAS Validation par le Collge de la HAS en avril 2006

Argumentaire Fiche de synthse des recommandations Tlchargeables gratuitement sur www.hassante.fr Autres formats Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge de lartriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de revascularisation et de rducation) (Haute Autorit de sant, 2006).

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