Anda di halaman 1dari 9

LEMBARAN KUESIONER

Penelitian Pengetahuan dan Perilaku Narkoba di SMP BDN Kelurahan Wijaya Kusuma
Periode November 2011

No Kuisioner :
Tanggal :

(Jawaban dan identitas pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Mohon dijawab dengan sejujurnya)

Data umum
1. Nama (initial) :
2. Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Status orang tua : menikah/cerai
5. Agama :

Data khusus
Pengetahuan
1. Apa singkatan dari NAPZA?
a. Narkotika
b. Narkotika dan Obat
c. Narkotika, Psikotropika dan zat adiktiI lainnya
d. Narkotika dan Obat terlarang

2. Apa saja yang termasuk narkoba ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. MorIin
b. Ganja
c. Heroin/putaw
d. Ekstasi/Shabu
e. Kokain

3. Apa bahaya penggunaan narkoba ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Ketergantungan / Ketagihan
b. Gangguan jiwa yang berat
c. Gangguan perilaku
d. Gangguan Kesehatan
e. Kematian

4. Bagaimana perilaku pengguna narkoba ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Suka berbohong
b. Suka mencuri
c. Suka membolos
d. Suka membuat gaduh di kelas
e. Suka berkelahi

5. Apa saja bentuk-bentuk narkoba yang anda ketahui ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Pil/tablet
b. Cairan
c. Gas (uap)
d. Bubuk
e. Daun

6. Apa bahaya/ penyakit yang dapat ditimbulkan dari pemakaian narkoba suntik ? (jawaban
boleh lebih dari 1)
a. Hepatitis B
b. Hepatitis C
c. HIV/AIDS
d. InIeksi

7. Bagaimana tanda-tanda orang yang sedang ketagihan ( sakau) ? (jawaban boleh lebih dari
1)
a. Mata dan hidung berair
b. Takut air sehingga malas mandi
c. Menguap terus
d. Melukai anggota tubuh tertentu dgn benda tajam
e. Berteriak atau mengeluh kesakitan seluruh tubuh

8. Apakah yang dimaksudkan dengan-@"
a. Merupakan Gerakan Nasional Anti Narkoba
b. Merupakan Gerakan Anti Narkoba
c. Merupakan Gerakan Nasional Terpadu
d. Merupakan Gerakan Gerakan Narkoba


9. Bagaimana pencegahan supaya tidak terlibat pada penyalahgunaan narkoba ? (jawaban
boleh lebih dari 1) ?
a. Memilih kelompok teman-teman yang baik
b. Meningkatkan pengetahuan mengenai bahaya narkoba
c. Menyediakan waktu untuk berkumpul dan berkomunikasi dengan orang tua
d. Mengikuti gerakan anti narkoba di sekolah
e. Mengikuti kegiatan untuk mengejar prestasi sekolah


10.Apakah yang anda ketahui mengenai UU no 22 tahun 1997 tentang narkoba ? (jawaban
boleh lebih dari 1)
a. Pecandu narkotika wajib menjalani pengobatan
b. Untuk kepentingan pengobatan atau perawatan, pengguna narkotika dapat memiliki,
menyimpan dan/ atau membawa narkotika
c. Penyerahan narkotika hanya dapat dilakukan oleh : apotik, rumah sakit, puskesmas,
balai pengobatan dan dokter
d. Pemerintah wajib mencegah dan memberantas segala bentuk penyalahgunaan dan
peredaran gelap narkotika
e. Pemerintah wajib mencegah pelibatan anak di bawah umur dalam penyalahgunaan
dan peredaran gelap narkotika

$kap
1. Apakah NAPZA itu singkatan dari Narkotika, Psikotropika dan Zat AdiktiI lain?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

2. Apakah morIin,ganja,heroin/putaw,ekstasi/syabu-syabu, dan kokain termasuk dalam
NAPZA?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

3. Adakah ketergantungan/ketagihan,gangguan jiwa yang berat,gangguan
perilaku,gangguan kesehatan dan kematian merupakan bahaya akibat penggunaan
Narkoba?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

4. Adakah suka berkelahi, berbohong, mencuri, membuat gaduh merupakan perilaku
pengguna narkoba?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

5. Adakah penyakit Hepatitis B, Hepatitis C, HIV/AIDS dan inIeksi dapat ditimbulkan dari
pemakaian narkoba suntik?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

6. Adakah mata dan hidung berair, takut air sehingga malas mandi, menguap terus,
kesadaran menurun, perilaku agresiI yang tidak wajar merupakan tanda-tanda ketagihan
(sakau)?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

7. Adakah merokok dan minum alcohol bisa mendorong anda menggunakan Narkoba?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

8. Adakah dengan memilih kelompok teman-teman yang baik, meningkatkan pengetahuan
mengenai bahaya narkoba, menyediakan waktu untuk berkumpul dan berkomunikasi
dengan orang tua dan mengikuti gerakan anti narkoba di sekolah, mengikuti kegiatan
untuk mengejar prestasi sekolah dapat mencegah anda dari menggunakan Narkoba?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

1. Setujukah anda dengan pencegahan NAPZA ?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda dengan dikeluarkannya UU dilarang merokok di tempat umum?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. tidak
3. Setujukah anda diadakan penyuluhan dan pemberian inIormasi mengenai NAPZA
di sekolah anda?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. tidak
4. Setujukah anda bila pengguna dan pengedar NAPZA mendapat hukuman yang
berat?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
5. Setujukah anda pelajar yang ketahuan menggunakan NAPZA dikeluarkan dari
sekolah ?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
6. Setujukah anda dengan program rehabilitasi ketergantungan diadakan di
puskesmas?
a. Ya
b. Ragu-ragu
. Tidak

Peraku
1. Apakah anda saat ini menggunakan narkoba ?
a. Ya
b. Tidak ( jika tidak lanjut ke pertanyaan no.5)

2. Jenis narkoba apa yang anda gunakan ?
a. MorIin
b. Heroin
c. LSD
d. Ekstasi
e. Ganja
I. Kokain
g. Shabu-shabu

3. Sudah berapa lama / sejak kapan anda menggunakan narkoba ?
...........................


4. Apakah anda pernah mengikuti program rehabilitasi ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda pernah menggunakan / mencoba narkoba ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah saat ini anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah saat ini anda minum alkohol ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan narkoba ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anda pernah turut serta/aktiI dalam kegiatan pencegahan penyalahgunaan
narkoba di kalangan teman sebaya ?
a. Ya
b. Tidak

e4mp4k pertemanan
1. Apakah anda memiliki kelompok teman sebaya (kelompok gaul/genk) ?
a. Ya
b. Tidak

2. Kegiatan apa yang paling sering anda lakukan dengan genk anda ?
a. Kegiatan yang berorientasi pada kegiatan belajar.
b. Kegiatan yang berorientasi pada olahraga ( basket, sepakbola, badminton, dll)
c. Kegiatan yang berorientasi pada permainan komputer ( game online, game PS, dll
d. Kegiatan yang berorientasi pada pecinta alam ( hiking, raIting, panjat tebing, dll)
e. Kegiatan yang berorientasi pada kehidupan malam ( Clubbing, Lounge, genk mobil,
genk motor)

3. Apakah dalam genk anda ada yang.... (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Merokok
b. Minum Alkohol
c. Menggunakan ekstasi/shabu
d. Menggunakan putaw/heroin
e. Menggunakan morIin
I. Menggunakan ganja

ebasaan daam keuarga
4. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah di dalam keluarga anda ada yang peminum alkohol ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah di dalam keluarga anda ada yang menggunakan narkoba?
a. Ya
b. Tidak

eharm4nsan keuarga
7. Apakah yang anda maksudkan dengan keluarga yang harmonis?
a. Orangtua yang tidak berkelahi
b. Hubungan antara anggota keluarga yang dekat
c. Sering berkumpul bersama anggota keluarga
d. Sering nonton TV bersama
e. Sering bercerita dengan anggota keluarga

8. Adakah orangtua yang tidak berkelahi, hubungan antara anggota keluarga yang dekat,
sering berkumpul bersama anggota keluarga, sering nonton TV bersama, sering bercerita
dengan anggota keluarga merupakan keluarga yang harmoni?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak

9. Adakah keluarga anda harmonis?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak


etaatan beragama

10.Apakah anda menjalankan perintah agama sesuai agama yang anda yakini ?
- Sholat 5 waktu untuk agama Islam
- Ke gereja setiap minggu untuk agama Kristen / Katolik
- Ke vihara setiap minggu untuk agama Buddha
- Ke pura setiap minggu untuk agama Hindu
a. Ya
b. Tidak

11.Apakah anda sering mengikuti kegiatan keagamaan (pelayanan di gereja, pengajian, dll)?
a. Ya
b. Tidak

Partspas $ek4ah

12.Apakah di sekolah anda pernah diadakan penyuluhan mengenai narkoba ?
a. Ya
b. Tidak

13.Apakah sekolah anda memberlakukan sanksi yang tegas untuk perilaku siswa yang tidak
baik ?
a. Ya
b. Tidak

14.Perilaku seperti apa yang akan menyebabkan siswa dikeluarkan dari sekolah ? (jawaban
boleh lebih dari 1 )
a. Memakai narkoba di lingkungan sekolah
b. Merokok / Minum alkohol di sekolah
c. Membawa senjata tajam
d. Berkelahi antar siswa sekolah (tawuran)
e. Berjudi di sekolah
$umber Inf4rmas
1. Pernakah anda mendapatkan inIormasi mengenai bahaya narkoba ?
a. Ya
b. Tidak

2. Darimana anda medapatkan inIormasi mengenai narkoba? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan, paramedis )
b. Media cetak
c. Media elektronik
d. Orang lain ( anggota keluarga, teman, tetangga, guru )
e. Puskesmas
I. Penyuluhan
g. Seminar / Simposium