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ATENCION DE ENFERMERIA EN LOS PROCESOS CRITICOS DEL ADULTO PROCESOS NEUROLOGICOS

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Apopleja o accidente vascular cerebral es el inicio y la persistencia de disfuncin neurolgica que dura mas de 24 horas; se debe a alteracin del riego para el encfalo e indica infarto mas que isquemia. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA Oclusin parcial o completa de un vaso en el encfalo debido a trombosis (por aneurisma) o embolia cerebrales. Isquemia relacionada con disminucin del flujo de un rea del encfalo secundaria a enfermedad sistmica como patologa cardiaca o metablica. Hemorragia que se presenta fuera de la duramadre (extradural), debajo de ella (subdural), en el espacio subaracnoideo (subaracnoidea), o en la sustancia del encfalo (intracerebral). Son factores de riesgo hipertensin, TIA, cardiopata, colesterol alto, diabetes sacarina, obesidad, estenosis carotidea, policitemia y tabaquismo. MANIFESTACIONES CLINICAS Varan segn el vaso afectado y el territorio enceflico que riega. Por lo comn los sntomas son mltiples. 1. Cefalalgia intensa y sbita. 2. Entumecimiento (parestesias), debilidad (paresia) o perdida de la capacidad motora (plejia) de un lado del cuerpo. 3. Dificultad para deglutir (disfagia). 4. Afasia 5. Dificultades visuales que incluyen perdida de la mitad del campo visual y diplopa. 6. Capacidades cognitivas y afecto psicolgico alterado. VALORACION DIAGNOSTICA 1. Ultrasonido carotideo: para detectar estenosis dela cartida. 2. CT: permite encontrar la causa y la localizacin de la apopleja. 3. Angiografa cerebral: permite identificar la magnitud de la insuficiencia cerebrovascular. 4. PET y MRI se realizan para localizar el dao isqumico. TRATAMIENTO TRATAMIENTO AGUDO: 1. Dar apoyo a las funciones vitales: la respiracin, la oxigenacin y la circulacin. 2. Perfusin y hemodilucin con expansores del volumen (dextran o pentaalmidon); tratamiento trombolitico con activador del pasminogeno tisular urocinasa y vasodilatacin con minodipina. 3. Tratamiento para la hipertensin intracraneal

4. Tratamiento con diurticos para reducir el edema cerebral, que alcanza su mximo despus de 3 a 5 das despus del infarto. 5. Bloqueadores de los conductos de calcio para reducir la presin arterial y evitar el vaso espasmo cerebral. TRATAMIENTO SUBSECUENTE 1. Anticoagulantes una vez descartada la hemorragia. 2. Antiplaquetarios como ticlopidina o aspirina 3. Antiespasmdicos para la parlisis espstica. 4. Fisioterapia y rehabilitacin. 5. Tratamiento de depresin posapoplegia con antidepresivos. COMPLICACIONES 1. Neumona por aspiracin. 2. Espasticidad y contracturas 3. Trombosis venosa profunda; embolia pulmonar. 4. Depresin posapopleja. 5. Hernia del tallo enceflico. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA A).- PREVENIR CAIDAS Y OTRAS LECIONES. 1. Guardar reposo en cama durante la fase aguda. 2. Administrar oxigeno durante la fase aguda para incrementar al mximo la oxigenacin cerebral. 3. Valorar la frecuencia del estado respiratorio, la frecuencia y el ritmo cardiaco, el gasto urinario. 4. Tratar de allanar la confusin y agitacin con explicaciones tranquilas y la propia presencia. B).- PREVENIR COMPLICACIONES DE INMOVILIDAD 1. Evitar excesiva presin en la eminencia de la planta del pie luego de que aparezca espasticidad. 2. No permitir que la ropa de cama jale el pie afectado y lo coloque en flexin plantar. 3. Ejercitar las extremidades afectadas de manera pasiva, en ngulo de movimiento cuatro o cinco veces al da. 4. Ensear al paciente a utilizar la extremidad sana para mover la enferma. C).- OPTIMIZAR LAS CAPACIDADES COGNITIVAS 1. Estar al tanto de las capacidades cognitivas del paciente y a ajustar en consecuencia la interaccin y el entorno. 2. Participar en el programa de reentrenamiento cognitivo: orientacin en la realidad, imaginacin visual, y procedimiento de pistas, segn lo indique la el terapeuta ocupacional o de rehabilitacin. 3. Enfocarse en las ventajas del enfermo y darle retroalimentacin positiva. D).- FACILITAR LA COMUNCACION

Hablar lentamente, y usar indicadores visuales y gestos; ser constante y repetir segn sea necesario. 2. Dar tiempo suficiente para la respuesta y reforzar las que sean correctas. 3. Reducir al mnimo las distracciones. 4. Usar mtodos alternativos de comunicacin aparte de la verbal. F).- PROMOVER UN CONSUMO BUCAL 1. Promover el consumo de comidas pequeas y frecuentes y dar suficiente tiempo 2. Recordar al paciente que mastique del lado sano. 3. Colocar al paciente de tal forma que quede sentado con flexin de 90 de las caderas y a 45 del cuello. F).- LOGRAR CONTROL VESICAL 1. Realizar cateterismo vesical intermitente o a permanencia durante la etapa aguda. 2. Ayudar al paciente a estar de pie o a sentarse para orina. 3. Reentrenamiento vesical. Las intervenciones de enfermera se utilizan con el fin de que el paciente: o No sufra cadas y sus signos vitales se encuentran estables. o Mantenga la alineacin corporal y no sufra contracturas. o Este orientado en persona lugar y tiempo. o Que se comunique de forma apropiada. o Puede cepillar sus dientes, ponerse la camisa y el pantaln por si solo. o orinar en el cmodo a intervalos de 2 horas.

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HIPERTENCION INTRACRANEAL
DEFINICION Es un sndrome de aumento de la presin intracraneal sin hidrocefalia ni lesiones con efecto misma y con liquido cefalorraqudeo normal. SIGNOS Y SINTOMAS Cefalea: generalizada, pulstil, lentamente progresiva, empeora con maniobras de compresin, peor por la maana. Alteraciones visuales transitorias: descritas como visin borrosa o escotoma breve de menos de 30 segundos. Puede ser monocular. Visin doble Acufeno pulstil: puede ser el sntoma inicial. Fotopsia: luces, destellos en los ojos. Dolor: principalmente retoorbitario. Tambin puede localizarse en los hombros o cuello. Papilemia: en casi todos los casos. Bilateral, pero puede ser asimtrico. Parlisis en el sexto par el el10-20% de los px aprox. perdida de la visn: como resultado final de la hipertensin intracraneal prolongada y sin tratamiento. ETIOLOGIA Descenso de la absorcin de LCR por aumento de la presin de los senos venosos: esta hiptesis se sustenta en estudios de venografia retrograda y explicara la mayor incidencia de HI pacientes con ICC, hipertensin y obesidad. Aumento del volumen sanguneo cerebral: sustentado en las imgenes de resonancia magntica, as como la presencia de edema en el anlisis microscopio. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Comprende cualquier trastorno que pueda provocar un aumento de la presin intracraneal. Frmacos: vitaminas, corticoides, anticonceptivos orales. Enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso sistmico. Embarazo, obesidad, uremia, apnea obstructiva del sueo. PRUEBAS DE LABORATORIO Anlisis de liquido cefalorraqudeo 1.- aumento de la presion de apertura. 2.- protenas, glucosa y clulas normales. Estudio de la hipercuagulidad si se sospecha trombosis de senos venosos. DIAGNOSTICO POR IMAGEN Resonancia magntica cerebral para descartar lesin estructural subyacente. Venografia cerebral para evaluar el flujo venoso.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Perdida de peso en pacientes obesos Presion positiva continua en la va respiratoria si se sospecha apnea obstructiva del sueo. TRATAMIENTO AGUDO Acetazolamida 250mg a 4g al da: reduce la produccin de LCR; produce anorexia y perdida de peso. Debe evitarse en embarazadas por riesgo teratogenico. Furosemida de 40 a 120 mg al da: disminuye el transporte de sodio, lo que reduce el volumen total de LCR. Topiramato 100-400 mg al da: antiepilptico que se ha demostrado para su efectividad en el tratamiento de la HIC. Puncin lumbar seriada en pacientes con cefalea intensa resistente al tratamiento medico. El objetico es reducir la presion del liq. Cefalorraqudeo, lo que disminuye de inmediato la intensidad de la cefalea. TRATAMIENTO CRONICO La ciruga esta indicada en casos de fracaso del tratamiento farmacolgico con perdida de la visin progresiva: Fenestracion del nervio ptico: preferible en pacientes con perdida de la visin y cefalea fcilmente controlable. Derivacin de LCR: tcnica neuroquirurgica. Se realiza en pacientes con deterioro visual significativo y cefalea difcil de controlar. PRONOSTICO La HIC es una enfermedad autolimitada con periodos de recada ocasionales. Cada episodio puede durar entre 1 y varios aos. La complicacin principal de la HIC es la perdida de la visin, por lo que el tratamiento debe de ir dirigido a reducir la presin intracraneal para evitar la perdida de la visin. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Posicin semi-Fowler. Con esta posicin se consigue disminuir la PIC sinalterar la PPC . Colocar al pacientecon ms grados, por encima de 30, podran hacer disminuir la PPC por disminucin de la presin arterial media (PAM) (2). - Evitar aspiraciones traqueales innecesarias. La aspiracin de secreciones, por ejemplo en el paciente intubado, aumenta la PIC. No se debe aspirar secreciones deforma sistemtica; por turno o a una hora determinada. Slo aspiraremos secreciones ante la presencia de estas en el tubo endotraqueal, aumento de la presin pico en el monitor del ventilador mecnico. De igual forma la aspiracin de secreciones se realizar con una tcnica correcta; pre oxigenacin del paciente (aspiraremos con una buena saturacin de oxgeno; >96%), la sonda se introducir sin aspirar y se sacar aspirando de forma intermitente, empleando el menos tiempo posible (puede servir de referencia el que en el momento

que iniciamos la aspiracin, introduciendo la sonda, nosotros dejamos de respirar tambin, para volver a respirar cuando la sonda est fuera). - Evitaremos estimular al paciente innecesariamente (reducir estmulos txicos). Explicar en todo momento al paciente los procedimientos a realizar, tratndole con suavidad, cuidando el ambiente; luces, ruidos, etc. Control de la hipercapmia. La hipercapmia se define como una presin de carbnico en sangre arterial superior a 45 mmHg (PCO2>45mmHg). La presencia en exceso de CO2 provoca una dilatacin de los vasos a nivel cerebral, y por consiguiente un aumento de la PIC. Dejar un tiempo prudente, unos 15 minutos, entre cada uno de los procedimientos a realizar sobre el paciente, que pudieran hacer aumentar la PIC, evitando un efecto acumulativo.

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
CONCEPTO Los trastornos de lquidos y electrlitos son las alteraciones ms frecuentes de pacientes crticos. DEPLECION INTRAVASCULAR Condicin debida a la perdida de lquidos, plasma o sangre que se traduce en hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, oliguria y alteraciones sensoriales. Otras manifestaciones son disminucin de la turgencia de la piel y el tono ocular, llenado capilar lento, hipotensin postural. Las alteraciones de laboratorio ms frecuentes son incremento de la hemoglobina y el hematocrito, del nitrgeno ureico y la creatinina, anormalidades del sodio y potasio srico, acidosis o alcalosis metablica, osmolaridad urinaria mayor de 350 mosm/L y Na urinario menor de 25 meq/litro. Cuantificacin de la deplecin de volumen Leve: perdida entre 2.5% del peso corporal total Moderada: perdida del 5% de peso corporal total Grave: perdida del 10% de peso corporal total HIPONATREMIA Definicin: Sodio (Na) srico menor de 135 Patogenia: Perdida de sodio por va renal o gastrointestinal, exceso de agua corporal total y exceso de aporte de sodio con mayor aporte de agua corporal total Etiologa: Vmito o diarrea, reduccin del aporte de sodio, uso en exceso de soluciones sin electrolitos, diurticos, nefropatas perdedoras de sal, fase polirica de la necrosis tubular aguda, estados edematosos: cirrosis heptica, sndrome nefrtico e insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnstico: Na srico y urinario, osmolaridad plasmtica medida y calculada, nitrgeno ureico y creatinina srica, as como protenas totales y sus fracciones. HIPERNATREMIA Definicin: Sodio srico mayor de 145 mEq/L Patogenia: Aporte en exceso de sodio por va oral o intravenosa, perdida de agua libre o ambas cosas Etiologa: Aumento de perdidas insensibles, restriccin de lquidos, quemaduras, diabetes inspida, diuresis osmtica (manitol, diurticos, hiperglucemia), diarrea osmtica, convulsiones, ejercicio intenso. Diagnostico: Qumica sangunea, osmolaridad srica y urinaria, electrlitos sricos y urinarios. HIPOCALEMIA Definicin: Potasio srico menor de 3.5 Clasificacin: Leve: 3 3.5 mEq/L

Moderada: 2.5 3.0 mEq/L Grave: menor de 2.5 mEq/L Patogenia: Disminucin de la ingesta, entrada de K a la clula por anormalidades del equilibrio acido base, perdida intestinal y urinaria. Causas frecuentes: aporte reducido en soluciones IV, uso de diurticos, acidosis metablica o respiratoria, vmito, succin nasogstrica, diarrea, poliuria. HIPERCALEMIA Definicin: K serico mayor de 5.5 meq/L Patogenia: Incremento del aporte oral o por va intravenosa, movimiento del potasio de la clula al espacio extracelular y disminucin de la excrecin urinaria de potasio. Etiologa: uso inapropiado de suplemento de K por va oral o cloruro de potasio intravenoso, acidosis , insuficiencia renal aguda o crnica. Consideraciones diagnsticas: correlacionar con electrocardiograma Hipercalemia leve: 5-6 meq/L Hipercalemia moderada: 6-7 meq/L Hipercalemia grave: ms de 7 meq/L Medidas teraputicas utiles: Gluconato de calcio a 10%: 10 ml, IV, en 2 o 3 minutos Glucosa al 50% , 50 ml ms 10 U de insulina rpida, en 10 a 30 minutos Bicarbonato de Na: 45 meq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos Resinas de intercambio ionico (Kayexalate): 10 g, VO, dos o tres veces al da o 50 g en enema de retencin Dilisis peritoneal o hemodilisis. HIPOCALCEMIA Definicin: calcio srico total menor de 8.5 mg/100 ml o calcio ionizado menor de 4 mg/100 ml. Etiologa: insuficiencia renal, tranfusin masiva, hipoparatiroidismo, hipomagnesemia, pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis. Manifestaciones clnicas: Ocurren cuando el calcio ionizado es menor de 2.5 mg/100 ml, calambres musculares, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, retencin urinaria, irritabilidad, aumento de presin intracraneal, condicin cardaca anormal, depresin de la contraccin cardaca, coagulacin sangunea anormal y prolongacin del QT en el electrocardiograma. Tratamiento: a) Correccin de la causa b) Sntomas moderados o calcio total de 8 mg: calcio oral, 0.5 gr cada 6 hras. Con sntomas graves o calcio total menor de 8 mg: bolo de 10 ml de gluconato de calcio seguido de una infusin de 1-2 mg/kg/hra. Nota: Una ampolleta de gluconato de calcio tiene 90 mg de gluconato de calcio elemental

HIPERCALCEMIA Definicin: Calcio srico total mayor de 10.5 mg/100 ml o calcio ionizado mayor de 4 mg/100 ml Etiologa: Uso excesivo de anticidos que contengan calcio, tumores, hiperparatiroidismo, inmovilizacin, deplecin de fsforo, uso excesivo de tiazidas o vitamina D, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo. Manifestaciones clnicas: Debilidad, alteraciones del sensorio, depresin, convulsiones, coma, hiporreflexia, hipertensin arterial, acortamiento del QT, bloqueo cardaco e incremento de los elementos nitrogenados. Tratamiento: Si es calcio es < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante perfusin de salina y dosis bajas de furosemide Calcitonina: 1-2 UI/Kg, IV o IM, cada 6 hrs Mitramicina: 25 mcg/kg cada dos o seis das Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


CONCEPTO Se refiere solo a la afeccin de venas profundas. Dos complicaciones graves son embolia pulmonar y sndrome postflebtico. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA A).- GENERALIDADES Se cree que tres factores previos desempean importante papel en la aparicin de trombosis venosa: 1.estancamiento de sangre 2.-lesion de la pared del vaso 3.-alteracion de la coagulacin sangunea (triada de varchow). B).- SITUACIONES RELACIONADAS CON TROMBOSIS Estancamiento venoso: luego de operaciones, parto o reposo en cama por trastornos de larga duracin. Permanecer sentado por periodos largos o como complicaciones de venas varicosas. Lesin de un vena; puede producirse traumatismo directo a las venas por inyecciones IV o colocacin de catteres a permanencia. Actividad inusual en una persona con vida sedentaria. C).- FACTORES DE ALTO RIESGO Insuficiencia venosa previa Trastornos que obligan a reposo prolongado en cama. Traumatismo de las piernas Ciruga general: en px. Mayores de 40 aos. Obesidad y tabaquismo. MANIFESTACIONES CLINICAS Los datos clnicos varan segn el sitio y la longitud de la vena afectada. La trombosis venosa profunda puede presentarse de manera asintomtica o bien producir dolor intenso, fiebre, escalofros, malestar e hinchazn y cianosis del brazo o pierna afectado. VALORACION DIAGNOSTICA Venografia: imagen de Rx del rbol vascular luego de inyectar medio de contraste. Pletismografia de impedencia: medicin no invasora de cambios en el volumen de la pantorrilla que corresponden a cambios del flujo sanguneo producido por oclusin venosa temporal. Estudios de flujo doppler: se utiliza con estudios dplex para demostrar una imagen tridimensional de los segmentos venosos. TRATAMIENTO Objetivo: prevenir la propagacin de trombos y reducir el riesgo de embolia pulmonar; prevenir embolias recurrentes.

Anticoagulantes: en casos comprobados de TVP para evitar embolizacion. Inicialmente se da heparina IV y luego se administran anticoagulantes VO por tres a seis meses. Tratamiento trombolitico: puede utilizarse en situaciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad; no se emplea con frecuencia debido al riesgo de hemorragia. Tratamiento no farmacolgico: en tromboflebitis superficial y como ayudante del tratamiento anticoagulante en TVP: Calor seco: Botellas de agua caliente, cuna de calor (controlada con termostato o regulada con focos elctricos), ultrasonido (vibracin acstica que exuden la percepcin del odo humano). Calor hmedo: Hidroterapia, baos de remolino, compresas calientes, botas o mangas controladas elctrica o neumticamente, prendas elsticas, reposo en cama para evitar contraccin muscular; la deambulacion puede desalojar el coagulo. Ciruga: Colocar un filtro en la vena cava inferior para evitar embolia pulmonar en pacientes que no toleran el tratamiento prolongado con anticoagulantes, la afeccin grave del drenaje venoso de una extremidad requerir trombectomia. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ALIVIAR EL DOLOR Elevar las piernas del paciente para promover el drenaje venoso y reducir la hinchazn. Aplicar almohadillas o compresas calientes para reducir la hinchazn y aliviar el dolor. Administrar acetaminofen, codena u otro analgsico segn prescripcin o como se requiera. Evitar el uso de aspirina o los AINES durante el tratamiento con anticoagulantes para evitar mayores riesgos de sangrado. PREVENIR OTROS PELIGROS DE LA INMOVILIDAD Evitar que las prominencias Oseas de una perna presionen el tejido blando de la otra. Luego de la fase aguda aplicar (5-7 das) aplicar medias elsticas. Promover un adecuado consumo de lquidos y cambios frecuentes de posicin. Promover la deambulacion cuando este permitido.

ULCERAS POR ESTRES


CONCEPTO lceras de estrs son defectos de la mucosa o varias que pueden llegar a ser complicado por hemorragia digestiva alta durante el fisiolgica de estrs de una enfermedad grave. Las lceras ppticas se encuentran comnmente en el antro gstrico y el duodeno, mientras que las lceras de estrs se encuentran comnmente en la mucosa fndica y puede ser ubicado en cualquier parte del estmago proximal y el duodeno . INCIDENCIA Los pacientes con lceras de estrs han tenido una mayor longitud de la estancia en UCI (hasta 8 das) y una mortalidad ms alta (hasta 4 veces ms) que en comparacin con los pacientes que no tienen lcera de estrs y el sangrado. Aunque el sangrado y transfusiones asociadas con las lceras de estrs contribuyen a el aumento de la mortalidad, la contribucin de factores como la insuficiencia hipotensin, sepsis y las vas respiratorias con la mortalidad independientemente de la lcera de estrs no puede ser ignorada. FACTORES DE RIESGO La formacin de lceras por estrs que se han identificado son numerosas y variadas. Sin embargo, dos estudios de referencia y un documento de posicin que existen aborda el tema de los factores de riesgo para la formacin de lceras por estrs: Los pacientes crticamente enfermos mdicos con dos o ms de los siguientes: insuficiencia respiratoria, sepsis, insuficiencia cardiaca, encefalopata heptica, ictericia, insuficiencia renal , accidente cerebrovascular , la hipertensin , las enfermedades gastrointestinales previos y el tratamiento con corticosteroides, AINES, heparina. En los pacientes quirrgicos en estado crtico, slo los pacientes que estn en un ventilador mecnico desde hace ms de 48 horas y / o con una coagulopata. DIAGNOSTICO lcera de estrs se sospecha cuando hay una hemorragia digestiva alta en el contexto clnico apropiado, por ejemplo, cuando hay una hemorragia digestiva alta en pacientes de edad avanzada en una unidad quirrgica de cuidados intensivos (UCI) con enfermedades cardiacas o pulmonares, o cuando hay hemorragia digestiva alta en los pacientes en una UCI mdica que requieren respiradores. lcera de estrs se puede diagnosticar despus de que el tratamiento inicial de la hemorragia gastrointestinal, el diagnstico puede ser confirmado por endoscopia digestiva alta. SITIO DE ULCERACION Las ulceraciones pueden ser superficiales y se limitan a la mucosa, en cuyo caso son ms apropiadamente llamado erosiones, o pueden penetrar ms profundamente en la submucosa. Los primeros pueden causar la mucosa difusa flujo de sangre, mientras que el segundo puede erosionar en un vaso submucoso y producir una hemorragia franca.

LESION DE LAS ULCERAS POR ESTRES Las lesiones caractersticas puede haber erosiones mltiples, similar a la mucosa superficial erosiva gastroduodenitis . De vez en cuando, puede haber una gran lcera aguda en el duodeno. En general, hay mltiples lesiones localizadas principalmente en el estmago y en ocasiones en el duodeno. Se extienden en profundidad de la descamacin del epitelio simple superficial (erosin) para lesiones ms profundas que involucran a todo el espesor mucosa (ulceracin). TRATAMIENTO Agentes profilcticos son los anticidos , los bloqueadores de los receptores H2, sucralfato , inhibidores de la bomba de protones (IBP), los anlogos de las prostaglandinas , y la nutricin .

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