MEGACOLON TOXICO

Concepto y clasificacin
Megacolon es un trmino descriptivo que no conlleva ninguna implicacin etiolgica o fisiopatolgica. Se habla de megacolon cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor de 6,5 cm, el del colon ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm. Se distinguen dos variantes de megacolon: el megacolon congnito, o enfermedad de Hirschprung, y el megacolon adquirido, asociado este ltimo a diversas entidades clnicas

Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung

El megacolon congnito es una enfermedad autosmica recesiva y ligada al sexo. Se asocia 10 veces ms de lo esperado con el sndrome de Down, as como con otras anomalas congnitas, como hidrocefalia, comunicacin interventricular y malformaciones genitourinarias entre otras. Histolgicamente se caracteriza por la ausencia congnita de clulas ganglionares del plexo mientrico en un segmento del intestino que se extiende proximalmente desde el ano en una extensin variable.

EPIDEMIOLOGIA
Afecta a 1 de cada 5.000 recien nacidos predominan en sexo masculino. Afecta siempre al rectosigmoideo. El segmento intestinal patologico se produce perdida de la actividad motoraperistaltica normal junto con un incremente importante del tono de la pared intestinal que resulta en obstruccion functional grave. Como consecuencia de la obstruction, el intestino proximal sano se dilata y

acumula gran cantidad de contenido fecal, adquiriendo el aspecto de megacolon tipico de los casos avanzados y no tratados.

MEGACOLON ADQUIRIDO
El megacolon puede tener idiopatico o multiples etiologias y esta asociado al estrenimiento. Puede ser megacolon toxico agudo y cronico.

CAUSAS DE MEGACOLON ADQUIRIDO

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Seudobstruccion neuropatica Enfermedades de Parkinson Neuropatia-diabetica ENFERMEDADES METABOLICAS Hipopatasemia Hipotiroidismo intestinal ENFERMEDADES INFECCIOSAS Enfermedad de Chagas Clostridiumdifficile FARMACOS Metrotexate Sales de oro Citostaticos INFLAMATORIA Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

MEGACOLON ADQUIRIDO AGUDO

Puede producirse en el contexto de un Inflamacion colica grave(pacientes con colitis ulcerosa o infecciosa) o de una obstruccion mecanica aguda. Existenten 3 tipos: Sindrome de Ogilvie o Seudobstrucion colica aguda: se presenta en el curso postoperatorio de cirugia abdominal o en pacientes con traumatismo abdominal. Megacolon mecanico, por ejemplo por volvulo. Megacolon toxico: asociado a colitis inflamatoria o infecciosa.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE MEGACOLON ADQUIRIDO

Suele acompaarse de: o Diarrea con o sin sangre o Constipacin (tarda) o Dolor y distensin abdominal o Disminucin de ruidos hidroareos o Shock o Fiebre

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung 1. Formas clnicas de presentacin:

a. Aguda o maligna precoz: se manifiesta en recin nacidos como una suboclusin intestinal, esto es, con distensin abdominal, vmitos y ausencia de expulsin de meconio. b. Gravedad media: suele presentarse en nios de baja talla y con problemas de nutricin en forma de estreimiento asociado ocasionalmente a sintomatologa suboclusiva. Es comn el antecedente de expulsin tarda del meconio y la necesidad continua de estimulantes para conseguir la deposicin. c. Benigna o latente: se manifiesta en el nio mayor o adolescente como estreimiento difcil de manejar con los tratamientos habituales y de inicio en el perodo neonatal.
2. Exploracin fsica:

Apoyar la sospecha clnica cuando el tacto rectal evidencie un tono esfinteriano normal y con la ausencia de heces en el recto y la palpacin se observe una gran distensin abdominal.
3. Exploraciones complementarias:

a. Radiologa simple de abdomen: dilatacin colnica y frecuentemente fecalomas supraestenticos. b. Enema opaco: estrechamiento de la luz en el tramo aganglinico, la dilatacin de los segmentos proximales y una retencin del contraste en placas de seguimiento durante mas de 24-48 h. Es tambin tpica la morfologa en embudo de la zona transicional entre la estenosis y el colon dilatado. En recin nacidos que todava no han dilatado el colon y en la variante de segmento ultracorto, el enema opaco puede no ser diagnstico. c. Manometra anorrectal: capaz de diagnosticar del 75 al 95 % de los casos. Son hallazgos caractersticos la ausencia de relajacin del esfnter anal interno ante la distensin rectal con baln y una presin basal del canal anal normal o mnimamente elevada.

d. Biopsia rectal: tomada unos 3 cm por encima de la lnea pectnea, por aspiracin con cpsula o quirrgicamente, incluyendo todo el grosor de la pared. Es de alta rentabilidad para confirmar el diagnstico. No obstante, y dado que se trata de un procedimiento cruento, debe quedar reservada para aquellos casos en los que existe una fuerte sospecha clnica.
Megacolon adquirido

La sospecha clnica debe ser el primer paso para el diagnstico. En las formas de presentacin aguda, idiopticas o secundarias a frmacos o enfermedad orgnica subyacente, el paciente presentar sintomatologa sugestiva de oclusin o suboclusion intestinal con dolor abdominal y distensin, vmitos y ausencia de deposicin y expulsin de gases. En las formas crnicas, mucho menos orientativas, el paciente referir un estreimiento de larga evolucin de inicio posterior al perodo neonatal y con frecuencia sern individuos diagnosticados previamente de procesos neurolgicos, endocrinometablicos o colagenosis. La exploracin fsica pondr de manifiesto una distensin abdominal, en ocasiones, con signos de irritacin peritonal en casos graves de presentacin aguda. En los casos de evolucin crnica es habitual el hallazgo de fecalomas en el tacto rectal.
Pruebas complementarias:

1. Radiologa simple de abdomen: dilatacin masiva de la totalidad del colon, excepcin hecha de los casos secundarios a la existencia de una neoplasia de colon en los que su localizacin marcar el lmite distal de la dilatacin. En el megacolon de evolucin crnica se identificar con facilidad la existencia de fecalomas. As mismo, debe descartarse en los casos de instauracin aguda la existencia de neumoperitoneo que indique perforacin colnica. 2. Enema opaco preferentemente con materiales hidrosolubles, es especialmente til en los pacientes con megacolon de instauracin aguda. 3. Manometra anorrectal: permite descartar un megacolon congnito. Estudios analticos y otras pruebas complementarias sern de utilidad para el estudio etiolgico, confirmando o descartando la existencia de procesos patolgicos o alteraciones metablicas responsables de ste.

CRITERIOS DE JALAN DE TOXICIDAD EN EL MEGACOLON TXICO

Grupo A 1. Temperatura > 38,6 C 2. Taquicardia >100 lpm 3. Leucocitosis > 10.500 4. Hemoglobina <60% del valor normal Grupo B 1. Deshidratacin 2. Distensin abdominal 3. Trastornos psquicos 4. Trastornos electrolticos 5. Hipotensin arterial

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Se solicitan: Exmenes de deposiciones Coprocultivo Coproparasitolgico Radiografa simple de abdomen

Dilatacin sobre 9 cm Perforacin Haustras borradas y las plicas semicirculares ausentes o engrosadas Se aprecia aire libre ante perforacin

TRATAMIENTO MDICO
Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung

El tratamiento definitivo del megacolon congnito es quirrgico. La intervencin debe permitir defecaciones regulares y espontneas, mantener una continencia normal. Existen varios abordajes quirrgicos distintos para eliminar el efecto obstructivo del segmento aganglionar, con resultados aceptables en manos expertas. En la operacin original descrita por Swenson se diseca y extirpa el segmento aganglinico hasta 1 cm de la lnea pectnea y posteriormente se anastomosa a dicha altura el intestino sano. En la intervencin de Duhamel se deja el mun rectal aganglinico y se realiza una anastomosis terminolateral distal con el intestino sano por detrs del recto. Complicaciones precoces del tratamiento quirrgico son fundamentalmente la aparicin de fstulas o estenosis en la anastomosis quirrgica y la enterocolitis, las cuales obligan a la reintervencin en el 25-30 % de pacientes. Hasta el momento del tratamiento quirrgico debe conseguirse la evacuacin diaria con la administracin de enemas o supositorios de glicerina. En caso de aparecer crisis suboclusivas o enterocolitis ser necesario el ingreso hospitalario e instaurar sueroterapia, nutricin parenteral total y tratamiento antibitico.
Megacolon adquirido

Se deben distinguir tres aspectos en el tratamiento de las distintas formas de megacolon adquirido: el de la enfermedad primaria o factores que agravan el cuadro, el del megacolon agudo y el del megacolon crnico.
Medidas especficas:

1. Actitud teraputica en el megacolon de presentacin aguda: el principio bsico del tratamiento debe ser la actuacin precoz para evitar posibles complicaciones, especialmente la perforacin colnica. Existen tres niveles de tratamiento: farmacolgico, endoscpico y quirrgico. Una vez el paciente est con sueroterapia y sonda nasogstrica, y habindose corregido los posibles trastornos electrolticos, puede intentarse en los casos no obstructivos el tratamiento con 2 mg de neostigmina intravenosa en dosis nica, que se repetir a las 3 h si el cuadro no mejora. En los casos de fracaso del tratamiento mdico debe procederse a la descompresin del colon mediante va endoscpica. La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas contenido en el colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin de la sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al de la colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en colon derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que hacen sospechar la existencia de perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico.

2. Tratamiento del megacolon crnico: a. Medidas generales: una dieta rica en residuos con abundante ingesta de agua y la reeducacin del hbito intestinal. Se aconseja a los pacientes que intenten defecar despus de las comidas para aprovechar el reflejo gastroclico. Deben evitarse los laxantes estimulantes y utilizar aumentadores de volumen. En caso de existir fecalomas se proceder a la extraccin digital peridica de stos o al uso de enemas de suero fisiolgico. b. Tratamiento farmacolgico: Hoy se aconseja la administracin de cisaprida a dosis de 20 mg/12 h p.o., habindose comunicado excelentes resultados en el megacolon idioptico y en cuadros neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson. Otras alternativas son la administracin de eritromicina (900 mg/da p.o.), sola o asociada a cisaprid. Se han descrito buenos resultados con ambos frmacos en el megacolon crnico idioptico. c. Tratamiento quirrgico: se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de intervencin se decidir individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del megacolon, del tiempo de trnsito colnico y del estado general del paciente.

QUIRRGICO

BIBLIOGRAFIA:
1. Acea B, Aguirrezabalaga J, Taboada L et al. Sndrome de Ogilvie. Actitud diagnstica y teraputica. Rev Cli Esp 1995; 195: 752-756. 2. Frnandez FJ, Gonzlez C, Castro J, Sesma P. Cisaprida en el megacolon-megarrecto idioptico. Rev Cli Esp 1999; 199: 256-257. 3. HARRISON,Medicina Interna Decima tercera edicionGastroenterologia/megacolon pag 1099. 4. MANUAL GASTROENTEROLOGIA, Rivera alejandro tercera edcion pag578

LINFOGRAFIA: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000248.htm http://www.granma.cubaweb.cu/salud/consultas/m/c03.html http://www.hepagastro.org/Centrales/36/36%20-%20Megacolon.pdf http://www.scielo.cl/scielo.