EXPEDIENTE CLINICO

Es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. El expediente suele incluir: Hoja de ingreso. Hoja frontal. Hoja de rdenes mdicas. Hoja de historia clnica. Notas de las enfermeras. Otros informes. HOJA DE INGRESO *Se anotan los datos biogrficos bsicos y algunos sociales del paciente. *Contiene informacin precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario. *Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud. *Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. *Domicilio. *Fecha y hora de ingreso. *Fecha de nacimiento. *Nombre del mdico.

*Sexo y estado civil. *Familiares ms cercanos. *Ocupacin y empleo. *Diagnostico. *Ingreso o visitas anteriores. HOJA FRONTAL *Se encuentra al frente. *Suelen colocarse alergias. *Registrar la alta del PTE que la completa el mdico. HOJA DE RDENES MDICAS. *Es el registro escrito de las instrucciones del mdico para el tratamiento del PTE. *Son revisadas con regularidad por el personal de enfermera para buscar nuevas instrucciones. *Incluye el nombre del mdico, hora en que lo indic y firma. HOJA DE HISTORIA. *Es un registro de antecedentes personales y mdicos del PTE. *Esta hoja es llenada por el mdico. *Proporciona informacin sobre el estado mdico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y teraputicas mdica actual. NOTAS DE LA ENFERMERA. Sirven para proporcionar la siguiente informacin:

*Medidas teraputicas que han llevado a cabo diversos miembros del grupo de salud. *Medidas ordenadas por el mdico y que ha realizado el personal de enfermera. *Medidas de enfermera no ordenadas por el mdico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especficas de un PTE. *observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud generales. * Respuestas especificas del PTE a la teraputica y los cuidados.

OXIGENOTERAPIA
Procedimiento para administrar oxgeno en concentraciones teraputicas al individuo a travs de las vas respiratorias. Objetivo: Incrementar la oxigenacin del paciente en caso de hipoxemia. Equipo: El equipo necesario depende del tipo de sistema de administracin indicado e incluye bsicamente el sig. *Fuente de oxigeno *Regulador de oxigeno *Dispositivo humidificarte cristal o plstico estril conteniendo 2/3 partes de agua destilada *Tubo de derivacin, adaptadores de cristal o plstico, cinta adhesiva, gasa o hisopos, bandeja de rin y pauelos desechables. *Letreros con leyenda PRECAUCIN OXIGENO

ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR MASCARILLA Procedimiento atreves del cual se administra oxigeno o concentraciones elevadas (60 a 90%) 6 a 10 L/min. Objetivo: Administrar oxgeno en alta concentracin de 95 a 100% Equipo: equipo bsico para oxigenoterapia, flujometro y mascarilla. Acciones: Seguir pasos 1, 2, 3, y 4 de administracin de 02 por cnula nasal con la fundamentacin correspondiente. *Verificar el tamao y tipo de mascarilla de acuerdo con edad, necesidades del paciente e indicaciones. *Activar el flujo de 02, si se fija de cascarilla de acuerdo con la edad, necesidades del paciente e indicaciones. *Colocar al paciente en posicin sema fowler. *Colocar y ajustar la mascarilla a la cara del paciente, de la nariz hacia la boca. *Permanecer con el paciente hasta que se sienta tranquilo con la mascarilla. *Retirar la mascarilla cada 2 horas para asear cara del paciente y dar masaje. *Seguir pasos 8, 9 y 11 de la tcnica de O2 por cnula nasal.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR CNULA NASAL. Mtodo para administrar oxigeno atreves de las fosas nasales Objetivo: Administracin de oxgeno en baja o moderada concentracin 20 a 40%

Equipo: equipo bsico de oxigenoterapia y cnula nasal. INDICACIONES: *Inspeccionar el cuarto del paciente en cuanto a dispositivos elctricos y colocar un letrero con leyenda, NO FUMAR y PRECAUCIN OXIGENO. *Evaluar las condiciones del paciente e informarle la razn de administracin de oxgeno. *Conectar el medidor de humidificacin y este a la toma de oxgeno y conectar el tubo de derivacin a la cnula de plstico. *Asear las narinas antes del procedimiento y posteriormente de acuerdo con las necesidades del paciente. *Colocar las puntas de la cnula a una distancia no mayor a 1.25 cm aproximadamente de los orificio nasales del paciente *Iniciar lentamente la corriente de O2 y ajustar el flujo de 1 a 6 L/min. *Ajustar el tubo de la cabeza del paciente y fijarlo a la almohada o ropa de cama si es que este permanece en reposo. *Dejar acomodado al paciente y vigilar continuamente el funcionamiento del equipo, signos vitales y la respuesta del paciente ala oxigenoterapia *Utilizar oximetra de pulso una vez estabilizando el paciente *Proporcionar cuidados a las narinas cada 4 o 6hrs. *Valorar el funcionamiento del equipo y observar con frecuencia al paciente para detectar signos de hipoxemia. FISIOTERAPIA PULMONAR

Se define como una serie de tcnicas manipuladoras diseadas, para prevenir complicaciones pulmonares y mejorar la funcin respiratoria a los pacientes con enfermedades pulmonares tanto agudas como crnicas. Es un proceso de rehabilitacin pulmonar por medio de ejercicios respiratorios que consiste fundamentalmente, en la utilizacin enseanza y supervisin, para un restablecimiento del mayor potencial fsico pulmonar. OBJETIVOS *Evitar complicaciones pulmonares. *Mejorar la funcin pulmonar. *Entrenar al paciente para que alcance su capacidad optima en el desempeo de sus actividades *Reducir exacerbaciones y hospitalizaciones *Mejorar la capacidad de vida. SELECCIN DE PACIENTES Es necesario practicar una exploracin fisioteraputica especfica para determinar de forma rpida la tcnica ms pertinente despus de identificar el lugar, la naturaleza y el grado de obstruccin bronquial. Material: Un estetoscopio, un pulsioxmetro y un amb de reanimacin por si hubiera alguna emergencia. AUSCULTACION PULMONAR Constituye la base de la exploracin especfica respiratoria. Una auscultacin cuidadosa permite establecer la indicacin de una tcnica, gua su aplicacin y nos da los resultados obtenidos. Nos permite clasificar objetivamente los ruidos respiratorios, entendiendo por tales a los sonidos emitidos por el aparato respiratorio intra o extratorcico: murmullo vesicular, soplo tubtico, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos, sibilancias. Para que la auscultacin sea eficaz conviene proceder de forma sistemtica. En el nio comienza en decbito

dorsal, primero un hemotrax y despus el otro para establecer una comparacin entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa hacia las regiones para vertebrales, zonas laterales y subaxilares, y despus los vrtices. A continuacin se examinan las regiones torcicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares. Para decidirnos por qu tipo de intervencin fisioteraputica vamos a emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios, tenemos delante. Una inspiracin lenta o forzada La prescripcin mdica nos da informacin del diagnstico y de los cuidados necesarios y nuestro examen clnico nos da la estrategia de tratamiento. Los diagnsticos que se contemplan para la terapia respiratoria son: *Pacientes con EPOC. * Enfermedades intersticiales. *enfermedades qusticas. * Anormalidades de la caja torcica. *enfermedades neuromusculares. *pacientes peditricos. *pacientes que sern intervenidos quirrgicamente y en el post-operatorio. ASPIRACION DE SECRECIONES Son las maniobras que se realizan para retirar secreciones de la cavidad buconasofaringea mediante un catter o sonda. Objetivos: *Mantener permeable la va area para una oxigenacin correcta.

*Liberar de secreciones las vas respiratorias en pacientes inconscientes, intubados o debilitados. MATERIAL Y EQUIPO. *Aspirador empotrado o porttil con frasco para recoleccin.*Tubo conector. *Catter estril para aspiracin. *Recipiente con solucin de agua estril. *Recipiente con solucin antisptica. *Guantes, gasas estriles. *Bolsa para desechos. PROCEDIMIENTO: *Valorar necesidades *Integrar el equipo seleccionado *Ajustar el regulador para el nivel del control *Abrir el paquete del catter *Lavarse las manos *Colocar al paciente en posicin. *Ponerse mascarillas y gafas *Encender el aparato ajustando la presin indicada *Abrir el equipo con el catter de aspiracin estril, recipiente y guantes *Conectar el catter al tubo de aspiracin *Pedir al paciente que tosa *Iniciar la aspiracin de secreciones. *Continuar aspirando y permitir que el paciente recupere la respiracin. *Pasar agua en el catter *Al terminar desactivar el aparato

*Desechar el catter *Retirar los guantes * Hacer anotaciones. DESOBSTRUPCION BRONQUIAL Se realiza mediante sencillas e inocuas tcnicas manuales para la eliminacin de los excesos de secreciones.