Anda di halaman 1dari 6

PRESENTASI KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama Kelamin Umur Alamat Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status No CM Ruang Tgl masuk RS Tgl periksa : Sdr. T : Laki-laki : 27 tahun : Ajibarang : Jawa : Islam : Tamat SMP : Buruh Bangunan : Belum Menikah : 713382 : Kenanga : 30 Oktober 2007 : 1 November 2007

B. ANAMNESIS Diambil dari Keluhan utama : Bangsal Kenanga RSMS Kamar 8 Kelas III : Sulit BAB

Keluhan tambahan : nyeri perut di bawah pusar C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sulit buang air besar. Keluhan tersebut dirasakan sejak sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan terdapat perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya pasien mengaku selalu membuang air sekali setiap hari, namun 2 bulan terakhir buang air besar tidak lancar kadang buang air besar disertai ledir dan darah segar. Pasien mengatakan buang air besar terakhirnya sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar keras

yang

mengharuskan

pasien

untuk

mengejan,

selain

itu

jumlah

yang

dikeluarkanpun sedikit dan bentuk tinja kecil-kecil. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar berupa tinja dengan darah dan lendir tetapi masih merasa banyak kotoran dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat. Disamping itu timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar. Pasien juga merasakan nyeri perut hilang timbul di bawah pusar. Nyeri seperti di remas-remas yang tidak menjalar. Kadang rasa nyeri disertai mual dan muntah. Pasien merasa nyaman jika membungkuk menekan perut. Rasa nyeri kadang bertambah berat apabila pasien memiliki keinginan untuk buang air besar. Pasien juga mengeluh perut kembung yang makin hari makin kembung, makin lama makin tegang, terasa penuh namun tidak dapat flatus. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, merasa lemas, berat badan turun drastis dalam 1 bulan terakhir dari 47 kg menjadi 40 kg.. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada dubur. Pasien mengatakan tidak pernah demam selama ini. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. 2. 3. 4. Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya Riwayat operasi usus disangkal Riwayat penyinaran pada daerah panggul disangkal riwayat penggunaan sitostatika disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama 2. riwayat keluarga dengan kanker disangkal F. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Berat badan : Tampak anemis : Compos mentis : 40 Kg (Berat badan sebelum sakit 47 kg)

Tinggi badan Tanda vital

: 160 cm : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, torako abdominal : 36,5 C, aksiler

Pemeriksaan kepala Rambut Mata Mulut Pemeriksaan leher Leher Kelenjar limfe Kelenjar tiroid Pemeriksaan dada Dinding dada Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, : batas jantung kanan atas SIC II LPSD batas jantung kiri atas SIC II LPSS batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD : Dinding dada simetris,tidak tampak ketinggalan gerak : VF paru kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar SIC IV LMC dextra : SD vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing : Tampak simetris : JVP tidak meningkat, tidak ada deviasi trakea : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe : Tidak teraba membesar : Tidak kusam, mudah dicabut : Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik : Papil lidah tampak atropi

batas jantung kiri bawah SIC SIC V 2 cm medial LMCS Pinggang jantung SIC III LPSS Auskultasi Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Rektal Toucher Tonus Spincter Ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa 5 cm di mucosa recti dari arah caudal, berbenjol, terfiksir, terdapat nyeri tekan di jam arah 5-7, tidak teraba pembesaran prostat, sarung tangan terdapat faeces, lendir dan darah. G. 1. KESIMPULAN PEMERIKSAAN Anamnesis a. Pasien, laki-laki 27 tahun b. Keluhan utama : sulit buang air besar sejak sekitar 2 bulan c. Pola buang air besar berubah sejak 2 bulan d. Timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar. e. Perut sebelah kiri bawah terasa sakit, perut kembung yang makin hari makin kembung, makin lama makin tegang, terasa penuh namun tidak dapat flatus. f. Nafsu makannya menurun g. Berat badan turun drastis h. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. i. Riwayat penyakit serupa disangkal j. Riwayat operasi di daerah perut disangkal : Pernapasan thoracoabdominal : BU (+) Normal : Teraba suatu masa di regio inguinal sinistra : Timpani, Batas paru hepar-ICS IV LMCD : pan sistolik murmur di semua ostea

k. Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Vital sign Status generalis : Tampak Anemis : dalam batas normal : Mata : Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik Mulut : Papil lidah tampak atropi Auskultasi Jantung : pan sistolik murmur di semua ostea Status localis (Regio Abdomen) Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Rektal Toucher Tonus Spincter Ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa 5 cm di mucosa recti dari arah caudal, berbenjol, terfiksir, terdapat nyeri tekan di jam arah 5-7, tidak teraba pembesaran prostat, sarung tangan terdapat faeces, lendir dan darah H. DIAGNOSIS KLINIS Carsinoma Recti I. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan BNO 3 posisi 2. Pemeriksaan Foto Thoraks : : Pernapasan thoracoabdominal : Bising usus normal : Teraba suatu masa di regio inguinal sinistra, terdapat nyeri tekan : Timpani, Batas paru hepar-ICS IV LMCD

3. Pemeriksaan Colon in Loop 4. Laboratorium : Darah Rutin Gula Darah sewaktu Ureum Kreatinin SGOT, SGPT Albumin, Globulin Elektrolit J. TERAPI DAN TINDAKAN 1. 2. 3. 4. IVFD RL 20 tetes/menit Cefotaxim 2 x 1 gr IV Ranitidin 3 x 1 ampul IV Pro operasi Colostomy elektif