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Apendicitis Aguda

Enviado por Dr. Reinaldo Jimnez Prendes y Otros Autores Cdigo ISPN de la Publicacin: EEZUVAPUZULSUYYMRZ

DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del apndice cecal que obedece a mltiples causas, afecta a todas las capas del rgano, incluso la serosa, y tiene traduccin morfolgica: macroscpica y microscpica.

FRECUENCIA
Constituye la causa ms frecuente de los procesos quirrgicos abdominales agudos y representa el 60% de las laparotomas de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos, aunque parece algo ms comn en los varones, sin predominio de raza, ni edades, con una incidencia mxima hacia la segunda y tercera edades. Las diferencias raciales que se observan en cuanto a la frecuencia de la afeccin, dependen de los hbitos distintos en higiene, alimentacin y modo de vida que caracterizan a cada conglomerado humano, ms bien que a una predisposicin inherente a la raza. Es ms frecuente entre los habitantes de las ciudades que en la poblacin campesina, seguramente por las mismas razones expuestas con anterioridad.

ETIOPATOGENIA
Se ha sealado que el factor obstructivo es el ms importante en la patogenia de esta enfermedad, basndose en la interaccin entre cuatro factores: 1. Contenido de la luz. 2. Grado de obstruccin. 3. Secrecin mucosa continua. 4. Carcter no elstico de la serosa apendicular. La luz apendicular se ocluye, respondiendo a la etiologa de la enfermedad, por elementos como: 1. Fecalitos. 2. Hipertrofia de tejido linfoide. 3. Cuerpos extraos. 4. Invasin parasitaria. 5. Infecciones entricas (Bacilos coliformes, Estreptococos (Enterococos), Estafilococos, B. Friedlander, Neumococos, Gasgenos, Enterovius vermicularis, Citomegalovirus). 6. Traumatismos. 7. Neoplasias (Adenocarcinomas, Sarcoma de Kaposi)

PATOGENIA
Al obstruirse la luz, ocurre una oclusin en asa cerrada del rgano, lo cual estimula el peristaltismo, secrecin mucosa continua, produciendo distensin apendicular con crecimiento bacteriano en el interior de la luz. As aparece compresin nerviosa simptica, y continua sobre las venas y los capilares. La distensin progresa hasta que la reaccin inflamatoria destruye las terminaciones nerviosas aferentes y elimina por completo la circulacin arterial restante, entonces ocurre la trombosis. Los defectos de irrigacin socavan inicialmente el borde antimesentrico, apareciendo infartos en forma romboidal, la reaccin alcanza la serosa. A medida que llegue mayor cantidad de

sangre al interior del rgano, habr ms ruptura de los vasos de menor calibre y aparecer la hemorragia. Las paredes distales a la obstruccin se adelgazan por la distensin y la mucosa se ulcera y destruye por la necrosis. Si el apndice no puede vencer los mecanismos obstructivos, se produce la perforacin, por lo general a nivel de las zonas infartadas del borde antimesentrico. Tambin puede alcanzar el apndice una infeccin de rganos vecinos que se extiende hacia el rgano por continuidad (enteritis, tiflitis), oo por contiguidad (anexitis), constituyendo las apendicitis secundarias.

CLASIFICACION
1. Anatomoclnica. a. Apendicitis aguda catarral. Invade principalmente la mucosa. b. Apendicitis aguda. - Difusa. - Flegmonosa. - Ulcerativa. - Gangrenosa. - Perforada. Constituye un proceso de empeoramiento progresivo el cual involucra todas las capas de la pared del rgano. 1. Clnicopatolgica. a. Apendicitis aguda no obstructiva. - Sin perforacin. - Con perforacin. b.Apendicitis aguda obstructiva. - Sin perforacin. - Con perforacin. c.Apendicitis aguda con obstruccin vascular. - Gangrena apendicular. 1. Evolutiva. a. Apendicitis aguda sin perforacin. b. Apendicitis aguda perforada: - Con peritonitis local. - Con abscesos localizados. - Con peritonitis difusa.

APENDICITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA


En ella el proceso inflamatorio es difuso y slo afecta a la mucosa o submucosa, es la llamada apendicitis catarral. Si damos un corte al apndice, la mucosa aparece enrojecida, edematosa y engrosada. Hay zonas de infarto hemorrgicos o pequeas lceras. En estas condiciones la serosa pierde su lustre y todo el rgano aparece turgente e inflamado. El proceso puede ceder, pero el apndice quedar torcido, distendido, con mucus, estenosado paralelamente y a veces incluso fragmentado. Si en la fase inflamatoria aguda un fecalito comienza a ejercer presin sobre la mucosa inflamada, el curso benigno antes descrito variar y podr perforarse aun en ausencia de obstruccin.

APENDICITIS AGUDA OBSTRUCTIVA


sta es una forma grave de apendicitis que simula una oclusin mecnica. Al producirse la obstruccin del rgano, generalmente por un fecalito, se desarrollan una serie de cambios en la luz que dependen fundamentalmente de la cantidad y contenido del apndice distal a la obstruccin; si el apndice no est infectado o la infeccin es muy ligera, comienza a distenderse en forma gradual con mucops, hasta formar un mucocele. Si el contenido est infectado, pero la infeccin es ligera. el apndice se distiende con pus hasta formar un empiema.

Si la infeccin es de extrema virulencia y el apndice contiene gran cantidad de materia fecal, la gangrena y la perforacin ocurren rpidamente.

APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA


sta es una forma descriptiva de la apendicitis aguda con necrosis de la pared del rgano, resultado de la isquemia y la infeccin anaerobia, que aunque puede circunscribirse a una parte de la mucosa, puede abarcar todo el rgano. La gangrena puede verse tanto en las apendicitis obstructivas como en las no obstructivas. En la forma no obstructiva los grmenes anaerobios llegan al rgano invadindolo, sobre todo en las zonas donde la irrigacin es ms pobre. En las formas obstructivas es donde ms se ve la forma gangrenosa, ya que el rgano obstruido se comporta como un asa cerrada. Estas apendicitis en realidad representan el estadio final casi siempre de las apendicitis obstructivas.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA


La perforacin puede deberse a un aumento de la presin en la luz del rgano, a necrosis de la pared o a una combinacin de ambos factores. Se seala que 20 % de los apndices inflamados que se operan aparecen perforados. Al caer el contenido del apndice en la cavidad se producir una peritonitis que ser localizada o generalizada segn la resistencia del enfermo, la cantidad y virulencia de los microorganismos la posicin del apndice. Las peritonitis localizadas se ven generalmente en las apendicitis agudas no obstructivas, de evolucin lenta, de situacin retrocecal o pelviana donde la evolucin de la inflamacin ha ofrecido al peritoneo tiempo suficiente para recibir el contenido del apndice con algunas adherencias y fibrina, formadas previamente, que junto al epipln, el colon derecho, las asas delgadas y la pared posterior del abdomen circunscriben y aslan el apndice del resto de la cavidad. A este proceso de esta manera formado le llamamos plastrn y no es ms que una peritonitis localizada, ya que en el centro existe pus. Estos abscesos localizados en la fosa iliaca adems pueden verse en flancos, el fondo de Douglas o subfrnicos. Las peritonitis generalizadas se ven principalmente al perforarse apndices que cuelgan libremente en el abdomen sobre todo en las de tipo obstructivo o en pacientes que han recibido purgantes. Al ocurrir la perforacin el contenido se disemina por la cavidad. La perforacin en una vscera vecina es excepcional.

ANATOMIA PATOLOGICA
La apendicitis aguda puede presentarse bajo tres tipos anatomopatolgicos: catarral, supurado y gangrenoso. El tipo catarral ofrece nicamente una congestin del rgano con edema de sus paredes. Est turgente, erecto y rojizo, con el brillo de su serosa peritoneal conservado. La mucosa tambin congestionada y edematosa, no presenta ulceraciones. Los folculos linfticos estn aumentados, as como los ganglios. El meso del apndice suele encontrarse edematoso y congestionado. El tipo supurado representa una mayor agresividad del proceso con alteraciones ms acentuadas, en las que se destacan: ulceraciones en la mucosa, gran infiltracin leucocitaria de la pared y pequeos focos purulentos en el espesor de esta, que pueden apreciarse en la superficie externa como puntitos blanquecinos. La serosa, sin brillo, suele estar cubierta a trechos por depsitos fibrinosos. La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz se encuentra ocupada por contenido mucopurulento y a menudo por fecalitos. Las venas apendiculares aparecen dilatadas, a veces trombosadas, y el meso, edematoso, presenta similares alteraciones. Los ganglios linfticos se muestran infartados. Frecuentemente se observa en este tipo de

apendicitis supurado cierta cantidad de exudado peritoneal turbio, no ftido. El tipo gangrenoso se caracteriza anatmicamente por un apndice rojo negruzco, con placas de color gris verdoso, estrangulado generalmente en alguna parte, distendido en su extremidad o en su totalidad, con el meso grueso, infiltrado, a veces cubierto de puntos de necrosis. La gangrena en ocasiones puede comprender a la totalidad del rgano y llegar hasta la amputacin de ste, el cual aparecer entonces sumergido en un pus muy ftido. Cuando el proceso ha tomado cierto tiempo, se desarrolla en la vecindad del apndice una barrera fibrinosa defensiva formada por la aglutinacin de las asas vecinas, del peritoneo parietal y a veces del epipln. Un edema inflamatorio se extender al tejido subperitoneal, a los msculos de la pared y aun al tejido celular subcutneo. La reaccin defensiva local oculta frecuentemente al apndice, que se encuentra sepultado por el conglomerado de asas y mesos; junto al rgano habitualmente se encuentra una pequea cantidad de pus ftido, espeso, verdoso, grumoso, en contacto con una perforacin. Adems de las lesiones sealadas se observan tromboflebitis y trombosis en las ramas de la arteria apendicular, y en los casos particularmente severos pueden verse manchas verdosas que traducen el proceso de gangrena, en el meso, en el ciego y aun en el leo y hasta en el peritoneo parietal.

DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico puede ser sencillo, difcil o imposible, segn las caractersticas del cuadro y la experiencia del mdico actuante. Es importante la correcta elaboracin de la historia Clnica. El cuadro clnico se caracteriza por: sntomas digestivos, cuadro sptico, y peritonitis aguda. Sin embargo suele diagnosticarse de forma rpida y concluyente cuando se cumple sin solapamientos la triada de Murphy y el apndice ocupa su posicin anatmica usual y presenta una inflamacin caracterstica con: a. Dolor epigstrico. b. Nuseas y vmitos. c. Dolor en fosa ilaca derecha, espontneo o provocado. d. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC. e. Leucocitosis con neutrofilia. Las dificultades en el diagnstico estn dadas por las variaciones anatmicas en la posicin del rgano, por su gran polimorfismo clnico, por los efectos de la automedicacin, de forma especial analgsicos; as como por la tardanza en consultar a un mdico. No est dems sealar que la observacin clnica estricta y su correlacin con los datos de laboratorio, garantiza establecer un diagnstico exacto en ms del 80% de los casos.

CUADRO CLINICO
1. Dolor, habitualmente epigstrico o periumbilical, de intensidad moderada, de forma constante o clica; que se traslada, posteriormente a la fosa ilaca derecha a las 4 o 6 horas de iniciado el proceso. Tener presente las posiciones que puede tomar el apndice en la cavidad a la hora de valorar el dolor apendicular. 2. Vmito. Puede ser nico o varios, de poco volumen y poco notables, acompaados o no de nuseas. Est presente en el 75% de los casos. 3. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC. 4. Anorexia, sntoma muy constante, que en ocasiones pone en duda el diagnstico cuando se refiere lo contrario. 5. Antecedentes inmediatos de constipacin y/o dispepsia, sobre todo en el nio.

En el 95% de los casos el sntoma premonitorio es la anorexia, el dolor antecede al vmito y a la fiebre. Debe reconsiderarse el diagnstico planteado si no se cumple esta cronologa. Examen fsico. Paciente que yace, habitualmente, en decbito supino o lateral con flexin de los miembros inferiores principalmente el derecho sobre el abdomen. Puede encontrarse el mismo con defensa muscular generalizada o localizada hacia la fosa inguinal derecha con hipersensibilidad por rebote, indicativo de reaccin peritoneal y de inflamacin progresiva. Los ruidos hidroareos deben estar disminuidos. El tacto rectal o vaginal puede dar la certeza diagnstica que en ocasiones falta, el cual suele ser doloroso, con elevacin de la temperatura en el interior del rgano; y puede corroborar de forma tctil, en ocasiones, la existencia del proceso inflamatorio.

Signos a explorar:
1. Punto de MacBurney: Dolor localizado en el punto que lleva su nombre. 2. Signo de Rousing-Meltzer: Esta dado por la palpacin profunda a nivel de FID y se le ordena al paciente que trate de elevar el muslo del plano de la cama con la pierna extendida. Ser positivo cuando el miembro se detiene a cierta altura por le dolor (compresin del apndice entre el dedo y el plano del psoas contrado). Se ve con frecuencia en las apendicitis retrocecales. 3. Signo de Blumberg: Se palpa el punto de mayor dolor y se descomprime bruscamente, ser positivo cuando provoca mas dolor que al presionar. Este es el signo capital de la apendicitis aguda sobre todo cuando se encuentra en FID (Gueneau de Mussy) 4. Signo de Horn: se produce dolor en la FID por traccin del testculo derecho. 5. Signo de Lennander: Diferencia de ms de 1 c entre la temperatura axilar y rectal. 6. Signo de Rovsing: Al desplazar los gases desde el sigmoide hacia la regin ileocecal se provoca el dolor en FID. 7. Signo de Cope: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Fundamentalmente en una apendicitis laterointerna descendente o una peritonitis generalizada. 8. Signo de Chutro: Desviacin del ombligo a la derecha como consecuencia de la contracta del recto anterior del abdomen. 9. Signo de Tejerina-Fotheringhan: Se palpa profundamente la FII y se descomprime bruscamente experimentando el paciente dolor en FID con irradiacin al epigastrio y al ombligo. 10. Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis. 11. Signo de Dieulafoy ( hiperestesia cutnea ): En la apendicitis aguda existe una gran sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o al roce con un alfiler al nivel del tringulo cutneo de Livingston, el cual esta formado por tres lneas que unen entre s el ombligo, la espina ilaca anterosuperior y el centro del pubis. Este corresponde con el tringulo apendicular de Sherren. 12. Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin de dolor al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al cuerpo. Otros: a. Hipoestesia de Meltzer. b. Zona de Lanz c. Zona de Morris. d. Tringulo cutneo deLivingston e. Tringulo apendicular de Sherren. f. Genau de Mussy localizado. En el saln, bajo los efectos anestsicos, haga un ltimo examen fsico del abdomen del paciente, puede que palpe el proceso tumoral con mayor claridad sin la resistencia muscular de la pared abdominal.

Formas clnicas especiales:


Apendicitis aguda en la infancia. Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de abdomen agudo.

Es un proceso ms rpido que en el adulto, que evoluciona con mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforacin y la septicemia. Su diagnstico positivo es difcil, por ser menos precisa la cronologa de los sntomas, y confundirse a menudo, con otras afecciones infantiles. En el nio, la triada de Murphy tiene, como en el adulto igual valor, pero la inapetencia puede sustituir las nuseas y el vmito en dicha triada. En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms complicada, porque los sntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad. En un lactante frente a un cuadro complejo, con irritacin peritoneal evidente, se debe pensar en esta afeccin y, ante la duda operar. Apendicitis aguda en la edad avanzada. En el paciente de ms de 60 aos, y en el depauperado de cualquier edad, el cuadro clnico puede ser atpico, con frecuencia de comienzo insidioso, en forma de molestias abdominales vagas. En un nmero elevado de pacientes no hay una localizacin neta del dolor en el cuadrante inferior derecho. La defensa abdominal es ligera y a menudo no se presenta. Los sntomas y signos abdominales son discretos, la fiebre poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y precoces. Apendicitis aguda en el embarazo. La importancia de la apendicitis durante el embarazo, a pesar de una rareza relativa, es destacada por una alta frecuencia de complicaciones. Es ms propensa a presentarse en los seis primeros meses, durante cuyo intervalo las manifestaciones apendiculares son ms o menos ortodoxas, no obstante, en los terminales del embarazo el dolor apendicular puede confundirse con dolor por las contracciones uterinas. Adems, nuseas, vmitos, funcin intestinal alterada, desplazamiento cecal, respuesta refleja a musculatura abdominal distendida e incapacidad para examinar satisfactoriamente el abdomen, contribuyen al dilema diagnstico. Adems la incertidumbre que ocasiona la demora de la ciruga y el desplazamiento uterino de estructuras esenciales al aislamiento del proceso del abdomen, predispone a la diseminacin del proceso inflamatorio, lo que incrementa la mortalidad y morbilidad. Es importante el diagnstico temprano, debido a la presencia de aborto y mortalidad fetal en las complicaciones apendiculares. La apendicectoma, de por s misma en el embarazo, no debe originar en mayor frecuencia de aborto ni incremento de la morbilidad o mortalidad.

EXAMENES DE DIAGNOSTICO
1. Leucograma. Cifras mayores o iguales 15.0 x 109/L, con neutrfilos que rebasan el 0.80/L, incrementan la probabilidad de una apendicitis. Es el dato de laboratorio ms valioso para el diagnstico y un ndice pronstico para esta entidad. 2. Rx de Abdomen Simple. Este estudio en tres vistas puede evidenciar una serie de signos radiogrficos que nos sugieren la existencia de una apendicitis aguda. Podra esperarse distensin de pequeas asas en el cuadrante inferior derecho. El neumoperitoneo raramente es causado por ruptura del apndice. La formacin de abscesos puede dar por resultado o desplazamiento o deformidad cecal. 3. Parcial de orina: En las apendicitis que se aproximen al urter o la vejiga pueden originar piuria microscpica, baciluria y hematuria de grado variable, como regla general el anlisis de orina estar dentro de limites normales, sin embargo es importante para descartar las implicaciones renales. 4. Rx Trax PA: Descarta patologas respiratorias que simulan un abdomen agudo. 5. Laparoscopa diagnstica. Todo abdomen no diagnosticado en las primeras 4 horas de evolucin con cuadro clnico dudoso, con una efectividad de hasta un 97%: Contraindicaciones (deben ser establecidas por el endoscopista) -Los estados de shock que deben ser compensados previamente. -Las insuficiencias respiratorias marcadas.

-Los trastornos del balance hidroelectrolitico y del equilibrio acidobasico. -La marcada distensin abdominal que imposibilita el neumoperitoneo. -La intensa contractura abdominal. -Los intensos estados de excitacin que no puedan ser resueltos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los diagnsticos diferenciales que ms a menudo se plantean son: - La adenitis mesentrica, cuyo antecedente de sepsis respiratoria alta, con adenopatas cervicales y su diagnstico se hace casi siempre en la intervencin quirrgica. -La anexitis aguda derecha se reconocer por los antecedentes, la leucorrea y la vaginitis que suelen acompaarla (vagina hmeda, caliente), tacto muy doloroso este dolor es exquisito en el fondo de saco hacia la derecha, la movilidad provocada de la matriz determina dolor. Contrasta esta sintomatologa pelviana tan sobresaliente, con lo discreto de las manifestaciones en la fosa iliaca derecha. -La torsin de un quiste del ovario como causante del cuadro abdominal, ser conocida por el examen ginecolgico, que demostrar la presencia del quiste. -El embarazo tubario se conocer por los antecedentes (falta de menstruaciones; se debe evitar el error de aceptar como menstruacin la pequea prdida que a veces se presenta en el primer o segundo mes de la gestacin) y la apreciacin por el tacto vaginal de la tumefaccin de la trompa; adems de los sntomas de hemorragia interna que suelen acompaar a este accidente. -La ruptura de un folculo se sealar por el dolor, a veces intenso, con ausencia de reaccin peritoneal y sntomas de hemorragia interna. El tacto vaginal en estos casos no sealar la presencia de tumefaccin pelviana. -La perforacin gastroduodenal pudiera prestarse a confusin con un ataque de apendicitis aguda por el comienzo del dolor en el epigastrio y su desplazamiento ulterior, a la fosa iliaca derecha; pero la intensidad exagerada pualada peritoneal del dolor, la reaccin peritoneal extendida (vientre en tabla), la poca alteracin del pulso, la ausencia de fiebre, son detalles que considerados en conjunto ayudan al diagnstico. -La enteritis regional (enfermedad de Crohn) en su lcalizacin ileocecal puede inducir al error diagnstico, pero suelen haber antecedentes de clicos intestinales con diarrea y a veces melena; la fiebre, la leucocitosis y el pulso no presentan las caractersticas que corresponden al ataque apendicular. El dolor es ms difuso, as como la defensa. Es posible, pasado el ataque agudo, demostrar radiolgicamente el signo de la cuerda en la porcin terminal del leon. -La pancreatitis aguda se conocer porque en ella el dolor epigstrico se localiza hacia el lado izquierdo de la lnea media y se irradia hacia el reborde costal y a la regin escapular; los vmitos son ms severos y persistentes. Los signos y sntomas en la fosa iliaca derecha estn ausentes. La valoracin de la amilasa del suero arroja cifras superiores a 500 unidades entre las 24 a 48 horas del ataque. Recordemos que la pancreatitis aguda es rara antes de los 40 aos. -El diagnstico diferencial entre la inflamacin de un divertculo de Meckel y un ataque de apendicitis aguda es imposible de establecerse clnicamente dada la semejanza de ambos cuadros. Cuando en el curso de una laparotoma por apendicitis aguda se encuentra el apndice ileocecal normal, debe investigarse la posible existencia de un divertculo de Mekel inflamado. -La apendicitis subheptica puede simular una colecistitis aguda por la localizacin alta del dolor; sin embargo, la ausencia de antecedentes de ataques de colecistitis, la falta de las irradiaciones tpicas del dolor vesicular, la nocin de los factores etiolgicos en conjunto que son propios a la colecistitis (edad, sexo, estado, constitucin, etc.) ayudarn en alguna medida al diagnstico diferencial. -La apendicitis retrocecal, por la proyeccin de su sintomatologa hacia la regin lumbar, puede simular una pielonefritis derecha; sin embargo, la cefalea, el escalofro y la fiebre alta de inicio, as como los sntomas urinanos (poliuria y polaquiuria) y el anlisis de orina, resolvern el diagnstico. La exploracin radiolgica ser de gran utilidad. -La neumona de la base derecha en ocasiones se acompaa de dolor en la fosa iliaca derecha, sobre todo en los nios, lo cual podr conducir al diagnstico errneo de apendicitis. Los exmenes clnicos y radiolgicos del trax aclararn la situacin. -La acidosis en el nio puede ofrecer dolor abdominal, contractura, vmitos, constipacin, fiebre y hasta leucocitosis con neutrofila y ausencia de eosinfilos. Este cuadro puede simular una

apendicitis aguda, pero los antecedentes, estado general, olor cetnico del aliento, deshidratacin, etc., precisarn el diagnstico. -La diabetes descompensada puede igualmente manifestar una sintomatologa abdominal con distensin, dolor y vmitos que obliguen a establecer el diagnstico diferencial. La glicemia elevada, la disminucin de la reserva alcalina, la glucosuria, la existencia de cetosis y acidosis, los antecedentes y la mejora inmediata del cuadro con el tratamiento mdico (insulina, hidratacin, soluciones alcalinas lactato o bicarbonato de sodio, electrlitos, etc.) permitirn establecer el diagnstico correcto. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, la posibilidad no excepcional de que una apendicitis aguda se desarrolle en un diabtico con la exacerbacin mutua de ambos cuadros. -El saturnismo es la intoxicacin crnica por plomo (pintores, tipgrafos, fundidores, nios que acostumbran a llevar juguetes de plomo a la boca, etc.) y puede desarrollar un cuadro abdominal caracterizado por dolores de tipo clico, contractura generalizada y constipacin, que simule un ataque apendicular agudo. La profesin del individuo, los antecedentes de crisis, la presencia de una banda azul en las encas, el punteado basfilo en los hemates y cierto grado de anemia, permitirn diagnosticar el saturnismo. Otros diagnsticos diferenciales: -Digestivos: Gastritis, Ingesta, Hepatitis, Parasitismo, Tuberculosis intestinal, Crisis ulcerosa, Fiebre tifoidea. -Genitourinarias: Hidronefrosis derecha, Litiasis renal o ureteral derecha. -Ginecolgicos: Dolor premestrual -Circulatorio: Infarto del miocardio de cara posterior. -Respiratorio: Pleuresia diafracmatica -SOMA: Psoitis, Enfermedad de la columna Vertebral, Osteomelitis -Hemolinfopoyetico: Adenitis mesenterica, Siclemia -Nervioso: Neuritis intercostal, Ciatalgias -Quirrgicas: Trombosis mesenterica, Cancer de ciego.

EVOLUCION Y PRONSTICO
La apendicitis aguda es una enfermedad grave; no tratada evolucina con gran frecuencia hacia complicaciones que conducen comnmente a la muerte. En excepcionales ocasiones puede producirse una curacin espontnea de un ataque ligero (catarral). Este o su repeticin pueden determinar alteraciones en el rgano que lo predisponga a futuros ataques.

COMPLICACIONES
La apendicitis aguda puede dar lugar a diversas complicaciones: locales, a distancia y generales:

Complicaciones locales:
- PERFORACIN: Puede afirmarse que toda apendicitis aguda tiende a la perforacin, constituyendo este hecho el argumento de ms valor en favor de la apendicectoma de urgencia en todo caso de apendicitis aguda y aun frente a un diagnstico dudoso. Sntomas. Se ha sealado que la perforacin suele anunciarse por un alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoy), lo cual si bien puede observarse en algunos casos, no constituye la regla. Puede decirse que la perforacin se caracteriza por intenssimo dolor en la fosa ilaca derecha, elevacin rpida de la temperatura y escalofros, con agudizacin de las manifestaciones de irritacin peritoneal. Se observa elevacin inmediata de los leucocitos y de la eritrosedimentacin. Este cuadro es especialmente aparatoso en el nio, en el cual las condiciones anatmicas y fisiolgicas favorecen la extensin del proceso a todo el peritoneo. En el viejo, por el contrario, en el cual las reacciones se encuentran atenuadas por mltiples factores, la sintomatologa de la perforacin suele expresarse con un mnimo de sntomas, de manera poco ostensible. La exploracin local sealar una agudizacin de los sntomas en la fosa iliaca derecha con manifiesta contractura muscular.

El examen con los rayos X slo mostrar el leo adinmico que acompaa al proceso y a pesar de que lgicamente deba mostrarse la presencia de aire en la cavidad peritoneal, ste, por su exigua cantidad, no suele observarse en las radiografas. Diagnstico. Toda agravacin en el curso de un ataque apendicular debe hacer pensar en la perforacin; de aqu la necesidad de la vigilancia estrecha en la evolucin del caso mediante repetidos exmenes. La comprobacin de los sntomas y el resultado de los exmenes anteriormente expuestos, confirmarn la presuncin diagnstica. Evolucin. La perforacin puede evolucionar hacia una peritonitis localizada (plastrn y absceso) o extenderse a toda la serosa para constituir una peritonitis generalizada. Tratamiento. Es la intervencin de urgencia y la extirpacin del apndice perforado.

- PERITONITIS LOCALIZADA. El proceso queda limitado al peritoneo circunvecino. Presenta dos formas: el plastrn apendicular y el absceso; en el plastrn predominan los fenmenos plsticos peritoneales sobre los supurativos, hay escasa cantidad de pus y numerosas adherencias que engloban a los rganos vecinos y a la pared abdominal determinando una tumefaccin palpable. Es un mecanismo defensivo y favorable para el enfermo. En el absceso el proceso est constituido principalmente por pus con escasa reaccin plstica que lo limite. Puede originarse directamente a partir del apndice o deberse a la evolucin purulenta de un plastrn ya establecido. - PLASTRN APENDICULAR. El paciente refiere la historia de un episodio de apendicitis aguda, pero ya con varios das de evolucin, y en ocasiones dice haber recibido tratamiento con antibiticos. Recordemos que el plastrn puede ser el resultado de una apendicitis larvada (especialmente en el viejo) y entonces no existe aquel antecedente. Sntomas. El estado general no est muy tomado y con frecuencia la fiebre no es alta ni el pulso muy rpido. Se trata de un proceso localizado contra el cual el enfermo ha reaccionado bien. A la palpacin llama la atencin la presencia de una tumefaccin irregular, dolorosa, firme, poco movible, frecuentemente localizada en la fosa iliaca derecha (puede tener localizacin subheptica, mesocelaca, pelviana y aun en la fosa iliaca izquierda apendicitis izquierda). En ocasiones la tumefaccin por su tamao reducido y situacin es palpable nicamente mediante el tacto rectal o vaginal. El resto del abdomen habitualmente es normal. Diagnstico. La radiografa simple del abdomen y la laparoscopia en ciertos casos, pueden ser necesarias para aclarar el diagnstico. No se debe confundir con un cncer del ciego ni con la forma tumoral de la tuberculosis cecal. Tratamiento. El tratamiento de estos enfermos no es quirrgico sino mdico, basado en el reposo en cama al principio, antibiticos, atencin al estado hdrico y electroltico. La dieta debe ser de fcil digestin, lquida o blanda. S tienen vmitos, utilizaremos la alimentacin parenteral y una aspiracin gstrica constante con sonda nasogstrica. Es til adicionar al plan una teraputica dirigida a disminuir el contenido bacteriano del colon mediante una dieta pobre en celulosa (prohibir las verduras, granos, arroz, frutas a no ser en jugos, viandas, etc.). Adems, se prescribirn sulfas no absorbibles (succinilsulfatiazol, sulfaguanidina, talilsulfatiazol) y neomicina; esto disminuye la contaminacin peritoneal. Se vigilar la evolucin mediante: 1, hemograma diario; 2, eritrosedimentacin frecuente; 3, pulso y temperatura cada 6 horas; 4, palpacin diaria cuidadosa y gentil del tumor determinando su tamao, forma, sensibilidad y consistencia; y 5, estado general del enfermo (apetito, defecacin, diuresis). Si la evolucin es favorable se podr dar de alta al paciente cuando el tumor ha desaparecido y todo vuelve a la normalidad. Si el paciente evoluciona hacia la abscedacion el tratamiento ser el drenaje quirrgico adecuado. En las formas abscedadas, con fstulas espontneas o fiebre persistente despus del drenaje, y

ante un plastrn de evolucin trpida, se debe sospechar actinomicosis cecoapendicular e instituir tratamiento con penicilina. Despus de la normalizacin clnico-humoral se practicar colon por enema en: -Pacientes de ms de 40 aos de edad. -Pacientes de cualquier edad, en quienes la tumoracon persiste durante ms de 4 semanas. Tratamiento quirrgico definitivo: seis meses despus de la normalizacin clnica y tumoral se practicar apendicectoma. - ABSCESO APENDICULAR. Se anuncia por la agravacin mantenida del estado general del paciente con oscilaciones en aguja de la temperatura, escalofros, sudoracin y pulso rpido. Localmente se aprecia un tumor muy doloroso que aumenta de tamao y se hace fluctuante. La piel a su nivel puede estar eritematosa y presentar edema si el proceso se desarrolla hacia la pared anterior. En los exmenes de laboratorio el hemograma contina con signos de sepsis y la eritrosedimentacin alta. El tratamiento consiste en la abertura del absceso y el drenaje adecuado. El apndice slo se extirpar si es asequible con facilidad. - PERITONITIS GENERALIZADA. Esta complicacin surge directamente a consecuencia de la perforacin apendicular especialmente en el nio o a partir de un absceso que ha roto sus barreras. Sintomatologa. La agravacin brusca de los sntomas tanto generales como locales y la extensin de estos ltimos hacia el resto del abdomen caracterizan el inicio de esta complicacin. El cuadro ya establecido se seala por una extrema toxemia que el enfermo expresa mediante una fascies tpica (fascies peritoneal): semblante demacrado, nariz afilada, color cetrino, ojos hundidos y rodeados por un marco azuloso, labios violceos, extremidades fras y hmedas, respiracin superficial y rpida. El pulso es taquicrdico, a veces incontable. Existe cierta modorra a pesar de que el paciente se mantiene al corriente de cuanto le rodea.El abdomen aparece distendido por el leo adinmico, es sensible a la palpacin, que resulta dolorosa. Existe contractura muscular y la auscultacin del abdomen comprueba un silencio absoluto. La fiebre es alta, pero puede ser moderada y en los casos muy graves puede inclusive haber hipotermia con aceleracin del pulso (cruz de Traube). El conteo de leucocitos arroja un aumento de las formas juveniles con descenso del nmero global de glbulos blancos cuando el cuadro se agrava. Diagnstico. El conjunto de sntomas es tan tpico que el diagnstico se hace evidente. Tratamiento. Tan pronto se haya logrado mejorar las condiciones generales del enfermo (transfusiones, plasma, electrlitos, etc.) y se juzgue que puede soportar la intervencin, se practicar sta para extirpar el apndice o drenar el absceso roto. Se dejarn drenajes de penrose junto al ciego, en la pelvis, regin subheptica, segn el caso. En el postoperatorio se mantendr la succin gstrica continua, se vigilarn el balance electroltico y el equilibrio cido-bsico y se instituir la antibiticoterapia de amplio espectro. Puede ser til la administracin de plasma durante 48 horas. - APENDICITIS EXTRA-APENDICULAR. Periapendicitis sin perforacin real es una complicacin bastante frecuente. Este estado implica inflamacin intramural e infeccin que se extiende a lo largo de la subserosa y la serosa, hasta provocar inflamacin periapendicular localizada o peritonitis difusa. - MUCOCELE. Esta es el resultado final de secrecin continua de moco por la mucosa apendicular frente a la obstruccin. Adems de las manifestaciones menos clsicas, pero ms insidiosas de apendicitis, pueden demostrarse una masa hipersensible palpable.

Complicaciones a distancia:
- PILEFLEBITIS. Es la trombosis sptica de la vena porta. El proceso se inicia en el apndice o en su meso, asciende por las venas ileoclicas y mesentrica superior para alcanzar la porta. Constituye la causa ms frecuente de los abscesos pigenos mltiples del hgado. Sntomas y

signos: al inicio temperatura elevada, escalofros intensos, leucocitosis y subctero; con posterioridad: sangramiento digestivo bajo. Tratamiento: Antibiticoterapia, Anticoagulantes: heparina 100 mg/6 h, por va EV, hasta obtener el doble o triple del tiempo normal de coagulacin, Dextrn de bajo peso molecular 125 ml/6 h por va EV. -EMBOLIA PULMONAR. El mbolo se origina en una tromboflebitis iliaca o femoral desarrollada en el curso del ataque apendicular. Se anuncia por dolor intenso en el trax con tos, expectoracin sanguinolenta, fiebre y leucocitosis. Si el mbolo es grande puede producir la muerte brusca del paciente; si es pequeo podr determinar una neumonitis, una pleuresa ambas. Diagnstico. La presencia de estos sntomas torcicos durante la evolucin de una tromboflebitis iliaca o femoral establecer la naturaleza de los mismos. El examen radiogrfico sealar si el infarto es grande, la imagen difusa, triangular u ovalada, horizontalmente orientada, caracterstica, acompaada o no de derrame pleural. - ABSCESOS MULTIPLES DEL HGADO. Se evidencian por el cuadro de sepsis grave con hepatomegalia dolorosa, subctero y fiebre mantenida. - ABSCESO SUBFRENICO DERECHO. Se reconocer por la sintomatologa de sepsis, la palpacin dolorosa del cuadrante superior derecho, coincidiendo con una exploracin radiolgica que seala la elevacin e inmovilidad del diafragma, descenso del hgado y a veces la presencia. de gas debajo del diafragma. Tambin pueden citarse como otras complicaciones a distancia la fstula estercorcea hacia la piel u rganos vecinos, que es muy rara; la oclusin intestinal debida a adherencias inflamatorias organizadas en el curso de una apendicitis aguda complicada. Tambin es posible una invaginacin ileocecal en la cual el apndice inflamado acta como factor determinante(Es una complicacin excepcional) asi como un granuloma apendicular del ciego.

Complicaciones generales:
- SEPSIS GENRALIZADA, CON O SIN SHOCK. Sobreviene como consecuencia de la diseminacin hematgena de la infeccin apendicular. Es una eventualidad rara que se ve en pacientes debilitados, especialmente en los casos complicados. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico y consiste en la apendicectoma, la cual puede realizarse por va convencional o por va laparoscpica. En nuestro medio se prefiere la apendicectoma por una incisin paramedia infraumbilical derecha, aunque se har en casos seleccionados la incisin de Mc. Burney Perodo preoperatorio. a. Clasificacin del caso segn el cdigo de colores. b. Evaluacin geritrica en ancianos. c. Rasurar abdomen y pubis. d. Pasar Sonda de Levine, para evacuar el contenido gstrico, dejarla fija y abierta. e. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso necesario. f. Hidratar y reponer electrlitos, segn necesidades del enfermo. g. Administrar antibiticos como profilaxis en la Apendicitis Aguda no perforada: a. Cefalosporina de primera generacin. o Cefazolina (Kurgan) (bbo de 500mg y 1g). Administrar 1g EV en el diagnstico, 1g en la induccin anestsica, y continuar con 1g EV c/8h por 24 horas. Administrar antibiticos teraputicos en la Apendicitis Aguda perforada por espacio de 5 das: 1. Aminoglucsidos: a. Amikacina (bb-500mg) 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d. b. Kanamicina (amp.100mg) 300mg c/8h o 15mg/k/d.

c. Gentamicina (amp.10,40,80mg) 3-5mg/k/d. 2. Cefalosporinas: a. Kurgan (bb500mg-1gr) 1-2gr v/e c/6-8h. b. Rosehpyn (bb1gr) 1bb e/v c/12-24h. c. Claforan (bb1gr) 1bb e/v c/6-8h. 3. Metronidazol (fco-0.5gr) 1 fco e/v c/8h. Detalles de la tcnica: Despus de la anestesia debe palparse el abdomen para precisar si existe el plastrn apendicular. En general conviene una incisin paramedia infraumbilical derecha con separacin muscular. Se puede usar la incisin de McBurney cuando la laparoscopa indique una posicin normal, en mujeres embarazadas (es la de eleccin), y en pacientes seleccionados (cuando no exista error diagnstico, pacientes delgados, con pocas horas de evolucin, etc). Debe ser siempre realizada por un especialista. Contamos con otras incisiones: Roux, Lennander, Chapul o Jockey, Jalaguier, Max sller, Lecene, Fowler, Sonnemburg Dupuy de Frenelle, Menmingas, Battle, Phocas, Kammerer, Weir y Jagle. Solo para mencionarlas. 9. Proteccin adecuada de la herida con paos de bordes y compresas. 10. Toma de muestra para cultivo y antibiograma del pus intrabdominal tomando muestra de la pared del absceso. 11. Ligadura del meso y el apndice por separado. 12. Debe limpiarse la luz apendicular del mun con cido fnico y alcohol al 70% y en su defecto con yodo povidona o alcohol al 76 % 13. Maniobra de Horsley. 14. En perforaciones de la base, sutura en bolsa de seora, en un solo plano, sin ligadura del mun, invaginndolo con material no absorbible, o cecostoma por sonda si fuera necesario. 15. Se dejar drenaje de Ravdin cuando el grado de peritonitis as lo requiera y se exteriorizar por contrabertura. 16. Cierre de la pared abdominal por planos dando puntos subtotales segn el caso. 17. La herida quirrgica pudiera (Piel y tejido celular subcutneo), dejarse abierta en casos de sepsis importante y cerrar posteriormente Perodo postoperatorio. 18. El uso de antibiticos se inicia desde el preoperatorio y se mantiene hasta las primeras 72 horas del postoperatorio en las apendicitis no perforadas. En cuanto a las perforadas el esquema se mantiene hasta 5 das en el postoperatosrio. 19. Analgsicos, sedantes si fuera necesario. 20. Hidratacin, balance hidromineral. 21. La sonda nasogstrica se mantendr segn la intensidad y duracin del leo paraltico. 22. La alimentacin oral y la deambulacin se iniciar lo antes posible. Tiempo de recuperacin postoperatoria Se consideran 21 das a partir del alta definitiva

FLUJOGRAMA

TUMORES Todos los tumores intestinales se han informado en el apndice; entre los benignos, los linfomas, fibromas, mixomas y adenomas, aunque raros, pueden obstruir la luz del rgano e iniciar la apendicitis aguda. Clnicamente, rara vez adquieren suficiente tamao como para palparse por la pared abdominal. Se descubren cuando provocan la apendicitis o cuando se examina el apndice en el curso de una laparotomia. El tratamiento es la apendicectoma. Los tumores malignos primarios slo representan 1,2 0/o. Los tipos ms frecuentes son los mucoceles malignos (cistoadenocarcinomas), los carcinoides y el adenocarcinoma de tipo colnico. Mucocele Maligno Son producidos por cistoadenocarcinomas productores de mucus que distienden al apndice por el mucus que secreta. Slo se distinguen de los mucoceles benignos despus de extirpado el apndice y estudiado al microscopio, o cuando rompen y aparece un pseudomixoma peritoneal generalizado en la laparotoma. Todo cirujano debe recordar que si e una laparotoma descubre implantacones peritoneales de pseudomixomas, debe buscar los ovarios si la enferma es mujer o el apndice. Estos tumores rara vez originan metstasis a distancia por los vasos linftico o sanguneos, pero localmente nvaden las estructuras adyacentes.

Clnicamente se manifiestan por apendicitis, cuando se obstruye la luz del rgano, o s aparece un tumor palpable en la fosa iliaca derecha, con falta de lleno en el ciego en los estudios radiogrficos. El tratamiento ser la hemicolectoma derecha, si el ciego aparece nvaddo o existen adenopatas. En aquellos casos donde haya ocurrido la ruptura del mucocele sin implantacin en otras estructuras, se extirpar el apndice con la mayor cantidad posible de material derramado. S existen implantaciones malignas localizadas en el ciego y el rea apendicular, se practicar la hemicolectoma derecha evacuando el mucus derramado; en estos enfermos el pronstico no es tan favorable. Cuando el mucocele se acompaa de pseudomixoma peritoneal generalizado, adems de la apendicectoma, se evacuar tanto material como sea posible. Shackelford preconiza, por otra parte, la radioterapia, aunque con resultados poco satisfactorios. En general, la supervivencia de los mucoceles malignos se mide en aos en vez de meses, y la oclusin intestinal en muchos casos es la causa de la muerte. Carcinoides o argentafinomas De los tumores del apndice 90 % corresponden al tipo carcinoide, y, a su vez, 90 % de los tumores carcinoides asientan en el apndice. Son invariablemente nicos (a diferencia de los del leon), de color gris o amarillo y rara vez producen metstasis. De 70 a 900/o asientan en la punta del apndice y menos de 10% en la base. Se descubren cuando dan lugar a la apendicitis. El tratamiento consistir en la apendicectoma, solamente con exresis del meso-apndice si asientan en la punta o en la porcin media del rgano; si es en la base, cerca de la unin con el ciego, o si existen ganglios en el leon, el mesoapndce o el mesocolon, el tratamiento ser la hemicolectoma derecha . Adenocarcinomas Son menos frecuentes que el mucocele y el tumor carcinoide. Su frecuencia no se conoce exactamente, porque cuando el ciego aparece afectado es difcil determinar en cul estructura asienta. Las manifestaciones clnicas son las de apendicitis aguda si la luz se obstruye por tejido neoplsico, o por infiltracin con perforacin de la pared del rgano, o bien por obstruccin de los vasos sanguneos o Linfticos. Estas lesiones pueden diseminarse por extensin directa, o bien orignan metstasis por va sangunea o linftica. Esta forma de diseminacin es menos frecuente que el adenocarcinoma del colon. El diagnstico se realiza slo por el aspecto del apndice en el acto quirrgico despus de extirpado por el examen microscpico. Si la lesin est confinada a la mucosa, sin invadirla, el tratamiento ser la apendicectoma. Si ha invadido a travs de la mucosa, se propone hemicolectoma derecha. El pronstico de estos tumores suele ser favorable.

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