Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Evalan la Distribucin de Leche Fortificada con Hierro en Nios de Bajos Recursos para Combatir la Anemia y la Deficiencia de Hierro
Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Effectiveness of a Large-Scale Iron-Fortified Milk Distribution Program on Anemia and Iron Deficiency in Low-Income Young Children in Mexico
de los autores

Rivera JA, Shamah T, Villalpando S y Monterrubio E

integrantes del

Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico

El artculo original, compuesto por 9 pginas, fue editado por

American Journal of Clinical Nutrition

91(2):431-439, Feb 2010

Este programa de distribucin fue capaz de reducir la prevalencia de anemia ferropnica entre los nios de entre 1 y 2 aos.

Introduccin La anemia y el dficit de hierro en los nios pequeos se asocian con la aparicin de efectos adversos del neurodesarrollo. La anemia ferropnica es la carencia nutricional ms comn en todo el mundo. Los nios ms expuestos son los menores de 5 aos, con un mximo de prevalencia entre los 12 y los 23 meses. La prevalencia de anemia ferropnica en los nios de entre 1 y 4 aos es ms frecuente en los hogares de bajos recursos econmicos. Desde hace varias dcadas, el gobierno de Mxico brinda un programa federal de ayuda a los hogares ms necesitados por medio de la venta subsidiada de leche entera a bajos precios a los hogares en los que viven nios de entre 1 y 11 aos. A partir de 2002 se decidi fortificar la leche subsidiada con hierro, vitamina C y otros micronutrientes, con el objetivo de reducir la prevalencia de anemia ferropnica y otras carencias nutricionales. Para generar ms estrategias tendientes a disminuir el dficit de hierro y la anemia en los nios de los pases de menos recursos se necesitan estudios que documenten la eficacia de los programas implementados a gran escala. Los autores de este trabajo evaluaron la eficacia de este programa de distribucin subsidiada de leche fortificada (LF) en los hogares de bajo nivel socioeconmico para reducir la prevalencia de anemia y ferropenia en los nios pequeos. Materiales y mtodos El programa mencionado se cre en 1944. Su objetivo es brindar leche entera a precios subsidiados en centros de distribucin localizados en Mxico, destinada a los nios de entre 1 y 11 aos y a otros miembros de los hogares ms pobres del pas. A cada nio le corresponden 400 ml de leche fluida por da en formato lquido o en polvo. En 2002, el gobierno decidi utilizar esta leche subsidiada como un instrumento para reducir la prevalencia de anemia ferropnica y otras carencias nutricionales comunes en este grupo poblacional. Para ello, se introdujo la fortificacin de la leche con hierro, vitamina C y otros micronutrientes. En el momento en que se implement esta estrategia de salud, el programa provea leche a alrededor de 5 millones de individuos, entre ellos, 4.2 millones de nios de entre 1 y 11 aos, de los cuales cerca de 650 000 tenan entre 12 y 30 meses. Se seleccionaron al azar 12 centros de distribucin de leche (CDL). Cada uno provea leche a alrededor de 5 000 personas. Estos CDL fueron asignados de manera aleatoria a la distribucin de LF (n = 7) o de leche no fortificada (LNF, n = 5). La leche que se entregaba consista en 48 g de leche en polvo. La LF contena 5.28 mg de hierro, 5.28 mg de cinc, 48.0 mg de vitamina C y 32.1 g de cido flico, a diferencia

de la LNF, que contena 0.16 mg de hierro, 1.6 mg de cinc, 6.8 mg de vitamina C y 24.0 g de cido flico. Los envases de LF y de LNF no se distinguan entre s; cada CDL recibi solamente LF o LNF, de acuerdo con la asignacin aleatoria. El ensayo se extendi por 12 meses. Se realizaron entrevistas al momento de inicio, a los 6 y a los 12 meses; en stas se recolect informacin acerca de las caractersticas del hogar y los bienes y servicios que presentaban. Se tomaron muestras de sangre con el fin de determinar la concentracin de hemoglobina (Hb), de ferritina srica (FS, que indica el nivel de los depsitos de hierro) y del receptor soluble de transferrina (RSTf, que da una idea de la carencia tisular de hierro). Se determin la talla y el peso de los nios en cada cita. La fecha de nacimiento fue corroborada por medio de los certificados de nacimiento o de vacunacin. Se les explic a las madres o a los cuidadores de los nios cmo reconstituir la leche en polvo y se les indic que los alimentaran diariamente con 400 ml de sta, preferentemente 200 ml por la maana y 200 ml por la tarde. Una vez por mes, un trabajador social concurra a cada hogar en los horarios de alimentacin para constatar la adhesin al programa, la correcta reconstitucin de la leche en polvo y la cantidad de leche consumida por los nios. Luego, los autores recabaron informacin acerca de los nios de entre 12 y 30 meses que haban recibido la leche evaluada: 509 haban consumido LF, mientras que 286 recibieron LNF. El modelo final empleado para estudiar los efectos producidos sobre la anemia comprendi 567 nios (357 del grupo que recibi LF y 210 del grupo asignado a LNF). La anemia se defini ante una concentracin de Hb < 110 g/l; adems, se clasific en dos subgrupos: anemia leve (Hb entre 100.0 y 109.9 g/l) y anemia moderada (Hb entre 90.0 y 99.9 g/l). La deficiencia de hierro se estableci ante una concentracin de FS < 12 g/l y una concentracin de RSTf > 3.3 mg/l. Finalmente, se realizaron los anlisis estadsticos. Resultados Las concentraciones basales de Hb y RSTf, as como la prevalencia de anemia y ferropenia, los parmetros antropomtricos y los ndices socioeconmicos no fueron estadsticamente diferentes entre el grupo que recibi LF y el asignado a LNF. Tampoco se observaron diferencias en el consumo diario promedio de leche durante el ensayo. La participacin en el programa con LF se asoci con menor prevalencia de anemia. La tasa de prevalencia de esta anomala en los nios que recibieron LNF fue del 44.1% al inicio del proyecto, del 23.9% a los 6 meses y del 13.6% a los 12 meses,

mientras que para los nios asignados a LF, estos valores fueron del 44.0% al comienzo, del 16.7% a los 6 meses y del 7.3% al ao. De esto se deduce que las tasas de anemia disminuyeron en mayor medida con el uso de LF. Estos valores son similares a los observados al calcular las tasas de anemia ajustada. La prevalencia estimada de anemia leve a moderada cay de un 42.6% inicial para el grupo que consumi LNF y un 44.5% inicial para el grupo que recibi LF a 19.7% y 9.4% para el grupo control y a 12.7% y 4.0% para el grupo experimental en la primera y segunda visitas, respectivamente. La diferencia absoluta en las prevalencias estimadas entre los dos grupos evaluados fueron del 7.0% y 5.4% a los 6 y 12 meses de tratamiento, en el mismo orden. La prevalencia basal de ferropenia, de acuerdo con la determinacin de la concentracin de FS, fue del 36.0% para el grupo que recibi LNF y del 29.8% para el grupo asignado a LF. Luego de la intervencin, los valores a los 6 y 12 meses fueron de 41.8% y 17.1% para los nios del grupo control, y de 18.6% y 5.7% para los que consumieron LF. La diferencia absoluta en la prevalencia estimada de ferropenia entre los dos grupos fue del 23.2% y 11.4% en la primera y segunda visitas, respectivamente. Por otra parte, al evaluar la ferropenia de acuerdo con los resultados de la medicin del RSTf se observ una reduccin estadsticamente significativa de la prevalencia de dficit frrico a los 6 meses de tratamiento, pero no a los 12 meses. Discusin Los investigadores afirman que con el uso de LF durante 6 a 12 meses puede lograrse una reduccin significativa en la prevalencia de anemia ferropnica. La disminucin de la ferropenia fue del 36% a los 6 meses de tratamiento y del 57% a los 12 meses, en comparacin con los valores detectados en los nios que consumieron LNF. Al finalizar el ao de intervencin, la prevalencia anemia fue del 4.0% en el grupo experimental y del 9.4% en el grupo control. La disminucin de la deficiencia de hierro fue demostrada de manera clara por las modificaciones de los marcadores sricos. A los 6 y 12 meses se observaron los efectos sobre los depsitos de hierro (evaluados a travs de la FS), mientras que los efectos sobre el hierro tisular (RSTf) fueron notorios a los 6 meses, pero no a los 12 meses. Esto sugiere que los depsitos de hierro siguen aumentando ms all de los 6 meses de tratamiento, y que el primer semestre es suficiente para reabastecer los tejidos.

Por razones ticas, los nios con valores de Hb < 90 g/l no fueron incluidos en el estudio. Esta exclusin puede haber producido una subestimacin de los efectos del programa, ya que es muy probable que estos nios hubieran respondido mucho mejor a la intervencin, incrementando as la eficacia estimada del programa. No obstante, esta subestimacin probablemente producira un efecto de escasa magnitud, ya que slo el 3% de los nios evaluados inicialmente presentaban anemia grave. Un hallazgo interesante fue que al final del estudio la prevalencia de anemia y de ferropenia en el grupo control fue relativamente baja. Este fue un hecho inesperado por los autores, dado que la LNF no es una buena fuente de hierro ni de nutrientes que faciliten la absorcin de hierro (por ejemplo, la vitamina C). Una explicacin probable sera que otros micronutrientes presentes en la LNF participaron en la reduccin de las tasas de anemia. Una limitacin de este estudio podra ser un sesgo de seleccin, producido al determinar los resultados que seran tenidos en cuenta. Por otra parte, se sabe que la concentracin de FS se encuentra en relacin con los procesos inflamatorios. Los expertos haban planeado realizar mediciones de las concentraciones de protena C-reactiva para ajustar los resultados de acuerdo con la inflamacin. Lamentablemente, el nmero de nios en que se determin la concentracin de protena C-reactiva fue demasiado bajo, por lo que no se pudo realizar este ajuste. Una tercera limitacin es que la cantidad de nios asignados a cada grupo fue significativamente mayor para la LF que para la LNF. Esto se justifica por dos motivos: por un lado, los directores del programa quisieron minimizar al mximo el nmero de nios que no se beneficiaran con los posibles efectos positivos del consumo de LF; por ello, decidieron asignar la LNF solamente a 5 de los 12 CDL y, por otro, los CDL que fueron seleccionados aleatoriamente para distribuir LF tenan a su cargo ms nios que los otros centros. En conclusin, los investigadores sealan que el consumo de LF reduce la incidencia de anemia y de dficit de hierro en los nios de entre 1 y 2 aos. Los efectos de este programa sobre las tasas de anemia y ferropenia a estas edades tan tempranas produciran beneficios importantes a nivel del desarrollo cerebral, la conducta y las funciones cognitivas. No obstante, se requiere que adems se implementen otras estrategias que puedan llevarse a cabo de forma simultnea para controlar estos problemas de salud.
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