Anda di halaman 1dari 29

1

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CA MAMAE DI RUANG SINDORO RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Disusun oleh:
1. NOVIK DWIKI KUSUMASTUTI 2. RINI ERNAWATI

P27220009 101 P27220009 107 P27220009 111

3. SUCHI KURNIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BERLANJUT POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2011

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita. Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%. Lima data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi. Tujuan dalam pembangunan kesehatan adalah tercapainya hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat terwujudnya kesehatan yang optimal. Perawatan merupakan salah satu komponen dari pembangunan di bidang kesehatan, sehingga secara tidak langsung merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional dan banyak berperan dalam usaha meningkatkan derajat kesehatan. Sebab keperawatan merupakan bagian intergral yang tidak dapat di pisahkan dari pelayanan kesehatan secara umum, dalam memberi asuhan keperawatan yang mempunyai masalah kesehatan. Kanker payudara adalah yang paling sering diteliti dalam studi tentang kualitas hidup, studi psikososial terdahulu menekankan bahwa adaptasi terhadap kehilangan payudara merupakan satu-satunya factor penting bagi seorang wanita, trutama budaya barat. Karenanya, tidaklah mengejutkan bahwa perhatian penelitian tentang penyesuian diri seorang wanita terhadap kanker payudara menemukan hasil yang serupa. Meskipun demikian riset yang terus tumbuh menunjukan bahwa perhatian yang berkaitan dengan ketidakpastian tentang masa depan seseorang, isu-isu keseharian yang terjadi ditempat kerja dan hubungan keluarga, serta tuntutan penyakit

merupakan faktor-faktor yang lebih penting dalam menyesuaikan diri akibat mengalami kanker, dibanding kehilangan payudara itu sendiri.

TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan umum Untuk dapat melaksanakan perawatan pada pasien dengan kanker payudara ( Pre dan Post operasi ) dengan pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus
a. Agar perawat mengetahui dan mengerti tentang perawatan pada kasus Pre

dan Post Operasi kanker payudara


b. Sebagai persyaratan masa praktek Keperawatan Medikal Bedah IV di

RSUD PandanArang Boyolali METODE PENGUMPULAN DATA Metode pengumpulan data yang digunakan adalah : 1. Wawancara Wawancara dilakukan melalui proses tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat serta pihak yang mendukung dan memberikan informasi yang berkaitan dengan pasien. 2. Observasi Dengan melakukan pengamatan langsung serta ikut aktif dalam kegiatan pelayanan keperawatan pasien diruangan sehingga dapat mengetahui perubahan dan perkembangan keadaan pasien. 3. Study Dokumentasi Penulis menggunakan dan mengumpulkan data dari status pasien dan catatan tindakan keperawatan serta pengobatan yang dilakukan selama pasien dirawat. 4. Study Literatur Menggali informasi dari bukubuku, makalah dan media internet yang behubungan dengan pembuatan laporan ini.

BAB II TINJAUAN TEORI

PENGERTIAN Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 30 tahun. Mastektomi adalah pengangkatan payudara. Mastektomi radikal adalah mengangkat seluruh payudara, beberapa atau semua nodus limfe. ETIOLOGI Tak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunjukan bahwa perubahan genetic berkaitan dengan kanker payudara, namun apa yang menyebabkan perubahan genetic masih belum diketahui.perubahan genetic ini termaksud perubahan atau mutasi dalam gen normal, dan pengaruh protein baik yang menekan atau meningkatkan perkembangan kanker payudara. Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium mempunyai peran penting dalam kanker. Dua hormone utama-estradiol dan progesterone-mengalami perubahan dalam lingkungan selular, yang dapat mempengaruhi factor pertumbuhan bagi kanker payudara. MANIFESTASI KLINIK Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan,

benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara, ada rasa sakit dapat juga tanpa rasa sakit, keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah), timbul kelainan kulit berupa perubahan warna atau tekstur kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d'orange) pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) dan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk payudara, kulit di sekitar puting susu bersisik atau ada lekukan pada kulit, puting susu tertarik ke dalam (retraksi puting susu) atau terasa gatal atau pembengkakan salah satu payudara. Konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara.Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita buktikan tidak ganas.

PATOFISIOLOGI PENYAKIT Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu: 1. Fase induksi 15 30 tahun Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. 2. Fase insitu: 5 10 tahun Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi pre concerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara. 3. Fase invasi: 1 5 tahun Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa 4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun Terjadi penyebaran ke tempat lain

PATHWAY Perubahan genetik dalam sel

Sel menjadi abnormal

Poliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Kanker Payudara

Cemas hormonal Radiasi Mastektomi Kurang Informasi Luka Operasi (trauma jaringan) Kurang Pengetahuan

Nyeri

Tidak adekuat pertahanan sistem imun Resti infeksi

Kerusakan integritas kulit

Emosional distress (ketidakmampuan mengontrol nyeri) Kehilangan selera makan

Kelemahan

Perubahan penampilan

Gangguan konsep diri

Nutrisi kurang dari kebutuhan

TANDA DAN GEJALA Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien. Tanda tandanya: 1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2. Nyeri di daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae 4. Edema dengan peant d orange (keriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai darah 7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi FAKTOR-FAKTOR RESIKO Meskipun belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui, para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Faktor ini penting dalam membantu mengembangkan program-program pencegahan. Hal yang harus selalu di ingat adalah bahwa hampir 60 % wanita yang didiagnosa kanker payudara tidak mempunyai faktor-faktor resiko yang teridentifikasi kecuali hanya lingkungan hormonal mereka. Dengan demikian, semua wanita dianggap beresiko untuk mengalami kanker payudara selama masa kehidupan mereka. Namun demikian, mengidentifikasi faktor resiko merupakan cara untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin diuntungkan dari kelangsungan hidup yang terus meningkat dan pengobatan dini. Selain itu, riset lebih jauh tentang faktor-faktor resiko akan membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah atau memodifikasi kanker payudara dimasa mendatang. Faktor-faktor yang mencakup : 1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hamper 1% setiap tahun. 2. Anak permpuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Resikonya meningkat dua kali jika ibunya

terkena kanker sebelum berusia 60 tahun; resiko 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang saudara langsung. 3. Menarke dini. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun. 4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun. 5. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani ooforektomi bilateral sebelum usia 30 tahun mempunyai resiko sepergtiganya. 6. Riwayat penyakit tumor payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel poliferasi mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara; wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini. 7. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hamper dua kali lipat. 8. Obesitas- resiko terendah diantara wanita pasca menopause. Bagaimanapun, wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat. 9. Kontraseptif oral. Wanita yang menggunakan kontraseptif oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian medikasi. 10. Terapi penggantian hormon. Terdapat laporan yang membingungkan tentang resiko kanker payudara pada terapi penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen meningkat insidens kanker endomentrium, hal ini tidak menurunkan resiko kanker payudara. 11. Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang mengkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari.

10

Risikonya dua kali lipat di antara wanita yang minum alkohol tiga kali sehari. Di Negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (mis Perancis dan Itali), angkanya sedikit lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukan bahwa wanita muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya. Diet tinggi lemak dahulu pernah diduga meningkatkan risiko kanker payudara. Kajian epidemiologi pada wanita berkebangsaan Amerika dan Jepang menunjukan perbedaaan lima kali lipat dalam angka kanker payudara antara dua kelompok, dengan wanita Amerika yang mempunyai insidens yang lebih tinggi. Wanita Jepang yang bermigrasi ke Amerika Serikat juga menunjukan angka kanker payudara yang serupa dengan wanita-wanita Amerika lainnya. Studi kelompok terbaru menunjukan hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara diet tinggi lemak dan kanker payudara. Namun, karena lemak mempunyai dampak dalam kanker kolon dan penyakit jantung, pasien wanita diuntungkan dari upaya penyuluhan yang difokuskan pada pengurangan masukan kalori yang berasal dari lemak secara keseluruhan. Implan payudara dengan silikon akhir-akhir ini telah dikaitkan dengan kontraksi kapsular fibrosis dang gangguan imun tertentu. Namun, tidak ada bukti yang menunjukan bahwa implant payudara berkaitan dengan peningkatan resiko kanker payudara. PENTAHAPAN KANKER PAYUDARA Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh. Tumor primer (T) : 1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan 2. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer 3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

11

4. T1 :Tumor <> a. T1a : Tumor <> b. T1b :Tumor 0,5 1 cm c. T1c :Tumor 1 2 cm 5. T2 :Tumor 2 5 cm 6. T3 : Tumor diatas 5 cm 7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit : a. T4a : Melekat pada dinding dada b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorange c. T4c : T4a dan T4b d. T4d : Mastitis karsinomatosis Nodus limfe regional (N) : 1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan 2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila 3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat 4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya 5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral Metastas jauh (M) : 1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan 2. M0 : Tidak ada metastase jauh 3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:
1. Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus

(LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis. 2. Stadium IIa : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. 3. Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.

12

4. Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh. 5. Stadium IIIb : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan. 6. Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh. Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) : 1. 0 : Baik, dapat bekerja normal. 2. 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa. 3. 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar. 4. 3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar. 5. 4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja. Status penampilan (performance status) kanker menurut Karnofsky : 1. 100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan / kelainan tidak ada. 2. 90% : Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal. 3. 80% : Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan / gejala. 4. 70% : Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri. 5. 60% : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri. 6. 50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan. 7. 40% : Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus. 8. 30% : Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit. 9. 20% : Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit. 10. 10% : Mendekati kematian. 11. 0% : Meninggal. "Rest in peace & no pain". Ukuran tumor terbanyak ditemukan lebih 2 cm (95,24%). Stadium kanker payudara terbanyak ditemukan adalah stadium IIIb (35,71%). Sebagian besar kelenjar

13

limfe aksila positif (47,63%). Gambaran histopatologis duktal (90,48%) dan derajat diferensiasi buruk (40,48%). Karnofsky kurang 60%, tidak layak diberikan sitostatika. Tipe Kanker Payudara Selain kriteria pentahapan gambaran patologi lainnya dan tes prognostik digunakan untuk mengindentifikasi kelompok pasien yang berbeda yang mungkin diuntungkan oleh pengobatan ajufan. Pemeriksaan histologis sel-sel kanker membantu menentukan prognosis dan mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana penyakit berkembang. Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologis yang paling umum, merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Kanker jenis ini biasanya bermetatasis ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya. Karsinoma labular menginfiltrasi jarang terjadi, merupakan 5% sampai 10% kanker payudara. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi. Tipe ini lebih umum multisentris, dengan demikian, dapat terjadi penebalan beberapa area pada salah satu atau kedua payudara. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa, meskipun tempat metastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar atau otak, sementara karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim lainnya. Karsinoma medular menenpati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalm kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat, sehingga prognosisnya sering kali lebih baik. Kanker mesinus menenpati sekitar 3% dari kanker payudara. Penghasil lender, juga tumbuh dengan lambat; sehingga, kanker ini mempunyai prognosis yang lebih baik dari lainnya. Kanker duktal-tubular jarang terjadi, menempati hanya sekitar 2% dari kanker. Karena metastasis aksilaris secara histologi tidak lazim, maka progrosisnya sangat baik. Karsinoma inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarang (1% sampai 2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri; payudara secata abnormal keras dan

14

membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi puting susu. Gejala-gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya mendorong pasien mencari bantuan medis lebih cepat di banding pasien wanita lainnya dengan masa kecil pada payudara. Penyakit dapat menyebar dengan cepat pada bagian tubuh lainnya; preperta kemoterapi berperan penting dalam pengendalian kemajuan penyakit ini. Radiasi dan pembedahan biasanya juga digunakan unttuk mengontrol penyebaran. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Mamografi: memperlihatkan struktur internal payudara, dapat mendeteksi kanker yang tak teraba atau tomur yang terjadi pada tahap awal. 2. Galaktografi: mamogram dengan kontras dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras kedalam aliran duktus.
3. Ultrasound: dapat membantu dalam membedakan antara massa padat dan kista

dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras;hasil komplement dari mamografi.
4. Xeroradiografi: menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor. 5. Termografi: mengidentifikasikan pertubuhan cepat tumor sebagai titik panas

karena peningkatan suplai darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
6. Diafanografi

(transimulasi):

mengidentifikasi

tumor

atau

massa

dengan

membedakan bahwa jaringan mentransmisikan dan menyebarkan sinar. Prosedur masih diteliti dan dipertimbangkan kurang akurat daripada mamografi.
7. CT-scan dan MRI: teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara,

khususnya massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi. Teknik ini tidak bisa untuk pemeriksaan rutin dan tidak untuk mamografi.
8. Biopsi payudara(jarum atau eksisi): memberikan diagnosa definitive terhadap

massa dan berguna untuk klasifikasi histology pentahapan, dan seleksi terapi yang tepat
9. Asai hormon reseptor: menyatakan apakah sel tumor atau spesimen biopsi

mengandung reseptor hormon (estrogen dan progesteron). Pada sel malignan, reseptor kompleks estrogen-plus merangsang pertumbuhan dan pembagian sel. Kurang lebih dua pertiga semua wanita dengan kanker payudara reseptor

15

estrogennya positif dan cenderung berespon baik terhadap terapi hormon menyertai terapi primer untuk memperluas periode bebas penyakit dan kehidupan. 10. Foto dada, pemeriksaan fungsi hati, hitung sel darah, dan scan tulang: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase. KOMPLIKASI Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru, pleura, tulang dan hati. PENATALAKSANAAN MEDIS Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker. 1. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi dan terapi Terapi kuratif : a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila Terapi ajuvan, : Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus. Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 12 tahun Terapi bantuan, roboransia, Terapi sekunder bila perlu Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan hormonal.

16

(fisioterapi) 2. a. b. Terapi paliatif Terapi utama pramenopause, bilateral ovariedektomi pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF) Terapi ajuvan operable (mastektomi simple) inoperable (radioterapi) kanker mamae inoperative : tumor melekat pada dinding thoraks odema lengan nodul satelit yang luas mastitis karsionamtosa c. d. e. PROGNOSIS Tujuan akhir dari suatu program ini bukan saja memperbaiki ketahanan hidup , tetapi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya belum tentu tercapai. Terapi bantuan ; roboransia Terapi komplikasi , bila ada : patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon, Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin -1/2 mg/kg BB IV NYeri, terapi nyeri sesuai WHO Borok,perawatan borok Terapi sekunder, bila ada Untuk kanker mamae stadium III B dan IV :

17

PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE) 1. PENGKAJIAN a. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
b. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta

sejak kapan, riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro etiologi/resiko. c. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma. d. Pemeriksaan klinis ; Mencari benjolan Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi. 1) Inspeksi

Simetri mamma kiri-kanan Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu,

kelainan kulit, tanda radang, peaue d orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain. 2) Palpasi Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila) Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh) Stadium kanker (system TNM UICC, 1987) atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil. operabilitas.

e. Pemeriksaan penunjang

18

1) Pemeriksaan penunjang klinis a) Pemeriksaan radiologist Mammografi/USG Mamma X-foto thoraks Kalau perlu

Galktografi Tulang-tulang USG abdomen Bone scan CT scan b) Pemeriksaan laboratorium -

rutin, darah lengkap, urine duyla darah puasa dan 2 jpp enxym alkali sposphate, LDH CEA, MCA, AFP Hormon reseptor ER, PR Aktivitas estrogen/vaginal smear FNA dari tumor Cairan kista dan pleura effusion Secret putting susu

c) Pemeriksaan sitologis

2) Pemeriksaan sitologis/patologis a) Durante oprasi Vries coupe b) Pasca operasi dari specimen operasi 2. Dignosa Keperawatan a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik. b. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

PRA OPERASI

19

berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi. POST OPERASI c. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot. d. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. e. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive pembedahan
g. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan,

efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, gangguan

neuromuscular, nyeri. 3. Perencanaan a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik. Tujuan :

PRE OPERASI

20

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi RASIONAL a. Data-data mengenai dasar untuk

dalam pengobatan. a. INTERVENSI Tentukan pengalaman yang dideritanya. klien pengalaman dan

sebelumnya terhadap penyakit

klien sebelumnya akan memberikan penyuluhan menghindari adanya duplikasi.

b. Berikan

informasi

tentang

b. Pemberian membantu c. Dapat klien.

informasi

dapat

prognosis secara akurat. c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan pengobatan. e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll. f. Anjurkan mengembangkan dengan support system. g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar. untuk interaksi diri dalam

klien dalam memahami menurunkan kecemasan

proses penyakitnya.

d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. e. Mengetahui koping dan klien menggali pola serta

mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan. f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga. g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat. h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar

21

ditolong.
b. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi. Tujuan :
-

Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan

pengobatan pada tingkatan siap. mengikuti prosedur tersebut. berpartisipasi dalam pengo- batan. Bekerjasama dengan pemberi informasi. RASIONAL a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan klien. klien dan b. Memungkinkan pembenaran pengertian. terhadap dilakukan kesalahan terhadap pengetahuan

INTERVENSI a. Review pengertian klien dan keluarga b. Tentukan tentang tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya. persepsi kanker

pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, d. Berikan prosedur pada klien. e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal hindarkan bimbingan pengobatan, informasi kepada yang tidak diperlukan. klien/keluarga sebelum mengikuti therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah

persepsi dan konsepsi serta kesalahan

c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.

d. Membantu

klien

dan

keluarga

dalam membuat keputusan pengobatan.

e. Mengetahui

sampai

sejauhmana

22

dan

mengkoreksi

miskonsepsi

pemahaman

klien

dan

keluarga

tentang penyakitnya. f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi. h. Anjurkan klien memelihara

mengenai penyakit klien. f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat. g. Mengkaji perkembangan prosesproses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

kebersihan kulit dan rambut.

POST OPERASI c. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot. Tujuan : - Tampak rileks - Mampu tidur atau istirahat dengan tepat
-

Mengekspresikan penurunan nyeri

INTERVENSI

23 a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala

0-10) b. Diskusikan sensasi masih adanya payudara normal c. Bantu pasien menemukan posisi nyaman d. Berikan tindakan kenyamanan dasar tehnik relaksasi e. Sokong dada saat latihan nafas dalam f. Berikan obat nyeri yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktivitas dijadwalkan g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi

d. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil Kriteria hasil : kondisinya Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri. INTERVENSI Kontak dengan klien a. dan perlakukan klien RASIONAL Perasaan dan orang dekat. dirinya secara konstruktif. Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang

a. sering b. klien

empatik

dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada. Perasaan diungkapakan pada orang yang yang

dengan hangat dan sikap positif. Berikan dorongan pada untuk dan mengekpresikan b. pikiran tentang prognose,

perasaan kondisi,

kemajuan,

dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.

sisem pendukung dan pengobatan.

24

c. setiap d.

Berikan informasi yang mispersepsi Bantu tentang c. akurat klien potensial dirinya. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker. instropeksi diri Informasi memberikan masukan dalam yang dan

dapat dipercaya dan klarifikasi penyakitnya. mengidentifikasi

menerima

kesempatan untuk hidup mandiri d. melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral. e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan e. (menyangkal diri, f. isolasi sosial, perubahan, penolakan dalam penurunan kemampuan merawat untuk mendiskusikan masa depan. Bantu penatalaksanaan alopesia sesuai f. dengan kebutuhan. g. tindakan profesional.
e. Gangguan

Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.

Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.

Kolaborasi dengan tim konseling secara

kesehatan lain yang terkait untuk g.

nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.

25

Tujuan : Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan RASIONAL Memberikan informasi status gizi klien. Memberikan penambahan badan klien. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk. Kalori merupakan sumber energi. dan informasi penurunan tentang berat tidak ada tanda malnutrisi -

dengan penyakitnya INTERVENSI a. Monitor intake makanan setiap a. hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. b. Timbang dan ukur berat badan, b. ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. c. Kaji pucat, penyembuhan luka c. yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis. d. Anjurkan klien untuk d. mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. e. Kontrol faktor lingkungan e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. f. Ciptakan suasana makan yang f. menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga. g. Anjurkan visualisasi, tehnik latihan relaksasi, g. moderate Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan. Agar dapat diatasi secara bersamasama (dengan ahli gizi, perawat dan Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri. seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas. tentang

sebelum makan. h. Anjurkan komunikasi terbuka h. tentang problem anoreksia yang

26

dialami klien. Kolaboratif i. Amati seperti studi total laboraturium i. serum

klien). Untuk mengetahui/menegakkan

limposit,

terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.

transferin dan albumin j. Berikan indikasi Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida k. Pasang pipa nasogastrik untuk k. memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus. pengobatan sesuai j.

Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.

Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.

f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive pembedahan. Tujuan : Hasil yang diharapkan : Pertahankan lingkungan akseptik yang aman, mengidentifikasi faktor-faktor resiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. INTERVENSI a. Kaji balutan / luka untuk karakteristik drain b. Awasi vital sign c. Perhatikan prinsip septik, antiseptik setiap tindakan. d. Ganti balutan / rawat luka tiap hari e. Kaji dolor, color, rubor (tanda-tanda infeksi) f. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien g. Kolaborasi, pemberian antibiotik

27 h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan, efek

radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. Tujuan : Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan RASIONAL a. Memberikan informasi perencanaan mengembangkan asuhan identifikasi kondisi spesifik penyembuhan INTERVENSI a. Kaji integritas kulit therapi kanker, untuk amati untuk dan awal

melihat adanya efek samping penyembuhan luka. b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal. c. Ubah teratur. d. Berikan untuk advise pada klien posisi klien secara

terhadap perubahan integritas kulit. b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi. c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu. d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif

menghindari

pemakaian

cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.

i.

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

umum,

gangguan

neuromuscular, nyeri. Tujuan : klien dapat melakukan aktivitas ringan atau total. Kriteria hasil : - Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
-

Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa

dibantu. - Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.

28

INTERVENSI a. Rencanakan periode istirahat yang cukup

RASIONAL a. mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.

b. Berikan latihan aktivitas secara bertahap.

b. tahapan-tahapan membantu proses

yang

diberikan secara

aktivitas

perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
c. Bantu

pasien

dalam

memenuhi

c. mengurangi

pemakaian

energi

kebutuhan

sesuai kebutuhan.

sampai kekuatan pasien pulih kembali. d. menjaga kemungkinan adanya

d. Setelah latihan dan aktivitas kaji

respons

pasien.

respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

29

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses keperawatan). Bandung. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa. EGC : Jakarta. Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6. EGC : Jakarta Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta. Arif Mansjoer, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, dr. Budi Harapan Siregar,Sp.B. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Makassar. Bursa Aesculapius.