Anda di halaman 1dari 10

TINJAUAN PUSTAKA

SKROFULODERMA
PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi yang berefek pada paru paru, kelenjar getah bening, tulang dan persendian, kulit, usus dan organ lainnya. Tuberkulosis kutis terjadi saat bakteri mencapai kulit secara endogen maupun eksogen dari pusat infeksi. Klasifikasi tuberculosis kutis yaitu tuberculosis kutis yang menyebar secara eksogen (inokulasi tuberculosis primer, tuberculosis kutis verukosa), secara endogen (Lupus vulgaris, skrofuloderma, tuberculosis kutis gumosa, tuberculosis orifisial, tuberculosis miliar akut) dan tuberkulid (Liken skrofulosorum, tuberkulid papulonekrotika, eritema nodosum). Salah satu tuberculosis kutis yang menyebar secara endogen adalah skrofuloderma1.
Tabel 1. Klasifikasi tuberkulosis

DEFINISI Skrofuloderma adalah tuberculosis kutis murni sekunder yang timbul akibat penjalaran perkontinuitatum dari jaringan atau organ di

bawah

kulit

yang

telah

terserang

penyakit

tuberculosis

misalnya

tuberkulosis kelenjar getah bening, tuberculosis tulang dan keduanya atau tuberculosis epididimis atau setelah mendapatkan vaksinasi1, 2. EPIDEMIOLOGI Insidens tuberkulosis kutis yang tercatat masih rendah. Di negara seperti Cina atau India di mana prevalen tuberkulosis tercatat masih tinggi, manifestasi tuberkulosis pada kulit kurang dari 0,1% individu yang berkunjung ke klinik-klinik dermatologi.Skrofuloderma biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda terutama pada pria. Sumber lain menyebutkan bahwa dapat terjadi pada semua umur dan perbedaan banyaknya insidens pada pria dan wanita tidak bermakna. 3,4 Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Pada negara-negara yang belum berkembang, daerah dengan sanitasi yang kurang baik dan gizi kurang, penyakit lebih mudah meluas dan lebih berat. Penyebaran lebih mudah terjadi pada musim penghujan.4

ETIOLOGI Penyebab utamanya adalah Mycobacterium tuberculosis. M.

tuberculosis berbentuk batang, panjang 2-4/ dan lebar 0,3-0,5/ , tahan asam, tidak bergerak, tidak membentuk spora, bersifat aerob dan suhu optimal pertumbuhan 37C. Selain M. tuberculosis, M. bovis juga dapat menyebabkan terjadinya skrofuloderma1,2,3,4,5. PATOGENESIS Pada penyakit ini biasanya menular melalui percikan air ludah dan oleh karenanya porte dentre skrofuloderma di daerah leher adalah pada tonsil atau paru, jika di ketiak maka kemungkinan porte dentre pada apeks pleura, jika di lipat paha porte dentre pada ekstrimitas bawah.

Kadang kadang ketiga tempat predileksi tersebut terserang sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipatan paha. Skrofuloderma merupakan hasil dari adanya penjalaran jaringan di bawah kulit yang terserang tuberculosis, biasanya kelenjar getah bening, tetapi kadang kadang dapat juga berasal dari tulang, atau kedua duanya atau tuberculosis epididimis2,3. Tuberkulosis kelenjar getah bening tersering terjadi dan yang terkena adalah kelenjar getah bening pada supraklavikula, submandibula, leher bagian lateral, ketiak, dan lipatan paha (jarang terjadi). Fokus primer didapatkan pada daerah yang aliran getah beningnya bermuara pada kelenjar getah bening yang meradang3,5. Penyebaran penyakit terjadi secara cepat melalui limfatik ke kelenjar getah bening dari daerah yang sakit dan melalui aliran darah. Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofuloderma. Reinfeksi eksogenous bisa terjadi meskipun jarang dan reaksinya pada host yang telah tersensitasi oleh infeksi sebelumnya berbeda dengan mereka yang belum tersensitasi3,5. GAMBARAN KLINIK Skrofuloderma biasanya dimulai sebagai infeksi kelenjar getah bening (limfadenitis tuberculosis) berupa pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening ini konsistensinya padat pada perabaan. Mula mula hanya beberapa kelenjar yang diserang, lalu makin banyak dan berkonfluensi. Selanjutnya berkembang menjadi periadenitis yang menyebabkan perlekatan kelenjar tersebut dengan jaringan sekitarnya. Kemudian kelenjar tersebut mengalami perlunakan yang tidak serentak, menyebabkan konsistensinya menjadi bermacam macam, yaitu didapati kelenjar getah bening melunak dan membentuk abses yang akan menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan dikeluarkan nanahnya,

abses ini disebut abses dingin artinya abses tersebut tidak panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan, menandakan bahwa isinya cair). Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, pecah dan mencari jalan keluar dengan menembus kulit di atasnya dengan demikian membentuk fistel. Kemudian fistel meluas hingga mejadi ulkus yang mempunyai sifat khas yakni bentuknya panjang dan tidak teratur, dan di sekitarnya berwarna merah kebiruan, dindingnya tergaung, jaringan granulasinya tertutup oleh pus yang purulen, jika mengering menjadi krusta warna kuning6. Lesi dapat sembuh secara spontan namun memerlukan waktu dalam beberapa tahun dengan meninggalkan bekas luka (sikatriks) yang memanjang dan tidak teratur. Jembatan kulit (skin bridge) kadang kadang terdapat di atas sikatriks, biasanya berbentuk seperti tali yang kedua ujungnya melekat pada sikatriks tersebut6.

Gambar 1. Skrofuloderma. Diambil dari kepustakaan 1 dan 2 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan bakteriologik4,7 Pemeriksaan bakteriologik penting untuk mengetahu penyebabnya. Pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan bakteriologik bakteriologik BTA, kultur menggunakan yang dan dapat PCR. bahan dilakukan berupa antara BTA pus. lain

Pemeriksaan

dengan

menggunakan pewarnaan Ziehl Neelson mendeteksi kurang lebih 10.000 basil per mL. Pada pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat juga digunakan untuk mendeteksi M. tuberculosis. Pemeriksaan kultur menggunakan medium non sekeltif (LowensteinJensen), tetapi hasilnya memerlukan waktu yang lama karena M. tuberculosis butuh waktu 3 4 minggu untuk berkembang biak3.

Gambar 2. Mycobacterium tuberculosis pada pewarnaan Ziehl-nelseen. Diambil dari kepustakaan 6 2. Pemeriksaan Histopatologi4,7 Pemeriksaan histopatologi penting untuk menegakkan diagnosis. Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat ulkus terbentuk. Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel sel epitel dan sel sel Datia Langhans.

Gambar 3. Pemeriksaan histopatologi pada skrofuloderma. Diambil dari kepustakaan 6 3. Tes Tuberkulin (Tes Mantoux) 4,7 Diagnosis pasti tuberculosis kutis tidak dapat ditegakkan berdasarkan tes tuberculin yang positif karena tes ini hanya menunjukkan bahwa penderita pernah terinfeksi tuberculosis tetapi tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut masih berlangsung aktif atau telah berlalu. 4. LED4,7 Pada tuberkulosis kutis, LED mengalami peningkatan tetapi LED ini lebih penting untuk pengamatan obat daripada untuk membantu menegakkan diagnosis.
5. Pemeriksaan Sitologi

Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) merupakan salah satu teknik diagnostik yang telah diterima dengan baik dalam rangka penatalaksanaan penderita dengan pembesaran kelenjar limfe, seperti halnya pada penderita skrofuloderma.8 Prosedur pengerjaannya lebih sederhana dan relatif tidak menimbulkan rasa sakit sehingga FNAC dapat menggantikan metode excision biopsy yang lebih traumatik dan invasif. Pewarnaannya adalah dengan Haematoxylin and Eosin (H&E) dan /atau ZN.8 Gambaran yang tampak adalah lesi granulomatous, terdiri dari sel-sel epiteloid dengan atau tanpa nekrosis kaseosa. Sel-sel epiteloid tampak sebagai sel yang memanjang atau

semilunar dengan inti kromatin halus atau granuler. Dapat pula dijumpai sel-sel raksasa Langhans bersama sel epiteloid atau yang berdiri sendiri.8 6. Kultur Jaringan Kultur jaringan untuk melihat pertunbuhan M. tuberculosis. Media yang digunakan adalah Lowenstein-Jensen. Pertumbuhan M. tuberculosis membutuhkan waktu sekitar 2 sampai 8 minggu karena pertumbuhannya memang lambat pada media laboratoris.8 7. Polymerase Chain Reaction (PCR) Metode PCR yang dikenal adalah Lymph Node PCR (LN-PCR), dimana spesimen diambil dari sisa spesimen yang masih ada dalam syringe pada saat dilakukan tindakan FNAC atau dari jaringan hasil biopsi kelenjar getah bening yang kemudian dihomogenisasikn. 8 Keunggulan metode ini adalah sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi, hasilnya dapat diperoleh dalam waktu relatif singkat yaitu sekitar 8 jam, dapat membedakan mikroorganisme penyebab yaitu M.tuberculosis terhadap pengobatan. dengan mikobakteria lainnya, dan dapat mengetahui adanya mutasi gen M tuberculosis yang dikaitkan dengan resistensi

DIAGNOSIS Diagnosis anamnesis, bakteriologik1. DIAGNOSIS BANDING 1. Aktinomikosis Skrofuloderma di leher biasanya mempunyai gambaran klinis yang khas sehingga tidak perlu diadakan diagnosis banding. Walaupun demikian aktinomikosis sering dijadikan diagnosis banding terhadap pada skrofuloderma klinis dan dapat ditegakkan oleh berdasarkan pemeriksaan

gambaran

ditunjang

histopatologi. Selain itu dapat juga ditunjang dengan pemeriksaan

skrofuloderma

di

leher.

Aktinomikosis

biasanya

menimbulkan

deformitas atau benjolan dengan beberapa muara fistel produktif1,2. 2. Hidradenitis supurativa Jika skrofuloderma terdapat di daerah ketiak dibedakan dengan hidradenitis supurativa yakni infeksi oleh Piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut dan disertai dengan tanda tanda radang akut yang jelas, terdapat gejala konstitusi dan leukositosis. Hidradenitis supurativa biasanya menimbulkan sikatriks sehingga terjadi tarikan tarikan yang mengakibatkan retraksi ketiak3,5. 3. Limfogranuloma venereum Skrofuloderma yang terdapat di lipatan paha kadang kadang mirip dengan penyakiy venerik yaitu limfogranuloma venereum (LGV). Perbedaan yang penting adalah pada LGV terdapat riwayat kontak seksual pada anamnesis disertai gejala konsitusi (demam, malese, artralgia) dan terdapat kelima tanda radang akut. Lokalisasinya juga berbeda, pada LGV yang diserang adalah kelenjar getah bening inguinal medial, sedangkan pada skrofuloderma menyerang getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada stadium lanjut LGV terdapat gejala bubo bertingkat yang berarti pembesaran kelenjar di inguinal medial dan fosa iliaka. Pada LGV tes frei positif, pada skrofuloderma tes tuberculin positif1,3,5. PENGOBATAN Pengobatan tuberkulosis kutis pada prinsipnya sama dengan

pengobatan tuberkulosis paru, yaitu menggunakan kombinasi beberapa obat dan diberikan dalam jangka waktu tertentu. Sesuai rekomendasi WHO, untuk kasus tuberkulosis kutis maka pengobatan yang diberikan dimasukkan dalam kategori III (2HRZ 6HE, 2HRZ4HR, 2HRZ4H3R3)6

Gambar 3. Cara kerja OAT. Diambil dari http://www.healthhealths.com/usually-mycobacterium-tuberculosis/usually-mycobacteriumtuberculosis.php Kriteria penyembuhan pda skrofuloderma ialah semua fistel dan ulkus telah menutup, seluruh kelenjar getah bening mengecil (kurang dari 1 cm dab berkonsistensi keras), dan sikatriks yang semula eritematosa menjadi tidak eritema lagi. LED dapat dipakai sebagai pegangan untuk menilai penyembuhan pada penyakit tuberculosis. Jika terjadi penyembuhan, LED akan menurun dan menjadi normal. Pengobatan topical pada pasien tuberculosis kutis tidak sepenting pengobatan sistemik. Jika basah, kompres dengan kalium permanganate 1/50.000. Jika kering diberikan salep antibiotic. Terapi pembedahan berupa eksisi dapat dilakukan. Terapi

pembedahan pada skrofuloderma biasanya diindikasikan untuk kasus : terapi dengan antituberkulosis gagal penderita skrofuloderma disertai penurunan kekebalan tubuh penderita skrofuloderma berulang

penderita skrofuloderma disertai dengan penyakit yang berat.

PROGNOSIS Lesi dapat sembuh secara spontan namun memerlukan waktu dalam beberapa tahun dengan meninggalkan bekas Lukas (sikatriks) yang memanjang dan tidak teratur. Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah diseburkan, prognosisnya baik7. DAFTAR PUSTAKA
1. Tappeiner G, Wolff Klaus. Tuberculosis and other mycobacterium infection. In:

Feedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1769-74.
2. Mehta, et all. Tuberculous gluteal abscess coexisting with scrofuloderma and tubercular lymphadenitis. Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases1, and Department of PTCD. Dermatology Online Journal 11 (3): 14.

Available

from

http://dermatology.cdlib.org/113/case_reports/gluteal/rai.html
3. Barakbah J, Pohan SS, Sukonto H, dkk. Skrofuloderma. Dalam : Atlas Penyakit Kulit

dan Kelamin. Cetakan V. Surabaya : Airlangga University Press, 2007. Hal 23-24.
4. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC, 2003. Hal 148-

149.
5. Djuanda, Adhi. Tuberkulosis Kutis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Editor:

Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, dan Siti Aisah. Edisi V. cetakan V. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. Hal 64-72.
6. Meltzer MS. Cutaneous tuberculosis [Online] 2006 Nov 20 [cited 2007 March 7];[10

screens]. Available from: URL:http://www.eMedicine.com. 7. Ardiana D, Wuryaningrum W, Widjaja E. Skrofuloderma pada dada. Berkala ilmu penyakit kulit & kelamin airlangga periodical of dermato-venerology 2002 Apr 1:14:101-5.
8. James WD, Berger TG, Elston DM. Mycobacterial Disease. In : Andrews Diseases of

The Skin Clinical Dermatology. 10th Edition. USA : Elsevier Inc., 2006. Chapter 16.