Os trabalhadores de enfermagem como acompanhantes teraputicos de um centro de ateno psicossocial

THERAPEUTIC CARE BY THE NURSING STAFF AT A PSYCHOSOCIAL CARE CENTER LOS TRABAJADORES DE ENFERMERA COMO ACOMPAANTES TERAPUTICOS EN UN CENTRO DE ATENCIN PSICOSOCIAL Dbora Isane Ratner Kirschbaum1, Tatiane Morelati Rosa2

Os trabalhadores de enfermagem como acompanhantes teraputicos de um centro de ateno psicossocial

RESUMO Este estudo teve como objetivo analisar a atuao de auxiliares de enfermagem como acompanhantes teraputicos do Centro de Ateno Psicossocial do municpio de Campinas-SP. Empregou-se a pesquisa documental, a observao participante e entrevistas semi-estruturadas gravadas como metodologia de pesquisa. Verificou-se que a atuao desses profissionais no se encontrava orientada pelo referencial terico psicanaltico e que os mesmos utilizavam-se predominantemente de estratgias subjetivas para manejar as situaes que emergiam durante as atividades de acompanhamento teraputico. PALAVRAS-CHAVE Sade mental. Enfermagem psiquitrica. Cuidado de enfermagem.

SUMMARY The purpose of this study was to analyze the performance of nurses in relation to the therapeutic accompaniment provided at a Psychosocial Care Center in the Municipality of Campinas, SP. The methodology consisted of documental research and recorded semi structured interviews. It was verified that the nurses performance was not based on any psychoanalytical theory and that they often used subjective strategies to handle situations that arose during therapeutic activities.

RESUMEN El objetivo de este estudio fue analizar la actuacin de los auxiliares de enfermera como acompaantes teraputicos del Centro de Atencin Psicosocial del Municipio de Campinas, SP. La metodologia de pesquisa utilizada incluy la investigacin documental, la observacin participante, y la grabacin de entrevistas semielaboradas. Se verific que la actuacin de esos profesionales no est orientada por la teoria psicoanaltica o hace referencia a la misma, y que dichos profesionales utilizan, predominantemente, estrategias subjetivas para lidiar con las situaciones surgidas durante las actividades de acompaamiento teraputico. PALABRAS-CLAVE Salud Mental. Enfermera psiquiatrica. Atencion de enfermeria.

1 Enfermeira. Professor Assistente Doutor da Faculdade de Cincias Mdicas- Unicamp. isane@uol.com.br 2 Acadmica do 4oano do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias MdicasUnicamp. tatimorelati@hotmail.com

KEYWORDS Mental Health. Psychiatric nursing. Nursing care.

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INTRODUO O acompanhamento teraputico (AT) uma modalidade de atendimento que vem sendo cada vez mais utilizada no tratamento de psicticos ou, menos especificamente, de pessoas que por inmeros motivos no conseguem cuidar dos aspectos bsicos de sua vida como, por exemplo, organizar os seus pertences, programar um passeio, estudar, trabalhar, ou seja, que apresentam dificuldades de insero social ..(1) Esta forma de interveno surgiu no Brasil, no final da dcada de 70, junto s comunidades teraputicas(2) , quando passou a haver um amplo processo de questionamentos sobre o paradigma da psiquiatria, o que culminou com a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica e com a constituio do campo da sade mental. Nesse contexto de transformaes, nasceu o acompanhante teraputico, ento denominado auxiliar psiquitrico, que tinha como funo acompanhar o doente em sofrimento agudo. No decorrer dos anos, as caractersticas deste trabalho foram se modificando, pois a construo de vnculo com o acompanhado passou a ser valorizada e a funo passou a ser nomeada por amigo qualificado. Posteriormente, quando se percebeu a necessidade de aliar prtica uma dimenso terica, o amigo qualificado transformouse no acompanhante teraputico.(2) Alm disso, durante esse perodo, em que se buscava reestruturar a assistncia psiquitrica, outros espaos de acolhimento foram sendo implantados, tais como Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospitais-dia (HDs), dentre outros, contribuindo tambm para a transio que vinha experimentando a atuao do acompanhante teraputico. Com a expanso das atividades requeridas aos equipamentos de Ateno Psicossocial, os servios de sade mental que implementaram o modelo tecno-assistencial baseado no referencial da Reabilitao Psicossocial e que privilegiavam as modalidades de atendimento grupais (3) predominantemente, at meados dos anos 90, passaram a diversificar cada vez mais os procedimentos teraputicos e a oferecer projetos teraputicos que incluam atividades que permitissem singularizar o cuidado e estendlo para alm dos limites espaciais das instituies, tal como o caso do AT.

At ento desenvolvida por profissionais com formao universitria, mais recentemente este tipo de interveno tem sido atribuda tambm aos auxiliares de enfermagem num Centro de Ateno Psicossocial, CAPS Estao, ligado ao Servio de Sade Cndido Ferreira, no municpio de Campinas-SP. Desse modo, o acompanhamento teraputico contribuiu para incluso dos trabalhadores de enfermagem como agentes teraputicos nos servios de sade mental, favorecendo o deslocamento da posio de vigias e repressores que os mesmos tinham no modelo manicomial, na medida em que trouxe a possibilidade destes profissionais oferecerem uma ateno mais singular e cuidados menos uniformes. Entretanto, necessrio ter em vista que o acompanhamento teraputico demanda uma srie de pr-condies para sua realizao e que possivelmente estas no estariam dadas de imediato aos auxiliares de enfermagem to somente pela formao que receberiam nos cursos de nvel mdio.(4) Neste sentido, a experincia da equipe de acompanhantes teraputicos do Instituto A CASA, em So Paulo, tem mostrado que necessrio contar com um grande nmero de recursos teraputicos ao se optar pelo AT como uma das formas de tratamento para psicticos, uma vez que as abordagens teraputicas vo sendo construdas a partir da demanda trazida pelo sujeito e atravs da relao estabelecida entre acompanhante e acompanhado.(1) Desse modo, a clnica do AT prope-se a apropriar-se de espaos no explorados pelas instituies, proporcionar a interao do paciente com as pessoas de seu cotidiano e permitir ao mesmo experimentar novas situaes ou poder ressignificar experincias vividas anteriormente.(3) Alm disso, o exerccio do AT objetiva potencializar a dimenso simblica do cotidiano do acompanhado a todo momento, auxiliando o mesmo a recuperar ou estabelecer aspectos, objetos, aes que o ajudem a se inscrever de uma forma simblica na realidade compartilhada entre ele e o acompanhante e, posteriormente entre ele e as pessoas de suas relaes prximas .(1) Assim, o AT busca ampliar a direo do olhar para tudo que pode compor a subjeti-

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vidade de uma pessoa, ou seja, procura-se encontrar uma rede mnima de sustentao que possibilite a criao de novos territrios de existncia, saindo desse modo, da clausura das casas, instituies, da repetio no vazio .(5) Neste sentido, a atuao do acompanhante teraputico se d pelo ato, alm da palavra, ou melhor, pela interveno no plano concreto, do corpo a corpo, onde experincias primrias da vida do paciente possam ser revividas de maneira diferenciada.(6) Visto sob outra abordagem, se o que marca a posio subjetiva na psicose o lugar de objeto que o sujeito psictico ocupa na relao que estabelece com o Outro, a assuno de uma posio em que tomasse o lugar de objeto ento ocupado pelo primeiro possibilitaria ao terapeuta contribuir para que o psictico pudesse experimentar uma outra forma de ser na relao com o Outro. Seria este modo de manejar a relao com um psictico o que explicaria os efeitos teraputicos produzidos pelo AT, segundo um certo enfoque psicanaltico.(7) Diante do exposto, torna-se pertinente questionar como os trabalhadores de enfermagem de nvel mdio, que no possuem qualificao para atender s necessidades provenientes de seu trabalho, uma vez que no receberam capacitao formal especfica em sade mental,(4) lidam com as situaes que emergem durante as atividades de AT. Desse modo, este estudo objetiva analisar as formas adotadas por estes profissionais no manejo de situaes que envolvem atividades de acompanhamento teraputico. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que teve a psicanlise como referencial terico para apreender a posio assumida por auxiliares de enfermagem junto aos usurios que freqentam o CAPS-Estao, em CampinasSP, no desenvolvimento das atividades de acompanhamento teraputico ali realizadas. A escolha deste equipamento de sade como campo de pesquisa deve-se ao fato do mesmo ser um servio de sade mental em processo de transformao e por possuir auxiliares de enfermagem assumindo atividades de acompanhamento teraputico. Foram seleci-

onados dois trabalhadores de enfermagem de nvel mdio para acompanh-los na realizao de seu trabalho como acompanhantes teraputicos, baseando-se nos seguintes critrios: a concordncia em participar da pesquisa; estar em atividades no CAPS h pelo menos trs meses e desenvolver atividades de acompanhamento teraputico com usurios que freqentam o servio. O projeto de pesquisa foi previamente aprovado pelos Comits de tica da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e do Servio de Sade Cndido Ferreira, assim como foi solicitado aos sujeitos que concordaram em participar da pesquisa o preenchimento de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, informando-os das caractersticas e objetivos da investigao. A coleta de dados foi realizada durante o perodo de seis meses e empregou-se a observao participante, a pesquisa documental e entrevistas semi-estruturadas gravadas como tcnica de pesquisa(8). As informaes coletadas durante a observao participante e a pesquisa documental foram registradas em um dirio de campo, cujas anotaes constituram fontes primrias da pesquisa. A anlise dos dados foi feita em dois momentos. Inicialmente, os elementos coletados durante a observao participante e a pesquisa documental, devidamente registrados no dirio de campo, foram sistematizados com o intuito de estabelecer as caractersticas do cuidado em sade mental realizado pelo pessoal de enfermagem. Posteriormente, realizou-se a anlise do contedo das entrevistas, segundo o modelo de Anlise Temtica(9), tendo em vista, os temas que possibilitavam uma visibilidade da posio do sujeito em relao s questes que envolviam o manejo das situaes contempladas no objetivo da pesquisa. APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS Apresentao dos dados coletados na pesquisa documental e observao participante. Como se pde depreender da pesquisa documental e da observao participante, o Centro de Ateno Psicossocial CAPS-Estao, localizado na cidade de Campinas-SP,

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uma unidade do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira (SSCF). Trata-se de um servio filantrpico, de carter pblico, financiado pelo SUS, atravs de convnio estabelecido pela gesto semi-plena, coordenada pela Prefeitura Municipal de Campinas.(10) O CAPS-Estao presta atendimento aos indivduos com transtornos mentais graves e persistentes, residentes no distrito Norte e Sul de Campinas, encaminhados pelas Unidades Bsicas de Sade. Tambm compe sua clientela os usurios das moradias extra-hospitalares do SSCF, localizadas no distrito Sul, egressos da antiga Unidade de Reabilitao de Moradores.(10) No perodo em que a coleta de dados foi realizada, este servio atendia 86 usurios, sendo que 32 destes viviam nos Servios Residenciais Teraputicos. Oferecia atividades individuais (psicoterapia, consulta mdica, atelier de leitura) ou em grupos ( grupo de medicao, verbalizao, pintura, abordagem corporal e culinria), alm de acompanhamento teraputico e tempo livre para atividades de convivncia. A equipe desse servio organiza-se atravs de sistema de referncias, o que um novo arranjo organizacional que estimula, cotidianamente, a produo de novos padres de inter-relao entre equipe e usurios, ampliando o compromisso dos profissionais com a produo de sade e quebra com obstculos organizacionais comunicao.(11) Entretanto, observa-se que os auxiliares de enfermagem no fazem parte desse grupo constitudo pelos profissionais de referncia, j que no ficam responsveis por elaborar o projeto teraputico individual, realizar diagnstico, evoluir e fazer acompanhamento dos casos. Os registros so realizados em pronturios individualizados, onde so anotados: o histrico dos usurios, diagnstico, evoluo, o projeto teraputico individual e as intervenes executadas, mas verificou-se que a maioria dos registros realizada pelo profissional de referncia e raramente pelos auxiliares de enfermagem. Tambm, verifica-se que nem todos os trabalhadores de enfermagem realizam acompanhamento teraputico, principalmen-

te porque o mesmo depende do grau de vnculo entre profissional e usurio e pelo servio adotar como diretriz organizacional as equipes de referncia, o que permite aos funcionrios fixarem-se em determinada atividade de acordo com sua afinidade pela mesma.(11) Alm disso, observa-se que o acompanhamento teraputico realizado tanto pelos tcnicos de referncia como pelos auxiliares de enfermagem, embora nem sempre houvesse um espao formal para troca de informaes sobre o usurio implicado. Todavia, verifica-se que h uma reunio clnica semanalmente para discutir os casos dos clientes e h pouco tempo oferecida superviso clnica aos trabalhadores de enfermagem quinzenalmente com um psicanalista que no pertence equipe do CAPS-Estao. Dessa forma, esses dados coletados a partir da pesquisa documental e da observao participante contriburam para a descrio e a caracterizao do funcionamento do servio, do processo de trabalho dos profissionais, particularmente o dos auxiliares de enfermagem, bem como, das atividades de acompanhamento teraputico desenvolvidas pelos mesmos. Apresentao e anlise das entrevistas A clnica do acompanhamento teraputico vem sendo incorporada de diferentes maneiras pelos profissionais que atuam na rea da sade mental, pois ela tem se delineado tanto como uma prtica mdica e, desse modo, utilizada como uma tcnica que tem como nico intuito adaptar ou socializar o paciente(2), quanto como um tipo de interveno teraputica que busca potencializar a dimenso simblica do cotidiano do sujeito, auxiliando-o a recuperar ou estabelecer aspectos, objetos, aes que constituam e que o ajudem a se inscrever de uma forma simblica na realidade compartilhada.(1) Dessa forma, importante verificar como a prtica do acompanhamento teraputico foi se delineando no processo de trabalho dos trabalhadores de enfermagem do CAPS-Estao em Campinas. Assim, a seguir passarse- a discutir tal questo a partir do discurso destes profissionais. Partindo do relato abaixo, verifica-se que o AT utilizado com o claro objetivo de re-

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cuperar a autonomia para circular pela rua e realizar atividades cotidianas atravs de um treinamento oferecido pelo trabalhador de enfermagem.
Bom, geralmente(realizamos AT com) aqueles que no tem a capacidade de estarem pegando um nibus sozinhos, n ? A a gente faz um trabalho de ir e vir at o CAPS.(...) J foram vrios que ao comear no conseguiram chegar at o CAPS sozinhos e hoje em dia no necessitam mais de nossa ajuda , nesse ponto , nessa parte. A eles vo necessitar de outros tipos de ajuda. A vem um monte de coisas, mas a voc vai resolver aos poucos e ajudando as pessoas a resolver(aux.2)

o grau de autonomia do cliente para ir e vir e pela atuao se dar fora do espao fsico da instituio, no havendo, dessa forma, uma preocupao em relacionar a subjetividade do paciente s cenas, j que esse externo no entendido como campo de expresso e de trocas entre o indivduo e o social(5). Ou seja, no se utiliza da errncia pela cidade como instrumento para a criao de narrativas pessoais, conforme prope os idealizadores do acompanhamento como instrumento teraputico. (12) Essa questo torna-se ainda mais clara na anlise do relato abaixo:
(...)Porque no com qualquer pessoa que eu acho certo fazer um AT. Por exemplo, uma histrica, eu acho que vai ser malfico demais se eu for fazer um AT com ela. De levar ela, por exemplo, em um banco, entendeu? Uma histrica no precisa de ningum levar ela ao banco, n? (aux.2)

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Apesar de considerar que o AT tambm oferece outros tipos de ajuda, o entrevistado no consegue deixar claro quais outras funes teria o AT alm de um treinamento para ir e vir at o servio. Alm disso, conforme ilustra o relato abaixo, o AT tambm utilizado como forma de manejar a agressividade.
(...)Por exemplo um paciente que est agitado, voc vai proporcionar um AT com ele. (...) A gente tem vrios casos aqui no CAPS que o paciente est agressivo e voc prope : Vamos dar um volta? E o paciente volta com uma outra forma, um outro jeito de agir.(aux.1)

Verifica-se ainda neste relato que o entrevistado denomina sua ao como de AT por ela ocorrer externamente instituio e a realiza por ter observado, vrias vezes, que isto causou uma melhora no paciente, fundamentando-a desse modo numa experimentao emprica. Alm disso, no se encontrou neste tipo de situao a possibilidade de oferecer ao sujeito outros modos de lidar com suas questes de relacionamento interpessoal. Ou seja, trabalhar com a forma de expressar a agressividade por meio de atos que no o firam fisicamente ou a outrem e atravs de palavras que lhe permitissem esclarecer sua posio e fazer lao social. Talvez fosse interessante, ento, que se problematizasse os motivos do mal-estar do usurio, em vez de suprimir a manifestao agressiva atravs de voltas, passeios. Assim, a partir destes relatos observouse que a funo do AT estava, ento, relacionada ao acompanhar no sentido de aumentar

Neste relato e atravs da observao participante pde ser observado que realizar AT no tratamento da neurose no tem sentido para o entrevistado, por este entender que uma pessoa neurtica apresenta a capacidade de ir sozinha at o banco, isto , que ela apresenta seu grau de autonomia preservado. Assim, percebe-se que o significado de acompanhar um usurio at o banco contribui para capacit-lo para realizar tal tarefa sozinho, mas no se considera que a rua, o banco so lugares que ocupam uma dimenso simblica para o sujeito e que nestes lugares o cliente poderia viver diversas situaes de uma maneira diferenciada, possibilitando a ele ressignificar suas experincias.(3) Sendo assim, se tal potencial teraputico do AT fosse apreendido neste sentido pelos entrevistados, talvez pudessem reconhecer tal atividade como uma oportunidade para que aquela usuria pudesse experimentar um modo diferenciado de lao social. Neste sentido, no relato a seguir pode-se observar tambm que o AT est mais associado ao acompanhar de uma atividade fora da instituio, considerando o espao geogrfico como a diferena para o tratamento e no que a partir do mesmo (rua, cidade), poderia se abrir a possibilidade de envolver tudo aquilo que compe o Outro, ou seja, o mundo em suas representaes, cultura, possibilitando um redirecionamento do olhar para esse outro e assim novas possibilidades de estar no mundo.(6)

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(...) Ento eu acho assim que alguma coisa que no acontea no tem. Porque voc saiu do CAPS, voc est proporcionando um AT com eles. Esse seu AT s incrementado a partir do momento que voc d espao pra eles estarem escolhendo o que eles querem estar fazendo.(aux.1)

Alm disso, conforme mostra este relato, o exerccio de escolha visto como incremento e no como algo muito importante e valorizado no trabalho de AT. Desse modo, verificase que o entrevistado pode no considerar que o permitir ao usurio fazer desde escolhas simples como, por exemplo, qual caminho tomar para se chegar a tal lugar, at as mais complexas importante no exerccio de escolha de um modo de estar no mundo, ou seja, no exerccio de possibilitar a existncia de um sujeito de desejo propriamente.(13) Neste sentido, seria interessante que se pensasse num projeto especfico para cada usurio, ou melhor, que cada atividade fosse pensada como a possibilidade de criar novos territrios de existncia para que, desse modo, o AT se tornasse uma possibilidade de sair da clausura das casas, instituio, da repetio no vazio.(5) A partir do relato a seguir, verifica-se que a atividade de AT nem sempre planejada de maneira articulada com cada projeto teraputico individual e, s vezes, seu planejamento est mais voltado para o mbito da atividade a ser realizada do que para a finalidade da mesma, isto , de aes que modifiquem as condies concretas de vida, de modo que a subjetividade possa enriquecerse para que as abordagens teraputicas especficas possam contextualizar-se.(14)
Depende do AT que voc vai fazer. Se voc vai fazer um piquenique, voc no vai chegar assim, na casa, falando: Hoje a gente vai num piquenique. Porque isso tem que ter elaborao, n? Das coisas que voc vai levar. Voc precisa preparar eles. Ento como eu falei. Voc vai sair com um grupo de paciente tem que planejar, n? (...) E a vamos supor fazer uma compra. Voc vai chegar na casa e falar: a gente vai fazer compra. Ento quer dizer_ voc no precisa elaborar pra fazer compra. Voc chega e convida pra estar indo, porque ela j sabe o que vai ter l (aux.1).

atividade longa e envolve mais de um cliente, assim demonstrando que o planejar no tem o sentido de organizar a atividade de AT a fim de definir objetivos e finalidades para serem teis ao projeto teraputico de um usurio em particular, ou melhor, no h propriamente uma preocupao em descobrir qual fragmento de metrpole pode se conectar com um fragmento de discurso.(12) Desse modo, pode-se inferir que os trabalhadores de enfermagem utilizam o AT com o objetivo de recuperar a autonomia, as capacidades perdidas pelas pessoas portadoras de graves transtornos psiquitricos, permitindo a eles circular pelo social, mas sem favorecer-lhes condies estruturadas para que este se constitua como parte da sua subjetividade.(15) Outra questo importante pode ser verificada nos relatos a seguir :
Eu ia buscar elas e pegava o nibus com elas e sempre do momento que saia de casa ia explicando a elas como que elas deviam andar na rua (...) Explicando onde elas pegariam o nibus, onde elas puxariam o sinal pra parar, dando pontos de referncia do posto de sade. Assim, fiz tambm um contato com os motoristas e os cobradores de nibus pra que todos conhecessem elas.(aux.2) Quando eu ia fazer compras com eles, eu sempre deixei que eles pagassem a compra. Dou o dinheiro para eles pagarem. E sempre lembrando eles o seguinte: voc tem uma quantia X de dinheiro e voc no pode gastar Y. Ento, o que voc vai comprar com o dinheiro? O principal, depois se sobrar voc vai comprar aquilo que voc tem vontade, mas se sobrar!(aux.2) A ela olhou pra mim e falou assim: , tia , mas o que tem no restaurante? (Eu disse-lhe) Olha!, no restaurante vai ter arroz, feijo, comida, n? HA, t. A ela olhou pra mim (e disse ): tia, mas comida a gente come todo dia l na minha casinha(aux.1)

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Alm disso, nota-se que o profissional percebe a necessidade de planejar quando a

Nesses relatos, possvel verificar que a atuao dos profissionais de enfermagem em questo est mais relacionada a um trabalho que busca ensinar ao paciente como aprender a agir de modos socialmente aceitveis, assumindo, dessa maneira, o papel de professores.

Assim, verifica-se que esses profissionais utilizam elementos da teoria das relaes interpessoais(16) para o desenvolvimento de seu trabalho como acompanhante teraputico. Tambm deve-se ressaltar que no relato da aux.1 o fato do usurio chamar o acompanhante de tia sugere o no reconhecimento da subjetividade de quem cuida e a falta de vnculo, j que o termo tia, utilizado nessa situao, pode no se referir a uma pessoa em especial, mas qualquer um que est naquele momento assumindo o seu atendimento. Desse modo, a atuao do AT se d no sentido de recuperar capacidades perdidas a partir da utilizao de uma conduta pedaggica, a qual possui como finalidade o ensino de condutas mais adaptadas ao contexto social e cultural.(17) Algo que precisa ser ressaltado que, ao se objetivar o reestabelecimento da capacidade de algum gerir sua vida, necessrio considerar que esta pessoa no desprovida de subjetividade e de desejo(18) e nesse sentido preciso trabalhar com a questo da construo e a apropriao de uma histria pela pessoa(6) e no apenas trein-la para realizar uma tarefa. Assim, abre-se a possibilidade de discutir se o AT, quando utilizado desta maneira, no est sendo um reprodutor de normas sociais, as mesmas que de alguma forma marginalizam o cliente(19). Sendo assim, seria importante procurar com o sujeito em sua organizao interna pontos de contato com o meio social.(20) Esta questo torna-se ainda mais evidente nos relatos abaixo.
(...) ento, no so todos os pacientes que voc, por exemplo, vai pegar eles a levar no cinema, que voc vai no ponto de nibus, pegar nibus, (...) Tem alguns que voc tem que pegar eles e jogar uma bola, n?(aux.1) No, nem sempre. s vezes voc t envolvida com eles assim e a voc compulsivamente, voc pega e convida(para realizar uma atividade), n? s vezes, voc est conversando uma coisa e naquela hora ali voc v aquela necessidade de t aproveitando o momento ali.(aux.1)

sempre conduzido pelo mesmo. No segundo relato, ainda possvel observar que, s vezes, o entrevistado d incio a uma atividade de AT de maneira impulsiva com o intuito de atenuar sua prpria angstia frente s questes que o contato com o usurio lhe evoca, desconsiderando, dessa maneira, a subjetividade e desejo do paciente e a fundamentao terica para a elaborao de uma atividade. Desse modo, essa atuao no se d atravs da manobra da transferncia, na qual o terapeuta se coloca na posio de objeto para que o usurio possa se colocar numa posio diferente em relao sua subjetividade(7), mas sim atravs de aes que apresentam caractersticas tutelares, o que permite criar no paciente uma casca artificial, como se o mesmo estivesse contido por um invlucro frgil e no transformador(17). Entretanto, interessante observar nos relatos a seguir que os auxiliares de enfermagem consideram importante encontrar o outro na singularidade de sua histria e respeitar as particularidades de cada um para elaborar e realizar uma atividade de AT.
Eu acho que em primeiro lugar o profissional tem que conhecer um pouco da histria de cada paciente, n? At mesmo pra voc saber lidar com cada um deles, porque cada um tem uma maneira diferente de ser. Independente de ser paciente ou no, ser humano, n? Tem uma maneira diferente de ser. (aux.2) Como fazer? Cada um, cada um. Cada um tem at o limite que vai, n? Ento, no so todos os pacientes que voc , por exemplo, vai pegar eles e levar no cinema. Porque tem alguns que no conseguem sentar e assistir um filme. Tem alguns que voc tem que pegar eles e jogar uma bola, n?(aux.1)

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Nestes relatos, verifica-se que o auxiliar de enfermagem encontra-se na posio de sujeito da ao, enquanto o paciente

Dessa forma, verifica-se no discurso desses profissionais, elementos de um trabalho alusivo tica da psicanlise, a qual tem como proposta acolher o que h de singular em cada um(21) e do mesmo modo, na tica do acompanhamento teraputico, a qual se constitui na relao com o outro, marcada pelo respeito e compreenso da singularidade do sujeito que o outro , e na relativizao do uso de categorias psicopatolgicas como instrumentos de compreenso deste.(1)

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Entretanto, como pde ser visto anteriormente, esse reconhecimento da diferena, da especificidade dos problemas gerados pela doena mental e da singularidade de cada pessoa no so levados em considerao no sentido de promover um processo de reconstruo da histria de vida, j que se tem uma atuao marcada por aspectos tutelares. Assim, pode-se pensar que o andar pela rua junto ao usurio, sem poder contar com a presena fsica dos colegas de equipe e de recursos institucionais, provoque nestes profissionais de enfermagem a necessidade de conhecer os usurios em sua individualidade para que possam manejar as situaes que emergem durante as atividades de AT, mesmo porque desenvolvem suas aes baseados numa experimentao emprica e baseada no senso comum, fundamentando-as na tica do cuidado, conforme ilustra o relato a seguir.
Eu particularmente no (utilizo nenhum referencial terico) porque no sou muito chegada a ler(...) No( acho que o profissional precisa ser preparado para fazer AT). No, porque isso est na pessoa, sabe? Eu acho que est no profissional esse negcio de fazer AT. ... um acompanhamento, que a voc vai pegar no dia-a-dia, porque no tem uma preparao. No que nem enfermagem que voc tem que ter preparao pra fazer um procedimento. Sabe, voc tem que ter pacincia, vocao. dom, gostar do que voc faz. E a voc j est preparado pra estar fazendo AT, n?(aux.1)

CONSIDERAES FINAIS Este trabalho teve como objetivo analisar as formas adotadas pelos trabalhadores de enfermagem no manejo de situaes que envolvem atividades de acompanhamento teraputico no CAPS-Estao em CampinasSP. Verificou-se que a atuao destes profissionais no se encontra orientada pelo referencial terico psicanaltico, predominantemente empregado pelos autores da literatura especializada para embasar a realizao das prticas de AT, e que os trabalhadores entrevistados utilizam-se predominantemente de estratgias empricas e orientadas pelo senso comum para manejar situaes que emergem durante tais atividades. Neste sentido, observou-se que o movimento de atrelar prtica uma dimenso terica no se constituiu para esses profissionais, tornando a atuao dos mesmos mais compatvel do amigo qualificado. Desse modo, observouse que o modo de conceber e operacionalizar o AT foi adquirindo formas diferenciadas em cada lugar, em cada poca, como se deu particularmente no caso do CAPS-Estao em Campinas, cuja experincia foi o tema deste estudo. Assim, concluiu-se que a prtica dos profissionais em questo vem se configurando mais como uma interveno calcada no senso comum, que busca o treinamento e a aquisio de habilidades por parte do paciente, do que numa clnica que concebe o usurio como sujeito e objetiva a criao de narrativas pessoais e novas possibilidades de estar no mundo. Os resultados alertaram para a necessidade premente de se estabelecer processos de capacitao para que os profissionais possam efetivamente desenvolver seu trabalho, assim como para a importncia de implementar o AT de forma articulada com as demais estratgias de atendimento que compem os projetos teraputicos individualizados. Para tanto, seria de extrema relevncia que se empreendesse uma profunda reflexo acerca do modo como tais tecnologias vem sendo implementadas, levando-se em conta, principalmente, a necessidade de se preservar e reconstruir as relaes entre as prticas e as proposies tericas que lhe deram origem, sob pena de, ao desconsiderlas, criar condies favorveis para a reproduo de prticas alienadas e alienantes.

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Neste relato, possvel observar um contentar-se em tratar o usurio apenas como ser humano e uma certa recusa em buscar complementao terica para auxiliar no trabalho desenvolvido(22). Desse modo, podese afirmar que essa falta de articulao entre a prtica e a formulao clnica que embasa os tratamentos impossibilita que a atuao dos auxiliares de enfermagem se configure numa busca constante de redes vivas e concretas desprovidas de rigidez que possibilitam outras relaes(23) e na contextualizao das abordagens teraputicas a partir da demanda do usurio e da relao que se estabelece entre acompanhante e acompanhado, conforme prope a clnica do AT.

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REFERNCIAS
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Os trabalhadores de enfermagem como acompanhantes teraputicos de um centro de ateno psicossocial

Recebido: 28/05/2002 Aprovado: 24/04/2003

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Dbora Isane R. Kirschbaum Tatiane Morelati Rosa

ANEXO
Roteiro de Entrevista 1) O que voc entende por acompanhamento teraputico? 2) Quais so os critrios utilizados para indicar AT a um paciente? 3) Escolha uma situao que retrate sua atividade de AT com um paciente e relate- a. 4) Como e por quem so elaboradas as atividades de AT? 5) Voc utiliza referenciais tericos para realizar AT? 6) A seu ver , que benefcios trazem aos pacientes as atividades de AT? 7) Essas atividades so avaliadas? Quem as avalia? 8) Voc sente-se capacitado para realizar este tipo de atendimento? 9) Como avaliaria a qualidade de seu servio como acompanhante teraputico?

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