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TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE ET LA CONTRIBUTION DE L ' QUIPEMENT DE PROTECTION RESPIRATOIRE INDIVIDUELLE - VALUATION DES DONNES DISPONIBLES

Le comit d'experts sur le virus de la grippe et l'quipement de protection respiratoire individuelle

LA

Council of Canadian Academies Conseil des acadmies canadiennes

Le savoir au service du public

LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE ET LA CONTRIBUTION DE L'QUIPEMENT DE PROTECTION RESPIRATOIRE INDIVIDUELLE - VALUATION DES DONNES DISPONIBLES
Le comit d'experts sur la grippe et l'quipement de protection respiratoire individuelle

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

CONSEIL DES ACADMIES CANADIENNES 180, rue Elgin, Ottawa (Ont.) Canada K2P 2K3 AVIS : Le projet sur lequel porte ce rapport a t entrepris avec lapprobation du conseil des gouverneurs du Conseil des acadmies canadiennes (CAC). Les membres de ce conseil des gouverneurs sont issus de la SRC : Les Acadmies des arts, des lettres et des sciences du Canada, de lAcadmie canadienne du gnie (ACG) et de lAcadmie canadienne des sciences de la sant (ACSS), ainsi que du grand public. Les membres du comit dexperts responsable du rapport ont t choisis par le CAC en raison de leurs comptences spcifiques et en vue dobtenir un quilibre des points de vue.

Ce rapport a t prpar pour le gouvernement du Canada en rponse une demande soumise par lAgence de la sant publique du Canada par lintermdiaire du ministre de lIndustrie. Les opinions, rsultats et conclusions prsents dans cette publication sont ceux de leurs auteurs, savoir du comit dexperts sur le virus de la grippe et lquipement de protection respiratoire individuelle. Catalogage avant publication de Bibliothque et Archives Canada

Publ. aussi en anglais sous le titre: Influenza transmission and the role of personal protective respiratory equipment. 1. Grippe--Transmission. 2. Grippe--Prvention. 3. Respirateurs. I. Conseil des acadmies canadiennes. Comit d'experts sur le virus de la grippe et l'quipement de protection respiratoire individuelle RA644.I6I64 2008c 614.5'18 ISBN 978-0-9781778-6-7

La transmission du virus de la grippe et la contribution de l'quipement de protection respiratoire individuelle [ressource lectronique] : valuation des donnes disponibles / Comit d'experts sur le virus de la grippe et l'quipement de protection respiratoire individuelle.

C2008-900339-X

Avis de non-responsabilit : Les donnes et informations tires du rseau Internet qui figurent dans le prsent rapport taient correctes, notre connaissance, la date de publication du rapport. En raison de la nature dynamique du rseau, les ressources qui sont disponibles en accs gratuit et public peuvent par la suite faire lobjet de restrictions daccs ou exiger des frais et les endroits o se trouvent les lments dinformation peuvent changer lorsque les menus et les pages daccueil des sites font lobjet de modifications.

2007 Conseil des acadmies canadiennes


Image de la couverture tous droits rservs Russell Kightley www.rmk.com.au

Imprim Ottawa, Canada

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Comit dexperts sur le virus de la grippe et lquipement de protection respiratoire individuelle


microbiologie de lhpital Mount Sinai de lUHN (University Health Network), directeur mdical de lOPHL (Ontario Public Health Laboratory) et professeur de lUniversit de Toronto
Karen Bartlett, professeure agrge de lcole dhygine environnementale lUniversit de la Colombie-Britannique Lhonorable juge Jean-Louis Baudouin, MRSC, de la Cour dappel du Qubec Donald Low, MACSS, (prsident), microbiologiste en chef du dpartement de

Montral

Anne-Marie Bourgault, professeure titulaire de clinique du dpartement de Lisa Brosseau, professeure agrge du dpartement des sciences de la sant environnementale de lcole de la sant publique lUniversit du Minnesota Michael Gardam, directeur du service de prvention et de lutte contre les infections et directeur mdical de la clinique de la tuberculose de lUHN (University Health Network) de Toronto Penny Ericson, doyenne et professeure mrite de la facult de sciences infirmires lUniversit du Nouveau-Brunswick

microbiologie et immunologie de la Facult de mdecine de lUniversit de Montral

Robert Janssen, analyste principal des politiques du dpartement dexamen des

Allison McGeer, microbiologiste et consultante en maladies infectieuses du dpartement de microbiologie au Mount Sinai Hospital Toronto

politiques et des rglements de prvention de la division des politiques et de la recherche de WorkSafeBC

lUniversit de Toronto

Linda OBrien-Pallas, MACSS, professeure de la facult de sciences infirmires Grant Stiver, professeur et sous-chef de la division des maladies infectieuses du

Susan Tamblyn, consultante sur la sant publique et ancienne mdecin conseil en sant publique Stratford (Ont.)

dpartement de mdecine lUniversit de la Colombie-Britannique

Raymond Tellier, microbiologiste et scientifique associ principal de lInstitut de recherche de lHSC (Hospital for Sick Children) et professeur agrg de lUniversit de Toronto

Personnel responsable du projet au Conseil des acadmies canadiennes


Trina Foster, directrice de programme Daniel Munro, analyste principal Samantha Rae, gestionnaire en communications

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CONSEIL DES ACADMIES CANADIENNES

Le savoir au service du public Le Conseil des acadmies canadiennes (CAC) est un organisme but non lucratif dont la principale mission est de fournir des valuations indpendantes et spcialises des donnes scientifiques qui ont de la pertinence vis--vis des questions dintrt public, dans loptique de nourrir le dbat et de jouer un rle dans la prise de dcisions. Lexpression donnes scientifiques est interprter ici au sens large comme comprenant les sciences naturelles, les sciences humaines, les sciences de la sant, le gnie et les lettres. Les valuations du CAC sont effectues par des comits dexperts qualifis slectionns au Canada et ltranger. Le CAC, qui est entr en activit au dbut 2006, est un organisme indpendant du gouvernement, mais disposant dune subvention de lancement de 30 millions de dollars pour 10 ans accorde en 2005 par le gouvernement du Canada. Il effectue dsormais des tudes sur des sujets proposs par le gouvernement et effectuera galement, terme, des tudes sur des sujets proposs par des organismes non gouvernementaux et des entreprises du secteur priv. Le CAC est gr par un conseil des gouverneurs de 12 membres, dont la majorit sont nomms directement ou indirectement par les trois acadmies membres du CAC savoir la SRC : Les Acadmies des arts, des lettres et des sciences du Canada, lAcadmie canadienne du gnie (ACG) et lAcadmie canadienne des sciences de la sant (ACSS). Le comit consultatif scientifique du CAC, qui se compose de reprsentants minents de la communaut scientifique dans son ensemble, offre ses conseils au conseil des gouverneurs sur toutes les questions se rapportant au choix des sujets valuer, aux modalits des valuations, la slection des comits dexperts et lexamen par les pairs. Les trois acadmies membres fondatrices du Conseil des acadmies canadiennes : La SRC : Les Acadmies des arts, des lettres et des sciences du Canada est le principal organisme national de scientifiques, de chercheurs et dartistes de distinction du Canada. La SRC regroupe environ 1 800 membres, hommes et femmes de toutes les rgions du pays, qui sont choisis par leurs pairs pour leurs ralisations exceptionnelles dans le domaine des sciences naturelles et des sciences humaines ou dans celui des arts et des lettres. La SRC est un organisme de bienfaisance qui a t constitu par une loi du parlement en 1883. LAcadmie canadienne du gnie (ACG) compte parmi ses membres bon nombre des ingnieurs les plus accomplis du pays, qui se sont consacrs lapplication des principes des sciences et du gnie au service des intrts du pays et de ses entreprises. LAGC est un organisme indpendant, autonome et but non lucratif qui a t fond en 1987 pour servir la nation dans le domaine du gnie. Les quelque 390 membres de lacadmie reprsentent lensemble des disciplines du gnie et viennent des secteurs industriel, gouvernemental et ducatif.

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LAcadmie canadienne des sciences de la sant (ACSS) englobe tous les secteurs des sciences de la sant, y compris toutes les disciplines mdicales et les sciences paramdicales, depuis les sciences fondamentales jusquaux sciences sociales et aux recherches sur la sant de la population. Les quelque 300 membres de lACSS sont des personnes reconnues pour leur leadership, leur crativit, les comptences qui les distinguent, leur engagement faire progresser la recherche dans le domaine des sciences de la sant et les contributions importantes quelles ont apportes tout au long de leur vie la socit canadienne sur le plan de la sant. www.sciencepourlepublic.ca

REMERCIEMENTS

Le comit d'experts sur le virus de la grippe et lquipement de protection respiratoire individuelle tient remercier de leur contribution importante les nombreux individus qui nous ont permis de profiter de leur expertise. Nous aimerions remercier Allan Coates, Sam Mubareka et Dick Zoutman de leurs prsentations lors de la rencontre des 25 et 26 juin Toronto. Nous remercions galement Mark Loeb, Elizabeth Bryce, Beverly Borst et Sheron Harris de leurs prsentations au comit lors de la rencontre du comit du 5 septembre Toronto. Le comit tient tout particulirement remercier Tom Marrie de ses contributions tout au long du processus de prparation du rapport. Enfin, le comit souhaite remercier les nombreux individus qui ont discut de questions spcifiques avec ses membres. Nous tenons tout particulirement remercier John Edmunds, Fred Hayden, John Oxford, Ben Schwartz et Jonathan Van Tam.

Comit dexperts sur le virus de la grippe et lquipement de protection respiratoire individuelle

Don Low, prsident

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Ce rapport a t examin, ltat dbauche, par les individus mentionns ci-dessous, qui ont t choisis par le Conseil des acadmies canadiennes en raison de la diversit de leurs points de vue, de leurs domaines de spcialisation et de leurs origines dans les secteurs de la recherche, de la scurit des travailleurs et des soins cliniques. Ces examinateurs ont valu lobjectivit et la qualit du rapport. Leurs soumissions qui resteront confidentielles ont t pleinement prises en compte par le comit et la plupart de leurs suggestions ont t incorpores dans le rapport. Mme si ces personnes ont fourni de nombreux commentaires et suggestions constructifs, nous ne leur avons pas demand dapprouver les conclusions du rapport et elles nont pas vu la version dfinitive du rapport avant sa publication. Le comit dexperts et le CAC assument lentire responsabilit du contenu dfinitif de ce rapport. Nous souhaitons donc remercier les personnes suivantes davoir bien voulu examiner le rapport :

EXAMEN DU RAPPORT

John Conly, MACSS, professeur et directeur du dpartement de mdecine de lUniversit de Calgary

Robert Brunham, directeur administratif et directeur scientifique du BC Centre for Disease Control Vancouver

Lewis Goldfrank, prsident et professeur du dpartement de mdecine durgence de Sergey Grinshpun, directeur et professeur du centre dtude des arosols dans le domaine

lUniversit de New York et directeur mdical du centre antipoisons du dpartement de la sant de la ville de New York. de la sant du dpartement de sant environnementale de lUniversit de Cincinnati

Kathleen Harriman, chef de la veille sanitaire, des enqutes, de la recherche et de Jaro Kotalik, directeur du centre dthique en soins de sant de lUniversit Lakehead, Thunder Bay

lvaluation la division de limmunisation du dpartement de la sant publique de la Californie

Ross Upshur, directeur de lunit de recherche en soins primaires du Centre de sciences de la sant de Sunnybrook et professeur adjoint aux dpartements de mdecine familiale et communautaire et de sciences de la sant publique de lUniversit de Toronto

La procdure dexamen du rapport a t contrle, au nom du conseil des gouverneurs et du comit consultatif scientifique (CCS) du CAC, par Jean Gray, membre de lAcadmie canadienne des sciences de la sant et du CCS. Son rle tait de sassurer que le comit dexperts prenne en compte de faon entire et quitable les soumissions des personnes ayant examin le rapport. Le conseil des gouverneurs du CAC nautorise la publication du rapport dun comit dexperts quune fois que la personne responsable du contrle de lexamen du rapport confirme que le rapport satisfait bien aux exigences du CAC. Le CAC remercie Mme Gray de son zle dans sa contribution au contrle de lexamen du rapport.

Jonathan Van Tam, professeur de lUniversit de Nottingham

Peter J. Nicholson Prsident, Conseil des acadmies canadiennes

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SOMMAIRE .............................................................................................................2 CHAPITRE 1 INTRODUCTION...............................................................................11

CHAPITRE 2 MODES DE TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE......................18

Mandat.................................................................................................................12 Approche adopte pour ltude............................................................................13 Terminologie........................................................................................................14 Production de matire infectieuse ........................................................................20 Effet de la taille des particules..........................................................................20 Effect de levaporation .....................................................................................21 Effet de lhumidit ...........................................................................................22 Effet de la distance ...........................................................................................22 Exposition aux matires infectieuses ....................................................................24 Inhalation.........................................................................................................24 Transmission par contact.................................................................................30 Rle du cadre dans la transmission......................................................................31 Grippe saisonnire contre pandmie de grippe ...................................................34 Conclusions sur les modes de transmission du virus de la grippe ........................35

Hirarchie des mesures de contrle .....................................................................36 Mesures techniques..........................................................................................37 Mesures administratives...................................................................................38 quipement de protection individuelle............................................................39 quipement de protection respiratoire individuelle ........................................40 Respirateurs......................................................................................40 Classification du niveau de protection .............................................................40 Proprits et rles des respirateurs...................................................................42 Particules relches par les filtres .....................................................................44 Individus qui enlvent leur respirateur ............................................................44 Facteurs Attnuants ..........................................................................44 Conception et qualit des respirateurs.............................................................45 Tests et vrification de ltanchit ..................................................................45 Comportement de lutilisateur.........................................................................46 Confort et travail ............................................................................................46 Masques chirurgicaux ..........................................................................................47 Grippe saisonnire contre pandmie de grippe ...................................................48 Conclusions sur les mesures de protection contre la transmission du virus de la grippe....................................................................49
BIBLIOGRAPHIE .....................................................................................................50 ANNEXE A GLOSSAIRE COMPLET .......................................................................59 ANNEXE B TUDES EXAMINES ET PUBLICATIONS PERTINENTES ......................62

CHAPITRE 3 MESURES DE PROTECTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE........................................................................................36

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SOMMAIRE
La grippe saisonnire et ses complications envoient en moyenne 20 000 Canadiens lhpital chaque anne et causent environ 4 000 dcs. On parle de pandmie de grippe lorsquune nouvelle souche du virus de la grippe humaine merge pour laquelle les gens nont que peu ou pas dimmunit pralable et qui se transmet facilement dune personne lautre, de telle sorte quelle couvre de grands secteurs gographiques. Il est impossible de prdire quand la prochaine pandmie de grippe se produira et il est impossible de prdire, si cela a lieu, le niveau de virulence de la souche en question. tant donn le degr de probabilit dune nouvelle pandmie de grippe, les gouvernements et les organismes internationaux ont labor divers plans visant minimiser les consquences dun tel vnement sur le plan sanitaire, social et conomique. Dans le contexte de la mise jour de son Plan canadien de lutte contre la pandmie dinfluenza dans le secteur de la sant, lAgence de la sant publique du Canada a demand au Conseil des acadmies canadiennes de nommer un comit dexperts indpendants chargs dvaluer les connaissances actuelles pertinentes sur les questions suivantes : a) Comment et o les virus de la grippe saisonnire et des pandmies de grippe se transmettent-ils, si lon se fie aux tudes existantes ou, lorsque cela est ncessaire, de nouveaux travaux de recherche sur les flambes de grippe saisonnire et sur les pandmies antrieures? b) Daprs les conclusions de cette tude, dans quelle mesure pensez-vous que les respirateurs de type N95 ou les masques chirurgicaux contribueront prvenir la transmission des virus de la grippe saisonnire et des pandmies de grippe? Ce rapport prsente les rsultats auxquels est parvenu le comit dexperts par consensus. En dpit de loccurrence des flambes de grippe un rythme saisonnier et de leurs consquences sur le plan clinique et conomique, nous sommes confronts un manque de donnes concluantes concernant la transmission du virus de la grippe et la contribution relative de chacun des modes de transmission. En labsence de donnes concluantes, les membres du comit dexperts ont cherch parvenir un accord, lorsque cela tait possible, sur les facteurs les plus probables.

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MODES DE TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE

Le virus de la grippe sort des voies respiratoires dune personne infecte par deux principaux canaux : soit (i) par expulsion du virus dans lair lorsque la personne ternue, tousse, parle, respire ou dans le cadre de procdures mdicales produisant des arosols, soit (ii) par transfert direct des scrtions respiratoires une autre personne ou surface. Le nouveau patient contracte le virus soit par inhalation des particules infectieuses dans lair, soit par contact direct avec des matires infectieuses ou par autoinoculation par lintermdiaire dune main contamine. La terminologie traditionnelle de la lutte contre les infections caractrise la transmission du virus de la grippe comme tant un phnomne qui se produit selon trois modes : soit par contact , soit par lintermdiaire de gouttelettes , soit par voie arogne . Comme la transmission par gouttelettes et par voie arogne fait intervenir linhalation de particules infectieuses dans les voies respiratoires, aux fins du prsent rapport nous avons regroup ces deux modes sous un mme terme : transmission par inhalation . Les particules respiratoires mises par les patients sont de taille trs variable. Les particules expulses peuvent tre rparties en deux catgories, selon leur mode de dplacement : les particules balistiques et les particules inhalables . Les particules balistiques sont des particules dont le diamtre arodynamique moyen est suprieur environ 100 m1 et sont principalement affectes par la gravit, plutt que par les frottements de lair. Leur rayon daction pour la transmission de linfection est trs proche du point de dpart : gnralement moins dun mtre. Les particules inhalables sont celles dont le diamtre arodynamique se situe gnralement dans lintervalle allant de 0,1 100 m; selon leur taille et leur forme, elles peuvent rester dans lair pendant une dure allant de quelques secondes plusieurs jours. Lendroit o les particules se dposent dans les voies respiratoires de lhte potentiel du virus dpend principalement de leur taille. Les particules balistiques peuvent se dposer directement sur les muqueuses, mais la probabilit quelles soient inhales est faible. Les particules inhalables se rpartissent en trois catgories de taille, qui ont chacune un comportement diffrent pour ce qui est de lendroit o elles se dposent. Le diamtre des particules dchelle nasopharyngienne se situe approximativement entre 20 et 100 m; ces particules ont tendance natteindre que les voies respiratoires suprieures. Les particules dchelle trachobronchique ont un diamtre se situant approximativement entre 10 et 20 m; elles parviennent se dposer jusque dans la rgion trachobronchique. Les particules dchelle alvolaire
1 Un micromtre, aussi appel micron, se note m et correspond 10-6 mtre (m).

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ont un diamtre approximatif de moins de 10 m. Ce sont les seules particules qui sont en mesure datteindre la rgion alvolaire, mais elles peuvent se dposer nimporte o dans les voies respiratoires.
Transmission par inhalation longue porte et courte porte : On dispose de plus en plus de donnes indiquant que, mme si le risque de contracter des pathognes respiratoires diminue mesure que la distance augmente, la transmission dune infection peut se produire sur des distances suprieures un mtre. Les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) des tats-Unis ont rcemment rexamin la distance de rfrence pour la transmission courte porte (quon appelle souvent la rgle des trois pieds ) et lont allonge jusqu deux mtres. Dans le prsent rapport, lexpression transmission courte porte fait rfrence aux cas o linfection se produit dans un rayon denviron deux mtres autour de la source et lexpression transmission longue porte fait rfrence aux cas o linfection se produit dans un rayon suprieur cette distance denviron deux mtres.

La survie long terme du virus de la grippe dans lair ambiant dans des conditions environnementales courantes semble indiquer que la transmission longue porte du virus de la grippe est possible. On ne dispose cependant que de trs peu de donnes prouvant directement la contribution de la transmission longue porte la propagation du virus de la grippe. Le comit a examin un certain nombre dtudes portant sur la question de la transmission longue porte du virus de la grippe (y compris toutes les tudes les plus couramment cites), mais na pas pu en tirer de conclusions concernant la prsence, labsence ou limportance relative dun mode de transmission longue porte pour le virus de la grippe. Dans les tudes et rapports antrieurs, la discussion sur la transmission courte porte se concentre sur le concept de transmission par gouttelettes . Cette approche ne prend cependant pas en compte tout lventail des tailles des particules expulses des voies respiratoires dun individu potentiellement contagieux. Toutes les particules de taille inhalable, quelles soient dchelle nasopharyngienne, trachobronchique ou alvolaire, peuvent contribuer la transmission courte porte du virus de la grippe. Le comit en conclut quil existe des donnes tendant prouver que le virus de la grippe se transmet principalement par transmission courte porte.
Transmission par contact : La transmission par contact fait intervenir le transfert du virus soit par contact direct (par exemple lors dun baiser) soit par contact indirect (par exemple en touchant une surface contamine). Il est avr que le virus de la grippe survit sur des surfaces externes pendant jusqu 24 heures, selon le type de surface; sur la main, il survit jusqu cinq minutes aprs que la main soit entre en contact avec la surface contamine. Il est donc raisonnable de supposer que

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linoculation en muqueuse du virus de la grippe peut se faire par lintermdiaire dune main contamine. Une fois que le virus est prsent sur les muqueuses, il doit se dplacer vers une zone contenant des rcepteurs appropris, comme par exemple le nasopharynx. Mme si le comit na pas trouv de donnes confirmant, par lexprience ou par observation dans la nature, linfection dtres humains par le virus de la grippe humaine par lintermdiaire de la bouche ou des yeux, ce type dinfection est thoriquement possible. La conclusion du comit est que, mme si lon na pu faire la preuve ni de loccurrence ni de limportance relative de la transmission par contact pour le virus de la grippe, il est probable que ce type de transmission se produit. Nous navons pas trouv de donnes indiquant que lhygine des mains ou dautres interventions susceptibles de prvenir la transmission par contact (comme, par exemple, lutilisation de gants dans les tablissements de soins de sant) permettent de prvenir la transmission du virus de la grippe.
Rle du cadre : On ne dispose que de trs peu de donnes concernant leffet du cadre sur la transmission du virus de la grippe. Lun des cadres dans lesquels la transmission du virus de la grippe nous intresse tout particulirement est celui des tablissements de soins de sant. Comme le personnel soignant prend soin de personnes souffrant de la grippe, il peut sembler logique que ce personnel coure un plus grand risque que les autres dtre infect. Le comit a trouv certaines donnes indiquant que le personnel soignant courait un risque plus lev de contracter le virus de la grippe que la population adulte dans son ensemble, mais ces donnes ne sont pas concluantes. Grippe saisonnire et pandmie de grippe : Mme si lon ne dispose pas de donnes indiquant que le mode de transmission lors dune pandmie de grippe serait diffrent du mode de transmission de la grippe saisonnire, il existe des donnes indiquant quil est possible que les inoculats ncessaires pour provoquer une infection pendant une pandmie de grippe soient moins levs, en raison de labsence dimmunit pralable. Ceci signifie peut-tre galement que les personnes infectes propagent le virus des concentrations plus leves ou pendant des priodes plus longues. Ces facteurs pourraient augmenter le risque de transmission, mais on ne sait pas sils modifieraient limportance relative de la contribution des diffrents modes de transmission entre la grippe saisonnire et une grippe pandmique.

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Conclusions sur les modes de transmission du virus de la grippe

1. Les voies respiratoires humaines mettent des particules de toutes tailles : taille balistique, chelle nasopharyngienne, chelle trachobronchique et chelle alvolaire. 2. Les donnes concernant la contribution relative des diffrents modes de transmission la propagation du virus de la grippe sont rares et ne sont pas concluantes. 3. Il existe des donnes indiquant que le virus de la grippe se transmet principalement par transmission courte porte. 4. Il existe des donnes indiquant que le virus de la grippe peut se transmettre par inhalation de particules dchelle trachobronchique et alvolaire courte porte. 5. Il existe des donnes indiquant que le dpt de particules dchelle nasopharyngienne dans les voies respiratoires suprieures peut entraner une infection. 6. Il existe des donnes indiquant que la transmission peut se faire par contact. lheure actuelle, les donnes semblent indiquer que la transmission du virus de la grippe est plus probable par inhalation que par contact indirect. 7. On manque de donnes permettant de dterminer si la transmission du virus de la grippe peut se faire longue porte, mais on ne peut pas compltement liminer cette possibilit.

MESURES DE PROTECTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE

Les seules mesures dintervention quon ait essayes et dont on ait prouv sans quivoque quelles rduisent la propagation et attnuent limpact du virus de la grippe dans les populations sont la vaccination et ladministration de mdicaments antiviraux. Il faut cependant dautres mesures dintervention, parce que la vaccination ne peut tre efficace 100 pour cent et quil est peu probable quon ait accs un vaccin pendant la premire vague dune pandmie de grippe. Les professionnels de la sant publique et de la sant et de la scurit au travail utilisent une hirarchie de mesures de contrle composantes multiples

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lorsquils laborent des mesures de lutte contre les infections, quelles quelles soient. Cette hirarchie comprend trois catgories : mesures techniques, mesures administratives et quipement de protection individuelle (PI). Aucune de ces catgories nest conue pour tre utilise de faon isole. Les diffrentes composantes fonctionnent comme un tout et offrent un systme de protection paliers multiples. Les mesures techniques comprennent des mesures physiques : exigences en matire daration, mesures de contrle de lhumidit relative et de la temprature, etc. Leur plus grand avantage est le fait que leur efficacit ne dpend pas des pratiques individuelles de chacun. Les mesures administratives sont des mesures concernant les procdures et le comportement : hygine des mains, bonnes manires en matire respiratoire, mesures pour identifier les individus qui sont probablement infects et exiger leur sparation des autres, etc. Lorsque de telles mesures sont bien mises en uvre, elles contribuent de faon efficace prvenir la maladie et matriser les flambes dinfections de divers agents pathognes, tant dans le cadre des tablissements de soins de sant que dans les autres cadres. Les mesures administratives ont cependant deux limitations importantes : (i) il faut que chaque individu respecte les pratiques de prvention pour que celles-ci soient efficaces; et (ii) il est difficile didentifier les personnes contagieuses. Lquipement de protection individuelle (PI) cest--dire les lunettes de scurit, les gants, les blouses, les masques chirurgicaux et les respirateurs est considr comme constituant le dernier rempart pour viter lexposition aux agents pathognes et complte les mesures dordre technique et administratif. Lquipement de protection respiratoire individuelle (PRI) est une sous-catgorie de lPI destine bloquer linhalation de contaminants dangereux en suspension dans lair.
Respirateurs : La question pose au comit faisait explicitement rfrence aux

respirateurs de type N95 , expression courante au Canada qui fait rfrence des respirateurs certifis par le NIOSH, qui sont des appareils jetables servant filtrer les particules, qui couvrent la moiti du visage. Cest le seul type de respirateur que nous examinerons dans le prsent rapport2.

Les respirateurs sont conus spcifiquement en vue de filtrer les particules dont la taille se situe dans lintervalle o elles peuvent tre inhales dans les voies respiratoires, ce qui recouvre lensemble des particules dchelle nasopharyngienne, trachobronchique et alvolaire. La transmission de matires infectieuses pourrait cependant se produire, thoriquement, si les particules qui ont t interceptes par
2 Les filtres portant la marque N95 ne rsistent pas lhuile et ont une efficacit approximative de 95 pour cent lorsquon teste leur capacit dliminer les particules qui ont la taille optimale pour la pntration, savoir environ 0,3 m de diamtre. (Le NIOSH est le National Institute for Occupational Safety and Health des tats-Unis.)

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le filtre du respirateur taient relches dans le milieu ou si les individus commettaient des erreurs de manipulation des respirateurs. Il nexiste que trs peu dtudes portant sur les particules interceptes par les filtres et relches dans le milieu, mais celles qui existent semblent indiquer que les problmes lis aux particules relches dans le milieu sont insignifiants et ne sont probablement pas sources dinquitudes. On pourrait galement se soucier des infections qui pourraient se produire par inadvertance si lindividu ne manipulait pas correctement un respirateur contamin au moment de lenlever. Comme il nexiste lheure actuelle aucune tude publie sur la manipulation des filtres usags, nous ne savons pas sil y a des risques associs la manipulation des respirateurs qui ont t exposs des personnes infectes. Le principal facteur affectant la capacit qua le respirateur de prvenir linhalation de particules est ltanchit du joint entre le respirateur et le visage de lutilisateur. Ltanchit du joint des respirateurs de type N95 varie de faon substantielle selon la structure du visage. On a pu montrer quil tait possible damliorer ltanchit du joint entre le respirateur et le visage en offrant une formation adquate aux individus pour quils valuent eux-mmes ltanchit du joint chaque fois quils se servent du respirateur et en testant ltanchit du joint sur le plan quantitatif et qualitatif chez les individus. La raction des individus lutilisation des respirateurs fait intervenir la fois des facteurs physiologiques et psychologiques. Le principal effet sur le plan physiologique est laugmentation de la rsistance inspiratoire, qui dcoule de la rsistance la circulation de lair quengendre le respirateur. Pour la plupart des travaux des soignants, le stress physiologique nest pas important. Mais les facteurs physiologiques ne suffisent pas, eux seuls, expliquer le niveau de tolrance vis--vis du respirateur chez lindividu. Diverses sensations psychophysiologiques entrent en jeu, comme laugmentation de la temprature de la peau du visage engendre par le respirateur, qui peut rendre, dans certains cas, les soignants incapables de tolrer lappareil. Les soignants peuvent galement avoir limpression que le respirateur les empche de communiquer avec le patient ou doffrir au patient les soins quils offriraient normalement. On sait que le taux de respect des protocoles institutionnels concernant lPRI est infrieur 100 pour cent. Les soignants qui ont particip aux tapes de planification des protocoles institutionnels et ont le sentiment quils ont suivi une formation approprie pour utiliser lquipement de protection respectent beaucoup plus les politiques institutionnelles en matire de scurit.

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lutilisation en vue de protger les voies respiratoires des personnes qui les portent et ne sont pas considrs comme tant de lPRI par les professionnels de la sant et de la scurit au travail. Ils sont conus pour tre ports par les soignants pendant les oprations chirurgicales, afin de protger les patients. Cela fait plusieurs dcennies, cependant, que les gens portent des masques chirurgicaux pour se protger de lexposition de grandes gouttelettes infectes et pour protger leurs membranes buccales et nasales de la contamination par contact. On ne sait pas quelles sont limportance relative et lefficacit de lutilisation des masques chirurgicaux pour prvenir lexposition aux agents pathognes, parce que les gens les utilisent gnralement de concert avec dautres mesures de protection, comme la vaccination, les mdicaments antiviraux, le lavage des mains et les prcautions pour viter les contacts. Les masques chirurgicaux ports par les personnes infectes jouent peut-tre un rle dans la prvention de la grippe, en rduisant la quantit de matire infectieuse qui est relche dans lenvironnement. Lorsquon les porte pour viter lexposition aux agents pathognes, les masques chirurgicaux fournissent un obstacle physique lors du contact avec des mains contamines et sur la trajectoire des particules balistiques. Leur plus grande limitation est quils ne forment pas un joint tanche sur le visage, de sorte que les particules inhalables peuvent malgr tout avoir accs aux voies respiratoires. De surcrot, lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle trachobronchique ou alvolaire est trs variable et on ne sait pas quelle est leur efficacit pour ce qui est de bloquer les particules dchelle nasopharyngienne. Le potentiel de protection de lPRI et des autres mesures dintervention sapplique aussi bien la grippe saisonnire quaux pandmies de grippe. Lors dune pandmie, il est possible que les avantages de ces mesures dintervention pour prvenir la transmission de la maladie soient plus importants, dans labsolu, que pour les flambes de grippe saisonnire, pour des raisons lies aux diffrences dj mentionnes entre la grippe saisonnire et les pandmies de grippe savoir, par exemple, que, dans le cas dune pandmie, il ny aura pas dimmunit pralable, que la maladie risque dtre plus grave et quil est peu probable quun vaccin soit immdiatement disponible.
Grippe saisonnire et pandmie de grippe :

Masques chirurgicaux : Les masques chirurgicaux ne sont pas certifis pour

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Conclusions sur les mesures de protection contre la transmission du virus de la grippe

1. Les principaux lments de protection contre la transmission du virus de la grippe sont les mesures techniques et administratives. Lorsquil est ncessaire ou invitable dtre expos une personne infecte, lPRI est le dernier rempart de protection. 2. Les respirateurs de type N95 protgent de linhalation des particules dchelle nasopharyngienne, trachobronchique et alvolaire. 3. Les masques chirurgicaux ports par les personnes infectes jouent peut-tre un rle dans la prvention de la transmission du virus de la grippe, en rduisant la quantit de matire infectieuse qui est expulse dans lenvironnement. 4. Les masques chirurgicaux et les respirateurs de type N95 offrent tous deux un obstacle physique au contact avec des mains contamines et des particules trajectoire balistique. 5. Lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle alvolaire et trachobronchique est trs variable. Sachant, par ailleurs, quil est impossible dassurer un joint tanche, ces facteurs semblent indiquer que les masques chirurgicaux noffrent pas un niveau significatif de protection contre linhalation de particules dchelle alvolaire et trachobronchique. 6. On ne sait pas quelle est lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle nasopharyngienne. Labsence dun joint tanche avec les masques chirurgicaux fait quil est possible dinhaler des particules dchelle nasopharyngienne en quantit inconnue.

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CHAPITRE 1 - INTRODUCTION
La grippe humaine est une maladie respiratoire cause par une infection du virus de la grippe3. La grippe saisonnire est une maladie quon observe tous les ans partout dans le monde. La grippe et les complications lies la maladie envoient en moyenne 20 000 Canadiens lhpital chaque anne et causent environ 4 000 dcs (ASPC, 2006). En moyenne, chaque individu sera expos au virus de la grippe de nombreuses fois dans sa vie et acquerra donc un certain niveau dimmunit vis--vis des souches semblables du virus. Cette protection accrue peut sacqurir soit de faon naturelle par exposition au virus soit grce des vaccinations rgulires. Limmunit acquise noffrira cependant pas de protection en cas de nouvelle souche de la grippe ou de souche pandmique de grippe. On parle de pandmie de grippe lorsquune nouvelle souche du virus de la grippe humaine merge pour laquelle les gens nont que peu ou pas dimmunit pralable naturelle ou acquise et qui se transmet facilement dune personne lautre, de telle sorte quelle couvre de grands secteurs gographiques. Il y a eu trois pandmies de grippe au XXe sicle : la grippe espagnole en 19181919, dont on estime quelle a entran plus de 40 millions de dcs de par le monde (Johnson, 2002); la grippe asiatique en 19571958 (environ 1,5 million de dcs de par le monde); et la grippe de Hong Kong en 19681969 (environ un million de dcs de par le monde). Il est impossible de prdire quand et o la prochaine pandmie de grippe se produira et il est impossible de prdire, si cela a lieu, le niveau de virulence de la souche en question. tant donn le degr de probabilit dune nouvelle pandmie de grippe, les gouvernements et les organismes internationaux ont labor divers plans visant minimiser les consquences dun tel vnement sur le plan sanitaire, social et conomique. La nature dune pandmie de grippe est telle quil faut que les efforts de planification et les mesures prises en rponse une telle pandmie soient coordonns aux niveaux local, national et international. Bon nombre de pays ont dj labor des recommandations ou des politiques concernant des mesures de sant publique en cas de pandmie, y compris lutilisation dun quipement de protection individuelle tant pour le personnel soignant que pour le grand public4.
3 4 Dans le prsent rapport, le terme grippe fait exclusivement rfrence la forme humaine de la grippe, sauf indication du contraire. Lannexe B comprend des rfrences et des liens vers des documents contenant les recommandations et les politiques officielles de divers organismes nationaux et internationaux sur des questions pertinentes vis--vis de la transmission du virus de la grippe et de lquipement de protection individuelle.

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MANDAT

LAgence de la sant publique du Canada (ASPC) travaille en collaboration avec les ministres du gouvernement fdral et les gouvernementaux provinciaux et territoriaux pour laborer des stratgies efficaces de prparation aux pandmies tant pour le grand public que pour les communauts du secteur des soins de sant. LASPC a, en particulier, labor un Plan canadien de lutte contre la pandmie dinfluenza dans le secteur de la sant, qui dcrit ce que fait le Canada pour se prparer une pandmie de grippe et les mesures prvues en rponse une telle situation. Il existe cependant de nombreux dfis dans ce travail de planification, en raison des lacunes dans les connaissances scientifiques. En fvrier 2007, lASPC a soumis les questions suivantes au Conseil des acadmies canadiennes : a) Comment5 et o6 les virus de la grippe saisonnire et des pandmies de grippe se transmettent-ils, si lon se fie aux tudes existantes ou, lorsque cela est ncessaire, de nouveaux travaux de recherche7 sur les flambes de grippe saisonnire et sur les pandmies antrieures? b) Daprs les conclusions de cette tude, dans quelle mesure pensez-vous que les respirateurs de type N95 ou les masques chirurgicaux contribueront prvenir la transmission8 des virus de la grippe saisonnire et des pandmies de grippe?

LASPC a demand une tude indpendante des connaissances scientifiques actuelles et des positions officielles sur la question, en vue de fournir cette tude au groupe de travail charg de lannexe F du Plan canadien de lutte contre la pandmie dinfluenza. Ce groupe a pour responsabilit de rassembler et dexaminer des donnes en vue de mettre jour cette annexe, qui porte sur les [l]ignes directrices relatives au contrle de l'infection et la sant au travail durant une pandmie d'influenza dans les tablissements de soins de sant traditionnels et non traditionnels .
5 Par exemple, selon un mode de transmission par arosol, par gouttelette ou par contact. 6 Par exemple, dans des lieux comme les foyers pour personnes ges, les tablissements de soins de sant, les coles, les autres types dentreprises et la communaut en gnral. 7 Conformment aux exigences, lASPC fournira des copies des principales tudes dont elle dispose, lesquelles nont, dans certains cas, pas encore t publies, mais ont dj t soumises et acceptes en vue de leur publication, cest--dire des tudes dexperts canadiens et dautres experts et organismes internationaux, comme les CDC (Centers for Disease Control) des tats-Unis, lHPA (HealtProtection Agency) du Royaume-Uni ou lOrganisation mondiale de la sant (OMS). Ces tudes serviront complter ltude des travaux ralise partir dun examen approfondi de la bibliographie existante (tant dans le secteur de la sant que dans les autres secteurs). 8 Cette contribution sera value dans le contexte de la hirarchie des mesures de contrle des infections, savoir les mesures techniques, les mesures administratives et lquipement de protection individuelle.

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APPROCHE ADOPTE POUR LTUDE

Pour pouvoir concevoir des mesures efficaces de contrle concernant un organisme particulier, il faut une comprhension approfondie des mcanismes de transmission de cette infection. En dpit des flambes saisonnires de grippe et de leurs consquences sur le plan clinique et conomique, on manque de donnes concluantes concernant la transmission du virus et la contribution relative de chacun des modes possibles de transmission. Cest pour cette raison que le dbat continue de faire rage, tant au sein du secteur de la prvention des infections quau sein du secteur de la sant et de la scurit au travail, concernant la pertinence de chaque mode possible de transmission (Brankston, 2007; Goy, 2006; Janssen, 2005; Tellier, 2006). Pour rpondre aux questions poses par lASPC, le comit avait pour tche dvaluer tout lventail des opinions sur ce sujet, ainsi que les donnes sur lesquelles sappuie chacune de ces opinions. Le comit a donc, cette fin, rassembl les tudes pertinentes (voir annexe B) et combin leurs bibliographies respectives, afin de se constituer un corpus prliminaire de travaux valuer. Le comit a ensuite peaufin ce corpus tout au long du processus dvaluation, en se procurant des informations auprs de tmoins experts, dans les actes de colloques et dans le cadre dentrevues individuelles. Les travaux cits sont les articles dont le comit a conclu quils taient ncessaires pour pouvoir vraiment discuter de ce quon sait lheure actuelle sur la transmission du virus de la grippe. Le comit a galement recueilli les points de vue de plusieurs experts y compris des membres du comit lui-mme qui font lheure actuelle des recherches ou des travaux dans les domaines pertinents. Le comit a valu les travaux de recherche et les donnes afin de dterminer ce quon pouvait dire de faon concluante et ce qui continue de faire lobjet de spculations. Il a not que, dans plusieurs cas, la mme publication avait t utilise aussi bien pour appuyer que pour mettre en question tel ou tel mode particulier de transmission (Brankston, 2007; Goldfrank, 2007; Goy, 2006; Janssen, 2005; Jefferson, 2007; Tellier, 2006). En labsence de donnes concluantes, le comit a cherch parvenir un accord, lorsque cela tait possible, sur ce qui tait le plus probable. Le comit a valu les diffrences entre les masques chirurgicaux et les respirateurs de type N95 sur le plan de ltanchit du joint, des matriaux utiliss, de lutilisation vise et de critres pratiques comme le confort, le respect des consignes dutilisation et le rendement dans le travail. Le comit en a tir des conclusions sur la contribution

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potentielle des masques chirurgicaux et des respirateurs de type N95 dans les efforts de prvention de la transmission du virus de la grippe9. Dans ce rapport, le comit sest concentr avant tout sur la communaut du personnel soignant, aussi bien dans les cadres traditionnels de la prestation de soins de sant que dans les cadres non traditionnels. Ce choix correspond au fait que le groupe de travail charg de lannexe F du Plan canadien de lutte contre la pandmie dinfluenza se concentrera principalement sur le secteur des soins de sant. Mais, lorsque nous parlons de la question de savoir o le virus de la grippe se transmet, nous traitons la fois du domaine public et du domaine priv, y compris les contextes se situant en dehors du cadre des soins de sant traditionnels.

TERMINOLOGIE

Le comit a constat que certaines dfinitions et certaines terminologies existantes contribuaient rendre les choses plus confuses, au lieu de clarifier les connaissances concernant les modes de transmission du virus de la grippe. Les termes transmission arogne, transmission par lintermdiaire de gouttelettes et noyaux de gouttelettes, par exemple, mlent les questions de taille, de comportement des particules et de distance parcourue, alors que ces questions devraient tre traites de faon distincte et systmatique. Aux fins du prsent rapport, par consquent, le comit a adopt les dfinitions qui apparaissent dans lencadr la fin du chapitre 1. Vous trouverez un glossaire plus complet lannexe A. Les termes et leurs dfinitions incorporent des expressions issues la fois du domaine de la prvention des infections et de celui de la sant et de la scurit au travail. La transmission du virus de la grippe exige que les matires infectieuses soient transfres dun individu un nouvel hte potentiel. Ceci se produit principalement suite lexpulsion de scrtions respiratoires des voies respiratoires dun individu contagieux dans le milieu (en raison dternuements ou de quintes de toux, par exemple). La terminologie traditionnelle du domaine de la prvention des infections
9 Dans le prsent rapport, lexpression masque chirurgical fait rfrence un accessoire non tanche destin rduire le transfert de scrtions corporelles provenant dun individu infect et conu pour tre jetable. Lexpression respirateur fait rfrence un accessoire tanche qui vite celui qui le porte dinhaler des contaminants nocifs cest--dire quil protge la personne qui le porte des autres personnes qui sont ou qui sont susceptibles dtre infectes. Le code N95 fait spcifiquement rfrence aux normes dfinies par le NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health); le N signifie que laccessoire ne rsiste pas lhuile et le 95 indique que le taux defficacit est de 95 pour cent.

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dfinit trois catgories : transmission par contact , transmission par lintermdiaire de gouttelettes et transmission par voie arogne . Les deux premiers modes font tous deux intervenir linhalation de particules infectieuses dans les voies respiratoires10. Aux fins du prsent rapport et afin dviter lutilisation souvent confuse des termes transmission par voie arogne et transmission par lintermdiaire darosols, nous avons regroup ces deux modes de transmission sous le mme terme de transmission par inhalation. Cependant, alors que la transmission par voie arogne se produit exclusivement lors de linhalation de particules infectieuses, la transmission par lintermdiaire de gouttelettes fait intervenir la fois linhalation et le contact. Dans la prsente discussion, les particules qui ne rentrent pas dans le cadre de la transmission par inhalation (mais qui taient incluses dans lancienne catgorie transmission par lintermdiaire de gouttelettes ) sont appeles particules balistiques et sont abordes dans la section du rapport portant sur la transmission courte porte. Ainsi, les facteurs affectant la probabilit dinfection par inhalation du virus de la grippe peuvent tre examins sans quil y ait de confusion sur la taille des particules, leur comportement et la distance parcourue par les particules. Les mesures de contrle des infections visant prvenir la transmission par lintermdiaire de gouttelettes ont t adoptes en prsupposant que ces gouttelettes ne restent pas en suspension dans lair pendant une dure significative, quelles sont affectes principalement par la gravit, quelles suivent une trajectoire balistique et quelles ne se dplacent pas une distance de plus dun deux mtres de la personne infecte (Papineni, 1997). Ces mesures se fondent principalement sur les donnes pidmiologiques indiquant quil faut un contact rapproch pour la transmission de la plupart des maladies des voies respiratoires et sur les tudes montrant que, en espaant les lits dans les casernes ou dans les hpitaux de campagne ou les pupitres dans les coles dune distance dau moins trois pieds, on peut rduire de faon substantielle le taux de transmission de linfection (Glover, 1920; Feigin, 1982). Il y a cependant de plus en plus de donnes qui indiquent que, mme si le risque de contracter des pathognes respiratoires diminue mesure que la distance augmente, la transmission dune infection peut se produire sur des distances suprieures un mtre (Xie, 2007; Wannamaker, 1954; Aintablian, 1998; Wong, 2004; Scales, 2003). Les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) des tats-Unis ont donc rcemment rexamin la distance de rfrence pour la transmission courte porte (quon appelle souvent la rgle des trois pieds ) et lont allonge jusqu deux mtres (CDC, 2007).
10 Il a galement t suggr que le virus de la grippe aviaire ou le virus dune pandmie de grippe pouvait se transmettre par voie sanguine ou gastrointestinale. Cependant, tant donn que le mandat du comit portait sur la contribution des masques chirurgicaux et des respirateurs la prvention de la transmission du virus de la grippe, le prsent rapport se concentre sur les voies respiratoires exclusivement.

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Dans le prsent rapport, lexpression transmission courte porte fait rfrence aux cas o linfection se produit dans un rayon denviron deux mtres autour de la source et lexpression transmission longue porte fait rfrence aux cas o linfection se produit dans un rayon suprieur cette distance denviron deux mtres. Il est clair que le risque de transmission dagents pathognes respiratoires diminue mesure que la distance de la personne infecte augmente. Il nexiste pas de donnes concrtes, cependant, indiquant que laugmentation des distances pour les mesures de contrle deux mtres dbouchera sur une diminution des taux dattaque du virus de la grippe et il nexiste pas de donnes permettant de quantifier les diffrences de niveau de risque en fonction de la distance de la personne infecte. Le comit a nanmoins adopt la dfinition de courte porte comme correspondant une distance maximum denviron deux mtres, par prcaution, en raison des estimations rvises des trajectoires de particules dcrites par Xie (2007).

Glossaire des termes clefs utiliss dans le prsent rapport*


Particule : terme gnrique dcrivant une petite masse de liquide ou de solide. Gouttelette : La gouttelette est un type spcifique de particule. Lexpression dsigne un petit volume de liquide qui est expuls quand on respire, quon parle, quon ternue ou quon tousse et qui contient un assortiment dlments biologiques et biochimiques. Noyau de gouttelette : particule forme par lvaporation dune gouttelette, qui ne laisse que des lments non volatils. Arosol : suspension dans lair (ou dans un gaz) de particules solides ou liquides qui sont suffisamment petites pour rester en suspension pendant de longues priodes. Diamtre arodynamique : terme utilis pour standardiser la description du comportement dans lair de particules de diffrentes formes et densits et la vitesse de leur chute au sol sous linfluence combine des frottements de lair et de la gravit (vitesse de dcantation). La particule a un diamtre arodynamique d si sa vitesse de dcantation est gale celle dune gouttelette deau sphrique de diamtre d. Particules balistiques : particules dun diamtre suprieur environ 100 m. Un m est un micromtre ou micron, cest--dire 10-6 m. Particules inhalables : particules dont le diamtre se situe entre 0,1 m et 100 m. Particules dchelle nasopharyngienne : particules dont le diamtre se situe entre environ 20 et 100 m. Elles ont tendance ne pas aller plus loin que les voies respiratoires suprieures.

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Particules dchelle trachobronchique : particules dont le diamtre se situe entre environ 10 et 20 m. Elles peuvent se rendre jusque dans la zone trachobronchique. Particules dchelle alvolaire : particules dont le diamtre est infrieur environ 10 m. Ce sont les seules particules capables de se rendre dans la rgion alvolaire, mais elles peuvent se dposer nimporte o dans les voies respiratoires. Vecteur passif : tout(e) objet ou substance capable de transporter des organismes infectieux (germes, parasites, etc.) et, par consquent, de les transmettre dun individu un autre. Transmission par inhalation : mcanisme de transmission par inhalation des particules infectieuses dans les voies respiratoires. Ceci inclut les particules de taille allant denviron 0,1 100 m et englobe donc les modes traditionnels de transmission par voie arogne et de transmission par lintermdiaire de gouttelettes. Transmission par contact : transfert du virus dun individu infect un hte potentiel, soit par contact physique direct soit par contact indirect (par exemple en touchant une surface contamine). Transmission longue porte : transmission par inhalation du virus une distance suprieure environ 2 m. Transmission courte porte : transmission par contact ou par inhalation du virus une distance de 2 m ou moins.

* Voir aussi le glossaire plus complet lannexe A.

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CHAPITRE 2 MODES DE TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE


La transmission du virus de la grippe dune personne infecte un nouvel hte exige que le virus soit relch dans le milieu. Comme la grippe est une maladie des voies respiratoires, il y a deux principaux canaux par lesquels ceci peut se produire : soit (i) par expulsion du virus dans lair lorsque la personne ternue, tousse, parle, respire ou dans le cadre de procdures mdicales produisant des arosols, soit (ii) par transfert direct des scrtions respiratoires une autre personne ou surface. Le nouveau patient contracte le virus soit par inhalation des particules infectieuses dans lair soit par contact avec des matires infectieuses, avec infection par autoinoculation par lintermdiaire dune main contamine. Les particules inhales peuvent thoriquement infecter lhte nimporte quel endroit dans les voies respiratoires, depuis les narines jusquaux alvoles terminales, si du moins, dans ce dernier cas, les particules sont suffisamment petites pour pouvoir se rendre plus loin que la trache. Les bases de connaissances actuelles concernant la transmission du virus de la grippe manent dtudes par observation et dtudes pidmiologiques, ainsi quune quantit limite de travaux de recherche en clinique et en laboratoire. Au jour daujourdhui, on sappuie sur les prsupposs suivants concernant la transmission du virus de la grippe :

Ce sont les secrtions respiratoires dune personne infecte qui sont la source du virus. Linoculation peut se produire par dpt direct du virus sur les muqueuses des voies respiratoires, par autoinoculation des muqueuses par lintermdiaire de mains contamines ou par inhalation de particules contenant le virus. La transmission se produit principalement courte porte. La transmission par contact indirect peut se produire parce que le virus de la grippe peut survivre hors du corps humain pendant une dure allant de quelques minutes plusieurs heures, dans lair et sur diverses surfaces.

Pour parvenir des conclusions concernant la probabilit des divers modes de transmission du virus de la grippe, il faut valuer les donnes concernant les mcanismes par lesquels le virus quitte le corps de la personne infecte, pntre dans le corps dun hte potentiel et entre en contact avec un site qui permet la rplication du virus, entranant par l linfection. Lenqute sur ces tapes de la transmission du virus de la grippe fait intervenir des donnes concernant : les diffrentes manires pour le virus de quitter les voies respiratoires ternuements, toux, acte de parler, respiration, procdures produisant des arosols ou transfert direct des scrtions respiratoires. la taille et le volume relatif des particules expulses et ce quil leur arrive. la transmission physique dans lair de gouttelettes expulses contenant le virus

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(par exemple lors dune quinte de toux). Ceci comprend lanalyse des caractristiques physiques de la toux, y compris lexpulsion, la dilution et lvaporation du nuage de gouttelettes, ainsi que leffet des conditions environnementales, comme lhumidit et la temprature. la viabilit et linfectiosit du virus de la grippe une fois quil est sorti du corps. les modes dinhalation par lhte potentiel ou dacquisition par contact de lhte potentiel avec des matires contamines qui ne sont pas transmises par voie arogne des particules contenant le virus qui se situent dans lchelle des particules inhalables (cest--dire entre 0,1 et 100 m). les endroits o le virus inhal ou transmis par contact se retrouve dans le corps de lhte et la question de savoir si ces endroits contiennent des cellules comportant des rcepteurs spcifiques pour le virus permettant la rplication du virus. la relation entre le risque dinfection et le nombre de virus parvenant aux tissus sensibles (cest--dire la dose infectieuse).

Ce chapitre examine les donnes disponibles concernant chacun des lments ci-dessus sur les voies potentielles de transmission du virus de la grippe. Malheureusement, il existe des lacunes importantes dans les connaissances.

1 x 10 6

Nombre de gouttelettes produites

1 x 10 5

en ternuant
1 x 10 4

1 x 10 3

en toussant
1 x 10
2

1 x 10 1

en parlant
1.0 0,1 1,0 10 100 1000 10000

Taille de la gouttelette (en m)

Figure 1

Rpartition de la taille des gouttelettes se formant quand la personne ternue (en bleu), tousse (en rose) et parle (en vert) * noter : chelle logarithmique
(adapt de Kowalski & Bahnfleth, 1998)

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PRODUCTION DE MATIRE INFECTIEUSE

Lorsquune personne infecte tousse, ternue, parle et respire, elle met des particules dans lair dont la taille va de 0,1 1000 m. Le nombre des particules et leurs tailles respectives dpendront du mcanisme dexpulsion. Ce sont les ternuements qui produisent le plus de particules et lacte de parler qui en produit le moins (figure 1). Cependant, un article rcent de Xie et al. (2007) note que le fait de parler pendant cinq minutes peut produire le mme nombre de particules quune simple quinte de toux. Si la concentration de virus dans les particules est constante, le mme volume de particules contiendra la mme quantit de virus. Cependant, puisque le volume dune particule est proportionnel au cube de son rayon, une seule particule de 100 m contiendra 1000 fois plus de virus quune particule de 10 m. Ainsi, si on a un nombre semblable de particules de 10 m et de particules de 100 m, les particules de 100 m contiennent 1000 fois plus de virus. Les donnes de Duguid et al. (1946) montrent que les particules dont le diamtre se situe entre 2 et 24 m reprsentent prs de 90 pour cent du nombre de particules mises. Cependant, pour ce qui est du volume total, ces particules ne reprsentent quune trs petite fraction. On ne sait pas quelle est la rpartition du virus de la grippe dans les particules mises par les personnes infectes. On sattend ce que la concentration en virus dans les particules mises varie la fois dun individu lautre et en fonction du stade de linfection chez lindividu. Le parcours dune particule expulse dpend des facteurs physiques et environnementaux qui lentourent. Les particules expulses tombent dans deux catgories selon la faon dont elles se dplacent : particules balistiques et particules inhalables . Les particules balistiques cest--dire les particules dont le diamtre arodynamique moyen est suprieur environ 100 m sont principalement affectes par la gravit, plutt que par les frottements de lair, et suivent des trajectoires dites balistiques (Xie, 2007; Embil, 2003; Teleman, 2004; Langley, 2005; Wells, 1934; Duguid, 1946). Ces particules balistiques se dposent en quelques secondes. Leur rayon daction pour la transmission de linfection est trs proche du point de dpart : gnralement moins dun mtre. Les particules balistiques peuvent se dposer sur toute surface se situant proximit, y compris des gens, et on pense quelles jouent un rle dans le mode de transmission du virus de la grippe par contact. Cependant, si dautres personnes se trouvent proximit, il est galement possible pour ces particules de se dposer sur les muqueuses de ces personnes.
Effet de la taille des particules

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Tableau 1

Comportement des gouttelettes dans lair calme


Diamtre (en micromtres)
100,0 30,0 10,0 3,0 0,3 0,03

(adapt de Evans, 2000)

Vitesse de dcantation (en cm/s) (loi de Stoke)


25,0 2,7 0,31 0,028 0,00042 0,000022

Temps de chute sur 3 mtres


10 s 70 s 17 min 3 heures 8,4 jours 159 jours

Les particules inhalables sont des particules dont le diamtre arodynamique se situe entre 0,1 et 100 m. La dure pendant laquelle la particule est susceptible de rester dans lair dpend de sa taille et va de quelques secondes plusieurs jours (tableau 1). Certaines ont un diamtre suffisamment petit pour leur permettre de franchir des distances considrables, en fonction des filets gazeux de lair et dautres facteurs (Evans, 2000). Les particules dont le diamtre arodynamique se situe proximit de 100 m se dposent exclusivement dans le nasopharynx; mesure que les particules deviennent plus petites, elles sont susceptibles de se dposer dans le thorax et dans les alvoles, surtout quand elles sont moins de 20 m. Une fois quelles sont jectes des voies respiratoires de la personne infecte, les particules sont soumises aux effets de lvaporation. La vitesse dvaporation de leau des particules dpend dans une large mesure de la quantit deau prsente dans lair (cest--dire de lhumidit relative), de la temprature moyenne et de la surface expose des particules (Lighthart, 1991; Duguid, 1946; Lidwell, 1967; Yassi, 2004). Pour une unit de volume deau dans lair, la proportion de la surface expose par rapport au volume double chaque fois que le diamtre de la gouttelette diminue de moiti. Cest pour cela que la vitesse dvaporation est plus leve pour les particules de plus petite taille. La vitesse dvaporation augmente aussi lorsque la temprature de lair augmente ou que lhumidit relative de lair diminue. Dans une tude dans laquelle on a asperg un arosol infect de microbes (par brumisation) dans lair et mesur lvolution de la taille des gouttelettes et leur comportement pendant la chute, Lighthart et al. (1991) ont montr que, 49 pour cent dhumidit relative et 21 C, les gouttelettes de lordre de 80 m de diamtre svaporaient avant de toucher le sol; et leau des particules dont le diamtre initial tait de moins de 35 m svaporait en moins dune seconde. Lidwell a rvalu les
Effet de lvaporation

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donnes de 1946 de Duguid et dcouvert que leau des particules de lordre de 5 50 m svapore rapidement, ce qui rduit leur taille un diamtre de lordre de 1 10 m (Duguid, 1946; Lidwell, 1967). Par consquent, en raison de lvaporation, les particules expulses ne gardent pas la mme taille. Bon nombre des particules de grande taille deviennent trs rapidement des particules de petite taille mesure que lvaporation se produit. Lhumidit relative affecte non seulement la rapidit de lvaporation, mais galement lampleur du phnomne. La vitesse dvaporation diminue mesure que lhumidit relative augmente et est diminue par la prsence de sels, de protines et dautres lments non volatils dans les particules jectes des voies respiratoires. Comme le dcrivent Yassi et al. (2004), alors quune gouttelette deau pure svapore entirement si lhumidit relative est infrieure 100 pour cent, une gouttelette contenant des matires solubles, comme du chlorure de sodium, arrive un tat dquilibre, qui dpend la fois de la concentration en chlorure de sodium et de lhumidit relative de lair. Comme les scrtions respiratoires contiennent de nombreux lments diffrents en solution ou en suspension, leau des particules qui contiennent des microorganismes ne svaporera pas toujours entirement dans lair ambiant. Cependant, dans un difice quip dun systme CVC11 qui se situe dans une rgion climat tempr, on peut sattendre une humidit relative de 40 pour cent ou moins, en particulier pendant les mois dhiver. Dans de telles conditions, leau dune particule contenant des matires solubles svaporera compltement et ne laissera derrire elle que le noyau dune gouttelette, qui contiendra tous les agents infectieux qui se trouvaient lorigine dans la gouttelette (Yassi, 2004). Si ces agents biologiques ne sont pas endommags par le processus de schage, alors ils peuvent infecter un hte vulnrable si celui-ci les inhale. Les caractristiques physiques de la respiration, de la toux, de lacte de parler et des ternuements jouent un rle important lorsquon veut dterminer la distance que pourra parcourir une particule jecte et la vitesse laquelle elle parcourra cette distance. Le volume total moyen des matires mises lors dune quinte de toux est denviron quatre microlitres au moment de lexhalation. Ce volume est presque entirement compos de particules de grande taille, qui suivent des trajectoires balistiques et se dposent sur des surfaces dans un rayon denviron un mtre autour de la source (Duguid, 1946; Nicas, 2005; Loudon, 1967). Le reste du volume reste dans lair sous la forme dune brume qui svapore, dans laquelle les particules liquides se transforment en particules dessches (noyaux de gouttelettes) un taux inversement proportionnel leur taille.
11 CVC = chauffage, ventilation et climatisation

Effet de lhumidit

Effet de la distance

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Figure 2

Nuage de particules cr quand la personne ternue.

(Davidhazy, 2007)

La figure 2 montre ce nuage de particules susceptibles de contenir le virus qui se trouve dans le voisinage immdiat de la personne qui ternue. La densit moyenne en particules du nuage diminue rapidement, mesure que son volume augmente autour de la personne qui ternue (ou tousse), de sorte que, mesure que la distance de la source augmente, la concentration relative en particules dans lair diminue, un taux plus ou moins proportionnel au cube de la distance. Le risque dexposition et le nombre moyen de particules inhales chutent donc rapidement mesure quon sloigne de la personne infecte, selon un scnario qui dpend des flux dair. En plus de ce facteur de dilution , il faut prendre en compte leffet de laration.

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Une fois quelles sont mises par une personne infecte, les scrtions respiratoires peuvent entraner une infection chez une autre personne si

EXPOSITION AUX MATIRES INFECTIEUSES

soit lautre personne inhale des particules infectieuses soit les scrtions respiratoires se dposent directement sur les muqueuses de la personne (par exemple lors dun baiser ou lorsque les grandes particules jectes par une toux ou un ternuement suivent une trajectoire balistique) soit les scrtions respiratoires qui se dposent sur dautres surfaces sont transfres aux muqueuses de la personne (par exemple si la personne touche de la main une surface contamine et touche ensuite son nez).

Inhalation

Les voies respiratoires de ltre humain se divisent en trois rgions dfinies par leur structure, leur taille et leur fonction :

La rgion thoracique se dfinit comme tant la combinaison de la rgion trachobronchique et de la rgion alvolaire (figure 3).

(i) les voies respiratoires suprieures, qui commencent juste lintrieur des narines externes et vont jusquau larynx; (ii) la rgion trachobronchique, qui va de la trache aux bronchioles terminales; (iii) la rgion alvolaire (pulmonaire), qui comprend les bronchioles terminales, les canaux alvolaires et les sacs alvolaires.

Limage nest pas disponible

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Les personnes mettent des particules qui couvrent un vaste ventail de tailles. Lendroit o les particules se dposent dans les voies respiratoires de lhte potentiel dpend principalement de leur taille (Nicas, 1995; Vincent, 1990; Sattar, 1987; Lippmann, 1980; Stuart, 1976). La rpartition des particules dans les diffrentes catgories est un outil utile pour la discussion des fins de planification, mais il est important de noter que, dans la ralit, les comportements des particules schelonnent sur un spectre continu. Les particules dchelle alvolaire ont un diamtre approximatif de moins de 10 m. Ce sont les seules particules qui sont en mesure datteindre la rgion alvolaire, mais elles peuvent se dposer nimporte o dans les voies respiratoires. Les particules dchelle trachobronchique ont un diamtre se situant approximativement entre 10 et 20 m; elles parviennent se dposer jusque dans la rgion trachobronchique. Le diamtre des particules dchelle nasopharyngienne se situe approximativement entre 20 et 100 m; ces particules ont tendance natteindre que les voies respiratoires suprieures. Les particules balistiques ont un diamtre suprieur environ 100 m. Elles peuvent se dposer directement sur les muqueuses, mais la probabilit de les inhaler est faible.

La figure 4 dcrit les diverses rgions des voies respiratoires, ainsi que les catgories de particules et les rgions quelles peuvent atteindre pour sy dposer12.

Particules dchelle nasopharyngienne Particules dchelle trachobronchique Particules dchelle alvolaire Fraction inhalable

Figure 4 Rgions o peuvent se dposer les particules dans les voies respiratoires selon leur taille
2004 Massachusetts Medical Society. Tous droits rservs. Adapt de Roy & Milton, 2004

12 Ces catgories se fondent dans une large mesure sur le rapport de lACGIH (American Conference of Industrial Hygienists) de 2005.

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La probabilit que linhalation du virus de la grippe entrane une infection dpend (entre autres facteurs qui seront abords plus bas) (i) de la prsence de rcepteurs du virus de la grippe humaine et de cellules susceptibles dtre infectes et (ii) de la dose infectieuse ou du nombre moyen de virions viables quil faut pour dclencher linfection. Il faut que le virus de la grippe ait accs des rcepteurs dans le corps de lhte pour quil puisse sattacher. Bien quon trouve les rcepteurs utiliss par le virus de la grippe dans de nombreux tissus et bien que de nombreuses souches du virus de la grippe puissent infecter plusieurs espces animales, il existe plusieurs facteurs affectant le tropisme des tissus et des espces. Ces facteurs sont : la mdiation de cofacteurs, comme la disponibilit de protases13 qui fendent lhmagglutinine13, la question de savoir si le rcepteur appropri sexprime ou non, les diffrents rcepteurs utiliss par les souches aviaires ou humaines du virus de la grippe et dautres facteurs intracellulaires. Il existe deux types de rcepteurs du virus de la grippe : les rcepteurs avec acides sialiques de type alpha-2,3 (utiliss par les virus de la grippe aviaire) et les rcepteurs avec acides sialiques de type 2,6 (utiliss par les virus de la grippe humaine A et B). Les rcepteurs avec acides sialiques de type 2,6 se trouvent dans les protines cellulaires de la plupart des tissus du corps humain (Gagneux, 2003); cependant, la rplication du virus chez les tres humains se limite aux voies respiratoires. Shinya et al. (2006) ont montr la prsence de rcepteurs avec acides sialiques de type 2,6 sur les cellules pithliales des voies respiratoires suprieures et infrieures et le virus de la grippe humaine peut infecter les cellules pithliales de lpithlium nasal, de larbre trachobronchique et de lpithlium alvolaire. Mastrosovich et al. (2004) ont montr que le virus de la grippe humaine infecte de prfrence les cellules pithliales non cilies, en corrlation avec la densit des rcepteurs. Ce rsultat a t obtenu sur des cellules pithliales cultives in vitro et ne correspond peut-tre pas exactement la situation in vivo. Shinya et al. (2006) et van Riel et al. (2006) ont eux aussi montr que certaines cellules pithliales des alvoles et des bronchioles respiratoires, identifies comme tant des pneumocytes de type II, expriment le rcepteur alpha-2,3 et permettent la rplication du virus A de la grippe aviaire H5N1. Lune des mthodes courantes pour valuer la dose infectieuse pour une maladie donne est de dterminer la quantit de virus quil faut pour infecter 50 pour cent de lchantillon dune population (soit in vitro soit in vivo). On parle alors de la dose infectieuse en culture de tissus 50 pour cent (DICT50) pour les tudes in vitro et de dose infectieuse humaine 50 pour cent (DIH50) pour les tudes in vivo chez les tres humains. Alford et al. (1996) ont montr que, pour les particules dchelle alvolaire, la DIH50 se situe entre 0,6 et 3,0 fois la DICT50. Couch et al.
13 Pour les dfinitions de ces termes, voir le glossaire complet lannexe A.

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indiquent que la dose par inoculation de gouttes intranasales (qui dclenche linfection dans le mme site que les particules dchelle nasopharyngienne) ncessaire pour entraner une infection est 100 fois suprieure celle quil faut pour dclencher une infection laide de particules dchelle alvolaire (Couch, 1971; Couch, 1974). La concentration en virus des scrtions nasales prleves par lavage chez les personnes infectes savre slever jusqu 107 DICT50 par ml. Comme on estime que, dans un simple ternuement, le volume de lensemble des particules de 10 m ou moins (cest--dire des particules dchelle alvolaire) se situe 1,2 x 10-5 ml (Nicas, 2005), ces particules dchelle alvolaire contiendraient 120 DICT50, ce qui se situe bien au-del de la DIH50 calcule par Alford. De plus, comme 99,9 pour cent du volume dun ternuement consiste en des particules dune taille suprieure huit micromtres (Nicas, 2005), la dose infectieuse contenue dans les particules dchelle nasopharyngienne dpasserait galement la dose ncessaire pour dclencher une infection.
Transmission par inhalation longue porte

Pour le prsent rapport, nous avons dfini la transmission longue porte comme tant une transmission par inhalation du virus une distance suprieure environ deux mtres. Une fois que la personne infecte a produit de petites particules, la probabilit d'une transmission longue porte par inhalation dpend de la dure de la viabilit du virus dans l'air, des conditions environnementales auxquelles le virus est expos et des effets de la dilution et des filets gazeux. La persistance de linfectiosit du virus de la grippe dans les arosols a fait lobjet dtudes en laboratoire. Lors dexpriences utilisant des suspensions de virus de la grippe en arosol homogne ( diamtre moyen de 6 m), linfectiosit du virus dans des conditions dhumidit relative fixe de lordre de 15 40 pour cent subit une dgradation lente cadence exponentielle (Hemmes, 1960; Hemmes, 1962). Ces rsultats sont conformes ceux dune tude plus ancienne, dans laquelle on a montr que le virus de la grippe infectieux en arosol pouvait persister pendant jusqu 24 heures dans des conditions dhumidit relative de lordre de 7 24 pour cent (Loosli, 1943). Linfectiosit du virus diminue rapidement lorsque lhumidit relative est suprieure 40 pour cent. La survie persistante du virus de la grippe dans lair ambiant dans des conditions environnementales courantes semble indiquer que la transmission longue porte par inhalation de ce virus est possible. On ne dispose cependant que de trs peu de donnes directes sur la contribution de ce mode la transmission du virus de la grippe. On cite souvent, pour prouver la transmission longue porte, larticle de Moser et al. (1979), qui dcrit une flambe de grippe dans un avion (Gregg, 1980). Dans cette tude, on a un simple cas de rfrence dun patient dveloppant des

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symptmes alors que lavion tait au sol, avec une interruption du systme daration pendant une priode de deux trois heures. Soixante-douze pour cent des autres personnes prsentes (passagers et quipage) ont dvelopp des symptmes de la grippe dans les quatre journes qui ont suivi. Lenqute sur cette flambe a permis dtablir que le cas de rfrence avait pass la priode dattente au sol (4,5 heures au total) allong sur deux siges larrire de la cabine, sans contact direct avec les autres passagers. Les auteurs dclarent que le taux dattaque clinique trs lev chez les passagers bord de lavion dcoule probablement de leur exposition des gouttelettes darosol de grande taille produites par un patient malade dans un espace confin, stagnant et sec (Moser, 1979). On cite galement souvent une autre tude indiquant la possibilit dune transmission longue porte, celle de McLean et al. (1959). Cette tude dobservation, effectue pendant la pandmie de 19571958, montre que les patients atteints de tuberculose hbergs dans un difice quip dun dispositif dirradiation par rayons ultraviolets de la moiti suprieure des pices dont on sait quil dsactive le virus de la grippe et quil permet de lutter contre la transmission par lintermdiaire de particules dchelle alvolaire et trachobronchique couraient moins de risques dtre infects par le virus de la grippe que les patients hbergs dans un difice sans dispositif dirradiation par rayons ultraviolets. Le taux dattaque du virus de la grippe tait de deux pour cent chez les patients de ldifice avec rayons ultraviolets et de 19 pour cent chez les patients de ldifice sans rayons ultraviolets. Les auteurs soutiennent que la diffrence dans les taux dinfection semble indiquer que la dsinfection de lair laide de rayons ultraviolets a permis de lutter contre linfection; or cette technique de dsinfection naurait pu avoir deffet que si linfection par lintermdiaire de particules dchelle trachobronchique ou alvolaire tait possible. Les auteurs soutiennent que ces tudes fournissent des preuves par infrence de lexistence dune transmission longue porte. Dans les deux cas, cependant, il est galement possible que linfection se soit transmise courte porte ou par contact. Le comit ne peut donc pas tirer de conclusions de ces tudes concernant la prsence, labsence ou limportance relative dun mode de transmission longue porte. Drinka et al. (1996) ont not que le nombre de cas de grippe tait nettement infrieur, lors de la saison de la flambe de la grippe, dans un difice de construction nouvelle que dans trois difices plus anciens (1,5 pour cent des rsidents, contre 12,5 pour cent). Ldifice de construction nouvelle avait un pourcentage plus lev despace public par rsident dans chaque unit, ne contenait pas de bureaux utiliss par lensemble des rsidents des quatre difices et contenait des filtres air supplmentaires, avec de lair frais 100 pour cent rintroduit dans ldifice par aration. Drinka et al. (2004) ont par la suite mis jour leur rapport et inclus cinq

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saisons supplmentaires, avec des comparaisons des taux dattaque du virus de la grippe (pour les cas confirms par culture) laide dun protocole identique. Rtrospectivement, les auteurs admettent que leur premier rapport sappuyait sur une aberration statistique. Dans les cinq annes suivantes, les taux dattaque du virus de la grippe dans ldifice avec un plus grand pourcentage despace public et une quantit infrieure dair recycl taient semblables ceux des autres difices. Ces rapports ne fournissent donc pas de donnes tablissant la transmission longue porte du virus de la grippe. La question de la transmission longue porte par inhalation a galement t souleve dans le cadre de deux autres descriptions de flambes de grippe (Marsden, 2003; Klontz, 1989). La conclusion du comit est que les arguments avancs par ces auteurs ne sont pas convaincants, dans la mesure o les cas signals pourraient galement avoir t causs par une transmission courte porte. Les expriences faites sur des furets (Andrewes, 1941) fournissent des preuves convaincantes de la transmission longue porte. Dans ces tudes, on a observ une infection par le virus de la grippe dans des furets placs des distances suprieures deux mtres. Cependant, la pertinence de telles tudes vis--vis de la question de la transmission chez lhomme nest pas claire. On observe chaque anne des flambes de grippe saisonnire dans des contextes comme les maisons de soins de longue dure, les hpitaux et les coles. Ces flambes de grippe suivent gnralement des schmas qui correspondent plus au mode de transmission courte porte quau mode de transmission longue porte. Il convient de noter, cependant, que certaines maladies dont on sait quelles se transmettent, en partie du moins, par inhalation sur de grandes distances, occasionnent elles aussi souvent des flambes qui suivent des schmas correspondant la transmission court terme, par contact rapproch (Panum, 1846). La mise en vidence de la transmission longue porte de la rougeole et de la variole na pu se faire qu partir du moment o on contrlait suffisamment ces maladies pour que lon puisse retracer les contacts dindividus particuliers et mettre en vidence avec certitude une source unique dexposition la maladie (Wehrle, 1970; CDC & WHO, 2003; MMWR, 1983; MMWR, 1987). La grippe reste une maladie trop rpandue dans la communaut pour quon puisse faire des tudes dobservation concluantes sur le mode de transmission longue porte. Les tudes et les rapports antrieurs se sont concentrs, dans leurs discussions sur la transmission courte porte, sur le concept de transmission par gouttelettes . Une telle approche ne prend pas en compte, cependant, lensemble de lventail
Transmission courte porte

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des tailles des particules expulses par les individus potentiellement contagieux. La transmission courte porte laide de particules respiratoires expulses par lindividu en parlant, en ternuant ou en toussant peut se faire lorsque des particules balistiques se dposent directement sur les muqueuses de lhte potentiel ou par inhalation de particules de plus petite taille. Les particules balistiques suivent une trajectoire qui ne sloigne gnralement pas de plus dun mtre de la source. En revanche, on peut sattendre ce que toutes les particules de taille inhalable quil sagisse de particules dchelle nasopharyngienne, trachbronchique ou alvolaire restent en suspension dans lair jusqu au moins deux mtres. Toutes les particules de taille inhalable peuvent donc contribuer la transmission courte porte du virus de la grippe, tandis que seules les particules dont le diamtre arodynamique est suffisamment petit pour engendrer des trajectoires non balistiques sont des candidates potentielles pour la transmission longue porte. La transmission par contact fait intervenir le transfert du virus dune personne infecte un hte potentiel soit par contact physique direct (par exemple un baiser) soit par contact indirect (par exemple en touchant une surface contamine). Le contact direct avec les voies respiratoires suprieures ne suffit pas provoquer la transmission du virus de la grippe. Une fois que les particules virales sont prsentes sur les muqueuses, elles doivent migrer vers une rgion contenant les rcepteurs appropris, comme le nasopharynx, o les rcepteurs avec acides sialiques de type 2,6 sont prsents. Il nexiste pas de rcepteurs de ce type dans lil (Olofsson, 2005). On ne trouve dans les conjonctives que des rcepteurs avec acides sialiques de type 2,3, ce qui explique peut-tre pourquoi les infections de virus de la grippe aviaire H7 chez les tres humains se manifestent souvent sous la forme de conjonctivites. Bien que le virus de la grippe humaine ne soit pas capable dinfecter les cellules des conjonctives, il peut migrer vers le nasopharynx en passant par le conduit lacrymal et infecter les cellules qui sy trouvent. Les virus qui se dposent dans la bouche peuvent atteindre le nasopharynx suite la dglutition. Le comit conclut que, sil ne trouve pas de preuves tablies par lexprience ou dans la nature dune infection dtres humains par le virus de la grippe humaine par lintermdiaire de la bouche ou des yeux, une telle infection reste thoriquement possible. La transmission par contact indirect ne peut se produire que si le virus de la grippe reste viable lextrieur du corps. Or des tudes ont permis de montrer que le virus de la grippe survit sur des surfaces externes pendant jusqu 24 heures, selon le type de surface; il survit galement sur les mains pendant jusqu cinq minutes aprs que les mains ont touch une surface infecte dans lenvironnement (Bean, 1982). Il est donc raisonnable de supposer que linoculation de muqueuses par le virus de la grippe suite un tel contact pourrait se produire.
Transmission par contact

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Lhygine des mains, qui est la principale mthode pour viter la transmission par contact, est essentiellement une des composantes centrales de tous les protocoles de prvention de la grippe, que ce soit pour la grippe saisonnire ou pour les pandmies de grippe. Les suppositions concernant le rle de lhygine des mains dcoulent en grande partie de plusieurs essais cliniques sur des chantillons alatoires, qui ont montr que les routines dhygine des mains ( raison de cinq lavages quotidiens) rduisent de faon substantielle le risque de contracter une maladie respiratoire aigu (Meadows, 2004; Ryan, 2001; White, 2003). Bien que la grande majorit des maladies respiratoires aigus soient dues des virus, aucune de ces tudes ne comportait de tests microbiologiques, de sorte quelles ne fournissent pas dinformations sur lidentit des maladies virales que lhygine des mains a permis de prvenir ni dinformations spcifiques sur le virus de la grippe. tant donn que les particules balistiques contiennent une grande quantit de virus et que le virus peut survivre pendant de longues priodes dans lenvironnement (et peut causer une infection soit en se dposant directement sur les muqueuses soit lorsque lhte potentiel entre en contact avec une surface contamine puis sinocule), il est raisonnable de postuler que la transmission par contact est une possibilit. De fait, les donnes prliminaires recueillies partir dun modle de virus de la grippe sur des cochons dInde montrent que la transmission du virus de la grippe par contact est une ralit, mais que ce mode de transmission est moins efficace que la transmission par inhalation (Palese, 2007; Mubareka, 2007). On ne dispose daucune donne, cependant, prouvant que lhygine des mains et dautres interventions susceptibles de prvenir la transmission par contact (comme lutilisation de gants dans les tablissements de soins de sant) permettent de prvenir la transmission du virus de la grippe. La conclusion du comit est que, mme si loccurrence et limportance relative de la transmission du virus de la grippe par contact nont pas t tablies ni mme tudies chez ltre humain, la transmission par contact est probablement une ralit.

RLE DU CADRE DANS LA TRANSMISSION

On ne dispose que de trs peu de donnes concernant leffet du cadre sur la transmission du virus de la grippe. Lun des cadres qui nous intresse tout particulirement est celui des tablissements de soins de sant. Comme le personnel soignant prend soin de malades atteints de la grippe, il pourrait sembler logique que ce personnel coure un plus grand risque que dautres dtre infect par le virus. Cependant, comme la majorit des maladies lies au virus de la grippe saisonnire

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Hammond et Cheang ont effectu deux tudes sur labsentisme du personnel soignant dans un hpital de soins de courte dure de Winnipeg pendant les annes 1980 (Hammond, 1984; Yassi, 1991). Les auteurs indiquent que laugmentation du taux dabsentisme pendant la saison de la grippe par rapport aux autres priodes de lanne est plus importante chez le personnel responsable des services cliniques, dont il est probable quil est expos des patients souffrant de la grippe, que chez les autres membres du personnel. On ne dispose cependant daucune information

On dispose dun nombre trs limit dtudes fournissant des donnes sur la question de savoir si le personnel soignant des services de soins de sant court un risque plus lev dexposition au virus de la grippe que les autres adultes. Toutes les tudes qui existent portent sur le personnel soignant travaillant dans les hpitaux de soins de courte dure. Ltude la plus souvent cite est celle dElder et al. (1996), dans laquelle des examens srologiques ont permis de confirmer que 120 personnes non vaccines sur 518 (soit 23 pour cent) travaillant dans des hpitaux britanniques pendant la saison de la grippe de 19931994 avaient contract le virus de la grippe. Ce taux annuel dinfection par le virus de la grippe (avec ou sans symptmes) est relativement lev, mais ne dpasse pas le seuil habituel (Fox, 1982; Monto, 1985). Dans ces tudes, cependant, on na pas mesur le taux dinfection chez les autres adultes14. Dans une autre tude, Wilde et al. (1999) signalent des taux globaux dinfection chez le personnel soignant non vaccin allant de 7 28 pour cent (avec un taux mdian de 14 pour cent) pendant les saisons de la grippe de 1992 1995. Ici encore, labsence doutil de comparaison avec les taux dinfection chez les adultes qui ne font pas partie du systme de soins de sant ne permet pas de tirer de conclusions concernant le risque relatif que reprsente le travail dans le secteur des soins de sant.

ne sont pas graves, la majorit des contacts avec les personnes souffrant de la grippe ou des soins prodigus aux malades souffrant de la grippe se droulent dans la communaut. De surcrot, cest pendant les premires journes de la maladie cest--dire gnralement avant lhospitalisation que le corps met les plus grosses quantits de virus (Hayden, 1999). Lexposition au virus de la grippe est donc un phnomne trs rpandu dans la communaut.

14 Un des outils de comparaison qui ont t proposs est le taux cumul, dans la population, de malades de la grippe qui ont fait lobjet de soins mdicaux et dont linfection a t confirme par des analyses de laboratoire dans six cabinets de mdecine gnrale du Royaume-Uni lors de cette pidmie. Le taux cumul tait denviron 13 pour cent (ce qui correspond une pointe du taux hebdomadaire 180 sur 100 000) (Fleming, 1995). Cependant, il convient de noter que ce taux est une sous-estimation du taux dinfection, parce que les malades faisant lobjet de soins mdicaux ne reprsentent quune fraction du total des malades avec symptmes, qui ne reprsentent leur tour quune fraction du total des infections mais il sagit aussi dune surestimation du taux dinfection chez les adultes, parce que le taux dinfection est plus lev chez les enfants (Fox, 1982; Monto, 1985). On ne peut donc pas se servir de ces rsultats pour faire une estimation du taux dinfection de la population adulte dans son ensemble des fins de comparaison.

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permettant dajuster les rsultats en fonction de facteurs confusionnels ventuels et on note galement des diffrences substantielles entre labsentisme pendant la saison de la grippe et labsentisme pendant les autres priodes chez les groupes qui ne courent pas de grand risque de contracter le virus. Une analyse plus rcente de labsentisme dans les hpitaux britanniques (Ritchie, 1999) na pas permis de mettre en vidence des taux plus levs de maladies respiratoires entranant des absences chez le personnel reprsentants des soins cliniques; cette tude illustre cependant les diffrences en matire dabsentisme relatif qui peuvent se manifester lorsquon ajuste les taux dans les diffrents dpartements en fonction de lge. Cette analyse sappuie sur des donnes administratives et ne se limite pas la saison de la grippe. Enfin, une tude rcente au Japon rend compte des rsultats dune surveillance active des cas de grippe chez les patients et le personnel dans un hpital de soins gnraux pendant trois saisons de grippe. Les taux de grippe symptomatique sont sensiblement plus levs chez les mdecins, les infirmires et les techniciens que chez le personnel administratif (Kawana, 2006). Cependant, les taux dinfection chez le personnel administratif sont de moins de 0,1 pour cent dans deux des trois annes de ltude, ce qui semble indiquer que la surveillance a peut-tre t plus intensive dans les salles communes de patients quailleurs dans lhpital. De surcrot, la corrlation entre les titres des emplois et lexposition aux patients nest pas claire et ltude ne comprend pas dajustement en fonction des facteurs confusionnels ventuels. La conclusion du comit est quon dispose de certaines donnes indiquant que le personnel des soins de sant court un risque plus lev de contracter la grippe que la population adulte dans son ensemble, mais que ces donnes ne sont pas concluantes. Les conclusions qui suivent concernant le rle du cadre dans la transmission du virus de la grippe sappuient sur les donnes prsentes ci-dessus et sur les jugements par infrence du comit dexperts.

Dans les cadres o la probabilit davoir des contacts trs rapprochs et frquents (cest--dire dans les maisons de soins de longue dure, les garderies, etc.) est plus leve, le risque de transmission du virus de la grippe augmente. Tous les autres facteurs tant gaux par ailleurs, les cadres qui se situent en plein air devraient rduire le risque de transmission par rapport aux cadres qui se situent dans des difices, en raison dun effet de dilution sur les densits de particules infectieuses et de limpact des facteurs environnementaux, comme lirradiation aux rayons ultraviolets, sur la viabilit du virus. Lorsque lindividu prodigue des soins des patients symptomatiques, le risque de transmission augmente en raison des contacts trs rapprochs. Ce risque plus lev sera prsent dans tous les cadres o lon prodigue des soins des malades, y compris dans les maisons de soins de longue dure, les services de soins ambulatoires et les cadres institutionnels. On ne dispose daucune donne

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permettant dvaluer les diffrences dans les niveaux de risque en fonction du cadre particulier dans lequel les soins sont prodigus. Les membres du personnel soignant, quand ils ne sont pas protgs par vaccination ou par traitement antiviral, peuvent eux aussi servir de vecteur de transmission et infecter dautres patients dont ils prennent soin, ainsi que leurs collgues. On ne peut pas tirer de conclusion concernant les lieux de travail en rgle gnrale, puisque les conditions sont tellement htrognes.

GRIPPE SAISONNIRE CONTRE PANDMIE DE GRIPPE

Mme si lon ne dispose pas de donnes indiquant que le mode de transmission lors dune pandmie de grippe serait diffrent du mode de transmission de la grippe saisonnire, il existe des donnes indiquant quil est possible que les inoculats ncessaires pour provoquer une infection pendant une pandmie de grippe soient moins levs, en raison de labsence dimmunit pralable (Alford, 1966). Cette absence dimmunit pralable signifie peut-tre galement que les personnes infectes propagent le virus des concentrations plus leves ou pendant des priodes plus longues. Ces facteurs pourraient augmenter le risque de transmission, mais on ne sait pas sils modifieraient limportance relative de la contribution des diffrents modes de transmission entre la grippe saisonnire et une grippe pandmique.

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CONCLUSIONS SUR LES MODES DE TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE

Les conclusions suivantes rsument le consensus auquel est parvenu le comit. 1. Les voies respiratoires humaines mettent des particules de toutes tailles : taille balistique, chelle nasopharyngienne, chelle trachobronchique et chelle alvolaire. 2. Les donnes concernant la contribution relative des diffrents modes de transmission la propagation du virus de la grippe sont rares et ne sont pas concluantes. 3. Il existe des donnes indiquant que le virus de la grippe se transmet principalement par transmission courte porte. 4. Il existe des donnes indiquant que le virus de la grippe peut se transmettre par inhalation de particules dchelle trachobronchique et alvolaire courte porte. 5. Il existe des donnes indiquant que le dpt de particules dchelle nasopharyngienne dans les voies respiratoires suprieures peut entraner une infection. 6. Il existe des donnes indiquant que la transmission peut se faire par contact. lheure actuelle, les donnes semblent indiquer que la transmission du virus de la grippe est plus probable par inhalation que par contact indirect. 7. On manque de donnes permettant de dterminer si la transmission du virus de la grippe peut se faire longue porte, mais on ne peut pas compltement liminer cette possibilit.

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CHAPITRE 3 MESURES DE PROTECTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE


La deuxime question dont le comit dexperts tait charg tait la suivante : Daprs les conclusions de cette tude, dans quelle mesure pensez-vous que les respirateurs de type N95 ou les masques chirurgicaux contribueront prvenir la transmission15 des virus de la grippe saisonnire et des pandmies de grippe? la lumire des conclusions du chapitre 2, on peut dire quun masque chirurgical ou un respirateur ne contribuera attnuer le risque de transmission du virus de la grippe que sil possde au moins lune des proprits suivantes :

Il rduit la quantit de matire infectieuse introduite par une personne infecte dans le milieu. Il empche les particules balistiques de se dposer sur les muqueuses de lhte potentiel. Il empche lhte potentiel dinoculer ses propres muqueuses par lintermdiaire de ses mains contamines. Il empche lhte potentiel dinhaler les particules dchelle nasopharyngienne, trachobronchique et alvolaire.

Il faut valuer et comparer les masques chirurgicaux et les respirateurs en fonction de leur conception, de leur fonction et de leur capacit de rpondre ces critres. Ceci permettra dtablir le rle thorique de chacun dans la prvention de la transmission du virus de la grippe. Il faudra ensuite examiner ces caractristiques dans le contexte dune hirarchie gnrale de mesures de contrle et des facteurs pratiques attnuants, afin de dterminer la contribution relative des respirateurs et des masques chirurgicaux en matire de protection.
HIRARCHIE DES MESURES DE CONTRLE

Les seules mesures dintervention qui ont t essayes et dont on a pu tablir sans quivoque quelles rduisaient la propagation du virus de la grippe dans les populations et quelles attnuaient limpact de ce virus sont les vaccins et les mdicaments antiviraux. Le comit est conscient du fait que le rempart le plus important dans la lutte contre le virus de la grippe est la vaccination, mais quil est ncessaire de disposer dautres mesures dintervention, parce que la vaccination
15 Cette contribution sera value dans le contexte de la hirarchie des mesures de contrle des infections, savoir les mesures techniques, les mesures administratives et lquipement de protection individuelle.

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nest pas efficace 100 pour cent et quil est peu probable quon dispose dun vaccin lors de la premire vague dinfections en cas de pandmie de grippe. Les antiviraux prophylactiques sont un complment important de la vaccination pour la lutte contre les flambes de grippe saisonnire dans les tablissements (Hota, 2007; Monto, 2004) et il est probable quon se servira dantiviraux lors dune pandmie, tant pour le traitement que pour la prvention. Mais la possibilit davoir un virus rsistant aux antiviraux, les limitations dans la taille des inventaires stocks dantiviraux et le fait que lefficacit prventive des antiviraux est infrieure 100 pour cent font quil faut envisager dautres mesures. La tche du comit tait dexaminer les donnes concernant la contribution ventuelle des masques chirurgicaux et des respirateurs de type N95 dans ces autres mesures. Au-del des vaccins et des mdicaments antiviraux, les spcialistes de la prvention des infections, de la sant publique et de la sant et de la scurit au travail utilisent une hirarchie de mesures de contrles composantes multiples lorsquils laborent des mesures de lutte contre les infections, quelle que soit la maladie quils cherchent prvenir. Cette hirarchie a pour but de lutter contre les dangers en matrisant directement la source de linfection, ainsi que le trajet sparant la source de linfection du nouvel hte potentiel. La hirarchie des mesures de contrle comprend trois catgories : les mesures techniques, les mesures administratives et lquipement de protection individuelle (PI). Aucune de ces trois catgories nest conue pour tre utilise de faon isole; les composantes fonctionnent en combinaison les unes avec les autres, de faon offrir un systme de protection plusieurs paliers. Il est ncessaire de comprendre le rle de chacune de ces composantes pour pouvoir valuer la contribution relative des masques chirurgicaux et des respirateurs.

Les mesures techniques comprennent des mesures de contrle physiques, comme des exigences de rgulation de laration, de lhumidit relative et de la temprature (AIHA, 2003). Dans les tablissements de soins de sant, on peut galement utiliser lclairage par ultraviolets et les salles dpressurises pour prvenir la transmission sur de longues distances. Les mesures techniques comprennent galement des mesures visant accrotre lespace sparant les gens les uns des autres (par exemple, en augmentant la distance entre les pupitres dans les coles (Feigin, 1982) ou entre les chaises dans les salles dattente des cliniques), prvenir les claboussures en provenance de personnes toussant ou ternuant (par exemple, laide de parois de verre dans la zone de triage des services de soins durgence ou dans les cabines des caissires) et faciliter lhygine des mains (par exemple, en plaant des lavabos

Mesures techniques

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la sortie des chambres des patients dans les hpitaux). Les mesures techniques permettent de minimiser lexposition aux agents infectieux, quels quils soient, et sont une composante importante de la prvention des infections dans les tablissements. Le plus grand avantage des mesures techniques est le fait que leur efficacit ne dpend pas de la faon dont elles sont mises en pratique par chaque individu. Pour bon nombre de ces mesures, on obtient la plus grande efficacit lorsquon les met en uvre ds la phase de conception et de planification des nouveaux difices; la flambe de cas de SRAS Toronto a cependant prouv quil tait galement possible de ramnager de nombreux difices existants dans des situations durgence (Loutfy, 2004).

Les mesures administratives sont des mesures concernant les procdures et les comportements, comme lhygine des mains, les bonnes manires en matire respiratoire et les autres pratiques de base qui permettent de prvenir la transmission dorganismes (ce quon appelle les pratiques de base visant prvenir la transmission des infections dans les tablissements de sant ) (ASPC, 1999; CDC, 2007). Les mesures administratives comprennent galement des mesures didentification des individus qui sont probablement infects et qui doivent tre spars des autres, des mesures de protection pour le personnel soignant et des mesures dducation et de formation pour toutes les personnes charges de mettre en uvre ces mesures. Il est tabli que, lorsque de telles mesures administratives sont bien mises en uvre, elles sont efficaces dans la prvention des maladies et dans la lutte contre les flambes de cas et ce, pour de nombreux organismes pathognes, aussi bien dans le contexte des soins de sant que dans dautres contextes (Christie, 1995; Rooney, 2004; Mayhall, 1996). Les mesures administratives ont cependant deux limitations importantes. La premire est quil est ncessaire que chaque individu respecte les pratiques de prvention pour quelles soient efficaces. Il est parfois difficile dobtenir des individus quils respectent les pratiques. Il faut, au minimum, que la socit ou linstitution concerne sengage adopter une culture de scurit, quon offre aux individus une formation adquate concernant les pratiques ncessaires et que les utilisateurs/ intervenants participent la conception et la mise en uvre des programmes de prvention (Yassi, 2004; Possami, 2007). Dans certaines circonstances, il peut arriver que le personnel soignant choisisse de sexposer des risques. Ce peut tre le cas, par exemple, quand un membre du personnel soignant a le sentiment que son quipement de protection individuelle lempche doffrir les meilleurs soins possibles ses patients ou lorsquun parent soccupe dun jeune enfant infect, et que cette

Mesures administratives

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personne choisit de ne pas porter lquipement de protection, afin de pouvoir prodiguer de meilleurs soins. Lautre limitation des mesures administratives est la difficult quil y a identifier les personnes contagieuses. Plusieurs tudes effectues dans ce domaine montrent que, lorsquon a une flambe de cas, la plupart des transmissions de linfection se font par lintermdiaire de personnes dont on nest pas conscient, au moment de la transmission, quelles ont la maladie (Huang, 2007). Les tudes de modlisation tendent montrer que lamlioration des procdures didentification des personnes contagieuses est gnralement la manire la plus efficace damliorer les programmes de prvention (Nicas, 1998). Mme si lon pense souvent que la grippe est assez facile diagnostiquer, deux systmes de surveillance mdicale dans les hpitaux canadiens ont rcemment montr que, pour plus de 20 pour cent des patients souffrant de la grippe, on ne pensait pas, au moment de leur admission lhpital, quils souffraient dune infection (McGeer, 2007). De surcrot, certains auteurs ont dcrit la transmission de linfection par lintermdiaire des personnes asymptomatiques et des personnes couvant la maladie mais sans avoir encore de symptmes (Pettit, 1936; Sheat, 1992). Il est trs rare de trouver des descriptions de tels cas de transmission; mais il est important de noter que, tout comme pour la transmission longue porte, la dtection de la transmission par lintermdiaire de patients asymptomatiques est extrmement difficile pour une maladie aussi rpandue que la grippe. Pendant une pandmie, la plus grande limitation concernant les mesures de contrle visant tablir des remparts entre les personnes infectes et les personnes non infectes est la capacit de reconnatre les personnes qui sont infectes et susceptibles de transmettre la maladie.

Lquipement de protection individuelle (PI) est considr comme constituant le dernier rempart pour viter lexposition aux agents pathognes. En rgle gnrale, on considre que les mesures techniques et les mesures administratives sont plus importantes pour prvenir lexposition aux agents pathognes au travail. Ces mesures ne sont cependant pas toujours en place dans toutes les situations ou bien elles ne sont pas efficaces 100 pour cent. Cest pour cela que lPI complte les mesures techniques et administratives. On dfinit traditionnellement lquipement de protection individuelle comme consistant en des vtements ou des appareils spciaux ports par lindividu pour se protger contre un danger. Cette catgorie comprend des choses comme les lunettes de scurit, les gants, les blouses, les masques chirurgicaux et les respirateurs.

quipement de protection individuelle

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Lquipement de protection individuelle ne remplace pas les mesures techniques, les pratiques en milieu de travail et les mesures administratives, mais devrait tre utilis en mme temps que ces autres mesures de contrle pour garantir la scurit et la sant dans le lieu de travail (CDC, 2007). Lefficacit de lPI dpend de la culture de scurit, de la supervision et de la motivation de chaque individu quand il sagit de porter les vtements ou lquipement ncessaire(s). Il est possible de contrler ces facteurs laide dun programme de sant et de scurit efficace, comprenant des sessions dducation et de formation. LPI exige, plus que les deux autres catgories de mesures dans la hirarchie des mesures de contrle, que lindividu maintienne son attention et sa concentration au quotidien. Lquipement de protection respiratoire individuelle (PRI) est une sous-catgorie de lPI destine bloquer linhalation de contaminants dangereux en suspension dans lair. Il faut que lquipement de protection respiratoire permette de prvenir linhalation du virus de la grippe par la bouche ou par le nez. Bon nombre de facteurs jouent un rle dans lefficacit de lPRI pour ce qui est de rduire le taux de transmission du virus de la grippe et il faut examiner ces facteurs dans le contexte global de la hirarchie des mesures de contrle.
RESPIRATEURS

quipement de protection respiratoire individuelle

Le respirateur protge la personne qui le porte en liminant les contaminants nocifs de lair que cette personne est susceptible dinhaler ou en fournissant une source indpendante dair propre la personne. Il existe deux types de respirateurs filtrants : (i) les respirateurs qui filtrent les matires ltat de particules, y compris les liquides et les solides, et (ii) les respirateurs qui filtrent les vapeurs et les gaz. Le respirateur particules peut tre un masque filtrant ou un masque lastomrique auquel est attach un filtre particules. Vous trouverez des exemples de ces respirateurs dans le tableau 2. Dans le cas dun masque filtrant, cest lensemble de la surface du respirateur qui sert de filtre. Le mandat du comit faisait spcifiquement rfrence aux respirateurs de type N95 , expression courante au Canada qui fait rfrence des respirateurs certifis par le NIOSH, qui sont des appareils jetables qui couvrent la moiti du visage et qui servent filtrer les particules. Pour rester dans le cadre de notre mandat, cest le seul type de respirateur que nous examinerons dans le prsent rapport.
Classification du niveau de protection

Les critres dfinissant le niveau de protection fourni par le respirateur dpendent de quatre conditions pralables :

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lutilisation de respirateurs certifis par le NIOSH dans la configuration approuve des tests pour sassurer que le masque est adapt au visage de lindividu la comprhension de lutilisateur du respirateur et le respect par ce dernier de toutes les exigences du programme lutilisation systmatique du respirateur lorsquil y a exposition des particules infectieuses.
Tableau 2

Exemples de diffrents types de respirateurs N95


2000 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. Reproduction autorise

Type de respirateur
Masque avec filtre particules

Caractristiques
En forme dentonnoir sans aration

Masque avec filtre particules

En forme de bec rond, sans aration

Masque avec filtre particules

En forme dentonnoir, avec aration

Masque lastomrique avec filtre particules

Rutilisable, exige une cartouche

Lefficacit du respirateur dpend de lefficacit du filtre (cest--dire de sa capacit de capter les particules en suspension dans lair) et de ltanchit du joint (cest--dire de labsence de fuites entre le masque et le visage). Le NIOSH certifie les filtres particules selon trois catgories : srie N (non rsistants lhuile), srie R (rsistants lhuile) et srie P (impermables lhuile). Chacune de ces trois catgories a sa propre classification par niveau defficacit (efficaces 95 pour cent, 99 pour cent

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ou 99,97 pour cent pour ce qui est dliminer les particules de 0,3 m de diamtre, qui sont celles qui pntrent le plus facilement). Cela signifie, par exemple, quun filtre de catgorie N95 ne rsiste pas lhuile et a une efficacit dau moins 95 pour cent, dans les tests, pour ce qui est dliminer les particules de la taille qui pntre le plus facilement. Nous aborderons les dtails concernant lefficacit des filtres dans une section ultrieure. Le niveau de protection effectif offert par telle ou telle catgorie particulire de respirateurs lorsquils sont utiliss avec un joint tanche par des utilisateurs ayant suivi une formation approprie sappuie sur le facteur de protection respiratoire (Assigned Protection Factor, APF) qui lui a t attribu. LAPF reprsente le niveau minimum de protection offert par un respirateur dont on a vrifi le joint et qui fonctionne normalement. Les respirateurs ayant le certificat N95 du NIOSH sont approuvs pour une protection de facteur 10 cest--dire que leur APF est de 10 (OSHA, 2006). Ceci signifie que lutilisateur dun tel respirateur sera expos au maximum un dixime de la concentration en particules en suspension de lair extrieur. Avec un respirateur ayant un APF de 50 (respirateur couvrant tout le visage et purifiant lair), lutilisateur peut sattendre inhaler au maximum un cinquantime du contaminant dans lair. Il existe deux mthodes pour valuer ltanchit du joint du respirateur : les tests qualitatifs et les tests quantitatifs. Les APF se basent sur les donnes obtenues avec des respirateurs qui ont t tests sur le plan quantitatif dans des conditions relles dutilisation dans le lieu de travail ou dans une simulation en laboratoire. On parle alors respectivement de facteur de protection dans le lieu de travail et de facteur de protection en simulation (NIOSH, 2004).

Dans le cas des respirateurs particules, le filtre limine les particules du contaminant de lair lors de leur entre dans leur respirateur. On se trompe souvent en ce qui concerne les matriaux filtrants, en pensant quils fonctionnent comme des tamis et que llimination des particules dpend entirement de leur taille. En ralit, les filtres consistent en un tapis de fibres. Lair passe travers ce tapis de faon non linaire, de sorte que les particules entrent en contact avec les fibres. Les grandes particules seront interceptes soit par le phnomne dimpact par inertie puisque les particules lourdes ou de grande taille ne peuvent pas suivre les filets gazeux ou par interception cest--dire que les particules entrent en contact avec les fibres. Les particules de petite taille sont captes par diffusion ou en raison de leurs mouvements alatoires autour des filets gazeux. Les tudes portant sur lefficacit des filtres montrent que les particules qui pntrent le mieux sont celles dont la taille se situe entre 0,1 et 0,3 m, selon la vitesse de lair dans le filtre (figure 6). Les filtres lectrostatiques contiennent des fibres charges qui captent la fois les particules de grande taille

Proprits et rles des respirateurs

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et les particules de petite taille; ils offrent certains avantages, comme par exemple une rsistance moindre pour la respiration et un mcanisme plus efficace pour capter les particules. Les respirateurs de type N95 disponibles dans le commerce sont presque tous faits base de matriaux filtrants charge lectrostatique. Il convient de noter que, lorsquon fait des tests pour certifier les respirateurs, on utilise des conditions non idalises, cest--dire correspondant au pire cas de figure. Ceci signifie quon mesure le taux de pntration pour les particules neutres ayant la taille laquelle elles pntrent le mieux. Ainsi, si le respirateur a une efficacit de 95 pour cent, cela signifie que, pour les particules de taille plus leve ou plus faible que la taille laquelle elles pntrent le mieux, ce sont prs de 100 pour cent des particules qui sont captes par le filtre. Une tude rcente de Balazy et al. (2006) explore la pntration dans les filtres lchelle nanomtrique. Cette tude soulve la question de savoir si certains respirateurs de type N95 ne filtrent pas au niveau exig les particules se situant dans lintervalle allant de 40 nm 80 nm (cest--dire tombant un niveau defficacit de 94 pour cent environ au lieu des 95 pour cent exigs un dbit de 85 L/min). Comme le virus de la grippe se situe au-del de cet intervalle (entre 80 nm et 120 nm), il semblerait que cela nait que peu dimpact sur la lutte contre le virus de la grippe, mais il faudra garder cette tude lesprit lorsquon sera confront des virus de plus petite taille. Il faudra des tudes supplmentaires pour clarifier cette question.
E y
100,0

98,0

Filtre efficacit
Efficacit du captage 96,0

94,0

Vitesse frontale en cm/s


92,0

90,0

2 5 10 20
0,01 0,1 1,0 10

88,0

Diamtre des particules (en microns)

Figure 5

Effet de la vitesse frontale sur lefficacit du captage des particules et sur la taille des particules

(NIOSH, 2006)

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Il est possible que les matires infectieuses se transmettent suite lmission des particules captes par le filtre dans le milieu ou des erreurs de manipulation des respirateurs. Il existe trs peu dtudes examinant les particules relches par les filtres (Qian, 1997; Richardson, 2006). Daprs une de ces tudes, les filtres lourdement chargs de particules (105 particules/cm2) prsentent un taux extrmement faible dmission de particules (0,002 pour cent) la vitesse faible qui caractrise la respiration normale de ltre humain. des vitesses plus leves (lors dune toux ou dun ternuement), ltude note une mission de 1 pour cent de particules de 3 m et de 6 pour cent de particules de 5 m. En rgle gnrale, les tudes montrent que le taux de particules captes relches dans le milieu augmente de faon globalement proportionnelle au carr la fois du diamtre des particules et de la vitesse dexhalation. Les tudes montrent que lmission se fait partir de la couche avant du filtre et que les filtres plus pais ont un taux dmission plus faible. Ces tudes semblent indiquer que lmission de particules par les filtres est insignifiante et quil est peu probable quelle suscite des proccupations. Lautre domaine suscitant des inquitudes est celui des infections par inadvertance qui se produisent quand lindividu ne manipule pas le respirateur correctement au moment o il lenlve. Le problme concerne le contact avec la surface contamine du respirateur lorsque lindividu enlve lappareil aprs son utilisation. Il nexiste lheure actuelle aucune tude publie au sujet de la manipulation des filtres usags. On ne sait donc pas sil existe un risque associ la manipulation de respirateurs ou de masques exposs des personnes infectes. Dans la discussion sur la transmission par contact au chapitre 2, nous avons conclu que le manque dtudes concernant la transmission indirecte ne nous permettait pas dcarter lhypothse du contact comme mode possible de transmission; le comit nest pas non plus en mesure de quantifier limportance relative de la transmission par contact dans la propagation du virus de la grippe.
FACTEURS ATTNUANTS

Particules relches par les filtres

Individus qui enlvent leur respirateur

La capacit thorique qua un respirateur correctement choisi de protger celui qui le porte de linhalation de matires infectieuses ne correspond pas toujours son efficacit dans la ralit. Il existe divers facteurs susceptibles de rduire le rle de lPRI dans la hirarchie globale des mesures de contrle. Il convient de prendre ces facteurs en compte lorsquon value la contribution relative des respirateurs la prvention de la transmission du virus de la grippe.

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Comme les particules de petite taille sont vhicules par des filets gazeux et peuvent contourner les respirateurs lors de linhalation, le principal facteur affectant lefficacit dun respirateur pour ce qui est de prvenir linhalation de particules dchelle trachobronchique et alvolaire est ltanchit du joint entre le respirateur et le visage de lutilisateur. Les respirateurs de type N95 jetables qui couvrent la moiti du visage ont un joint de qualit variable, selon la structure du visage. Ltanchit du joint de certains respirateurs sur un visage ordinaire sans le moindre test est parfois aussi bonne, sinon meilleure, que celle dautres respirateurs aprs quils ont t tests (Coffey, 2004). Pour obtenir le joint le plus tanche entre un respirateur jetable couvrant la moiti du visage et le visage de lutilisateur, il faut que ce dernier ait suivi une formation et il faut vrifier que la forme globale du respirateur correspond cet utilisateur en particulier. Comme il nexiste pas de respirateur qui convienne tous les types de visages, il est ncessaire de procder des tests avant daccumuler des rserves de respirateurs, afin de choisir la meilleure rpartition entre les diffrents modles. Pour les utilisateurs occasionnels ou pour ceux qui nont pas suivi de formation rcente, il faudra offrir une nouvelle formation avant lutilisation en cas de pandmie de grippe. Certaines tudes ont montr quil tait possible damliorer ltanchit des respirateurs la fois en fournissant une formation approprie aux individus pour leur permettre dvaluer ltanchit du joint chaque utilisation et en effectuant des tests quantitatifs ou qualitatifs sur les individus. La plupart des organismes et des instances charges de la rglementation exigent deffectuer des tests dtanchit tous les ans. Les respirateurs sont spcifiquement conus pour garantir linterception des particules dont la taille se situe dans lchelle de celles qui peuvent tre inhales dans les voies respiratoires, ce qui inclut lensemble des particules dites inhalables , savoir les particules dchelle nasopharyngienne, trachobronchique et alvolaire. Lorsque ltanchit du respirateur na pas t teste, il y a des fentes entre lPRI et le visage de lutilisateur par lesquelles les particules inhalables peuvent facilement passer, ce qui leur permet de contourner le filtre. Il est clair que ceci affecterait la capacit qua le respirateur de remplir ses fonctions dPRI. Dans une tude rcemment publie par Duling et al. (2007), les auteurs examinent le niveau de protection fourni par les respirateurs dont ltanchit a t teste et ceux dont elle na pas t teste. Cette tude montre que le facteur de protection respiratoire (APF) est de 4,6 lorsque les respirateurs non tanches sont inclus dans
Tests et vrification de ltanchit

Conception et qualit des respirateurs

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la srie de donnes. LAPF monte environ 10 lorsquon carte les respirateurs qui nont pas pass avec succs les tests qualitatifs dtanchit et elle monte encore plus haut, 14,5, lorsquon carte les respirateurs qui nont pas pass avec succs les tests quantitatifs dtanchit. Le respirateur ne peut pas protger lutilisateur si celui-ci ne sait pas quand lutiliser ou comment le mettre. Daprs des tudes effectues rcemment au Canada, aux tats-Unis et au Royaume-Uni, le respect des consignes chez les utilisateurs soumis des protocoles institutionnels pour lPRI est infrieur 100 pour cent. On sait que les choses samliorent lorsquon offre de bons programmes de formation et que le climat en matire de scurit dans le lieu de travail est bon16. Les travailleurs qui ont particip aux tapes de planification des protocoles institutionnels et ont le sentiment quils sont bien forms sur lutilisation de leur quipement de protection sont bien plus susceptibles de respecter les politiques de scurit de linstitution (Yassi, 2004; DeJoy, 1996). La raction des individus lutilisation des respirateurs fait intervenir la fois des facteurs physiologiques et psychologiques (Harber, 1988). Le principal effet sur le plan physiologique est laugmentation de la rsistance inspiratoire, qui dcoule de la rsistance la circulation de lair quengendre le respirateur. Par rapport dautres types de respirateurs, les respirateurs de type N95 abords dans le prsent document entranent un niveau minime de stress sur le plan physiologique. Le NIOSH spcifie que, pour ces respirateurs, le niveau maximum acceptable de rsistance la circulation de lair pour la respiration est de 35 mm de pression hydrostatique pour linhalation et de 25 mm de pression hydrostatique pour lexhalation, avec un volume dchange dair de 85 L/min (ce qui correspond un niveau lev dactivit). Du moment que la rsistance reste infrieure ces taux maximum, le fardeau physiologique impos par le port du respirateur est minime (OSHA, 2006). La plupart des activits du personnel soignant relvent dun niveau faible dactivit pour ce qui est de lvaluation des respirateurs, puisque le volume dchange dair est gnralement de lordre de 15 L/min. un tel niveau, le stress physiologique nest pas significatif.
Confort et travail Comportement de lutilisateur

16 On parle de culture de scurit pour dcrire lengagement pris au niveau de lorganisme en matire de scurit (politiques, formation, offre dPI). On parle de climat de scurit pour dcrire la faon dont cette culture de scurit est perue collectivement par les employs (Gershon, 2007; Yassi, 2004). Le climat de scurit est un bien meilleur indicateur quand il sagit de prdire le niveau de respect des consignes.

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La physiologie ne suffit pas cependant, elle seule, expliquer le niveau de tolrance vis--vis du respirateur chez lindividu. Diverses sensations psychophysiologiques entrent en jeu, comme laugmentation de la temprature de la peau du visage engendre par le respirateur, qui peut rendre, dans certains cas, les soignants incapables de tolrer lappareil (McLellan, 2000; Harber, 1989). Morgan et al. (1983) indiquent que 10 pour cent des sujets tests prouvent des tourdissements, un sentiment de claustrophobie ou des crises danxit lorsquils utilisent un respirateur. Il faut sattendre ce que les facteurs dinconfort lis des considrations psychophysiques soient plus importants chez les personnes qui nont lobligation de porter un respirateur quoccasionnellement. Dans le secteur des soins de sant, les soignants peuvent galement avoir limpression que le respirateur les empche de communiquer avec le patient ou doffrir au patient les soins quils offriraient normalement, ce qui peut avoir un impact sur le respect des consignes de scurit.
MASQUES CHIRURGICAUX

Les masques chirurgicaux ne sont pas certifis pour lutilisation en vue de protger les voies respiratoires des personnes qui les portent et ne sont pas considrs comme tant de lPRI par les professionnels de la sant et de la scurit au travail. Ces masques et les autres masques mdicaux sont plutt conus pour tre ports par les soignants pendant les oprations chirurgicales, afin de capter les bactries relches par les personnes qui les portent sous la forme de gouttelettes liquides ou darosols par la bouche et par le nez cest--dire quils sont conus pour protger les patients et non les personnes qui les portent. Les masques chirurgicaux peuvent jouer un rle dans la protection contre la propagation du virus de la grippe, en minimisant la quantit de matire infectieuse relche dans le milieu. Ceci est possible parce que le fait de couvrir la bouche et le nez dune personne infecte permettra de toute vidence de rduire la quantit de matire relche par la bouche et par le nez quand elle parle, quelle tousse ou quelle ternue. Cela fait plusieurs dcennies, cependant, que les gens portent des masques chirurgicaux pour se protger de lexposition de grandes gouttelettes infectes et pour protger leurs membranes buccales et nasales de la contamination par contact. De fait, presque toutes les lignes directrices actuelles en matire de prvention de la grippe saisonnire recommandent au personnel soignant de porter un masque chirurgical, en vue de lempcher dattraper la grippe (CDC, 2007). On ne sait pas quelles sont limportance relative et lefficacit de lutilisation des masques chirurgicaux en tant que mesure de contrle pour prvenir lexposition aux agents pathognes, parce que les gens les utilisent gnralement de concert avec dautres

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mesures de protection, comme la vaccination, les mdicaments antiviraux, le lavage de mains et les prcautions pour viter les contacts. Les masques chirurgicaux peuvent procurer un avantage relatif pour ce qui est de rduire la transmission du virus de la grippe, en minimisant ou en prvenant les claboussures de scrtions corporelles et le contact entre les mains contamines et la bouche ou le nez. La plus grande limitation des masques chirurgicaux est quils ne forment pas un joint tanche sur le visage, de sorte que les particules inhalables peuvent malgr tout avoir accs aux voies respiratoires. De surcrot, lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle trachobronchique ou alvolaire varie de 2 92 pour cent lors de tests exprimentaux (Mitakakis, 2002; Brosseau, 1997; McCullough, 1997; Willeke, 1996; Tuomi, 1985; Cooper, 1983). On ne sait pas quelle est leur efficacit pour ce qui est de bloquer les particules dchelle nasopharyngienne. Certaines de ces particules peuvent tre captes sur le filtre par impact et ne pas pntrer dans la bouche ou le nez, mais dautres peuvent entrer par les fentes entre le masque et le visage de lutilisateur.

GRIPPE SAISONNIRE CONTRE PANDMIE DE GRIPPE

Le potentiel de protection de lPRI et des autres mesures dintervention sapplique aussi bien la grippe saisonnire quaux pandmies de grippe. Lors dune pandmie, cependant, il est possible que les avantages de ces mesures dintervention pour prvenir la transmission de la maladie soient plus importants, dans labsolu, que pour les flambes de grippe saisonnire, pour les raisons suivantes : On prvoit un taux dattaque lev lors dune pandmie, parce que la majorit de la population naura pas dimmunit. Cette absence dimmunit risque galement de faire que les gens soient sensibles un inoculat de plus petite taille. Il est possible que les personnes infectes relchent une plus grande quantit de virus, ce qui pourrait contribuer la transmission. La gravit de la maladie en cas de pandmie est imprvisible, mais il est probable quelle sera pire que pour la plupart des flambes de grippe saisonnire. Il est probable quil ny aura pas de vaccin immdiatement disponible. Lefficacit et la disponibilit des mdicaments antiviraux risquent dtre limits.

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CONCLUSIONS SUR LES MESURES DE PROTECTION CONTRE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE

Les conclusions suivantes rsument le consensus auquel est parvenu le comit. 1. Les principaux lments de protection contre la transmission du virus de la grippe sont les mesures techniques et administratives. Lorsquil est ncessaire ou invitable dtre expos une personne infecte, lPRI est le dernier rempart de protection. 2. Les respirateurs de type N95 protgent de linhalation des particules dchelle nasopharyngienne, trachobronchique et alvolaire. 3. Les masques chirurgicaux ports par une personne infecte jouent peut-tre un rle dans la prvention de la transmission du virus de la grippe, en rduisant la quantit de matire infectieuse qui est expulse dans lenvironnement. 4. Les masques chirurgicaux et les respirateurs de type N95 offrent tous deux un obstacle physique au contact avec des mains contamines et des particules trajectoire balistique. 5. Lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle alvolaire et trachobronchique est trs variable. Sachant, par ailleurs, quil est impossible dassurer un joint tanche, ces facteurs semblent indiquer que les masques chirurgicaux noffrent pas un niveau significatif de protection contre linhalation de particules dchelle alvolaire et trachobronchique. 6. On ne sait pas quelle est lefficacit des filtres des masques chirurgicaux pour ce qui est de bloquer la pntration des particules dchelle nasopharyngienne. Labsence dun joint tanche avec les masques chirurgicaux fait quil est possible dinhaler des particules dchelle nasopharyngienne en quantit inconnue.

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La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

BIBLIOGRAPHIE
3M (2007), accessible : http://www.3m.com/product/r_index.html, consult le 18 dcembre 2007.

Agence de la sant publique du Canada (2006), Prparatifs de lAgence de la sant publique du Canada en cas dune pandmie dinfluenza , Ottawa, accessible : http://www.phac-aspc.gc.ca/influenza/pandemic_f.html, consult le 18 dcembre 2007. Agence de la sant publique du Canada (1999), Pratiques de base et prcautions additionnelles visant prvenir la transmission des infections dans les tablissements de sant , accessible : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdrrmtc/99vol25/25s4/index_f.html, consult le 18 dcembre 2007.

AACGIH (2005), TLVs and BEIs Based on Threshold Limit Values Biological Exposure Indices, Cincinnati, ACGIH Press.

American Industrial Hygiene Association - AIHA (2003) The Occupational Environment: Its Evaluation, Control and Management , 2nd Edition. Ed. S.R. DiNardi, AIHA Press: Arlington ANDREWES C.H. & GLOVER R.E. (1941), Spread of Infection from the Respiratory Tract of the Ferret. I Transmission of Influenza A Virus , British Journal of Experimental Pathology, 22, 91-97.

ALFORD R.H., KASEL, J.A., GERONE P.J. & KNIGHT V. (1966), Human Influenza Resulting from Aerosol Inhalation , Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 122, 800-804.

AINTABLIAN N., WALPITA P. & SAWYER M.H. (1998), Detection of Bordetella Pertussis and Respiratory Syncytial Virus in Air Samples from Hospital Rooms , Infection Control and Hospital Epidemiology, 19, 918-923.

BRANKSTON G., GITTERMAN L., HIRJI Z., LEMIEUX C. & GARDAM M. (2007), Transmission of Influenza A in Human Beings , Lancet Infectious Diseases, 7, 257-265. BROSSEAU L.M., MCCULLOUGH N.V., VESLEY D. & VINCENT J.H., (1997), Mycobacterial Aerosol Collection Efficiency of Respirator and Surgical Mask Filters under Varying Conditions of Flow and Humidity , Applied Occupational and Environmental Health, 12, 435-445. Centres for Disease Control and Prevention (2007), accessible : http://www.cdc.gov/niosh, consult le 18 dcembre 2007.

BOONE S.A. & GERBA C.P. (2005), The Occurrence of Influenza A Virus on Household and Day Care Center Fomites , Journal of Infection, 51, 103-109.

BEAN B., MOORE B.M., STERNER B., PETERSON L.R., GERDING D.N. & BALFOUR H.H. (1982), Survival of Influenza -Viruses on Environmental Surfaces , Journal of Infectious Diseases, 146, 47-51.

BALAZY A., TOIVOLA M., ADHIKARI A., SIVASUBRAMANI S.K., REPONEN T., GRINSHPUN S.A. (2006), Do N95 respirators provide 95% protection level against airborne viruses, and how adequate are surgical masks? , American Journal of Infection Control, 34, 51-57

CAMPBELL, N.A., (1993), Biology 3rd Edition, Reading, Benjamin/Cummings Publishing Company Inc.

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

51

Centers for Disease Control and Prevention (2007), U.S. Department of Health and Human Services, accessible : http://www.dhhs.gov/, consult le 18 dcembre 2007.

COUCH R.B., KASEL J.A., GERIN J.L., SCHULMAN J.L. & KILBOURN Ed (1974), Induction of Partial Immunity to Influenza by a Neuraminidase-Specific Vaccine , Journal of Infectious Diseases, 129, 411-420. DEJOY D.M. (1996), Theoretical Models of Health Behavior and Workplace Self-Protective Behavior , Journal of Safety Research, 27, 61-72. DAVIDHAZY A. (2007), sneeze, accessible : http://www.rit.edu/~andpph/photofilec/sneeze-k-17.jpg, consult le 18 dcembre 2007.

COUCH R.B., DOUGLAS R.G., FEDSON D.S. & KASEL J.A. (1971), Correlated Studies of a Recombinant Influenza-Virus Vaccine .3. Protection against Experimental Influenza in Man , Journal of Infectious Diseases, 124, 473-478.

COOPER D.W., HINDS W.C., PRICE J.M. (1983), Emergency Respiratory Protection with Common Materials , American Industrial Hygiene Association Journal, 44, 1-6.

COFFEY C.C., LAWRENCE R.B., CAMPBELL D.L., ZHUANG Z., CALVERT C.A., JENSEN P.A. (2004), Fitting Characteristics of Eighteen N95 Filtering-Facepiece Respirators , Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 1, 262-271.

CHRISTIE C.D., GLOVER A.M., WILLKE M.J., MARX M.L., REISING S.F., HUTCHINSON N.M. (1995), Containment of Pertussis in the Regional Pediatric Hospital During the Greater Cincinnati Epidemic of 1993 , Infection Control and Hospital Epidemiology 16, 556-563.

Centers for Disease Control and Prevention (2003), Respiratory hygiene/cough etiquette in healthcare settings , accessible : http://www.cdc.gov/flu/professionals/ infectioncontrol/resphygiene.htm, consult le 18 dcembre 2007.

Centers for Disease Control and Prevention & World Health Organization (2003), History and Epidemiology of Global Smallpox Eradication Smallpox: Disease, Prevention, and Intervention, Maryland, CDC Press.

ELDER A.G., ODONNELL B, MCCRUDEN E.A., SYMINGTON I.S., CARMAN E.F. (1996), Incidence and Recall of Influenza in a Cohort of Glasgow Healthcare Workers During the 1993-4 Epidemic: Results of Serum Testing and Questionnaire , British Medical Journal, 313, 1241-1242.

DULING M.G., LAWRENCE R.B., SLAVEN J.E., COFFEY C.C. (2007), Simulated Workplace Protection Factors for Half-facepiece Respiratory Protective Devices , Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 4, 420-431.

DUGUID J.P. (1946), The Size and the Duration of Air-Carriage of Respiratory Droplets and Droplet-Nuclei , Journal of Hygiene, 44, 471-479.

DRINKA P.J., KRAUSE P., SCHILLING M., MILLER B.A., SHULT P. & GRAVENSTEIN S. (1996), Report of an Outbreak: Nursing Home Architecture and Influenza-A Attack Rates , Journal of the American Geriatrics Society, 44, 910-913.

DRINKA P.J., KRAUSE P., NEST L. & TYNDALL D. (2004), Report of an Outbreak: Nursing Home Architecture and Influenza-A Attack Rates: Update , Journal of the American Geriatrics Society, 52, 847-848.

52

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

GERONE P.J., COUCH R.B. & KNIGHT V. (1971), Aerosol Inoculator for Exposure of Human Volunteers , Applied Microbiology, 22, 899-903. GERSHON R. (2007), The Influence of Safety Culture and Climate on Compliance with Personal Protective Equipment. I.P.O. (dir.) , Personal Protective Equipment, Washington, D.C. GLOVER J.A. (1920), Observations of the Meningococcus Carrier Rate and their Application to the Prevention of Cerebrospinal Fever , Cebrospinal Fever Special Report Series, 50, 133-165.

GAGNEUX P., CHERIYAN M., HURTADO-ZIOLA N., VAN DER LINDEN E., ANDERSON D., MCCLURE H., VARKI A. & VARKI N.M. (2003), HumanSpecific Regulation of Alpha 2-6-Linked Sialic Acids , Journal of Biological Chemistry, 278, 48245-48250.

FOX J.P., HALL C.E., COONEY M.K., FOY H.M. (1982), Influenza Virus Infections in Seattle Families, 1975-1979. I. Study Design, Methods and the Occurrence of Infections by Time and Age , American Journal of Epidemiology, 116, 212-227.

FEIGIN R.D., BAKER C.J., HERWALDT L.A., LAMPE R.M., MASON E.O., WHITNEY S.E. (1982), Epidemic Meningococcal Disease in an ElementarySchool Classroom , New England Journal of Medicine, 20, 1255-1257.

EVANS D. (2000), Epidemiology and Etiology of Occupational Infectious Diseases. A. Couterier (Ed.) , Occupational and Environmental Infectious Diseases: Epidemiology, Prevention and Clinical Management, Berverly-Farms, OEM Press.

EMBIL J., DYCK D., MCLEOD J., OKEKSON K. & ORMISTON D. (2003), Cleaning House: How to Prevent Office Infections , Canadian Journal of Continuing Medical Education, 15, 127-137.

GOLDFRANK L.R. & LIVERMAN C.T. (2007), Preparing for an Influenza Pandemic: Personal Protective Equipment for Healthcare Workers , Washington, Institute of Medicine. GREGG M.B. (1980), The Epidemiology of Influenza in Humans , Annals of the New York Academy of Sciences, 353, 45-53. GOY J., OCALLAGHAN C. & ZOUTMAN D. (2006), A Review of the Scientific Evidence on Routes of Transmission of Influenza , Kingston, Queen's University.

HAYDEN F.G, TREANOR J.J., FRITZ R.S., LOBO M., BETTS R.F., MILLER M., KINNERSLEY N., MILLS R.G., WARD P., STRAUS S.E. (1999), Use of the Oral Neuraminidase Inhibitor Oseltamivir in Experimental Human Influenza , Journal of the American Medical Association, 282, 1240-1246.

HARBER P., SOOHOO K., LEW M. (1988), Effects of Industrial Respirators on Respiratory Timing and Psychophysiological Load Sensitivity , Journal of Occupational Medicine, 30, 256-261

HARBER P., SHIMOZAKI S., BARRETT T., LOSIDES P., FINE G. (1989), Effects of Respiratory Dead Space, Inspiratory Resistance, and Expiratory Resistance Ventilatory Loads , American Journal of Industrial Medicine, 16, 189-198.

HAMMOND G.W., CHEANG M. (1984), Absenteeism Among Hospital Staff During an Influenza Epidemic: Implications for Immunoprophylaxis , Canadian Medical Association Journal, 131, 449-452.

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

53

HINDS W.C. (1999), Aerosol Technology: Properties, Behavior, and Measurement of Airborne Particles. 2e dition, New York, Wiley.

HEMMES J.H., WINKLER K.C. & KOOL S.M. (1960), Virus Survival as a Seasonal Factor in Influenza and Poliomyelitis , Nature, 188, 430-431. HOTA S., MCGEER A. (2007), Antivirals and the Control of Influenza Outbreaks , Clinical Infectious Diseases, 45, 1362-1368.

HEMMES J.H., KOOK S.M. & WINKLER K.C. (1962), Virus Survival as a Seasonal Factor in Influenza and Poliomyelitis , Antonie Van Leeuwenhoek Journal of Microbiology and Serology, 28, 221-233.

JANSSEN R. (2005), A Scientific Review - the Influenza Pandemic: Airborne vs. Non-Airborne Transmission and Considerations for Respiratory Protection, Vancouver, WorkSafe BC.

HUANG W.L., JOU R., YEH P.F., HUANG A. (2007), Laboratory Investigation of a Nosocomial Transmission of Tuberculosis at a District General Hospital , Journal of the Formosan Medical Association, 106, 520-527.

JEFFERSON T., FOXLEE R., DEL MAR C., DOOLEY L., FERRONI E., HEWAK B., PRABHALA A., NAIR S., RIVETTI A. (2007), Interventions for the Interruption or Reduction of the Spread of Respiratory Viruses (Review) , The Cochrane Library, 4, 1-56. JEREB J.A., BURWEN D.R., DOOLEY S.W. (1993), Nosocomial Outbreak of Tuberculosis in a Renal Transplant Unit: Application of a New Technique for Restriction Fragment Length Polymorphism Analysis of Mycobacterium Tuberculosis Isolates , Journal of Infectious Diseases, 168, 1219-1224.

JENNISON M.W. (1942), Atomizing of Mouth and Nose Secretions into the Air as Revealed by High Speed Photography , Aerobiology, 17, 106-128.

KLONTZ K.C., HYNES N.A., GUNN R.A., WILDER M.H., HARMON M.W. & KENDAL A.P. (1989), An Outbreak of Influenza A/Taiwan/1/86 (H1N1) Infections at a Naval Base and Its Association with Airplane Travel , American Journal of Epidemiology, 129, 341-348.

KC HEALTHCARE (2007) Online Product Catalogue accessible : http://nacrm.kcmkt.com/scripts/wgate/zkcnab2c/!?p_shop=ZKCHCSHOP, consult le 18 dcembre 2007.

KAWANA A., TERUYA K., KIRIKAE T., SEKIGUCHI J., KATO Y., KURODA E., HORJI K., SAITO S., OHARA H., KURATSUJI T., KIMURA S., KUDO K. (2006), Syndromic Surveillance Within a Hospital for the Early Detection of a Nosocomial Outbreak of Acute Respiratory Infection Japan , Journal of Infectious Disease, 59, 377-379.

KAO T.W., HUANG K.C., HUANG Y.L., TSAI T.J., HSIEH B.S., WU M.S. (2004), The Physiological Impact of Wearing an N95 Mask During Hemodialysis as a Precaution Against SARS in Patients with End-stage Renal Disease , Journal of the Formosan Medical Association, 103, 624-628.

JOHNSON N.P.A.S. & MUELLER J. (2002), Updating the Accounts: Global Mortality of the 1918-1920 Spanish Influenza Pandemic , Bulletin of the History of Medicine, 76, 105-115.

54

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

KOWALSKI, W.J. & BAHNFLETH, W. (1998) Airborne Respiratory Diseases and Mechanical Systems for Control of Microbes , HPAC Engineering, 70, 34-48 LANGLEY J.M. (2005), Adenoviruses , Pediatric Reviews, 26, 244-249. LECLAIR J.M., ZAIA J.A., LEVIN M.J., CONGDON R.G. & GOLDMANN D.A. (1980), Airborne Transmission of Chickenpox in a Hospital , New England Journal of Medicine, 302, 450-453.

LIDWELL O.M. (1967), Take-Off Bacteria and Viruses dans P.H. GREGORY (dir.), Airborne Microbes, London, Cambridge University Press. LIGHTHART B., SHAFFER B.T., MARTHI B. & GANIO L. (1991), Trajectory of Aerosol Droplets from a Sprayed Bacterial Suspension , Applied and Environmental Microbiology, 57, 1006-1012.

LI Y., TOKURA H., GUO Y.P. (2005), Effects of Wearing N95 and Surgical Facemasks on Heart Rate, Thermal Stress and Subjective Sensations , International Archives of Occupational and Environmental Health, 78, 501-509.

LOUFTY M.R., WALLINGTON T., RUTLEDGE T., MEDERSKI B., ROSE K., KWOLEK S. (2004), Hospital Preparedness and SARS , Emerging Infectious Diseases, 10, 771-776. MASTROSOVICH M.N., MASTROVICH T.Y., GRAY T., ROBERTS N.A. & KLENK H.D. (2004), Human and Avian Influenza Viruses Target Different Cell Types in Cultures of Human Airway Epithelium , Proceedings of the National Academies of Science, 101, 4620-4624. MCCULLOUGH N.V., BROSSEAU L.M. & VESLEY D. (1997), Collection of Three Bacterial Aerosols by Respirator and Surgical Mask Filters under Varying Conditions of Flow and Relative Humidity , Annals of Occupational Hygiene, 41, 677-690. MCGEER A. (2007), InterScience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy San Francisco. MCLEAN R.L. (1959), Effect of Ultraviolet Radiation Upon the Transmission of Epidemic Influenza in Long-Term Hospital Patients , American Review of Tuberculosis and Pulmonary Diseases, 79, 841-843. MAYHALL C.G. (dir.) (1999), Hospital Epidemiology and Infection Control, 2e dition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins MARSDEN A.G. (2003), Influenza Outbreak Related to Air Travel , Medical Journal of Australia, 179, 172-173.

LOUDON R.G. & ROBERTS R.M. (1967), Droplet Expulsion from the Respiratory Tract , American Reviews on Respiratory Diseases, 95, 435-442.

LOOSLI C.G., LEMON H.M., ROBERTSON O.H. & APPEL E. (1943), Experimental Air-Borne Influenza Infection. I. Influence of Humidity on Survival of Virus in Air , Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 53, 205-206.

LIPPMANN M., YEATES D.B. & ALBERT R.E. (1980), Deposition, Retention, and Clearance of Inhaled Particles , British Journal of Industrial Medicine, 37, 337-362.

LIM E.C., SEET R.C., LEE K.H., WILDER-SMITH E.P., CHUAH B.Y., ONG B.K. (2006), Headaches and the N95 Face-mask Amongst Healthcare Workers , Acta Neurologica Scandinavica, 113, 199-202.

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

55

MONTO A.S., ROTTHOFF J., TEICH E., HERLOCHER M.L., TRUSCON R., YEN H.L., ELIAS S., OHMIT S.E. (2004), Detection and Control of Influenza Outbreaks in Well-vaccinated Nursing Home Populations , Clinical Infectious Diseases, 39, 459-64. MONTO A.S., KOOPMAN J.S., LONGINI I.M. Jr. (1985), Tecumseh Study of Illness, XIII, Influenza Infection and Disease, 1976-1981 , American Journal of Epidemiology, 121, 811-822.

MITAKAKIS T.Z., TOVEY E.R., YATES D.H., TOELLE B.G., JOHNSON A., SUTHERLAND M.F., OHEHIR R.E. & MARKS G.B. (2002), Particulate Masks and Non-Powdered Gloves Reduce Latex Allergen Inhaled by Healthcare Workers , Clinical & Experimental Allergy, 32, 1166-1169.

MEADOWS E., LE SAUX N. (2004), A Systematic Review of the Effectiveness of Antimicrobial Rinse-free Hand Sanitizers for Prevention of Illness-related Absenteeism in Elementary School Children , BMC Public Health, 4, 50-60.

MCLELLAN R.B., SCHUSLER K.M. (2000), Guide to the Medical Evaluation for Respirator Use, Berverly-Farms, OEM Press.

MORGAN W.P. (1983), Psychological Problems Associated with Wearing of Industrial Respirators, a Review , American Industrial Hygiene Association Journal, 44, 671-677. MOSER M.R., BENDER T.R., MARGOLIS H.S., NOBLE G.R., KENDAL A.P. & RITTER D.G. (1979), Outbreak of Influenza Aboard a Commercial Airliner , American Journal of Epidemiology, 110, 1-6.

Morbidity and Mortality Weekly Report (1983) Imported Measles with Subsequent Airborne Transmission in a Pediatrician's Office Michigan, 32, 401-3, accessible : http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000120.htm, consult le 18 dcembre 2007.

Morbidity and Mortality Weekly Report (1987) Epidemiologic Notes and Reports Measles Transmitted in a Medical Office Building New Mexico , accessible : http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000856.htm, consult le 18 dcembre 2007.

National Institute for Occupational Safety and Health (2004), NIOSH Respirator Selection Logic Centers for Disease Control and Prevention, (NIOSH) Publication 2005-100. NICAS M., NAZAROFF W.W. & HUBBARD A. (2005), Toward Understanding the Risk of Secondary Airborne Infection: Emission of Respirable Pathogens , Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2, 143-154.

National Institute for Occupational Safety and Health (2006), accessible : http://www.cdc.gov/niosh/. consult le 18 dcembre 2007.

MUBAREKA S. (2007), What Can Animal Models Tell Us About the Transmission of Influenza Virus? , dans E.P.O.I.A. (dir.), Personal Protective Respiratory Equipment, Toronto.

NICAS M. (1998), Assessing the Relative Importance of the Components of an Occupational Tuberculosis Control Program , Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 40, 648-654

56

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

OLOFSSON S., KUMLIN U., DIMOCK K. & ARNBERG N. (2005), Avian Influenza and Sialic Acid Receptors: More Than Meets the Eye? , Lancet Infectious Diseases, 5, 184-188. PALESE P. (2007), Molecular Determinants of Virulence and Transmissibility , communication la confrence Options for the Control of Influenza IV, 17-23 juin 2007, Toronto.

Occupational Safety and Health Administration (2006), Assigned Protection Factors; Final Rule , OSHA Federal Register, 71, 122-192.

NICAS M. (1995), Respiratory Protection and the Risk of Mycobacterium-Tuberculosis Infection , American Journal of Industrial Medicine, 27, 317-333.

PETTIT H., MUDD S., PEPPER D.S. (1936), Philadelphia and Alaska Strains of Influenza Virus: Epidemic Influenza in Alaska, 1935 , Journal of the American Medical Association, 106, 890. QIAN Y., WILLEKE K., GRINSHPUN S.A. & DONNELLY J. (1997), Performance of N95 Respirators: Reaerosolization of Bacteria and Solid Particles , American Industrial Hygiene Association Journal, 58, 876-880. POSSAMAI M.A. (2007), SARS and Health Worker Safety: Lessons for Influenza Pandemic Planning and Response , Healthcare Papers, 8, 18-28.

PAPINENI R.S. & ROSENTHAL F.S. (1997), The Size Distribution of Droplets in the Exhaled Breath of Healthy Human Subjects , Journal of Aerosol Medicine-Deposition Clearance and Effects in the Lung, 10, 105-116.

PANUM P.L. (1846), Observations Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the Year 1846 , Delta Omega Society, 1-111.

RICHARDSON A.W., ESBAUGH J.D., HOFACRE K.C. (2006), Respirator Filter Efficiency Testing against Particulate and Biological Aerosols Under Moderate to High Flow Rates , US Army Research, Development and Engineering Command. (Report). RITCHIE K.A., MACDONALD E.B., GILMOUR W.H., MURRAY K.J. (1999), Analysis of Sickness Absence Among Employees of Four NHS Trusts , Occupational and Environmental Medicine, 56, 702-708.

RYAN M.A., CHRISTIAN R.S., WOHLRABE J. (2001), Handwashing and Respiratory Illness Among Young Adults in Military Training , American Journal of Preventative Medicine, 21, 79-83. SATTAR S. A. & IJAZ M. K. (1987), Spread of Viral Infections by Aerosols , Critical Reviews in Environmental Control, 17, 89131.

ROY C.J., & MILTON M.K. (2004), Airborne Transmission of Communicable Infection--the Elusive Pathway , New England Journal of Medicine, 350, 1710-1712.

ROONEY R.M., BARTRAM J.K., CRAMER E.H., MANTHA S., NICHOLS G., SURAJ R., TODD E.C. (2004), A Review of Outbreaks of Waterborne Disease Associated with Ships: Evidence for Risk Management , Public Health Reports, 119, 435-442.

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

57

SHINYA K., EBINA M., YAMADA S., ONO M., KASAI N. & KAWAOKA Y. (2006), Influenza Virus Receptors in the Human Airway , Nature, 440, 435-436. TELEMAN M.D., BOUDVILLE I.C., HENG B.H., ZHU D. & LEO Y.S. (2004), Factors Associated with Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome among Health-Care Workers in Singapore Epidemiology and Infection , 132, 797-803. TUOMI T. (1985), Face Seal Leakage of Half Masks and Surgical Masks , American Industrial Hygiene Association Journal, 46, 308-312. TELLIER R. (2006), Review of Aerosol Transmission of Influenza A Virus , Emerging Infectious Diseases, 12, 1657-1662. STUART B.O. (1976), Deposition and Clearance of Inhaled Particles , Environmental Health Perspectives, 16, 41-53.

SHEAT K. (1992), An Investigation Into an Explosive Outbreak of Influenza New Plymouth , Communicable Diseases New Zealand, 92, 18-19.

SCHAFFER F.L., SOERGEL M.E. & STRAUBE D.C. (1976), Survival of Airborne Influenza Virus: Effects of Propagating Host, Relative Humidity and Composition of Spray Fluids , Archives of Virology, 51, 263-273.

SCALES D.C., GREEN K., CHAN A.K., POUTANEN S.M., FOSTER D., NOWAK K., RABOUD J.M., SASKIN R., LAPINSKY S.E. & STEWART T.E. (2003), Illness in Intensive Care Staff after Brief Exposure to Severe Acute Respiratory Syndrome , Emerging Infectious Diseases, 9, 1205-1210.

WEHRLE P.F., POSCH J., RICHTER K.H., HENDERSON D.A. (1970), An Airborne Outbreak of Smallpox in a German Hospital and its Significance with Respect to Other Recent Outbreaks in Europe , Bulletin of the World Health Organization, 43, 669-679. WELLS W.F. (1934), On Air-Borne Infection, Study II, Droplets and Droplet Nuclei , American Journal of Hygiene, 20, 611-618.

WANNAMAKER L. (1954), Epidemiology of Streptococcal Infections. R.M. McCarty (Ed.) Streptococcal Infections, New York, Columbia University Press.

VINCENT J.H. (1990), The Fate of Inhaled Aerosols a Review of Observed Trends and Some Generalizations , Annals of Occupational Hygiene, 34, 623-637.

VIBOUD C., BOELLE P.Y., CAUCHEMEZ S., VALLERON A.J., FLAHAULT A. & CARRAT F. (2004), Risk Factors of Influenza Transmission in Households , British Journal of General Practice, 54, 684-689.

VAN RIEL D., MUNSTER V.J., DE WIT E., RIMMELZWAAN G.F., FOUCHIER R.A.M., OSTERHAUS A. & KUIKEN T. (2006), H5N1 Virus Attachment to Lower Respiratory Tract , Science, 312, 399.

WELLS W.F. & BROWN, H.W. (1936), Recovery of Influenza Virus Suspended in Air , Science, 84, 68-69. WHITE C., KOLBLE R., CARLSON R., LIPSON N., DOLAN M., ALI Y., CLINE M. (2003), The Effect of Hand Hygiene on Illness Rate Among Students in University Residence Halls , American Journal of Infection Control, 31, 364-370.

58

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

YASSI A., BRYCE E. & MOORE D. (2004), Protecting the Faces of Health Care Workers: Knowledge Gaps and Research Priorities for Effective Protection against Occupationally-Acquired Respiratory Infectious Diseases, Toronto, The Change Foundation.

XIE X., LI Y., CHWANG A.T.Y., HO P.L. & SETO W.H. (2007), How Far Droplets Can Move in Indoor Environments - Revisiting the Wells Evaporation-Falling Curve , Indoor Air, 17, 211-225.

World Health Organization (2007), Infection Prevention and Control of Epidemicand Pandemic-Prone Acute Respiratory Diseases in Health Care. WHO Interim Guidelines, accessible : http://www.who.int/csr/resources/publications/ WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html, consult le 18 dcembre 2007.

WONG T.W., LEE, C.K., TAM W., LAU J.T.F., YU T.S., LUI S.F., CHAN P.K.S., LI Y.G., BRESEE J.S., SUNG J.J.Y. & PARASHAR U.D. (2004), Cluster of SARS Among Medical Students Exposed to Single Patient, Hong Kong , Emerging Infectious Diseases, 10, 269-276.

WILLEKE K., QIAN Y.G., DONNELLY J., GRINSHPUN S. & ULEVICIUS V. (1996), Penetration of Airborne Microorganisms through a Surgical Mask and a Dust/Mist Respirator , American Industrial Hygiene Association Journal, 57, 348-355.

WILDE J.A., MCMILLAN J.A., SERWINT J., BUTTA J., ORIORDAN M.A., STEINHOFF M.C. (1999), Effectiveness of Influenza Vaccine in Health Care Professionals: a Randomized Trial , Journal of the American Medical Association, 281, 908-913.

YASSI A., KETTNER J., HAMMOND G. (1991), Effectiveness and Cost-benefit of an Annual Influenza Vaccination Program for Health Care Workers , Canadian Journal of Infectious Disease, 2, 101-108.

La transmission du virus de la grippe et la contribution de lPRI valuation des donnes disponibles

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ANNEXE A GLOSSAIRE COMPLET


suspension dans lair (ou dans un gaz) de particules solides ou liquides qui sont suffisamment petites pour rester en suspension pendant de longues priodes. ventilation et climatisation.

arosol :

CVC : chauffage,

diamtre arodynamique : terme utilis pour dcrire de faon standardise le comportement

efficacit du filtre : taux reprsentant le nombre de particules interceptes par le filtre par rapport au nombre total de particules se trouvant dans lair lentre dans le filtre. quipement de protection individuelle (PI) : vtements et autres accessoires de travail conus

de particules de diffrentes formes et densits dans lair et la vitesse de leur chute au sol sous linfluence combine des frottements de lair et de la gravit (vitesse de dcantation). La particule a un diamtre arodynamique d si sa vitesse de dcantation est gale celle dune gouttelette deau sphrique de diamtre d.

mesure du niveau de protection respiratoire quil est prvu quun respirateur ou une catgorie de respirateurs fournisse dans le lieu de travail lorsque lappareil fonctionne correctement et que lutilisateur a suivi la formation approprie et sest assur de ltanchit du joint.
facteur de protection respiratoire (Assigned Protection Factor, APF) : fomite : tout(e) objet inanim ou substance capable de transporter des organismes infectieux

quipement de protection respiratoire individuelle (PRI) : sous-catgorie de lPI concernant les accessoires conus en vue dempcher linhalation de contaminants nocifs en suspension dans lair.

en vue de crer un rempart de protection contre les dangers dans le lieu de travail. Exemples : lunettes de scurit, gants, masques, etc.

gouttelette : Les gouttelettes sont un type bien particulier de particules. Il sagit dun petit volume de liquide qui est expuls lorsque la personne respire, parle, ternue ou tousse et qui contient divers composants biologiques/biochimiques. hmagglutinine : protine

(germes, parasites, etc.) et donc de les transfrer dun individu un autre.

hirarchie de mesures de contrle :

masque chirurgical : appareil sans joint tanche conu pour rduire le transfert de scrtions corporelles potentiellement infectieuses dun individu infect dautres. Les masques chirurgicaux cotent entre 0,05 et 2,00 $. masque lastomrique : respirateur rutilisable dont le masque est nettoy et rutilis, mais qui utilise une cartouche de filtre quon jette et quon remplace lorsquelle ne peut plus tre utilise.

ventail de mthodes servant contrler les dangers et organises en fonction de lefficacit de leur mise en uvre.

qui se trouve la surface du virus de la grippe.

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masque filtrant : respirateur particules dpressuris avec un filtre qui fait partie intgrante

du masque ou avec un masque compos entirement de matriau filtrant.

mesures administratives : mesures relatives aux procdures et aux comportements, qui comprennent, par exemple, lidentification des individus dont il est probable quils sont infects, lducation et la formation, le suivi mdical du personnel soignant risque et lutilisation de vaccins et de mdicaments antiviraux. mesures techniques : mesures de contrle physiques mises en place dans le cadre dun plan global de contrle des expositions; il peut sagir, par exemple, dexigences concernant laration, dclairages aux rayons ultraviolets, de mesures de contrle de lhumidit relative et de la temprature et de salles dpressurises. micromtre (m): 10-6

mtre. mthode par laquelle le virus de la grippe se transmet dautres

personnes.

mode de transmission :

noyaux de gouttelettes : particules formes suite lvaporation de gouttelettes, qui laissent derrire elles leurs composants non volatils. particule : terme gnrique dcrivant une petite masse particules balistiques :

de liquide ou de solide.

particules dont le diamtre arodynamique moyen est suprieur 100 m. Ces particules sont principalement affectes par la gravit (plutt que par les frottements de lair) et suivent des trajectoires dites balistiques

particules dchelle alvolaire : particules dont le diamtre est infrieur environ 10 m, qui se dposent gnralement dans les alvoles ( rgion pulmonaire ou alvolaire ). particules dchelle nasopharyngienne : particules dont le diamtre se situe entre 20 et 100 m, qui se dposent gnralement dans les voies respiratoires suprieures, au-dessus du larynx, y compris dans les voies nasales intrieures (rgion dite nasopharyngienne ). particules dchelle trachobronchique :

particules dont le diamtre se situe entre environ 10 et 20 m, qui se dposent gnralement en de du larynx et peuvent se rendre jusquaux bronchioles terminales (rgion dite trachobronchique ).

procdures produisant des arosols : procdures mdicales facilitant la transmission du virus de la grippe par voie arogne. Ces procdures peuvent entraner des quintes de toux, qui augmentent la probabilit que des particules soient expulses dans lair. Voici quelques exemples de procdures produisant des arosols : traitements mdicamenteux administrs sous forme darosols (comme le salbutamol, par exemple), induction de lexpectoration des fins de diagnostic, bronchoscopie, aspiration dans les voies respiratoires, intubation endotrachale. prophylaxie : prvention de lapparition de maladies ou dun processus susceptible de dboucher sur des maladies.

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protase :

enzyme qui hydrolyse (cest--dire dcompose par fixation deau) les protines, en particulier pour en faire des peptides.

appareil avec joint tanche qui protge celui qui le porte de linhalation de contaminants nocifs cest--dire quil protge celui qui le porte des autres personnes qui sont ou sont susceptibles dtre infectes. Les respirateurs de type N95 cotent entre 0,40 et 4,00 $.
respirateur :

de particule qui pntre le plus facilement dans le matriau filtrant. Les particules qui sont de plus petite ou de plus grande taille ont un taux de pntration infrieur.
test qualitatif de ltanchit du joint dun respirateur : mthode utilisant lodorat ou le got de la personne qui porte le respirateur pour dtecter des fuites dans le joint lors dexercices de test avec des agents choisis cet effet. Ce type de test dbouche sur un constat de russite ou dchec. test quantitatif de ltanchit du joint dun respirateur :

taille de particule optimale pour la pntration (TPOP) : taille

test quantitatif fournissant une valuation objective de ltanchit du joint, avec un rsultat numrique direct appel facteur dtanchit .

transmission courte porte : transmission par contact ou par inhalation du virus sur des distances infrieures ou gales 2 mtres. transmission longue porte :

suprieures environ 2 mtres.

transmission par inhalation du virus sur des distances

transmission par contact : transfert dun virus dun individu infect un nouvel hte potentiel soit par contact physique direct soit par contact indirect (quand lhte potentiel touche une surface contamine, par exemple). transmission par inhalation : mcanisme de transmission de particules infectieuses par inhalation. Ceci comprend des particules dont la taille schelonne de 0,1 100 m et englobe donc la fois la transmission classique par voie arogne et les modes de transmission par lintermdiaire de gouttelettes. transmission par voie arogne : terme utilis traditionnellement dans le domaine de la prvention des infections pour dcrire la transmission qui se fait lorsque les bactries ou les virus sont transmis par lintermdiaire de particules de poussire ou de petites gouttelettes produites par les voies respiratoires, qui peuvent devenir des arosols lorsque les gens ternuent, toussent, rient ou exhalent de lair. Ces particules restent en suspens dans lair comme une fume invisible. Elles peuvent suivre les filets gazeux et parcourir ainsi de grandes distances. virion : particule virale complte dont la structure est intacte et

qui est infectieuse.

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ANNEXE B TUDES EXAMINES ET PUBLICATIONS PERTINENTES


tudes examines pour valuer les donnes
BRANKSTON G., GITTERMAN L., HIRJI Z., LEMIEUX C. & GARDAM M. (2007), Transmission of Influenza A in Human Beings , Lancet Infectious Diseases, 7, 257-265. JEFFERSON T., FOXLEE R., DEL MAR C., DOOLEY L., FERRONI E., HEWAK B., PRABHALA A., NAIR S., RIVETTI A. (2007), Interventions for the Interruption or Reduction of the Spread of Respiratory Viruses , The Cochrane Library, 4, 1-56. GOLDFRANK L.R. & LIVERMAN C.T. (2007), Preparing for an Influenza Pandemic: Personal Protective Equipment for Healthcare Workers , Washington, Institute of Medicine. GOY J., OCALLAGHAN C. & ZOUTMAN D. (2006), A Review of the Scientific Evidence on Routes of Transmission of Influenza , Kingston, Queen's University. (Ce rapport na pas t publi. Pour en obtenir une copie, veuillez communiquer avec Dick Zoutman : zoutmand@kgh.kari.net.) JANSSEN R. (2005), A Scientific Review - the Influenza Pandemic: Airborne vs. Non-Airborne Transmission and Considerations for Respiratory Protection, Vancouver, WorkSafe BC. (Ce rapport na pas t publi. Pour en obtenir une copie, veuillez communiquer avec Bob Janssen : Bob.Janssen@worksafebc.com.) TELLIER R. (2006), Review of Aerosol Transmission of Influenza A Virus , Emerging Infectious Diseases, 12, 1657-1662.

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Publications pertinentes
Agence de la sant publique du Canada (2006), Plan canadien de lutte contre la pandmie dinfluenza , accessible : http://www.phac-aspc.gc.ca/influenza/ pandemicplan_f.html, consult le 18 dcembre 2007. BAILAR J.C., BURKE D.S., BROSSEAU L.M., COHEN H.J., GALLAGHER E.J., GENSHEIMER K.F., HACK A.L., JAYARAMAN S., KARASZ F.E., LIU Y., MCGEER A. & OSTERHOL M.T. (2006), Reusability of Facemasks During an Influenza Pandemic - Facing the Flu , Washington, Institute of Medicine CDC Guidelines (2007), Interim Public Health Guidance for the Use of Facemasks and Respirators in Non-Occupational Community Settings during an Influenza Pandemic , accessible : http://www.pandemicflu.gov/plan/community/ maskguidancecommunity.html, consult le 18 dcembre 2007. CDC Guidelines (2007), Interim Guidance on Planning for the Use of Surgical Masks and Respirators in Health Care Settings during an Influenza Pandemic , accessible : http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html, consult le 18 dcembre 2007. Department of Health UK, The use of face masks during an influenza pandemic, Scientific evidence base, 8 August 2007 , accessible : http://www.dh.gov.uk/ en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/ DH_077276, consult le 18 dcembre 2007. Ministre de la Sant de Soins de longue dure (2007), Plan ontarien de lutte contre la pandmie de grippe de 2007 , accessible : http://www.health.gov.on.ca/ french/providersf/programf/emuf/pan_fluf/pan_flu_planf.html, consult le 18 dcembre 2007. WHO consultation on priority public health interventions before and during an influenza pandemic 27 April 2004, WHO/CDS/CSR/RMD/2004.9, accessible : http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/consultation/en/ index.html, consult le 18 dcembre 2007. WHO Interim Guidelines, Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care, WHO/CDS/EPR/ 2007.6, juin 2007, accessible : http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CD_EPR_2007_6/en/, consult le 18 dcembre 2007. YASSI A., BRYCE E. & MOORE D. (2004), Protecting the Faces of Health Care Workers: Knowledge Gaps and Research Priorities for Effective Protection against Occupationally-Acquired Respiratory Infectious Diseases , Toronto, The Change Foundation, accessible : http://www.changefoundation.ca/ publications.html, consult le 18 dcembre 2007.