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ARTIGO INDITO

Reprodutibilidade das mensuraes da espessura das tbuas sseas na tomograa computadorizada Cone-Beam utilizando diferentes protocolos de aquisio de imagem
Carolina Carmo de Menezes*, Guilherme Janson**, Camila da Silveira Massaro***, Lucas Cambiaghi***, Daniela G. Garib****

Resumo Introduo: quanto menor a dimenso do voxel, maior a nitidez da imagem de tomograa computadorizada Cone-Beam (TCCB), porm, maior a dose de radiao emitida. Objetivos: avaliar e comparar a reprodutibilidade da mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual em imagens de TCCB, utilizando diferentes protocolos de aquisio de imagem com variao da dimenso do voxel. Mtodos: exames de TCCB foram tomados de 12 mandbulas humanas secas, com dimenso do voxel de 0,2; 0,3 e 0,4mm, no aparelho i-CAT Cone-Beam 3-D Dental Imaging System. No software i-CAT Viewer, foi mensurada a espessura das tbuas sseas vestibular e lingual, em um corte axial passando 12mm acima do forame mentoniano do lado direito. A reprodutibilidade intraexaminador foi avaliada por meio da aplicao do teste t pareado. Para a comparao interexaminadores, foi utilizado o teste t independente. Os resultados foram considerados com o nvel de signicncia de 5%. Resultados: observou-se uma excelente reprodutibilidade interexaminadores para os trs protocolos avaliados. A reprodutibilidade intraexaminadores foi muito boa, com exceo de algumas regies dos dentes anteriores, que mostraram diferenas estatisticamente signicativas, independentemente da dimenso do voxel. Concluso: a mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual em imagens de TCCB mostrou boa preciso para exames obtidos com voxel de 0,2; 0,3 ou 0,4mm. A reprodutibilidade das mensuraes na regio anterior da mandbula foi mais crtica do que na regio posterior.
Palavras-chave:

INTRODUO Na Ortodontia, a realizao de um correto e preciso diagnstico, bem como um plano de tratamento, constitui ponto fundamental para o sucesso do tratamento ortodntico. Com o advento da Tomograa

Computadorizada Cone-Beam (TCCB), os ortodontistas so capazes de obter, em apenas um exame, todas as imagens bidimensionais (2D) que compem a documentao ortodntica, com a mesma preciso das radiograas convencionais, somado

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2010 Sept-Oct;15(5):143-9

Reprodutibilidade das mensuraes da espessura das tbuas sseas na tomograa computadorizada Cone-Beam utilizando diferentes protocolos de aquisio de imagem

viso detalhada das estruturas dentofaciais1,8,9. A TCCB evidencia a imagem das tbuas sseas vestibular e lingual, estruturas no aparentes em radiograas bidimensionais convencionais, devido sobreposio de imagens4. Os movimentos dentrios no sentido vestibulolingual podem causar deiscncias sseas, como documentado em estudos em animais e humanos17,18, constituindo uma preocupao quanto integridade periodontal em longo prazo. Adicionalmente, muitos pacientes, especialmente adultos, podem mostrar deiscncias sseas antes do tratamento ortodntico, exigindo que o ortodontista planeje movimentaes dentrias mais parcimoniosas6,19. O tipo facial tem um efeito na espessura do osso alveolar. Pacientes com padro de crescimento horizontal apresentam maior dimenso vestibulolingual do rebordo alveolar, se comparados com os pacientes com face longa6. Sob essa perspectiva, a morfologia do osso alveolar consiste em um dos fatores limitantes para a movimentao ortodntica6. Estudos anteriores validaram a TCCB para as anlises quantitativas, mostrando elevada acurcia e preciso das mensuraes2. A preciso das mensuraes est atrelada nitidez e resoluo da imagem11. A resoluo espacial da imagem obtida pela TCCB, por sua vez, depende, entre outros fatores, da dimenso do voxel, que representa a menor unidade da imagem. Quanto menor a dimenso do voxel, maior a resoluo da imagem14, no entanto, maior a dose de radiao3. Apesar de estudos prvios demonstrarem a elevada acurcia e preciso de medidas lineares realizadas em TCCB7,10,11,12,15, a inuncia da dimenso do voxel na acurcia e preciso da mensurao de estruturas delicadas, como as tbuas sseas vestibular e lingual, ainda no foi demonstrada. Desta maneira, este estudo tem como objetivo avaliar e comparar a reprodutibilidade da mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual em imagens de Tomograa Computadorizada Cone-Beam, utilizando diferentes protocolos de aquisio de imagem com variao da dimenso do voxel.

MATERIAL E MTODOS Doze mandbulas humanas secas com dentio permanente foram selecionadas do Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. Exames de TCCB foram realizados para cada espcime, no aparelho iCAT Cone-Beam 3-D Dental Imaging System (Imaging Sciences International, EUA). Cada mandbula foi introduzida em um cubo de cera confeccionado com cera odontolgica n 7 contendo gua e detergente, a m de simular a densidade do tecido mole. A base da mandbula cava diretamente apoiada ao assoalho da caixa, de modo a car paralela ao solo. Os seguintes protocolos de aquisio de imagem foram utilizados para cada espcime: 1. Protocolo 1 = campo de viso (FOV) de 8cm, 120kVp, 36,12mAs, voxel de 0,2mm, tempo de exame de 40 segundos. 2. Protocolo 2 = campo de viso (FOV) de 8cm, 120kVp, 18,45mAs, voxel de 0,3mm, tempo de exame de 20 segundos. 3. Protocolo 3 = campo de viso (FOV) de 8cm, 120kVp, 18,45mAs, voxel de 0,4mm, tempo de exame de 20 segundos. O diferencial entre os protocolos consistiu essencialmente na dimenso do voxel, que representa a menor unidade da imagem tomogrca. Dessa forma, foram obtidos 36 exames de TCCB, os quais constituram a amostra da pesquisa. A mensurao das imagens foi realizada no software i-CAT Viewer. Na tela da reconstruo multiplanar, selecionou-se o corte frontal que mostrava o forame mentoniano do lado direito, prximo regio de pr-molares (Fig. 1). Nesse corte, o cursor representativo do corte axial era posicionado na borda superior do mencionado forame. Logo aps, esse cursor era movimentado em mdia 12mm em direo oclusal, permanecendo no nvel dentoalveolar (Fig. 1). Devido diversidade na morfologia das mandbulas analisadas, em alguns espcimes o cursor foi deslocado mais ou menos do que 12mm, a m de alcanar a regio entre o tero mdio e a apical das razes dentrias.

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FIGURA 1 - A reconstruo frontal que mostrava o forame mentoniano do lado direito foi utilizada como referncia para denir o corte axial. Para a mensurao, utilizou-se o corte axial que passava em mdia 12mm acima da borda superior do forame mentoniano direito.

RESULTADOS A Tabela 1 apresenta as mdias e desvios-padro das mensuraes das tbuas sseas vestibular e lingual, assim como o resultado da comparao intraexaminador. Vericou-se uma diferena estatisticamente signicativa entre a primeira e a segunda mensurao para uma nica regio no protocolo de 0,2mm de voxel (vestibular dos caninos), para duas regies no protocolo de 0,3mm de voxel (lingual dos incisivos e caninos) e para apenas uma regio no protocolo de 0,4mm de voxel (lingual dos incisivos). A Tabela 2 mostra as mdias e desvios-padro das mensuraes das tbuas sseas vestibular e lingual e o resultado da anlise interexaminadores. Nenhuma diferena estatisticamente signicativa foi encontrada entre os dois examinadores. DISCUSSO Considerando a crescente aplicabilidade da Tomograa Computadorizada Cone-Beam na Odontologia, muito importante determinar qual protocolo de aquisio de imagem capaz de prover uma visualizao tridimensional com resoluo e nitidez

FIGURA 2 - Representao esquemtica da mensurao das espessuras das tbuas sseas vestibular e lingual, no corte axial selecionado.

FIGURA 3 - Mensurao das espessuras das tbuas sseas vestibular e lingual, na imagem axial de um espcime (voxel de 0,2mm).

apropriadas para mensurao de estruturas pequenas, como as tbuas sseas vestibular e lingual. Quanto menor a dimenso do voxel, maior a resoluo espacial da imagem e, por outro lado, maior a dose de radiao emitida3. Dessa forma, pode-se dizer que a dimenso do voxel utilizado na obteno da imagem est diretamente relacionada dose de

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No corte axial obtido, foram mensuradas as espessuras das tbuas sseas vestibular e lingual de todos os dentes permanentes presentes (Fig. 2). A mensurao estendeu-se do limite externo radicular at o limite externo da cortical ssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentrio, de ambos os lados (Fig. 3). As mensuraes foram realizadas por dois examinadores previamente calibrados. O primeiro examinador repetiu as mensuraes, obedecendo a um intervalo de pelo menos 15 dias desde as primeiras medies. A anlise estatstica envolveu o clculo das mdias e desvios-padro das mensuraes da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual para cada grupo dentrio, de maneira agrupada (incisivos, caninos, pr-molares e molares). A comparao intraexaminadores foi realizada por meio da aplicao do teste t pareado (p<0,05). Para a comparao interexaminadores, foi utilizado o teste t independente (p<0,05).

Plano Oclusal

Corte Axial

Reprodutibilidade das mensuraes da espessura das tbuas sseas na tomograa computadorizada Cone-Beam utilizando diferentes protocolos de aquisio de imagem

TABELA 1 - Erro intraexaminador para mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual (em mm), em exames de TCCB com dimenso do voxel de 0,2; 0,3 e 0,4mm.
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1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,73 1,00 0,51 1,17 0,42 1,33 0,21 0,06


d.p. 0,38 0,48 0,31 0,56 0,36 0,92 0,31 0,30

d.p. 0,37 0,42 0,27 0,53 0,31 0,98 0,38 0,18

Diferena 0,01 -0,13 0,07 0,05 -0,01 -0,03 0,04 -0,07

T 0,50 -1,54 2,46 1,03 -0,24 -0,70 0,85 -1,74

p 0,61 0,13 0,02* 0,31 0,81 0,48 0,40 0,10

0,72 1,13 0,44 1,12 0,43 1,36 0,17 0,13

L V


L V


L V L

1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,79 0,97 0,55 1,07 0,56 1,38 0,07 0,04


d.p. 0,44 0,49 0,31 0,66 0,41 1,04 0,14 0,23

d.p. 0,41 0,48 0,20 0,64 0,43 1,00 0,23 0,16

Diferena -0,03 -0,20 -0,01 -0,23 0,01 0,01 0,02 -0,01

T -0,58 -4,52 -0,05 -3,68 0,17 0,26 1,00 -1,00

p 0,56 0,00* 0,95 0,00* 0,86 0,79 0,33 0,33

0,82 1,17 0,56 1,30 0,55 1,37 0,05 0,05

L V


L V


L V L

1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,76 0,75 0,62 1,15 0,46 1,16 0,07 0,14 d.p. 0,33 0,38 0,23 0,61 0,42 1,11 0,19 0,34

d.p. 0,38 0,42 0,35 0,50 0,40 1,14 0,16 0,42

Diferena -0,08 -0,29 -0,02 0,08 -0,03 0,02 0,01 0,01

T -1,21 -4,60 -0,21 0,99 0,43 0,34 1,00 0,22

p 0,23 0,00* 0,82 0,33 0,66 0,73 0,33 0,82

0,84 1,04 0,64 1,07 0,49 1,14 0,06 0,13

L V


L V


L V L

I= incisivos; C= caninos; PM= pr-molares; M= molares; V= tbua ssea vestibular e L= tbua ssea lingual. * p < 0,05.

radiao a que o paciente ser submetido durante o procedimento. Portanto, antes de selecionar o protocolo de aquisio de imagem, preciso conhecer a sua relao custo-benefcio, seguindo o princpio ALARA (As Low As Reasonably Achievable).

Em outras palavras, o prossional deve eleger o protocolo de exame que apresente a menor dose de radiao possvel, mas que, ao mesmo tempo, apresente uma nitidez suciente para identicao das estruturas que necessitam ser avaliadas.

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TABELA 2 - Erro interexaminadores para mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual (em mm), em exames de TCCB com dimenso do voxel de 0,2; 0,3 e 0,4mm.
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1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,77 1,13 0,57 1,33 0,54 1,46 0,24 0,10


d.p. 0,40 0,48 0,31 0,56 0,36 0,92 0,31 0,30

d.p. 0,40 0,45 0,29 0,59 0,32 1,04 0,44 0,29

Diferena 0,05 0,00 0,13 0,21 0,11 0,10 0,07 -0,03

T -0,53 -0,01 -1,38 -1,17 -1,44 -0,42 -0,48 0,26

p 0,59 0,98 0,17 0,24 0,15 0,67 0,62 0,79

0,72 1,13 0,44 1,12 0,43 1,36 0,17 0,13

L V


L V


L V L

1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,86 1,19 0,62 1,33 0,56 1,55 0,14 0,05


d.p. 0,44 0,49 0,31 0,66 0,41 1,04 0,14 0,23

d.p. 0,46 0,54 0,33 0,60 0,39 1,11 0,41 0,23

Diferena 0,04 0,02 0,06 0,03 0,01 0,18 0,09 0,00

T -0,39 -0,17 -0,59 -0,13 -0,09 -0,70 -0,85 0,00

p 0,69 0,85 0,55 0,89 0,92 0,48 0,40 1,00

0,82 1,17 0,56 1,30 0,55 1,37 0,05 0,05

L V


L V


L V L

1 mensurao Mdia V


2 mensurao Mdia 0,94 0,96 0,68 1,17 0,43 1,23 0,03 0,15 d.p. 0,37 0,43 0,33 0,61 0,41 1,65 0,14 0,44

d.p. 0,38 0,42 0,35 0,50 0,40 1,14 0,16 0,42

Diferena 0,10 -0,08 0,04 0,10 -0,03 0,09 -0,03 0,02

T -1,10 0,81 -0,43 -0,56 0,33 -0,33 0,45 -0,14

p 0,27 0,41 0,66 0,57 0,73 0,73 0,65 0,88

0,84 1,04 0,64 1,07 0,46 1,14 0,06 0,13

L V


L V


L V L

I= incisivos; C= caninos; PM= pr-molares; M= molares; V= tbua ssea vestibular e L= tbua ssea lingual.

A tecnologia da TCCB muito nova e a literatura ainda mostra poucas pesquisas dedicadas a estudar a sua reprodutibilidade associada ao protocolo de aquisio de imagem. Devido escassez de trabalhos, o presente estudo objetivou comparar a

reprodutibilidade das mensuraes da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual de dentes permanentes em imagens de TCCB com diferentes dimenses do voxel (0,2; 0,3 e 0,4mm). De acordo com os resultados, houve uma diferena

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estatisticamente signicativa em algumas regies dos dentes anteriores, somente na comparao intraexaminadores (Tab. 1). Estudos anteriores corroboram esses achados. Tsunori et al.16 vericaram a reprodutibilidade das mensuraes da espessura das corticais sseas vestibular, lingual e basal, altura e largura vestibulolingual do rebordo alveolar utilizando tomograa computadorizada em 39 crnios secos. Os autores encontraram poucas diferenas signicativas entre a primeira mensurao e a segunda mensurao realizadas por um mesmo examinador16. Mol e Balasundaram13 analisaram a preciso e acurcia na mensurao de deiscncias sseas com Tomograa Computadorizada Cone-Beam, utilizando cinco crnios secos. Esses autores compararam as mensuraes realizadas por seis examinadores na TCCB, nas radiograas convencionais e nas peas anatmicas. Concluram que a TCCB possui maior exatido no diagnstico, se comparada aos demais mtodos. No entanto, os autores vericaram que, na regio dos dentes anteriores inferiores, essa qualidade foi menos precisa comparada com as demais reas. Os autores concluram que a preciso da mensurao de deiscncias sseas na regio anterior dos maxilares mais limitada com o aparelho NewTom 900013. No presente estudo, diferenas signicativas intraexaminadores foram encontradas na regio dos dentes anteriores, incisivos e caninos, muito embora a diferena entre a primeira e a segunda mensurao no tenha ultrapassado o valor de 0,30mm (Tab. 1). A preciso na mensurao das tbuas sseas na regio posterior foi grande. provvel que ocorra uma diferena na reprodutibilidade das mensuraes entre os dentes inferiores anteriores e posteriores, uma vez que a espessura das tbuas sseas na regio anterior da mandbula menor do que a espessura das tbuas sseas da regio posterior. Quanto mais delgada a tbua ssea, menor a nitidez da imagem, dicultando a preciso das mensuraes lineares14. Essa limitao da tomograa computadorizada pode ser devida

propriedade chamada mdia de volume parcial. Quando o limite entre dois tecidos encontra-se no meio de um voxel, sua densidade corresponder mdia da densidade das duas estruturas por ele englobadas14. Esses resultados so concordantes com os de Mol e Balasundaram13, que encontraram menor acurcia na mensurao de deiscncias sseas vestibulares na regio anterior da mandbula, em comparao com a regio posterior, em imagens geradas no aparelho NewTom 9000. Utilizando a tomograa computadorizada helicoidal, Fuhrmann et al.5 vericaram que somente tbuas sseas com espessura inferior a 0,2mm podem no car aparentes no exame de tomograa computadorizada mdica. At a presente data, nenhum estudo pontuou qual seria a menor espessura das tbuas sseas que poderia ser identicada na imagem de TCCB. Em 2008, Loubele et al.10 realizaram mensuraes lineares do dimetro vestibulolingual do rebordo alveolar em pontos previamente demarcados de um maxilar superior humano, comparando a TCCB e a TC helicoidal. Os resultados no demonstraram diferena signicativa entre os examinadores, corroborando com os achados encontrados no presente estudo, os quais demonstraram elevada reprodutibilidade interexaminadores (Tab. 2). Segundos os atuais resultados, a mensurao da espessura das tbuas sseas mostrou semelhante reprodutibilidade nos diferentes protocolos de aquisio de imagem, muito embora o exame obtido com voxel de 0,2mm tenha reproduzido imagens com nitidez superior s do exame com voxels de 0,3 e 0,4mm. Futuros estudos devem ser realizados para vericar a acurcia da mensurao da espessura das tbuas sseas em imagens de TCCB. CONCLUSO A mensurao da espessura das tbuas sseas vestibular e lingual em imagens de TCCB mostrou boa preciso para exames obtidos com voxels de 0,2; 0,3 ou 0,4mm. A reprodutibilidade das mensuraes na regio anterior da mandbula foi mais crtica do que na regio posterior.

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Menezes CC, Janson G, Massaro CS, Cambiaghi L, Garib DG

Reproducibility of bone plate thickness measurements with Cone-Beam Computed Tomography using different image acquisition protocols
Abstract
5 ' 0 4 ( 3 2 1 0 ) ( ' &

Keywords:

REFERNCIAS

Endereo para correspondncia Daniela G. Garib Av. Jos Affonso Aiello 6-100 CEP: 17.018-520 Bauru / SP E-mail: dgarib@uol.com.br

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