FACULDADE CATLICA SALESIANA DO ESPRITO SANTO

AMANDA MILDEBERG CARNEIRO MILENA PIAZZAROLLO DOS SANTOS

CONSEQUNCIAS ORGNICAS E SOCIAIS DO USO INADEQUADO DO BENZODIAZEPNICOS

VITRIA 2010

AMANDA MILDEBERG CARNEIRO MILENA PIAZZAROLLO DOS SANTOS

CONSEQUNCIAS ORGNICAS E SOCIAIS DO USO INADEQUADO DO BENZODIAZEPNICOS

Trabalho de concluso de curso; apresentado disciplina de Metodologia da pesquisa do curso de Farmcia da Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo como requisito para obteno Graduao em Farmcia. Orientador:Dr. Saavedra Jos Rios Valentim Jnior

VITRIA 2010

AMANDA MILDEBERG CARNEIRO MILENA PIAZZAROLLO DOS SANTOS

CONSEQUNCIAS ORGNICAS E SOCIAIS DO USO INADEQUADO DO BENZODIAZEPNICOS

Trabalho de concluso de curso; apresentado disciplina de Metodologia da pesquisa do curso de Farmcia da Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo como requisito para obteno Graduao em Farmcia.

Aprovada em 08 de dezembro de 2012

BANCA EXAMINADORA _________________________________________ Prof. Dr. Saavedra Jos Rios Valentim Jnior. Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo Orientador.

_________________________________________ Prof. Ms. Marcos Alves da Silva Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo

_________________________________________ Prof. Ms. Patrick Wander Endlich Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo

AGRADECIMENTO Aos nossos familiares, namorados e amigos pela compreenso e contribuies sem as quais tornariam este trabalho uma tarefa muito mais difcil. Ao nosso orientador, pelo conhecimento e auxlio de grande importncia para o desenvolvimento deste trabalho. E principalmente a DEUS, pelo conhecimento nos dado e pela coragem de buscar cada vez mais adquirir formas novas de aprendizado.

RESUMO Este estudo teve por objetivo compreender o uso de benzodiazepnicos e suas possveis conseqncias, a partir de uma reviso bibliogrfica dos principais estudos dentro da literatura sobre o assunto. Os benzodiazepnicos tm ocupado um mbito de grande relevncia quando o assunto tratamento para ansiedade e insnia. O seu uso destaca-se de outros ansiolticos devido a sua margem de segurana e esto entre as drogas mais amplamente prescritas. Porm, prescries excessivas e dispensaes irregulares tem sido alvo de uma farmacoterapia inadequada, causando uso crnico em muitos pacientes, devido na maioria dos casos falta de instruo correta sobre o medicamento e sobre os danos de um prolongado uso dos benzodiazepnicos, acarretando em complicaes como dependncia, tolerncia e sndrome de abstinncia. Os usos concomitante com outras drogas, principalmente ilcitas, sugerem efeitos indesejveis e de forma irresponsvel. O uso adequado dos benzodiazepnicos deve ser revisto sobre o ponto de vista de muitos mdicos no momento da prescrio e de muitos pacientes no seu uso, de forma que permita a utilizao desses medicamentos diminuindo seu uso abusivo e inadequado. PALAVRAS-CHAVE: Benzodiazepnicos; Dependncia; Abuso; Drogas.

LISTA DE TABELA Tabela 1 Freqncia de pacientes que relataram ter recebido orientaes que demonstram preocupao do mdico com a dependncia aos benzodiazepnicos......................................................................................................17 Tabela 2 Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por benzodiazepnicos......................................................................................................22 Tabela 3 Razo do uso dos benzodiazepnicos .....................................................24 Tabela 4 Distribuio dos diagnsticos de dependncia e uso nocivo de substncias.................................................................................................................26

LISTA DE SIGLAS

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APA Associao Psiquitrica Americana BDZ Benzodiazepnico CEBRID Centro Brasileiro de Informao sobre Drogas Psicotrpicas GABA cido Gama Aminobutrico GAF- Gerncia de Assistncia Farmacutica OMG Organizao Mundial de Sade SNC Sistema Nervoso Central

SUMRIO
1.0 Introduo...................................................................................................................09

2.0 Objetivo.......................................................................................................................13
2.1 Objetivos Gerais...............................................................................................13 2.2 Objetivos Especficos........................................................................................13 3.0 Metodologia.................................................................................................................14

4.0 Desenvolvimento.........................................................................................................15 4.1 Prescries Excessivas e dispensao dos benzodiazepnicos.......................16 4.2 Efeitos Adversos dos Benzodiazepnicos.........................................................18

4.3 Abuso dos benzodiazepnicos e suas conseqncias......................................19 4.4 Perfis dos Usurios crnicos dos Benzodiazepnicos.......................................23 4.5 Interaes com outras drogas de abuso...........................................................24 4.6 Tratamentos em intoxicao de Benzodiazepnicos.........................................26 4.7 Uso Adequado de Benzodiazepnicos..............................................................27 5.0 Concluso....................................................................................................................29 6.0 Referncias.................................................................................................................30

1.0 INTRODUO A ansiedade caracterizada por estado emocional angustiante,

acompanhado de alteraes somticas, cardacas, e/ou respiratria, em que o individuo prev situaes desagradveis, reais ou imaginrias (FORSAN, 2010). H autores que definem que a simples participao da pessoa na sociedade moderna j predispe para o surgimento da ansiedade. Portanto, este transtorno passou a ser considerado uma condio do homem moderno ou um destino comum (BALLONE, 2005). Medicamentos que so utilizados no tratamento da ansiedade so denominados de ansiolticos. Estes diminuem a ansiedade, moderam a excitao e acalmam o paciente. Alm disso, os ansiolticos hipnticos induzem e mantm o sono (COELHO et al, 2006). Os primeiros medicamentos descritos com efeito ansioltico surgiam em 1950, como por exemplo, o meprobamato. E desde ento, surge uma srie de derivados que se mostraram muito eficazes no controle da ansiedade, insnia e certos distrbios epilticos. Os benzodiazepnicos (BDZs) atualmente, esto entre os frmacos mais utilizados, entretanto medicamentos pertencentes a outras classes tambm podem ser usados, tais como os antagonistas de receptores beta-adrenrgicos. Atualmente no Brasil, existem 19 substncias comercializadas dentro da classe dos BDZs, com mais de 250 nomes comerciais (SILVA et al, 2004). A partir da dcada de 1960 tornaram-se disponveis os BDZs e, desde ento esto entre os psicofrmacos mais prescritos no mundo (NORDON & HUBNER, 2009). Estes medicamentos so utilizados principalmente como ansiolticos e hipnticos, apresentando ainda ao miorrelaxante e anticonvulsivante. Os BDZs apresentam elevada eficcia teraputica, baixos riscos de intoxicao e dependncia, fatores que propiciaram uma rpida aderncia a classe mdica a estes medicamentos. Um dos resultados deste fato observado hoje em dia, o excesso de prescries de BDZs (ORLANDI &NOTO, 2005; FORSAN, 2010; ANDREATINI, 2001). O uso indevido de BDZs deve-se a falta de informao e a baixa percepo dos riscos que esses medicamentos podem causar. A administrao prolongada de BDZs, mesmo em doses baixas, induz a prejuzos persistentes nas funes cognitivas e psicomotoras (GOROSTEIN et al, 1993). De acordo com Silva et al. (2004), terapias com perodos acima de

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quatro a seis semanas pode levar ao desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e dependncia, principalmente, quando se prescreve doses elevadas de BDZs de alta potncia e de meia vida curta, como o midazolam, lorazepam, alprazolam.
A possibilidade de desenvolvimento de dependncia deve sempre ser considerada, principalmente na vigncia de fatores de risco para a mesma, tais como uso em mulheres idosas, em poliusurios de drogas, para alivio de estresse, de doenas psiquitricas e distrbios do sono (FRASER, 1998; LARANJEIRAS & CASTRO, 1999)

Entre as dcadas de 70-80, passaram a ser mais estudados seu potencial em desenvolver dependncia e seus efeitos colaterais (NORDON & HUBNER, 2009). Embora sejam drogas relativamente seguras, restries sua utilizao tm sido cada vez maiores, devido incidncia dos efeitos colaterais relacionados depresso do sistema nervoso central. Os pacientes que utilizam tais medicamentos devem ser orientados sobre a potencial diminuio da ateno que pode aumentar o risco de acidentes com automveis e outras atividades psicomotoras (AUCHEWSKI et al, 2004). Os casos de dependncia aos BDZs relatados na literatura, na grande maioria das vezes, devido ao uso prolongado e com doses acima das habituais. Os efeitos da dependncia devem ser amplamente prevenidos pelo mdico, atravs do uso de dosagens mnimas utilizadas por perodos relativamente curtos, alm da seleo cuidadosa do paciente, evitando prescrever esse tipo de medicamentos a pacientes com histria de alcoolismo, abusos de drogas ou propensos dependncia. (FORSAN, 2010; AUCHEWSKI et al, 2004). A ocorrncia sndrome de abstinncia provvel naqueles pacientes que desenvolveram dependncia e interromperam o uso abruptamente. A sndrome de abstinncia tem inicio em cerca de 48 horas aps a interrupo do medicamento. Sendo assim, a descontinuidade do medicamento deve ser feita sob orientao mdica. Antes de se considerar dependncia devese lembrar que talvez o no foi indicado corretamente e se estiver sendo utilizado como paliativo de uma situao emocional no resolvida, atenuante de uma situao vivencial problemtica ou corretivo de uma maneira ansiosa de viver, ento o seu efeito de suprir essas situaes colocar a tona a necessidade do medicamento dando a falsa impresso de dependncia ou at de sndrome de abstinncia apresentando os seguintes sintomas: ansiedade acentuada, tremores, viso turva, palpitao, confuso mental e hipersensibilidade a estmulos externos (FORSAN, 2010).

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A utilizao excessiva de BDZs causaram aos usurios diferentes problemas, estes problemas esto divididos em quatro categorias: (a) prescrio inadequada e abuso, (b) efeitos adversos e suas conseqncias, (c) severidade e extenso da durao dos sintomas de abstinncia, e (d) danos cerebrais com diminuio potencial das funes cognitivas (GADSBY,2000). Embora os BDZs sejam medicamentos efetivos na ansiedade, com o uso continuo pode levar ao risco de abuso. Existe uma diferena entre o abuso recreativo ou irresponsvel e o abuso pelo uso crnico ou responsvel. O primeiro refere-se ao uso intermitente ou crnico de altas doses com o objetivo de se beneficiar dos efeitos e geralmente est associado ao uso de drogas ilcitas e lcool. Est mais associado a pacientes jovens do sexo masculino e h maior risco de overdose e acidentes. O segundo refere-se ao uso por um tempo prolongado, em doses teraputicas e, geralmente associam-se a idosos, mulheres e portadores de doenas crnicas, podendo acarretar em comprometimento da memria, risco de acidentes, quedas e fraturas (FIRMINO, 2008). O abuso recreativo pode estar associado ao uso concomitante com outros medicamentos, mais comumente opiides (80%). Cerca de 15% dos usurios de herona, usam BDZs diariamente, por mais de um ano (LONGO et al., 2000). Os pacientes que apresentam antecedentes pessoais de abuso de lcool e outras drogas tendem a experimentar os efeitos dos BDZs como reforador. O mesmo no observado em indivduos normais, ansiosos ou sem histrico prvio de abuso de drogas (LARANJEIRA & CASTRO, 1999). Os BDZs podem ser usados ainda com a finalidade de buscar prazer e alvio dos sintomas decorrentes do uso das outras drogas e, nesse caso, estas substncias so utilizadas, em geral, sem prescrio mdica (AUCHEWSKI et AL., 2004) Um levantamento, feito com os universitrios da rea de sade da Universidade Federal do Amazonas, sobre o uso de psicotrpicos revelou que 9,2% dos estudantes utilizavam ansiolticos. Este percentual foi menor quando comparado ao uso de solventes (11,9%) e maconha (9,4%), porem maior que o uso de cocana (2,1%) e alucingenos (1,2%) (LUCAS et al., 2006). Em estudo semelhante em uma Escola Secundria nos Estados Unidos, em 2004, observou-se que cerca de 10% dos estudantes relataram o uso ilcito de sedativos (barbitricos) e tranqilizantes e esse nmero foi superior ao uso de anfetamina (ectasy) e cocana (JOHNSTON et al., 2004).

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Embora os BDZs sejam utilizados em uma diversidade de situaes clnicas pouco definidas, os BDZs so indicados no tratamento da ansiedade severa, insnia, sedao, epilepsia, espasmos musculares, sndrome de abstinncia alcolica, nusea e vmito em pacientes com tratamento quimioterpico e como adjuvante no tratamento da esquizofrenia. Alm disso, podem ser utilizados em crianas nos casos de terror noturno e sonambulismo (FIRMINO, 2008). A prescrio racional de benzodiazepnicos deve ser e feita em condies apropriadas, com monitoramento cuidadoso, sempre procurando estabelecer um bom vnculo com o paciente. Com esse tipo de cuidado, possvel minimizar os efeitos colaterais e evitar o desenvolvimento de dependncia (AUCHEWSKI, 2004). O mundo iniciou uma poltica de conteno do uso dos BDZs. No Brasil esses medicamentos so controlados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). De acordo com a Portaria n. 344, de 12 de maio de 1998, drogarias e farmcias de manipulao s podem vend-los mediante receita de controle especial azul fornecida pelo mdico que fica retida para posterior controle. (ANVISA, 2010). Embora a literatura preconize que os BDZs devam ser utilizados por um curto perodo de tempo o que se observa, mundialmente, a continuidade do uso que vai alm de uma indicao clnica bem definida e por um tempo de tratamento indeterminado. A necessidade de racionalizar o uso de medicamentos psicotrpicos ultrapassa a rea clnica e vem se transformando em um problema de sade pblica. A automedicao, o abuso e dependncia de BDZs foram reconhecidos como um problema de sade pblica (FIRMINO, 2008). Sendo assim, uma anlise cuidadosa do conhecimento atual acerca deste assunto, bem como sua divulgao, pode colaborar para o uso mais adequado de tais medicamentos.

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2.0 OBJETIVO 2.1 Objetivos gerais Fazer uma descrio analtica do consumo dos ansiolticos na populao em geral, bem como, analisar os possveis efeitos nos indivduos e as conseqncias sociais relacionadas ao abuso e dependncia de tais drogas.

2.2 Objetivos Especficos Relatar os principais efeitos dos benzodiazepnicos. Relacionar formas inadequadas de prescries e dispensaes dos medicamentos.

Analisar o uso dos benzodiazepnicos na populao, identificando o perfil dos usurios. Verificar os impactos sociais do abuso destes ansiolticos.

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3.0 METODOLOGIA O presente estudo utilizou como metodologia, um levantamento bibliogrfico. Como fonte literria, foram pesquisados artigos nos seguintes sites: Scielo, utilizando a palavra benzodiazepnicos foram encontrados 17 referncias, Lilacs utilizando a palavra benzodiazepnicos foram encontrados 284 referncias. Alm disso, foram cruzadas as palavras benzodiazepnicos e dependncia, sendo encontrados 44 referncias. Foi utilizada, ainda, como fonte de livros a biblioteca da Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo e o acervo de livros da Gerncia de Assistncia Farmacutica (GAF), pertencente Secretria Municipal de Sade de Vitria/ES. Os artigos e livros foram separados em grupos de acordo com as palavras-chaves que se relacionavam com o tema ou objetivo proposto. Basicamente, quatro grupos foram criados: 1) artigos relacionados com a farmacocintica e farmacodinmica; 2) relacionados com aspectos sociais do uso dos BDZ; 3) relacionados com efeitos orgnicos dos usos dos BDZs. Aqueles artigos que no se relacionaram com nenhum dos grupos foram excludos e, portanto, sem utilizao no presente estudo.

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4.0 DESENVOLVIMENTO Os BDZs so utilizados nas mais variadas formas de ansiedade e, infelizmente, sua indicao, no tem obedecido, desejavelmente, determinadas regras bsicas. Os efeitos mais importantes dos BDZs so exercidos sobre o sistema nervoso central (SNC) e consistem em reduo da ansiedade e da agresso; sedao e induo do sono; reduo do tnus muscular e da coordenao; efeito anticonvulsivante. Entretanto, destacam-se seus efeitos nos transtornos de ansiedade e hipnticos (RANG et al, 2001; FORSAN, 2010). A principal caracterstica farmacodinmica dos BDZs consiste em potencializar a resposta do cido -aminobutrico (GABA), o principal neurotransmissor inibitrio do SNC. Este responsvel por cerca de 30% de todas as sinapses centrais. Atua, sobretudo, no receptor GABAA, um canal inico regulado por ligante e com grande condutncia ao cloreto. Os BZDs atuam como moduladores alostricos da atividade gabargica, interagindo com um stio de ligao especfico, localizado nos receptores de GABAA. Sua ao potencializa a inibio gabargica, pois aumenta a condutncia do canal ao on cloreto. Na ausncia de GABA, os BDZs so inativos (RANG et al, 2001; BARBOSA, 2007). Normalmente, os BDZs so administrados por via oral, sendo bem absorvidos. Pode, ainda, ser administrado por via intravenosa e intramuscular. Esta ltima apresenta uma absoro muito baixa. Todos os BDZs so metabolizados no fgado e, por fim, excretados na forma de conjugados de glicurondio na urina (RANG et al, 2001). O conhecimento da meia-vida plasmtica do BDZ compreendem em ao curta, intermedirias e longas, tem grande importncia tanto para escolha do medicamento adequado, quanto para algum tipo de agravamento decorrente de intoxicao ou alguma sndrome de abstinncia. Sabe-se que o grau de afinidade da substncia pelo receptor benzodiazepnico tambm interfere na durao da ao. Os medicamentos de meia-vida longa, como o caso do lorazepam, tem maior afinidade pelo seu receptor, resultando assim numa maior potncia, superior aos BDZs com meia-vida curta (NASTASY et al,2002; BARBOSA, 2007).

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4.1 Prescries Excessivas e dispensao dos benzodiazepnicos Os mdicos, em geral, adotam diversas posturas e comportamentos nas prescries dos BDZs. Os mdicos envolvidos nas prescries excessivas de controlados podem se classificar nos seguintes tipos (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999): Mdicos desatualizados: caracterizam-se pela falta de informaes dos aspectos farmacolgicos, diagnstico e tratamento da dor crnica, estados ansiosos, insnia e abuso de drogas que, em alguns casos, os BDZs so utilizados como forma de tratamento. A principal conseqncia varia: alguns prescrevem excessivamente, outros insuficientemente. Alm disso, importante que mdico tenha conhecimento acerca do paciente, principalmente aos que possuem algum caso de dependncia de drogas. Mdicos ludibriados: Neste caso, pode envolver mdicos que tenham alguma relao com o paciente baseada em empatia ou confiana mtua, acontecendo de prescrever o medicamento devido a alguma intimidade entre eles. Mdicos desonestos: so os mdicos que fornecem receitas em troca de dinheiro, viagens, indicaes ou qualquer outro mtodo irregular. Esses mdicos devem ser denunciados aos rgos responsveis que regulamentam a prescrio de medicamentos psicotrpicos. Mdicos incapacitados: so os que possuem alguma doena, sendo at mesmo mental. Esses mdicos devem ser encaminhados aos rgos que proporcionam assistncia e tratamento dos problemas relacionados responsabilidade profissional do mdico. A maioria dos problemas de origem psicolgica ou de origem psicossocial vista na maioria dos casos. Primeiramente, pelo clnico geral, no atendimento primrio. Se a prescrio de BDZ iniciada neste momento, e de forma incorreta, dado partido em um tratamento irregular que pode apresentar conseqncias no curto ou longo prazo (NORDON & HUBNER, 2009). De acordo com uma pesquisa feita em uma farmcia pblica do municpio de Patrocnio de Muria/MG, com o objetivo de avaliar a utilizao dos BDZs pela populao, das prescries com especialidade mdicas identificadas, a maioria foi emitida por clnicos gerais (45%). Em seguida por ginecologistas (27,3) e psiquiatras (27,7%) (SOUZA et al, 2007). De acordo com levantamento realizado por NORDON & HUBNER (2009), as prescries so feitas na maioria dos casos por

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mdicas novas direcionado a mulheres, ou de mdico generalistas formados h um tempo superior a cinqenta anos e mais para pacientes de quadros crnicos que agudos. Alm do mais, a justificativa na maioria dos casos para a prescrio em nvel primrio de atendimento a falta de tempo, que consequentemente ocorre falta de orientao a respeito de seu uso. Mesmo sendo drogas relativamente seguras comparadas com outros tipos de medicamentos, a restrio ao uso dos BDZs tem sido cada vez maior, devido aos efeitos colaterais, que deprimem o SNC. A orientao mdica relacionada ao uso dos BDZs um fator muito importante para diminuir a incidncia destes e outros efeitos indesejveis. Os pacientes devem ser informados sobre possveis reaes adversas causadas pelo medicamento como, diminuio da ateno que, consequentemente, pode aumentar o risco de acidentes com automveis, manuseios de mquinas, dentre outras atividades psicomotoras (AUCHEWSKI et al, 2004). possvel observar na tabela (1) a freqncia de pacientes que relataram ter recebido orientaes que demonstram preocupao do mdico com a dependncia aos benzodiazepnicos:

Informaes extradas da fonte: AUCHEWSKI et al, 2004.

Alm da prescrio existe outro problema grave que concomitantemente auxilia no uso inadequado de BDZs: a dispensao por parte de farmacuticos e balconistas. Sobre

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este fato, importante destacar, a frequente solicitao de medicao sem receitas apropriadas nas farmcias e drogarias. Portanto, importante controlar a dispensao dos BDZs, at porque, alm de risco de dependncia associado ao uso prolongado da medicao, h risco de intoxicao letal pelo medicamento (FORSAN, 2010). Mesmo tendo o consumo controlado no Brasil, os BDZs permanecem sendo dispensados ilegalmente e utilizados incorretamente, a partir de receitas adulteradas, falsificadas, rasuradas e vencidas (MENDONA & CARVALHO, 2005) 4.2 Efeitos Adversos dos Benzodiazepnicos Do ponto de vista orgnico, os BDZs so bastante seguros, pois somente com altas doses pode trazer efeitos graves. Geralmente, so requeridas dosagens cerca de 20 a 40 vezes maiores que as habituais. Neste caso podem ser observados os seguintes sintomas: hipotonia muscular, grande dificuldade para ficar em p ou at mesmo andar, hipotenso sangunea e suscetibilidade a desmaios. O efeito adverso mais comum, a sedao, que varia conforme caractersticas do paciente. Ocorre tambm lassido, incoordenao motora, diminuio da velocidade de raciocnio, ataxia, reduo das funes fsicas e mentais, confuso, disfasia, secura de boca e gosto amargo. Decorrente de vrios destes efeitos adversos, pode ocorrer complicao no desenvolvimento escolar e at mesmo evoluo nas tarefas dirias trabalhisticas. Mesmo com todos os efeitos adversos, so muito raros os casos em que o indivduo entra em coma ou morra. Entretanto, a situao completamente diferente se, alm de ter tomado o BDZ, tambm ter administrado alguma bebida alcolica ou qualquer outra droga que possa agir deprimindo o SNC. E tambm, o tratamento com BDZs no recomendado para pacientes com insuficincia heptica severa, devido ao local onde o medicamento metabolizado, o fgado. Alguns BDZs atravessam a barreira placentria, neste caso podem ocorrer hipotenso, diminuio da funo respiratria e hipotermia no recmnascido. O uso tambm contra indicado em pacientes que esto amamentando, se for o caso da me necessitar do uso durante esse perodo, devem ter seus filhos observados quanto a possveis efeitos relacionados aos frmacos (SILVA, 2006; CEBRID, 2010). importante o conhecimento da meia-vida do medicamento. A ao prolongada de muitos BDZs importante em relao aos efeitos adversos. Estes so mais utilizados como hipnticos, e at mesmo os de ao curta, podem produzir um comprometimento

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significativo no desempenho do trabalho e na capacidade de dirigir no dia posterior, principalmente se ocorrer uma menor durao do sono, provvel que o dano a ateno seja ainda mais grave. (RANG et al, 2001). Apesar dos BDZs apresentarem menor risco de intoxicao por doses excessivas quando comparados a outros agentes ansiolticos, se forem associados a outros depressores do sistema nervoso central, particularmente o lcool, podem causar depresso respiratria grave e at mesmo fatal, dentre outras drogas, o uso concomitante com os BDZs em doses excessivas podem levar a morte. Uma vantagem em relao aos outros depressores do SNC o fato de possurem um antagonista eficaz para neutralizar os efeitos de superdosagem aguda, o flumazenil (RANG et al, 2001; BARBOSA, 2007).

4.3 Abuso dos benzodiazepnicos e suas conseqncias Uma importante rea de discusso diz respeito durao do tempo em que se devem usar essas drogas em pacientes com ansiedade significativa (SCHATZBERG et al, 2004). O uso crnico dessa classe medicamentosa pode levar ao desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e conseqentemente dependncia. Neste caso, particularmente quando se prescreve doses elevadas de BDZs de alta potncia. Estes devem ser usados por perodos pequenos e sob acompanhamento mdico rigoroso, principalmente nos casos de maior gravidade (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999). Na maioria dos casos, o uso prolongado realizado por inadequadas prescries mdicas em que o paciente no informado dos riscos que estes medicamentos podem causar. Foi realizada uma pesquisa com pacientes que procuravam drogarias em Curitiba/PR para comprar BDZs, e esta pesquisa tinha como objetivo avaliar a qualidade das orientaes mdicas recebidas pelos pacientes sobre os efeitos colaterais que estes medicamentos podem causar. E foi observado que mais da metade dos pacientes usavam BDZs em um prazo maior do que um ano e de modo contnuo. Foi observado tambm, que 42% da populao entrevistada tentaram anteriormente fazer interrupo na medicao, mas somente 6% obtiveram sucesso. Somente 21% dos participantes foram orientados pelo mdico a reduzir a dose da medicao mostrando o desinteresse dos mdicos em fornecer informaes importantes e que sem o conhecimento destes efeitos indesejveis que podem vim a surgir, pode gerar uma dependncia do uso do

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medicamento. Destacando-se que de acordo com dados, importante pensar que o conhecimento do mdico sobre a respeito do aconselhamento ao paciente deve ser revisada de modo a melhorar a qualidade das orientaes fornecidas (AUCHEWSKI et al, 2004; PAPROCKI, 1990). Os BDZs podem causar tanto dependncia psicolgica, relacionada pelo consumo do medicamento, quanto dependncia fisiolgica, caracterizada por alteraes funcionais do organismo, especialmente ao SNC, induzida pelo uso prolongado de um frmaco (BERNIK, 1999). Apesar dos BDZs serem classificados como medicamentos seguros, com o uso prolongado e inadequado possvel o desenvolvimento da dependncia. Em indivduos que fazem o uso dos BDZs, a interrupo do tratamento depois de vrias semanas ou meses provoca aumento nos sintomas da ansiedade, juntamente com tremor e vertigem (RANG et al, 2001). Estudos em animas indicam que os BDZs podem reforar o uso e podem produzir dependncia fsica e tolerncia. Quando um BDZ usado por vrias semanas , h pouca tolerncia e nenhuma dificuldade em interromper o tratamento, porm quando o paciente consome por vrios meses, o percentual dos pacientes que se tornam tolerantes aumenta. em parte ou at mesmo principalmente, um problema iatrognico, pois os pacientes recebem a medicao dos mdicos originalmente por alguma razo, mas depois podem vir a tom-las por tempo demasiado ou a uma dose muito alta por conta prpria. O tempo de tratamento possvel por essas drogas deve ser pensado antes de sua prescrio e o uso por perodos mais longos deve ser monitorado cuidadosamente (SCHATZBERG et al, 2004; GILMAN et al, 2003) Por conseqncia de um tratamento longo e at mesmo por causa da dependncia, deriva-se a sndrome da abstinncia, que se refere emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos BDZs (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999; NASTASY et al, 2002). A retirada dos BDZs de pacientes que tomam regularmente por perodos mais longos, sensata, a reduo deve ser feita razo mxima de aproximadamente 10% por dia (SCHATZBERG et al, 2004). Na retirada dos BDZs, os pacientes podem reagir evoluindo nas seguintes formas:

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Recorrncia dos sintomas iniciais: apresentam o mesmo padro de intensidade e

apresentao dos sintomas, ou seja, os sintomas retornam de mesma maneira para qual foi indicado o tratamento com os BDZs (POYARES et al, 2005).

Sintomas

rebote:

retorno

dos

sintomas

originais,

para

quais

os

benzodiazepnicos foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos BDZs e permanecem por vrios dias (NASTASY et al, 2002) Abstinncia dos benzodiazepnicos: a ocorrncia e a intensidade dessa sndrome

de abstinncia dependem de alguns fatores como:

a)

Meia-vida do BDZ: os medicamentos de ao curta (lorazepam e alprazolam, por

exemplo), os sintomas aparecem mais rpido, dentro de 2-3 dias, atingindo um pico mximo nas primeiras 72h, produzindo insnia na madrugada e ansiedade diurna quando o frmaco for utilizado para fins hipnticos. No caso do BDZ de meia vida longa, como o diazepam, as sndromes de abstinncia ocorrem cerca de 5-7 dias (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999; SCHATZBERG et al, 2004; RANG et al, 2001).
b)

Potncia do BDZ, como o caso dos agentes de alta potncia, que possuem

maior afinidade pelos receptores BDZs, sendo o risco para desenvolver abstinncia mais elevada (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999).
c)

Gravidade da dependncia, que varia de indivduo para indivduo, incluindo tempo

e dosagem administrada (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999).

d)

Dose dos BDZs, as altas dosagens fazem com que a probabilidade de adquirir a

sndrome, porm em doses teraputicas tambm possvel pode produzir abstinncia. (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999).
e)

Durao

da

exposio

ao

BDZ,

normalmente

ocorre

abstinncia

aos

medicamentos que foram utilizados por um maior tempo (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999). Um paciente que possui transtorno do pnico, que consiste em um transtorno de ansiedade, nveis mais elevados de ansiedade ou depresso pr-reduo, maior transtorno de personalidade e abuso concomitante com lcool ou drogas tornam mais difcil a reduo. A reduo eficaz dos BDZs freqentemente exige do clnico muito

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tempo e energia. O mdico precisa estar disponvel proporcionar aconselhamento, apoio e reconforto ao paciente que est fazendo tratamento (SCHATZBERG et al, 2004). A melhor maneira e mais indicada a retirada gradual da medicao, sendo recomendada at mesmo para pacientes que usam doses teraputicas, porm este fato de acordo com cada quadro clnico e se apresenta ou no dependncia. A primeira metade da dose do BDZ pode em geral ser reduzida num perodo de 4 semanas, mas a reduo da outra metade da dose pode ser um processo prolongado. Em alguns casos, deve manter os pacientes dose de 50% por vrios meses antes de tentar uma reduo adicional. Os sintomas de abstinncia ocorrem geralmente durante a reduo gradativa dos BDZs e normalmente esses sintomas desaparecem depois de aproximadamente trs semanas em que o paciente est sem a medicao (SCHATZBERG et al, 2004). Os sintomas normalmente ocorrentes na interrupo do uso da droga, e se apresentam como tremores, taquicardia, sudorese, cefalia, espasmos musculares, distrbios gastrintestinais, distrbios do sono, parania, perda de peso, dentre outros (BARBOSA, 2007). De acordo com a tabela (2) possvel observar os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ: Sinais Menores Fsicos Tremores Sudorese Palpitao Letargia Nuseas Vmitos Anorexias Sintomas gripais Cefalia Dores musculares Psquicos Insnia Irritabilidade Dificuldade de concentrao Inquietao Agitao Pesadelos Disforia Prejuzo de memria Despersonalizao/ Desrealizao
Informaes extradas da fonte: JUERGENS & COWLEY, 1998

Sinais Maiores

Convulses Alucinaes Delrios

4.4 Perfis dos Usurios crnicos dos Benzodiazepnicos

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O uso crnico que se caracteriza pelo uso por um longo prazo, mesmo em doses teraputicas, geralmente tem como pblico alvo idosos, mulheres e portadores de doenas crnicas e o seu uso prolongado sem orientao e prescrio mdica correta pode acarretar problemas de memria, risco de acidente, quedas e fraturas (FIRMINO, 2008). Pacientes geritricos consomem com freqncia BDZs, muitas vezes sem adequadas indicaes. Estima-se que mais de 30 % do consumo crnico de BDZs seja por idosos. Os BDZs de meia-vida longa possuem eliminao lenta em pacientes idosos, o que pode levar a eventuais efeitos txicos. Por exemplo, a meia- vida do diazepam passa de 20 horas no adulto jovem para 80 horas nos pacientes geritricos, de modo que o tempo de eliminao (em horas) equivale aproximadamente idade do paciente (em anos), ou seja, quanto maior a idade mais lenta ser a eliminao do frmaco. No caso dos medicamentos de meia-vida curta so recomendados em pacientes idosos, porm aps o uso continuo por mais de 7 a 10 dias, a retirada deve ser gradual. A insnia uma reclamao comum entre os idosos. Os efeitos sedativos dos BDZs podem ser benficos durante a noite, mas podem comprometer a rotina diria desses pacientes. A toxicidade cerebral um importante efeito colateral em pacientes idosos, destacando os que fazem uso prolongado de BDZs, pois esto associados a quedas e eventuais fraturas, devido piora do desempenho psicomotor em idosos usurios de BZDs, resultando em dificuldade ao realizar atividades e distrbios do movimento (FUCHS, 2006; BARBOSA, 2007). SILVA et al (2005) realizou uma pesquisa em quatro drogarias no setor central de Goinia/GO com o objetivo de avaliar a dispensao de BDZs, dentre as receitas avaliadas, as mulheres receberam mais prescries (68,92%) que os homens (31,08%). Este fato corresponde a relatos que o consumo de BDZs por mulheres duas vezes maior em relao aos homens. Tem como base o princpio que as mulheres so mais perceptivas em relao aos sintomas das doenas, procuram ajuda precocemente e so menos resistentes ao tratamento que os homens, o que leva a ter um ndice maior ao consumo de medicamentos, dentre eles os BDZs. De acordo com outro estudo realizado desta vez por HUF et al (2000) em mulheres de um centro de convivncia para idosos com finalidade de observar o uso prolongado dos BDZs, verificou-se que o consumo mais prevalente nas mulheres e aumenta de acordo com a idade, e estas usurias fazem o uso do medicamento por um perodo superior a um ano. De Acordo com a tabela (3)

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possvel observar a Razo do uso dos benzodiazepnicos e diferena entre homens e mulheres: Razo de uso dos BDZs Homens (N total de respostas) Ansiedade Insnia Convulses Presso Depresso Alcoolismo Luto TOTAL 5 15 3 1 1 1 0 26 19,23 57,69 11,53 3,84 3,84 3,84 0 32 39 7 0 2 0 1 81 39,5 48,14 8,64 0 2,46 0 1,23 (%) Mulheres (N total de respostas) (%)

Informaes extradas da fonte: NORDON et al, 2010

E existem tambm, os usurios irresponsveis e que fazem o abuso como recreativo, ou seja, fazem o uso do medicamento em elevadas doses ou concomitantemente com outras drogas ilcitas e/ou lcool em alguns momentos para potencializar o efeito de alguma das drogas ou at mesmo para reverter quadros de ansiedade que determinadas drogas podem causar. (FIRMINO, 2008; SANTOS et al, 2009). 4.5 Interaes com outras drogas de abuso Existem pacientes que possuem casos anteriores de abuso de lcool e drogas que tendem a experimentar os efeitos farmacolgicos dos BDZs como reforadores, o que no acontece com os indivduos normais, ansiosos ou sem historia previa de abuso de drogas. Entretanto, dificilmente usurios de lcool e de drogas fazem abuso somente de BDZ por causa dos seus efeitos euforizantes, devido a sua fraca capacidade de reforamento (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999). Existem indivduos que buscam

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especificamente os BDZs por sua capacidade de produzir algum efeito ilcito, esses indivduos que fazem o uso abusivo das benzodiazepinas podem administr-las juntamente com outras drogas. Por exemplo, tomar diazepam trinta minutos depois de uma dose oral de metadona produz uma intensificao alucingena, que no possvel com o uso isolado de um desses frmacos. Uma grande parte da utilizao no supervisionada por um mdico parece estar associada ao consumo excessivo de outras drogas por indivduos que tentam automedicar os efeitos colaterais ou fazem uso nas suas sndromes de abstinncias das drogas ilcitas (GILMAN et al, 2003). Benzodiazepnicos x Opiides

O uso de BDZ pelos usurios de opiides freqente, j que esta combinao pode potencializar os efeitos reforadores dos mesmos. Os usurios crnicos de herona relatam que os BDZs costumam contrabalanar os fenmenos da tolerncia, ao diminuir a quantidade necessria de opiceos para atingir os efeitos desejados (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999). Benzodiazepnicos x Cocana

Os BDZs podem reduzir o crashing, ou seja, o choque que ocorre aps o uso de uma elevada quantidade de cocana. Os dependentes da cocana, tomam os BDZs para diminuir a irritabilidade e agitao causada pelo consumo excessivo da droga e tambm para tratar a insnia que acompanha a abstinncia da cocana (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999; GILMAN et al, 2003).

Benzodiazepnicos x lcool

Uma forma comum de associao de BDZ com o etanol a obteno mais rpida dos efeitos reforadores, ou seja, potencializa o efeito do lcool deixando o indivduo alcoolizado com uma menor dosagem de lcool, o que pode ser extremamente perigoso, devido ao sinergismo dessas duas substncias psicoativas. Os alcoolistas costumam tambm abusar dos BDZs para aliviar a sndrome de abstinncia alcolica ou ressaca do dia anterior. E outros, fazem o uso dos BDZs para criarem um estado de intoxicao, ter os efeitos sedativos, sem que precisem ingerir o lcool (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999; BERTELLI et al, 1995).

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O relacionamento entre os BDZs e o lcool no so somente negativamente, os BDZs so a medicao de primeira escolha para o controle dos sintomas da sndrome de abstinncia alcolica (LARANJEIRA et al, 2000). De acordo com a tabela (4) possvel observar o crescente o uso de drogas de abuso, e os BDZs se enquadram no pdio, tanto para o uso nocivo quanto para quadros de dependncia:

Informaes extradas da fonte: ALVES et al, 2005

4.6 Tratamentos em intoxicao de Benzodiazepnicos A intoxicao por BDZ tem como sintoma predominante sonolncia excessiva, podendo levar ao coma em seu estado de gravidade maior, tendo como antagonista aos BDZs o flumazenil, indicado para tratar condies de intoxicao (Quagliato et al, 2006). O Flumazenil, que se comporta como antagonista benzodiazepnico especfico, liga-se com alta afinidade a locais especficos, onde antagoniza competitivamente a ligao e os efeitos alostricos dos BDZs e os outros ligantes. Est disponvel para administrao intravenosa, mesmo tendo uma rpida absoro por via oral no consegue atingir a circulao sistmica, aps a administrao intravenosa a ao curta cerca de uma ou duas horas, podendo ocorrer o retorno da sonolncia. As principais indicaes so para tratamento de suspeita de intoxicao por dose elevadas de BDZs e na reverso dos efeitos sedativos decorrentes de administrao de BDZs durante anestesia geral ou procedimentos, diagnsticos e/ou teraputicos (GILMAN et al, 2003; RANG et al, 2001).

4.7 Uso Adequado de Benzodiazepnicos

27

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) pode-se considerar o uso adequado do medicamento quando o paciente recebe o medicamento apropriado para a necessidade clnica, em doses de acordo com a necessidade de cada indivduo, por um perodo de tempo adequado, e com o menor custo possvel (WHO, 1985). Os altos ndices de utilizao de BDZ nos dias atuais esto ligados a sua alta eficcia, rapidez de ao, isso se d sua alta lipossolubilidade, o que lhe permite uma absoro completa e penetrao rpida no SNC. So indicados para tratamento da ansiedade, tenso muscular, insnia , estado de mal epilptico, epilepsia mioclnica, anestesia properatria e abstinncia ao lcool. (SCHATZBERG; NASTASY et al, 2002). Desse modo importante o conhecimento do mdico de todos os mecanismos de ao, meia-vida, efeitos colaterais e contra indicao para uma melhor segurana e preveno para dependncias (LARANJEIRAS & CASTRO, 1999). A prescrio adequada de BDZ, de acordo com a literatura, deve considerar trs aspectos: a necessidade, a intermitncia e a curta durao do tratamento (LONGO et al., 2000). A prescrio de BDZs com o objetivo de tratar a insnia, os mdico devem seguir algumas recomendaes, como: a dose inicial deve ser pequena, com aumento posterior, se necessrio; o paciente deve ter conhecimento de que a prescrio objetiva restaurar o sono e no torn-lo dependente do frmaco, portanto deve suspender a terapia aps uma a duas noites de sono adequado em casos de insnia transitria; a durao do tratamento deve ser feita, intermitente, na insnia crnica; a retirada de um hipntico BDZ, aps uso continuado por mais de 7-10 dias, deve ser gradual, principalmente se for um composto de meia-vida curta.(FUCHS et al, 2006). Para auxlio e at mesmo evitar a dependncia dos BDZs, recomendvel a associao do medicamento com uma melhora na qualidade de vida, ter apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, dentre outras atividades que possa auxiliar ao tratamento para que o paciente no adquira tolerncia ao medicamento e seja necessrio um tratamento mais prolongado (NASTASY et al, 2002). A Associao Psiquitrica Americana (APA,1990), desenvolveu uma srie de critrios para prescrio de BDZ, que de acordo com essas normas muito fcil uma prescrio adequada para cada individuo:

Fazer uma busca mdica a fim de detectar prvio uso de abuso de drogas com

ao no sistema nervoso central ou lcool. Neste caso, deve ser evitada a prescrio, exceto sob superviso rigorosa do mdico.

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Fazer um diagnstico definitivo antes que o medicamento seja prescrito. No deve

ser prescrito para pacientes que no assegurem o tratamento ou para pacientes nos quais no se possa esperar uma resposta adequada ao tratamento.

Use a menor dose eficaz. As doses excedidas de BDZs devem ser somente sob

superviso mdica. O tratamento em idosos, por exemplo, deve ser iniciado com metade da dose recomendada.

Programar consultas regulares de acompanhamento a pacientes em tratamento Usar os BDZs para tratamento de curta durao. Se mesmo assim mostrar

com BDZS. So essenciais para fiscalizar a eficcia do tratamento. inadequado, deve ser feito um esquema para pode estender o perodo de tratamento, ao mesmo tempo em que minimiza o risco de dependncia. O tratamento prolongado de BDZs deve somente ocorrer sob superviso mdica rigorosa e com uma considerao cuidadosa da relao risco/benefcio.

No deve suspender o tratamento com BDZs abruptamente. O medicamento deve

ser retirado gradualmente. Por exemplo, reduzir a dose pela metade a cada 4 semanas. Esse mtodo deve ser adotado principalmente se o paciente estiver tomando altas dosagens de BDZs.

5.0 CONCLUSO Com este trabalho conclui-se que mesmo tendo o consumo controlado no Brasil, os BDZs esto entre os psicofrmacos mais prescritos. So considerados medicamentos

29

relativamente seguros, porem tambm pode levar ao desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e consequentemente dependncia. O uso indevido de BDZ parece envolver, alm dos usurios, os mdicos que prescrevem a medicao e os farmacuticos que a dispensam. A falta de orientao a respeito sobre o uso e as conseqncias que estes medicamentos um dos motivos que leva ao consumo exagerado destes medicamentos, portanto h uma necessidade de uma orientao e acompanhamentos dos pacientes usurios de BDZ para que tenha um certo controle da dispensao e do uso correto destes medicamentos.

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