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DETERMINACIN DEL CUMPLIMIENTO EN EL PROTOCOLO ACTUAL DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO DE LA POBLACIN ESCOLAR ENTRE 1 Y 5 AOS DE EDAD PERTENECIENTES A LOS

CENTROS EDUCATIVOS DEL DISTRITO DE BOGOT. Objetivo general.


Supervisar las acciones de aplicacin del esquema de suplementacin con hierro en la poblacin de escolares que se encuentra entre 1 y 5 aos de edad pertenecientes a los centros educativos distritales de Bogot, el cual es implementado por la SDS con el fin de determinar su cumplimiento y conocer las variables durante su aplicacin.

Objetivos especficos
1. Supervisar las acciones del protocolo de suplementacin con hierro en la poblacin escolar que pertenecen a los centros educativos distritales de Bogot. 2. Evaluar el cumplimiento de las acciones del esquema de suplementacin con hierro. 3. Identificar las causas que interfieren con el cumplimiento de las acciones del protocolo de suplementacin con hierro. 4. Proponer alternativas de solucin para las variables identificadas durante la supervisin de la aplicacin del esquema que interfieren con su cumplimiento.

JUSTIFICACIN
La cantidad total de hierro en el cuerpo humano es de una media de 4 a 5 gramos, de los que aproximadamente el 65% estn en forma de hemoglobina. Aproximadamente un 4% est en forma de mioglobina, un 1% en forma de varios compuestos hem que favorecen la oxidacin intracelular, el 0.1% se combina con la protena transferrina en el plasma sanguneo, y el 15 al 30% se almacena principalmente en el sistema reticuloendotelial y en las clulas del parnquima heptico, principalmente en forma de ferritina que puede contener slo una pequea cantidad de hierro. Este hierro almacenado con ferritina se llama hierro de depsito. La deficiencia de hierro es debida principalmente a una ingesta que no suple las necesidades de los individuos y conduce en primer lugar a una disminucin de las reservas de este mineral, seguida por una reduccin de la eritropoyesis lo que genera un descenso de las concentraciones de hemoglobina (anemia) y la reduccin del transporte de oxgeno a las clulas. Esta deficiencia se ve con ms frecuencia en la primera dcada de la vida, porque en este perodo ocurre el crecimiento de masa corporal, el desarrollo y la diferenciacin del cerebro a su mxima velocidad, lo que impone un aumento de los requerimientos de hierro, sumado a la baja ingesta por la mayora de los infantes. Como resultado de la carencia de hierro, ocurre una reduccin en la capacidad de aprendizaje, de trabajo y un incremento en la susceptibilidad de infecciones. El hierro es uno de los minerales ms importantes a nivel orgnico, ya que participa en varias funciones que resultan tanto de sus propiedades fsicas como qumicas, siendo una de las mas centrales su capacidad de participacin en las relaciones de oxidacin y reduccin, en el transporte respiratorio de oxigeno y dixido de carbono y es parte activa de enzimas que participan en el proceso de respiracin celular. Diversos estudios muestran que como respuesta a los cambios en la estructura de la dieta, amplios segmentos de la poblacin an en pases industrializados, no estn consumiendo las

recomendaciones de varios micronutrientes. El consumo de carbohidratos complejos, frutas y verduras ha disminuido al tiempo que ha aumentando el consumo de grasa y azcares simples. Las deficiencias descritas en pases de altos ingresos incluyen entre otros las de folato, vitamina A, tiamina, vitamina C, hierro, calcio, yodo y zinc. Un patrn similar se presenta en pases en desarrollo en donde el hambre, la desnutricin y la deficiencia de micronutrientes son un problema de orden pblico que genera un alto impacto en el deterioro del estado de salud de los grupos poblacionales en condiciones socioeconomicas marginales que les impide tener acceso a una dieta adecuada y servicios bsicos en salud.

Anemia en la enfermedad crnica: Un trastorno daino o una respuesta de adaptacin beneficiosa?


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Dres. Zarychanski R, Houston DS. Canadian Medical Association J 2008;179:333-337.

Introduccin

La anemia de las enfermedades crnicas es de tipo hipoproliferativa y se produce en respuesta a una enfermedad sistmica o a una inflamacin. Ocupa el segundo lugar en frecuencia despus de la anemia por deficiencia de hierro.

La anemia de las infecciones crnicas vara en gravedad. Se caracteriza porque los pacientes presentan una reduccin leve (> 100 g/l) o moderada (85100 g/l) de las concentraciones de hemoglobina y ocasionalmente esta reduccin puede ser severa.

Prevalece la opinin de que la anemia por enfermedad crnica es una consecuencia adversa de dicha enfermedad y que es lgico y beneficioso tratarla. Los autores de este artculo consideran que no hay evidencia suficiente para hacer tal aseveracin, por el contrario suponen que se trata de una respuesta de adaptacin a un proceso subyacente. Esta hiptesis se sustenta en 3 argumentos:

El hecho de que la anemia se asocial con un mal pronstico en muchas enfermedades no es razn suficiente para atribuirle causalidad.

La anemia de enfermedades crnicas tiene la caracterstica de una respuesta fisiolgica de adaptacin.

El tratamiento de la anemia de grado leve a moderada en una enfermedad crnica aumenta la mortalidad.

Porqu se supone que la anemia de las enfermedades crnicas es deletrea?

Esta creencia est basada sobre dos principios:

a) la reduccin de masa de glbulos rojos compromete la entrega de oxgeno a los tejidos

b) la anemia se asocia a un mal pronstico en muchas enfermedades crnicas. Estos dos conceptos generaron el criterio de que este tipo de anemias debe ser tratado, pero existen importantes errores en estos argumentos.

Anemia y entrega de oxgeno

No se discute que la anemia conlleva una reduccin de la entrega de oxgeno a los tejidos, sin embargo, en los pacientes con enfermedades crnicas la anemia es, en la mayora de los casos, de carcter leve a moderado.

El consumo de oxgeno en el organismo en reposo es 4 veces menor que el entregado a los tejidos. En caso de mayor necesidad, aumenta la extraccin de oxgeno por los tejidos junto con una desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina lo cual es suficiente para resolver la mayor demanda de oxgeno en una persona con anemia leve a moderada. De hecho en estos casos no se observ la necesidad de respuestas de adaptacin como un aumento de la frecuencia cardaca o

del volumen minuto.

La anemia es un marcador de mal pronstico

Los metanlisis de varios estudios establecieron esta asociacin en la insuficiencia renal, la insuficiencia cardaca congestiva y el cncer. Sin embargo, esta asociacin no significa causalidad y la anemia en realidad es una consecuencia de la gravedad de la enfermedad subyacente. En varios estudios la anemia perdi valor pronstico despus de realizar ajustes sobre distintas variables.

No se debe esperar que el control de la anemia mejore el pronstico global del paciente que tiene una enfermedad crnica subyacente. Por el contrario, como se ver despus en este artculo, el tratamiento de la anemia empeora en lugar de mejorar la evolucin clnica del paciente.

La anemia es una respuesta de adaptacin fisiolgica

La anemia de enfermedades crnicas tiene caractersticas biolgicas de una respuesta de adaptacin. En forma independiente, varios mecanismos contribuyen a este tipo de anemias. El mejor estudiado es el secuestro de hierro, tambin se observ una disminucin de la produccin de eritropoyetina, inhibicin de los progenitores de eritroides y una reduccin de la vida media de los eritrocitos. Dado que estos procesos son independientes sugieren que se trata de mecanismos de adaptacin.

El secuestro de hierro dentro de los macrfagos sugiere un mecanismo de adaptacin ya que el exceso de hierro aumenta la proliferacin de las clulas malignas y favorece la infeccin microbiana. Adems, el exceso de hierro aumenta a travs de reacciones bioqumicas la produccin de radicales libres del oxgeno debido a que el hierro participa activamente en los mecanismos de xido-reduccin.

Por otra parte, una anemia moderada reduce la viscosidad de la sangre y por lo tanto el trabajo cardaco al mismo tiempo que aumenta la microcirculacin y disminuye la agregacin plaquetaria.

Dao potencial de un tratamiento antianmico en estos pacientes

Dos estudios de observacin mostraron que la transfusin de concentrados de glbulos rojos es un factor de riesgo independiente de muerte. Un estudio prospectivo aleatorio controlado tambin demostr mayor mortalidad en el grupo que recibi transfusiones cuando la hemoglobina era < 100 g/l, o sea en pacientes con anemia moderada.

La administracin de agentes estimulantes de la eritropoyesis como la eritropoyetina tampoco es eficaz en reducir la mortalidad de estos pacientes. Esto demuestra que el problema no est en la transfusin en s misma, sino el tratar de elevar la hemoglobina a valores normales en estos enfermos.

Pacientes con insuficiencia renal crnica

La correccin de la anemia de los pacientes con insuficiencia renal crnica mediante transfusiones o la administracin de eritropoyetina no fue beneficiosa en ninguno de los estudios diseados con el objetivo de evaluar la conveniencia de normalizar los valores de hemoglobina.

Cncer

Un metanlisis de 51 estudios aleatorios que investigaron eI uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis en 13.611 pacientes con cncer, mostr un aumento de la mortalidad en la rama intervencionista. Cuanto mayor esfuerzo se pona para normalizar la hemoglobina mayor era la mortalidad.

Conclusiones

Los autores consideran que la anemia de las enfermedades crnicas es un mecanismo de adaptacin y podra ser beneficioso en estos pacientes. Son numerosas las evidencias que sostienen esta hiptesis, pero es necesario dilucidar estos mecanismos de adaptacin para fortalecer la hiptesis.

Tambin hay que tener en cuenta que un mecanismo de adaptacin puede ser excesivo o insuficiente y por esta razn se debe evaluar cuidadosamente el supuesto beneficio de normalizar los valores de hemoglobina en el paciente con anemia asociada a enfermedades crnica, especialmente si la anemia es de grado leve a moderado.

Los resultados de la Encuesta Nacional de Situacin Nutricional de 2005 (ENSIN) evidenciaron que en Bogot, el 36.3% de los nios de 1 a 4 aos tiene anemia siendo ms alta que la prevalencia nacional que alcanza una cifra del 33.2%; para determinar dichas cifras fueron tomados los niveles de hemoglobina menores de 11 g / dl; El D.C es la segunda regin ms afectada despus de la Atlntica y con respecto a otros pases Colombia ocupa el segundo lugar despus de Per. En comparacin la zona rural tiene un nivel mayor en cuanto a la prevalencia de anemia de 39.1 % sobre 30.8 % de la zona

urbana en dicho grupo de edad. Con respecto a la deficiencia de vitamina A la prevalencia de dficit para Bogot es del 2.2% en los nios y nias menores de 4 aos. El anlisis de la ingesta diettica de la poblacin de 0 a 64 aos de edad reporta un dficit en el consumo de vitamina A del 21.2%, vitamina C del 24.3%, calcio 80.7% y zinc del 52.7%. Dentro de los resultados de la encuesta se puede evidenciar ingesta de alimentos fuentes de vitaminas y minerales, siendo critico el insuficiente consumo de hierro ante la baja ingesta de carnes y derivados. .ANEMIA POR GRUPOS DE EDAD
ENSIN 2005

ANEMIA POR AREAS Y POR GRUPOS DE EDAD


ENSIN 2005
37,6 32,8 33,2 44,7
0 10 20 30 40 50

Nios de 1-4 aos Nios de 5-12 aos Mujeres 13-49 aos Gestantes 13-49 aos
%

3 ,9 4 4 ,3 4 4 ,2 4 3, 0 8 3 ,2 3 4 ,8 5 3 ,9 0 3 ,1 9
0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6

1-4 aos 5-12aos Mujeres13-49 aos Gestantes


%

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