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CAPITULO 39

INFERTILIDAD
La infertilidad afecta al menos al 15% de parejas en edad reproductiva en los estados
Unidos. La infertilidad es definida como el fracaso de la pareja en concebir luego de un año
de tener relaciones sexuales sin protección. Esta definición es enfatizada en las tasas
mensuales acumulativas de concepción de parejas fértiles que practican coito sin
protección (Figura 39.1)

Figura 39.1: Tasas de concepción en parejas fértiles

Porcentaje de parejas que conciben Meses de tratamiento (ciclos)

La edad reproductiva es sinónima con los años reproductivos de la mujer (generalmente


definidos desde los 15 a 44 años, aunque la menarquia y embarazo antes de los 15 no son
infrecuentes y los embarazos luego de los 44 años tampoco son raros). Cuando se evalúe a
la mujer infértil, uno debe buscar no solo la presencia de enfermedades tales como la
endometriosis, que causa infertilidad, sino también causas que resulten de aspectos
ambientales y d estilo de vida (tales como mantener un bajo peso corporal asociado con
dieta y ejercicio, hábito de fumar, el uso de drogas como la marihuana y contactos
sexuales incrementados, asociados con una incidencia incrementada de enfermedad
inflamatoria pélvica). El retraso en el deseo de tener hijos es un factor de creciente
importancia en una sociedad donde tanto el esposo como la esposa tienen carreras fuera
del hogar, y esto debido a que la fertilidad de la mujer disminuye con la edad. De hecho, la
fertilidad es aproximadamente la mitad entre los años 37 y 45 de vida.

Hoy en día, el 85% de parejas que son infértiles por definición pueden esperar tener un
niño, con un diagnóstico y tratamiento apropiado. Sin embargo, el precio es con frecuencia
elevado no solo en dinero y riesgo, sino también emocionalmente. Es más, la incapacidad
de concebir un bebe o llevar un embarazo conlleva una gran carga emocional para las
parejas infértiles. La cuestión de tener un bebé se vuelve la fuerza propulsora en la vida de
la pareja infértil. Amigos, familiares y con frecuencia la ocupación puede estar subordinada
a este problema médico. A diferencia de la disfunción de otros sistemas orgánicos, la
disfunción del sistema reproductor no produce directamente anormalidades físicas o
mentales. Pero, la angustia mental de la infertilidad es casi tan incapacitante como el dolor
o restricciones de vida de las otras enfermedades. Las necesidades emocionales de las
parejas infértiles deben ser reconocidas y totalmente observadas.

Causas de infertilidad

La infertilidad puede reducirse a tres causas genéricas que representan el 90% de


disfunciones reproductivas. Estas causas son:
1. Anovulación (30%)
2. defectos anatómicos del tracto genital femenino (30%)
3. espermatogénesis anormal (40%)

Cada una de estas categorías puede ser investigada por un simple procedimiento
diagnóstico que brinda una alta probabilidad de establecer la causa

1) anovulación-temperatura basal corporal


2) defectos anatómicos-histerosalpingograma
3) espermatogénesis-análisis de semen

En la investigación inicial, es importante establecer la causa principal de la infertilidad,


utilizando los teste menos invasivos posibles. Por esta razón, la secuencia
generalmente elegida está basada en las causas más comúnmente observadas de
infertilidad; factores masculinos y desórdenes de ovulación (Figura 39.2)

Figura 39.2: Esquema para la evaluación de la pareja infértil (datos de autor)


*se puede también usar progestágeno de fase lútea

Historia y examen físico

Análisis de semen anormal urología

Normal

plana Temperaturas basales


Biopsia endometrial normal bifásica

Anovulatoria inducción de moco cervical


Ovulación (Huhner-Sims)
Listero
Salpingograma
normal

Laparoscopia Laparoscopia normalReproducción


Histeroscopia asistida
(tecnologías)

Anormal

Cirugía

La medición de la temperatura basal es un excelente test de screning para la ovulación y


es también con frecuencia útil para documentar y optimizar el momento del coito. El
característico desplazamiento de temperatura ocurre en más del 90% de mujeres: la
temperatura cae al momento de la regla, luego se eleva dos días después que surge el
pico de la hormona luteinizante (LH), coincidiendo con una elevación de los niveles de
progesterona a más de 4 ng/mL. La liberación del óvulo probablemente ocurre 1 día antes
de la primera elevación de temperatura, y la temperatura permanece elevada por 13 a 14
días, luego cae iniciándose la regla 14 a 36 horas después. La elevación de temperatura de
más de 16 días de duración es sugestiva de embarazo. (Figura 39.3). los niveles de
progesterona séricos disminuidos en la fase luteal media son algunas veces útiles. Un valor
por encima de 15 ng/mL es exacto en 80% de casos de distinguir un ciclo normal del
anormal, mientras que los valores de < 10ng/mL, son raramente asociados con ciclos
normales.

El análisis de la muestra de semen obtenida por masturbación provee de información


inmediata acerca de la cantidad y calidad de fluido seminal, la densidad del esperma, la
morfología del esperma y su motilidad. Se instruye que el varón se abstenga de
masturbación o contacto sexual 2 a 3 días antes del test, debido a que la eyaculación
durante este intervalo de tiempo puede disminuir el recuento espermático. Es importante
recolectar todo el eyaculado, debido a que la primera porción contiene la mayor densidad
del esperma. El análisis debería ser desarrollado no más de 2 horas después de que el
espécimen sea colectado, preferentemente con mayor prontitud, en consecuencia la
colección de la muestra en el lugar de análisis es lo recomendado. La Tabla 39.1 muestra
valores comunes de un análisis de semen normal. En análisis de semen normal excluye la
causa masculina de infertilidad en más del 90% de parejas. Las causas de presencia de
análisis de semen anormal son presentadas en la tabla 39.2
Tabla 39.1:Valores comúnmente aceptados para el análisis de semen normal

Volumen : 2.0 mL o más


Concentración espermática : 20 millones/mL o más
Motilidad : 50% o más con movimiento hacia delante
25% o más con rápida progresión en los 60 minutos de
eyaculación
Viscosidad licuefacción dentro de los 30 a 60 minutos
Morfología 30% o más de formas normales
pH 7.2 a 7.8
glóbulos blancos menos de 1 millón/mL
test inmunobead* menos de 20% de espermatozoides con particulas
adherentes
Test SpermMar+ menos de 10% de espermatozoides con partículas
Adherentes

*esperma incubado con partículas marcadas con anti IgG, anti IgA o anti IgM; partículas
con anti IgG se adhieren a las cabezas espermáticas, y las anti IgA a las colas
+ El Test de aglutinación mezclada: utiliza antisuero a IgG para unir el esperma recubierto
de anticuerpos y partículas de látex que han sido conjugadas con IgG humana, en el punto
final se produce aglutinación
Tabla 39.2: Causas de análisis anormal de semen

Recuento anormal de semen


No espermatozoides (azoospermia): Síndrome de Klinefelter u otros
desórdenes
genéticos
Síndrome único d células de Sértoli
Fracaso de las células de Leydig o túmulos
seminíferos
Obstrucción ductal (vasectomía)
Pocos espermatozoides (oligospermia) Desorden genético
Endocrinopatías, incluyendo defectos de los
receptores de andrógenos
Varicocele y otros desórdenes anatómicos
Fracaso de la maduración
Hipoespermatogénesis
Factores exógenos (por ejm calor)
Morfología espermática anormal Varicocele
Stress
Infección (paperas)
Motilidad anormal Factores inmunológicos, incompatibilidad
varón-mujer
Infección
Defectos en la estructura del esperma o
metabolismo
pobre licuefacción del semen
varicocele
Volumen anormal
No eyaculado obstrucción ductal
Eyaculación retrógrada
Fracaso en la eyaculación
Hipogonadismo
Poco volumen Obstrucción de los ductos eyaculatorios
No hay presencia de vesículas seminales y
vasos deferentes
eyaculación retrógrada parcial
Infección
El histerosalpingograma, estudio por rayos X del tracto genital femenino interno, provee de
información importante acerca de la arquitectura del tracto y su integridad. Una tinta
radioopaca es inyectada a través del cérvix en la cavidad uterina y trompas de Falopio y
luego en la cavidad peritoneal, asumiendo que los tubos estén sin obstrucción. La
arquitectura interna de todas estas estructuras es luego verificada por los rayos X. El
histerosalpingograma tiene una exactitud diagnóstica de aproximadamente 70% para la
detección de anormalidades anatómicas del tracto genital. La histeroscopía de diagnóstico
o laparoscopía son métodos adicionales de evaluar el tracto genital pero se consiederan
complementarios al histerosalpingograma. (Tabla 39.3). La arquitectura interna del útero y
la salud general de la cavidad uterina son evaluadas por la histeroscopía. La cavidad
pélvica, incluyendo la visualización de las “superficies externas” del útero, ovarios,
trompas de Falopio y estructuras de soporte, es evaluada por el laparoscopio.
Figura 39.3: Patrón de temperatura basal corporal bifásica asociada con la ovulación
*momento preferido para la evaluación del histerosalpingograma (HSG)
+ momento preferido para la evaluación sonográfica de la ovulación
≠ intevalo óptimo para la medición de progesterona sérica para la ovulación

Temperatura basal HSG* evaluación por medición de progesterona


Ultrasonido sérica

embarazo

Menstruación aumento vigoroso de LH menstruación

Anovulación

La secreción de progesterona domina la fase luteal del ciclo menstrual. La progesterona


actúa en el endocérvix para convertir el moco delgado y claro en un material pegajoso y
espeso. La progesterona desplaza el punto de regulación de la temperatura basal corporal
resultando en una elevación de temperatura de aproximadamente 0.6ºF, permaneciendo
elevada hasta que se inicia la menstruación. Con la involución del cuerpo luteo, la
producción de progesterona abruptamente disminuye, y la temperatura basal corporal se
desplaza hacia abajo, apareciendo pronto la menstruación.

Una historia de periodos menstruales regulares sugiere fuertemente una ovulación regular.
Característicamente, luego de la ovulación y precediendo a la menstruación, la mujer
experimenta cierta llenura de las mamas, disminución de secreciones vaginales,
embotamiento abdominal, edema periférico leve con un ligero incremento en el peso
corporal, y episodios ocasionales de depresión. Estos cambios no ocurren en la mujer
anovulatoria. En consecuencia, una historia de estos cambios cíclicos puede ser
interpretada como evidencia presumptiva de ovulación.

Estudios diagnósticos para confirmar la ovulación , en adición al registro de la temperatura


basal corporal, incluyen la biopsia endometrial, medición de la progesterona sérica de fase
luteal, y el kit de detección de ovulación. El endometrio presenta cambios histológicos
específicos en una base casi diaria luego de la ovulación. Estos cambios pueden ser
detectados por una biopsia endometrial. Este es un procedimiento útil para la evaluación
de ciertas causas de infertilidad, pero es costoso, es invasivo y provee solamente de
información estática. La progesterona se incrementa en el plasma luteo de la ovulación y
puede ser medida para confirmar que la ovulación ha ocurrido. Sin embargo, una única
medición provee de poca información que no puede ser obtenida por un cuadro de registro
de temperaturas basales bien llevado. Los kits de detección de ovulación detectan cambios
en las cantidades de LH en la orina. Cuando empieza el aumento explosivo de LH, más LH
es excretada en la orina, la cual puede ser medida por kits cualitativos de detección. Esto
es útil en ayudar a predecir la ovulación, pero no confirma la ovulación. Los kits de
detección de ovulación no debería ser usados rutinariamente, pero pueden ser útiles
cuando se necesita la predicción de la ovulación, tales como para determinar el momento
de la inseminación artificial.

Síntomas tales como ciclos menstruales irregulares e impredecibles, y episodios de


amenorrea así como signos de hirsutismo, acné, galactorrea y secreciones vaginales
disminuidas sugieren anovulación. Una mujer con ciclos menstruales irregulares puede
presumirse que es oligoovulatoria o anovulatoria. En este caso, no es necesario mantener
un record de temperatura basal corporal.

Dada una historia de ciclos menstruales irregulares, el médico debería buscar signos de
secreción anormal de andrógenos, prolactina o gonadotropina. Una mujer que es
anovulatoria debería ser sometida a algunos o todos los tests que se describirán,
dependiendo de la evaluación individualizada para cada caso: hormona folículo
estimulante (FSH), LH, prolactina, androstendiona, testosterona total y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS). Si se sospecha de disfunción tiroidea, se deberían medir
tiroxina (T4), y hormona estimulante tiroidea (TSH). Una vez que la etiología de la
anovulación es establecida, se puede desarrollar un régimen de tratamiento para inducir la
ovulación

Desórdenes anatómicos del tracto genital femenino

El tracto anatómico genital interno sirve más que un simple conducto del esperma y
óvulos. De hecho, estas estructuras dinámicas son esenciales para el transporte normal,
fertilización e implantación. El tracto genital femenino facilita la migración del esperma
desde el fornix vaginal posterior hacia el huevo no fertilizado. El moco cervical secretado
por la endocérvix atrapa el eyaculado coagulado, donde los espermatozoides son
almacenados y capacitados para su migración inmediata o posterior hacia la cavidad
endometrial y las trompas de Falopio.

Al momento de la ovulación, el oocito es tomado directamente o recuperado desde el cul


de sac pélvico por el extremo fimbriado de la trompa de Falopio. El oocito es luego
transportado hacia la porción proximal de la trompa de Falopio, donde tiene lugar la
fertilización. El oocito fertilizado se adhiere y forma un cigoto y luego un embrión. Los 3-5
días de la fertilización, el embrión ingresa a la cavidad endometrial, donde se implanta en
el endometrio secretorio para su subsecuente crecimiento y desarrollo.

Desórdenes adquiridos y congénitos

Los desórdenes más comunes del tracto genital femenino son adquiridos durante los
primeros años reproductivos. La causa más común de enfermedad de la trompa de Falopio
es la salpingitis aguda. Los organismos que infectan las trompas de Falopio incluyen
Neisseria gonorrhoeae y Clamidia trachomatis. Estos organismos alteran la integridd
funcional de las trompas de Falopio y pueden llevar rápidamente a obstrucción de las
trompas. Un ejemplo de un desorden uterino adquirido sería la escarificación uterina
(síndrome de Asherman, sinequia uterina) asociada con la denudación excesiva de la
mucosa endometrial al momento de un curetaje o endometritis seguida a dicho
procedimiento. Esta escarificación puede llevar a sangrado irregular o ausente e
implantación alterada.

La endometriosis, escarificación y adherencias como consecuencia de inflamación pélvica


o cirugía, tumores del útero (ejm leiomioma) y ovario, y (raramente) secuelas de
traumatismos, pueden distorsionar también la anatomía del tracto genital femenino.
Anormalidades anatómicas congénitas menos comunes del tracto genital femenino pueden
ir desde un simple septum de la cavidad uterina superior hasta una reduplicación completa
del tracto genital, con una vagina doble, doble cérvix y doble útero. Dichas anormalidades
son con más frecuencia asociadas a pérdidas recurrentes de embarazo que a infertilidad.

Histerosalpingografía

El histerosalpingograma es una herramienta útil para la evaluación de las estructuras


internas del tracto genital femenino. El histerosalpingograma debería practicarse entre el
sétimo y 11vo día del ciclo menstrual. Si fuera desarrollado durante la menstruación, el
riesgo de menstruación iatrogénica retrógrada se incrementaría. Si se efectuara después,
podría interferir con el posible transporte del óvulo, fertilización e implantación.

Existen varias características importantes del histerosalpingograma normal (Figura 39.4).


La cavidad endometrial debería mostrarse suave y simétrica. Indentaciones
irregularidades de la cavidad endometrial sugieren liomiomata uterinos o escarificación
crónica del endometrio por una cirugía previa. Los dos tercios proximales de las trompas
de Falopio deberían estar finas y delgadas, aproximadamente del diámetro de una mina de
lápiz. El tercio distal de las trompas de Falopio es la ampolla y debería aparecer dilatada en
comparación con los dos tercios proximales. Los dobleces fumbriales deberían aparecer a
modo de radiolucencias lineares a lo largo del eje longitudinal del tubo. Ejemplos de
histerosalpingogramas, demostrando dos anormalidades comunes se muestran en la figura
39.5

Durante el estudio radiográfico, el material de contraste debería verterse con rapidez


desde las trompas de Falopio en la cavidad peritoneal. En una pelvis libre de adherencias,
el material de contraste se interdispersa entre las vueltas del intestino, produciendo
crecientes características a lo largo de la pelvis. Más aún, el material de contraste debería
verterse libremente en el cul de sac y dispensarse a través de la pelvis. Si no se observara
estos cambios tardíos en el histerosalpingograma, ello sugeriría l posibilidad de
adherencias o endometriosis, lo cual restringe la motilidad normal de las trompas de
Falopio.

Un histerosalpingograma que muestre una anormalidad de las trompas de Falopio debería


ser seguido de un diagnóstico laparoscópico. El histerosalpingograma provee de
información acerca de las superficies internas de los órganos del tracto genital, mientras
que la laparoscopía diagnóstica provee de información acerca de las superficies externas
de dichos órganos. La histeroscopía puede proveer de visualización directa de la cavidad
endometrial así como acceso a la posible corrección de lesiones halladas.
Tabla 39.3 Batería de tests para la infertilidad

Posible causa test cometarios

Anovulación temperatura basal corporal el paciente debe tomarla


Cada mañana
Biopsia endometrial procedimiento de oficina
en la fase luteal
Progesterona sérica prueba en sangre
(efectuada en la fase luteal)
Kit de detección urinaria de uso en casa a mitad
ovulación del Ciclo
Desorden anatómico histerosalpingograma rayos X en la fase
Proliferativa
Laparoscopía de diagnóstico Ver superficies externas
De los órganos pélvicos
Histeroscopía visualizacion de la
cavidad endometrial
Espermatogenesis anormal análisis de semen valores normales >
20 millones/mL
2 mL volumen
60% motilidad
Test postcoital a la mitad de ciclo
Desorden inmunológico anticuerpos antiesperma evaluacion al varon y mujer

Anormalidades de la espermatogénesis

Más del 40% de causas de infertilidad son causadas por problemas de espermatogénesis. A
diferencia de los oocitos, que son ovulados periódicamente, el espera es constantemente
producido por el epitelio germinal de los testículos. A medida que un espermatozoide se
desarrolla dentro del epitelio germinal, ellos son liberados en el epidídimo, donde la
maduración ocurre antes de la eyaculación.

El tiempo normal de generación del esperma es de aproximadamente 73 días.


Inconsecuencia un recuento anormal de espermatozoides es el reflejo de lo que ha ocurrido
hace 73 días antes de la recolección de la muestra de semen. Alternativamente, un mínimo
de 73 días es requerido para observar el cambio en la producción de esperma, luego de la
terapia para tratar la oligospermia.

La producción de esperma es termorregulada. La temperatura intratesticular es regulada


por contracción y relajación del escroto. La producción de esperma ocurre a la temepratura
de 1ºF menos que la temperatura corporal. El shock térmico externo a loa testículos puede
resultar en una producción disminuida de esperma. Ejemplos incluyen pasar mucho tiempo
en un baño de tina caliente, exponer los testículos por largos periodos de tiempo con poca
dispersión de calor, y el uso de ropas ajustadas que empuje los testículos contra el cuerpo
pro periodos extensos de tiempo. En muchos casos, una de estas causas puede ser
descubierta mediante una historia obtenida cuidadosamente.. Ya que los folículos ováricos
responden a la FSH y LH, las células de Leydig y el epitelio germinal del testículo también
responden a la estimulación de la gonadotropina. En algunos hombres, el epitelio germinal
se torna fibrótico, y la producción de esperma es disminuida. En otros, la producción de
testosterona por las células de Leydig está disminuida. Los hombres con oligospermia
deberían evaluar niveles de la hormona gonadotropina, a fin de excluir fracaso testicular.
Un fracaso testicular sospechado debería ser confirmado por biopsia.

Algunos hombres con fracaso testicular marginal o pobre producción de gonadotropina


responden a la administración de citrato de clomifeno. Esta es una terapia apropiada por
un tiempo limitado.

Además del análisis de semen, otro método para evaluar la densidad espermática y
motilidad espermática ha sido históricamente el test postcoital (Test de Huhner Sims). El
test debe ser programado para que tenga lugar durante la fase folicular tardía del ciclo
menstrual justo antes de la ovulación. En este momento del ciclo, el moco cervical es
abundante y facilita la supervivencia del esperma y transporte. La pareja debería tener
relaciones sexuales aproximadamente 8 horas antes de que se realice el test. Con una
jeringa de tuberculina, se aspira una pequeña muestra de moco endocervical desde el
canal endocervical. Este es colocado en un portaobjetos y examinado bajo microscopio.
Normalmente, de 8 a 10 espermatozoides móviles por campo de gran aumento son vistos
en el moco cervical. Este sencillo test provee de importante información acerca del coito,
eyaculación, velocidad espermática, movilidad espermática, y almacenamiento
espermático dentro del canal endocervical. Debido a que falta soporte científico para la
utilidad de este test postcoital, no se utiliza tan ampliamente como lo era antes.

Tanto hombres como mujeres pueden producir anticuerpos antiespermatozoides. Si la


mujer produce anticuerpos antiesperma, el esperma es inmovilizado en el moco cervical. Si
el hombre produce anticuerpos antiesperma (3 a 20% de hombres infértiles)m e esperma
se aglutina y es incapaz de penetrar el moco cervical. El diagnóstico de anticuerpos
antiesperma es hecho realizando estudios inmunológicos en ambos compañeros. Si los
anticuerpos antiesperma existen en la mujer, se puede producir el embarazo mediante la
inseminación intrauterina al momento exacto, con esperma lavado. No hay tratamiento
efectivo para los hombres con anticuerpos antiesperma, aunque intentos de terapia
incluyen lavado de espermay concentración de esperma con inseminación ya sea cervical
o intrauterina y una terapia esteroidea de altas dosis para el hombre.

Para algunas parejas, puede no haber explicación biológica para su infertilidad. Estas
parejas infértiles “normales” pueden comprender hasta el 10% de aquellos que buscan
tratamiento para la infertilidad.

Tratamiento de la pareja infértil

Anovulación

Si la anovulación es la causa de la infertilidad, la terapia debería dirigirse a restaurar la


ovulación corrigiendo el problema subyacente o la administración de agentes inductores
de ovulación. La terapia más frecuentemente usada es el citrato de clomifeno. El citrato de
clomifeno es un antiestrógeno que se combina y bloquea los receptores de estrógenos a
nivel hipotalámico y hipofisario, y en consecuencia, induciendo por inhibición de
retroalimentación negativa, el incremento en la liberación de FSH de la hipófisis. La FSH a
su vez es una de las mayores señales que estimula el desarrollo de los folículos. Se
administra progesterona (50 a 100mg) intramuscularmente, y el clomifeno se comienza en
el quinto día de la menstruación. Dependiendo del entorno hormonal del paciente, se
administran de 50 a 100 mg desde el día 5 al día 9. Si la paciente ovulara, esto ocurre
aproximadamente 14 días luego de la administración de clomifeno. La ovulación puede ser
monitorizada mediante el uso de la temperatura basal corporal o evaluaciones
secuenciales del desarrollo del folículo mediante ultrasonografía. Sin ovulación, la
programación de la medicación puede ser alterada incrementando la dosis diaria de
clomifeno, incrementando la duración de la administración, o administrando gonadotropina
coriónica humana (hCG) cronometrada para sustituir el incremento dramático ausente de
LH. Esta es comúnmente administrada a 5000 IU de hCG al momento de un óptimo moco
cervical. La dosificación máxima de clomifeno es usualmente 150mg/día

Si la mujer no responde al citrato de clomifeno, se puede administrar FSH directamente


para estimular el crecimiento folicular. La preparación purificada de gonadotropinas de la
orina de mujeres postmenopausicas (personal(menotropinas)) es usualmente utilizada. El
Personal contiene aproximadamente 75 o 150 IU de tanto FSH cono KH por dosis y debe
ser administrada parenteralmente debido a que es inactivada si se administra oralmente.
Si FSH exógena es administrada, el monitoreo requiere de mediciones frecuentes de 17β-
estradiol y toma frecuente de imágenes de los folículos ováricos por ultrasonografía. La
terapia es costosa e incluye un significativo riesgo de 3 complicaciones: hiperestimulación
de los ovarios, gestación múltiple y desperdicio de fetos.

Anormalidades anatómicas

En el caso de que se descubra anormalidad anatómica en el tracto genital, usualmente se


recomienda tratamiento quirúrgico. La lisis de las adherencias pélvicas da como resultado
la liberación de las estructuras genitales internas atrapadas. En el caso de obstrucción de
la trompa de Falopio, ésta se puede corregir quirúrgicamente. Sin embargo, para que estas
operaciones sean exitosas, la endosalpinx debe estar saludable. Si la endosalpinx ha sido
dañada de modo que el recojo y transporte del óvulo no pueda darse, una de las
tecnologías reproductivas asistidas – principalmente fertilización in vitro – debe
considerarse como opción. La corrección de anormalidades de la cavidad endometrial
pueden también corregirse, con frecuencia en el momento del diagnóstico histeroscópico.

Espermatogénesis inadecuada

Los problemas de la espermatogénesis deberían ser enfocados tratando de eliminar la


alteraciones de la termorregulación. Los intentos de inducción de espermatogénesis
pueden ser logrados por la administración de citrato de clomifeno. Sin embargo, la
respuesta a esta terapia es usualmente > de 20%.

Si la espermatogénesis no puede ser mejorada, la parejas pueden elegir utilizar la


inseminación artificial utilizando el esperma de un donante (AID); muchas técnicas son de
uso común. (Figura 39.6). Las parejas también pueden elegir una de las técnicas de
tecnología de reproducción asistida, tales como la transferencia de tubo intrafalopiano de
gametos (GIFT) o la fertilización in vitro (IVF) para facilitar la fertilizacion utilizado el
esperma del partner.
Figura 39.4: Histerosalpingograma mostrando la anatomía y arquitectura normal del tracto
genital
Figura 39.5: Histerosalpingogramas anormales. (A) hidrosalpinx bilateral obstruyendo las
trompas de Falopio en los extremos fimbriados: útero arcuato. (B) oclusión tubal bilateral
en el cornu; útero sobredistendido con medio radioopaco

Tabla 39.4: Abreviaturas comúnmente encontradas asociadas con reproducción asistida


AID Inseminación artificial por donante ( utilizando un donante de esperma, ocasio-
nalmente referido como inseminación por donante terapéutico (TDI))
AIH inseminación artificial, homóloga (utilizndo el esperma del partner)
BBT temperatura basal corporal
GIFT transferencia intrafalopiana de gametos (los gametos son colocados en la trompa
De Falopio para su fertilización
HSG Histerosalpingograma, o rdiografía de la cavidad uterina
ICSI inyección de esperma intracitoplásmico
IUI inseminación intrauterina, colocación del esperma ya sea de donante o del
Esposo directamente en la cvidad uterina
IVF/ET fertilización in vitro con transferencia de embrión
PCT test postcoital o test de Huhner-Sims
SPA ensayo de penetración d esperma (también conocida como test del huevo de
Hamster, o test de penetración de huevo zona-libre
ZIFT Transferencia intrafalopiana del cigote (la fertilización tiene lugar in vitro y el
cigote es transferido al tubo falopiano a ser transportado hacia la cavidad
Uterina

Figura 39.6: Técnicas de inseminación artificial

Se ha observado una explosión de tecnologías de reproducción asistida en la última


década (Tabla 39.4) estas incluyen la IVF, GIFT y transferencia intrafalopiana del cigote
(ZIFT). Estas tecnologías proveen a los especialistas de infertilidad con herramientas para
evitar los mecanismos normales de transportación de gametos y fertilización. Sin embargo,
la IVF, GIFT y ZIFT son costosas y ponen a la pareja infértil en un estado emocional muy
grande y complejo. La tasa de éxitos esperada de un IVF en parejas apropiadamente
seleccionadas es aproximadamente de 18 a 22% por ciclo. La tasa esperada de éxitos pata
parejas apropiadamente seleccionadas para el GIFT y ZIFT es aproximadamente de 22 a
28% por ciclo. Indicaciones estrictas para el uso de estos procedimientos deben
mantenerse para evitar el misuso y explotación de las parejas. La probabilidad de
embarazos en una pareja saludable es de 18 a 20% por ciclo. Las tecnologías reproductivas
asistidas no mejoran la posibilidad de embarazo en parejas que no presentan las
indicaciones apropiadas para su uso, y solo deben usarse en casos cuidadosamente
seleccionados.