Reflexiones sobre la Situacin Actual de los Mdicos Generales

Mara Isabel Betancur Psiquiatra ... esta sociedad filicida que no slo no puede hacerse cargo de sus hijos sino que los rechaza, los desprecia, los agrede, los borra, les niega su representacin. - Mario Snchez

Antecedentes La Alcalda de Medelln a travs de bienestar social y la secretara de salud, preocupados por el incremento en los indicadores de enfermedad mental, disea unas estrategias de intervencin a travs del proyecto APS Buen Vivir en Familia, operado por la ESE Hospital Mental de Antioquia HOMO. Con el objetivo especfico de intervenir en los niveles de atencin primaria en salud para fortalecer los recursos de los mdicos generales y atender las demandas de la comunidad en enfermedad mental, se disearon las siguientes estrategias: Se realizaron entrevistas conjuntas mdico-psiquiatra a fin de capacitar al mdico general en el manejo de los pacientes con patologa mental, y se organiz un grupo Balint con los mdicos de la Unidad Hospitalaria de Buenos Aires. Definicin Michael Balint (Budapest 1896, Londres 1970), fue un mdico y psicoanalista de la posguerra, formado en la Clnica Tavistock de Londres, quien interesado en lo social y en la teora de grupos dise una forma de intervencin grupal dirigida a mdicos en la cual se analizan los contenidos emocionales que aparecen en la relacin mdico-paciente. Con el reconocimiento y la elaboracin de estas emociones se busca que el mdico pueda mantener la funcin que le corresponde, sin que las emociones le limiten su buena prctica clnica y lo que se designa como 'capacidad de pensar'. En suma, los grupos Balint estn dirigidos a evitar la posibilidad de que lo emocional inhiba lo racional, tanto en la prctica del mdico en particular como en del profesional sanitario en general.

Qu se hizo En la Unidad Hospitalaria de Buenos Aires se realizaron ocho grupos Balint en los que participaron entre 5 y 13 mdicos con el psiquiatra como coordinador. Las reuniones fueron de una hora de duracin con una frecuencia quincenal. Metodologa Durante el espacio de capacitacin programado para los mdicos generales, alguno de los mdicos presentaba un caso clnico. Cada uno de los asistentes deba expresar qu lo haca sentir el caso expuesto e indicaba sus sealamientos desde el punto de vista clnico o teraputico. La funcin del coordinador era recoger del material presentado las situaciones emocionales que se ponen en juego en el vnculo con el paciente y sealar cmo afectan la funcin del mdico. Se precisan el diagnstico y el tratamiento y se discuten estrategias de intervencin. Qu se encontr Se presentan algunas vietas clnicas para que puedan relacionarse con el anlisis posterior. Caso 1 Una nia de 9 aos con cefalea de un ao de evolucin es llevada por su madre a la consulta. Ya se han realizado mltiples consultas por el mismo motivo, por lo que la madre entra amenazando que va a demandar si no le hacen un TAC. La doctora reconoce la actitud intimidante y conscientemente trata de ignorarla llevando a la madre a la atencin del sntoma. Los tratamientos con analgsicos y antimigraosos no han funcionado. Trae un informe del optmetra sin patologa. Ante la persistencia de la cefalea, la doctora decide hacer la remisin a pediatra, para buscar un neurlogo. Hace una frmula de acetaminofn mientras que le asignan la cita con el especialista que se demora alrededor de 3 meses, medicacin que la madre rechaza y contina amenazando con una demanda. Se reconocen como emociones suscitadas por este caso comn la rabia, el malestar, la impotencia, el miedo a ser demandados, la falta respeto. Temas emergentes alrededor del caso La imagen del mdico est devaluada; el paciente siente desconfianza desde antes del encuentro con el mdico. La madre del paciente asume una posicin, no de consulta al mdico, sino de ataque en la que exige, y si no obtiene, amenaza con demandar.
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 La nia no es escuchada. El mdico se siente intimidado y pierde capacidad de pensar, de analizar la situacin y por tanto la posibilidad de mantener su funcin como mdico. Los mdicos se sienten como unos secretarios a cargo de papelera y de rdenes de remisin. El mdico no logra hacer un vnculo teraputico con el paciente. El sistema tambin desconfa del mdico cuando est prohibido evaluar un menor sin la compaa de un acudiente. Remitir pacientes a veces es un acto expulsivo, en el que se obedece al paciente ya que este no est dispuesto a recibir otra cosa del mdico general. Nombran la falta de tiempo para evaluar el paciente, la cantidad de informacin que hay que recoger, el tiempo que se pierde frente al computador cuando la historia clnica sistematizada no responde porque el sistema est cado. Es frecuente el temor a ser agredido fsicamente o acusado sin justificacin. Los pacientes creen que el mdico tiene una alianza con el hospital para ahorrarle recursos econmicos al sistema de salud. Se cuestionan dnde qued el trato humano con el paciente. No hay tiempo para preguntar cosas sobre el estilo de vida para ayudarle a reconocer al paciente el origen de su enfermedad de manera que pueda hacerse responsable de ella. Temor a equivocarse y dejar pasar algo orgnico, en este caso un tumor cerebral. Caso 2 Mujer de 32 aos quien acude al servicio de urgencias agitada, hiperventilando. Al evaluarla la mdica A, hizo un diagnstico de trastorno conversivo y le orden el tratamiento, canalizar vena y ansiolticos. Mientras pasa el medicamento, llega a urgencias una paciente diabtica conocida, inconsciente, con una glicemia de 20. Todas las camillas de urgencias estn ocupadas, as que la doctora B se acerca a la primera paciente y le pide que se baje de la camilla para atender la paciente inconsciente y la paciente responde golpeando con el puo en la cara a la doctora B. Al tratar de contenerla el resto del equipo, la paciente se agita y con el atril rompe una tubera de agua. Los miembros del equipo mdico se sienten rabiosos, agredidos, abrumados, atacados, culpabilizados, amenazados, intimidados, desamparados, acorralados, tristes. Temas emergentes alrededor del caso 3

 La desproteccin de los mdicos amenazados. Con frecuencia reciben amenazas de muerte, agresiones verbales, los escupen, los insultan, los agreden en comunidades realmente peligrosas. El Sistema la institucin y sus normas no puede proteger al mdico, quien queda en riesgo si acude a la ley y demanda por lesiones personales, por temor a retaliacin de los familiares o amigos del agresor y queda la sensacin de rabia, desamparo e impunidad. El mdico lleva las de perder. No puede defenderse fsicamente, no lo protege el vigilante en urgencias, y si demanda queda en riesgo de muerte. Los vigilantes no estn capacitados ni autorizados para brindar la seguridad en el servicio de urgencias. Son subcontratados. Temor constante a ser demandados, o a que les abran procesos legales si se equivocan. La falta de recursos fsicos para atender la demanda. Sin camillas, pacientes graves en sillas o en el suelo. El maltrato de los pacientes a los mdicos es considerado fatalsticamente como uno de los gajes del oficio. Se reconoce la necesidad de agruparse para defenderse, ya que individualmente se sienten inseguros para acudir a la ley. Caso 3 Paciente de 23 aos quien llega en expulsivo, afirmando que no saba que estaba en embarazo. Cuando le entregan a su hijo, dice Qutenme esta cosa y se niega a amamantarlo. El personal insiste sin lograr nada, hasta que el beb hace una hipoglicemia y lo tienen que remitir a un nivel de mayor complejidad. Informaron a ICBF, pero cuando lleg, ya no estaban ni el beb ni la madre. Sentimientos de angustia, desconcierto, rabia, impotencia. Temas emergentes alrededor del caso La desmentida tanto de la madre como de los familiares. La desconexin con el cuerpo. No hay una integracin entre la informacin que el cuerpo genera y la representacin en la mente. La institucin tampoco hace funcin materna, no dispone de leche para alimentar al beb. Tampoco puede asumir la responsabilidad frente al beb. El pensamiento concreto que no puede representar ese hijo. Se plantea la necesidad y la dificultad de no juzgar en situaciones como esta.

Otros temas importantes La voracidad de la demanda de los pacientes con psicopata. Como el
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paciente habitante de la calle, farmacodependiente, agresivo. La impotencia cuando los pacientes habitantes de la calle y farmacodependientes, vienen realmente enfermos, buscando en una noche lluviosa un techo, cobija y comida, pero al da siguiente se vuelan a consumir psicoactivos, y vuelven horas despus enfermos y tiene que ser recibidos. La necesidad de trabajar a la defensiva adhirindose a los protocolos ms que a la clnica y la pertinencia, por el temor a una demanda. Algunas interpretaciones Desde lo intrasubjetivo al mdico le cuesta reconocer los lmites que dificultan cumplir la tarea para la que se prepar. Los resultados que no se obtienen recaen sobre su responsabilidad, con sentimientos de impotencia, culpa, devaluacin. Desde lo intersubjetivo hay un vnculo paranoide. Los mdicos se sienten amenazados por: El paciente Los familiares del paciente El sistema que los puede demandar La institucin que exige calidad sin las condiciones mnimas para el trabajo. Por su omnipotencia Desde lo transubjetivo Podramos decir que el mdico se encuentra en un supuesto bsico de ataque y fuga, con ansiedades paranoides. El problema consiste en "la conviccin grupal de que existe un enemigo y que es necesario atacarlo o huir de l. Aqu el objeto malo es externo y la nica actividad defensiva frente a este objeto es su destruccin (ataque) o su evitacin (huda). Este no es un problema del mdico, es un problema de la representacin que tiene la sociedad del mdico. Estamos en una cultura en la que no se tolera, se niega la realidad de la muerte y de la enfermedad, y se acusa al mdico de ineficiente o de negligente cuando no puede satisfacer estos pedidos. La salud no se cuida, se compra y se exige. En la cultura del consumir, la representacin del cuerpo se asemeja a lo desechable, a lo que no hay que cuidar, en lo que hay que invertir poco, lo que se usa y se bota, lo que se cambia por otro y se moldea a su gusto.
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El mdico est descuidando el recurso de la clnica. Un interrogatorio preciso y un examen fsico responsable brinda una informacin clnica confiable, pero con los exmenes paraclnicos, con la tecnologa, 'el TAC', se devala este recurso mdico tan valioso. El trabajo de los mdicos est enmarcado por los protocolos, instrucciones elementales, probablemente como respuesta a la cantidad de nueva informacin que el mdico debe manejar se necesita seleccionar de la multiplicidad de opciones caminos estadsticamente comprobados. El protocolo tambin es una defensa para el mdico frente a las demandas. Si sigui el protocolo, est protegido. Sin embargo el protocolo es un esquema que limita la capacidad de pensar, que la niega incluso, y slo da espacio a lo objetivo, al conjunto de reglas y frmulas enunciadas en cada protocolo particular. Un gran porcentaje de las consultas no pueden ser acomodadas dentro del protocolo. El lugar de la clnica y lo intuitivo queda desdibujado. El paciente est ms informado, a veces en forma inconsistente, a veces mejor que l mdico. Esta situacin tiende a devaluar al mdico, cuando es una condicin que no debera hacerlo sentir amenazado. La capacidad clnica, de pensar desde el modelo mdico protegiendo la salud del paciente es el inters de ambos en la relacin mdico-paciente. Sin embargo, lo que se observa es que el mdico se irrita con el paciente, y este llega en una actitud devaluadora y demandante, sin realmente querer la opinin del mdico, slo quiere que siga sus instrucciones y llene las rdenes del examen o el medicamento que el paciente cree que es el apropiado. Ah se anula la capacidad de pensar y se pierde funcin del mdico, de ofrecer algo distinto de lo que el paciente sabe. Dudar y no saber son condiciones inherentes al ser humano. El mdico frente a esta realidad se responde desde un modelo de todo o nada: no se puede no saber. Cuando lo que hay que hacer es resolver la duda que se tiene y buscar la informacin que no se tiene. El mdico est en una posicin de devaluacin. Al mdico se le demanda, se le exige el trabajo cuando se consulta ante l como si fuera un objeto: sin respeto, sin gratitud, sin confianza. El mdico funciona como el representante de un estado que no puede cumplir suficientemente con su funcin y se hace depositario de la rabia y el miedo que generan la enfermedad y la muerte que enfrenta el paciente. Se vuelve normal el sufrimiento del mdico, se asume en una posicin de sometimiento la posicin de vctima. No hay lmites, no hay ley, ni institucin que proteja al mdico. Todos se corren del lugar de la Ley. Se impone la pasividad y el silencio del no pensar.
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Las demandas legales se pueden pensar como una agresin de 'lo social'. El mdico como sntoma social El mdico es necesitado, pero se desconfa de l, no representa seguridad. Desde una posicin paranoide se le hace un pedido voraz omnipotente al mdico que al no poder responder es devaluado masivamente en un modelo de todo o nada. Termina en una posicin de cosa, cargando con el odio por la realidad de los lmites que no se quieren incluir. Desde lo social, lo transubjetivo la cultura actual omnipotente responsabiliza al mdico cuando no puede negar o desmentir su finitud. Hace depositario al mdico del terror y la rabia de lo que no puede ser contenido, de la falta inevitable que necesita ser negada. Las unidades hospitalarias se ven rebasadas para responder desde un modelo individual. Los modelos grupales son una alternativa que brinda cobertura, y mayor capacidad de reflexin mayor cobertura y mayor tiempo invertido en cada sujeto. En una poca en la que hay una falta en la capacidad de creer y confiar, los mecanismos auto-organizativos de los grupos en donde se intente mantener la capacidad de pensar pueden ser continentes. El resentimiento de los pacientes de niveles 0, 1, 2, 3, se hace inevitable cuando hay una polarizacin tan marcada en las condiciones de vida como en esta sociedad dual. Dicho resentimiento recae sobre el mdico representante del que tiene conocimiento, poder y dinero. Se practica una medicina defensiva en la que primero est el protegerse, que el cuidar la salud del paciente. Propuestas Entrenar psiclogos y psiquiatras en grupos Balint. Programar a travs de las ARP grupos Balint para los mdicos, e idealmente para todo el personal sanitario. Crear espacios de reflexin sobre la situacin actual de los mdicos, en los que se puedan hacer propuestas especficas. Hacer mesas de trabajo con las universidades formadoras de los mdicos para ofrecer esta informacin en el diseo del pensum, y en la seleccin de los mdicos. Repensar la formacin del mdico como un proceso de acreditacin continuada. La velocidad y la importancia de la actualizacin obliga al mdico a una capacitacin permanente, e implica un mayor sacrificio y dedicacin.

Referencias http://es.wikipedia.org/wiki/Michael_Balint) http://www.lapaginadelmedico.com.ar/Grupos%20Balint.html http://www.consejos-e.com/Documentos/Consejos/Medicina-defensiva-unconcepto-de-actualidad_1583.html http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2005/gom0510g.pdf http://www.intramed.net/UserFiles/archivos/futuro.pdf http://www.enigmapsi.com.ar/teoconfivinc.html

Medelln, octubre 2011