BRONKOPNEUMONIA

I. PENDAHULUAN
Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di Negara
berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah
lima tahun (balita). Diperkirkan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta
anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di AIrika dan Asia
Tenggara. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6 kematian bayi dan 22,8 kematian
balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama pneumonia.
Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah
penyebab non inIeksi yang perlu dipertimbangkan.Bronkopneumonia sering merupakan inIeksi sekunder
terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai inIeksi primer
yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan dewasa.

II. DEFINISI
Peumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri,
virus, jamur, dan benda asing.

III. KLASIFIKASI
Pembagian pneumonia tidak ada yang memuaskan. Pada umumnya diadakan pembagian atas
dasar anatomis dan etiologis.
Pembagian anatomis:
1. Pneomonia lobaris
2. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
3. Pneumonia interstitialis (bronkiolitis)
Pembagian Etiologis
1. Bakteria: Diplococcus pneumonia, Pneumococcus , Streptococcus aureus, Hemophilus inIluenza,
Bacillus Friedlander, Mycobakterium tuberculosis
2. Virus: Respiratory syncytial virus, virus inIluenza, adenovirus, virus sitomegalik.
3. Mycoplasma pneumonia
4. Jamur: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoIormans, Blastomyces dermatitides,
Coccidioides immitis, Aspergillus species, Candida albicans.
5. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing.
6. Pneumonia hipostatik
7. Sindrom LoeIIler.

Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan.

IV. ETIOLOGI

Usia pasien merupakan Iactor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan
pneumonia anak, terutama dalam spectrum etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan. Spektrum
mikroorganisme penyebab pada neonates dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi
pneumonia pada neonates dan bayi kecil meliputi Streptococus grup B dan bakteri Gram negative seperti
E.colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering
disebabkan oleh inIeksi Streptococus pneumonia, Haemophillus inIluenza tipe B, dan Stapylococus
aureus, sedangkan anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan
Mycoplasma pneumonia.
Secara klinis, umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia virus. Demikian
juga dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi.
Etiologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju.

V. PATOGENESIS
Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian periIer melalui saluran respiratori. Mula-
mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliIerasi dan penyebaran kuman ke
jaringan sekitarnya. Begian paru terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi derbukan sel PMN , Iibrin,
eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi
merah. Selanjutnya, deposisi Iibrin semakin bertambah, terdapat Iibrin dan leukosit PMN di alveoli dan
terjadi proses Iagositosis yang cepat. Stadium ini disebut Stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah
makroIag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, Iibrin menipis, kuman dan Iebris
menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak
terkena tetap normal.

VI. MANIFESTASI KLINIS
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang,
sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan mungkin
terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di RS.
Beberapa Iactor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas
anatomic dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadang-kadang tidak
khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostic invasive, etiologi noninIeksi yang
relative lebih sering, dan Iactor pathogenesis. Dismping itu, kelompok usia pada anak merupakan Iactor
penting yang menyebabkan karakteristik penyakit berbeda-beda, sehingga perlu dipertimbangkan dalam
tatalaksana pneumonia.
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pad aberat ringannya inIeksi, tatapi
secara umum adalah:
1. Gejala inIeksi umum, yaitu: demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan,
keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala
inIeksi ekstrapulmoner.
2. Gejala gangguan respiratori, yaitu: batuk, sesak napas, retraksi dada, takipneu, napas cuping
hidung, merintih dan sianosis.
Pada pemeriksaan Iisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah,
dan ronki. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak
selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umunya tidak ditemukan kelainan

VII. PEMERIKSAAN PENUN1ANG

. Pemeriksaan darah perifer lengkap
Pada mneumonia virus dan mycoplasma umumnya ditemikan leukosit dlam batas normal atau sedikit
meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-
40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (5.000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk.
Leukositosis hebat (~30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya inIeksi bakteri, sering ditemukan
pada keadaan bakteremia, dan resiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Pada inIeksi Clamydia
pneumonia kadang-kadang ditemukan eosinoIilia. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan laju endap
darah (LED) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah periIer lengkap dan LED tidak
dapat membedakan inIeksi virus dan bakteri secara pasti.
. -Reaktive Protein (RP)
C-raektive protein adalah suatu protein Iase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon
inIeksi atau inIlamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi oleh sitokon, terutama interleukin
(IL)-6, IL-1 dan tumor nekrosis Iactor (TNF). Meskipun Iungsi pastinya belum diketahui, CRP sangat
mungkin berperan dalam opsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak.
Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostic untuk membedakan antara Iaktor imIeksi dan
noninIeksi, inIeksi virus dan bakteri, atau inIeksi bakteri superIisialis dan proIunda. Kadar CRP biasanya
lebih rendah pada inIeksi virus dan ijnIeksi bakteri superIisialis daripada inIeksi bakteri proIunda. CRP
kadang digunakan untuk evaluasi respons terapi antibiotic.
. Uji serologis
Uji serologis untuk mendeteksi antigen dan antibody pada inIeksi bakteri mempunyai sensitivitas dan
spesiIitas yang rendah. Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanIaat dalam mendiagnosos inIeksi
bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi inIeksi bakteri atipik seperti Mycoplasma dan Clamydia, serta
beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo, campak, arainIluenza1,2,3, InIluenza A dan B, dan Adeno
peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkomIirmasi diagnosis.
. Pemerisaan mikrobiologis
Pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosos pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada
pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologik specimen berasal dari usap
tenggorok, sekret nasoIoIaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru. Diagnosis
dikatakan deIinitive bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada
neonates, keadaan bakterimia sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positiI.
. Pemeriksaan Rontgen Toraks
Foto rontgen torak pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada
pneumonia berat yang dirawat. Kelainan Ioto rontgen torak pada pneumonia tidak selalu berhubungan
dengan gambaran klinis. Kadana-kadang bercak-bercak sudah ditemukan paada gambaran radiologis
sebelum timbul gejala klinis. Akan tetapi, resolusi inIiltrate sering memerlukan waktu yang lebih lama
setelah gejala klinis muncul gejala klinis menghilang. Ulangan rontgen toraks diperlukan bila gejala
klinis menetap, penyakit memburuk, atau untuk tindak lanjut.
Secara umum gambaran Ioto thoraks terdiri dari:
InIiltrat intertisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular,peribronchial
cuIIing, dan hiperaerasi.
InIiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolodasii dapat
mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal
yang biasanya cukup besar, berbentuk sIeris, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan
menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.
Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran diIus merata pada kedua paru, berupa bercak
inIiltrate yang dapat meluas hingga daerah periIer paru, disertai dengan peningkatan corakan
peribronkial.
Gambaran Ioto rontgen toraks pneumonia pada anak meliputi inIiltrate ringan pada stu paru
hingga konsolidasi luas pada kedua paru. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi pneumonia pada
anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di paru kiri, dan terbanyak di
lobus bawah, maka hal itu merupakan predictor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan resiko
terjadinya pleuritis lebih meningkat.


VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis etiologic berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/ atau serologis merupakan dasar
terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlikan
laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu, pneumonia pada anak umumnya didiagnosis
berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan system respiratori, serta gambaran
radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala
respiratori sebagai berikut: takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki, dan suara napas
melemah.
Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam upaya
penanggulangan, WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana. Pedoman
ini terutama ditujukan untuk Pelayanan Kesehatan Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan untuk
masyarakat di negara berkembang. Tujuannya adalah menyederhanakan criteria diagnosis berdasarkan
gejala klinis yang dapat langsung dideteksi, menetapkan klasiIikasi penyakit, dan menentukan dasar
pemakaian antibiotic. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi: napas cepat, sesak napas, dan berbagai
tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat dinilai dengan menghitung
Irekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan tenang. Sesak napas dinilai dengan
melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas (retraksi bahaya pada
epigastrium). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan 5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang,
kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk, tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan adalah
malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi,dan damam/ badan terasa dingin
KlasiIikasi menurut pedoman tersebut:
Bayi dan anak berusia bulan - tahun
a. Pneumonia berat
Bila ada sesak napas
Harus dirawat dan diberikan antibiotic
b. Pneumonia
Bila tidak ada sesak napas
Ada napas cepat dengan laju napas:
~50x/menit untuk anak berusia 2bulan 1 tahun
~40x/menit untuk anak ~1-5 tahun
Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotic oral
c. Bukan pneumonia
Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas
Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic, hanya diberikan pengobatan simptomatis
seperti penurun panas.


Bayi berusia dibawah bulan
Pada bayi berusia dibawah 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi
komplikasi, dan sering menyebabkan kematian.
KlasiIikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah:
a. Pneumonia
Bila ada napas cepat (~60x/manit) atau sesak napas
Harus dirawat an diberikan antibiotic
b. Bukan pneumonia
Tik ada napas cepat atau sesak napas
Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkiolitis
2. Aspirasi pneumonia
3. Tuberkulosis
4. Gagal jantung

X. PENATALAKSANAAN
Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat. Indikasi perawatan terutama
berdasarkan berat ringannya penyakit, misalnya toksis, distress pernapasan, tidak mau makan atau
minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi dan terutama mempertimbangkan usia pasien.
Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat.
Dasar tatalaksana pneumonia rawat adalah pengobatan kausal dengan antibiotic yang sesuai, serta
tindakan suportiI. Pengobatan suportiI meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi
terhadap gangguan keseimbangan asam basa, elektrolit, dan gula arah. Untuk nyeri dan demam dapat
diberikan analgetik/ antipiretik. Penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang
mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi.
Penggunaan antibiotic yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi
antibiotic harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri.
IdentiIikasi dini mikroorganisme tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat.
Oleh karena itu, antibiotic dipilih berdasarkan pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotic
didasrkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis
pasien serta Iaktor epidemiologis.
Pneumonia rawat jalan
Dapat diberikan antibiotic lini pertama secara oral, misalnya amoksillin atau kotrimoksazol. Pada
pneumonia ringan berobat jalan dapat diberikan antibiotic tunggal oral dengan sIektiIitas mencapai 90.
Dosis amoksillin yang diberikan adalah 25mg/kgBB, sedangkan kotrimoksazol adalah 4mg/kgBB .
Makrolid, baik eritromicin Maupin makrolid baru, dapat digunakan sebagai terapi alternative beta-laktam
untuk pengobatan inisial pneumonia, dengan mempertimbangkan adanya aktiIitas ganda terhadap
S.pneumonia dan bakteri atipik.
Pneumonia rawat inap
Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotic golongan beta-laktam atau
kloramIenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta-laktam du seIalosporin
kloramIenikol, dapat diberikan antibiotic lain seperti gentamisin, amikasin, atau seIalosporin, sesuai
petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotic diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan
pneumonia tanpa komplikasi.
Pada neonates dan bayi kecil, terapi awal antibiotic intravena harus dimulai sesegera mungkin.
Karena pada neonates dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotic yang
direkomendasikan adalah antibiotic spectrum luas seperti kombinasi beta-laktam/klavulanat dengan
aminoglikosid, atau seIalosporin generasi ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotic dapat diganti
dengan antibiotic oral dan berobat jalan.
Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotic yang direkomendasikan adalah antibiotic beta-
laktam dengan/atau tanpa klavulanat, pada kasus yang lebih berat diberikan beta-laktam/klavulanat
dikombinasikan dengan makrolid baru intravena, atau seIalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah
tidak demam atau keadaan sudah stabil, antibiotic diganti dengan antibiotic oral dan berobat jalan.

XI. KOMPLIKASI
Dengan penggunaan antibiotic, komplikasi hamper tidak pernah dijumpai. Komplikasi yang dapat
dijumpai ialah: empiema, otitis media akut, bronkiektase, abses paru. Komplikasi lain seperti meningitis,
perikarditis.

XII. PENEGAHAN
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau
mengobati secara dini penyakit- penyajit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia. Selain
itu, hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit
saluran napas. Melakukan vaksinasi jug diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinIeksi, antaralain:
Vaksinasi Pneumikokus
Vaksinasi H. inIluenza


XIII. PROGNOSIS
Dengan pemberian antibiotic yang tepat dan adekuat maka mortalitas dapat diturunkan sampai
kurang dari 1. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang dating terlambat menunjukkan
mortalitas yang lebih tinggi.