Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
1 2 3 4
MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :
Mata Pelajaran 1
Mata Pelajaran 2
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif
KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk
Tempat lahir /
Tanggal Lahir /
/ /
/ /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 No. Judul Jenis Jenis Judul
PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit
14 No. Jenis
PENATARAN/DIKLAT
Tahun
Pola
Penyelenggara
Tingkatan
Bid Studi
b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
17 No.
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor
19
LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K Responden , .. 2011
( . )
PTK-PF 2
NPSN ya tidak
*) lihat pedoman
/ 7. Lainnya
2. Belum Menikah
3 Janda/Duda
Jumlah Anak
* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT PNS 2. Pangkat/Golongan 3. TMT Golongan 4. Tugas Pokok Anda / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / (2). Tenaga Kependidikan Formal 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d 8. II/d 17. IV/e 9. III/a 18. ...............
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
n.
* Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain 4. TMT di Sekolah ini 5. Sertifikasi Guru 6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r
o.
* Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP, SMA & SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14) dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70) 4. Jika Pengawas Mapel 5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah 2). Dari Guru 3). Dari Pejabat Struktural 6. Jumlah sekolah binaan 7. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah, oleh TMT TMT TMT / / / / / /
8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. * Jika Anda Kepala Sekolah:
1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT 3. Lulus sertifikasi Guru 4. Lisensi Kepala Sekolah q. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah 3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan belum sudah sedang proses belum
/ /
4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda 3. Sertifikasi Kepala TAS sudah TMT: TMT dari Non Guru s. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT 3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi
TMT: TMT
/ /
/ /
Teknisi Laboratorium
6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos
KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN
Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota LEBAK Responden
( .. )
PTK-PF 1
2 0 1 1
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. c. d. e. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. g. h. i j. k. l. Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid/Siswa 3 2 B 2 1. Negeri 2. Swasta (9). MTs (10). MA Lainnya dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40) 5 (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan 2 3 3 2 dan orang orang orang S M A 1 3 0 D A A R E L A Z H A R 3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN H A D 2 I 0 6 4. Kantor Dinas Propinsi 1 I 3 N 4 , 7 4 1. Sekolah 4 0 0 H 1 0 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3 0 I 1 0 0 8
D R S. 2 3 3
K H W A N 0 0 2
Y Y
M M
(3). Yayasan
(4). Lainnya .
m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml 1 2 3 L / P L / P L / P L / / / / / / / / 43 / 66 16 / 23 18 / 26 / 25 / 37 33 / 45 / / / / / / / / / / / / / / / / / / H A S A N A H N U R L K A D I T I J A N A H B A N T 2 3 Kode Pos 4 E N T I M U R E B A K N O K A N M U R 4 / / P L 5 / /
Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan ..
6
P L / / 77 58 P
Jml L P
1 2
1 2
6 4
115 82
/ / / / /
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan Y P I N U R U L A D E I K M C I
D R A K O M D
E N U N G T U N G I I
S A R T P E N D U I 9 6 a J
K O M P
E K
Kelurahan/Desa M U A R A p. q. r. Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1 0 0 d 2 2 a 1. Perkotaan 5 5 a 2 2 r _ 2 2 e
U N G
3 1 4
Kecamatan R A N G K A S B 0 8 l 6 1 _
T U N G 3. Daerah Khusus 9 7 h a r @ y a h o o . c o m 5 5 z
2. Pedesaan
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. RANGKASBITUNG, 19 NOPEMBER 2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K