2 No.

1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

       
KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir /

Tanggal Lahir /

1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung ./ / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

1 2 3 4 5 12 No. AKTAS. Judul Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENGEMBANGAN PROFESI (KKG. KKKS. 1 2 3 4 5 13 No. 1 2 3 4 5 11 No. KESEHATAN. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. ATPUSI.8 No. MGMP. DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 14 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 15 No. APSI. Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI. KKPS. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) .

2011 ( DRS. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 19 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.16 a. TOEIC. IKHWAN HADIYYIN. H. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. MM ) ( …………………………………………. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 17 No. Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 18 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K Responden ………………………. Luar Negeri No. Dalam Negeri No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL. ………………….. ) .

k. d. PNS Depag 4. Nama Lengkap Jenis kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. Pangkat/Golongan 3. e. III/b / / 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 3. SMA & SMK 2.. * Jika Anda Kepala Sekolah: .. Jika Pengawas Mapel 5. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP. II/b 15. II/d 17. Katholik 4. Islam 2. GTT/PTT Kab/Kota 6. / / 7. h.. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah.. GTT/PTT Provinsi 5. Belum Menikah 3 Janda/Duda Jumlah Anak * Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. c. TMT di Sekolah ini 5. (1). KTP Agama Status Kawin Orang Tua Status Kepegawaian 1. I/a 10. Lainnya 2. Tugas Pokok Anda / 1. * Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Dari Guru 3). Dari Kepala Sekolah 2). Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 .. IV/d 8. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. III/c / (2). I/b 11. Sertifikasi Guru 6. Protestan 3.. oleh ……………………… TMT TMT TMT / / / / / / 8. PNS DPK 3. j. i. II/a 14. Dari Pejabat Struktural 6.. PNS 2. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi b. I/c 12 III/d 4. Mata Pelajaran Lain 4. IV/b 6.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Hindu 5. Budha 6. Pendidik/Guru Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan n... TMT PNS 2. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p.. Menikah Nama Ibu Kandung 1. Jumlah sekolah binaan 7. II/c 16. IV/c 7. TMT sebagai Guru 2... GTY/PTY 5. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). g. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal. Tenaga Kependidikan Formal 3. Tempat. Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r o.. I/d 13 IV/a 5. TMT Golongan 4. Khong Hu Chu 1.14) dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . IV/e 9. .. Tgl Lahir No. III/a 18. Guru Bantu : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PTK-PF 2 NPSN  ya tidak Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? laki-laki SLTA depan D1 perempuan D2 belakang D4/S1 S2 Bidang Studi S3 Tahun *) lihat pedoman .70) 4.

TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jika Anda Kepala Perpustakaan.1. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. Jika Anda Teknisi Lab. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT 3. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah 3. apakah memiliki Sertifikasi Teknisi TMT: TMT / / / / / belum / / / / / sudah sudah / Pelaksana / / / Laboran / / belum belum Petugas Khusus Kepala Tenaga Administrasi Sekolah 4. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos r KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca. jika kurang jelas baca petunjuk pengisian.. MM) ( …………………………. Jabatan pokok spesifik Anda 3. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran. Lulus sertifikasi Guru 4. sebagai Guru TMT 3. Jabatan sebelum Kepala Sekolah. Lisensi Kepala Sekolah q. Jika Anda Kepala TAS. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan belum sudah sedang proses belum / / / / sudah pada tahun / / Tenaga Perpustakaan belum 4.46) t. dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota LEBAK Responden ( DRS. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. ) . IKHWAN HADIYYIN. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. H. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. Sertifikasi Kepala TAS sudah TMT: TMT dari Non Guru s. sebelumnya dari Guru: Teknisi Laboratorium 6. Jika Anda Kepala Lab.

.

.

Nama Pimpinan Yayasan 2. SMP (4). Pedesaan Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. RANGKASBITUNG. l. g. TK (2). m. SMA (6). SMK Jurusan ………………. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml 1 2 3 L / P L / P L / P L / / / / / / / / 43 / 66 16 / 23 18 / 26 / 25 / 37 33 / 45 / / / / / / / / / / / / / / / / / / H A S A N A H N U R L K A D I T I J A N A H B A N T 2 3 Kode Pos 4 E N T I M U R E B A K N O K A N M U R 4 / / P L 5 / / Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Kantor Pendidikan Kecamatan 3 0 I 1 0 0 8 D R S. Yayasan (4). Kantor Dinas Kota/Kab NPSN H A D 2 I 0 6 4. Perkotaan 5 5 a 2 2 r _ 2 2 e U N G 2 3 1 4 Kecamatan R A N G K A S B 0 8 l 6 1 _ T U N G 3. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. c o m 5 5 z 2. RA (8).. SMK Jurusan ………………. MTs (10). SMK (7).FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : L E B A K B A N T E N 1 9 PTK-PF 1 2 0 1 1 / 1 1 / IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. r. MA Lainnya dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 . Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Jumlah Murid/Siswa 3 2 B 2 1. Nama Yayasan 1. Pemerintah Pusat (2).. q. Pemerintah Daerah (3). i j.40) 5 (1). SLB (5). Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1 0 0 d 2 2 a 1. c. MI Diisi dengan nilai akreditasi (A. SMK Jurusan ………………. Alamat J L D E W L I C I S A R T P E N D U I 9 6 a J K O M P E K Kelurahan/Desa M U A R A p. Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. k. Swasta (9). NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. Negeri 2. SD (3). 1 2 3 4 5 6 P L / / 77 58 P Jml L P 4 1 2 1 2 6 4 115 82 / / / / / * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n.... SMK Jurusan ………………. Daerah Khusus 9 7 h a r @ y a h o o . e. Lainnya ………………………. Kantor Dinas Propinsi 1 I 3 N 4 . d. Sekolah 4 0 0 H 1 0 2. 2 3 3 K H W A N 0 0 2 Y Y M M / / 2 (1). 7 4 1. h.B) dan 2 3 3 2 dan orang orang orang S M A 1 3 0 D A A R E L A Z H A R 3. Alamat Yayasan Y P I N U R U L A D E I K M C I D R A K O M D E N U N G T U N G I I R A N G K A S B * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. 19 NOPEMBER 2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K .

( DRS. H.MM) . IKHWAN HADIYYIN.