2 No.

1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

       
KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir /

Tanggal Lahir /

/ / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung .

Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 15 No. MGMP. 1 2 3 4 5 12 No. Judul Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENGEMBANGAN PROFESI (KKG.8 No. APSI. ATPUSI. KKPS. DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 14 No. AKTAS. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 13 No. Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) . 1 2 3 4 5 9 No. KKKS. KESEHATAN.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. MM ) ( …………………………………………. 2011 ( DRS. …………………. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 17 No. IKHWAN HADIYYIN. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 19 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. H. ) . TOEIC. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K Responden ………………………. Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 18 No. Dalam Negeri No.16 a.. Luar Negeri No.

TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 3. Katholik 4. Tugas Pokok Anda / 1.. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 .. Belum Menikah 3 Janda/Duda Jumlah Anak * Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT di Sekolah ini 5.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. KTP Agama Status Kawin Orang Tua Status Kepegawaian 1.70) 4. II/b 15. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal. g. Lainnya 2. Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r o. e. GTT/PTT Provinsi 5. Jika Pengawas Mapel 5. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP. Islam 2. Tgl Lahir No. (1). j. I/c 12 III/d 4. / / 7. Nama Lengkap Jenis kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. TMT sebagai Guru 2.. IV/b 6.. c.. Protestan 3.. Budha 6. Tempat. II/c 16.. Sertifikasi Guru 6. Guru Bantu : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PTK-PF 2 NPSN  ya tidak Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? laki-laki SLTA depan D1 perempuan D2 belakang D4/S1 S2 Bidang Studi S3 Tahun *) lihat pedoman . III/a 18. GTY/PTY 5. k. Tenaga Kependidikan Formal 3. II/d 17. Mata Pelajaran Lain 4. III/b / / 2. PNS DPK 3. Dari Kepala Sekolah 2). I/b 11. IV/e 9.14) dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . PNS 2. SMA & SMK 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3... * Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. III/c / (2).. IV/d 8. GTT/PTT Kab/Kota 6.. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. I/d 13 IV/a 5. Pendidik/Guru Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan n. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). PNS Depag 4. oleh ……………………… TMT TMT TMT / / / / / / 8. h. Dari Pejabat Struktural 6. II/a 14.. IV/c 7. Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. * Jika Anda Kepala Sekolah: .. TMT Golongan 4. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi b. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah. Menikah Nama Ibu Kandung 1. I/a 10. Khong Hu Chu 1. d. Pangkat/Golongan 3. Dari Guru 3). i. TMT PNS 2. Hindu 5. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal. .. Jumlah sekolah binaan 7.

Sertifikasi Kepala TAS sudah TMT: TMT dari Non Guru s. dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . MM) ( …………………………. Jabatan pokok spesifik Anda 3. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. sebelumnya dari Guru: Teknisi Laboratorium 6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT 3. Jika Anda Kepala Lab. sebagai Guru TMT 3.46) t. apakah memiliki Sertifikasi Teknisi TMT: TMT / / / / / belum / / / / / sudah sudah / Pelaksana / / / Laboran / / belum belum Petugas Khusus Kepala Tenaga Administrasi Sekolah 4. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos r KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan belum sudah sedang proses belum / / / / sudah pada tahun / / Tenaga Perpustakaan belum 4.. IKHWAN HADIYYIN. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. Jika Anda Kepala Perpustakaan. Lisensi Kepala Sekolah q. ) . Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah 3. jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Lulus sertifikasi Guru 4. H.1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jika Anda Teknisi Lab. Jika Anda Kepala TAS. Jabatan sebelum Kepala Sekolah. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota LEBAK Responden ( DRS. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r.

.

.

MA Lainnya dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 . Pemerintah Daerah (3). k. r. g.. Alamat Yayasan Y P I N U R U L A D E I K M C I D R A K O M D E N U N G T U N G I I R A N G K A S B * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. RANGKASBITUNG. MTs (10). SMK (7). SMA (6). Nama Yayasan 1. m. 2 3 3 K H W A N 0 0 2 Y Y M M / / 2 (1). Daerah Khusus 9 7 h a r @ y a h o o .. SD (3).B) dan 2 3 3 2 dan orang orang orang S M A 1 3 0 D A A R E L A Z H A R 3. d. 7 4 1.. Yayasan (4).. 19 NOPEMBER 2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K . q. MI Diisi dengan nilai akreditasi (A. Kantor Dinas Propinsi 1 I 3 N 4 . Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. SMK Jurusan ………………. SMK Jurusan ………………. Sekolah 4 0 0 H 1 0 2. SLB (5). TK (2). Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1 0 0 d 2 2 a 1.40) 5 (1). h. Lainnya ………………………. SMP (4).. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN H A D 2 I 0 6 4. Pemerintah Pusat (2).FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : L E B A K B A N T E N 1 9 PTK-PF 1 2 0 1 1 / 1 1 / IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Alamat J L D E W L I C I S A R T P E N D U I 9 6 a J K O M P E K Kelurahan/Desa M U A R A p. Perkotaan 5 5 a 2 2 r _ 2 2 e U N G 2 3 1 4 Kecamatan R A N G K A S B 0 8 l 6 1 _ T U N G 3. SMK Jurusan ………………. 1 2 3 4 5 6 P L / / 77 58 P Jml L P 4 1 2 1 2 6 4 115 82 / / / / / * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Kantor Pendidikan Kecamatan 3 0 I 1 0 0 8 D R S. e. Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid/Siswa 3 2 B 2 1. l. Nama Pimpinan Yayasan 2. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml 1 2 3 L / P L / P L / P L / / / / / / / / 43 / 66 16 / 23 18 / 26 / 25 / 37 33 / 45 / / / / / / / / / / / / / / / / / / H A S A N A H N U R L K A D I T I J A N A H B A N T 2 3 Kode Pos 4 E N T I M U R E B A K N O K A N M U R 4 / / P L 5 / / Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. c o m 5 5 z 2. Pedesaan Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. i j. RA (8). Swasta (9). SMK Jurusan ………………. c. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. Negeri 2.

( DRS. H. IKHWAN HADIYYIN.MM) .