2 No.

1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir /

Tanggal Lahir /

/ /

/ /

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 No. Judul Jenis Jenis Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit

14 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

15 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

18 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K Responden , .. 2011

( DRS. H. IKHWAN HADIYYIN, MM )

( . )

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi b. c. d. e. Nama Lengkap Jenis kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. g. h. i. j. k. Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin Orang Tua Status Kepegawaian 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Menikah Nama Ibu Kandung
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTY 5. GTT/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu

: : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

PTK-PF 2

NPSN ya tidak

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda?

laki-laki SLTA depan D1

perempuan D2 belakang D4/S1 S2 Bidang Studi S3 Tahun

*) lihat pedoman

/ 7. Lainnya

2. Belum Menikah

3 Janda/Duda

Jumlah Anak

* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT PNS 2. Pangkat/Golongan 3. TMT Golongan 4. Tugas Pokok Anda / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / (2). Tenaga Kependidikan Formal 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d 8. II/d 17. IV/e 9. III/a 18. ...............

(1). Pendidik/Guru Formal

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

n.

* Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain 4. TMT di Sekolah ini 5. Sertifikasi Guru 6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r

o.

* Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP, SMA & SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14) dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70) 4. Jika Pengawas Mapel 5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah 2). Dari Guru 3). Dari Pejabat Struktural 6. Jumlah sekolah binaan 7. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah, oleh TMT TMT TMT / / / / / /

8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. * Jika Anda Kepala Sekolah:

1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT 3. Lulus sertifikasi Guru 4. Lisensi Kepala Sekolah q. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah 3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan belum sudah sedang proses belum

/ /

/ / sudah pada tahun

/ Tenaga Perpustakaan belum

4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda 3. Sertifikasi Kepala TAS sudah TMT: TMT dari Non Guru s. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT 3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi

TMT: TMT

/ /

/ /

/ belum / / / / / sudah sudah

/ Pelaksana / / / Laboran / / belum belum Petugas Khusus

Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru:

Teknisi Laboratorium

6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos

KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN
Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota LEBAK Responden

( DRS. H. IKHWAN HADIYYIN, MM)

( .. )

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : L E B A K B A N T E N 1 9

PTK-PF 1
2 0 1 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. c. d. e. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. g. h. i j. k. l. Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid/Siswa 3 2 B 2 1. Negeri 2. Swasta (9). MTs (10). MA Lainnya dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40) 5 (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan 2 3 3 2 dan orang orang orang S M A 1 3 0 D A A R E L A Z H A R 3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN H A D 2 I 0 6 4. Kantor Dinas Propinsi 1 I 3 N 4 , 7 4 1. Sekolah 4 0 0 H 1 0 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3 0 I 1 0 0 8

D R S. 2 3 3

K H W A N 0 0 2

Y Y

M M

(1). Pemerintah Pusat

(2). Pemerintah Daerah

(3). Yayasan

(4). Lainnya .

m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml 1 2 3 L / P L / P L / P L / / / / / / / / 43 / 66 16 / 23 18 / 26 / 25 / 37 33 / 45 / / / / / / / / / / / / / / / / / / H A S A N A H N U R L K A D I T I J A N A H B A N T 2 3 Kode Pos 4 E N T I M U R E B A K N O K A N M U R 4 / / P L 5 / /

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan ..

6
P L / / 77 58 P

Jml L P

1 2

1 2

6 4

115 82

/ / / / /

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan Y P I N U R U L A D E I K M C I

D R A K O M D

E N U N G T U N G I I

R A N G K A S B * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat J L D E W L I C I

S A R T P E N D U I 9 6 a J

K O M P

E K

Kelurahan/Desa M U A R A p. q. r. Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1 0 0 d 2 2 a 1. Perkotaan 5 5 a 2 2 r _ 2 2 e

U N G

3 1 4

Kecamatan R A N G K A S B 0 8 l 6 1 _

T U N G 3. Daerah Khusus 9 7 h a r @ y a h o o . c o m 5 5 z

2. Pedesaan

Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. RANGKASBITUNG, 19 NOPEMBER 2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K

( DRS. H. IKHWAN HADIYYIN,MM)