ARTIGO INDITO

Mesializao de molares com ancoragem em mini-implantes

Marcos Janson*, Daniela Alcntara Fernandes Silva**

Resumo

Introduo: muito comum, na rotina do consultrio odontolgico, especialmente em Ortodontia, o paciente, aps avaliar o plano de tratamento proposto, questionar sobre a possibilidade de fechamento de espaos presentes, ocasionados pela perda de dentes permanentes. O ortodontista, frente a essa questo, tem que avaliar diversos fatores, tais como a m ocluso presente, a integridade do osso e das razes, o tempo de tratamento e a geometria do posicionamento dentrio, que o que permite avaliar se, com o fechamento dos espaos e, conseqentemente, a perda de ancoragem dos segmentos anteriores, a nalizao estar de acordo com os ideais que regem a especialidade. Com o advento dos mini-implantes, as possibilidades desta abordagem teraputica aumentaram, pois o efeito adverso da perda de ancoragem pode ser eliminado e, com isso, o paciente pode ser beneciado. No entanto, os outros fatores envolvidos, assim como a mecnica do movimento, requerem especial ateno. Objetivos: no presente artigo sero abordados os fatores envolvidos neste tipo de tratamento, o raciocnio na tomada de decises e os detalhes importantes que devem ser observados durante a conduo da mecnica, ilustrados com casos clnicos.
Palavras-chave: Ancoragem absoluta. Ancoragem esqueltica. Mini-implantes. Mesializao de molares.

INTRODUO A mesializao de molares com ancoragem esqueltica consiste no movimento mesial destes dentes sem que haja reaes nos segmentos mais anteriores do arco. O fechamento dos espaos de primeiros molares perdidos precocemente deve ser realizado com movimento de corpo dos segundos molares e, s vezes, tambm dos terceiros, o que signica deslocamento anterior que varia de 12 a 15mm.

INDICAES Freqentemente, este tipo de movimento visa o fechamento de espaos anteriores aos molares, ocorridos devido a fatores diversos e que, para no comprometer o perl ou devido ao posicionamento geomtrico dos demais dentes, no podem ser fechados da maneira convencional, ou seja, com a retrao dos dentes anteriores. Dentre as indicaes destacam-se: - Fechamento de espaos edntulos decorren-

* Especialista e Mestre em Ortodontia pela FOB-USP Bauru. Professor e Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da ABCD-Bahia. ** Especialista em Ortodontia pela ABCD-Bahia. Professora do Curso de Especializao em Ortodontia da ABCD-Bahia.

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tes de perda dos dentes permanentes (caso 1): esta a indicao mais comum. O paciente, geralmente adulto, apresenta-se para tratamento e, ciente das informaes a respeito da possibilidade de movimentao dentria no sentido ntero-posterior, questiona a pertinncia do fechamento, para que no seja necessria a reabilitao com prteses ou implantes. - Fechamento de espaos devido a agenesias (caso 2): as agenesias de dentes posteriores, especialmente os pr-molares, podem ser solucionadas de diversas maneiras, tais como: na presena de Classe I com biprotruso ou apinhamento dentrio, podem ser extrados os outros dentes equivalentes em cada hemiarco e fechados os espaos ou, ento, o mesmo protocolo pode ser utilizado quando h protruso dentoalveolar e a retrao dos dentes anteriores beneciaria a esttica facial. No entanto, quando no h protruso dentria ou a agenesia est presente no maxilar deciente, como, por exemplo, na mandbula nos casos de Classe II ou maxila nos casos de Classe III, a reduo da massa dentria no pode ocorrer e, portanto, o espao da agenesia deve ser preservado, sendo indicada a restaurao com prteses convencionais ou implantes. - Extrao de dente permanente de prognstico duvidoso (caso 3): no planejamento de um caso clnico, muitas vezes, o ortodontista se depara com dentes que apresentam problemas endodnticos, cries extensas, inltraes em prteses e perdas sseas verticais ou horizontais. Nestes casos, o paciente pode ser beneciado com a extrao deste dente e subseqente mesializao dos dentes mais posteriores, preservando, desta maneira, somente os dentes saudveis e reduzindo os custos de outras intervenes odontolgicas. FATORES ENVOLVIDOS NO DIAGNSTICO Tempo de tratamento Deve ser o primeiro parmetro a ser avaliado, pois a mesializao de molares prolonga o tempo de tratamento, em mdia, 1 ano, desde que todas

as condies sejam favorveis. De acordo com Roberts et al.8,10, no movimento dos segundos e terceiros molares, com ancoragem esqueltica, a taxa de movimentao de, aproximadamente, 0,5mm/ms, que corresponde taxa linear da reabsoro osteoclstica9. Dessa forma, conveniente prever um prazo de tratamento de, aproximadamente, 3 anos para a nalizao dos casos. Ou seja, a indicao de aparelho ortodntico, somente para realizar este tipo de tratamento, no bem indicada, pois a reabilitao com implantes tomaria um tempo menor e com um custo equivalente. Portanto, o movimento bem indicado quando h outras necessidades ortodnticas. Movimentao em rebordo atrco A presena do osso alveolar justicada enquanto o dente est presente, para servir de sustentao. Uma vez que o dente perdido, o osso alveolar, no apresentando mais funo, se atroa, tanto no sentido vestbulo-lingual quanto em altura. Portanto, o ortodontista, ao planejar o fechamento de espaos edntulos, deve estar ciente de como o osso atrco se comporta em relao movimentao ortodntica. Para que se possa visualizar os resultados que podem ser alcanados, dois efeitos importantes da siologia da movimentao dentria devem ser entendidos. O primeiro a possibilidade de movimentao do dente em direo a reas atrcas. Alguns autores3,10,11 j demonstraram, em jovens e adultos, a possibilidade de fechamento de espaos de primeiros molares perdidos h muito tempo, que apresentavam rebordo atrco. Concluiu-se que, durante o fechamento de espaos de at 10mm, o rebordo sseo acompanha o dente, mais precisamente o movimento mesial do segundo molar. Salienta-se, entretanto, que, em indivduos adultos, parece haver uma maior tendncia de reabsoro da crista alveolar, aproximadamente 2mm, sem que, com isso, ocorra prejuzo ao periodonto. Nestes trabalhos, no foram analisados os parmetros periodontais de perda de insero.

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De acordo com Fontenelle1, os dentes podem ser movimentados com o osso ou atravs do osso e a pr-condio para que isto ocorra haver reabsoro direta na direo do movimento. Quando os dentes se movimentam atravs do osso, o mecanismo de reabsoro indireta, a qual no acompanhada de aposio ssea. Este processo ocorre quando as foras so demasiadamente intensas, a ponto de causar hialinizao do ligamento periodontal. Segundo Roberts et al.10, no pode haver presso no peristeo que impea o uxo sangneo para os osteoblastos. Desta forma, a movimentao do dente para reas de perda ssea ou onde a forma do rebordo alveolar mais estreita possvel, desde que um sistema de foras adequado seja planejado7. A segunda a resposta tecidual que ocorre quando se movimenta o dente para reas onde a altura do rebordo sseo menor. A idia que se tinha da movimentao dentria sempre foi da criao de duas zonas distintas: uma de tenso, que provocaria deposio ssea, e outra de presso, que acarretaria reabsoro do osso frontal ao movimento. No entanto, Thilander12 e Geraci et al.2 demonstraram que, quando o movimento realizado lentamente e a higiene bucal adequada, apesar de haver o estreitamento da crista do lado de presso, no h perda de insero e tanto o nvel sseo como o gengival mantm-se intactos. Assim, na face frontal ao rebordo, o periodonto acompanhar o movimento do dente, ocorrendo um estreitamento da crista, porm sem perda de insero, e do lado de tenso haver neoformao ssea da mesma altura e largura do dente que est sendo movimentado. Ao nal, o dente ocupar o espao onde o osso era atroado, sem prejuzo ao seu periodonto. Ciente dessas consideraes, a pergunta que comumente se faz sobre qual grau de atroa vestbulo-lingual contra-indicaria o movimento. No h trabalhos quanticando esta informao, no entanto, Kokich6, empiricamente, acredita que quando o osso na mesial do molar apresenta es-

pessura de, pelo menos, metade da coroa, o movimento pode ser realizado com pouco risco. Qualidade e quantidade da gengiva nos dentes que sero movimentados A recesso secundria na superfcie vestibular da raiz mesiovestibular do segundo molar inferior pode, algumas vezes, ocorrer. Os fatores que, provavelmente, esto relacionados so: a) a presena de uma deiscncia subjacente no osso sobre a raiz mesiovestibular do molar. Se uma deiscncia estiver presente, provvel que ocorra uma recesso durante o fechamento de espao; b) o tipo e quantidade de tecido gengival que est presente em cada paciente. Se um paciente apresentou um biotipo de tecido espesso, ento isto poderia oferecer proteo ao dente, prevenindo a recesso. Porm, se o paciente tem uma zona estreita de gengiva e tem um biotipo de tecido no, a recesso pode ser mais provvel durante o fechamento do espao6. O mais seguro constatar a presena de, pelo menos, 2mm de gengiva ceratinizada na vestibular da raiz mesial. CONSIDERAES MECNICAS A mesializao dos molares considerada um movimento de corpo e melhor conduzida quando as razes encontram-se verticalizadas. Deste modo, antes de se iniciar a mesializao, a verticalizao dos molares4,5 necessria. Aps esta fase, iniciase o movimento, que pode ser conduzido em o redondo de calibre 0,020 ou retangular de 0,018 x 0,030 em slot 0,022. O fato de se trabalhar com o redondo ou retangular de calibre reduzido explica-se devido ao movimento no necessitar de controle de torque vestbulo-lingual e para facilitar o deslize do braquete no o. Por ser muito extenso, h uma tendncia de inclinao dos molares durante o movimento, portanto, adota-se um protocolo de ativao que consiste na ativao mesial, durante 3 ou 4 meses, com intervalos de 2 meses, nos quais o dente , novamente, verticalizado, por meio da recolagem dos tubos ou dobras nos os.

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Uma alternativa que facilita a mecnica, diminuindo a inclinao durante a translao do dente, a incorporao de um brao de fora por vestibular, lingual ou ambas. POSIO DOS MINI-IMPLANTES Os mini-implantes, preferencialmente, devem ser instalados o mais prximo possvel do plano oclusal, pois assim diminui-se o vetor intrusivo na mesial do molar e, conseqentemente, sua inclinao. A colocao de mini-implantes por vestibular e palatino tambm mais adequada, pois elimina a rotao dos dentes observada quando se utiliza somente um ponto de apoio (Fig. 2D).

CASOS CLNICOS CASO 1 Paciente com 25 anos de idade, gnero feminino, apresentando m ocluso Classe I, apinhamento inferior, ausncia do primeiro molar superior esquerdo e presena de incisivos laterais superiores conides. A queixa principal era o apinhamento inferior e a esttica superior. No momento da consulta, tambm foi avaliada a possibilidade de fechamento do espao do molar perdido. O planejamento consistiu de extrao de um incisivo inferior e fechamento do espao edntulo com mini-implante (Fig. 1). CASO 2 Paciente com 14 anos de idade, gnero masculino, com m ocluso de Classe II,

FIGURA 1 - A) Foto lateral esquerda, onde se nota a m ocluso de Classe I e o espao edntulo do primeiro molar superior. B) Foto oclusal antes do incio do fechamento do espao, com o mini-implante localizado pela vestibular. C) Foto lateral esquerda durante a mesializao dos molares. D) Foto nal, com os espaos fechados e a manuteno do relacionamento dentrio de Classe I.

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FIGURA 2 - A) Radiograa panormica onde se nota o canino superior direito no irrompido e agenesia dos incisivos laterais e segundos pr-molares superiores. B, C) Fotos laterais direita e esquerda, com m ocluso de Classe II, 2 diviso. D) Foto oclusal no incio do fechamento dos espaos antes ocupados pelos molares decduos. Note os mini-implantes posicionados por vestibular e palatino. E) Foto oclusal ao nal do tratamento. O espao do segundo pr-molar superior direito no pde ser fechado, devido anquilose manifestada pelo primeiro molar, que impossibilitou seu movimento para mesial. F, G) Fotos laterais direita e esquerda ao nal do tratamento. Os espaos foram preparados para a instalao de implantes. H) Radiograa panormica nal. Note que h reabsores apicais generalizadas, fator este que j era previsto, devido ao formato das razes na radiograa inicial.

2 diviso, canino superior direito no irrompido e agenesia dos incisivos laterais e segundos prmolares superiores. Foi planejado o tracionamento do dente 13, extrao dos molares decduos e subseqente fechamento dos espaos. Quanto s agenesias dos laterais, os caninos os substituiriam e, em suas posies, seria preparado o espao para a colocao de implante osteointegrado do lado esquerdo e, do lado direito, o primeiro pr-molar substituiria o canino e o espao distal a este seria fechado. Devido anquilose manifestada pelo primeiro molar superior direito, permaneceu o espao do segundo pr-molar, que tambm seria reconstitudo com implante. CASO 3 - Paciente com 24 anos de idade, gnero feminino, m ocluso de Classe II, 1 diviso.

O planejamento proposto foi a extrao dos dois primeiros pr-molares superiores, no entanto a paciente relatou o desejo de extrair o primeiro molar inferior esquerdo, que apresentava prognstico duvidoso, devido a problemas na coroa e defeito sseo na parede vestibular. Dessa forma, foi proposta a mesializao dos segundo e terceiro molares inferiores com ancoragem esqueltica (Fig. 3). CONCLUSES Como pde-se observar, por meio dos casos descritos, a mesializao de molares um recurso extremamente til na clnica ortodntica e benecia primariamente o paciente, pois diminui a necessidade de substituio de dentes perdidos ou

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FIGURA 3 - A, B) Fotos intrabucal e do modelo do lado esquerdo, onde observa-se a m ocluso de Classe II completa e curva de Spee bastante acentuada. C) Radiograa panormica inicial. D) Foto oclusal no incio da mesializao dos molares. Note o rebordo extremamente atrco aps a extrao do primeiro molar inferior esquerdo. E) Foto lateral esquerda durante os movimentos ntero-posteriores com mini-implantes superiores. F) Foto lateral esquerda aps o fechamento dos espaos. Note o relacionamento de Classe I alcanado nos caninos e a recesso gengival na raiz do molar. Um enxerto gengival livre foi programado para esta rea. G) Foto oclusal aps o fechamento dos espaos. H, I) Radiograas periapicais ao incio e ao nal do tratamento.

ausentes por prteses. No entanto, o movimento demanda maior tempo de tratamento, a mecnica induz alguns efeitos colaterais que devem ser contrapostos durante o movimento (como a inclinao e extruso dos molares) e fatores envolvidos na qualidade do rebordo atrco devem ser ponderados, para se evitar efeitos indesejados. Quando for planejado este tipo de movimento, todas as opes disponveis devem ser expostas ao paciente, para que ele possa, junto com o pro-

ssional, fazer sua melhor escolha, ponderando os custos nanceiros, tempo de tratamento e previsibilidade dos resultados.

Enviado em: maio de 2008 Revisado e aceito: julho de 2008

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Mesial movement of molars with mini-implants anchorage

Abstract Introduction: Its routine, especially at the orthodontic ofce, the patient, after the assessment of the proposed treatment plan, answer about the possibility of closing their edentulous spaces caused by missed permanent teeth. In these situations, several factors must be evaluated, like the present malocclusion, the bone and roots integrity, the treatment time and the geometry of teeth positioning, that is what permits to assess if the loss of anchorage from the anterior segments, during the space closure, would permit the occlusion to end within the orthodontic ideals. With the mini-implants, the possibilities of this therapeutic approach have been improved, since the adverse effects are eliminated with the skeletal anchorage. Aim: In the present paper will be analyzed the factors involved in this treatment type, the reasoning in the decisions making and the important details that should be observed during the mechanics conduction, illustrated by cases reports. Key words: Absolute anchorage. Skeletal anchorage. Mini-implants. Molar mesial movement.

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Endereo para correspondncia Marcos Janson Rua Saint Martin 22-23, Bauru/SP CEP: 17.043-080 E-mail: jansonm@uol.com.br

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