Formulario para pago de Autoretencin Rgimen Simplificado

IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERICO

DISTRIBUCION GRATUITA, PROHIBIDA SU VENTA

CONTRIBUYENTE

No. 51190182383

AO GRAVABLE 2011 A. IDENTIFICACIN DEL CONTRIBUYENTE 1- APELLIDOS Y NOMBRES RODRIGUEZ RODRIGUEZ NELCY 3- DIRECCION CLLE 98 49C-37

BIMESTRE GRAVABLE Marque con 'X' un solo periodo

Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic [1] [2] [3] [4] [5] [6]

2- C.C. [X] NIT [] T.I [] CE [] 37894408 4- TELEFONOS 3574167

DV 1

B. LIQUIDACIN DE AUTORETENCIN DEL IMPUESTO 5- TOTAL AUTORETENCION (Marque con una X la categora a que pertenece dentro del Rgimen Simplificado Preferencial, de acuerdo al monto de sus ingresos brutos provenientes de la actividad en el ao inmediatamente anterior) 6- VALOR A PAGAR 7- Ms: INTERESES DE MORA 8- TOTAL A PAGAR (rengln 6 mas rengln 7)
Entre 0 a 1.088 UVT - De $0 a $27.344.000. , 2 UVT De 1.089 a 2.176 UVT - De $27.345.000 a $54.687.000., 4 UVT X

50.000 101.000 50.000 0 50.000

DECLARO QUE DURANTE EL AO 2011 CUMPLO CON LA TOTALIDAD DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Y POR LO TANTO PERTENEZCO AL REGIMEN SIMPLIFICADO PREFERENCIAL DEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO DEL DISTRITO ESPECIAL, INDUSTRIAL Y PORTUARIO DE BARRANQUILLA: a) Ser persona natural; b) Tener mximo un establecimiento de comercio, oficina, sede, local o negocio donde ejercer la actividad; c) Tener mximo un empleado; d) No ser distribuidor; e) No ser usuario aduanero; f) Que en el ao 2010 los ingresos brutos totales provenientes de la actividad sean inferiores a 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.; f) Que no haya celebrado en el ao anterior, ni en el ao en curso, contratos de venta de bienes o prestacin de servicios gravados por valor individual y superior 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000; g) Que el monto de sus consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras, durante el ao anterior o durante el respectivo ao, no supere la suma de 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.

ESTE FORMULARIO SOLO SERA RECIBIDO EN LA ENTIDAD RECAUDADORA CON PAGO C. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: NOMBRES Y APELLIDOS: NELCY RODRIGUEZ RODRIGUEZ C.C. [X] C.E. [] No. 37894408 FORMULARIO PARA PAGO REGISTRADO POR INTERNET TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA fecha de presentacin seleccionada por el contribuyente 09/06/2011

(415)7707277260023(8020)051190182383(3900)00000000050000(96)20110609

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DISTRITO

No. 51190182383

AO GRAVABLE 2011 A. IDENTIFICACIN DEL CONTRIBUYENTE 1- APELLIDOS Y NOMBRES RODRIGUEZ RODRIGUEZ NELCY 3- DIRECCION CLLE 98 49C-37

BIMESTRE GRAVABLE Marque con 'X' un solo periodo

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2- C.C. [X] NIT [] T.I [] CE [] 37894408 4- TELEFONOS 3574167

DV 1

B. LIQUIDACIN DE AUTORETENCIN DEL IMPUESTO 5- TOTAL AUTORETENCION (Marque con una X la categora a que pertenece dentro del Rgimen Simplificado Preferencial, de acuerdo al monto de sus ingresos brutos provenientes de la actividad en el ao inmediatamente anterior) 6- VALOR A PAGAR 7- Ms: INTERESES DE MORA 8- TOTAL A PAGAR (rengln 6 mas rengln 7)
Entre 0 a 1.088 UVT - De $0 a $27.344.000. , 2 UVT De 1.089 a 2.176 UVT - De $27.345.000 a $54.687.000., 4 UVT X

50.000 101.000 50.000 0 50.000

DECLARO QUE DURANTE EL AO 2011 CUMPLO CON LA TOTALIDAD DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Y POR LO TANTO PERTENEZCO AL REGIMEN SIMPLIFICADO PREFERENCIAL DEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO DEL DISTRITO ESPECIAL, INDUSTRIAL Y PORTUARIO DE BARRANQUILLA: a) Ser persona natural; b) Tener mximo un establecimiento de comercio, oficina, sede, local o negocio donde ejercer la actividad; c) Tener mximo un empleado; d) No ser distribuidor; e) No ser usuario aduanero; f) Que en el ao 2010 los ingresos brutos totales provenientes de la actividad sean inferiores a 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.; f) Que no haya celebrado en el ao anterior, ni en el ao en curso, contratos de venta de bienes o prestacin de servicios gravados por valor individual y superior 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000; g) Que el monto de sus consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras, durante el ao anterior o durante el respectivo ao, no supere la suma de 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.

ESTE FORMULARIO SOLO SERA RECIBIDO EN LA ENTIDAD RECAUDADORA CON PAGO C. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: NOMBRES Y APELLIDOS: NELCY RODRIGUEZ RODRIGUEZ C.C. [X] C.E. [] No. 37894408 FORMULARIO PARA PAGO REGISTRADO POR INTERNET TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA fecha de presentacin seleccionada por el contribuyente 09/06/2011

(415)7707277260023(8020)051190182383(3900)00000000050000(96)20110609

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BANCO

No. 51190182383

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B. LIQUIDACIN DE AUTORETENCIN DEL IMPUESTO 5- TOTAL AUTORETENCION (Marque con una X la categora a que pertenece dentro del Rgimen Simplificado Preferencial, de acuerdo al monto de sus ingresos brutos provenientes de la actividad en el ao inmediatamente anterior) 6- VALOR A PAGAR 7- Ms: INTERESES DE MORA 8- TOTAL A PAGAR (rengln 6 mas rengln 7)
Entre 0 a 1.088 UVT - De $0 a $27.344.000. , 2 UVT De 1.089 a 2.176 UVT - De $27.345.000 a $54.687.000., 4 UVT X

50.000 101.000 50.000 0 50.000

DECLARO QUE DURANTE EL AO 2011 CUMPLO CON LA TOTALIDAD DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Y POR LO TANTO PERTENEZCO AL REGIMEN SIMPLIFICADO PREFERENCIAL DEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO DEL DISTRITO ESPECIAL, INDUSTRIAL Y PORTUARIO DE BARRANQUILLA: a) Ser persona natural; b) Tener mximo un establecimiento de comercio, oficina, sede, local o negocio donde ejercer la actividad; c) Tener mximo un empleado; d) No ser distribuidor; e) No ser usuario aduanero; f) Que en el ao 2010 los ingresos brutos totales provenientes de la actividad sean inferiores a 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.; f) Que no haya celebrado en el ao anterior, ni en el ao en curso, contratos de venta de bienes o prestacin de servicios gravados por valor individual y superior 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000; g) Que el monto de sus consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras, durante el ao anterior o durante el respectivo ao, no supere la suma de 2.176 UVT, equivalentes a $ 54.687.000.

ESTE FORMULARIO SOLO SERA RECIBIDO EN LA ENTIDAD RECAUDADORA CON PAGO C. FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE: NOMBRES Y APELLIDOS: NELCY RODRIGUEZ RODRIGUEZ C.C. [X] C.E. [] No. 37894408 FORMULARIO PARA PAGO REGISTRADO POR INTERNET TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA fecha de presentacin seleccionada por el contribuyente 09/06/2011

(415)7707277260023(8020)051190182383(3900)00000000050000(96)20110609