UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA I

HISTORIAS CLINICAS

DR. NELSON BURBANO

JACOME CHILUISA CARMEN LUCY

P-5

Datos de filiacin: Nombre: Nelson Omar Enriquez Gallo Edad: 59 aos. Sexo: masculino. Raza: mestizo. Estado civil: soltero. Religin: catlica. Ocupacin: Jornalero. Lugar de nacimiento: Manab. Residencia actual: Los Bancos. Direccin: (-). Telfono: (-). Instruccin: Primaria incompleta: 5 grado. Tipo de sangre: no refiere. Alergia: (-). Lateralildad: diestro. Motivo de consulta: Mordedura de Serpiente. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente presenta mordedura por ofidio hace 16 dias, ingresa a emergencias estuporoso, somnoliento, con evidente transtorno de la coagulacion, sitios de sangrado por venopunturas y equimosis, en emergencias recibio terapia con suero antiofidico por 11 ocasiones, durante la coagulacion presento focalidad neurologica y en el TAC se determino infarto isquemico multiple en region temporal y frontal, el paciente se mantubo intubado durante 24 horas, ademas presento taquicardia, hipertension y fiebre. Permanece 14 dias en terapia intensiva y es dado de alta en la valoracin clinica se encuentra en Rx de Torax infiltrado alveolar

difuso, acompaado de tos, secreciones abundantes, purulentas, francas y a veces achocolatadas Pct ingresa estuporoso y somnolineto con evidente transtornos de coagulacion, es tratado con suero antiofidico, durante la coagulacion presenta focalidad neurologica con hemiparesia RC izquierda desviacion de la comisura hacia la derecha con paralisis facial central, paciente al ingreso estubo intubado y fue extubado en 24 horas sin embargo desde el ingreso se observo una placa radiolgica con infiltrado alveolar difuso, como efecto de las coagulacion sanguinea pero luego tubo respuesta inflamatoria con una leucocitosis de 18000 . Actualmente la palca radiologica mantiene un patron malo sin embargo el paciente tiene buena evolucion clinica. Revisin de sistemas: General: Astenia. Dolor de pierna derecha. Aparato respiratorio: Disnea de grandes esfuerzos. Tos. Aparato digestivo: Sangrado de encas. Eructos. Nausea. Hipo. Diarrea. Aparato locomotor: Dolor articular de miembros inferiores. Sistema Nervioso: Parestesia de pierna derecha. Aparato auditivo:

Vrtigo. Acfenos. Aparato Visual: Nictalopa. Disminucin de agudeza visual. Historia pasada: Antecedentes patolgicos: (-). Antecedentes quirrgicos: (-). Antecedentes traumticos: (-). Hbitos normales: Alimento 3 veces al da. Duerme 8 horas al da. Hbitos anormales: 30 cigarrillos diarios por los ltimos 10 aos. Historia familiar y social: Antecedentes patolgicos familiares: Hermana: HTA. Historia social: Paciente cuenta con casa propia con todos los servicios bsicos. Buena relacin con su familia. Vive con su madre. EXAMEN FISICO FC: 78 x min P/A: 120/65 T: 36 (maana) FR: 24 x min

Peso: 70 kg talla: 1.75cm Saturacin de oxigeno: 92% Mucosa hidratada. E.N.E.:

IMC: 22,87

Conciente, orientada: T, E, P., lenguaje claro y coherente. Facies: Triste. Postura: Decbito dorsal. Marcha: No es posible evaluar. Tono muscular: conservado. Fuerza y masa muscular: conservado. Taxia: Conservada. Praxia: Conservada. Sensibilidad: Conservada. Reflejos: presentes. Cabeza: normoceflica. Ojo: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz. Nariz: fosas nasales permeables, cnula nasal. Boca: piezas dentales en mal estado, mucosa oral hmedo. Odos: CAE permeable. Cuello: movilidad conservada, no adenopatas. Tiroides: O A. Trax: simtrico, expansibilidad conservada, no existe cadenas ganglionares. Corazn: Rs, Cs, Rs, no soplos. Pulmones: Crepitantes basales bilaterales, sonido sub-mate en base derecha. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin profunda. Extremidades: simtricas, pierna derecha presenta herida de mordedura de serpiente, pulsos distales presentes.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica Qumica Sangunea Electrolitos Gasometra Rx de torax TAC Ecocardiograma Hemocultivo Cultivo de esputo y secrecin traqueal Antibiograma

Datos de filiacin: Nombre: David Alejandro Perez Lopez Edad: 52 aos. Sexo: masculino. Raza: mestizo. Estado civil: soltero. Religin: Catlico. Profesin: mecnica automotriz. Ocupacin: Conductor de bus. Lugar de nacimiento: Quito. Residencia ocasional: No refiere. Residencia actual: Quito. Direccin: NN. Telfono: NN. Instruccin: Secundario. Tipo de sangre: O Rh (+). Alergia: Lana. Lateralidad: Diestro. Motivo de consulta: Tos. Enfermedad actual: Paciente refiere que desde hace 2 aos presenta episodios de tos, el ultimo episodio se dio hace 1 mes, teniendo como causa aparente fumar durante los ltimos 15 aos (3 tabacos diarios). La tos es mas frecuente a primeras horas de la maana y se acompaa de expectoracin (mucosa de poca cantidad), dolor torcico, hemoptisis.

No ha tomado medicamento. Actualmente la tos persiste y acude al centro de salud para su control. Revisin de sistemas: General: Astenia Fiebre. Aparato respiratorio: Disnea. Sibilancias. Cianosis. Aparato circulatorio: Inflamacin de tobillos. Aparato Digestivo: Estmago: acidismo, diarrea. Historia pasada: Antecedentes patolgicos: Amigdalitis aguda. Gripe (repetidas). Gastritis Aguda. Hbitos normales: Come alimentos ricos en grasas y carbohidratos, a destiempo. Duerme bien (7 horas). Hbitos anormales: Tabaquismo. Historia familiar y social: Antecedentes patolgicos familiares:

Madre: HTA, quiste en pulmn, hernia epigstrica. Padre: HTA, litiasis biliar, prostatitis. Hermano: soplo al corazn (CIA). Abuelo: muri por insuficiencia renal. Historia social: Casa propia y cuenta con los servicios bsicos. Trabajo: servicio de transporte a la comunidad, le gusta su trabajo, y tiene buenas relaciones con sus compaeros. Antes trabajo de mecnico automotriz. EXAMEN FISICO: FC: 80 x min P/A: 110/70 T: 37.5 FR: 25 x min Peso: 68 kg talla: 1.75cm Saturacin de oxigeno: 99% Mucosa hidratada. Facies: Triste. Postura: Decbito dorsal. Marcha: normal. Tono muscular: conservado Cabeza: no refiere. Ojo: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz. Nariz: fosas nasales permeables. Odos: CAE permeable. Cuello: movilidad conservada, no adenopatas. Tiroides: O A. IMC: 23,87

Trax: simtrico,no existe cadenas ganglionares. Corazn: no soplos. Pulmones: presenta secreciones, dolor. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda. Extremidades: no refiere EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica Qumica Sangunea Electrolitos Gasometra Cultivo de esputo Antibiograma

Datos de filiacin: Nombre: Karina Alejandra Tapia Jacome Edad: 23 aos. Sexo: femenino. Raza: mestizo. Estado civil: soltera. Religin: Catlico. Profesin: trabajo social. Ocupacin: trabajo social. Lugar de nacimiento: Quito Pichincha.

Residencia ocasional: No refiere. Residencia actual: Quito. Direccin: Salvador Ortega E6 184. Telfono: 3 120 367. Instruccin: Superior en Trabajo Social. Tipo de sangre: O Rh (+). Alergia: mariscos. Motivo de consulta: Dolor de estmago. Enfermedad actual: Paciente refiere que hace 7 aos presenta episodios poco frecuentes de dolor de estmago, el ltimo episodio se dio hace 24 horas, dolor de tipo clico, localizado en mesogastrio, no irradiado y de intensidad moderada la cual disminuye en posicin decbito dorsal y aumenta en posicin decbito lateral izquierdo. Adems el paciente refiere que el dolor se da por consumir alimentos contaminados de la calle (fritada, papas fritas). Se acompaa: diarrea (lquida, 4 veces al da), hiporexia, polidipsia, meteorismo, insomnio, sudor fro. No se ha administrado medicamentos. Actualmente se encuentra asintomtica y acude al centro de salud por control. Revisin de sistemas: General: Astenia Perdida de peso. No hay fiebre. Aparato respiratorio: Disnea. Aparato circulatorio:

Palpitaciones. Palidez. Aparato digestivo: Boca: halitosis. Estmago y duodeno: Acidismo, no hay vmito. Hgado: Ictericia. Sistema endcrino: Cara: lunares, espinillas, piel grasosa, ms oscura, manchas en la cara (color caf). Cabello: Alopecia. Sudor: aumento de sudor. Temperatura ambiental: hipersensibilidad e intolerancia al fro. Contracturas musculares: pmulo derecho. Sistema Nervioso: Parestesia: mano izquierda Historia pasada: Antecedentes patolgicos: Rubola. Paperas. Bronconeumona. Otitis. Ovario poliqustico. Amigdalitis aguda. Hematuria. I.V.U. Parasitosis. Vacunas: Pentavalente, Hepatitis B.

Antecedentes gineco obstetras: Gestacin: (-) Parto: (-) Aborto: (-) Cesrea: (-) FUM: 15 03 - 2011 Hbitos normales: Come alimentos ricos en grasas y carbohidratos, a horas fijas del da, cantidad moderada. Duerme bien (8 horas). Hbitos anormales: Toma poco alcohol de tipo suave, cada dos meses aprox. desde hace 5 aos. Historia familiar y social: Antecedentes patolgicos familiares: Madre: HTA, hipertrigliceridemia, miomas uterinos, mala circulacin, quiste en pulmn, hernia epigstrica. Padre: HTA, hipercolesterolemia, litiasis biliar, prostatitis. Hermano: soplo al corazn (CIA). Abuelo: muri por insuficiencia renal. Historia social: Casa propia y cuenta con los servicios bsicos. Trabajo: servicio social a nios escolares, buenas relaciones con sus compaeros, le gusta su trabajo y a trabajado antes de cajera, vendedora. EXAMEN FISICO FC:68 x min P/A: 120/60 T: 37

FR: 18 x min Peso: 80 kg talla: 1.75cm Saturacin de oxigeno: 100% Facies: Triste. Postura: Decbito dorsal aumenta en posicin decbito lateral izquierdo. Marcha: No es posible evaluar. Fuerza y masa muscular: conservado. hiporexia, polidipsia, meteorismo, insomnio, sudor fro. Sensibilidad: Conservada. Reflejos: presentes. Cabeza: normoceflica. Nariz: fosas nasales permeables, cnula nasal. Boca: piezas dentales en buen estado. Odos: CAE irritado Cuello: movilidad conservada, no adenopatas. Tiroides: O A. Trax: asimtrico, expansibilidad conservada Corazn :no refiere Abdomen: suave, depresible,muy doloroso a la palpacin profunda. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica Qumica Sangunea Electrolitos Gasometra TAC Ecocardiograma IMC: 24,87

. Antibiograma

endoscopia

Datos de filiacin:

Nombre: Kevin David Marcillo Castro Edad: 50 aos. Sexo: masculino. Raza: mestizo. Estado civil: casado. Religin: Catlico. Profesin: Polica metropolitano. Ocupacin: Polica metropolitano. Lugar de nacimiento: Quito Pichincha. Residencia ocasional: No refiere. Residencia actual: Quito. Direccin: Virgilio Castillo O2 132. Telfono: 2 352 642. Instruccin: Secundaria en Qumico - Bilogo. Tipo de sangre: O Rh (+). Alergia: (-). Motivo de consulta: Dolor de cabeza. Enfermedad actual: Paciente refiere que hace 1 aos presenta episodios repetitivos de dolor de cabeza sin causa aparente, el ltimo episodio se dio hace 12 horas, dolor de tipo punzante, localizado en las regiones parietales del crneo, irradiado a la regin occipital y de muy fuerte intensidad la cual disminuye en posicin decbito dorsal y aumenta en posicin decbito ventral.

El dolor se acompaa: malestar general, insomnio, astenia, parestesia en pies y manos, sincopes. Se ha administrado paracetamol con lo que disminuye temporalmente el dolor. Actualmente el paciente presenta el dolor.

Revisin de sistemas: General: Hiporexia. Perdida de peso. Fiebre.

Aparato respiratorio: Disnea.

Aparato circulatorio: Palpitaciones. Rubicundez. Dolor de esfuerzo de piernas.

Aparato digestivo: Estmago, duodeno y yeyuno: Acidismo, nusea, no hay vmito.

Aparato Urinario: Disuria. Hiperuremia.

Sistema endcrino:

Cara: asentamiento de lneas de expresin. Mucosa: oscuras. Cabello: Alopecia. Temblores: pierna izquierda.

Contracturas musculares: ala externa derecha de la nariz. Sed: polidipsia. Sistema locomotor: Tumefaccin articular: rodillas. Historia pasada: Antecedentes patolgicos personales: Infancia: Sarampin. Paperas. Varicela. Viruela. Vacunas: DPT. Respiratorio: Gripes frecuentes. Amigdalitis aguda. Digestivo: Parasitosis (Ascaris lumbricoides). Litiasis biliar. Gastritis. Circulatorio: HTA. Genital masculino:

M Prostatitis.

Antecedentes quirrgicos: Litiasis biliar. Antecedentes traumticos: (-). Hbitos normales: Come alimentos ricos en protenas a horas fijas del da, tres veces al da y una cantidad moderada. Duerme bien (9 horas). Hbitos anormales: (-). .Historia familiar y social: Antecedentes patolgicos familiares: Madre: HTA, gripes frecuentes. Padre: HTA, fallecido de insuficiencia renal. Hermano: Criptorquidia. Historia social: Habitacin: casa propia y cuenta con los servicios bsicos. Mascota: gato. Ingresos econmicos: 450 dlares. Trabajo: polica metropolitano, que resguarda la seguridad del pueblo ecuatoriano, tiene buenas relaciones con sus compaeros de trabajo y le gusta su ocupacin. Antes a trabajado de pintor y albail. EXAMEN FISICO FC: 78 x min P/A: 120/65 T: 37 (maana) FR: 24 x min Peso: 76 kg talla: 1.75cm Saturacin de oxigeno: 92% IMC: 23,87

Mucosa hidratada. E.N.E.: Conciente, orientada: T, E, P., lenguaje claro y coherente. Facies: Triste. Postura: posicin decbito dorsal y aumenta en posicin decbito ventral. Marcha: No refiere. Tono muscular:contraido. Sensibilidad: alterada. Reflejos: presentes. Cabeza: normoceflica. Nariz: fosas nasales permeables, cnula nasal. Cuello: movilidad conservada, no adenopatas. Tiroides: O A. Trax: simtrico, expansibilidad conservada, no existe cadenas ganglionares. Corazn: sincopes. Abdomen: suave, doloroso a la palpacin profunda, depresible Extremidades: parestesia en pies y manos sincopes.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica Qumica Sangunea Electrolitos Gasometra TAC Ecocardiograma electroencefalograma

Datos de filiacin:

Nombre: Adriana Carolina Delgado Travez Edad: 50. Sexo: femenino. Raza: mestizo. Estado civil: casada. Religin: Catlico. Profesin: auxiliar de enfermera. Ocupacin: auxiliar de enfermera. Lugar de nacimiento: Carmelo - Carchi. Residencia ocasional: Tulcn. Residencia actual: Quito (hace 25 aos). Direccin: Telfono: Instruccin: Secundaria: Fsico Matemtico. Tipo de sangre: O Rh (+). Alergia: lana. Motivo de consulta: Dolor de piernas. Enfermedad actual: Paciente refiere que hace 3 aos presenta episodios repetitivos de dolor de piernas, el ltimo episodio se dio hace 2 das, causado aparentemente por estar mucho tiempo de pie y caminar, el dolor es de tipo opresivo, localizado en la cara posterior de las piernas, irradiado hacia la cara anterior de los muslos, de intensidad moderada la cual disminuye al descansar. El dolor se acompaa: astenia, calor en las piernas. No se ha administrado medicamentos. Su estado actual es asintomtico y acude al centro de salud por control.

Revisin de sistemas: General: Dolor en hombro izquierdo. Aumento de peso. No hay fiebre.

Aparato respiratorio: Disnea por esfuerzo. Aparato circulatorio: Palpitaciones. Rubicundez. Aparato digestivo: Boca: halitosis. Estmago y duodeno: Nausea, acidismo, eructo, hipo, no hay vmito. Yeyuno, Ileon, colon: estreimiento, meteorismo. Aparato urinario: Disuria. Coluria (caf). Sistema endocrino: Cara: pao. Cabello: Alopecia. Temperatura ambiental: hipersensibilidad e intolerancia al calor. Contracturas musculares: mejilla derecha y hombro izquierdo. Sistema Nervioso: Parestesia: muslo izquierdo y manos. Sueo: insomnio y somnolencia.

Sistema locomotor: Tumefaccin articular: articulacin interfalngica del meique. Ruido articular: rodillas. Aparato ocular: Ardor ocular. Lagrimeo. Aparato auditivo: Vrtigo. Historia pasada: Antecedentes patolgicos personales: Infancia: Paperas. Varicela. Viruela. Vacunas: DPT, Hepatitis B.

Respiratorio: Bronquitis. Amigdalitis aguda. Digestivo: Parasitosis (Entamoeba histoltica). Urinario: Hematuria. I.V.U. Litiasis renal. Medicamentos: urocin y uvamin.

Genital femenino: Mioma uterino.

Visin: Catarata. Antecedentes gineco obstetras: Ciclo: 32 x 5. G: (5), P: (3), A:(2), C:(3). FUM: (-). FUP: 1990. Fecha de menarquia: 15 aos. Fecha de menopausia: 40 aos. Anticoncepcin oral: (-).

Antecedentes quirrgicos: Varices, hernia hipogstrica, histerectoma. Antecedentes traumticos: (-). Hbitos normales: Consume alimentos ricos en carbohidratos, a distintas horas, tres veces al da o mas, y una cantidad alta. Duerme poco (4 horas). Hbitos anormales: (-). .Historia familiar y social: Antecedentes patolgicos familiares: Madre: HTA, varices, aneurisma de aorta, mala circulacin. Padre: HTA, cncer al estmago. Hermano: glaucoma, litiasis vesicular. Hermana: Soplo al corazn tipo CIA.

Historia social: Habitacin: casa propia y cuenta con los servicios bsicos. Mascota: perro. Ingresos econmicos: 235 dlares. Trabajo: auxiliar de enfermera, brinda atencin a personas de la tercera edad, tiene buenas relaciones con sus compaeros de trabajo, le gusta su ocupacin y a trabajado antes de costurera y lavandera. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS :no refiere EXAMEN FISICO FC: 76 x min P/A: 115/65 T: 36 FR: 20 x min Saturacin de oxigeno: 95% Mucosa hidratada. E.N.E.: Conciente, orientada: T, E, P., lenguaje claro y coherente. Facies: Triste. Postura: Decbito dorsal. Marcha: No es posible evaluar. Tono muscular: conservado. Reflejos: presentes. Cabeza: no refiere Ojo: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz. Nariz: fosas nasales permeables, cnula nasal. Boca: halitosis.

Trax: simtrico, expansibilidad conservada, no existe cadenas ganglionares. Corazn: Palpitaciones. Rubicundez Pulmones: Bronquitis. Amigdalitis aguda Abdomen: no refiere Extremidades: calor en las piernas EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica Qumica Sangunea Electrolitos