Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante
0

Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres

Flag

Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa

Ao de ingreso 4 0 6 1 7 3

1.1 Datos Personales Apellido Paterno TELLO

Da 2 Pas Departamento Provincia Distrito Documento de identidad D.N.I. X L.E. C.E.

Apellido Materno PACHECO

Mes 11 Per Ao 2000

Nombres Diego Alexander H

Sexo X M

Estado Civil

Nacimiento Registrado S No X

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Fecha de Nacimiento Lengua Materna Segunda Lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad DI N del Documento DA DV DM OT 71498468 CASTELLANO Normal NINGUNO Lugar que ocupa Nacimiento Con complicaciones Observaciones Se sent Se par Psicomotriz Camin Controlo su esfinteres Levant la cabeza Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono

1.3 Datos de los padres

Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante Padre Madre

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao Edad Descripcin del trabajo Horas Semanales de trabajo Ao Edad Descripcin del trabajo Horas Semanales de trabajo

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educa.Descentralizada

Nivel Variante(1) (Slo EDA) Modalidad Programa (Slo EBA) Ciclo (Slo EBA) Forma Grado Seccin Turno Situacin final Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

A RR D

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Vive
Padre Madre
(1) Variante (2) Programa
Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (ALF) ALFABETIZACION

(3) Ciclo (4) Forma

: (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(5)Turno (6) Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado