Salud mental

EXPEDIENTE N. 03081-2007-PA/TC LIMA R.J.S.A. Vda. de R. SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL En Lima, a los 9 das del mes de noviembre de 2007, la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, integrada por los magistrados Mesa Ramrez, Vergara Gotelli y lvarez Miranda, pronuncia la siguiente sentencia. I. ASUNTO Recurso de agravio constitucional interpuesto por doa R.J.S.A. Vda. de R., a nombre propio y en su calidad de curadora representante de su hija G. R. S. contra la sentencia de la Quinta Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima, de fojas 210, su fecha 26 de marzo del 2007, que declar improcedente la demanda de amparo de autos. II. ANTECEDENTES 1. Demanda Con fecha 21 de diciembre de 2005 la recurrente interpone demanda de amparo contra EsSalud, solicitando que se deje sin efecto la orden de alta de su hija G. R. S. (46 aos), la misma que padece de esquizofrenia paranoide. Alega que dicha orden se sustenta en el informe mdico de alta otorgado por el doctor Jorge E. de la Vega Rzuri, mdico psiquiatra del Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos (CRIPC) Hospital 1 Huariaca-EsSalud Pasco. Menciona que con fecha 27 de octubre de 2004 se le notific la Carta N. 14-JEDRCRIPC-HIH-ESSALUD-04 mediante la cual se informa que su hija se encuentra en condicin de alta; que sin embargo en dicha resolucin se establece una diversidad de requerimientos y cuidados para recuperar su salud mental y continuar con el tratamiento, algo que es imposible que pueda asumir toda vez que es una anciana que vive sola y en un lugar que carece de servicios bsicos como energa elctrica y agua potable, indica que de esta situacin ya ha sido advertida la asistenta social del Instituto de Salud Mental en la que se encuentra internada su hija G. R. S. Sostiene que el informe mdico de alta contiene una diversidad de contradicciones que demostraran que materialmente la paciente G. R. S. no se encuentra totalmente curada, lo que explicara las medidas y requerimientos fijados en dicho informe para recuperar

su estado mental. Dicha contradiccin se evidenciara con la afirmacin (...) No pronosticamos una mejora mayor con el tiempo (...). De otro lado sostiene que debe tomarse en consideracin que la enfermedad que padece su hija puede implicar que reaccione con violencia y que pueda atentar contra la vida o la integridad de personas, entre ellas, sus propios familiares. 2. Contestacin de demanda El Seguro Social de Salud EsSalud contesta la demanda sealando que la condicin de alta de G. R. S. ha sido establecida bajo un criterio mdico que ha tomado en consideracin el comportamiento y evolucin de la paciente. Asimismo, manifiesta que el padre de G. R. S., ya fallecido, se comprometi a retirar a G. R. S. cuando se disponga su alta, compromiso que es conocido por la recurrente. Por otra parte argumenta que no se ha adjuntado documento alguno que pruebe que la demandada ha violado el derecho a la salud de la paciente; que las afirmaciones de la demandante, en el sentido de que carece de familiares en el pas que puedan hacerse cargo de G. R. S., no debe ser consideradas como una causal que justifique su hospitalizacin indefinida, pues ha cumplido satisfactoriamente con el tratamiento, encontrndose apta para continuarlo fuera del centro hospitalario. Sostiene que la enfermedad psiquitrica de G. R. S. no es pasible de una recuperacin total, pero s cabe la posibilidad de que se reinserte tanto en la sociedad como en la vida familiar, luego de un tratamiento al interior de una institucin de salud mental. 3. Resolucin de primer grado Con fecha 2 de mayo del 2006 el Dcimo Juzgado Especializado en lo Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima declara improcedente la demanda, por considerar que no se ha producido una vulneracin o amenaza contra el derecho a la salud de la recurrente; por lo que, en todo caso, la determinacin de esta afectacin o amenaza del derecho fundamental requerira de la actuacin de medios probatorios, lo que no resulta viable en un proceso constitucional de amparo, en virtud de lo dispuesto en el artculo 9. del Cdigo Procesal Constitucional. 4. Resolucin de segundo grado La recurrida confirma la resolucin apelada aduciendo que no existen elementos de juicio suficientes para considerar que se ha incumplido con el deber del Estado de otorgar una prestacin integral de salud a G. R. S. toda vez que la demandada no ha suspendido el tratamiento a la paciente, sino que considera que sta se encuentra en condiciones de seguirlo en condicin de alta. Asimismo, entiende que si lo que se pretende es cuestionar el informe mdico debido a que no se corresponde con el estado real de la paciente, ello requerir de una pericia mdica, lo no puede ser determinado en un proceso de amparo ya que carece de etapa probatoria, conforme a lo dispuesto por el artculo 9. del Cdigo Procesal Constitucional.

5. Recurso de agravio constitucional Con fecha 27 de abril del 2007 la demandante interpone recurso de agravio constitucional. Afirma que si en el propio informe mdico de alta se sostiene que la paciente no va a presentar una mejora mayor con el tiempo, entonces lo que realmente est pretendiendo el demandado es desprenderse de ella, lo que constituye una afectacin del derecho a la salud. Asimismo discrepa de la necesidad de la existencia de una etapa probatoria, en la medida que la vulneracin del derecho a la salud es evidente, ya que el propio informe mdico reconoce que no se producir una mayor mejora con el tiempo. Adems, considera evidente que la entrega de la paciente a R. J. S. A. Vda. de R. pondra en serio riesgo su vida e integridad fsica y psquica. III. FUNDAMENTOS 1. PRECISIN DEL PETITORIO DE LA DEMANDA En el presente caso el objeto de la demanda es que se deje sin efecto la orden de alta de G. R. S. expedida por el Hospital 1 Huariaca EsSalud, y que se le otorgue atencin mdica permanente e indefinida en dicho centro hospitalario, alegndose que dicha orden de alta es violatoria del derecho a la salud. 2. CUESTIONES PROCESALES PREVIAS La interpretacin del artculo 9 del Cdigo Procesal Constitucional 1. En primer lugar es pertinente sealar que el artculo 9 del Cdigo Procesal Constitucional establece que () En los procesos constitucionales no existe etapa probatoria. Slo son procedentes los medios probatorios que no requieren actuacin, lo que no impide la realizacin de las actuaciones probatorias que el Juez considere indispensables, sin afectar la duracin del proceso. En este ltimo caso no se requerir notificacin previa. 2. La carencia de la etapa probatoria se debe a que el proceso de amparo solo tiene por finalidad reestablecer el ejercicio de un derecho constitucional. Su objetivo es eminentemente restitutorio, es decir, solo analiza si el acto reclamado es lesivo de un derecho reconocido por la Constitucin. Las pruebas se presentan en la etapa postulatoria, siendo improcedentes las que requieran de actuacin. 3. Si bien el artculo 9 del referido Cdigo limita y establece la ausencia de estacin probatoria en los procesos constitucionales, tambin es cierto que existe una excepcin a la regla cuando en la segunda parte del mismo artculo se permite () la realizacin de actuaciones probatorias que el juez considere indispensables, sin afectar la duracin del proceso. Desde esta perspectiva, lo que existe en realidad es solo una limitacin de la actuacin probatoria, pues en la prctica es indispensable la presentacin de pruebas que acrediten la violacin o amenaza de un derecho constitucional.

4. La excepcin a la regla tiene como fundamento lo previsto en el artculo 1 del Cdigo, en el sentido de que la finalidad de todos los procesos de derechos humanos es () proteger los derechos constitucionales reponiendo las cosas al estado anterior a la violacin o amenaza de un derecho constitucional. Partiendo de esta premisa, este Tribunal tiene el deber inexcusable de realizar cualquier actuacin probatoria que considere necesario siempre que con ello no se afecte la duracin del proceso. Es en este contexto que se explica la facultad del Tribunal Constitucional para solicitar, por ejemplo, la participacin de un amicus curiae, tal como sucedi en la STC 7435-2006-PA/TC al amparo del artculo 13-A de su Reglamento Normativo. La necesidad de invocacin del amicus curiae en el proceso de amparo 5. Partiendo de la facultad especial contenida en el artculo 13- A del Reglamento Normativo del Tribunal Constitucional, el Pleno o las Salas pueden solicitar informacin de los amicus curiae (amici curiarum), si fuera el caso, a fin de esclarecer aspectos especializados que puedan surgir del estudio de los actuados. En el caso sub judice este Colegiado considera imprescindible para su dilucidacin la opinin de personas con un amplio conocimiento sobre la salud mental, tanto desde el punto de vista mdico, como desde la perspectiva de la ejecucin de las polticas pblicas. 6. El amicus curiae (amigo de la Corte) se materializa con la participacin de terceros ajenos al proceso a fin de ilustrar a los jueces sobre aspectos tcnicos de alta especializacin, que habrn de incidir de manera relevante a la hora de la decisin final. As por ejemplo, este Colegiado es consciente sobre su incapacidad de formarse juicio si no cuenta con una informacin mdica especializada sobre las secuelas de la esquizofrenia paranoide, su tratamiento clnico y las repercusiones del mtodo intramural en la integridad personal de la paciente G. R. S. que tiene problemas de salud mental. 7. El amicus curiae se justifica cuando se trata de la proteccin de ciertos derechos que por su propia naturaleza pueden ser objeto de distintos enfoques cientficos, como son la salud mental, la integridad psquica y fsica. De lo contrario, se corre el riesgo que en ciertos procesos de amparo se concluya con una decisin injusta, contraria al principio-derecho de dignidad de la persona humana. 8. Por consiguiente la intervencin del amicus curiae en el presente proceso se encuentra legitimada no solo por el reglamento del Tribunal Constitucional, sino tambin por la naturaleza del derecho constitucional invocado. La presencia del amicus curiae, el pedido de informacin, as como la solicitud de documentacin no deben considerarse a priori como medios probatorios inadecuados que habrn de dilatar el desarrollo del proceso, sino ms bien como instrumentos procesales al servicio de una proteccin eficaz de los derechos constitucionales.

La irreparabilidad del derecho constitucional invocado, el amicus curiae y la solicitud de informacin 9. La participacin del amicus curiae puede ser incluso necesaria cuando el derecho se ha convertido en irreparable luego de presentada la demanda, ya que su presencia puede ayudar a esclarecer el grado de responsabilidad del autor del acto lesivo. En ese supuesto, el juez constitucional declarar fundada la demanda precisando los alcances de su decisin, disponiendo que el emplazado no vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que motivaron la interposicin de la demanda, y que si fuere de modo contrario se le aplicarn las medidas coercitivas previstas en el articulo 22 del Cdigo Procesal Constitucional, sin perjuicio de la responsabilidad penal que corresponda. Tampoco nada impide que frente a la irreparabilidad el Tribunal Constitucional pueda solicitar los informes y documentos que considere necesarios, de conformidad con el artculo 119 del mismo cuerpo de leyes. Capacidad para ser parte en funcin de la legitimidad para obrar de la demandante 10. A diferencia de lo que acontece con el proceso de hbeas corpus, en el amparo, de conformidad con el artculo 39 del Cdigo Procesal Constitucional, slo el afectado en su derecho constitucional es el que puede interponer la accin; es decir, es el nico que goza de la llamada legitimidad ad causam. 11. En efecto, el principio que se establece es que corresponde al titular del derecho interponer la accin si es que se siente o dice sentirse perjudicado por un acto u omisin de autoridad, funcionario o persona que viola su derecho constitucional. De este modo, pues, se excluye la posibilidad de que el proceso de amparo pueda ser promovido por quien no es agraviado, salvo el supuesto de la procuracin oficiosa reconocida por el artculo 41 del Cdigo Procesal Constitucional. No hay posibilidad de su articulacin por parte de terceros que no sean capaces de demostrar la afectacin de un derecho constitucional propio, con excepcin de la Defensora del Pueblo que en tal caso acta bajo la calidad de legitimado ad processum. 12. En consecuencia, para emitir un pronunciamiento de fondo, el juez que califica la demanda deber evaluar si el accionante es, en efecto, el titular del derecho constitucional invocado. La representacin procesal en el presente caso 13. Fluye de los actuados que la demandante interpone la accin como curadora de su hija mayor. Y aun cuando en apariencia la accionante interpone la demanda para proteger su derecho propio a la vida e integridad personal, en verdad lo que persigue con su petitorio es salvaguardar la salud de su hija mayor que adolece de incapacidad absoluta irreversible por un grave deterioro de su salud mental (art. 43, inc. 2 del Cdigo Civil). Teniendo en cuenta que en los procesos constitucionales le asiste al juez la obligacin de suplir la demanda o queja procesal deficiente, este Tribunal entiende que el petitorio de la demandante

consiste en la proteccin de la salud mental de su seora hija y que acta como su representante en calidad de curadora (art. 569, inciso 2 del Cdigo Civil). Asimismo, el artculo 45 del Cdigo Civil establece que los representantes legales de los incapaces ejercen sus derechos civiles de estos segn las normas referentes a la patria potestad, tutela y curatela. Pero nada impide que sean tambin los llamados a la defensa de sus derechos constitucionales. La legitimidad ad causan en este caso se halla probada, a tenor del artculo 40 del Cdigo Procesal Constitucional, que a la letra dice en su parte pertinente: () el afectado puede comparecer por medio de representante procesal sin que sea necesaria la inscripcin de la representacin. 14. En efecto, tal como lo ha declarado el Tribunal Constitucional en otra oportunidad -STC 0518-2004-AA fundamento 10- () toda persona natural puede accionar por s misma, o mediante la representacin legal, convencional o judicial. En el caso de la representacin legal, los que carecen de la capacidad de ejercicio son sustituidos en el ejercicio del derecho de accin (padres representan a sus hijos menores, los tutores respecto de los menores no sometidos a la patria potestad, o curadores respecto de los mayores de edad sometidos a interdiccin) () . 15. En conclusin la demandante interpone el presente proceso como curadora de su hija G. R. S., incapaz absoluta, declarada interdicta civil por padecer de esquizofrenia paranoide de tipo crnico, siendo una persona dependiente tanto fsica como mentalmente, tal como se observa de fojas. 59 a 72. Es decir, doa R. J. S. A. Vda de R. tiene legitimidad procesal ya que la ley le ha conferido la representacin de su hija G. R. S., pudiendo actuar en su nombre y representacin por tratarse de una persona que carece de discernimiento. 3. EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y EL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRTICO DE DERECHO 16. Con relacin a la jurisprudencia del Tribunal Constitucional relativa al derecho a la salud, una de las sentencias ms relevantes sino la de mayor importancia hasta el momento- lo constituye la recada en el caso de Azanca Alhel Meza Garca (Expediente N. 2945-2003-AA/TC). 17. En esta sentencia se aborda uno de los temas medulares relativos a los denominados derechos econmicos, sociales y culturales: su exigibilidad ante organismos jurisdiccionales. Pero adems define lo que puede entenderse por salud. Ciertamente, en el fundamento 30 de la sentencia antes mencionada, el Tribunal Constitucional expres: () La salud puede ser entendida como el funcionamiento armnico del organismo tanto del aspecto fsico como psicolgico del ser humano. Es evidente que como tal constituye una condicin indispensable para el desarrollo y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.

18. Tambin en un afn de sistematizacin del derecho a la salud, el Tribunal Constitucional en sus sentencias 2945-2003-AA/TC, 2016-2003-AA/TC y 19562004-AA/TC, puso de relieve sus componentes fisiolgicos y orgnicos: () el derecho a la salud comprende la facultad que tiene todo ser humano de mantener el estado de normalidad orgnica funcional, tanto fsica como mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbacin en la estabilidad orgnica y funcional de su ser, lo que implica, por tanto, una accin de conservacin y otra de restablecimiento; acciones cuyo cumplimiento corresponde al Estado, el cual debe garantizar una progresiva y cada vez ms consolidada calidad de vida, invirtiendo en la modernizacin y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestacin del servicio de salud, debiendo, para tal efecto, adoptar polticas, planes y programas en ese sentido. 19. Visto desde el mbito del derecho internacional de los Derechos Humanos, la salud no debe entenderse como un derecho por la cual se exige que el Estado garantice a todos sus sbditos el funcionamiento normal de su sistema orgnico, tanto en sus aspectos fsicos, biolgicos y psquicos, sino ms bien como uno que garantice el acceso a prestaciones de salud adecuadas, de calidad, con mdicos competentes y con polticas pblicas coherentes. Sin embargo, desde una perspectiva constitucional, lo expuesto condujo al supremo intrprete de la Constitucin a la conclusin de que la salud no puede ser entendida desde un mbito negativo de ausencia de enfermedad, sino que exige tambin una contraparte, una faceta positiva, en el sentido de que todos tienen (...) el derecho de que se le asignen medidas sanitarias y sociales relativas a la alimentacin, vestido, vivienda y asistencia mdica, correspondiente al nivel que lo permiten los recursos pblicos y la solidaridad de la comunidad. 20. En este orden de ideas el Tribunal Constitucional considera que la salud puede ser enfocada desde tres perspectivas: a) individual, b) familiar y c) en un contexto comunitario o colectivo. Este ltimo aspecto el comunitario o colectivo trae como consecuencia directa que su exigibilidad se vea condicionada a aspectos presupuestales. En el caso Azanca Alhel el Tribunal lo puso de relieve: () 32. Como se ha sealado anteriormente, los derechos sociales, como la salud pblica, no pueden ser exigidos de la misma manera en todos los casos, pues no se trata de prestaciones especficas, en tanto dependen de la ejecucin presupuestal para el cumplimiento de lo exigido, lo contrario supondra que cada individuo podra exigir judicialmente al Estado un puesto de trabajo o una prestacin especfica de vivienda o salud en cualquier momento. 21. Pero el condicionamiento de la exigibilidad de los derechos sociales, entre ellos el derecho a la salud, al presupuesto implica que el Estado tenga plena

discrecionalidad en la asignacin de recursos pblicos? La respuesta es negativa debido a que la undcima disposicin transitoria y final de la Constitucin debe ser interpretada en concordancia con el Pacto de Derechos Sociales, Econmicos y Culturales. Al respecto, el Tribunal Constitucional ha recordado que: () 37. Lo declarado en la undcima disposicin final y transitoria de nuestra Constitucin es concordante con el artculo 2.1 del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, que precisa que los estados se comprometen a adoptar medidas hasta el mximo de recursos que se disponga para lograr, progresivamente, la plena efectividad de los derechos reconocidos en el Pacto, entre ellos la salud. Es evidente que el Estado peruano no puede eximirse de esta obligacin, ni tampoco asumirla como un ideal de gestin, pues se trata de una obligacin perentoria a ser cumplida, si bien de manera progresiva, siempre en plazos razonables y acompaados de acciones concretas. 22. Lo expuesto encuentra sustento en la nueva visin de los derechos sociales acogida por el supremo intrprete de la Constitucin. En ella se ha dejado de lado la visin programtica de los derechos sociales que ampla el margen de discrecionalidad del Estado. La nueva le impone ms bien determinadas obligaciones y deberes. En el fundamento 12 de la sentencia en comentario se mencion: () 12. Si bien es cierto que la efectividad de los derechos sociales requiere un mnimo de actuacin del Estado a travs del establecimiento de servicios pblicos, as como de la sociedad mediante la contribucin de impuestos, ya que toda poltica social necesita de una ejecucin presupuestal, tambin lo es que estos derivan en obligaciones concretas por cumplir, por lo que los Estados deben adoptar medidas constantes y eficaces para lograr progresivamente la plena efectividad de los mismos en igualdad de condiciones para la totalidad de la poblacin. 23. No obstante el carcter progresivo del derecho a la salud en funcin de las posibilidades presupuestales, debe tenerse en cuenta, para arribar a un fallo vlido, que la exigibilidad de un derecho social siempre depende de tres factores: a) la gravedad y razonabilidad del caso; b) su vinculacin con otros derechos fundamentales; y, c) la disponibilidad presupuestal. Pero tanto en el derecho interno como en el derecho internacional de los derechos humanos, se reconoce la estrecha vinculacin entre la vida y la salud, a tal punto que las carencias presupuestales no pueden ser un obstculo ni un argumento vlido para negarle a una persona las prestaciones de salud, de tal manera que se ponga en riesgo su derecho a la vida. 24. En esa direccin, el Tribunal estima que en el marco de un Estado social y democrtico de derecho la salud es un derecho constitucional de carcter indiscutible, lo que descarta la discrecionalidad, por lo que es deber del Estado

adoptar las medidas pertinentes para la satisfaccin del derecho. As lo ha puesto de relieve en el fundamento 7 de la citada sentencia N 2945-2003-AA/TC: (...) O la salud es un derecho constitucional indiscutible y, como tal, generador de acciones positivas por parte de los poderes pblicos, o simplemente se trata de una opcin de actuacin discrecional y, como tal, prescindible de acuerdo con la ptima disponibilidad de recursos. Entre ambas alternativas, y por lo que ya se ha puntualizado, el Estado social solo puede ser compatible con la primera de las descritas, pues resulta inobjetable que all donde se ha reconocido la condicin fundamental del derecho a la salud, deben promoverse, desde el Estado, condiciones que lo garanticen de modo progresivo, y que se le dispense proteccin adecuada a quienes ya gocen del mismo. 4. EL DERECHO A LA SALUD MENTAL Y EL DERECHO INTERNACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS 25. El derecho a la salud y particularmente el derecho humano a la salud mental, incluye, por una parte, la interdiccin de intromisiones estatales en la esfera individual, y por otra, un elenco de garantas en beneficio de la dignitas personae, lo que implica una enorme variable de factores socio-econmicos imprescindibles para el desarrollo sano del ser humano. En otras palabras, el derecho a la salud mental tiene como contenido esencial los elementos que son inherentes al derecho a la salud, pero con la particularidad de que sus titulares constituyen un sector de la poblacin altamente vulnerable, que requiere de una visin de sus derechos fundamentales desde una ptica que no slo entraa categoras jurdicas, sino tambin mdicas, antropolgicas, sociolgicas, entre otros aspectos, que han sido considerados por los estndares internacionales de proteccin de los derechos humanos. 26. De ah que las obligaciones estatales no se constrien, como ya se dijo, a una garanta de respeto, en el sentido de una libertad negativa de un no hacer, sino que importan, en virtud del artculo 9 de la Constitucin, un conjunto de acciones positivas a fin de que el derecho a la salud no sea un ideal, una entelequia platnica, ni una frmula vaciada de contenido por su carcter de norma programtica. Todo lo contrario, al Estado le corresponde actuar de manera coordinada y descentralizada a fin de que las polticas no se conviertan en meras proclamas y que la salud mental termine por ocupar el primer lugar entre las enfermedades de los peruanos, hasta el punto de ser en la actualidad un verdadero problema de salud pblica. 27. El artculo 7 de la Constitucin ordena que la persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental, tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Asimismo, la Cuarta Disposicin Final y Transitoria de la Constitucin establece que () las normas relativas a los derechos y a las libertades que la Constitucin reconoce se interpretan de conformidad con la

Declaracin Universal de los Derechos Humanos y con los Tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por el Per. En consecuencia, para determinar el contenido especfico del derecho a la salud mental, reconocido por el artculo 7 de la Constitucin, es necesario vislumbrarlo desde la atalaya de los instrumentos internacionales de proteccin de los derechos humanos. 28. En el sistema Universal de Proteccin de los Derechos Humanos destacan los siguientes instrumentos internacionales: 1. La Declaracin Universal de los Derechos Humanos (Aprobada por Resolucin Legislativa N 13282 del 15 de diciembre de 1959). El artculo 25.1 consagra el derecho a la salud y dice, literalmente: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. El Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Ratificado bajo instrumento de adhesin de fecha 12 de abril de 1978, depositado el 28 de abril de 1978). El artculo 12 de este instrumento internacional reconoce no solo el derecho a la salud, a secas, sino que incide especialmente, en la salud fsica y mental: () Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental () Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarn las necesarias para (...) d) La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad. El Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas ha precisado el contenido normativo del artculo 12 (Observacin General N. 14 (E/C.12/2000/4)): () 30. Si bien el Pacto establece la aplicacin progresiva y reconoce los obstculos que representan los limitados recursos disponibles () Los Estados Partes tienen obligaciones inmediatas por lo que respecta al derecho a la salud, como la garanta de que ese derecho ser ejercido sin discriminacin alguna (prrafo 2 del artculo 2) y la obligacin de adoptar medidas (prrafo 1 del artculo 2) en aras de la plena realizacin del artculo 12. () 33. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone tres tipos o niveles de obligaciones a los Estados

Partes: la obligacin de respetar, proteger y cumplir. A su vez, la obligacin de cumplir comprende la obligacin de facilitar, proporcionar y promover. La obligacin de respetar exige que los Estados se abstengan de injerirse directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud. La obligacin de proteger requiere que los Estados adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicacin de las garantas prevista en el artculo 12. Por ltimo, la obligacin de cumplir requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carcter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra ndole para dar plena efectividad al derecho a la salud. 3. Declaracin de los Derechos del Retrasado Mental. (AG res. 2856 [XXVI], 26, U.N. GAOR Supp. [No. 29] p. 93, ONU. Doc. A/8429 [1971]) La Declaracin de los Derechos del Retrasado Mental demand a la comunidad internacional de naciones que se adoptasen medidas tendientes a servir de base y referencia comn para la proteccin de los derechos de esta clase de discapacitados. En esta Declaracin se reconoce principalmente como derechos del retrasado mental los referidos a tener un nivel de vida decoroso, con atencin mdica, rehabilitacin y a contar con un tutor calificado. Seala que el deber del Estado es brindar asistencia al hogar de dichas personas, de forma tal que puedan reinsertarse a la sociedad permitiendo su desarrollo al mximo con posibilidades de desempear un empleo productivo o alguna otra actividad acorde con la dignidad humana. Cuando sea imprescindible el internamiento del paciente deber tenerse en cuenta que la institucin debe propiciar un ambiente adecuado con condiciones de vida, semejantes a los de la vida normal en sociedad. En el fondo, el fin que persegua la Asamblea General de las Naciones Unidas a la hora de aprobar esta Declaracin era que los Estados civilizados adquirieran consciencia sobre el derecho de los retrasados mentales a gozar, hasta el mximo grado de viabilidad, de los mismos derechos que los dems seres humanos. Y en cuanto a los procesos judiciales en los que se vean comprendidos, se invoc la existencia de procedimientos con salvaguardas jurdicas destinados a protegerlos contra toda forma de abuso. Se sostuvo tambin la necesidad de que esos procedimientos estuviesen basados en una evaluacin de su capacidad social por expertos calificados. Y por ltimo, que estuviese garantizado su derecho a apelar ante autoridades superiores. 4. Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental. (AG.46/119, del 17 de diciembre de 1991) La Asamblea General de Naciones Unidas aprob los principios que establecen las normas bsicas para el tratamiento y condiciones de vida dentro de las instituciones psiquitricas. Integrado por 25 principios, este instrumento

internacional constituye una de las normas fundamentales en torno al respeto de los derechos humanos del enfermo mental. Estos principios consagraron el derecho a recibir un tratamiento mdico en condiciones de dignidad. Sobre todo, a no sufrir discriminacin ni ser vctima de abuso sexual, explotacin econmica, etc. En lo fundamental, los principios reconocen a los enfermos mentales los mismos derechos humanos de los que gozan las dems personas pero tomando en cuenta sus condiciones de salud. Si bien este Colegiado tiene en cuenta la totalidad de las disposiciones de los instrumentos de proteccin de los derechos humanos de los discapacitados mentales, en lo que interesa al caso de autos, resulta oportuno destacar las disposiciones comprendidas en el artculo 16 del presente Instrumento, en la medida que establece las condiciones para la permanencia o el ingreso voluntario de los pacientes psiquitricos. En efecto, este dispositivo admite la posibilidad que una persona sea admitida como paciente involuntaria cuando existe un riesgo grave de dao inmediato a s mismo o a terceros o cuando la libertad de la persona pueda representar un impedimento para la continuacin adecuada del tratamiento o un deterioro mayor de sus facultades mentales. 29. En el sistema Interamericano de Proteccin de los Derechos Humanos destacan los siguientes instrumentos internacionales: 1. La Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana Bogot, 1948). En el artculo XI establece: Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentacin, el vestido, la vivienda y la asistencia medica, correspondientes al nivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad. 2. Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. (Ratificado por el Per el 4 de junio de 1995). El artculo 10 del denominado Protocolo de San Salvador reconoce el derecho a la salud, como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social y lo consagra como un bien pblico. El Comit Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales ha entendido este precepto y, por ende, el derecho a la salud, como un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los dems derechos, principalmente, el derecho a la vida, la no discriminacin, al trabajo, la alimentacin y la vivienda digna, etc. Para el Comit todos estos derechos constituyen componentes integrales del derecho a la salud. A tal punto que frente a su ausencia no es viable alcanzar el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. Desde la perspectiva del sistema internacional de los derechos humanos, el Estado no puede garantizar la buena salud ni otorgar proteccin frente a todas las

causas posibles que pueden afectar la salud de un ser humano, como son los factores genticos, la propensin a enfermedades o la adopcin de ciertas formas de vida. El concepto del disfrute del ms alto nivel posible de salud a que se hace referencia en el artculo 10 del Protocolo de San Salvador, significa que el derecho a la salud debe entenderse como el derecho a disfrutar de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el ms alto nivel posible de salud. Asimismo, el Protocolo de San Salvador declara en su artculo 18, relativo a la proteccin de los minusvlidos, que toda persona afectada por una disminucin de sus capacidades fsicas o mentales tiene derecho a recibir una atencin especial con el fin de alcanzar el mximo desarrollo de su personalidad. Con tal fin, los Estados partes se comprometen a adoptar las medidas que sean necesarias para ese propsito y en especial: a) ejecutar programas especficos destinados a proporcionar a los minusvlidos los recursos y el ambiente necesario para alcanzar ese objetivo, incluidos programas laborales adecuados a sus posibilidades y que debern a sus posibilidades y que debern ser libremente aceptados por ellos o por sus representantes legales, en su caso b) Proporcionar informacin especial a los familiares de los minusvlidos a fin de ayudarlos a resolver los problemas de convivencia y convertirlos en agentes activos del desarrollo fsico, mental y emocional de stos c) Incluir de manera prioritario en sus planes de desarrollo urbano la consideracin de soluciones a los requerimientos especficos generados por las necesidades de este grupo d) Estimular la formacin de organizaciones sociales en las que los minusvlidos puedan desarrollar una vida plena. 3. Convencin Interamericana para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad. (Adoptado con fecha 06/07/99, en la XXIX Asamblea General de la OEA, ratificado por el Per el 30 de agosto de 2001) 30. La Convencin entiende la discapacidad como () una deficiencia fsica, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o ms actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser agravada por el entorno econmico y social (El subrayado es nuestro). Por su parte, la Convencin incide nuevamente en que la finalidad de la misma consiste no solamente en la prevencin o eliminacin de toda forma de discriminacin contra las personas con discapacidad (a travs de la adopcin de medidas legislativas, sociales, educativas, laborales, entre otras), sino tambin en propiciar su integracin en la sociedad.

La lectura atenta de los instrumentos internacionales de proteccin de los derechos de las discapacitados mentales permite concluir, como lo seala en su parte declarativa la Convencin Americana para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Contra las Personas con Discapacidad, que stas tienen los mismos derechos humanos y libertades fundamentales que otras personas y, que estos derechos, incluido el de no verse sometido a discriminacin fundamentada en la discapacidad, dimanan de la dignidad y la igualdad que son inherentes a todo ser humano. 4. La Corte Interamericana de Derechos Humanos: El Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil ( Sentencia del 4 de julio de 2006) 31. En el caso Ximenes Lopes Vs. Brasil, la Corte Interamericana tuvo oportunidad de pronunciarse sobre el derecho a la salud mental conforme a los estndares internacionales de proteccin de los derechos humanos. En esta sentencia, la Corte enfatiz la especial obligacin que tienen los estados de asegurar una prestacin de atencin mdica eficaz a las personas con discapacidad mental que se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios de esa naturaleza que sean lo menos restrictivo posible, y la prevencin de las discapacidades mentales. Se considera que todo tratamiento de salud dirigido a personas con discapacidad mental habr de tener como finalidad principal el bienestar del paciente y el respeto a su dignidad como ser humano, que se traduce en el deber de adoptar como principios orientadores del tratamiento psiquitrico, el respeto a la intimidad y a la autonoma de las personas. Agrega la Corte que cuando sea comprobada la imposibilidad del enfermo para consentir su internamiento o cuando haya discrepancia sobre el tratamiento adecuado a ser empleado, corresponder a sus familiares, representantes legales o a la autoridad competente decidir al respecto. La Corte condena los mtodos de sujecin, a los cuales considera como una de las medidas ms agresivas a que puede ser sometido un paciente en tratamiento psiquitrico. Su aplicacin debe llevarse a cabo como ltima ratio. Slo en casos de necesidad y nicamente para proteger al enfermo, al personal mdico o a terceros, es decir, cuando el comportamiento del paciente represente una amenaza a la seguridad. 32. Pero no son solo estos los nicos instrumentos internacionales en materia de salud mental que sirven de marco y parmetro para dilucidar la controversia de autos. El Tribunal Constitucional tambin ha tenido en cuenta: 1. La Declaracin de Caracas (Organizacin Panamericana de la Salud AG/RES.1249-XXIII-O- 1993)

Aprobada por la Organizacin Panamericana de la Salud, la Declaracin de Caracas proscribe la prestacin clsica del servicio de salud mental; es decir, aquella que est basada en la atencin intramural. Propugna, por el contrario, la integracin de los enfermos mentales a la sociedad, especialmente a su entorno familiar y comunitario. Asimismo, exhorta a los Estados a adecuar su legislacin y organizacin prestacional de salud a los nuevos parmetros de atencin a los discapacitados mentales. 2. Los Diez Principios Bsicos de las Normas para la atencin de la Salud Mental. (Organizacin Mundial de la Salud/ Divisin de Salud Mental y Prevencin del Abuso de Sustancias) Aprobado tambin por la Organizacin Mundial de la Salud el 17 de diciembre de 1991, este instrumento internacional enumera y describe los diez principios bsicos para la atencin de la salud mental: 1) promocin universal de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales; 2) acceso a una atencin bsica de calidad de la salud mental; 3) la evaluacin de la salud mental se llevar a cabo de acuerdo a los principios aceptados internacionalmente; 4) los enfermos mentales deben estar provistos de una atencin que sea lo minimamente restrictiva; 5) el derecho del discapacitado mental a la autodeterminacin, lo que significa la posibilidad de consentir en el tratamiento a que ser sometido. Para el caso de autos, es importante destacar lo sealado en el inciso 3 del principio 5, el mismo que a la letra dice: Si se determina que una persona con trastorno mental es incapaz de dar un consentimiento, lo cual ser un caso ocasional tpico, pero no sistemtico, deber haber un sustituto responsable para la toma de decisiones (pariente, amigo o autoridad), autorizado para decidir en nombre del paciente, por su ptimo inters los padres o tutores, si los hay, darn el consentimiento por los menores; 6) los discapacitados mentales tienen derecho a ser asistidos por expertos en el ejercicio de su autodeterminacin; 7) los pacientes con problemas de salud mental tienen derecho a disponer de procedimientos de revisin en relacin con las decisiones adoptadas por los responsables de tomarlas, sea ste un funcionario, juez, sustituto, tutor, etc.; 8) si el paciente va a ser objeto de una medida que implica restriccin de su integridad (tratamiento) o de su libertad (hospitalizacin) por un perodo de larga duracin, la legislacin del Estado debe prever un mecanismo automtico de revisin peridica; 9) las decisiones que tienen que ver con la situacin del enfermo mental sern asumidas por la autoridad competente previo conocimiento informado; 10) las decisiones que involucran la salud de los enfermos mentales, deben ser asumidas de conformidad con las leyes vigentes y los estndares internacionales de proteccin de los derechos humanos. 33. A estos instrumentos internacionales se suman otros que, si bien son importantes y a los cuales este Colegiado les ha deparado especial reflexin, dada la naturaleza del caso sub judice, no es posible ms que su simple enumeracin:

Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. (Ratificado con fecha 20 de agosto de 1982, depositado el 13 de setiembre de 1990). Convencin sobre los derechos del Nio, de 1989. (Ratificado con fecha 14 de agosto de 1982, depositado el 13 de setiembre de 1979). Carta Social Europea, del 18 de octubre de 1961, Consejo de EuropaEstrasburgo, en su forma revisada. La Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos. Aprobada el 27 de julio de 1981 durante la XVIII Asamblea de Jefes de Estado y Gobierno de la Organizacin de la Unidad Africana reunida en Nairobi, Kenya. Declaracin de Manila sobre la Legislacin concerniente a las personas con discapacidad de los pases en desarrollo, proclamada en la II Conferencia Internacional sobre Legislacin concerniente a las personas con discapacidad, organizada por Rehabilitacin Internacional, que se realiz del 16 al 20 de enero de 1978 en Manila, Filipinas. Declaracin de Cartagena de Indias sobre Polticas Integrales para las Personas con Discapacidad en el rea Iberoamericana. Aprobada en la Conferencia Intergubernamental Iberoamericana sobre Polticas para Personas Ancianas y Personas Discapacitadas Colombia, 30 de octubre de 1992. Resolucin sobre la Situacin de las Personas con Discapacidad en el Continente Americano (AG/RES. 1249 (XXIII-O/93). Declaracin de Managua, suscrita el 3 de diciembre de 1993, Da Internacional de la Persona con Discapacidad, en Managua, Nicaragua. Declaracin de Viena y Programa de Accin aprobados por la Conferencia Mundial de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos (15/7/93); la Declaracin y el Programa de Accin de Viena fueron aprobados por la Conferencia Mundial de Derechos Humanos el 25 de junio de 1993. Resolucin sobre la "Situacin de los discapacitados en el continente americano, AG/RES. 1296 (XXIV-O/94). Resolucin sobre la Situacin de los Discapacitados en el Continente Americano (AG/RES. 1356 (XXV-O/95)). Resolucin aprobada en la novena sesin plenaria, celebrada el 9 de junio de 1995.

Compromiso de Panam con las Personas con Discapacidad en el Continente Americano aprobado mediante resolucin de Asamblea General AG/RES. 1369 (XXVI-0/96). Resolucin aprobada en la sexta sesin plenaria, celebrada el 5 de junio de 1996. Declaracin de Panam: La discapacidad, un asunto de derechos humanos. Ciudad de Panam, 16 al 20 de octubre del 2000. Proclamada en el marco del Seminario Regional sobre los nios y las nias con discapacidad. En vsperas de la X Cumbre Iberoamericana de Jefas y Jefes de Estado. Recomendacin de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Promocin y Proteccin de los Derechos de las Personas con Discapacidad Mental. Aprobado por la Comisin en su 111 perodo extraordinario de sesiones, el 4 de abril del 2001. Declaracin del Ao Iberoamericano de las Personas con Discapacidad Apartado 39 de la Declaracin de Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), efectuada en el marco de la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno, celebrada en Santa Cruz, Bolivia, los das 14 y 15 de noviembre de 2003. Declaracin de Montreal sobre discapacidad intelectual, aprobado en el marco de la "Conferencia internacional sobre discapacidad intelectual" promovida por la OMS/OPS y celebrada en Montreal, Canada, los das 5 y 6 de octubre del 2004. Declaracin del Decenio de las Amricas: Por los Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad (2006-2016). Aprobada en el Trigsimo Sexto perodo ordinario de sesiones de la Asamblea General de la OEA, Cuarta sesin plenaria, celebrada el 6 de junio de 2006, con Resolucin AG/DEC. 50 (XXXVI-O/06). Programa de Accin para el Decenio de las Amricas: Por los Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad (2006-2016). Aprobado en el Trigsimo Sexto perodo ordinario de sesiones de la Asamblea General de la OEA, Cuarta sesin plenaria, celebrada el 6 de junio de 2006, con Resolucin AG/RES. 2230 (XXXVI-O/06).

34. Desde una perspectiva panormica del derecho internacional de los derechos humanos en materia de salud mental, se advierte que los principios que lo inspiran estn destinados al logro de la rehabilitacin y a un tratamiento que estimule la independencia personal, la autosuficiencia y la integracin social del discapacitado con proscripcin del mtodo intramural y a ser tratado en igualdad de condiciones, sin discriminacin y en estricto respeto de sus derechos fundamentales.

35. Este Colegiado, como intrprete supremo de la Constitucin, invoca al legislador, y en particular a las autoridades del sector salud, adoptar todas las medidas que tengan como finalidad la proteccin del derecho a la salud mental. Para ello es preciso que se cuente no slo con mecanismos legislativos acordes con los sistemas internacionales de proteccin de derechos humanos, sino tambin con un conjunto de polticas pblicas intersectoriales destinadas a evitar la lesin de los derechos del discapacitado mental, que por su particular situacin se encuentra en una mayor situacin de vulnerabilidad. .5. LA POLTICA DEL ESTADO PERUANO EN MATERIA DE SALUD MENTAL 36. Como ya se dijo, el artculo 7 de la Constitucin Poltica consagra el derecho de toda persona () a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, as como al deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Adems el artculo 9 de la Ley Fundamental dispone que () el Estado determina la poltica nacional de salud. El poder ejecutivo norma y supervisa su aplicacin. Es responsable de disearla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. 37. As tambin la Ley General de Salud, Ley 26842, en el artculo II de su Ttulo Preliminar, establece que () la proteccin de la salud es de inters pblico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. Del mismo modo, en el artculo V se declara que () es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutricin y de salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como los problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre y del anciano en situacin de abandono social. 38. La Ley General de las Personas con Discapacidad, Ley 27050, en el artculo 14, indica que las medidas de prevencin, estn destinadas a () impedir las deficiencias fsicas, mentales y sensoriales o a evitar que las deficiencias ya producidas tengan mayores consecuencias negativas tanto fsicas, psicolgicas como sociales. Asimismo, se ordena que la Comisin Nacional de Discapacitados (CONADIS), () en coordinacin con las instituciones pblicas correspondientes, realiza las investigaciones cientficas necesarias para detectar las causas que ocasionan discapacidad en las diferentes zonas del pas. De igual forma, el artculo 16 de esta ley seala que () la persona con discapacidad tiene derecho al acceso a los servicios de salud del Ministerio de Salud. El personal mdico, profesional, auxiliar y administrativo les brindan una atencin especial en base a la capacitacin y actualizacin en la comunicacin, orientacin y conduccin que faciliten su asistencia y tratamiento. Ms an, la primera de sus disposiciones finales reafirma que () las normas de los Convenios Internacionales suscritos por el Per, sobre derechos y obligaciones a

favor de las personas con discapacidad, forman parte de la presente Ley y su Reglamento, conforme a lo dispuesto en la Constitucin. 39. En el plano de la normatividad reglamentaria, el Ministerio de Salud ha emitido los Lineamientos para la Accin en Salud Mental, y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. Tambin el Consejo Nacional de Salud ha aprobado el Plan Nacional de Salud Mental. 40. El Tribunal Constitucional deplora que hasta la fecha el Estado peruano no haya aprobado la Ley de Salud Mental, no obstante que en el perodo de la congresista Mercedes Cabanillas como Presidenta del Congreso de la Repblica, el Grupo Parlamentario Unin por el Per present un proyecto de Ley sobre la materia (119/2006-CR). Su aprobacin habra constituido un esfuerzo encomiable en el cumplimiento del Estado peruano de sus compromisos internacionales contrados en el mbito de la proteccin de los derechos humanos. Resulta tambin lamentable el archivamiento del Proyecto de Ley N 11380 del 9 de setiembre de 2004, que tena como objeto el de difundir los derechos de los pacientes con enfermedades mentales en las instituciones de salud mental. Tambin el Proyecto de Ley N 12669 del 30 de marzo de 2005, que intent incorporar en la Ley General de Salud un ttulo especial dedicado a la Salud Mental. De igual manera el proyecto de Ley N 11885/2004 CR del 8 de noviembre de 2004, que priorizaba la informacin sobre las enfermedades mentales a fin de prevenirlas y detectarlas para recibir un tratamiento oportuno. El Plan Nacional de Salud Mental: Resolucin Ministerial N. 0943-2006-MINS. 41. El Plan Nacional de Salud Mental ha sido concebido conforme a los estndares internacionales de proteccin de los derechos humanos, ya que promueve la implementacin de servicios comunitarios, la integracin de las personas con discapacidad mental en la sociedad y en la familia, as como la proscripcin del mtodo intramural. Pretende incorporar en los patrones valorativos de la sociedad el tratamiento del enfermo mental desde una perspectiva dignificadora, dado que, como persona es portador de derechos humanos irrenunciables. Pero la realidad econmica, cultural y social es uno de los mayores obstculos a vencer para materializar los objetivos que el Estado se ha planteado. El presupuesto es reducido, los profesionales son insuficientes en nmero y calidad y la capacitacin es limitada para la dimensin del problema. La conciencia sobre la salud mental como un derecho humano es larval y se trata de una enfermedad que requiere de tratamientos costosos. Todava subsisten mtodos que han sido calificados por los organismos internacionales de proteccin de los derechos humanos como crueles, inhumanos y degradantes (los manicomios, las golpizas, la tortura como castigo, las reclusiones en celdas de manera permanente, el hacinamiento, la insalubridad, etc.). 42. En julio del ao 2005 el Estado aprob el Plan Nacional de Salud Mental(en adelante El Plan). El establecimiento de una poltica en materia de salud mental tuvo como fuentes de inspiracin dos documentos aprobados en el 2004 por el Ministerio de Salud: los Lineamientos para la Accin en Salud Mental y la

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. El diagnstico del amicus curiae se ve reflejado en El Plan. En efecto, la Resolucin Ministerial No. 0943-2006-MINSA identifica como los principales problemas que inciden en la salud mental: En relacin a los problemas y trastornos de salud mental Elevadas tasas de prevalencia de violencia contra mujeres, nios, nias y personas adultas mayores. Incremento de la pobreza y de la desigualdad en la distribucin de los recursos, desempleo, falta de proteccin social, falta de reconocimiento de los mritos y escasas oportunidades para el ascenso social que dan lugar a falta de perspectivas para el futuro. Graves secuelas psicolgicas y econmicas en la poblacin que ha sobrevivido a la violencia poltica, con dificultad por parte del Estado y de la poblacin no afectada tanto para reconocer la magnitud de la afectacin como para asignar los recursos para la reparacin. Alta tasa de prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos, incluyendo el incremento de la frecuencia de suicidio e intento de suicidio, habiendo cambiado nuestro pas de ser un pas con una tasa baja a ser un pas con tasa moderada de suicidios en los ltimos diez aos. Elevado nmero de personas con trastornos psicticos crnicos que no reciben atencin adecuada. Gravedad del alcoholismo como problema de salud pblica en el pas, con consecuencias negativas sobre la salud fsica y mental de la poblacin y repercusiones econmicas an no cuantificadas en su real magnitud; el consumo de otras sustancias psico-activas se incrementa continuamente. En relacin a la respuesta del Estado A pesar de las cada vez ms claras vinculaciones entre problemas socioeconmicos y psicosociales como la pobreza, anomia, distribucin inequitativa de los ingresos, falta de acceso a la educacin y al empleo, violencia, corrupcin, falta de perspectivas futuras- y la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, no hay una respuesta concertada que permita mejorar significativamente las condiciones de vida de las personas. Falta de prioridad de la salud mental en los planes del sector. Escaso presupuesto, centralizacin del mismo y desconocimiento del gasto real en salud mental. Modelo de intervencin vigente que tiende a fragmentar el proceso de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin, optando, muchas veces, por un slo aspecto y excluyendo o desvalorizando el otro; cuando a nivel local la atencin debe ocurrir unificadamente. Centralismo y carcter intramural del modelo de atencin, con poca relacin comunitaria.

Escasa cobertura y acceso a la atencin y a los medicamentos necesarios, especialmente en los casos que producen discapacidad; como las psicosis crnicas, retraso mental y trastornos orgnicos cerebrales. Inadecuado diagnstico y manejo integral de los problemas psicosociales ms graves ( como las violencias) y de los trastornos adictivos (alcoholismo, tabaquismo, ludopata) Recursos humanos poco motivados y capacitados, que laboran en ambientes mal implementados, donde atienden problemas humanos graves y reciben poco estmulo para su desarrollo con la consecuencia de manifestaciones de sndrome de agotamiento y desmoralizacin. Falta de una cultura de buen trato y de respeto a los derechos humanos de los usuarios. En relacin a la coordinacin intersectorial Escasos planes, programas y servicios de salud mental. Los existentes no estn articulados entre los sectores e instituciones del Estado, y no cuentan con un enfoque de salud pblica, produciendo una reducida cobertura y duplicacin de acciones. Falta de reconocimiento del Ministerio de Salud (MINSA) como ente rector en salud mental. Ausencia de espacios de coordinacin permanente de polticas y planes. Baja prioridad de la estrategia de intervencin en redes locales intersectoriales. Falta de posicionamiento en los sectores de la importancia de la salud mental para el desarrollo del pas. Falta de reconocimiento en los diversos sectores y en las regiones, de la importancia de la salud mental para el desarrollo del pas. En relacin a la comunidad Discriminacin, exclusin y estigmatizacin de las personas, familias y grupos que sufren problemas de salud mental. Esto favorece la invisibilizacin de los problemas y la falta de bsqueda de ayuda. Falta de informacin, conocimiento y actitudes que favorezcan las iniciativas de intervencin en salud mental por parte de la sociedad civil en forma organizada. Desconocimiento de la importancia de la salud mental como determinante del bienestar y desarrollo de la comunidad, dando lugar a que las autoridades regionales y locales no incorporen la salud mental en sus planes. 43. Como ya se ha tenido oportunidad de expresar, el Tribunal Constitucional es consciente de la problemtica. Su posicin de garante de los derechos fundamentales le exige evaluar la poltica estatal en el marco de los instrumentos

internacionales de derechos humanos y alertar a las autoridades encargadas de la necesidad de ejecutar, con la mayor eficacia e intensidad posible, las acciones que sean necesarias para acabar con un problema de salud pblica. De ah que en este punto, es imprescindible detenerse en el comentario de algunos problemas identificados por El Plan. A. En relacin con las graves secuelas psicolgicas y econmicas en la poblacin que ha sobrevivido a la violencia poltica y la dificultad para asignar los recursos destinados a la reparacin Uno de las ms acentuadas deficiencias en el terreno de la salud mental es la indiferencia del Estado para tratar los problemas postraumticos, que se producen a propsito de la violencia poltica, epidemias o calamidades como la ocurrida en el departamento de Ica, luego del movimiento telrico acontecido el 15 de agosto de 2007. Ya la Comisin de la Verdad y Reconcilliacin Nacional (en adelante CVR) ha sealado que la violencia poltica ha generado en grandes sectores de la poblacin tanto rural como urbana un estado de desconfianza, temor, inseguridad, parlisis y dolor generado por la violencia que an persiste en las personas y comunidades. Los lazos de solidaridad fueron rotos, las familias desintegradas por el desplazamiento involuntario. Y en el mbito personal, el dao a la salud mental se expres en una serie de problemas que afecta el funcionamiento social y limita las posibilidades de una vida digna, encontrndose [la persona] con depresin, problemas psicosomticos, estrs postraumtico, ansiedad generalizada, impulsividad, agresividad, entre otros . B. Sobre la vinculacin entre los problemas socioeconmicos y psicosociales, la presencia de trastornos mentales y la falta de una respuesta concertada La estrecha vinculacin entre los problemas socioeconmicos y psicosociales, slo puede enfrentarse mediante polticas proactivas de salud mental. En efecto, los males que se padecen a consecuencia de un dficit en la salud mental se deben a fenmenos negativos que tienen mucho que ver con el proceso de modernizacin y con el fenmeno de la globalizacin y su impacto sobre la poblacin. Ambos factores intensifican el proceso de migracin del campo a la ciudad, el desarraigo y la discriminacin. Estos males se concentran mayormente en las poblaciones ms vulnerables, como son las madres que sufren violencia domstica, los nios de la calle, los adultos mayores en estado de abandono, las poblaciones indgenas que son marginadas y aquellos sectores sociales que son excluidos por su estatus econmico o cultural. A esto se ana el desempleo que produce baja autoestima, la desconfianza en el otro, la corrupcin y la ausencia de una cultura de respeto y de valores como caldo de cultivo de las enfermedades mentales. Pero una cultura proactiva solo es posible si el Estado termina por reconocer, conforme al Plan, que el ente rector de la salud mental es el Ministerio de Salud. De este modo se evitara la duplicidad de funciones que este Tribunal ha

observado. As, por ejemplo, la CONADIS concentra y ejerce competencias que son propias de la Direccin de Salud Mental. Urge, en consecuencia, adecuar el funcionamiento de los organismos estatales para la fijacin de un ente rector que lleve a cabo el proceso descentralizador del gobierno central a las regiones y de las regiones a los municipios. C. Acerca de la falta de prioridad de la salud mental en los planes del sector El Estado debe tomar consciencia que la salud mental es un problema pblico. El Presupuesto nfimo es el ejemplo ms ilustrativo de la indiferencia estatal ante una enfermedad que afecta casi al tercio de la poblacin nacional. De otro lado, no se observa una capacitacin profunda de funcionarios en el tema de los derechos fundamentales de los discapacitados mentales ni la generacin de una consciencia social sobre la salud mental como un derecho humano. Es imprescindible dotar a la Direccin de Salud de un presupuesto propio, adecuado y convertirla en una Direccin Nacional para alcanzar estos objetivos. D. En torno al escaso presupuesto, a su carcter centralizado y al desconocimiento del gasto real en salud mental El escaso presupuesto y su carcter centralizado son un indicativo ms de la forma en que el Estado peruano viene incumpliendo sus compromisos internacionales que lo obligan a proteger la salud como un derecho humano. Cuando se trata de la proteccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, el cumplimiento estatal de sus compromisos internacionales no se merita en funcin de si hay o no Presupuesto, sino en el modo y el comportamiento del Estado para dar inicio a un goce progresivo de estos derechos. Este comportamiento, incompatible con los instrumentos de proteccin de la salud mental, se hace evidente cuando el propio Estado reconoce que no tiene el presupuesto asignado a la salud mental. Es necesaria la existencia de un marco legal adecuado, con autoridades conscientes del problema y con decisin poltica para ejecutar un plan progresivo, que debe empezar por la atencin inmediata de los enfermos. Solo de este modo se alcanzar a mediano plazo el estndar mnimo de proteccin que exigen los tratados. Como anota Pedro Nikken, () para establecer que un gobierno ha violado tales derechos no basta con demostrar que no ha sido satisfecho, sino que el comportamiento del poder pblico en orden a alcanzar este fin no se ha adecuado a los estndar tcnicos o polticos apropiados. E. En referencia al modelo intramural de atencin y la ausencia de participacin comunitaria Si bien es verdad que el modelo intramural est ampliamente superado y se suplanta por una insercin de los enfermos mentales en la comunidad, tambin lo es que esto ltimo slo es posible en estados que han alcanzado un cierto grado de desarrollo y concientizacin de los derechos humanos de los enfermos y de la prohibicin de discriminarlos. Dada la situacin real en que se encuentra

la poltica estatal, as como la infraestructura para llevarla a cabo, el modelo intramural debe ser superado gradualmente, y para ello este Colegiado considera que el Ministerio de Salud debe iniciar un plan piloto de instauracin del nuevo modelo, a fin de propiciar la insercin gradual y progresiva de los enfermos mentales en la comunidad. Es urgente ejecutar programas que involucren a los gobiernos locales y a la comunidad vecinal, que tengan como propsito la toma de consciencia de que es ms beneficioso para un enfermo mental su integracin en la comunidad, mejor an en la familia, que su reclusin en centros de tratamiento. Esto implica el desarrollo de una cultura basada en los valores de los derechos humanos, especialmente en la interdiccin de la discriminacin de los enfermos mentales. F. En lo concerniente a la escasa cobertura mdica y de acceso a los medicamentos Es necesario que el Ministerio de Salud d inicio a una capacitacin de los profesionales mdicos del Sector, con la finalidad de cubrir el dficit de profesionales especializados y permitir un mnimo de descentralizacin. El Propio Plan Nacional de Salud recomienda la necesidad de definir la conformacin de los equipos de profesionales especialistas en salud mental, segn el nivel de complejidad (depresin, ansiedad. bipolaridad, esquizofrenia paranoide, trastornos postraumticos, etc.) El Ministerio de Salud debe contemplar en el presupuesto de los prximos aos una ampliacin de la partida presupuestaria destinada a la entrega gratuita de los frmacos, bajo un principio de equidad para garantizar este acceso equitativo y racional de los medicamentos teniendo en cuenta que los recursos son limitados. Para las personas que no cuentan con capacidad econmica, el Ministerio de Salud debe definir una poltica que permita el acceso a los medicamentos a travs de precios adecuados y de calidad. Nada de esto es posible sino se cuenta con la normativa adecuada que garantice el acceso eficaz, oportuno y de calidad a esta clase de medicamentos. 6. LA REALIDAD DE LA SALUD MENTAL EN EL PERU: LA PARTICIPACION COMO AMICUS CURIAE DEL DIRECTOR DE SALUD MENTAL, DOCTOR HUGO LOZADA ROCA 44. Con la finalidad de obtener un diagnstico oficial y una informacin actualizada sobre los logros, retrocesos y retos que debe enfrentar la poltica del Estado en materia de salud mental, este Colegiado solicit la participacin en calidad de amicus curiae del Director de Salud Mental, doctor Hugo Lozada Roca. De su exposicin el Tribunal Constitucional pudo rescatar las siguientes cifras y arribar a algunas conclusiones. As el 70% de la poblacin no tiene una nocin apropiada de lo que es la salud mental o simplemente la desconoce, pese a que se trata de un problema de orden pblico, dadas las cifras oficiales entregadas por el funcionario del sector salud. El desconocimiento de la enfermedad tiene como principal secuela el hecho de que la mayora de enfermos no reconoce su dolencia y es renuente en asistir a los centros especializados. Tambin existe un

marcado prejuicio en torno a las enfermedades mentales que se traduce en una susbsecuente discriminacin de la que pueden ser vctimas este sector de la poblacin. Ms an si se tiene en cuenta que el diagnstico afirma que hay una estrecha asociacin entre pobreza y trastornos psiquitricos, sobre todo en Lima y la selva. 45. En el Per los desordenes neuropsiquitricos constituyen la principal enfermedad, por encima del cncer, la tuberculosis, la malaria, las deficiencias cardiovasculares y otros males. Es decir, que los trastornos mentales, en especial la depresin y los trastornos de ansiedad son problemas serios de salud pblica y que en general ms de un tercio de las poblaciones adultas estudiadas ha padecido algn trastorno psiquitrico alguna vez en su vida, resaltando Ayacucho e Iquitos. Este cuadro es harto demostrativo:

Fuente: Direccin de Salud Mental- Ministerio de Salud 46. La problemtica que se presenta en este cuadro, a grosso modo, es que la cifra poblacional de enfermos mentales se concentra mayormente en la selva y la sierra. No obstante, la atencin de los pacientes en centros especializados se halla en la ciudad de Lima. La centralizacin hospitalaria limita la atencin de los pacientes, hecho que se agrava con la asignacin irracional del presupuesto y el insuficiente nmero de profesionales.

47. Mientras que el 75% de los recursos se destina al pago de los sueldos, el 78% de los psiquiatras del Ministerio de Salud trabajan en Lima, un aproximado de 504 mdicos. La indiferencia estatal es de tal envergadura que la Direccin de Salud no cuenta con presupuesto propio y el que se destina a la poltica en materia de salud mental, apenas llega al 0.5%. De otro lado, no hay una poltica en materia de comercializacin de frmacos. Su costo aproximado oscila entre los 400 y 600 nuevos soles, lo que se agrava en la medida que los seguros privados no cubren los padecimientos de la salud mental. En cuanto a los servicios de salud mental, el amicus curiae seal que en el Ministerio de Salud solo diez establecimientos brindan hospitalizacin por motivos de salud mental, a pesar de que cuenta con un total de 462 centros hospitalarios. Segn el Informe N. 102 de la Defensora del Pueblo, en estos diez hospitales se hacinan 1019 pacientes. Este hecho se torna preocupante si se tiene en consideracin que el Estado slo cuenta con cinco centros hospitalarios especializados en atencin psiquitrica: Hospital Vctor Larco Herrera; Hospital Hermilio Valdizn; Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi; Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental de Iquitos; Hospital de Apoyo Domingo Olavegoya de Junn. De estos cinco, tres estn ubicados en Lima; no obstante, pero que con el apoyo de los centros no especializados en atencin psiquitrica, slo brindan atencin al 24.3% de la demanda potencial en salud mental. 48. En conclusin el problema de la salud mental es asaz complejo. Hunde sus races en la violencia juvenil originada por problemas familiares, la falta de oportunidades, de participacin y recreacin. Tambin tiene su origen en la exclusin social que se traduce en un sentimiento de anomia generalizada. Tampoco puede obviarse la estrecha vinculacin entre la enfermedad mental con el suicidio, la violencia contra la mujer, los problemas de la adolescencia, el nmero de embarazos no deseados en este sector de la poblacin, as como el consumo y abuso de sustancias adictivas. Tambin es necesario tener en cuenta las graves secuelas que produce en la salud mental de la poblacin infantil el trabajo forzoso y el de alto riesgo que es contraproducente con su desarrollo intelectual, psquico y moral. 7. ANLISIS DEL CASO CONCRETO 49. La recurrente interpone demanda de amparo a favor de su hija G.R.S. contra EsSalud, a fin de que se deje sin efecto el Informe Mdico de Alta de fecha 7 de noviembre de 2005. Sostiene que dicho informe afecta el derecho fundamental a la salud de su seora hija, pues, a su juicio, sta requiere tratamiento psiquitrico permanente porque adolece de esquizofrenia paranoide. Sustenta sus afirmaciones adems en el hecho de que, a su entender, el informe es contradictorio y no toma en cuenta que la demandante no est en la posibilidad de hacerse cargo de la paciente.

50. En su defensa, el demandado ha argumentado que la decisin de alta de G.R.S. se sustenta en criterios estrictamente mdicos. Que la demandante lo que en realidad pretende es desentenderse de su obligacin familiar de asumir la curatela de la paciente. Que en ningn momento se ha sustrado de sus obligaciones con respecto a la paciente. Que en todo caso, el criterio mdico que ha sustentado la decisin de dar de alta a G. R. S. no es susceptible de cuestionamiento, por cuanto se ha basado en que la paciente no necesita de un tratamiento permanente. Y que no considera que se est vulnerando el derecho fundamental a la salud de G. R. S. 51. El Informe Mdico de Alta seala, de manera general, que la paciente G.R.S. ha obtenido una mejora casi total en el rea psicopatolgica y significativa en el de desempeo laboral, excesos conductuales, actividades de la vida diaria y socializacin. Sin embargo, en el mismo Informe se indica que la paciente requiere de un apoyo especial por parte de su familia. Es decir, se condiciona el xito del tratamiento mdico a que ste se complemente con un adecuado apoyo familiar. 52. No obstante a folios 9 obra la carta de fecha 23 de junio de 2005, mediante la cual la madre de la seora G. R. S. se dirige al Director de EsSalud de Pasco. En esta correspondencia la madre expresa que es una anciana que vive sola; que su esposo falleci en el ao 2004; y que carece de los servicios bsicos de agua y luz, por lo que considera imposible hacerse cargo de su hija, sobre todo debido a su avanzada edad. 53. Asimismo, a folios 34 se aprecia el Certificado Mdico N. 719519 de fecha 19 de noviembre de 2004, mediante el cual se certifica que la recurrente fue operada de la cadera izquierda (prtesis), y que, por lo tanto, no est en condiciones de cuidar a otra persona, sino que, por el contrario, ella tambin debe tener cuidados especiales a cargo de personas dedicadas al cuidado de enfermos y ancianos. 54. Tambin debe tenerse en consideracin que en el Informe de Alta se evidencia las dificultades que en otras oportunidades ha tenido la paciente G. R. S. para su reinsercin familiar. Se ha sentido discriminada y ha mostrado una gran agresividad selectiva contra la madre (folio 46). 55. De todos estos elementos objetivos puede concluirse que no obstante el Informe de Alta, la paciente G.R.S. no tiene las condiciones familiares necesarias para que su tratamiento mdico sea vigilado. Ms an si ste requiere mantener el tratamiento farmacolgico por tiempo indefinido con frmaco vigilancia, lo cual, como es evidente, no puede ser realizado por la madre debido a su avanzada edad y a los impedimentos fsicos que padece y por no existir otro pariente que la sustituya. 56. Finalmente, el Informe Mdico de Alta concluye que la paciente G. R. S. requiere de un rgimen de Hospital de Da en salud mental; soporte psicoeducativo a familiares; mantener por tiempo indefinido el tratamiento

farmacolgico con frmaco vigilancia; que las recomendaciones deben ser administradas y coordinadas por su hospital de origen; y, por ltimo, que debe salir de alta y acudir con familiares a consultorio de psiquiatra o en su defecto de medicina general.

La participacin del doctor Enrique Galli en su calidad de amicus curiae 57. Si bien es verdad que el Tribunal Constitucional puede resolver el caso de autos teniendo en cuenta los mandatos de la Constitucin y los instrumentos internacionales de proteccin de los derechos humanos; su pronunciamiento, sin embargo, correra el riesgo de no ajustarse al valor justicia ni al principioderecho de la dignidad humana, en la medida que no se tenga en cuenta el apoyo de otras ciencias. 58. Dada la complejidad de la incertidumbre jurdica planteada, este Alto Colegiado entiende que no es posible formarse juicio sin la ayuda tcnica de un experto en salud mental. De ah que el Tribunal Constitucional ha credo por conveniente solicitar la participacin del reconocido psiquiatra Enrique Galli como amicus curiae de los jueces. 59. El doctor Galli expres que el institucionalismo crnico produce dao y sntomas. Y que si bien es verdad que en los pases desarrollados hace tiempo que ha sido superado, dando lugar al cierre de los manicomios, el amicus curiae es de la opinin que la realidad psiquitrica de los pases desarrollados no se condice con nuestra realidad. Destac que la Closapina medicamento que debe tomar la paciente G.R.S. es el mejor antipsictico y antiesquizofrnico que existe. Sin embargo consider que su costo econmico solo es asequible a pacientes de clase media y media alta. El doctor Galli seal que este frmaco disminuye las defensas al producir en la sangre una considerable baja de leucocitos. Por consiguiente, la paciente est obligada a hemogramas mensuales de por vida. Tambin expuso que le pareca ms que imposible que la madre de G. R. S. estuviese en condiciones de atenderla y ayudarla a tomar las medicinas, ya que los esquizofrnicos muchas veces se niegan a ingerirla a consecuencia de que desconocen su enfermedad. Puso de relieve que la esquizofrenia paranoide es una enfermedad incurable y alert sobre el peligro que corra la paciente de sufrir un cuadro de involucin; una descompensacin: Si el paciente deja de tomarlo, como lo va a dejar de tomar, a los pocos das, va a presentar un sndrome de abstinencia, que es una reagudizacin de la psicosis seversima. 60. Asimismo describi sucintamente la situacin mdica de G. R. S. de acuerdo con lo que se detalla en el Informe Mdico de Alta: Es una paciente que tiene un severo deterioro en el desempeo ocupacional, que tiene una disfuncin familiar moderada, que tiene una disfuncin social moderada, que tiene la nica persona que la va

a recibir es una mam de ochenta aos. Que adems de esto toma Closapina, que es un antipsictico, que sabemos que puede producir agranulositosis y que necesitamos hacerle hemogramas mensuales. Que es una paciente que adems de eso, por la Closapina toma Tenolor, porque tiene arritmia. () Es una paciente que en un momento se le diagnostic hipotiroidismo, y despus se le dijo que estaba dentro de lo normal. Nosotros sabemos que la tiroides, problemas hormonales, diabetes, son enfermedades asociadas a la esquizofrenia y al trastorno bipolar. Es una paciente con coeficiente mental que no supera los 77. O sea, que es una paciente con retraso mental. Entonces no es solamente una esquizofrnica, es una esquizofrnica potencialmente agresiva, crnica incurable, que toma un frmaco que puede llevarla a la muerte (). 61. El amicus curiae concluy que a pesar de que el sistema intramural est proscrito por el sistema internacional de proteccin de los derechos humanos, la realidad del pas es un obstculo para alcanzar el mnimo que exigen los estndares internacionales. De ah que sugiri: Si esta paciente tuviera un nivel econmico medio o alto, en el cual tuviera los cuidados necesarios y suficientes, nosotros podramos estar de acuerdo con que la paciente regrese a su casa, sera el mejor sitio a estar. Pero una paciente en la cual no tiene el entorno social adecuado y tiene esta enfermedad y estas medicinas que tienen riesgo de vida para ella y para terceros. Yo creo que debemos de tratar de protegerla, no encerarla para hacerle dao, porque en nuestros pases todava tienen que existir y seguir existiendo estos manicomios, entre comillas, para estos pacientes abandonados. 62. Esta situacin impide una aplicacin mecnica de los instrumentos internacionales de proteccin de los derechos humanos, pues ello supondra declarar que la paciente G. R. S. debe abandonar el nosocomio para integrarse a su entorno familiar y social, e implicara un desconocimiento en el caso concreto, del derecho a la salud, a la vida y a la dignidad de G. R. S. 63. Cuando la Constitucin indica en su Cuarta Disposicin Final y Transitoria, que los derechos constitucionales se interpretan de conformidad con los instrumentos internacionales, ello no supone equiparar el vocablo conformidad con uniformidad. Las decisiones de un Tribunal que tiene como misin la proteccin de los derechos humanos slo tienen sentido si la aplicacin de los estndares internacionales optimizan el derecho constitucional en concreto. Pero si suponen un menoscabo ya sea por razones socioeconmicas, polticas, presupuestarias, culturales el juez constitucional est en la obligacin de llegar creativamente a una situacin que suponga un estado de cosas ms beneficiosa para la persona y su dignidad.

64. A ello hay que agregar que la realidad de la salud en el Per se traduce en un sistema legal hospitalario y poltico sumamente fragmentado y desorganizado, que se estructura en funcin de la capacidad econmica de las personas; y que da origen a inequidades en el reparto de los recursos presupuestarios, lo que trae como consecuencia que la atencin y los gastos obedezcan a patrones de exclusin de los ms pobres. Ello produce ciudadanos con derechos diferenciados, a tal punto que existen dos modelos de atencin: uno basado en la atencin primaria destinada a los ms pobres y, otro, de naturaleza hospitalaria, en el cual se concentra la mayor parte de los recursos pblicos pero que est destinado a la poblaciones de las clases medias y altas, principalmente afincadas en las zonas urbanas, con detrimento de los ms pobres, especialmente de las personas que habitan en las zonas rurales. 65. El Tribunal Constitucional, en el caso, constata la imposibilidad de que la madre de la paciente G.R.S. pueda hacerse cargo de ella debido a su avanzada edad, y advierte tambin la necesidad de que una persona lleve un control del tratamiento farmacolgico que como lo ha expresado el amicus curiae, ha de ser por tiempo indefinido. Es necesario disponer, por tanto, que las autoridades del centro hospitalario donde se encuentra la paciente brinden de por vida las atenciones mdicas necesarias para que no haya retrocesos en el nivel de desarrollo de la enfermedad de la cual adolece G. R. S. Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitucin Poltica del Per HA RESUELTO 1. Declarar FUNDADA la demanda de amparo. 2. Dejar sin efecto el informe de alta de fecha 7 de noviembre de 2005, expedido por el Hospital 1 Huariaca-EsSalud Pasco. 3. Ordenar que el Seguro Social de SaludEsSalud, otorgue a G.R.S., atencin mdica y hospitalizacin permanente e indefinida, y la provisin constante de medicamentos necesarios para el tratamiento de su enfermedad mental, as como la realizacin de exmenes peridicos. Publquese y notifquese. SS. MESA RAMREZ VERGARA GOTELLI LVAREZ MIRANDA

EXP. N. 02480-2008-PA/TC LIMA RAMN MEDINA VILLAFUERTE SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL En Lima, a los 11 das del mes de julio de 2008, la Sala Primera del Tribunal Constitucional, integrada por los magistrados Mesa Ramrez, Beaumont Callirgos y Eto Cruz, pronuncia la siguiente sentencia ASUNTO Recurso de agravio constitucional interpuesto por doa Matilde Villafuerte Vda. de Medina, en su condicin de curadora de don Ramn Medina Villafuerte, contra la sentencia de la Segunda Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima, de fojas 219, su fecha 16 de enero de 2008, que declara infundada la demanda de autos. ANTECEDENTES Con fecha 19 de enero de 2007, doa Matilde Villafuerte Vda. de Medina, en su condicin de curadora, interpone demanda de amparo a favor de su hijo don Ramn Medina Villafuerte contra el Seguro Social de Salud (EsSalud), solicitando que se deje sin efecto el Informe Mdico Psiquitrico de Alta, de fecha 25 de octubre de 2006, emitido por el mdico-psiquiatra Jorge De la Vega Rzuri, que recomienda la alta del favorecido del Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos del Hospital 1Huarica-Pasco; y que, en consecuencia, se ordene la atencin mdica del favorecido y su hospitalizacin permanente e indefinida, por considerar que el informe cuestionado vulnera su derecho a la salud. Refiere que su hijo padece de esquizofrenia paranoide con disfuncin familiar, y que por ello razn fue internado en el hospital referido desde hace 12 aos. Tambin seala que, el mdico-psiquiatra, al haber emitido el informe de alta, no ha tenido en cuenta que su hijo es un enfermo psictico con tendencia a asesinar, por lo que necesita estar internado de por vida para recibir un tratamiento psiquitrico a cargo de un equipo mdico multidisciplinario que, como es obvio, ella no lo puede brindar en su casa, debido a que tiene 69 aos y vive en condiciones precarias junto con sus hijas y nietos, y porque se encuentra mal de salud ya que tambin presenta alucinaciones auditivas. EsSalud contesta la demanda sealando que el Informe Mdico Psiquitrico de Alta del favorecido fue emitido despus de haber sido ste objeto de un tratamiento mdico que se prolong 12 aos, en el cual se ha logrado que su sintomatologa psictica est significativamente aliviada. Agrega que el estado de salud del favorecido nunca va a ser normal, pero que ello no implica que tenga que permanecer internado toda su vida, y que debe continuar su tratamiento en su casa pues requiere la interrelacin familiar para lograr un mejoramiento en su estado de salud mental.

De otro lado, seala que al favorecido no se le est negando el cuidado de por vida de su salud, ya que se le ha recomendando tratamiento mdico de manera ambulatoria en el Hospital de Da, as como que participe en consultas a las que debe ser conducido de manera regular por sus familiares para revisar su estado de salud y evolucin. Agrega que si contina internado se estara afectando su tratamiento, debido a que requiere estar en contacto diario con sus familiares para que se reinserte en la vida social. El Quincuagsimo Quinto Juzgado Civil de Lima, con fecha 9 de julio de 2007, declara infundada la demanda, por considerar que el informe cuestionado no amenaza ni lesiona el derecho constitucional a la salud del favorecido ya que no se dispone que ste quede exento de atencin mdica, sino que recomienda evaluaciones ambulatorias, debido a su evolucin clnica. La recurrida confirma la apelada, por estimar que el informe cuestionado, al recomendar el requerimiento del rgimen de Hospital de Da, el mantenimiento de rehabilitacin psicosocial, el soporte psicoeducativo a los familiares y el soporte social del caso por establecimiento de origen, no est vulnerado el derecho a la salud del favorecido.

FUNDAMENTOS
1. Delimitacin del petitorio y de la materia controvertida 1. La presente demanda tiene por objeto que: a) se deje sin efecto el Informe Mdico Psiquitrico de Alta, de fecha 25 de octubre de 2006, que recomienda la alta de don Ramn Medina Villafuerte del Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos del Hospital 1Huarica-Pasco; y b) se ordene al Seguro Social de Salud (EsSalud) que le otorgue a don Ramn Medina Villafuerte atencin mdica y hospitalaria permanente e indefinida, as como la provisin de medicamentos necesarios para el tratamiento de su enfermedad mental. La curadora alega que el informe mdico cuestionado vulnera el derecho a la salud del favorecido, por cuanto la recomendacin de alta no ha tenido presente que ste padece de esquizofrenia paranoide episdica con tendencia suicida, de modo que para su tratamiento necesita estar internado de manera indefinida y ser atendido por un equipo multidisciplinario, ya que su estado mental es crnico, permanente e indefinido; adems, porque como madre del favorecido no cuenta con los recursos econmicos y las condiciones necesarias para su atencin. Asimismo, refiere que el informe mdico cuestionado contiene contradicciones, puesto que por un lado, el mdico psiquiatra que lo emite seala que despus de 12 aos de internamiento y tratamiento el favorecido ha obtenido una mejora significativa en el rea de psicopatologa, mientras que, por otro, seala que despus de su alta no pronostica una mejora mayor. En igual sentido, se menciona que el favorecido desde hace ms de un ao consume el frmaco clozapina, sin

2.

embargo, tambin se menciona qu el suministro de este frmaco no lo ha mejorado psicopatolgicamente. 3. Por su parte, EsSalud alega que el informe mdico cuestionado ha sido emitido despus de 12 aos de tratamiento e internamiento del favorecido, por lo que la orden de alta no puede ser considerada como arbitraria e injusta, ya que el estado mental del favorecido no va a ser normal nunca ms, lo cual no implica que tenga que permanecer internado para toda su vida, ya que se le va a brindar tratamiento mdico ambulatorio. Asimismo, refiere que la curadora, en su condicin de madre del favorecido, al no querer aceptar la recomendacin del informe mdico de alta, lo est perjudicando en su tratamiento, ya que el mantenimiento de su mejora depende de sostener el contexto teraputico en su nuevo destino, as como el soporte psicoeducativo que los familiares deben darle. 4. Sobre la base de estos alegatos, este Tribunal estima que debe centrarse en analizar si la recomendacin de alta del Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos del Hospital 1Huarica-Pasco contenida en el Informe Mdico Psiquitrico de Alta, vulnera, o no, el derecho a la salud de don Ramn Medina Villafuerte, que es una persona con discapacidad mental, cuya madre expresa carecer de los medios econmicos necesarios para prestarle la atencin que su condicin requiere, razn por la cual solicita su internacin permanente. Para resolver la controversia este Tribunal considera necesario abordar el contenido del derecho a la salud, especficamente el derecho a la salud mental, debido a que el favorecido ha sido diagnosticado como paciente que padece la enfermedad mental de esquizofrenia paranoide. Asimismo, ha de analizarse la forma como la familia y el Estado deben atender los requerimientos especiales que se derivan de la condicin en que se encuentran las personas con discapacidad mental. 2. El derecho a la salud 5. El derecho a la salud se encuentra reconocido en el artculo 7. de la Constitucin, segn el cual todas las personas tienen el derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La proteccin del derecho a la salud en el artculo 13. de la Constitucin se plantea como un principio rector de la poltica pblica, social y econmica del Estado, que se ejecuta a travs del Poder Ejecutivo, el cual a su vez se encarga de disear, normar y supervisar su aplicacin en forma plural y descentralizada. En su dimensin de libertad, el derecho a la salud implica la facultad inherente a todo ser humano de conservar un estado de normalidad orgnica funcional, tanto fsica como psquica y social, as como de prevenirlo y restituirlo ante una situacin de perturbacin del mismo. Es decir, garantiza el derecho de las personas a alcanzar y preservar un estado de plenitud fsica, psquica y social, razn por la cual el Estado debe efectuar acciones de prevencin, conservacin y restablecimiento, con

6.

la finalidad de que todas las personas disfruten del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social, para que tengan, cada da, una mejor calidad de vida y ello porque el concepto de persona humana comprende aspectos tanto materiales, fsicos y biolgicos, como espirituales, mentales y psquicos. 7. En su dimensin prestacional, la salud es un derecho fundamental cuya satisfaccin requiere de acciones prestacionales, que como lo prev el artculo 11. de la Constitucin, pueden brindarse a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Por ello, debe reconocerse que la salud tambin es un servicio pblico de tipo asistencial, que requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de organizacin que hagan viable su eficacia en la prctica, de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condicin de salud, sean garantizadas de modo efectivo y eficaz. En este contexto, la salud como servicio pblico garantiza que las prestaciones sean ofrecidas de modo ininterrumpido, constante e integral debido a que est de por medio la proteccin de derechos fundamentales, como la vida, la integridad y la dignidad humana. De este modo, la proteccin real y efectiva del derecho a la salud se garantiza mediante prestaciones eficaces, regulares, continuas, oportunas y de calidad, que tambin sean, simultneamente universales e integrales. En tal sentido, todas las personas tienen el derecho de poder acceder al servicio de salud y el Estado se encuentra obligado a organizar, dirigir, reglamentar, garantizar y supervisar su prestacin de conformidad con los principios de continuidad en la prestacin del servicio, eficacia, eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad y progresividad. Ello es as porque la prestacin del servicio de salud est conectada con la realizacin misma del Estado social y democrtico de derecho y con la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad.

8.

9.

2.1. El derecho a la salud mental 10. El derecho a la salud mental se encuentra reconocido en las fuentes normativas del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. As, segn el artculo 12. del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, toda persona tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Por su parte, el Protocolo de San Salvador prev, en su artculo 10., que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. Teniendo presente el contenido de los artculos referidos, puede concluirse que en el mbito del Derecho Internacional de los Derechos Humanos: a) el derecho a la salud mental es parte integrante del derecho a la salud; b) el derecho a la salud tiene como nico titular a la persona humana; c) el derecho a la salud mental tiene como contenido el derecho a disfrutar del mayor nivel posible de salud mental que le permita a la persona humana vivir dignamente; y, d) la salud protegida no es nicamente la fsica, sino que comprende, tambin, todos aquellos componentes propios del bienestar psicolgico y mental de la persona humana.

11.

12.

Por ello, en armona con los tratados sobre derechos humanos antes referidos, en el artculo 7. de la Constitucin se estableci que la persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia (...) mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Concordantemente, el inciso 1) del artculo 2. de la Constitucin reconoce que toda persona tiene derecho a su integridad psquica. De acuerdo con los artculos constitucionales referidos, es evidente que la Constitucin reconoce a las personas con discapacidad mental como sujetos de especial proteccin debido a las condiciones de vulnerabilidad manifiesta por su condicin psquica y emocional, razn por la cual les concede una proteccin reforzada para que puedan ejercer los derechos que otras personas, en condiciones normales, ejercen con autodeterminacin. Por consiguiente, la obligacin que asume el Estado como garante del derecho a la salud mental consiste en adoptar las medidas positivas adecuadas para reducir las desventajas estructurales y dar el trato preferente y apropiado a las personas con discapacidad mental, a fin de conseguir los objetivos de su plena participacin y readaptacin e igualdad dentro de la sociedad para todas ellas.

13.

14.

En este orden de ideas, este Tribunal considera que el derecho a la salud mental es un derecho fundamental cuyo sustento se encuentra contenido en el principioderecho de dignidad humana y en los derechos a la salud y a la integridad psquica. Ello debido a que la preservacin de la vida humana no se limita solamente a proteger la supervivencia biolgica de la persona humana, sino que tambin se extiende a la posibilidad concreta de recuperacin y mejoramiento de las condiciones de salud. Considerar al ser humano integralmente, como una unidad fsica y psquica, es imperativo, en vista de cautelar su desenvolvimiento vital dentro de unas condiciones mnimas de dignidad. Pues bien, teniendo presente que el derecho a la salud mental tiene por finalidad la proteccin de los derechos a la salud, a la integridad personal y a una vida en condiciones dignas, corresponde sealar de manera enunciativa las manifestaciones que integran su contenido y que pueden ser ejercidas y exigidas. As pues, que el derecho a la salud mental comprende: a. El derecho a acceder a tratamientos adecuados e idneos, sean ellos de orden preventivo, curativo o paliativo, cuando las personas tengan problemas para disfrutar del ms alto nivel posible de salud mental, tratamientos que deben formar parte del sistema de salud y seguridad social. La ausencia de un tratamiento con los estndares ms altos de calidad puede poner en riesgo la vida de las personas e incluso ocasionarles un perjuicio irremediable. El derecho a que la atencin mdica sea integral, es decir, que comprenda todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirrgicas, prcticas de rehabilitacin, exmenes de diagnstico y seguimiento de los tratamientos iniciados, as como todo otro componente que los mdicos

15.

b.

valoren como necesario para el restablecimiento de la salud mental del paciente. 16. Ahora bien, la salud mental, como todo derecho fundamental, conlleva la realizacin de obligaciones de abstencin y/o de prestacin por parte del Estado o de particulares que brindan prestaciones en salud mental. Por ello, corresponde sealar tambin de manera enunciativa, cules son estas obligaciones. As se tiene que: a. El Estado debe crear las condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad mental, que incluye el acceso igual y oportuno a los servicios de salud mental preventivos, curativos y de rehabilitacin. En este punto, resulta importante destacar que el Ministerio de Salud no ha incluido los trastornos mentales dentro de la cobertura del Seguro Integral de Salud, segn se desprende del anexo 2 del Decreto Supremo N. 0032002-SA. Por esta razn, este Tribunal considera que el Ministerio de Salud, en cumplimiento y tutela de los mandatos de optimizacin contenidos en los artculos 1. y 7. de la Constitucin, tiene que ampliar e incluir dentro de la cobertura Seguro Integral de Salud a los trastornos mentales. Es ms, debe tenerse presente que el artculo 1.3 de la Ley N. 28588 declara prioritaria la implementacin del componente de salud mental en el Seguro Integral de Salud. b. El Estado debe contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud mental, as como programas preventivos, curativos y de rehabilitacin. Ello requiere, entre otras cosas, personal mdico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, as como condiciones sanitarias adecuadas. Para que el Estado cumpla dicha obligacin, la mayora de hospitales del Ministerio de Salud y del Seguro Social de Salud deben brindar atencin psiquitrica. De este modo se cubrir la demanda a nivel nacional, pues la atencin a la salud mental no puede ser centralizada. Asimismo, para que dicha obligacin se ejecute tambin es necesario que el Ministerio de Economa y Finanzas y el Ministerio de Salud en la distribucin del gasto pblico en salud establezcan una partida presupuestal exclusiva para el fomento, prevencin, curacin y rehabilitacin de los trastornos mentales. c. El Estado debe suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exmenes, seguimiento de los tratamientos iniciados y dems requerimientos que los mdicos consideren necesarios para atender el estado de salud mental de una persona; es decir, tiene el deber de asegurar y proveer una prestacin de atencin mdica eficaz a las personas con discapacidad mental.

d.

El Estado debe abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la supresin del servicio de salud mental, la suspensin injustificada de los tratamientos una vez iniciados o el suministro de medicamentos, sea por razones presupuestales o administrativas. Ello en virtud del principio de progresividad de los derechos econmicos, sociales y culturales que se encuentra contemplado en el artculo 26. de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos y en el artculo del 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales, que obliga al Estado a aumentar progresivamente la satisfaccin del derecho a salud mental y proscribe su retroceso en los avances obtenidos. En mrito de ello, este Tribunal considera que resultara inconstitucional que el Estado recorte o limite el mbito de proteccin del derecho a la salud mental, o que aumente sustancialmente los requisitos exigidos para acceder al servicio de salud mental, o que disminuya los recursos pblicos destinados a la satisfaccin de este derecho.

e.

El Estado en los tratamientos preventivos, curativos y de rehabilitacin, y en las polticas, programas y planes de salud mental, debe aplicar y seguir los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental, aprobados por la Asamblea General de Naciones Unidas, mediante Resolucin N. 46/119, de 17 de diciembre de 1991. Sobre el particular, conviene destacar que la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha precisado que los principios ofrecen una gua til para determinar si la atencin mdica ha observado los cuidados mnimos para preservar la dignidad del paciente1.

f.

El Estado debe fomentar la salud mental a travs de acciones enfocadas a modificar los principales obstculos estructurales y de actitud para reducir la discriminacin y promover los derechos fundamentales de las personas con discapacidad mental. El fomento a la salud comprende el acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud mental, as como el fomento de la participacin de la poblacin en la prestacin de servicios mdicos preventivos y curativos de salud mental. El Estado debe disear polticas, planes y programas de salud mental dirigidos a mejorar la salud mental de las personas con discapacidad mental y reducir el impacto de las enfermedades mentales en la sociedad. En este punto, es oportuno destacar que esta obligacin ha sido cumplida con la aprobacin de los Lineamientos para la Accin en Salud Mental mediante la Resolucin Ministerial N. 075-2004-MINSA, el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz 2005-

g.

Corte IDH. Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149, prr. 131.

2010 mediante la Resolucin Ministerial N. 012-2006-MINSA y el Plan Nacional de Salud Mental mediante la Resolucin Ministerial N. 9432006-MINSA. h. El Estado tiene el deber de regular y fiscalizar a las instituciones que prestan servicio de salud mental, como medida necesaria para la debida proteccin de la vida e integridad de las personas con discapacidad mental, que abarca a las entidades pblicas y privadas que prestan servicios de salud mental. Sobre esto, resulta importante destacar que la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha enfatizado que el Estado no slo debe regularlas y fiscalizarlas, sino que adems tiene el especial deber de cuidado en relacin con las personas ah internadas2. Ello quiere decir que el Estado se convierte en garante tanto de la efectiva proteccin del derecho a la salud mental como de la eficiente prestacin del servicio de salud mental, incluso cuando tanto la proteccin como la prestacin del servicio han sido asumidas por particulares. 17. De lo anterior se desprende, que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud mental de los enfermos psquicos, as como la de garantizar en forma inmediata la proteccin de su vida y de su integridad personal, recae principalmente en las entidades prestadoras del servicio de salud del Estado, lo que no quiere decir que dicho deber estatal se reduzca solamente a las hiptesis en que el Estado mismo, a travs de sus propias entidades prestadoras, provea servicios de salud, sino que tambin se extiende a las entidades particulares que brindan el servicio de salud mental por cuenta propia, o por encargo y cuenta del Estado.

2.2. La proteccin de la salud mental y la familia 18. As las cosas, este Tribunal considera que tambin la responsabilidad de proteger y garantizar la salud mental de los enfermos psquicos recae sobre la familia, por ser la ms apropiada para brindar apoyo, proteccin y cario. La familia cumple un papel fundamental en el tratamiento del paciente, pues su apoyo, proteccin y cario puede permitir que el paciente se reincorpore a la sociedad y recupere su estado pleno de salud mental. En este contexto, la familia tambin asume una posicin de garante, pues es las ms indicada para activar los servicios de salud a favor de sus familiares afectados con trastornos mentales. Sin embargo, la obligacin de la familia de atender y participar del tratamiento, no es absoluta y est sujeta a la capacidad econmica, fsica y emocional. El no evaluar esas condiciones implicara dejar a la deriva el cuidado y la responsabilidad, que recae en el Estado, de proteger a las personas con discapacidad mental como sujetos de especial proteccin. Por ello en ausencia de la familia y en virtud del principio de solidaridad, ser el Estado y la sociedad los encargados de

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Ob. cit., prr. 141.

proteger el derecho a la salud mental de las personas con discapacidad mental. 20. Por estas razones, en cada caso concreto, el juez evaluar y determinar si el tratamiento prescrito puede practicarse con la participacin de la familia, siempre y cuando ella cuente con las caractersticas anteriormente mencionadas. Y en caso que no, se deber acudir al principio de solidaridad para que el Estado sea quien garantice la efectiva proteccin del derecho a la salud mental del afectado. Ello porque el principio de solidaridad es un deber social que exige, a todas las personas que integran una sociedad, que colaboren para beneficiar y apoyar a otros individuos que se encuentren en una condicin de debilidad manifiesta.

3. Anlisis del caso concreto 21. En virtud de las consideraciones expuestas, este Tribunal estima oportuno evaluar si el informe cuestionado vulnera, o no, el derecho a la salud mental de don Ramn Medina Villafuerte. Para tal efecto, debe tenerse presente que en el Informe Mdico Psiquitrico de Alta, de fecha 25 de octubre de 2006, se ha recomendado que al favorecido se le debe dar de alta bajo responsabilidad de familiares y que requiere del rgimen de Hospital de Da, del mantenimiento de terapias de rehabilitacin psicosocial, de soporte psicoeducativo a familiares y de soporte social. De otra parte, tambin resulta importante destacar que en el informe referido se reconoce que el favorecido estuvo internado desde el 5 de abril de 1994 hasta el 25 de octubre de 2006 en el Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos del Hospital 1Huarica-Pasco, por haber sido diagnosticado con la enfermedad mental de esquizofrenia paranoide episdica con defecto estable, y que su tratamiento psicofarmacolgico actual es la clozapina. Dentro de este contexto, cabe sealar que la enfermedad profesional que padece el favorecido es crnica y degenerativa, debido a la continuidad de cuidados que exige y porque altera periodos de afectacin grave y otros de remisin, siendo estos por lo general poco previsibles, por lo que requiere una asistencia o un internamiento prolongado. Por esta razn, este Tribunal estima que las recomendaciones contenidas en el informe cuestionado no resultan las ms adecuadas para el tratamiento del favorecido, pues la enfermedad psiquitrica que padece, aunque puede variar en cuanto a su severidad en corto tiempo, imperativamente requiere de un seguimiento permanente para un manejo tanto farmacolgico como no farmacolgico, que debe realizarse en una institucin especializada, pues el no hacerlo puede implicar empeoramiento de la sintomatologa con riesgo importante para la salud y la vida del favorecido. 24. Necesario es, tambin, evaluar la capacidad econmica, fsica y emocional de la madre, para determinar si las recomendaciones de tratamiento a nivel de domicilio pueden practicarse. Al respecto, debe sealarse que del material probatorio obrante en autos se ha podido comprobar que la madre del favorecido tiene ms de 70 aos

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y que padece de osteoporosis, adems de tener dficit visual en ambos ojos y estar disminuida en sus funciones intelectuales. Por estas circunstancias, este Tribunal considera que las recomendaciones del informe cuestionado se han emitido sin tomar en cuenta las condiciones que rodean el entorno social y familiar del favorecido, poniendo en riesgo su derecho fundamental a la vida en condiciones dignas, pues el tratamiento a nivel del domicilio de su madre no va a mejorar en nada su calidad de vida. 25. Por otro lado, resulta oportuno destacar las ventajas y desventajas del frmaco (clozapina) que se le est suministrando al favorecido para su tratamiento. En este sentido, debe recordarse el informe del doctor Enrique Galli en calidad de amicus curiae que se solicit en el Exp. N. 3801-2007-PA/TC. En dicho informe se destac que la clozapina es el mejor antipsictico y antiesquizofrnico que existe y se advirti que este frmaco disminuye las defensas al producir en la sangre una considerable baja de leucocitos, motivo por el cual los pacientes que la consumen estn obligados a someterse a exmenes de hemograma mensuales de por vida, y se puso nfasis en que los esquizofrnicos muchas veces se niegan a ingerirla a consecuencia de que desconocen su enfermedad. Teniendo presente estas condiciones, este Tribunal considera que la madre del favorecido, al tener ms de 70 aos de edad, no se encuentra plenamente en condiciones de atenderlo y ayudarlo a ingerir la medicina que necesita para su tratamiento, lo que puede originar que el favorecido la deje de tomar, y que a los pocos das se presente un sndrome de abstinencia, que es una reagudizacin de la psicosis seversima. 26. Por lo anteriormente expuesto, y aun cuando en los instrumentos internacionales de proteccin de los derechos humanos se garantice que todas las personas con discapacidad mental tienen el derecho a no permanecer internadas de manera definitiva, en el presente proceso, por las especiales circunstancias del caso, este Tribunal estima que la atencin a nivel familiar sera un comportamiento heroico que no redundara en una mejora de la salud mental del favorecido sino que la podra agravar, lo cual no puede ser permitido ni avalado por la justicia constitucional, ya que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son unos de los fines que tutela este Tribunal Constitucional. Consecuentemente, debe estimarse la demanda, y en virtud del principio de solidaridad, ordenarse que el Estado sea quien garantice la efectiva proteccin de los derechos fundamentales del favorecido, razn por la cual resulta procedente ordenar su internamiento en el Centro de Rehabilitacin Integral para Pacientes Crnicos del Hospital 1HuaricaPasco.

Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitucin Poltica del Per HA RESUELTO 4. Declarar FUNDADA la demanda de amparo; en consecuencia, dejar sin efecto

el Informe Mdico Psiquitrico de Alta, de fecha 25 de octubre de 2006. 5. Ordenar que el Seguro Social de Salud (EsSalud) otorgue a don Ramn Medina Villafuerte atencin mdica y hospitalizacin permanente e indefinida, y proceda a la provisin constante de los medicamentos necesarios para el tratamiento de su enfermedad mental, as como a la realizacin de exmenes peridicos, con el abono de los costos del proceso. Exhortar al Ministerio de Salud y al Seguro Social de Salud (EsSalud) que implementen un organismo pblico descentralizado, o un rgano de lnea, o una unidad rectora, o un rgano de direccin, que conduzca, dirija y supervise exclusivamente la aplicacin y cumplimiento de las polticas de salud mental. Exhortar al Ministerio de Salud y al Seguro Social de Salud (EsSalud) para que en la mayora de sus hospitales brinden atencin psiquitrica. Exhortar al Ministerio de Economa y Finanzas a que solicite ante el Congreso de la Repblica la aprobacin de un crdito suplementario a fin de que el Ministerio de Salud y el Seguro Social de Salud (EsSalud) implemente las presentes exhortaciones. Exhortar al Congreso de la Repblica y/o al Ministerio de Salud que amplen la cobertura del Seguro Integral de Salud para la atencin de las enfermedades y/o trastornos mentales o del comportamiento, en cumplimiento del artculo 7. de la Constitucin.

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Publquese y notifquese. SS.

MESA RAMREZ
BEAUMONT CALLIRGOS ETO CRUZ

EXP. N. 05842-2006-PHC/TC LIMA MIGUEL NGEL MORALES DENEGRI A FAVOR DE LOS INTERNADOS EN LA SALA DE HOSPITALIZACIN DE ADICCIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL En Lima, a los 7 das del mes de noviembre de 2008, la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, integrada por los magistrados Mesa Ramrez, Vergara Gotelli y lvarez Miranda, pronuncia la siguiente sentencia I. ASUNTO

Recurso de agravio constitucional interpuesto por don Miguel Morales Denegri contra la sentencia de la Segunda Sala Penal de Procesos con Reos Libres de la Corte Superior de Justicia de Lima, de fojas 31, su fecha 10 de abril de 2006, que declara improcedente la demanda de hbeas corpus de autos. II. ANTECEDENTES Demanda Con fecha 9 de marzo de 2006 el recurrente, miembro de la ONG Pan y Vino interpone demanda de hbeas corpus contra don Luis Matos Retamozo y doa Romy Kendall, mdicos psiquiatras integrantes de la Direccin de Adicciones del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado- Noguchi perteneciente al Ministerio de Salud en adelante, MINSA-, as como contra la Defensora del Pueblo, doa Beatriz Merino Lucero, a fin de que cese la violacin y amenaza del derecho a la libertad personal y otros de los pacientes que se encuentran internados en la Sala de Hospitalizacin de dicho instituto. Solicita: a) que se proceda a la restitucin de la libertad personal de los pacientes que se encuentran internados en contra de su voluntad de forma indebida y, de ser el caso, se aplique a los responsables de ello lo que establece el Cdigo Procesal Constitucional -en adelante, CPCo-, as como se denuncie los presuntos ilcitos que se estuviesen produciendo al Ministerio Pblico -en adelante, MP-; b) que se respeten las normas nacionales e internacionales que versan sobre los derechos humanos de los demandados; y c) que la Defensora del Pueblo -en adelante, DP- emita opinin. Manifiesta que en los ltimos meses se ha venido internando en el rea de Adicciones, en una misma sala, tanto a pacientes adolescentes como adultos hombres y mujeres exponiendo a todos ellos al peligro de algn atentado contra el cuerpo y la salud y a la libertad sexual, sobre todo de los adolescentes que estn internados, puesto que comparten la hospitalizacin con pacientes que son drogadictos con conducta y carcter violento. Asimismo refiere que la Ley N. 26842, Ley General de Salud -en adelante, LGS-, menciona que

ningn paciente puede o debe ser sometido a tratamiento mdico o quirrgico sin su consentimiento, lo que significa que para ser internados deben dar un consentimiento, informndoseles respecto a su tratamiento y a las medidas a las cuales se les va a someter; y que sin embargo ello incluye la posibilidad de ser privados de su libertad durante muchas semanas sin derecho a tener visitas de sus familiares ni a distraerse o tener acceso a algn medio de televisin o radio o medio escrito, con lo cual se violara el derecho a la informacin y a la cultura. Refiere adems que con relacin al estado de incapacidad relativa o absoluta de los pacientes, la ley menciona que ellos sern internados con su consentimiento y a voluntad, salvo que sean incapaces, previo proceso de interdiccin y/o curatela, caso en que sus representantes legales podrn dar su consentimiento, lo que no ocurre en la mayora de pacientes que estn internados puesto que no estn interdictados y gozan de plena capacidad civil. Indica que su consentimiento suele conseguirse una vez que ya estn internados en el establecimiento de dicho instituto. Sentencia de primer grado Con fecha 13 de marzo de 2006 el Quinto Juzgado Penal de la Corte Superior de Justicia de Lima declara improcedente la demanda planteada, por considerar que si bien el recurrente refiere que en los ltimos meses se vienen internando en la Sala de Adicciones del Instituto de Salud Mental mencionado a diversos pacientes, exponindolos al peligro de algn atentado contra sus derechos y su vida, no seala ningn caso concreto sino que hace una apreciacin genrica sobre la hospitalizacin y tratamiento que se brinda a los pacientes. Con relacin a los tratamientos mdicos o quirrgicos sin consentimiento de los pacientes o sin que medie proceso de interdiccin, refiere que dada la naturaleza de la enfermedad que los aqueja, muchas veces los pacientes tienen una representacin distorsionada de la realidad por lo que mal podra pedrseles su consentimiento al respecto, ni tampoco podra esperarse una resolucin judicial de interdiccin o que se les nombre un curador para brindarles atencin mdica teniendo en cuenta que toda enfermedad requiere atencin inmediata. En cuanto a lo que seala el recurrente sobre la violacin de derechos sustentada en una resolucin directoral y procedimientos inconstitucionales, seala este juzgado que dicho pronunciamiento no corresponde a este tipo de procesos, como tampoco le corresponde ordenar la libertad de los pacientes internados. Por todo ello concluye que el petitorio no se encuentra debidamente justificado. Sentencia de segundo grado Con fecha 11 de mayo de 2006, la Segunda Sala Penal de Procesos con Reos Libres confirma la apelada por considerar que segn el CPCo la demanda en un proceso de hbeas corpus -en adelante, PHC- si bien puede ser interpuesta por la persona perjudicada o por cualquier otra en su favor, sin necesidad de tener su representacin, requiere la individualizacin de la(s) persona(s) perjudicada(s). En el caso de autos, teniendo en cuenta que lo que solicita el accionante de manera genrica, entre otros, es la inmediata libertad de pacientes que se encuentran internados en el correspondiente centro de salud mental, por haber sido internados indebidamente, no se cumple con el presupuesto mencionado. Por otro lado seala que como es de verse de la demanda, el Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Noguchi brinda servicios a pacientes que no slo padecen enfermedades mentales, sino tambin a aquellas personas que sufren adicciones a ciertas sustancias letales, por lo que no puede pretenderse de manera genrica atribuirse a los emplazados la violacin de los derechos a la libertad individual de los pacientes que ingresen a dicho nosocomio para recibir atencin a su salud, sin

indicar un caso concreto. Respecto a que en dicho instituto se viene internando conjuntamente -y sin el debido cuidado- a pacientes adolescentes y a adultos hombres y mujeres, aduce que dado el carcter del asunto, los hechos debieron haberse puesto en conocimiento del MP y no utilizarse la va constitucional. DATOS GENERALES Relacin procesal constitucional La demanda de hbeas corpus es presentada por don Miguel Morales Denegri, y se dirige contra don Luis Matos Retamozo y doa Romy Kendall, mdicos psiquiatras y miembros de la Direccin de Adicciones del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado Noguchi y contra doa Beatriz Merino Lucero, titular de la Defensora del Pueblo. Sin embargo, en este punto al Tribunal Constitucional -en adelante, TC- estima pertinente determinar con correccin y precisin los nombres de los codemandados (sus verdaderos nombres son don Luis Julio Matos Retamozo y doa Rommy Kendall Folmer) y la denominacin del lugar de trabajo de estos (es el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi -en adelante, INESMHD-HN- y, en su interior, el rea de su trabajo es la Sala de Hospitalizacin de Adicciones -en adelante, SHA). De otro lado, si bien la demanda est dirigida de forma explcita contra la Defensora del Pueblo, por lo que debera ser considerada como una emplazada ms, el petitorio contradice totalmente tal afirmacin, pues de l se colige que lo que pretende el recurrente es tan slo contar con su valiosa opinin jurdica, razn que motiva que este Colegiado la constituya en amicus curiae del presente proceso. Acto supuestamente lesivo El supuesto acto lesivo se configurara en dos momentos distintos: uno en la forma en que fueron internados los pacientes de la SHA y otro en la manera en que dicho tratamiento intramural es llevado a cabo. As, se asevera que no se ha contado con el consentimiento de los favorecidos y que se los ha aglutinado en una misma sala de tratamiento, haciendo convivir a pacientes adolescentes y adultos, hombres y mujeres, lo que atentara sus derechos, sobre todo de los adolescentes internados, al compartir su hospitalizacin con pacientes que sufren problemas de drogadiccin, y que tienen conducta y carcter violento. Derechos fundamentales invocados Sobre la base de dicho actos lesivo, el demandante considera que se han quebrantado diferentes derechos fundamentales. Entre ellos, asevera -o deja entrever- que se han violentado los derechos constitucionales a la dignidad (artculo 1); a la igualdad ante la ley (artculo 2, inciso 2); a la informacin y a la expresin (artculo 2, inciso 4 ); a la libertad personal (artculo 2, inciso 24); y a la salud (artculo 7). Petitorio constitucional Alegando tales actos vulneratorios, y sobre la base de los derechos invocados, el recurrente solicita lo siguiente: (i) el cese de la violacin y/o amenaza del derecho a la libertad personal y otros de los pacientes internados; (ii) se proceda a la restitucin de la libertad personal de los pacientes que se encuentran internados; (iii) se aplique a los responsables de estas violaciones lo que establece el CPCo, a fin de denunciar los presuntos ilcitos que se estuviesen produciendo ante el MP;

(iv) se respete las normas nacionales e internacionales sobre derechos humanos; y (v) la opinin de la DP. Materias constitucionalmente relevantes Sobre la base de tal reclamacin, este Colegiado considera pertinente desarrollar diversos aspectos tanto formales como materiales con el objeto de esclarecer, de forma convincente, la finalidad constitucional del PHC. Entre estos: Cmo debe realizarse un correcto anlisis de una demanda de hbeas corpus? Por tanto, - Cul es la naturaleza que posee, en tanto proceso constitucional de tutela urgente? En este marco, El objeto de un PHC tiene alguna caracterstica especial? Es posible que un juez declara una improcedencia in lmine? - Cmo se presenta la relacin procesal dentro de l? Tomando en cuenta tal concomitancia entre estos sujetos, Quines estn legitimados para presentar una demanda? Por ende, Cualquier persona puede hacerlo? Existe alguna condicin especial para demandar? Es necesario identificar plenamente a los favorecidos de su postulacin? Contra quines se puede presentar? - Qu se pretende con la interposicin de una demanda de este tipo? Cmo se realiza la tutela de la salud en conexidad con la libertad individual? Esto habr de analizarse contestando lo siguiente: - De qu forma se realiza la tutela del derecho fundamental a la salud? Sobre esta base, De qu forma se presenta en sede constitucional? Su vigencia y validez depende exclusivamente de otros derechos que lo condicionan y le dan contenido? Al tener el carcter de social, es posible admitir su exigibilidad directa? Est configurado exclusivamente como derecho-defensa? O tambin incluye una accin concreta para su promocin? - La salud mental tiene alguna tutela especial dentro del ordenamiento constitucional? En tal sentido, Por qu sera admisible esta forma de proteccin dentro de la Norma Fundamental? Qu est incluida como parte de la salvaguardia de la salud mental? A qu se refiere la tutela que podran requerir los problemas de perturbaciones mentales? Qu acciones deben realizarse tendientes a su custodia? - Cmo ha de realizarse su ejercicio dentro de un establecimiento de salud mental? Siguiendo el mandato constitucional, Cmo ha de presentarse la obligacin de respeto de la persona? Qu es preferible: un tratamiento extramural o uno intramural?

De qu forma debe darse el control de la actuacin de estos establecimientos? Cul es la actuacin que le corresponde a este tipo de establecimientos? Y en este orden de ideas, - Se requiere consentimiento previo a fin de no violentar la libertad individual de los pacientes? Por qu se requiere la existencia de un consentimiento informado? Cules son los supuestos de consentimiento admisibles desde el punto de vista constitucional? En tal sentido, Cmo ha de ser en el caso de menores de edad? Y si fuese el caso de un mayor de edad en uso de sus plenas capacidades? Por su parte, cul sera el procedimiento en el caso de que este mayor de edad requiriera de un curador? Si existiese una situacin de emergencia, igual sera exigible el consentimiento? - Las condiciones en el establecimiento de salud deben ser adecuadas? Podrn ser tuteladas a travs de un hbeas corpus correctivo? A fin de responder tales cuestionamientos deben analizarse dos cuestiones puntuales: Cules son los elementos mnimos que debe tener el local de un instituto de salud mental? Existe vulneracin a los derechos fundamentales con la forma de atencin intramural? Esto es revisable desde un doble punto de vista La distribucin de los espacios es la ms adecuada? Realiza una separacin adecuada de hombres y mujeres y de adolescentes y adultos? Se han conculcado otros tipos de derechos de las personas, como son los comunicativos? Cul es el efecto que debe tener la presente sentencia a efectos de tutelar convenientemente la libertad individual de los favorecidos? De esta manera, - Realmente se ha producido una afectacin a este derecho fundamental? - Las normas emitidas por la entidad materia del cuestionamiento han sido emitidas segn un parmetro constitucional? - Es posible determinar la responsabilidad penal de los codemandados y remitir los actuados al Ministerio Pblico?

III. FUNDAMENTOS 1. A travs de la presente sentencia este Colegiado considera conveniente reflexionar no solamente sobre las cuestiones materiales del caso concreto (internamiento de las personas con problemas de salud mental dentro de un establecimiento de salud -en adelante, EdS-, como una forma de entidad de prestacin de salud [sta es la denominacin que fluye del artculo 11 de la Constitucin]), sino que se va a iniciar el anlisis a partir de las circunstancias especiales que ste presenta, de algunos puntos que informan y explican el carcter especial que tiene el PHC. La actuacin de los juzgadores de primer y segundo grado, as como el proceder procesal por parte del recurrente, ameritan que, en primer trmino, se ingrese a

estudiar cmo ha de concebirse correctamente el PHC, y as examinar su adecuada utilizacin. Este Colegiado ha considerado la necesidad de realizar ciertas actuaciones probatorias consideradas indispensables para tratar de evitar, en la medida de lo posible, la afectacin de la duracin del proceso [artculo 9 del CPCo]. Tomando en cuenta la actuacin aparentemente apresurada que tuvo la judicatura constitucional del Poder Judicial, al declarar una inapropiada improcedencia liminar, por limitarse a resolver el caso sobre la base de los enrevesados hechos relatados en la demanda esbozada, este Tribunal busc obtener diversos medios probatorios para suplir las deficiencias de la actuacin inicial (minucioso pedido de informacin al INESMHD-HN e intervencin de la DP en calidad de amicus curiae), a travs de los cuales se espera emitir una sentencia acorde con el orden constitucional y referida a hechos probados en el caso en concreto, siempre en pos de la salvaguarda de los intereses de los favorecidos y su adecuado tratamiento dentro de un establecimiento de salud mental -en adelante, EdSM-. SOBRE EL ANLISIS PLANTEADA 2. DE LA DEMANDA DE HBEAS CORPUS

Como parte del desarrollo de los conocidos procesos de la libertad o procesos de control concreto (lase, hbeas corpus, hbeas data, cumplimiento y amparo, pero con nfasis en el primero de ellos), es pertinente examinar algunos aspectos que en la presente causa llaman la atencin de este Tribunal por la coyuntura extraordinaria de su desarrollo tanto en la interposicin de las demanda como en la actuacin judicial, sobre todo tomando en cuenta que los fines de tales tipos de procesos es la proteccin de los derechos constitucionales, adems de la supremaca de la Constitucin [artculo II del Ttulo Preliminar del CPCo]. El PHC es en esencia un proceso de resguardo y tutela de la libertad individual o fsica en toda su amplitud, por representar la defensa del ius movendi et ambulandi, y su afectacin no se produce slo cuando a una persona se le priva arbitrariamente de su libertad, sino tambin cuando, encontrndose legalmente justificada esta medida se ejecuta con una gravedad mayor que la previamente establecida, o cuando se presentan circunstancia tales como la restriccin, la alteracin o alguna forma de amenaza al ejercicio del referido derecho a la libertad personal [fundamento 5 de la STC N. 2663-2003-HC/TC]. En este marco corresponde determinar los casos en los que es plausible la declaracin de improcedencia de una demanda, mxime si normativamente no se ha admitido expresamente que sta se produzca in lmine en el PHC; asimismo cmo es que este recurso debe presentarse y qu caractersticas han de cumplir los demandantes y los demandados en un PHC; y finalmente la forma cmo ha de configurarse la pretensin en este tipo de proceso. 1. La naturaleza del proceso de hbeas corpus

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En el caso materia de autos la jueza del Quinto Juzgado Especializado en lo Penal de Lima declar improcedente la demanda de hbeas corpus aplicando las causales genricas establecidas para los procesos de la libertad [artculo 5, inciso 1) del CPCo], fundamentndose en que no se advierte (...) en modo alguno que los Mdicos Psiquiatras emplazados o la Defensora del Pueblo hayan vulnerado el derecho a la Libertad Personal de los usuarios que se hospitalizan en la Sala

de Hospitalizaciones de Adicciones del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado Noguchi, su petitorio no se encuentra debidamente justificado; por lo que en aplicacin de lo dispuesto en el inciso uno del artculo cinco del Cdigo Procesal Constitucional; el Quinto Juzgado Penal de Lima, DECLARA: IMPROCEDENTE EL HBEAS CORPUS (...) [Sentencia de primer grado (fs. 15 del Expediente)]. A partir de tal afirmacin, este Colegiado proceder a delimitar la enunciacin acertada del PHC y as determinar la validez de una decisin de este tipo. a. 4. Cul es el objeto de un proceso de hbeas corpus?

Segn la Norma Fundamental, el PHC procede contra el hecho u omisin, por parte de cualquier autoridad, funcionario o persona, que vulnera o amenaza la libertad individual o los derechos constitucionales conexos [artculo 200, inciso 1) de la Constitucin]. Por tanto, siendo el PHC un mecanismo procesal expeditivo, sumarsimo y de tutela urgente que protege la libertad personal y derechos conexos a ella [entre otros, aquellos previstos en el artculo 25 del CPCo], su mbito de proteccin como garanta constitucional no puede ser, bajo ningn supuesto, desnaturalizado. En lo referente a la finalidad del PHC conviene reflexionar brevemente sobre si con su actuacin el aludido juez a quo ha respetado el cometido asignado al PHC en sede constitucional, en tanto garanta procesal de los derechos fundamentales de la libertad individual, o si por el contrario la ha alterado de manera sustancial. Mediante su formulacin se preserva uno de los bienes jurdicos indispensables ms importantes para el Estado social y democrtico de derecho, cual es la libertad fsica o locomotora. Como lo ha sealado la Corte Interamericana de Derechos Humanos -en adelante, CIDH-, el PHC es una garanta indispensable para la proteccin de distintos derechos que cumple con su objeto de verificacin judicial de la legalidad de la privacin de la libertad, siendo esencial la funcin que cumple como medio para controlar el respeto a la vida e integridad de la persona, para impedir su desaparicin o la indeterminacin de su lugar de detencin, as como para protegerla contra la tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes [Opiniones Consultivas OC-8 y OC-9 de la CIDH, del 30 de enero y 6 de octubre de 1987, sobre El hbeas corpus bajo suspensin de garantas (arts. 27.2, 25.1 y 7.6 Convencin Americana sobre Derechos Humanos)]. El PHC se encuentra reconocido en la Constitucin y, como tal, constituye un proceso jurisdiccional extraordinario, caracterizado por su eficacia y tutela urgente, que tiene por finalidad la proteccin de la libertad personal, as como derechos conexos a sta. Como se aprecia, hoy en da el PHC se configura como proceso constitucional indispensable para la proteccin de la libertad individual, as como -y esto tambin es de relevancia- para la proteccin de otros derechos fundamentales conexos a aquella como son la vida, la integridad fsica, la verdad en materia de desapariciones forzadas o la proteccin contra la tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes, y tal como se expondr ms adelante, incluso la salud de las personas, sobre todo en caso de aquellos que sufren problemas de enfermedades mentales. La dimensin tutelar del PHC exige al juez constitucional no una funcin pasiva o formalista sino por el contrario una actuacin expeditiva

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y apremiante que, sostenida en la vocacin de proteccin de bienes constitucionales tan preciados, identifique adecuadamente el fundamento o la razn de una demanda, as como los derechos afectados, de modo tal que pueda prevenir su vulneracin o de ser el caso reparar con la mayor prontitud la afectacin que se estuviera produciendo. 7. En el presente caso, al declarar la improcedencia de la demanda el juez de primer grado no ha identificado correctamente los derechos fundamentales que podran verse afectados, ni ha realizado una visita de inspeccin para verificar tanto el estado en el que se encontraban los favorecidos como el sistema de clasificacin que tenan estos al interior del nosocomio, con lo cual ha desnaturalizado la finalidad del PHC, como cuando, por ejemplo, sin recabar informacin sobre la actuacin del INESMHD-HN, seala que (...) dada la naturaleza de la enfermedad que los aqueja, muchas veces los pacientes tienen una representacin distorsionada de la realidad por lo que mal podra pedrseles su consentimiento al respecto (...) [Sentencia de primer grado (f. 15 del Expediente)], afirmacin que no tiene sustento fctico alguno y que hace una presuncin, casi iure et de iure, sobre el tratamiento que a su entender deberan recibir los favorecidos de parte de los codemandados. b. La improcedencia in lmine de los procesos de hbeas corpus 8. En cuanto a la interpretacin del supuesto de aplicacin de la improcedencia cuando el petitorio o los hechos de la demanda del PHC no se encuentran referidos en forma directa al contenido constitucionalmente protegido -en adelante, CCP- del derecho fundamental invocado [artculo 5, inciso 1) del CPCo], cabe precisar que en reiterada jurisprudencia el TC ha hecho uso de esta causal de improcedencia cuando, luego de identificar adecuadamente la causa petendi del demandante, estima, entre otros aspectos, que resulta manifiesta su intencin de que el PHC, lejos de orientarse a invalidar las afectaciones del derecho a la libertad individual y sus derechos conexos, tiene por objeto subrogarse en las funciones del juez penal en la determinacin de la responsabilidad penal como consecuencia de la actuacin, ponderacin y valoracin de los hechos y los medios probatorios vlidamente ofrecidos en un proceso [fundamento 4 de la STC N. 9746-2005-PHC/TC]. No cualquier reclamo que alegue a priori la contravencin de tales derechos, puede dar lugar a la interposicin o amparo de una demanda de hbeas corpus, pues para ello debe analizarse previamente si los actos reclamados afectan el CCP de los derechos presuntamente vulnerados [fundamento 2 de la STC N. 03269-2007-PHC/TC]. Pero, es posible encontrar un CCP en la libertad individual? o su salvaguarda incluye todo su contenido? Segn se acaba de presentar, la norma mencionada de improcedencia se presenta como disposicin general y es preciso sealar que a lo largo de la jurisprudencia emitida por este Tribunal, las causales de improcedencia del CPCo han sido aplicadas en su mayora a los procesos de amparo, de cumplimiento y de hbeas data, y no tanto al PHC. Pero, en el caso, la sentencia de primera instancia consider pertinente declarar improcedente in lmine la demanda planteada, por lo que corresponde determinar si la actuacin del juez fue correcta segn los fundamentos precedentes. No correr traslado de la demanda ni indagar sobre los

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hechos por considerar que no hubo afectacin a la libertad individual no puede considerarse una actuacin debida de parte de la judicatura constitucional. Justamente, retomando las caractersticas especiales del PHC, no cabra poder plantearse la existencia de una improcedencia liminar. Sin embargo, existen algunos supuestos especficos que el propio juez constitucional debe explicar en su sentencia, por lo que habr de argumentar con claridad por qu llega a tal conclusin. El PHC no podr prever aquellos supuestos que no estn ntimamente ligados a la libertad individual o los derechos conexos a ella. Por tanto, fuera de estos supuestos, el juez constitucional declarar la improcedencia liminar de la demanda cuanto ocurran algunos presupuestos procesales especficos que se explican. 10. Tomando en cuenta lo que se ha expresado sobre sus caractersticas, el PHC que se interponga debe ser analizado con detenimiento y prudencia por el juez para que se logre una verdadera tutela de la libertad individual. A raz de ello se puede sealar que, a partir de la jurisprudencia emitida por este Colegiado, la libertad individual en principio slo puede ser salvaguardada en su totalidad, y no por estancos ni por mbitos. Por ello, no es exacto hablar en estricto de un CCP en el caso de este derecho fundamental, toda vez que todo l parece merecer defensa a travs del PHC. No sucede lo mismo con los derechos conexos con ella, pues estos deben ser analizados en cada caso concreto, decidindose, en determinadas situaciones, si el derecho conexo admite un CCP, como puede ser el caso especial de la tutela procesal efectiva [artculo 4 del CPCo]. Pero en general no puede expresarse prima facie cul es el contenido abstracto de un derecho protegido va PHC, por lo que es vlido afirmar que ms conveniente sera aplicar, en el caso de este tipo de proceso constitucional especfico, la figura del CCP de manera casustica, porque su naturaleza indica que avocarse a una definicin absoluta podra ser perjudicial para una real tutela de los derechos fundamentales involucrados, lo que desvirtuara los fines de los procesos constitucionales [artculo II del Ttulo Preliminar del CPCo]. Para hacer efectivo el anlisis de la causal de improcedencia sealada, conviene encontrar, dentro de sus diversos sentidos interpretativos, uno que resulte de aplicacin en el PHC, sobre todo con relacin a los derechos conexos. Esta forma de interpretacin puede efectuarse en tres pasos de evaluacin conjunta: (a) Paso 1.- Identificar el derecho o derechos fundamentales susceptibles de tutela por el PHC: En este caso, el juez constitucional debe identificar el derecho o derechos que expresa o implcitamente podran verse afectados por los actos arbitrarios que son cuestionados. En esta actividad el juez, conforme a la obligacin constitucional de proteccin de los derechos fundamentales, debe dejar de lado aquellas interpretaciones formalistas y literales sobre los derechos presuntamente afectados para dar paso a la bsqueda e identificacin de aquellos otros derechos y bienes constitucionales que si bien no han sido mencionados expresamente en la demanda, son plenamente identificables desde una lectura atenta de los hechos contenidos en la demanda. En esta ltima accin resulta importante identificar, adems, la relacin de conexidad entre lo que un demandante alega en general y aquel otro derecho fundamental cuya vulneracin se desprende de la demanda. (b) Paso 2.- Identificar la pretensin del demandante: El juez constitucional del PHC debe realizar un examen, que se circunscribir a la revisin de la demanda y los hechos que en ella se alegan, de modo tal que se logre identificar correctamente la

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real pretensin del demandante. Si bien en este paso resulta fundamental lo que se alega, el juzgador, atendiendo a la bsqueda de una efectiva vigencia de los derechos fundamentales, debe ir ms all de lo expresado por el accionante y proceder al reconocimiento la pretensin vinculada con la afectacin de derechos susceptibles de proteccin mediante el PHC. En esta labor el principal lmite a esta actividad del juez se encuentra en la mencionada relacin de conexidad que debe existir entre lo identificado por el juez y lo alegado por el demandante. (c) Paso 3.- Vincular la pretensin con el CCP de un derecho fundamental susceptible de tutela por el PHC: El juez constitucional deber analizar si la real pretensin del demandante es una que protege alguno de los CCP de los derechos fundamentales que se ha identificado como susceptibles de proteccin mediante el PHC. Si la pretensin del demandante no busca proteger tal contenido, la demanda debe ser declarada improcedente. Pero si la pretensin s busca proteger tal contenido entonces se habr superado esta primera etapa de evaluacin sobre la procedencia de la demanda [artculo 5, inciso 1) del CPCo], de modo que con posterioridad, en una etapa que se podra denominar de fondo, se verificar la acreditacin de la vulneracin del derecho a la libertad individual o derecho conexo a sta mediante la revisin de los medios probatorios obrantes en autos. Evidentemente, este ltimo paso exige que el juez constitucional del PHC deba conocer previamente cul es el CCP del derecho o derechos fundamentales que se presumen vulnerados. 12. En el caso de autos la fundamentacin del juez a quo con relacin a la aplicacin de esta norma procesal constitucional resulta desacertada pues al establecer que se ha evidenciado que los emplazados no han vulnerado el derecho a la libertad personal de los internos del aludido nosocomio y que el petitorio del demandante no se encuentra debidamente justificado, ha efectuado un anlisis de fondo que es posterior a la previa identificacin sobre si la causa petendi del demandante protege algunos de los contenidos de la libertad individual o derechos conexos a sta, sobre todo en referencia a la salud de los favorecidos. Teniendo en cuenta que en el presente caso se ha sostenido la afectacin de un conjunto de derechos fundamentales susceptibles de proteccin mediante el PHC, conviene, seguidamente, analizar el CCP del derecho fundamental a la libertad individual. Al analizar los hechos vulnerados alegados en la demanda, este Colegiado puede advertir que la pretensin principal est dirigida a cuestionar la forma en que las personas con problemas de salud mental con adicciones se encontraran privadas de la libertad, es decir en contra de su voluntad por no haber brindado su consentimiento para su internamiento en el EdSM, tema ntimamente relacionado con el derecho a la salud y componente bsico del CCP de la libertad individual, al igual que contar con un ambiente adecuado como parte de tal hospitalizacin, pues al conllevar un respeto a la integridad de los pacientes tambin se estara poniendo en riesgo los derechos tutelados por el PHC. 2. 14. La relacin procesal en el PHC

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Determinada la competencia de un juez constitucional para analizar el presente PHC por no incurrir en ninguna de las causales de improcedencia previstas en el CPCo, sobre todo relacionadas con la libertad individual, corresponde avanzar an ms en las consideraciones del hbeas corpus planteado. Como todo proceso, el

PHC refleja una relacin procesal existente entre una parte demandante y una parte demandada, aunque por excepcin tambin otros sujetos procesales podran incorporarse. Justamente, en el caso concreto se puede observar algunas cuestiones particulares y especiales que poseera la figura del demandante, sobre todo en lo relativo a la indicacin de los favorecidos, adems de la fijacin de quines habran de entenderse como codemandados. a. 15. Legitimacin activa

La figura de la legitimacin activa est referida a especificar quin est autorizado a interponer una demanda en un determinado proceso. No necesariamente la afectacin de un derecho fundamental tendra que estar relacionada con el mismo accionante y ser tributario del principio aqul que habilita a que nicamente sea el titular del derecho el facultado a interponer la demanda si es que se siente o alegue sentirse perjudicado por un acto u omisin de autoridad, funcionario o persona que estara violentando su derecho. Existen, por ende, supuestos en que normativamente se le ha reconocido esta atribucin a personas distintas a los titulares de los derechos conculcados. Los alcances de la legitimacin activa difieren segn se trate de un proceso judicial ordinario o de un proceso constitucional. En el primero de ellos la demanda ser admitida nicamente si quien la presenta es la persona titular del derecho que est en juego, o su representante, pero, qu es lo que sucede en los procesos constitucionales? En esta clase de procesos, especficamente en el PHC, el legislador ha considerado que al tratarse de un proceso en el que se tutela uno de los principales derechos que posee el ser humano, como es el de la libertad individual, es necesario brindar todas las facilidades para evitar cualquier tipo de impedimento a la hora de reclamar la restitucin del mencionado derecho fundamental. As, en la normatividad procesal constitucional se ha establecido que la demanda puede ser interpuesta tanto por la persona perjudicada o por cualquier otra en su favor, sin necesidad de tener su representacin, como por un rgano constitucional como la DP, sin requerir firma del letrado, tasa o alguna otra formalidad [artculo 26 del CPCo]. i. Actio popularis

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En ese orden de ideas, teniendo en cuenta el carcter especial del PHC, la nota diferenciadora de la legitimidad activa se determina por el hecho de que cualquier persona, sin necesidad de acreditar ningn tipo de representacin puede interponer una demanda de hbeas corpus a favor de otra persona que se encuentre privada de su libertad individual o afectada en alguno de sus derechos conexos. Al referirse a cualquier persona, el CPCo no hace distinciones entre si stas son naturales o jurdicas, por lo que las personas jurdicas tambin pueden accionar en un PHC, tal como ocurrira con una asociacin civil, por ejemplo. Incluso, en el caso de autos, es un ciudadano que pertenece a una Organizacin No Gubernamental (persona jurdica de derecho privado) quien se encuentra promoviendo el PHC. Merece la pena resaltar que a diferencia de lo que acontece con el PHC, en el proceso de amparo slo es el afectado el que puede interponer la demanda, es decir, ejercer su derecho a la accin [artculo 39 del CPCo], siendo por ende el exclusivo representante de la llamada legitimidad ad causam.

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Pero en el caso del PHC, la amplitud de esta facultad para demandar, o actio popularis, se debe primordialmente a la naturaleza del proceso, que como se mencionara, tiene como objetivo principal reestablecer el derecho a la libertad individual de la persona. En tal sentido, al tratarse de un proceso de tutela urgente, es lgico que se prevea la posibilidad de que otras personas puedan reclamar la restitucin del derecho, dado que en muchos casos la persona agraviada se encontrar imposibilitada de accionar por s misma. Asimismo, el hecho de que cualquier persona pueda interponer una demanda en un PHC se justifica en que a travs de dicho proceso no se tutelan slo los derechos de la persona agraviada sino tambin el inters de la sociedad en general. Conviene precisar que la amplitud de la legitimacin activa en los PHC va de la mano con el principio de antiformalismo o antiritualismo de los procesos constitucionales, conforme al cual en este tipo de proceso constitucional se exime al demandante de cumplir las formalidades que normalmente estn presentes en cualquier otro proceso, en virtud al mencionado carcter de tutela urgente del que est revestido el PHC y debido a la relevancia de los bienes jurdicos que protege. De otro lado, conjuntamente con la actio popularis, se reconoce a la DP legitimidad activa en los PHC [artculo 26 del CPCo]. Ello concuerda con lo que se ha establecido respecto a las funciones del Defensor del Pueblo, al estar facultado para interponer demandas en los PHC, entre otros tipos de procesos constitucionales, en tutela de los derechos constitucionales y fundamentales de la persona y de la comunidad [artculo 9, inciso 2) de la Ley N. 26520, Ley Orgnica de la DP]. El sustento para conferirle legitimacin activa a la DP (legitimacin ad processum) en los PHC radica en que el referido rgano constitucional es el representante de la sociedad, por lo que el solo hecho de que se vulneren los derechos constitucionales de alguno de sus miembros habilita al Defensor del Pueblo para actuar, tcitamente, en su lugar. Es menester recordar que en el presente proceso existe una intervencin de la DP, pero no como emplazada (pese a que as est planteada en la propia demanda), y menos an como recurrente (no ha sido ella quien ha accionado para la tutela de los derechos de los favorecidos), sino a travs de la institucin del amicus curiae. ii. Individualizacin de favorecidos

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Hay un punto adicional a explicar, sobre la base de lo pretendido por el recurrente: Solicito el cese de la violacin y/o amenaza del derecho a la libertad personal y otros de los pacientes que se encuentran internados en la sala de hospitalizacin de adicciones del referido instituto de Salud Mental Honorio Delgado - H. Noguchi [Demanda (f. 1 del Expediente)]. Justamente, a fin de sustraerse de emitir pronunciamiento sobre el requerimiento especfico planteado por el accionante, la Segunda Sala Penal de Procesos con Reos Libres de la Corte Superior de Justicia de Lima seal que (...) la demanda de hbeas corpus puede ser interpuesta por la persona perjudicada o por cualquier otra en su favor, sin necesidad de tener su representacin, es decir se requiere para tales efectos de la individualizacin de la o las personas perjudicadas; que del caso materia de grado (...) se tiene que la demanda no cumple con el presupuesto antes mencionado (...) por lo que no puede pretenderse de manera genrica atribuirse a los accionados la violacin del derecho a la libertad de los pacientes que ingresen a dicho nosocomio en los que se les brinda atencin a su salud (derecho

a la salud) cuando ni siquiera han expresado caso concreto alguno [Sentencia de segundo grado (f. 32 del Expediente)]. De esta forma conviene que el TC se manifieste sobre la exigencia de individualizacin de las personas supuestamente afectadas dentro de la demanda de hbeas corpus, por ser ste el segundo de los temas donde es cuestionable la decisin de la judicatura constitucional en sede judicial (como ya se mencion se refiere a la actuacin del juez de primer grado que declara la improcedencia in lmine por no haberse afectado el CCP de los derechos tutelados por el PHC). 20. A diferencia de los procesos ordinarios y debido a la naturaleza especial del PHC, en este proceso no existe necesidad de establecer de manera individualizada quines son los beneficiarios, pues en muchos casos tal personalizacin podra suponer una demora ilgica en el inicio del trmite del proceso, generando de este modo la irreparabilidad del agravio, mxime si el juez debe realizar las acciones pertinentes sobre la base del principio de direccin e impulso del proceso y del principio pro actione [artculo III del Ttulo Preliminar del CPCo]. En ese sentido, tal como ocurre en el presente caso, ser suficiente que el juez constitucional cuente con los elementos mnimos que le permitan determinar con posterioridad la individualizacin de los beneficiarios del PHC. No es necesario que los favorecidos en una demanda de hbeas corpus sean personas determinadas, sino que basta con que sean determinables. Sobre el particular resulta pertinente precisar que este Colegiado ha sostenido que el carcter antiformalista del PHC permite que sea suficiente que un accionante pueda postular su demanda sobre la base de elementos de juicio que, indiciariamente, denoten la verosimilitud de los hechos que supuestamente agravian sus derechos constitucionales [fundamento 1 de la STC N. 2744-2002HC/TC]. En ese orden de ideas nada obsta para que, como ocurre en el caso sub exmine, se plantee la demanda mencionando un grupo indeterminado de beneficiarios, pues que con futuras actuaciones judiciales es plausible la identificacin de los favorecidos y comprobar la veracidad de los hechos alegados Es as como se pondr de manifiesto la relevancia de la actuacin del juzgador y su rol activo en el proceso, pues l mismo est facultado para ordenar las diligencias necesarias tendientes a obtener los elementos que le servirn para sustentar su decisin. De esta forma, cuando no se hubiese determinado de modo preciso quin es el beneficiario del PHC, el juez podr ordenar una inspeccin judicial y constituirse en el lugar de los hechos a efectos de establecer, de manera especfica, quines son los agraviados y las condiciones en que estos se encuentran. Esta especial situacin se encuadra, por ejemplo, en los casos relativos al PHC correctivo. En el caso concreto se puede advertir que a inicios de abril de 2008, el SHA contaba con veintin pacientes internados, de los cuales diecisiete eran hombres y cuatro mujeres, dentro los cuales se encontraban cinco adolescentes [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 361 del Cuadernillo del TC)]. De otro lado, al ser los favorecidos enfermos mentales y adictos recluidos en un EdSM, el objetivo principal del PHC no ser necesariamente lograr la libertad de dichas personas sino modificar cualquier situacin que suponga la violacin de su

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integridad fsica, y es que a pesar de no estar identificados de forma personal, pueden ser individualizados mediante la actuacin del juez. b. Legitimacin pasiva 24. De otro lado cabe preguntarse si en el PHC debe existir una persona directamente relacionada con la demanda planteada, o si por el contrario basta con la alegacin de la vulneracin de un derecho fundamental como es la libertad individual o uno conexo a ella para que el juzgador empiece a actuar. El PHC, a diferencia de lo que sucede con el resto de procesos constitucionales de libertad, es viable que se rija, en ciertas ocasiones, por el principio de unilateralidad, pues incluso podra de dejar de mencionarse el supuesto agresor del derecho, tomando en consideracin la proteccin objetiva de los derechos fundamentales y la preeminente proteccin de la que goza la libertad individual. Ahora bien, esta unilateralidad solamente se podr dar cuando exista una imposibilidad material de quien plantea la demanda de conocer el verdadero o el supuesto responsable de la violacin del derecho invocado. Se debe entender adems que segn el propio CPCo [artculos 29 y ss. del CPCo] el juez tiene la capacidad de investigar el caso y es all donde podra claramente establecerse la responsabilidad de quien, tras las indagaciones correspondientes, es el que tiene la legitimacin pasiva en el PHC, la cual quedar claramente determinada en la sentencia que se emita. Sin embargo, para una mejor actuacin judicial es preciso que el actor, en la medida de sus posibilidades, pueda plantear con claridad su demanda con la indicacin de quines son los demandados y por qu lo son, a efectos de evitar el libre sealamiento de personas ajenas al acto vulneratorio, pues ello comportara una mala interpretacin del principio de unilateralidad antes expuesto. Es oportuno acotar que cuando el CPCo analiza el PHC no expresa con claridad, a diferencia de lo que sucede con los demandantes, quines pueden tener la calidad de demandados. Pero es la propia Norma Fundamental la que seala que puede ser emplazada cualquier autoridad, funcionario o persona, que vulnera o amenaza la libertad individual o derechos conexos [artculo 200, inciso 1) de la Constitucin; algo similar, artculo 2 del CPCo]. De este dispositivo se desprende que quien(es) ha(n) violentado alguno de los derechos protegidos por el PHC posee(n) la legitimacin pasiva dentro del mismo, y la demanda debe ser dirigida contra l(los). La identificacin correcta del demandado en el PHC importa lo que se ha venido a llamar la eventualidad de la defensa, segn la cual el ordenamiento se pregunta si tiene razones suficientes para oponerse a lo requerido en la demanda. Ahora bien, no es posible olvidar que la incorporacin del principio de audiatur et altera pars al caso del PHC debe ser visto con la limitacin o las caractersticas propias que este tipo de proceso constitucional posee. La proteccin objetiva de derechos fundamentales, como sustento de los procesos constitucionales, invita a que en algunos temas pueda resolverse tan solo con la investigacin judicial y con la declaracin indagatoria de los demandados. Frente a ello, cuando se desarrollan los trmites de las demandas de amparo, por ejemplo, se deja claramente establecido que habr contestacin [artculo 53 del CPCo]; por su parte, en el

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PHC se insiste en la direccin judicial del proceso del juez constitucional [artculo III del Ttulo Preliminar del CPCo], a travs del cual deja a su discrecionalidad posibilitar la defensa por parte del accionado [artculos 30 y ss. del CPCo]. Pese a ello, no sera ilgico que dentro del PHC pueda correrse traslado de la demanda, permitiendo al accionado contestarla, y es que si bien no lo contempla, la normatividad procesal constitucional tampoco lo impide, y si es necesaria para la resolucin del caso planteado, el juez podra solicitarla al demandado. Ahora, el hecho de que no se d la contestacin respectiva, si es que el juez lo considera pertinente y en virtud de la urgencia de la tutela de derechos, puede satisfacerse con una intervencin de defensa por parte del demandado. El carcter perentorio e ineluctable del PHC as lo sugiere. 28. En el caso concreto el recurrente plantea la demanda en el PHC de autos sealando lo siguiente: (...) interpongo Proceso de Hbeas Corpus contra el Sr. Luis Matos Retamozo, y contra la Sra. Romy Kendall, ambos mdicos psiquiatras, miembros de la direccin de adicciones del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Noguchi, perteneciente al Ministerio de Salud (...) [Demanda (f. 1 del Expediente)]. Ello quiere decir que, a entender del accionante, ambos mdicos seran los responsables de la vulneracin de los derechos de los favorecidos, es decir de su libertad individual y derechos conexos. Tal como ya fuera sealado, en virtud de los principios de aformalismo procesal, de direccin judicial del proceso y de impulso de los procesos [artculo III del Ttulo Preliminar del CPCo], este Colegiado ha estipulado que los nombres correctos de los accionados son los siguientes: don Luis Julio Matos Retamozo y doa Rommy Kendall Folmer [as est expresamente sealado en la pgina web de la institucin hospitalaria: http://www.minsa.gob.pe/INESMHDHN/cmmiembrosactv.htm], y no como estn indicados expresamente en la demanda citada, por lo que fue con tales nombres como se realiz en su momento una solicitud de requerimiento de informacin al INESMHD-HN [Pedido de informacin (f. 7 del Cuadernillo del TC)]. Cabe indicar asimismo que ambos codemandados se desempean dentro de dicho EdSM: el primero como Sub Director y Jefe de Hospitalizacin (evala la condicin de paciente segn informacin contenida en la historia clnica y determina si el estado el paciente rene los criterios para su hospitalizacin; realiza el internamiento o reinternamiento de pacientes que cumplan con criterios de hospitalizacin; realiza visitas mdicas en la SHA; supervisa las disciplinas coadyuvantes la evolucin del paciente, registra el formulario de admisin para hospitalizacin; realiza la Junta de Admisin con familiares del paciente, y brinda indicaciones verbales y escritas a paciente y familiares en el egreso para el mejor manejo del paciente en su casa); la segunda como Directora Ejecutiva (realiza reuniones de coordinacin, asistencial y administrativa semanal con el Jefe de Hospitalizaciones y personal mdico) [Informe sobre mdicos psiquiatras, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 27 del Cuadernillo del TC)]. De otro lado, tomando en cuenta los yerros percibidos a lo largo del proceso de autos en sede constitucional-judicial, ha de precisarse que el nombre exacto del EdS donde los codemandados desarrollan las actividades sometidas a cuestionamiento constitucional es el INESMHD-HN, y dentro de l ha de sealarse que el rea donde su trabajo es desplegado es la SHA, la cual fue creada

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el 2 de abril de 2001 y que cuenta con veintitrs camas para la atencin intramural de los pacientes [Carta remitida por el director general del instituto, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 15 del Cuadernillo del TC)], y que ha albergado a doscientos sesenta y un personas entre marzo de 2006 y diciembre de 2007 [Relacin de pacientes, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 18, ss. del Cuadernillo del TC)]. 31. De otro lado, y como tambin fue sealado, llama la atencin que se emplace con la demanda a una persona que no tiene nada que ver con la situacin descrita por el recurrente. En efecto, sta ha sido dirigida tambin contra (...) el defensor del Pueblo, Dra. Beatriz Merino Lucero en la persona de su procurador (...) [punto 1 de la demanda (f. 1 del Expediente)]. De tal emplazamiento habra que entender que la Defensora del Pueblo tambin sera responsable de la supuesta vulneracin de los derechos fundamentales alegados. Sin embargo, como ha sido expresado con nitidez al inicio de la presente sentencia, es el propio recurrente quien ha manifestado que tan slo requiere su opinin jurdica. Es decir, no est planteado que se determine responsabilidad alguna de esta persona, sino por el contrario, lo que se pretende es a la emisin de un dictamen sobre lo que estara sucediendo en el sealado ISM, por lo que no puede entenderse a doa Beatriz Merino Lucero como parte del proceso. No obstante ello, segn la propia normatividad procesal, es posible constituir como amicus curiae a una persona o a una institucin cuando puedan ayudar a los jueces constitucionales a esclarecer aspectos especializados que surjan del estudio de los actuados [artculo 13-A del Reglamento Normativo del TC; al respecto, tambin STC N. 7435-2006-PA/TC], mxime si los poderes pblicos pueden ser requeridos por este Tribunal para otorgar informes y documentos que considere necesarios para la resolucin de los procesos que correspondan [artculo 119 del CPCo]. Un amigo de la Corte se materializa con la participacin de terceros ajenos al proceso a fin de ilustrar a los jueces sobre aspectos tcnicos de alta especializacin, que eventualmente habrn de incidir de manera relevante a la hora de la decisin final. Por tal razn este Colegiado decidi constituir a la DP, representada en la persona de doa Beatriz Merino Lucero, en amicus curiae en el presente proceso [Resolucin del Tribunal Constitucional del 16 de abril de 2008 (f. 343 del Cuadernillo del TC)], a fin de que pueda presentar informes e ilustrar sobre la realidad de la salud mental en el pas. En esta misma lnea se encuentra el avocamiento de la DP cuando, a travs del Primer Adjunto (e), seala que su pronunciamiento tiene por finalidad aportar al presente proceso constitucional elementos que coadyuven en su labor jurisdiccional y as garantizar el ejercicio de los derechos fundamentales tanto de las personas a las que pretende proteger en el caso de autos, como de los pacientes con tratamiento por adiccin en general, por advertirse a partir de su anlisis la existencia de una problemtica que afecta a la colectividad que utiliza los servicios pblicos de salud para el tratamiento de trastornos mentales, como es la adiccin [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 348 y 349 del Cuadernillo del TC)].

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Entonces, es imprescindible un amplio conocimiento sobre la salud mental, tanto desde la perspectiva de la ejecucin de las polticas pblicas como desde la constatacin de la realidad. Un amicus curiae se justifica cuando se trata de la proteccin de ciertos derechos que por su propia naturaleza pueden ser objeto de distintos enfoques cientficos, como son la salud en general, y la mental en especfico. Caso contrario se podra llegar a una decisin injusta, contraria al principio-derecho de dignidad de la persona humana. Por tal razn, el TC considera que la intervencin del DP ser un instrumento procesal al servicio de una proteccin eficaz de los derechos en juego, como es en el presente PHC los relacionados con la libertad individual de los favorecidos. 3. La pretensin en el PHC

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Si bien es importante el anlisis de los componentes del PHC, en el caso de autos tambin lo es analizar qu se est solicitando en especfico, toda vez que tal determinacin es la que orienta la actuacin de este Colegiado. Por tanto, corresponde establecer los puntos controversiales a ser desarrollados en el caso de autos y es necesario, utilizando el principio del iura novit curia [artculo VIII del Ttulo Preliminar del CPCo], aplicar con correccin el derecho ajustado a los hechos planteados, resguardando de la mejor manera posible los derechos de los favorecidos, siempre en referencia a la defensa de su dignidad personal. El TC es categrico al afirmar que lo nico que puede solicitarse a travs de una demanda de hbeas corpus es la tutela de derechos fundamentales especficos, exclusivamente de la libertad individual, y cabe asimismo la posibilidad de ampliarse a derechos conexos a ella. Segn la Constitucin, a travs del PHC se custodian tambin derechos fundamentales conexos a la libertad personal [artculo 200, inciso 1) de la Constitucin], es decir, no puede ser competente un juez en un PHC para analizar la vulneracin de un derecho (con violacin concreta o con amenaza de ella) si es que tal vulneracin no est en relacin directa con el derecho-zcalo de este proceso constitucional, cual es la libertad individual. La conexidad, por ende, no puede ser vista de manera abstracta entre los derechos fundamentales, sino bajo las circunstancias especficas de un caso concreto, tal como se observa en el presente cuando se cuestiona el mecanismo de internamiento en un EdSM de los pacientes en l hospitalizados. La tutela promovida a partir del PHC, a partir de la defensa de la libertad individual de los favorecidos, se prolonga ante la amenaza o acto lesivo del derecho a la vida, la integridad fsica y psicolgica o el derecho a la salud de las personas que se hallan en ciertos establecimientos e incluso de personas que, bajo una especial relacin de sujecin, se encuentran en entidades pblicos o privados. En tal sentido, es inadmisible aceptar el patrocinio de un derecho distinto a la libertad individual a travs del PHC si es que no existe un grado razonable de vnculo y enlace con l, tal como lo ha expresado el TC [fundamento 6.h de la STC N. 2663-2003-HC/TC; tambin, fundamento 4 de la STC N. 2262-2004HC/TC] y la CIDH [Opinin Consultiva OC-9/87 N. 29: derechos en correspondencia con la libertad personal]. El anlisis principal en un PHC ha de centrarse en los temas relativos a la libertad individual, con una posible vulneracin directa o indirecta a travs de derechos

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conexos. En el presente proceso, ergo, conviene estudiar la cuestin del tratamiento intramural de las personas de la SHA del INESMHDHN en una doble faceta: reparadora y correctiva. Si bien en ambos supuestos estara en juego la libertad individual, tambin lo estara la salud de las personas, en tanto derecho fundamental conexo a ella -en este caso-, tanto as que el siguiente acpite de la sentencia que se est emitiendo versar sobre su contenido constitucional. Cuando se plantea conexidad en un proceso constitucional de este tipo, la relacin entre los derechos involucra dos acciones distintas de anlisis por parte del juez constitucional. En primer lugar, debe examinarse la violacin o amenaza de violacin del derecho conexo segn los condicionamientos de la pretensin existente en la demanda. Recin, en un segundo trmino, deber verse cmo tal pretensin est en consonancia con la aducida vulneracin de la libertad individual y estara atentndola. La conexidad, entonces, no puede ser vista de manera abstracta entre los derechos fundamentales, sino bajo las circunstancias especficas del caso concreto. 39. En la demanda de autos la violacin de la libertad individual est ntimamente relacionada con la violacin del derecho fundamental a la salud de los favorecidos dentro del la SHA del INESMHDHN, aunque tampoco puede negarse la existencia de vinculacin con otros derechos fundamentales, sobre todo con la integridad personal. Con relacin a la salvaguardia del derecho a la salud, se conoce que la va procesal adecuada habra de ser el amparo [artculo 37, inciso 24) del CPCo]. Sin embargo, la interrelacin entre este derecho y la libertad personal es innegable, ms an en casos relativos a problemas o desrdenes de salud mental, hecho que motiva que la propia Organizacin de Naciones Unidas en adelante, ONU- haya sealado que no es admisible someter a algn paciente a restricciones fsicas o a reclusin involuntaria salvo con arreglo a los procedimientos aprobados por la institucin psiquitrica y slo cuando sea el nico medio disponible para impedir un dao inmediato o inminente al paciente o a terceros, sin prolongarse ms all del perodo estrictamente necesario para alcanzar tal propsito, siempre que se realice en condiciones dignas y bajo el cuidado y la supervisin inmediata y regular de personal calificado [Dcimo Primer Principio Fundamental, punto 11 de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la salud mental -en adelante, PPEM-, emitida por la Asamblea General de ONU, a travs de la Resolucin 46/119 de fecha 17 de diciembre de 1991]. Es vlido recordar que este Tribunal ya ha sealado la integralidad e indivisibilidad entre ambos derechos dentro de un PHC [fundamento 42 de la STC N. 1317-2008-PHC/TC]. La correlacin de la tutela va PHC de la libertad personal y de los derechos conexos (salud, en especial), en el caso planteado es visible en dos mbitos especficos. (a) En primer trmino, el internamiento impropio de una persona en un centro hospitalario puede ser considerado como una vulneracin a la libertad individual. Y justamente ste uno de los mbitos en el que este Colegiado debe pronunciarse a travs del presente PHC, que se presenta como uno reparador, al alegarse que no se cuenta con el consentimiento debido. (b) De otro lado, las condiciones inadecuadas de atencin de los EdS no estaran acordes con el respeto que corresponde a la dignidad de la persona, aspecto del derecho a la salud tambin relacionado directamente con la libertad individual, protegindose as uno de los supuestos en que el PHC opera, en tanto se presenta como uno correctivo,

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al buscar que las condiciones en que una persona se encuentra y que sufre restricciones de libertad no contravengan el respeto de su integridad y respeten unas condiciones mnimas de vida. 41. La libertad individual que se desea salvaguardar a travs del presente PHC, entonces, est en ntima relacin con el internamiento y la retencin de pacientes en establecimientos de salud mental [Informe Defensorial Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental. Informe N. 102, emitido por la DP en Lima, 2005]. Estos temas han sido puestos de relieve por el recurrente cuando plantea la demanda y seala que las circunstancias que rodean el internamiento de los favorecidos no es apropiada para un paciente con problemas de adicciones. De esta forma, en la presente sentencia se evaluar la vigilancia a la salud de las personas que se encuentran hospitalizadas, con especial nfasis en las que se encuentran en un EdSM, como es el caso del INESMHDHN.

SOBRE LA TUTELA DEL DERECHO A LA SALUD EN CONEXIDAD CON LA LIBERTAD INDIVIDUAL 42. Dado a que en el caso de autos la parte demandante aduce que los pacientes hospitalizados son vctimas de maltrato fsico y psicolgico, resulta pertinente analizar los alcances del derecho fundamental a la salud, as como los lineamientos que deben tenerse en cuenta en todo centro de salud que tenga a su cargo pacientes con problemas de trastornos mentales, y siempre en atencin a su conexidad con la proteccin de la libertad individual de los favorecidos en el PHC de autos. 1. 43. El artculo 7 de la Constitucin y la tutela constitucional de la salud

En la Norma Fundamental se ha preceptuado de forma sucinta que Todos tienen derecho a la proteccin de su salud (...) as como el deber de contribuir a su promocin y defensa [artculo 7 de la Constitucin], prrafo que se ve complementado con algunos ms que explican elementos especficos del derecho fundamental. An ms, cabe mencionar que la transformacin de una disposicin constitucional en una verdadera norma constitucional, como parte de un proceso interpretativo constitucional, requiere de los instrumentos internacionales para poder darle su verdadero sentido y significacin, tanto as que deben ser entendidos de acuerdo al contenido de aquellos [Cuarta Disposicin Final y Transitoria de la Constitucin y artculo V del Ttulo Preliminar del CPCo], en una lnea de conformidad y no necesariamente de uniformidad a fin de que siempre prime una interpretacin pro hmine [fundamento 63 de la STC N. 30812007-PA/TC]. Por tal razn, es imposible entender lo que significa un derecho como el de la salud si no se le analiza a la luz de los instrumentos internaciones que ponen nfasis en el mayor disfrute posible de su ejercicio [artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos -en adelante, DUDH-; artculo 12, punto 1 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales -en adelante, PIDESC-; artculo XI de la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre -en adelante, DADDH-]. a. La salud como derecho fundamental

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El derecho fundamental a la salud involucra la facultad inherente a todo ser humano de conservar un estado de normalidad orgnica funcional, tanto fsica como psquica, as como de restituirlo ante una situacin de perturbacin [fundamento 12 de la STC N. 1429-2002-HC/TC; en la misma lnea, STC N. 2016-2003-AA/TC y STC N. 1956-2004-AA/TC]. El goce de un estado psicosomtico pleno es una condicin indispensable para el desarrollo y un medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo que puede llegarse a conseguir a travs del ejercicio del derecho a la salud, toda vez que implica la imposibilidad de que se afecte o menoscabe su esfera de proteccin, al presentarse como un tpico derecho reaccional o de abstencin [fundamento 8 de la STC N. 1429-2002-HC/TC]; y gracias a su salvaguardia constitucional se podr alcanzar el funcionamiento armnico del organismo del ser humano tanto en el aspecto fsico como en el psicolgico y mental [fundamento 30 de la STC N. 2945-2003AA/TC]. La salud, por ende, es un derecho fundamental indiscutible y, como tal, generador de acciones positivas por parte de los poderes pblicos, pues resulta inobjetable que deben promoverse, desde el Estado, condiciones que lo garanticen de modo progresivo, y que se le dispense proteccin adecuada a quienes ya gocen de l. No podr entenderse qu es salud si no se insiste en que sus elementos esenciales son: (i) su disponibilidad; (ii) su accesibilidad (comprende a su vez cuatro dimensiones: no discriminacin; accesibilidad fsica; accesibilidad econmica; y, acceso a la informacin); (iii) su aceptabilidad; y, (iv) su calidad [Punto 12 de la Observacin General N. 14 (E/C.12/2000/4). El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del PIDESC), emitido por el Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas -en adelante, OG14- en el 22 perodo de sesiones. Ginebra, de 2000. http//www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/EC.12.2000.4.Sp?OpenDocument], enunciacin que conlleva la exigencia de la adecuada asignacin de medidas sanitarias y sociales relativas a la alimentacin, vestido, vivienda y asistencia mdica, correspondiente al nivel que lo permiten los recursos pblicos y la solidaridad de la comunidad (artculo XI de la DADDH)]. Los servicios de salud, especialmente los pblicos, cobran vital importancia en la sociedad, pues en la eficiencia de su prestacin radica la vida y la integridad de los pacientes [fundamento 30 de la STC N. 2945-2003-AA/TC; fundamento 29 de la STC N. 2016-2004-AA/TC]. Ha permitirse, por ende, su tutela en el mbito individual, en el familiar y en el comunitario o colectivo, toda vez que no incluye con exclusividad el cuidado de la salud personal, sino tambin el acceso a condiciones mnimas de salubridad a fin de vivir una vida digna. Este derecho est dirigido a lograr tanto su conservacin como su restablecimiento, a fin de lograr un consolidada calidad de vida gracias al acceso a prestaciones de salud adecuadas, con mdicos competentes y con polticas pblicas coherentes, mxime si es condicin indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo [artculo I del Ttulo Preliminar de la LGS], lo cual se logra plenamente gracias a prestaciones preventivas y promocionales que involucren educacin, evaluacin y control de riesgos sanitarios [artculo 10 del Reglamento de la Ley de

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Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, Decreto Supremo N. 009-97SA]. 47. Los programas de salud, y en especial de salud mental, estn dirigidos a contribuir tanto al desarrollo de la responsabilidad individual y familiar como a la promocin de una calidad de vida lo ms elevada posible [artculo 1 de la Declaracin de los Derechos Humanos y de la Salud Mental -en adelante, DDHSM-, adoptada por la Federacin Mundial de la Salud Mental, en Auckland, 1989]. En ese sentido se ha configurado el derecho-principio a la salud como aqul segn el cual todo ser humano tiene la potestad de exigir la no-afectacin de su salud, y al mismo tiempo la obligacin de coadyuvar en la promocin de dicho derecho. b. La salud como derecho autnomo 48. Pero quizs donde el TC ha de optimizar su posicin es respecto a la autonoma del derecho fundamental a la salud. Es cierto que suele estar ntimamente relacionado con otros derechos o bienes jurdicos constitucionales, pero no puede negarse que su contenido es especial, nico, exclusivo y excluyente, tal como se ha podido notar en el fundamentos precedentes. De hecho, tiene sustento en el principio de dignidad del ser humano [posicin asumida en STC N. 3593-2005PA/TC], est ntimamente conectado con el derecho a la vida, sobre todo con la vida digna [fundamento 28 de la STC N. 2945-2003-AA/TC; adems, fundamento 27 de la STC N. 2016-2004-AA/TC y fundamento 43 de la STC N. 3330-2004-AA/TC], tiene una vinculacin irresoluble con el derecho a la integridad [fundamento 10 de la STC N. 05954-2007-PHC/TC], y cuenta con una estrecha enlazamiento con el medio ambiente [fundamento 2 de la STC N. 20642004-AA/TC, sobre todo en lo relativo a la higiene ambiental]; pero igual debe permitirse su tutela independiente, tal como puede observarse en el presente caso, en el cual por su parte se incorpora el elemento de su conexidad con la libertad individual, a travs del PHC. El carcter de integralidad de los derechos fundamentales impone que la violacin de uno de ellos involucre muchas veces tambin la afectacin de otros ms [fundamento 42 de la STC N. 1317-2008-PHC/TC], amn de la utilizacin de los criterios interpretativos de unidad de la Constitucin y eficacia integradora de ella, por lo que el resguardo del mnimo vital necesario para el desempeo fsico y social en condiciones normales obliga a que la tutela de este derecho fundamental sea lo ms omnicomprensiva posible: un deterioro orgnico impide una vida normal o un grave deterioro de ella [fundamento 10 de la STC N. 05954-2007PHC/TC], y como sucede en el proceso de autos, estara siendo vulnerada. c. 50. La salud como derecho social

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Comprendida su formulacin constitucional, conviene observar cul es su posicin dentro del Estado social y democrtico de derecho que es el que informa nuestra Norma Fundamental. En esta forma de Estado el reconocimiento y promocin del derecho a la salud ocupa un papel trascendental, al representar parte del cmulo de derechos sociales que bajo la forma de obligaciones se imponen al Estado, a efectos de ser impulsado en condiciones materiales y fuentes

de acceso. Los servicios que han de brindarse, entonces, cobran vital importancia en una sociedad, pues de su existencia y funcionamiento depende, de un lado, el logro de mejores niveles de vida para las personas que la integran, y de otro, la eficiencia de su prestacin en la tutela de la vida y la integridad de los pacientes [fundamento 7 de la STC N. 1956-2004-AA/TC y fundamento 6 de la STC N. 3208-2004-AA/TC], lo cual redundara en la salud mental de los favorecidos. Por tal razn, aparece como trascendente el hecho que su ejercicio pueda darse sin discriminacin y adoptndose las medidas adecuadas destinadas a su plena realizacin [punto 30 de la OG14]. 51. Su configuracin como derecho social tambin implica una accin de conservacin y otra de restablecimiento, cuyo cumplimiento corresponde al Estado, con pleno apoyo de la comunidad, a fin de garantizar una progresiva y cada vez ms consolidada calidad de vida, invirtiendo en la modernizacin y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestacin del servicio de salud, debiendo, para tal efecto, adoptar polticas, planes y programas en ese sentido [STC N. 2945-2003-AA/TC y STC N. 2016-2003-AA/TC]. La salud es un derecho constitucional indiscutible y, como tal, generador de acciones positivas por parte de los poderes pblicos, pues resulta inobjetable que all donde se ha reconocido la condicin bsica del derecho fundamental a la salud [fundamento 8 de la STC N. 1956-2004-AA/TC], deben promoverse, desde el Estado, condiciones que lo garanticen de modo progresivo [compatibilizando su contenido con la Undcima Disposicin Final y Transitoria de la Constitucin], siendo inadmisible que las autoridades pblicas opten por decisiones que desconozcan de forma unilateral o irrazonable su concretizacin o aplicacin. Pero igual que los derechos civiles y polticos, los sociales gozan del carcter de exigibilidad directa (posicin que guarda concordancia directa con la definicin que este Colegiado ha vertido sobre su carcter prestacional [STC N. 1417-2005PA/TC]), en el caso del derecho a la salud, sobre todo si est en consonancia con la libertad individual, tal como se presenta en el presente caso. Tal exigibilidad depende de: (i) la gravedad y razonabilidad del caso; (ii) la vinculacin del caso con otros derechos fundamentales; y, (iii) la disponibilidad presupuestal; considerndose que el ltimo de los requerimientos ceder ante su vinculacin y amenaza cierta e inminente con el derecho a la vida [STC N. 2945-2003AA/TC]. En este orden de ideas el Estado no puede eximirse de su obligacin para con los usuarios del sistema de salud, como sucede cuando estos necesitan de informacin adecuada para tomar la mejor decisin posible [artculo 65 de la Constitucin]. En base a ello, la proteccin del derecho a la salud debe constituirse en tarea principal del Estado y la sociedad, a efectos de evitar la trasgresin de un conjunto de valores y principios constitucionales, tales como la dignidad de la persona humana. El derecho fundamental a la salud, en tanto derecho social, tambin debe ser definido como prestacional, toda vez que su efectivizacin est sujeta a la actuacin concreta, directa y activa del Estado. razn por la cual su faz positiva permite su transformacin en un tpico derecho programtico [fundamento 9 de la STC N. 05954-2007-PHC/TC], vale decir, un derecho cuya satisfaccin requiere acciones prestacionales [al respecto, artculo 12 del PIDESC], o como bien ha sealado la Organizacin Mundial de la Salud -en adelante, OMS- debe llevar a la

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persona a contar una condicin fsica mental saludable, situacin que ha de comprobar este Colegiado con relacin a la actuacin del INESMHDHN. 54. El derecho a la salud, por tanto, debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto nivel posible de salud, por lo que el Estado debe tratar de brindar proteccin contra las causas posibles de la mala salud del ser humano [punto 9 de la OG14]. En esta misma lnea y con relacin al derecho a la salud, los Estados deben cumplir una triple funcin: (i) Respetarlo, lo que significa que han de abstenerse de injerir directa o indirectamente en su disfrute; (ii) Protegerlo, lo que importa la adopcin de medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicacin de las garantas previstas; y, (iii) Cumplirlo, lo que se expresa en la necesidad de tomar las medidas apropiadas de carcter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra ndole para darle plena efectividad, lo cual incluye la obligacin de facilitarlo, proporcionarlo y promoverlo [punto 33 de la OG14, retomando los contenidos expuestos en las Observaciones Generales N. 12 y N. 13]. Pero como contraparte, es vlido mencionar que los derechos sociales, entre los que se encuentra la salud, no tienen el mismo grado de cumplimiento, por no tratarse de prestaciones especficas, pero sobre todo por depender de la ejecucin presupuestal para satisfacerlos. Entonces, que sea concebido como un derecho social acarrea como consecuencia directa que su plena exigibilidad se vea condicionada a un anlisis de carcter presupuestal. En ese orden de ideas, si bien el derecho a la salud est sujeto al principio de progresividad en el gasto [al respecto, fundamento 38 de la STC N. 2945-2003-AA/TC], ello no implica que los Estados se escuden en dicho principio a efectos de diferir la implementacin de polticas de salud, pues tal como lo ha precisado este Tribunal, los derechos social es, al igual que los econmicos y culturales en cuya concrecin reside la clave del bien comn, no deben aparecer como una mera declaracin de buenas intenciones, sino como un compromiso con la sociedad dotado de metas claras y realistas, que comporta la obligacin concreta y constante de avanzar lo ms expeditiva y eficazmente posible hacia su plena realizacin [apartado 31 de la OG14, haciendo nfasis en el artculo 12 del PIDESC]. d. La salud como derecho-defensa y derecho prestacional 56. Segn se dej entrever supra, el derecho a la salud posee tanto un contenido como derecho-defensa como uno activo. As, este derecho no se articula nicamente como uno con el que se busca evitar su vulneracin o perjuicio, sino tambin supone el deber del Estado de establecer polticas para brindar a las personas un nivel adecuado de vida, en el que se garantice la salud del ser humano. En la misma lnea, la CIDH ha establecido que no basta el abstencionismo, sino que es imperativa la adopcin de medidas positivas, determinables en funcin de las particulares necesidades de proteccin del sujeto de derecho, ya sea por su condicin personal o por la situacin especfica en que se encuentre [fundamento 103 in fine de la Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, del 4 de julio de 2006].

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La faz positiva de la norma constitucional referida a la salud, en tanto idea de su promocin, importa una lgica principalista basada en la dignidad de la persona humana [fundamento 3 de la STC N. 3208-2004-AA/TC y fundamento 5 de la STC N. 0976-2001-AA/TC], pues es ella el fin supremo de la sociedad y del Estado [artculo 1 de la Constitucin]. La Declaracin Universal sostiene que el nivel de vida adecuado incluye lgicamente el aseguramiento de la salud [fundamento 25 de la DUDH], precepto que deviene en (...) el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental [artculo 12, punto 1 del PIDESC; en trminos iguales, artculo 10 del Protocolo de San Salvador, Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales]. Las medidas positivas de salud en el marco de las polticas pblicas no puede ser desdeado, por lo que el ms alto nivel posible de salud importa que el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales -en adelante, CDESC- haya precisado que la frase alude a las condiciones biolgicas y socioeconmicas esenciales de la persona segn los recursos con que cuenta el Estado [punto 9 de la OG14], convirtindose en necesaria e imprescindible la inversin en la modernizacin y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestacin del servicio de salud, debindose adoptar polticas, planes y programas en ese sentido [fundamento 28 de la STC N. 2945-2003-AA/TC; fundamento 27 de la STC N. 2016-2004-AA/TC]. Sobre el particular en reiterada jurisprudencia este Tribunal ha manifestado que el Estado tiene el deber-poder de proporcionar y garantizar el cumplimiento de acciones de conservacin y de restablecimiento del derecho a la salud ante cualquier situacin de perturbacin de la estabilidad orgnica y funcional, lo cual implica que garantice una progresiva y cada vez ms consolidada calidad de vida, e invierta en la modernizacin y fortalecimiento de las instituciones encargadas de la prestacin del servicio de salud [fundamento 41 de la STC N. 10063-2006PA/TC ]. De otro lado, en la ya mencionada LGS se precisa que la salud es condicin indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo; que la proteccin de la salud es de inters pblico, por lo que es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; y que toda persona tiene derecho a su proteccin en los trminos y condiciones que establece la ley, siendo dicho derecho irrenunciable [artculos I, II y III del Ttulo Preliminar de la LGS]. Todo ello condiciona que la salud, en tanto derecho social, requiera para su verdadero impulso un mnimo de actuacin del Estado a travs del establecimiento de servicios pblicos, as como de la sociedad mediante la contribucin de impuestos [fundamento 12 de la STC N. 2945-2003-AA/TC]. En conclusin, el derecho fundamental a la salud ha de entenderse como derecho autnomo, aunque muy ligado a otros derechos y bienes jurdicos constitucionales que le dan contenido y permiten la mejor proteccin de la persona, a partir de una interpretacin correcta y completa de la Constitucin. Su carcter de derecho social y programtico no impide su exigibilidad directa a travs de las diversas medidas, no slo negativas, sino tambin positivas por parte del Estado, y tambin de los particulares. En este esquema habr que encuadrar el supuesto derecho vulnerado de los favorecidos en el INESMHDHN, pues su ejercicio cuenta con

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una ligazn muy fuerte con la libertad personal, tal como quedar demostrado en el anlisis de la forma en que fueron internados y en la manera en que transcurre su hospitalizacin. Ahora bien, el mbito del derecho a la salud que estara en juego sera el de salud mental -especficamente el tema de adicciones- en tanto el rea del EdSM cuestionado es el SHA, por lo que a continuacin el anlisis se centrar en dilucidar lo que se entiende por salud mental. 2. 61. El artculo 9 de la Constitucin y la tutela constitucional de la salud mental

Frente al derecho-principio a la salud se puede encontrar el derecho-regla de la proteccin de la salud de la persona con problemas de salud mental. La Constitucin ha reconocido expresamente la especial proteccin de las personas que padecen de algn tipo de discapacidad, precisando que son titulares de derechos fundamentales susceptibles de proteccin no slo por parte del Estado, sino por parte de la colectividad en pleno. En tal sentido se seala que (...) La persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad [artculo 7 de la Constitucin], por lo que es responsabilidad del Estado vigilarla, cautelarla y atenderla [artculo V del Ttulo Preliminar de la LGS]. Como es sabido, la discapacidad puede ser tanto fsica como psquica, caso este ltimo en el se har referencia a las personas con problemas mentales, las que por diversos motivos se ven afectadas en sus facultades de raciocinio y capacidad de actuacin, lo cual incide en el normal desenvolvimiento de su personalidad en la sociedad. a. La salud mental y su amparo en sede constitucional

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La OMS ha sealado que la salud mental es el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructferamente y contribuir con su comunidad. Incluye, entre otros, el bienestar subjetivo, la autosuficiencia perseguida, la autonoma, la competitividad, la dependencia intergeneracional y la autoactualizacin del propio intelecto y potencial emocional [Informe mundial de la Salud 2001, emitido por la OMS, Salud mental: una nueva comprensin, una nueva esperanza]. El derecho a la salud y particularmente el derecho a la salud mental, incluye, por una parte, la prohibicin de intromisiones estatales en la esfera individual, y por otra, un elenco de garantas en beneficio de la dignitas personae, lo que implica una enorme variable de factores socioeconmicos imprescindibles para el desarrollo sano del ser humano [fundamento 11 de la STC N. 3081-2007-PA/TC]. Asimismo en el plano nacional se ha sealado, aunque de manera ms genrica, que la proteccin del derecho fundamental a la salud es de inters pblico, por lo que el Estado es responsable de regularla, vigilarla y promoverla [artculo II del Ttulo Preliminar de la LGS]. De ah que las obligaciones estatales no se constrien, como se ha sealado, a una libertad negativa de un no-hacer, sino que importan un conjunto de acciones positivas a fin de que el derecho a la salud no sea una entelequia platnica ni una frmula vaciada de contenido por una mala interpretacin de su contenido de norma programtica. La actuacin del Estado

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debe realizarse de manera coordinada y descentralizada a fin de que las polticas no se conviertan en meros discursos. 64. As, la tutela de la salud mental es un reflejo de la forma en que se debe observar el derecho genrico: requiere atencin de salud oportuna y apropiada [fundamento 2 de la STC N. 2064-2004-AA/TC], mxime si entre las medidas que deben adoptar los Estados a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figura la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad [artculo 12 punto 2.d del PIDESC]. Es por ello que en el ordenamiento nacional, exactamente en la LGS, se ha dicho, en primer lugar, con relacin a los problemas mentales, que toda persona con discapacidad mental tiene derecho a recibir tratamiento y rehabilitacin [artculo 9 de la LGS]. La proclamacin del derecho a la mejor atencin mdica posible en materia de salud mental conduce a reconocerla como una libertad bsica y fundamental, y en tal caso, cuando el tratamiento se administre en una institucin psiquitrica, el paciente deber a ser tratado, siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus familiares o amigos y deber regresar a la comunidad lo antes posible [Sptimo Principio Fundamental, punto 2 de los PPEM]. b. La salud mental y su doble mbito 65. Los problemas mentales de salud se pueden dar en dos facetas: aquellas que se refieran especficamente a la discapacidad mental y las que se refieran a los perturbaciones mentales, tal como sucede en el caso de autos. Una interpretacin pro hmine deber llevarnos a entender el trmino persona incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia mental y tambin ha de incluir a aquellas personas que sufren problemas de desrdenes mentales en toda su extensin. Implcitamente tambin habrn de encontrarse los problemas de adicciones; segn se desprende de la demanda es en el SHA donde los favorecidos sufriran el menoscabo a su salud, y concomitantemente a su libertad individual. Para el caso especfico de las personas con discapacidad mental (retraso mental), existe un deber del Estado de proteger sus derechos, lo que exige entre otras cosas que ellas cuenten con atencin mdica y con el tratamiento fsico que requiera su caso; con seguridad econmica y con un nivel de vida decoroso; y con asistencia constante de su familia, todo con el fin de ser tratados como el resto de seres humanos [derechos 2, 4 y 5 de la Declaracin de los derechos del retrasado mental, aprobado por la ONU (AG res. 2856 [XXVI], 26, U.N. GAOR Supp. [No. 29] p. 93, ONU. Doc. A/8429, 1971], situacin especial que no puede ser agravada por el entorno econmico y social [artculo 30 de la Convencin Interamericana para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad, adoptada con fecha 6 de julio de 1999, en la XXIX Asamblea General de la OEA]. Si bien la preservacin del derecho a la salud de las personas en general debe constituirse en una obligacin primordial del Estado y de la sociedad, al tratarse de personas que se encuentran en una situacin de discapacidad el esfuerzo debe redoblarse de modo que tanto los particulares como el Estado establezcan programas y polticas para atender las necesidades bsicas de estas personas, asegurando el respeto y la no vulneracin de sus derechos fundamentales [para

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complementar el sentido de la norma sub exmine se puede revisar, entre otros, Ley N. 27050, Ley General de las Personas con Discapacidad; Declaracin de Manila sobre la Legislacin concerniente a las Personas con Discapacidad de los Pases en Desarrollo, proclamada en la II Conferencia Internacional sobre Legislacin concerniente a las personas con discapacidad, organizada por Rehabilitacin Internacional, de 1978 en Manila, Filipinas; Declaracin de Cartagena de Indias sobre Polticas Integrales para las Personas con Discapacidad en el rea Iberoamericana, aprobada en la Conferencia Intergubernamental Iberoamericana sobre Polticas para Personas Ancianas y Personas Discapacitadas, de 1992, Colombia; Resolucin sobre la Situacin de las Personas con Discapacidad en el Continente Americano, AG/RES.1249(XXIIIO/93); Resolucin sobre la Situacin de los discapacitados en el continente americano, AG/RES.1296(XXIV-O/94); Resolucin sobre la Situacin de los Discapacidad en el Continente Americano, AG/RES.1356(XXV-O/95), aprobada en la Novena Sesin Plenaria de la Organizacin de Estados Americanos, de 1995; Compromiso de Panam sobre las Personas con Discapacidad en el Continente Americano, aprobado mediante Resolucin de Asamblea General, AG/RES.1369(XXVI-0/96), de 1996; Recomendacin sobre la Promocin y Proteccin de las Personas con Discapacidad Mental, aprobado por la Comisin Interamericana de Derechos Humanos en su 111 Perodo Extraordinario de Sesiones, de 2001; y, Declaracin del Decenio de las Amricas por los Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad (2006-2016), aprobada en el Trigsimo Sexto Perodo Ordinario de Sesiones de la Asamblea General de la Organizacin de Estados Americanos, de 2006, AG/DEC.50(XXXVI-O/06)]. El desarrollo de la presente sentencia, si bien no est dirigida a este tipo de pacientes, igual puede extrapolarse, en la medida de lo posible, a su caso. c. 68. La salud mental y los problemas de perturbaciones mentales

El tema que merece la atencin primordial de este Colegiado es el relativo a las personas que tienen en estricto problemas de perturbaciones mentales, las cuales tienen derecho a la recuperacin, rehabilitacin y promocin de su salud [artculo 11 de la LGS]. Dentro de este grupo se encuentra el caso especfico de las personas que sufren el problema de las adicciones, sea de alcoholismo, farmacodependencia, trastornos psiquitricos o violencia familiar. La adiccin es una forma de trastorno complejo, de afectacin cerebral, bsicamente a travs de una dificultad de control en el uso de sustancias psicotrpicas, generando modificaciones en el comportamiento del efectado y el abandono progresivo de sus actividades cotidianas, todo lo cual se expresa como una conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social [Gua de Prctica Clnica en Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al consumo de Sustancias Psicotrpicas -en adelante, GPCTM-, emitidos por el Ministerio de Salud en Lima, 2006, a travs de la Resolucin Ministerial N. 648-2006/MINSA; en la misma lnea, Resolucin Ministerial No. 0943-2006-MINSA, Plan Nacional de Salud Mental -en adelante, PNSM-]. Esta afeccin incluye no slo la adiccin por consumo de sustancias (como toxicomana o ebriedad habitual, previstas en el Cdigo Civil -en adelante, CC-), sino tambin la ludopata, la adiccin electrnica (entre otros, internet o juegos por computadora) y la adiccin conductual.

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Sobre la base de los argumentos vertidos, es necesario insistir en que un tratamiento adecuado par la prevencin y recuperacin de las personas que sufren perturbaciones mentales incluyendo, claro est, las adicciones- slo puede ser admitido siempre que respete sus derechos y se desenvuelva como una actitud dignificadora en su cuidado. Basta percatarse que las personas que sufren enfermedades mentales estn sujetas a prejuicios y fuertes estigmas, constituyendo un grupo vulnerable a violaciones de derechos humanos a nivel global; tanto as que son arbitraria e innecesariamente segregadas de la sociedad en instituciones psiquitricas, donde se encuentran sujetas a tratamiento inhumano y degradante o a tortura [Informe del experto internacional en materia de derechos humanos de las personas con enfermedades mentales, peritaje propuesto por la Comisin Interamericana de Derechos Humanos dentro de la Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil]. Este Colegiado coincide con la ONU cuando establece que cuando est comprometida su salud mental, las personas que son atendidas en un EdSM gozarn del mejor cuidado disponible, sern tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana y sern protegidas contra la explotacin econmica, sexual, el maltrato fsico y el trato degradante [principio 1 de los PPEM; sobre el tema tambin Informe Defensorial Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental, bsicamente a brindar el consentimiento informado], sobre todo considerando que dichas personas se encuentran en un nivel de inferioridad y dependencia que no se presenta necesariamente en el caso de las personas que padecen enfermedades fsicas. Es as como se ha postulado un grupo de principios que deben ser observados en la atencin a estos pacientes: (i) promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales; (ii) acceso a una atencin bsica de calidad de la salud mental; (iii) evaluacin de la salud mental de acuerdo a los criterios aceptados en el ordenamiento jurdico; (iv) recepcin de atencin que sea lo menos restrictiva posible; (v) autodeterminacin, es decir, posibilidad de consentir en el tratamiento a que ser sometido; (vi) ser asistidos por expertos en el ejercicio de su autodeterminacin; (vii) disposicin de procedimientos de revisin con relacin a las decisiones adoptadas por los responsables de tomarlas; (viii) mecanismo automtico de revisin peridica, en caso que el tratamiento incluya restriccin de su integridad (tratamiento) o de su libertad (hospitalizacin) por un perodo de larga duracin; (ix) asuncin de las decisiones relacionadas con su situacin por la autoridad competente previo conocimiento informado; y, (x) asuncin de las decisiones que involucran su salud de conformidad con normatividad vigente y segn estndares internacionales de proteccin de los derechos humanos [Diez Principios Bsicos de las Normas para la atencin de la Salud Mental -en adelante, PBNASM-, realizada y aprobada por la OMS - Divisin de Salud Mental y Prevencin del Abuso de Sustancias, el 17 de diciembre de 1991]. Segn los parmetros establecidos en sede internacional, este Colegiado habr de analizar tanto la forma de internamiento como la atencin de los pacientes en el SHA del INESMHDHN, pues slo as estara tutelndose convenientemente el derecho fundamental a la salud, en concordancia con la libertad individual de los favorecidos en el presente PHC. Tal como se sealara genricamente para el derecho-principio a la salud, la idea de una proteccin y promocin apropiada del derecho-regla a la salud mental es

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un mandato constitucional que no puede ser desdeando ni por el Estado ni por la comunidad. Y tal como tambin se vio supra, su exigibilidad tendr relacin directa con las posibilidades presupuestarias del pas. En muchas oportunidades la realidad econmica, cultural y social ha sido uno de los mayores obstculos a vencer para la materializacin de la tutela de la salud mental. Aprovechando la teora social de interpretacin constitucional, puede advertirse que en el pas el presupuesto asignado a esta rea de salud es reducido, los profesionales no son suficientes en nmero y en calidad, su capacitacin es limitada, la conciencia ciudadana no es la ms satisfactoria e incluso son utilizados mtodos crueles, inhumanos y degradantes [fundamento 7 de la STC N. 02002-2006-AC/TC]. 72. El MINSA ha logrado identificar algunas de las causas que ocasionan que la salud mental est en el pas tal como ahora est, entre ellas las elevadas tasas de prevalencia de violencia contra grupos vulnerables de la sociedad; el incremento de la pobreza y de desigualdad en la distribucin de los recursos; los graves secuelas psicolgicas y econmicas por la violencia poltica en los ochentas y noventas; la alta tasa de prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos, incluyendo el incremento de la frecuencia de suicidio e intento de l; el elevado nmero de personas con trastornos psicticos crnicos que no reciben atencin adecuada; y la gravedad del alcoholismo como problema de salud pblica [PNSM; sobre sus orgenes, fundamento 48 de la STC N. 3081-2007-PA/TC]. El anlisis de la tutela de este derecho fundamental no puede ser ajeno al contexto que rodea su tratamiento en la realidad, por lo que tampoco puede desligarse del caso concreto de los favorecidos recluidos en el INESMHDHN. d. La salud mental y las acciones relativas a su salvaguarda 73. De todas formas, para lograr la mayor efectividad de la tutela del derecho a la salud, el Estado tiene tanto obligaciones de hacer (realizar acciones que tiendan al logro de un mayor disfrute del derecho) como obligaciones de no hacer (abstenerse de interferir en el ejercicio de los derechos). Es por ello que este Colegiado considera imprescindible que se pueda realizar una poltica, en el marco del mencionado plan, que ejecute las acciones correspondientes a la tutela del derecho, con la mayor eficacia e intensidad posible, aunque siempre determinadas por las capacidad presupuestarias. No obstante le atae resaltar algunos hechos problemticos con una necesidad de intervencin: (*) Graves secuelas psicolgicas y econmicas en la poblacin sobreviviente de la violencia poltica a fin de asignar recursos destinados a la reparacin; (*) Vinculacin entre los problemas socioeconmicos y psicosociales y la presencia de trastornos mentales frente a ausencia de una respuesta concertada; (*) Grave situacin de la salud mental en el pas frente a la falta de prioridad de la salud mental en los planes del MINSA, escaso presupuesto, carcter centralizado de las polticas y desconocimiento del gasto real en este tem; (*) Modelo intramural de atencin frente a ausencia de participacin comunitaria; y, (*) Escasa cobertura mdica frente a deficiente acceso a medicamentos [fundamento 42 de la STC N. 30812007-PA/TC]. Si bien existe una identificacin de lo que significa este derecho y cmo surge la problemtica, an quedan muchas acciones que tomar a fin de revertir el panorama existente en el pas.

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En esta lnea este Colegiado es consciente de la necesidad de que se apruebe una Ley de Salud Mental, pues su promulgacin sera un importante avance para adquirir una verdadera cultura de respeto por los dems y significara un verdadero cumplimiento del mandato constitucional as como de los compromisos internacionales contrados por el Estado peruano. Bajo la perspectiva descrita sobre la salud mental, es vlido reconocer que el derecho a la salud no puede ser un mero derecho programtico -e ineficaz- pues el Estado en atencin a los deberes primordiales que le han sido signados en la Norma Fundamental tiene la obligacin de garantizar la plena vigencia de los derechos humanos, as como promover el bienestar general que se fundamenta en la justicia y en el desarrollo integral y equilibrio de la Nacin [artculo 44 de la Constitucin], y una de estas formas sera la aprobacin de dicha ley. De otro lado, este Colegiado ha puesto sobre el tapete que el presupuesto en el Sector Salud es exiguo, lo cual se traduce en un inadecuado modo y comportamiento del Estado para dar inicio a un goce del derecho en juego, por lo que se hace necesaria la existencia de un marco legal adecuado, con autoridades conscientes del problema y con decisin poltica para ejecutar un plan progresivo, que debe empezar por la atencin inmediata de todos los enfermos [fundamento 42, punto D de la STC N. 3081-2007-PA/TC]. 3. El artculo 11 de la Constitucin y la tutela constitucional de la salud mental en un establecimiento de salud mental

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Determinadas las obligaciones del Estado y de la comunidad en la salvaguarda no slo de la salud en general, sino tambin de la salud mental en particular, corresponde ahora avanzar en el anlisis de la actuacin de los EdSM pues es finalmente a travs de ella cmo se va concretizar la atencin de los pacientes que no gozan de una salud cabal. Esta tutela est en relacin directa con lo que corresponde a una conveniente poltica pblica de salud en pas, toda vez que () el Estado determina la poltica nacional de salud. El poder ejecutivo norma y supervisa su aplicacin. Es responsable de disearla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud [artculo 9 de la Constitucin], pues nicamente a travs de ella el resguardo del derecho involucrado ser realmente efectivo y real, redundado incluso en otros derechos fundamentales como la libertad individual, tal como se analiza en el presente caso. El tratamiento tiene como finalidad principal el bienestar del paciente y el respeto a su dignidad como ser humano [fundamento 130 de la Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil]. De otro lado, hay que tomar en cuenta que la realidad de la salud en el Per se traduce en un sistema normativo hospitalario y poltico sumamente fragmentado y desorganizado, que se estructura en funcin de la capacidad econmica de las personas, y que da origen a inequidades en el reparto de los recursos presupuestarios, lo que trae como consecuencia que la atencin y los gastos obedezcan a patrones de exclusin de ciertos grupos de pacientes [fundamento 64 de la STC N. 3081-2007-PA/TC]. a. La salud mental en un establecimiento de salud mental y el respeto de la persona

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Sobre la base del principio de dignidad personal, los favorecidos merecen una adecuada proteccin a travs de un tratamiento eficaz, pues segn la clusula constitucional es prioridad y deber dictar medidas a favor de los internados en cualquier establecimiento de salud, a fin de garantizar el respeto de sus derechos. Cabe recordar que un EdS es aqul que realiza en rgimen ambulatorio o de internamiento, as como la atencin de salud con fines de prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidos a mantener o restablecer el estado de salud de las personas. Pueden ser sin y con internamiento. De otro lado, no es ilgico recordar que son pocos los pases que cuentan con un sistema pblico de tratamiento bien desarrollado, concebido para ocuparse de diferentes sustancias que son objeto de abuso o cualquier otra forma de adiccin [Por qu intervenir en el tratamiento del abuso de drogas: Documento de debate para la formulacin de polticas, realizado por la Oficina contra las Drogas y el Delito de las Naciones Unidas, emitido en Nueva York, 2003. www.unodc.org/pdf/report_2003-01-31_1_es.pdf]. Los EdS con internamiento, como es el caso del INESMHD-HN, son aquellos que brindan atencin integral, general o especializada al paciente agudo o crnico, y que para realizar tales atenciones o procedimientos clnicos o quirrgicos, con fines diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin, requieran permanencia y necesidad de soporte asistencial por ms de doce horas por su grado de dependencia o riesgo [artculo 51 del Decreto Supremo N. 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo -en adelante, RESSMA-]; dentro de este tipo de nosocomios se encuentra el grupo de los denominados institutos de salud especializados. Los pacientes enfermos sujetos a tratamiento en un EdSM, sobre todo cuando son internados, son plenas personas humanas, con la nica limitacin de tener problemas de drogas, alcohol, trastornos mentales y psiquitricos, condicin caracterizada por un deseo incontrolable, con bsqueda y uso compulsivo de alguna sustancia o ejercicio compulsivo de la actividad adictiva [Carta remitida por el director general del instituto, como parte del Informe N. 009-2008-SADEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 15-b del Cuadernillo del TC)]. Tal como fuera sealado en los fundamentos precedentes, no se puede estigmatizar ni denigrar su condicin, en vista que el Estado y la sociedad deben brindar mecanismos de rehabilitacin con fines teraputicos que procuren su desarrollo, bienestar e integridad, ya sea a travs de entidades pblicas o de particulares; pero lo que no se puede obviar es que tambin estn sujetos a control por parte del Estado: El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud (...), a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento [artculo 11 de la Constitucin]. Siguiendo este precepto, las EdSM o psiquitricas deben estar sometidas a inspeccin por parte de las autoridades competentes con frecuencia suficiente para garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atencin de los pacientes sean los adecuados [Dcimo Cuarto Principio Fundamental, punto 11.2 de los PPEM], rol que en muchas oportunidades es incumplido cuando se producen abusos frente a las personas que tienen problemas de adicciones. Es posible admitir ese tipo de situaciones desconociendo el mandato constitucional? Sobre la base de la interpretacin social de la Norma Fundamental y a la vista del problema de estas personas privadas de su libertad y sometidas a internamiento en un EdSM, es

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menester tener en cuenta que estos institutos deben ser centros especializados para fines teraputicos que procuren una adecuada atencin, custodia, prevencin, proteccin y una posterior rehabilitacin de los pacientes, y as tengan una futura vida digna. b. La salud mental en un establecimiento de salud mental y el tratamiento extra e intramural 80. Los principios que inspiran la actuacin de los EdSM estn destinados al logro de la rehabilitacin y a un tratamiento que estimule la independencia personal, la autosuficiencia y la integracin social de las personas que tienen estos problemas con proscripcin a priori del mtodo intramural y a ser tratado en igualdad de condiciones, sin discriminacin y en estricto respeto de sus derechos fundamentales [fundamento 34 de la STC N. 3081-2007-PA/TC]. En base a ello, es importante tener en cuenta que la ONU ha precisado que aquella persona que padezca una enfermedad mental tiene derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad [principio 3 de los PPEM], siempre en un esquema de tratamiento extramural. En esta lnea de pensamiento, la Corte Interamericana ha precisado que los Estados estn en la obligacin de regular y fiscalizar la asistencia de salud prestada a las personas, independientemente de si la entidad que presta tales servicios es de carcter pblico o privado [fundamento 89 in fine de la Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil], afirmacin que cobra sentido cuando la trasgresin del derecho a la salud de las personas con problemas de salud mental se realiza en una institucin pblica (a veces incluso el Estado suele argir falta de responsabilidad), aparte claro est de las privadas, y es ah cuando su deber de proteccin se inserta en la supervisin y control de la actividad privada, tal como lo ha establecido la instancia supranacional en mencin y que es parte de la formulacin de la norma constitucional. De lo expresado queda claro que con un internamiento inadecuado, lejano a las reglas previstas para las personas pacientes de un EdSM, ya sea pblico o privado, se puede terminar afectando sus derechos fundamentales, de modo que, en salvaguarda de la libertad individual o de otros derechos conexos a ella, como sucede en el caso de autos con la salud, se puede acudir al PHC para que sean adecuadamente tutelados por el ordenamiento constitucional. La tendencia actual es reducir a su mxima expresin el tratamiento intramural, es decir, dentro de un EdSM, debindose, en la medida de las posibilidades, optar por un tratamiento extramural, o como se conoce normalmente, por un tratamiento ambulatorio. Resulta necesario recalcar que la finalidad del internamiento no es confinar al paciente de por vida en una EdSM como consecuencia de su exclusin de la sociedad, sino brindar un tratamiento adecuado a efectos de que dicho paciente pueda recuperarse, o al menos estabilizar su situacin, y continuar con el tratamiento psiquitrico fuera de l. Lo anterior implica que los pacientes psiquitricos deben ser constantemente informados del tratamiento que reciben, mxime si es intramural, as como de las consecuencias de dicho tratamiento a efectos de que no se les prive de la facultad de expresar su consentimiento. Debe tenerse en cuenta que el grado de autonoma de estos pacientes se reducir dependiendo de cun alto sea el grado de la enfermedad, y en estos casos sern los

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familiares, tutores o curadores quienes debern contar con la informacin necesaria para tomar las decisiones pertinentes respecto al tratamiento psiquitrico. 83. Sin embargo, no es que vayan a desaparecer los EdSM con internamiento, sino que su actuacin debe ser lo ms restrictiva posible. Slo para efectivizar la calidad y eficiencia del servicio de salud de dichos establecimientos, es importante apuntar algunas obligaciones de los profesionales de la salud, especialmente psiquiatras, psiclogos, enfermeros, terapeutas y asistentes sociales. Teniendo en cuenta que su objetivo ha de ser brindarle una recuperacin completa al paciente: (a) Es preciso tener su manifestacin de voluntad pues de ella depender qu tratamiento efectivo ha de recibir y permitir su cuidado del personal mdico, requiriendo para esto gozar de capacidad de ejercicio, o contar con representantes legales. (b) Su derecho a que se le brinde una adecuada y veraz informacin del tratamiento a seguir, su evolucin, su medicacin as como su estado de salud. (c) El derecho a ser tratado con dignidad, no permitiendo ningn acto de violencia moral, psquica o fsica, ni sometido a torturas o a tratos inhumanos o humillantes, pues estos actos estn proscritos constitucionalmente [artculo 2, inciso 24.h) de la Constitucin], toda vez que el Estado no debe permitir el hacinamiento en cualquier establecimiento que permite una readaptacin y rehabilitacin a la sociedad. (d) Su derecho a recibir oportunamente y con puntualidad sus medicinas, las emergencias y requerimientos que pudieran solicitar y permitir el recreo y la interaccin entre grupos sociales. (e) Permitir su rehabilitacin, pues slo as se habr logrado con el tratamiento mdico seguido en estos centros. (f) Para efectivizarlos en la prctica, se necesita la intervencin del Estado y la disposicin de recursos econmicos para lograr tales fines. (g) Ahora atendiendo a que el internamiento en un EdSM puede ser por voluntad de la propia persona o involuntaria, caso de las personas que no cuentan con la capacidad de ejercicio, deben contar con consentimiento para su internamiento. Sobre la base de estas consideraciones, este Colegiado recuerda al Estado su obligacin de establecer y hacer efectiva la poltica en materia de salud mental, psiquitrica, psicolgica u otras similares que permitan el rgimen de internamiento, en aras de proteger los derechos fundamentales de los pacientes. c. La salud mental en un establecimiento de salud mental y las acciones dirigidas a su control

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Dentro de este esquema de funcionamiento los EdSM, con independencia de si son pblicos o privados, deben siempre actuar respetando la tutela del derecho fundamental a la salud, con la singularidad que suponga la enfermedad. Segn lo expresado supra, la exigibilidad de un derecho como el de la salud deber realizarse hasta el nivel que permitan los recursos del Estado y de la comunidad [artculo IX de la DADDH]. Basndose en la cantidad de recursos disponibles, los EdSM debern contar con: (i) Personal mdico y otros profesionales calificados en nmero suficiente y locales suficientes, para proporcionar al paciente un programa de terapia apropiada y activa; (ii) Equipo de diagnstico y teraputico; (iii) Atencin profesional adecuada; y, (iv) Tratamiento adecuado, regular y completo, incluido el suministro de medicamentos [Dcimo Cuarto Principio Fundamental, punto 11.1 de los PPEM].

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Pero no se puede negar que cualquier exigencia en la labor de estos centros mdicos, sobre todo cuando implica gastos del Estado, tiene que estar en correlacin directa con el nivel de exigencia de nuevos o mayores gastos pblicos y su aplicacin progresiva [Undcima Disposicin Final y Transitoria de la Constitucin; en la misma lnea, artculo 2, punto1 del PIDESC], dispositivo que importa el compromiso estatal de adoptar medidas hasta el mximo de recursos que se disponga para lograr, progresivamente, la plena efectividad de este derecho fundamental, aunque es evidente que el Estado no puede eximirse de la obligacin de cumplimiento, al estar referido a un deber de perentorio cumplimiento, (...) si bien de manera progresiva, siempre en plazos razonables y acompaados de acciones concretas [fundamento 37 de la STC N. 2945-2003-AA/TC]. Lo que tambin hay que tomar en cuenta es que conseguir bienestar y un nivel de vida digno es un deber conjunto, tanto de la sociedad como del propio individuo y el Estado, pero no exclusivamente de este ltimo. Toda poltica social necesita de una ejecucin presupuestal y de ella derivan obligaciones concretas por cumplir, por lo que debe adoptarse medidas constantes y eficaces para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos en igualdad de condiciones para la poblacin en su conjunto. Si bien el ideal es evitar el internamiento del paciente que padece una enfermedad mental, cuando ello no sea posible, el tratamiento psiquitrico que se brinde no puede escapar a los parmetros de respeto de los derechos fundamentales, lo cual implica que ningn centro de salud mental puede aplicar mtodos que vulneren los derechos de los internados. En el caso de la libertad personal de la persona con problemas de salud mental, se debe precisar que dicho derecho solo puede ser afectado a travs de medidas legalmente previstas y rigurosamente acreditadas, consecuentes con las caractersticas del padecimiento y las necesidades del tratamiento; y que adems sean razonables y moderadas en la mayor medida posible, es decir que eviten el sufrimiento y preserven el bienestar [fundamento 25 del Voto razonado del juez Garca Ramrez de la Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil]. En tal sentido debe tenerse presente que en los casos de internamiento es necesario que se cumpla una serie de requisitos para evitar la afectacin desproporcionada de la libertad individual del enfermo mental, pues la regla general, como se ver ms adelante, es que el paciente manifieste su consentimiento al momento de ser internado. Vale la pena insistir que un EdSM, como es el cuestionado en el presente proceso constitucional, puede realizar sus atenciones a travs de tres formas distintas para cuadros adictivos severos con complicaciones y comorbidad: internamiento prolongado en la modalidad comunidad teraputica; internamiento intermedio, que combina tratamiento ambulatorio con internamiento parcial [GPCTM, referida a establecimientos de salud de nivel III], y en el caso especfico del INESMHDHN, el modelo utilizado es el familiar afronte holstico de las adicciones, que se presenta como una propuesta considerada como innovadora en el manejo preventivo-teraputico del fenmeno adictivo [Gua de Manejo de las Adicciones segn el Modelo Familiar -en adelante, GMAMF-, aprobado por la Resolucin Directoral N. 144-2004-SA-DG-IESMHD-HN, de 2004]; segn se debe priorizar el manejo familiar pues se juzga que el entorno socioambiental nocivo representa un rol predominante en el origen, mantenimiento y desenlace de

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la enfermedad adictiva [Manual de Normas de Procedimientos del Modelo Familiar -en adelante, MNPMF-, tambin aprobado por la Resolucin Directoral N. 144-2004-SA-DG-IESMHD-HN, de 2004], quizs tomando en cuenta que siempre la familia es un instituto fundamental para la sociedad y el Estado [artculo 4 de la Constitucin]. 88. Por tal razn el Estado, cuando analiza la actuacin de las EdSM, debe tomar en cuenta medidas deliberadas y concretas e ir dirigidas a la plena realizacin del derecho a la salud [punto 30 de la OG14]. El proceder estatal, por tanto, conlleva un sinnmero de situaciones propias y con relacin a la comunidad que no pueden ser obviadas a la hora de analizar las actividades de dichos establecimientos: (a) Con relacin al propio Estado, (i) A pesar de las cada vez ms claras vinculaciones entre problemas socioeconmicos y psicosociales y la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, no hay una respuesta concertada que permita mejorar significativamente las condiciones de vida de las personas; (ii) Falta de prioridad de la salud mental en los planes del sector; (iii) Escaso presupuesto, centralizacin del mismo y desconocimiento del gasto real en salud mental; (iv) Modelo de intervencin vigente que tiende a fragmentar el proceso de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin, optando, muchas veces, por un slo aspecto y excluyendo o desvalorizando el otro; cuando a nivel local la atencin debe ocurrir unificadamente; (v) Centralismo y carcter intramural del modelo de atencin, con poca relacin comunitaria; (vi) Escasa cobertura y acceso a la atencin y a los medicamentos necesarios, especialmente en los casos que producen discapacidad, como las psicosis crnicas, retraso mental y trastornos orgnicos cerebrales; (vii) Inadecuado diagnstico y manejo integral de los problemas psicosociales ms graves (como las violencias) y de los trastornos adictivos (alcoholismo, tabaquismo, ludopata); (viii) Recursos humanos poco motivados y capacitados, que laboran en ambientes mal implementados, donde atienden problemas humanos graves y reciben poco estmulo para su desarrollo con la consecuencia de manifestaciones de sndrome de agotamiento y desmoralizacin; y, (ix) Falta de una cultura de buen trato y de respeto a los derechos humanos de los usuarios. (b) Con relacin a la coordinacin intersectorial dentro del Estado: (i) Escasos planes, programas y servicios de salud mental. Los existentes no estn articulados entre los sectores e instituciones del Estado, y no cuentan con un enfoque de salud pblica, produciendo una reducida cobertura y duplicacin de acciones; (ii) Falta de reconocimiento del MINSA como ente rector en salud mental; (iii) Ausencia de espacios de coordinacin permanente de polticas y planes; (iv) Baja prioridad de la estrategia de intervencin en redes locales intersectoriales; (v) Falta de posicionamiento en los sectores de la importancia de la salud mental para el desarrollo del pas; y, (vi) Falta de reconocimiento en los diversos sectores y en las regiones, de la importancia de la salud mental para el desarrollo del pas. (c) Con relacin a la comunidad: (i) Discriminacin, exclusin y estigmatizacin de las personas, familias y grupos que sufren problemas de salud mental. Esto favorece la invisibilizacin de los problemas y la falta de bsqueda de ayuda; (ii) Falta de informacin, conocimiento y actitudes que favorezcan las iniciativas de intervencin en salud mental por parte de la sociedad civil en forma organizada; y, (iii) Desconocimiento de la importancia de la salud mental como determinante del bienestar y desarrollo de la comunidad, dando lugar a que las autoridades

regionales y locales no incorporen la salud mental en sus planes [Diagnstico en el PNSM]. SOBRE LA ACTUACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 89. Al ser el derecho fundamental a la salud una condicin indispensable para el desarrollo del bienestar individual y colectivo, para su tutela efectiva en los casos concretos, el TC debe practicar un estudio pertinente y ajustado a la Norma Fundamental. Tal como fue sealado al inicio de la presente sentencia, la deficiente actuacin de la judicatura constitucional en las instancias precedentes no es bice para que este Colegiado decline su funcin constitucional y menos an su obligacin de impulsar de oficio el proceso [artculo III del Ttulo Preliminar del CPCo], por lo que en esta parte la utilizacin de los datos obtenidos motu proprio van a ser trascendentales para la resolucin de la controversia suscitada, siempre en pos de la tutela de los derechos fundamentales de las personas, sobre todo en su mbito objetivo. Este Tribunal, por tanto, se apresta a dar respuesta a dos cuestionamientos especficos del recurrente, sobre la base de los conceptos analizados supra, gracias a la explicacin concreta brindada por la entidad donde laboran los codemandados a travs de un pedido de informacin, y a la participacin del amicus curiae (la DP), (...) el 7 de abril del presente ao, un equipo del Programa de Proteccin de Derechos de Personas con Discapacidad realiz una visita de supervisin a las instalaciones del servicio de hospitalizacin por adicciones del INESMHNHD, en atencin a la solicitud de intervencin presentada (...) por el ciudadano Ricardo Julca Bejar, miembro de la ONG Pan y Vino (...) [Primer Informe de la DP como amicus curiae (fs. 348, 349 del Cuadernillo del TC)], demostrando as su conocimiento in loco de la situacin de los pacientes del EdSM. 1. 90. La supuesta ausencia de consentimiento y el hbeas corpus reparador

Como una forma clsica de PHC, la primera pretensin que plantea el accionante est en relacin ntima con el denominado hbeas corpus reparador, es decir aqul que busca especficamente la libertad individual de la persona. La demanda expresa lo siguiente: Solicito de que se proceda a la restitucin de la libertad personal de los pacientes que se encuentran internados contra su voluntad en forma indebida [punto 2 de la demanda (f. 1 del Expediente)]. La restitucin del derecho a la libertad individual de todas las personas internadas es el objeto central del presente PHC. Este derecho constitucionalmente reconocido [artculo 2, inciso 24) de la Constitucin] se presenta como un derecho subjetivo/objetivo en virtud del cual ninguna persona puede sufrir una limitacin o restriccin a su libertad fsica o ambulatoria, ya sea mediante detenciones, internamientos o condenas arbitrarias, y su plena vigencia es un elemento vital para el funcionamiento del Estado social y democrtico de derecho, pues no slo es una manifestacin concreta del valor libertad implcitamente reconocido en la Norma Fundamental, sino que es presupuesto necesario para el ejercicio de otros derechos fundamentales [fundamento 11 de la STC N. 0019-2005-AI/TC]. a. La necesidad de un consentimiento informado

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Dentro del contenido bsico de la libertad individual se encuentra la proteccin contra la interferencia arbitraria o ilegal del Estado y, a su vez, la garanta del derecho de defensa del individuo detenido, pudindose salvaguardar tanto la libertad fsica de los individuos como la seguridad personal, en un contexto en el que la ausencia de garantas puede resultar en la subversin de la regla de derecho y en la privacin a los detenidos de las formas mnimas de proteccin [fundamento 223 de la Sentencia de la CIDH en el Caso Instituto de Reeducacin del Menor vs. Paraguay, sobre la base del anlisis del artculo 7 de la CADH]. Pero, cul ha sido la vulneracin producida en el caso concreto con relacin a la libertad individual? Supuestamente, el ingreso sin consentimiento de los hospitalizados. Pero, tal afirmacin es correcta? Ello intentar responderse a continuacin. El consentimiento informado de los pacientes se fundamenta en el principio de la autonoma individual, al ser una determinacin del propio paciente si se adoptan decisiones racionales en el cuidado de su salud mental [Informe Defensorial Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental] y se sustenta en el respeto de derechos como a la integridad fsica y psquica y al libre acceso a las prestaciones de salud [artculos 2 inciso 1) y 11 de la Constitucin, respectivamente]. Est en ntima relacin con el internamiento de las personas con problemas de salud mental y una atencin intramural, si es que existe un alto deterioro fsico y mental del paciente o si es alto el riesgo que corren las personas de su entorno [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 350 y 351 del Cuadernillo del TC), sobre la base de los estudios del Centro de Informacin y Educacin para la Prevencin del Abuso de Drogas, CEDRO], aunque no es posible obviar el hecho que el tratamiento ambulatorio, en esencia, es menos perturbador en la vida del paciente, al continuar dentro de su mbito familiar, laboral y social originario. Al respecto es oportuno recordar que el tratamiento mdico slo ser compatible con el mandato constitucional de la tutela de la salud mental en un EdSM si es que cumple u observa con eficacia y eficiencia las disposiciones, reglamento y dems reglamentos en materia de atencin, custodia, prevencin, proteccin y rehabilitacin de los pacientes sometidos a internamiento. Por eso, frente al tratamiento intramural de los casos de personas con problemas de salud mental, y dentro de ellas las que sufren de adicciones, se debe preferir la atencin extramural, coherente con la integracin de los enfermos mentales a la sociedad, especialmente a su entorno familiar y comunitario [Declaracin de Caracas, emitida por la Organizacin Panamericana de la Salud, AG/RES.1249-XXIII-O1993], lo cual contradice la prestacin clsica de salud mental en el pas, donde siempre exista la intencin de los familiares de internar a su paciente y ello era aceptado por el EdSM. Ya este Colegiado ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre lo que significa este modelo de tratamiento para las personas con problemas de salud mental, pero no puede negarse que an queda mucho que hacer al respecto: (...) Dada la situacin real en que se encuentra la poltica estatal, as como la infraestructura para llevarla a cabo, el modelo intramural debe ser superado gradualmente, y

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para ello este Colegiado considera que el Ministerio de Salud debe iniciar un plan piloto de instauracin del nuevo modelo, a fin de propiciar la insercin gradual y progresiva de los enfermos mentales en la comunidad. Es urgente ejecutar programas que involucren a los gobiernos locales y a la comunidad vecinal, que tengan como propsito la toma de conciencia de que es ms beneficioso para un enfermo mental su integracin en la comunidad, mejor an en la familia, que su reclusin en centros de tratamiento. Esto implica el desarrollo de una cultura basada en los valores de los derechos humanos, especialmente en la interdiccin de la discriminacin de los enfermos mentales [fundamento 42, punto E de la STC N. 3081-2007-PA/TC, sobre la base de lo desarrollado en el PNSM]. Pese a que la superacin del tratamiento intramural es consecuente con la insercin de los enfermos mentales en la comunidad y en su seno familiar, tal paso slo es posible en sociedades en las que se ha alcanzado un cierto grado de concientizacin de los derechos fundamentales de los enfermos y la imposibilidad de discriminarlos. 95. Para que una persona pueda consentir su internamiento debe tener pleno conocimiento de lo que su decisin significa y de las consecuencias que sta acarrea, exigencia que no se circunscribe al caso de los problemas de salud mental. Es as como todos los EdS estn en la necesidad de informar al paciente y sus familiares sobre las caractersticas del servicio, los aspectos esenciales vinculados con el acto mdico, las condiciones econmicas de la prestacin y todo trmino y condicin del servicio [artculo 40 de la LGS]. Por tal razn, una exigencia bsica que incluye el consentimiento es que ste debe ser con total conocimiento de causa. Las personas deben conocer que la informacin que reciban ha de ser completa y necesaria para una decisin correcta [vid., artculo 15, inciso f) y g) de la LGS, sobre la base del artculo 2, inciso 4) y artculo 65 de la Constitucin]. El consentimiento determina el derecho de los pacientes a adoptar decisiones racionales en forma autnoma y sin injerencia ni coercin, respecto a un tratamiento especfico o un procedimiento en su cuerpo [Informe Defensorial Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental], ms an si las personas que abusan de las sustancias psicotrpicas no son buenos aspirantes al ingreso y tratamiento involuntarios [Manual de Recursos de la OMS sobre salud mental. Derechos humanos y legislacin, presentado en Ginebra el ao 2006]. Para que un paciente pueda ingresar a un EdS, sobre todo a uno de tratamiento de la salud mental, como es INESMHNHD, debe contar plenamente con su consentimiento, es decir, habra una especie de restriccin de la libertad individual pero tolerada y admitida por el propio titular del derecho, o en su defecto, por quien vela por sus intereses. El paso de un tratamiento extramural a uno intramural no puede ser la regla, sino la excepcin, y es la propia persona o la que por l acta quien autorizar el cambio de atencin requerida en un EdSM, lo cual est en concordancia directa con el respeto de la libertad individual de las personas. Por eso, todos los elementos del consentimiento para la mutabilidad del tratamiento deben constar y ser conocidos por la persona. As, cualquier regulacin que pudiera establecerse respecto del internamiento involuntario

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de personas con adicciones debe estar clara y taxativamente establecida por ley [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 355 del Cuadernillo del TC)]. 98. Por ello es que se ha venido insistiendo constantemente en la emisin de una ley especializada en los temas de salud mental, como una forma idnea de desarrollar el mandato constitucional expresado en la propia Norma Fundamental [artculos 7 y 9 de la Constitucin]. Pero an cuando sta todava no existe, el propio INESMHDHN ha creado reglas especficas para que el paciente pueda acceder a su internamiento, al estar obligado a consentir su hospitalizacin, y es el mismo EdSM quien lo acepta o no, segn el cumplimiento de: (i) el criterio de permanencia en la ciudad de Lima; (ii) la situacin de comorbidad psiquitrica; (iii) la conducta antisocial asociada a la integridad psicolgica y/o fsica del paciente, familiar u otro; (iv) el consumo compulsivo de alguna droga (aunque tambin se aceptan a los ludpata, adictos electrnicos y adictos conductuales); (v) una asistencia familiar constante; y, (vi) la existencia de referencias especiales [MNRPMF]. Queda, de esta forma, proscrita toda forma de ingreso involuntario -o por lo menos sin mediar una causal de emergencia-, por ser la retencin una forma ilegtima y arbitraria de vulneracin de la libertad individual. El derecho de los pacientes a decidir sobre los tratamientos a administrar fija la extensin del deber del mdico a informar y obtener de estos el permiso correspondiente; as, respecto a la aplicacin de tratamientos especiales, de los diversos EdSM nacionales, slo tres cuentan con formatos para la autorizacin de estos tratamientos, de los cuales el formato del INESMHNHD permite que el consentimiento lo brinde el paciente [Informe Defensorial Anticoncepcin quirrgica voluntaria I. Casos investigados por la Defensora del Pueblo. Informe N. 7, emitido en Lima, 1998]. Pero para poder analizar la decisin adoptada tiene que tomarse en cuenta la capacidad para actuar. La incapacidad que puede observarse en una persona con problemas de salud mental puede ser de dos tipos: la absoluta, cuando la persona es menor de diecisis aos o est privada de discernimiento [artculo 43 del CC]; y la relativa, cuando la persona tiene entre diecisis y dieciocho aos o cuando adolezca un deterioro mental que le impida expresar su libre voluntad, cuando sea ebrio habitual o toxicmano o cuando sufra interdiccin civil [artculo 44 del CC]. b. Los supuestos de consentimiento 100. Entonces, en el caso concreto de las personas con problemas de salud mental, segn el ordenamiento legal del pas, corresponde el consentimiento a diversas personas, ms all del propio paciente. Para ello corresponde distinguir que la OMS ha expresado que si se ha determinado que una persona con trastorno mental ha sido incapaz de dar un consentimiento (caso ocasional tpico, pero no sistemtico), deber presentarse un sustituto responsable para la toma de decisiones (pariente, amigo o autoridad), autorizado para decidir en nombre del paciente, por su ptimo inters, y los padres o tutores, si los hay, darn el consentimiento por los menores de edad [principio 5, punto 3 de los PBNASM]. En estricto, son cuatro los supuestos.

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El primero relacionado con los menores de edad; el segundo, el del mayor de edad que pueda expresar su voluntad; el tercero, el mayor de edad que no cuenta con la debida capacidad civil; y por ltimo, como excepcin, el caso de la situacin de emergencia. i. El consentimiento de las personas menores de edad por parte de padre o tutor

101. Un nio o un adolescente solamente puede autorizar su internamiento a travs de la decisin de sus padres, pues son estos los gozan de la patria potestad respecto a aquellos, al tener tanto el derecho como el deber de cuidar de su persona [artculo 418 del CC]. En caso de no contar con este resguardo, se hace imprescindible el nombramiento de un tutor [artculo 502 del CC; sobre el tema, tambin, artculos 23, 41 y 510 del CNA y principio 5, punto 3 de los PBNASM]. Slo cabe el tratamiento intramural los menores de edad, por ende, cuando existe el consentimiento de sus padres o sus tutores. 102. En los casos de adolescentes hospitalizados en el INESMHDHN desde el 9 de marzo de 2006 hasta diciembre de 2007, se puede observar que han contado con el consentimiento mayoritariamente de sus madres y de sus padres. En el documento, que admite que el internamiento slo puede ser entre cuarenta y cinco y sesenta das, se seala que (...) estoy informado que no debo abandonar a mi familiar, ni dejar de asistir a las terapias familiares programadas, ni desabastecer a mi familiar de sus medicamentos, exmenes, interconsultas, ropa y utensilios de limpieza y de terapia ocupacional, por un tiempo no mayor de una semana [Formularios de consentimiento informado, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (fs. 55-170 del Cuadernillo del TC)]. 103. Sin embargo, existen algunas situaciones llamativas en las que la anuencia del tratamiento intramural proviene de otros familiares. As, se observa que en las certificaciones ofrecidas con relacin a los adolescentes J.C.G. (dependiente de marihuana y PBC) y M.A.M.S. (dependiente de internet), ellos cuentan nicamente con el consentimiento de sus respectivas hermanas, sin especificar o comprobar siquiera que sean sus tutores; situacin similar se presenta con el adolescente A.C.M. (dependiente de marihuana), quien posee el consentimiento de una ta paterna y una materna [Formularios de consentimiento informado, como parte del Informe N. 009-2008-SADEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 71, 72, 123, 124, 125, 126, 73, 74 y 75 del Cuadernillo del TC)]. 104. No consta en autos, entonces, que estos familiares, quizs muy bien intencionados y preocupados por la salud mental, sobre todo adicciones, de sus hermanos o sobrinos, tengan la autorizacin normativa para dar el consentimiento para ello, lo cual deviene en un acto para tomar en cuenta por parte de la entidad hospitalaria, sobre todo del codemandado don Luis Julio Matos Retamozo, pues al ser el Subdirector y Jefe de Hospitalizacin del SHA del INESMHDHN, le corresponda evaluar el internamiento de las personas segn las reglas establecidas para la hospitalizacin y segn los

parmetros que se establecern ms adelante en la presente sentencia. En tal sentido se recomienda que en las subsiguientes oportunidades se tomen en cuenta las previsiones legales para que slo sean los padres o los tutores los que autoricen el tratamiento intramural de los adolescentes. ii. El consentimiento propio de las personas mayores de edad 105. ste es el caso de la persona con plena capacidad de actuacin. Es ah cuando es ella misma la que ha de brindar el consentimiento [Primer Informe de la DP como amicus curiae (fs. 354 del Cuadernillo del TC)]. De lo sealado se puede desprender que para que un internamiento sea adecuado, cada establecimiento de salud debe contar con formularios de consentimiento informado que permitan registrar la autorizacin del paciente a ser sometido a tratamientos especiales, o pruebas riesgosas o intervenciones que lo puedan afectar psquica o fsicamente [artculo 60 del RESSMA], los mismos que s forman parte de los materiales del EdSM materia de cuestionamiento [Formularios de consentimiento informado, como parte del Informe N. 0092008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 55, ss. del Cuadernillo del TC)]. 106. Dentro del modelo del propio INESMHDHN es sugestivo que todos los pacientes que se encuentran en el sistema intramural dentro del SHA hayan brindado su consentimiento, mxime si se tiene que para que haya atencin a travs del internamiento, la gravedad en la salud mental debe ser tal que involucre medidas extremas; sino, bastara con un tratamiento ambulatorio. La gran cantidad de pacientes que han estado en el SHA desde el 9 de marzo de 2006 hasta diciembre de 2007 han realizado una aquiescencia voluntaria a travs bsicamente de su firma: Por decisin libre y voluntaria autorizo mi internamiento en el Servicio de Hospitalizacin del Departamento de Farmacodependencia. Asimismo, acepto participar en el programa teraputico de pacientes adictos que incluye los siguientes procedimientos: farmacoterapia, psicoterapias, exmenes auxiliares, evaluaciones psicolgicas, interconsultas, al igual que terapia de grupo, terapia unifamiliar, terapia multifamiliar, psicoterapia individual, terapia ocupaciones y otros de acuerdo a los avances cientficos (...) [Formularios de consentimiento informado, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (fs. 171-342 del Cuadernillo del TC)] 107. De la lectura de los documentos presentados este Colegiado puede percatarse de lo siguiente: (i) en la totalidad de los casos no se cuenta con un testigo como el mismo formulario exige; (ii) en muchas oportunidades la identificacin de la persona es deficiente, al no indicar el nmero de su documento nacional de identidad; (iii) no existe fecha alguna de la firma del documento, lo cual no logra determinar si ste fue realizado con anterioridad al ingreso de la persona al instituto de salud; y, (iv), no se indica el motivo del internamiento ni la adiccin que se padece. De otro lado llama la atencin el contenido de algunas de las certificaciones presentadas, pues aparte de las omisiones generales antes sealadas, algunos presentan otros deslices: (v) exhiben los datos personales de los pacientes (domicilio o telfono, por lo menos); (vi) se encuentran dibujos en la parte posterior del documento; y, (vii) estn llenadas con dos tipos distintos de letras, lo que denotara que otra

persona complet la informacin brindada por la persona sometida a tratamiento [Formularios de consentimiento informado, como parte del Informe N. 009-2008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 180, 182, 189, 212, 216, 217, 262, 286 y 309 del Cuadernillo del TC)]. 108. Todos estos hechos demuestran que si bien formalmente se ha completado el acto de consentimiento, frecuentemente ste contiene errores importantes para determinar la verdadera anuencia para el internamiento al EdSM cuestionado. Y es as como cierto desacierto por parte de uno de los codemandados vuelve a aparecer en el presente caso. De otro lado, pese a que el recurrente ha afirmado que (...) a muchos de los pacientes que son internados en dicha sala se les interna en estado de sedacin medicamentosa por personal contratado por sus familiares (...) [Demanda (f. 2 del Expediente)], de la informacin recabada y coherente con el tipo de proceso que es el PHC, el TC no encuentra motivo alguno para sospechar de la veracidad de los documentos presentados (sobre todo en lo referido a si el consentimiento se dio con anterioridad al ingreso al EdSM), puesto que de lo contrario requerira un perito grafotcnico para comprobar tales afirmaciones, lo cual sera materia de una investigacin fiscal, que podra acarrear una denuncia penal. iii. El consentimiento de las personas mayores de edad por parte del curador 109. Por ltimo est el caso de las personas mayores de edad que no brindan consentimiento propio por tener algn nivel de incapacidad, reflejada en alguna interdiccin o curatela. Sin embargo, sorpresivamente no se encuentra caso alguno de este supuesto dentro de la informacin remitida por el INESMHDHN, lo cual crea la presuncin de que todas las personas mayores de edad que llegaron al EdSM contaban con sus plenas capacidades para decidir su internamiento. 110. Si no contase con capacidad, la persona debera actuar a travs de curadores [artculo 565, inciso 1) del CC], luego de planteada la respectiva demanda de interdiccin en contra del incapaz [artculo 581 del Cdigo Procesal Civil -en adelante, CPCi-]. En el caso especfico de los ebrios y toxicmanos, pueden solicitar su interdiccin su cnyuge, los familiares que dependan de l y, en ausencia de ellos, el Ministerio Pblico por s o a instancia de algn pariente, cuando aquellos sean menores de edad o estn incapacitados o cuando el incapaz constituya un peligro para la seguridad ajena [artculo 588 del CC; sobre la peticin del MP, artculo 583 del CPCi]. Son tres los supuestos en que dicha peticin deber ser aceptada: cuando se exponga o exponga a su familia a caer en la miseria, cuando necesite asistencia permanente o cuando amenace la seguridad ajena [artculo 586 del CC]. De otro lado, el juez penal puede ordenar el internamiento de un toxicmano o alcohlico como medida de seguridad, sin llegar a la ejecucin de la pena [artculo 77 del Cdigo Penal, sobre la base de lo sealado en el artculo 71]. 111. Con relacin a este punto, es necesario insistir que el internamiento slo se debi haber producido como ltima ratio, en caso de que el tratamiento

extramural no sea efectivo para la proteccin de otros bienes jurdicos en juego, como puede ser la integridad o vida de los terceros que se encuentran cerca de la persona afectada por la enfermedad. Justamente para analizar la incapacidad de las personas, un juez debe apreciar, aparte de su habilidad para dirigir sus negocios, que no puedan prescindir de cuidados y socorros permanentes o que amenacen la seguridad ajena [artculo 571 del CC], lo cual se probar a travs de la certificacin mdica sobre el estado del supuesto interdicto, la que se entiende expedida bajo juramento o promesa de veracidad, debiendo ser ratificada en la audiencia respectiva [artculo 582, inciso 2) del CPCi; tambin sobre el dictamen mdico, artculo 578 del CC]. 112. La lgica del tratamiento del paciente que sufre problemas de salud mental es que se logre un rehabilitacin del mismo, sobre cuando sometido a una situacin de interdiccin. As, jurdicamente se considerar que ello se ha producido cuando una comprobacin judicial de que directamente o por medio de un examen pericial desapareci el motivo [artculo 612 del CC] y en el caso especfico del ebrio habitual y del toxicmano, cuando durante ms de dos aos no ha dado lugar el interdicto a ninguna queja por hechos anlogos a los que determinaron la curatela [artculo 613 del CC; sobre el trmite para la declaracin de rehabilitacin, artculo 584 del CPCi]. 113. En tal sentido, en los pacientes internados con el consentimiento de un curador existe el derecho a la representacin imparcial y a la revisin, incluso a la apelacin de su caso [artculo 4 de la DDHSM], por lo que existe una preocupacin en virtud de que los procesos de interdiccin que declaran la incapacidad de las personas no se encuentran garantizando la revisin peridica de estas decisiones ni de las medidas complementarias de internamiento que pudieran haberse adoptado en el marco de dichos procesos; esta razn ha motivado que (...) la Defensora del Pueblo considere indispensable establecer procedimientos de revisin peridica de las rdenes de interdiccin, as como de las rdenes de internamiento dictadas en estos procesos [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 356 del Cuadernillo del TC)], posicin que este Colegiado hace suya. Asimismo, lo sealado desarrolla de manera ms amplia lo establecido por la Constitucin respecto a la readaptacin de las personas que sufren problemas mentales, precisndose que el objetivo es lograr la rehabilitacin del paciente, lo que implica su posterior reinsercin en la sociedad. En efecto, es errnea la idea de que las personas que sufren enfermedades mentales deben permanecer aisladas y encerradas, pues lo que todo tratamiento psiquitrico, mxime el intramural, debe buscar es que la persona retome la capacidad de vivir en sociedad, la que supone la posibilidad de desarrollarse emocionalmente y cumplir su proyecto de vida. 114. Llama poderosamente la atencin de este Colegiado que al 7 de abril de 2008, de los veintin pacientes internados en el SHA, slo sean dieciocho los que hayan manifestado su consentimiento [Primer Informe de la DP como amicus curiae (fs. 361 del Cuadernillo del TC), sobre la base de la informacin brindada por el INESMHDHN, a travs del Oficio N. 0662-2008-SA-SDG- IESM HD HN], aunque ellos son realizados por la misma persona. Es decir, no todos los pacientes cuentan con ingreso consentido al instituto de salud objetado, ni siquiera por un curador nombrado judicialmente, cuando es una obligacin de dicha

entidad tenerla, mxime si lo que est en juego en estos casos es la libertad individual de personas que posibles no tengan plena capacidad de actuacin, ante lo cual tambin debe asumir responsabilidad el INESMHDHN, tema que ser explicado con ms detenimiento infra. iv. La emergencia consentimiento como excepcin a la exigencia de

115. Si bien la autorizacin del tratamiento por parte de los pacientes (ya sea por la misma persona, o por su padre, por su tutor o por su curador) es la regla general, se prev la autorizacin de actos mdicos sin el consentimiento del paciente, como situacin de excepcin, siempre que estos se produzcan en casos de emergencia destinados a enfrentar una situacin que ponga en peligro inminente a la vida o salud de ellos mismos [artculo 40 de la LGS; en la misma lnea, Primer Informe de la DP como amicus curiae (fs. 354 del Cuadernillo del TC)], y se dar pronto aviso de toda restriccin fsica o reclusin involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder [Dcimo Primer Principio Fundamental, punto 11 de los PPEM]. No puede admitirse un abuso de la emergencia como mecanismo de internamiento y se exige adems una explicacin clara y sucinta del EdSM del por qu de la decisin de su utilizacin. Como ha quedado dicho, si bien la autorizacin o consentimiento para el tratamiento es la regla general, sin embargo deben admitirse, adems, como supuestos de excepcin o emergencia: a) Los casos de una potencial amenaza sustentada en una conducta agresiva comprobada (por ejemplo, a travs de denuncias policiales) no slo respecto del mismo paciente (autoagresin), sino tambin de sus familiares y/o terceros, pues no puede esperarse a que se produzca el dao o, peor an, ste se convierta en irreversible; b) Los casos de una manifiesta y comprobada incapacidad de sostenimiento econmico provocada por la adiccin y/o enfermedad mental en personas mayores de edad; y, c) Los casos de quienes han sido condenados por delito doloso por hechos derivados de la adiccin. 116. Por tal razn, si en el caso del internamiento de los mayores y menores de edad en el INESMHDHN cuyos formularios han sido cuestionados en los fundamentos precedentes, exista una emergencia en la cual se guareca la institucin para determinar la validez del tratamiento intramural, entonces debi sustentarse la situacin concreta del paciente, lo cual tampoco ha sucedido. Cabe recordar que para que una persona pueda ser admitida como paciente involuntario en un EdSM o ser retenida como paciente involuntario en una institucin psiquitrica a la que ya hubiera sido admitida como paciente voluntario, se tendrn que tomar en cuenta las siguientes condiciones: (a) Un mdico calificado y autorizado por ley determinar que la persona padece una enfermedad mental, considerando que (i) existe un riesgo grave de dao inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o, (ii) el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su condicin o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado, tomando en cuenta el principio de la opcin menos restrictiva. (b) La admisin o la retencin involuntaria se debe realizar, en un

inicio, por un perodo breve determinado por ley, con fines de observacin y tratamiento preliminar del paciente, hasta que el rgano de revisin considera la admisin o retencin, decisin que ser comunicada sin demora al paciente y la admisin o retencin misma, as como sus motivos, se comunicarn tambin sin tardanza y en detalle al rgano de revisin, al representante personal del paciente, cuando sea el caso, y, salvo que el paciente se oponga a ello, a sus familiares. (c) Una institucin psiquitrica slo podr admitir pacientes involuntarios cuando haya sido facultada para tal efecto [Dcimo Sexto Principio Fundamental, punto 11 de los PPEM]. Slo condiciones determinadas como las presentadas posibilitan, a la luz de lo dispuesto por la ONU, la restriccin de la libertad individual de los pacientes por problemas de salud mental cuando no han brindado su consentimiento. 117. En conclusin, tratndose de personas con adicciones, las situaciones de emergencia pueden estar relacionadas con conductas suicidas, intoxicaciones severas y sndrome de abstinencia severo. Entonces, ms all de los casos especficamente sealados en la legislacin, como son la exposicin del paciente o su familia a caer en miseria, la necesidad de asistencia permanente o amenaza de su seguridad [artculo 586 del CC], tambin puede darse, por ejemplo, por una emergencia mdica, con una posterior evaluacin por parte de rganos administrativos [Dcimo Quince y Dcimo Sexto Principio Fundamental de los PPEM]. A entender del TC, siempre que un EdSM determine el ingreso de una persona por una causal de emergencia, la exposicin clara del caso presentado no puede obviarse y es una obligacin de la institucin mdica. 118. En estos casos el internamiento durar el tiempo que persista la situacin que le dio origen, luego del cual los pacientes deben encontrarse en la posibilidad de decidir si desean permanecer internados de manera voluntaria, o si prefieren abandonar el EdSM. Pero igual, nadie puede ser sometido a un tratamiento mdico o quirrgico, fuera de estos supuestos de excepcionalidad, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo [artculo 4 de la LGS], lo cual obliga a este Colegiado a determinar los supuestos en que los pacientes pueden o no haber dado su consentimiento por s mismos. 2. La ausencia de condiciones mnimas en el establecimiento de salud mental y el hbeas corpus correctivo

119. Adems del tema del consentimiento, el recurrente, pese a no fijarlo directamente en la demanda como parte de los derechos conculcados, tambin alega la afectacin de la integridad personal de los pacientes [artculo 2, inciso 1) de la Constitucin], cuando cuestiona la situacin interna del SHA. Dentro de la restriccin de la libertad individual, nadie debe ser vctima de violencia moral, psquica o fsica, ni sometido a tortura o a tratos inhumanos o humillantes (...) [artculo 2, inciso 24.h de la Constitucin], toda vez que el ser humano es, per se, portador de estima, custodia y apoyo heternomo para su realizacin acorde con su condicin humana, de all que la defensa de su integridad forme parte de la dimensin vital de la persona y, que, por ende, la Constitucin le reserve deferente

tutela y vocacin tuitiva. Tal derecho tiene implicacin con el derecho a la salud, en la medida que el normal desenvolvimiento de las funciones biolgicas y psicolgicas del ser humano deviene en una condicin indispensable para el desarrollo existencial y en un medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo [RTC N. 2333-2004-HC/TC], lo cual tambin sustenta su tratamiento a travs del PHC. a. La correccin en el tratamiento intramural

120. Sobre esta base el demandante ha alegado la existencia de un (...) trato indigno y hasta cruel que se les practica a los pacientes que se internan, los someten a un rgimen de violacin de su libertad y sin goce mnimo de derechos que incluso un presidiario s lo tiene (...) [Demanda (f. 2 del Expediente)]. Por eso, de manera indirecta (se utiliza el iura novit curia [artculo VIII del Ttulo Preliminar del CPCo], aunque ms que l, una suplencia de queja deficiente) se ha planteado un PHC correctivo, aqul que procede ante actos u omisiones que importan la violacin o amenaza sobre todo al trato reido con la dignidad humana y a no ser objeto de tratos degradantes, en conexin directa con la libertad individual [desarrollado, entre otros, dentro del fundamento 1 de la STC N. 0489-2006PHC/TC; tambin, STC N. 2663-2003-HC/TC]. El derecho a la integridad centrado en el mbito psquico se expresa en la preservacin de las habilidades motrices, emocionales e intelectuales, asegurando el respeto de los componentes psicolgicos y discursivos de una persona, tales como su forma de ser, su personalidad, su carcter, as como su temperamento y lucidez para conocer y enjuiciar el mundo interior y exterior. 121. Cabe recordar que si bien el PHC protege la libertad individual, tambin lo puede hacer con derechos conexos a ella, como puede ser la integridad o tambin la salud de las personas, tal como podra suceder en el caso concreto, siempre y cuando est en estricta relacin con el derecho principal. Con el PHC se protege un ncleo duro de derechos relacionados con la libertad individual, siempre que exista conexin de los hechos referidos en la demanda con este derecho [fundamento 4 de la STC N. 2262-2004-HC/TC]. Por tal razn, es correcto que se pueda tutelar los derechos fundamentales a la integridad personal, y tambin la salud misma, porque de otra manera se estara desconociendo una tutela verdadera y la salvaguarda completa de la libertad de los internados en la SHA del INESMHDHN, pues es posible utilizar el PHC para analizar la situacin de internamiento respecto a la tutela de la vida, integridad y salud [v.gr. STC N. 1429-2002-HC/TC; en el mbito internacional, Sentencia de la CIDH en el Caso Ximenes Lopes vs. Brasil]. 122. Este Tribunal, en tal entendido, considera como una de las pretensiones la mejora en las condiciones en que se encuentran los pacientes dentro de un tratamiento intramural como el que tienen, sobre todo si la tutela de la dignidad de las personas internadas se materializa en las condiciones en que stas se encuentran hospitalizadas [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 363 del Cuadernillo del TC)]. Es decir, es vlido que a travs del PHC se busque revertir determinadas formas de tratamiento carentes de razonabilidad y proporcionalidad [sobre un anlisis de este tipo, fundamento 4 de la STC N. 05954-2007PHC/TC], respecto de la forma y condiciones en que se lleva a cabo el

internamiento, siempre tomando en cuenta que debe contarse con locales en los cuales no se pueda realizar ningn tipo de actividad que altere la tranquilidad o interfiera con la atencin del paciente [artculo 30 del RESSMA]. 123. La actuacin de los EdSM, y en general de cualquier entidad mdica, ya sea privada o pblica, deben respetar el derecho fundamental a la salud de las personas internadas dentro de ella, en correlacin directa con la tutela de la integridad personal, motivo de este PHC. En el marco de la presente sentencia, y tomando en cuenta la situacin que debera regir en un tratamiento intramural, este Colegiado considera que es necesario establecer determinadas reglas para que la salvaguarda de las personas que sufren dificultades en su salud mental sea adecuada y razonable en un Estado social y democrtico de derecho [interpretacin mutatis mutandis del fundamento 8 de la STC N. 5954-2007PHC/TC]. En tal sentido debe buscarse un estndar mnimo que se condiga con el respeto a los derechos fundamentales en lo que a condiciones hospitalarias se refiere: (i) En los establecimientos mdicos deber tenerse un registro apropiado donde se consignen los datos personales y los motivos que fundan el internamiento; (ii) Para hacer efectiva el internamiento de una persona deber tomarse en cuenta los siguientes criterios: sexo, edad y tipo de enfermedad mental. (iii) No deber existir hacinamiento en los espacios destinados al internamiento. (iv) La higiene personal es una exigencia para las personas internadas, as como para las autoridades constituye una obligacin brindarles servicio de agua y los utensilios necesarios para tal efecto. (v) Es una obligacin para las autoridades asistir con ropa a las personas internadas y es un derecho de estos que la vestimenta sea apropiada y no denigrante. (vi) La alimentacin es obligatoria, la misma que se deber administrar atendiendo estndares de sanidad, nutricin y hora. (vii) El ejercicio fsico y las actividades al aire libre tambin forman parte de los derechos que tiene las personas internadas, segn las necesidades de su tratamiento. (viii) Las autoridades penitenciarias no pueden dejar de velar por el orden del lugar, y si resulta necesario para la preservacin de la seguridad y tranquilidad de la convivencia, se tomarn las medidas pertinentes pero siempre obedecindose a los principios de proporcionalidad y razonabilidad. (ix) Las autoridades estn en la obligacin de informar a la personas internadas sobre los derechos que les asisten, el funcionamiento y las reglas disciplinarias y de organizacin del establecimiento mdico. (x) Los pacientes tienen derecho a tener contacto con su familia y con el mundo exterior. (xi) Deber implementarse una biblioteca en todos los establecimientos como parte del derecho al disfrute del tiempo libre. (xii) Atendiendo a la religin que profesa el mayor nmero de reclusos, en cada centro de salud un representante de ese culto est autorizado para prestar sus servicios a los pacientes internados. (xiii) La persona que pase tener un tratamiento intramural al momento de ingresar al establecimiento mdico entregar sus pertenencias de valor, dinero y otros a las autoridades para que sean registradas, guardadas y devueltas al momento de su salida por rehabilitacin. (xiv) Los funcionarios tienen la obligacin de informar a los familiares sobre el estado de la salud del internado. (xv) Tanto paciente como familiar debe tener conocimiento de fallecimiento, enfermedad grave o accidente y traslado a otro establecimiento del otro. (xvi) El traslado de una persona internada a otro establecimiento obedecer a razones objetivas y razonables, la cual debe realizarse en condiciones de igualdad de trato, seguridad y sin exposiciones pblicas que atenten contra la dignidad del paciente. (xvii) El personal del centro de salud debe

ser calificado, a dedicacin exclusiva y suficiente. (xviii) Personal externo del MINSA deber llevar a cabo la funcin de inspeccin regular en los establecimientos mdicos para evaluar la situacin en que se encuentran y las condiciones en que conviven los pacientes. (xix) Es una obligacin estatal, a travs de las autoridades mdicas, que en el caso de las personas internadas se cumpla con el fin del tratamiento intramural, es decir, que efectivamente sean rehabilitados. (xx) Durante el tiempo que las personas tengan que estar internadas para cumplir el periodo del tratamiento tienen derecho, en la medida de lo posible, a realizar actividades que supongan su desempeo educativo y laboral y a ejercer actividades recreativas e incluso culturales. 124. Por tal razn se tiene que analizar si la forma en que las personas estn internadas es coherente y razonable para el fin que tiene su tratamiento psiquitrico, en un modo intramural. No es posible desdear el hecho que se ha sealado especficamente para la proteccin de la salud mental, es decir que es necesaria la creacin de condiciones apropiadas que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad [artculo 12, punto d) del PIDESC]. El definido modelo familiar aplicado en el INESMHDHN cuenta con cuatro etapas luego de la admisin del paciente adicto: evaluacin diagnstica integral de l y de su familia; proteccin ambiental del adicto (de uno a dos aos); tratamiento, rehabilitacin y reciclaje humano integral de la familia y del adicto hasta alcanzar la condicin de familia armnica (hasta tres aos); y, seguimiento y alta (hasta diez aos) [MNPMF]. Dentro de estas etapas, la fase de hospitalizacin constar de la evaluacin por un equipo teraputico, visitas mdicas, evaluacin psicolgica y social, antropometra de los pacientes, control de funciones vitales, administracin de psicofrmacos, terapias de relajacin, entre otros [GMAMF]. Y es justamente en esta etapa donde tiene que ponerse nfasis en la tutela de los derechos personas, sobre todo en lo relativo a la salud mental, en correlacin directa con la libertad individual. 125. Cualquier tratamiento debe estar en relacin evidente con la rehabilitacin de la persona con problemas de salud mental y con su reinsercin en el seno familiar y social. En tal sentido corresponde continuar desarrollando un programa de formacin y capacitacin para el personal mdico, psiquitrico, psicolgico, de enfermera, auxiliares de enfermera y para todas aquellas personas vinculadas con la atencin de salud mental, en particular sobre los principios que deben regir el trato de las personas que padecen problemas de salud mental [punto resolutivo 3 de la RTC N. 2333-2004-HC/TC], siempre con la idea de que puedan recibir atencin mdica especializada. El proceso de atencin hospitalaria dentro del SHA permitira brindar mayor comodidad al paciente, garantizar condiciones ptimas de permanencia hospitalaria en los aspectos relacionados al cuidado e higiene y proporcionar condiciones de seguridad al personal que labora en el servicio y dems pacientes [MNPMF]. Si el fin no puede ser cumplido, entonces est dems cualquier tipo de intervencin intramural. b. La aplicacin del tratamiento intramural 126. Para realizar el anlisis correspondiente a las condiciones existentes del INESMHDHN, el TC est en la obligacin de revisar algunas cuestiones sobre el internamiento de las personas del SHA. Y segn lo sealado en la demanda,

esto debe realizarse en algunos mbitos especficos, sobre todo, (i) con relacin al espacio utilizado para el tratamiento de estas personas; y, (ii) con relacin a las posibilidades de contacto con el mundo externo. En estricto, la proteccin del derecho a la salud se relaciona con la obligacin estatal de realizar aquellas acciones tendientes a prevenir los daos al derecho fundamental a la salud de las personas, conservar las condiciones necesarias que aseguren el efectivo ejercicio de este derecho, y atender, con la urgencia y eficacia que el caso exija, las situaciones de afectacin a la salud de toda persona [fundamento 17 de la STC N. 02002-2006-AC/TC]. En estricto, lo que se tiene que observar es cmo est ejercindose la actividad mdica dentro del EdSM materia de estudio, pues no ser admisible dentro de un Estado social y democrtico de derecho que las acciones realizadas sean desproporcionadas con relacin a la forma y las condiciones en que se aplica el tratamiento intramural. i. La correcta distribucin de los espacios

127. En primer lugar, debe ser materia de examen el tema del espacio dentro de los centros especializados. En tal razn se debe verificar el cumplimiento del rol del Estado respecto al establecimiento de una especial separacin para aquellos internos que sufren enfermedades psiquitricas o mentales con aquellos pacientes que tienen problemas de drogadiccin, alcohol, pues no es un trato digno que estn mezclados; en buena cuenta, debido al grado de peligrosidad y a las alteraciones mentales no es posible el tratamiento en conjunto de tales pacientes. Como se ha venido sealando, los derechos sociales en cuya concrecin reside la clave del bien comn, no deben aparecer como una mera declaracin de buenas intenciones, sino como un compromiso con la sociedad dotado de metas claras y realistas [fundamento 38 de la STC N. 2945-2003-AA/TC]. As, de nada servira que existan diversas normas sobre el tratamiento intramural y el respeto de un espacio fsico digno, si en la prctica ellas no son cumplidas. 128. Sobre este tpico se ha venido a sealar, con relacin a los derechos de los pacientes, dos cosas principalmente: (i) Deben ser tratados en un ambiente lo menos restrictivo y alterador posible, que corresponda a sus necesidades de salud y, al mismo tiempo, a la necesidad de proteger la seguridad fsica de terceros. (ii) Su tratamiento y cuidados estarn basados en un plan prescrito individualmente, examinado con el paciente, revisado peridicamente, modificado llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado [Noveno Principio Fundamental de los PPEM]. Aparte de las condiciones especficas para cada tipo de tratamiento, la planta fsica de los establecimientos de salud debe cumplir con los siguientes requisitos, entre otros: (*) sealizacin externa que identifique al establecimiento mdico; (*) reas y ambientes acordes con la naturaleza de las funciones asignadas a dicho establecimiento; (*) instalaciones sanitarias, elctricas, de comunicaciones y otras especiales, en condiciones operativas adecuadas; (*) vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento de personas con limitaciones fsicas y que requieran silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas; (*) sealizacin escrita y por smbolos, que permita la ubicacin e identificacin de los servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar, de guardar silencio; de acuerdo a los parmetros establecidos por las autoridades correspondientes y libre de cualquier otro tipo de letrero o cartel distractor; y, (*) condiciones de seguridad para los usuarios y el personal que acuden al

establecimiento [artculo 28 del RESSMA; sobre las reas mnimas, tambin Dcimo Tercer Principio Fundamental, punto 11.2 de los PPEM]. 129. A entender de la DP, el espacio dentro del EdSM sujeto a anlisis en el presente PHC es prima facie adecuado. En general, est en buenas condiciones y cumple con los parmetros de higiene, pudindose constatar que es una instalacin moderna; en concreto las habitaciones estn en buen estado y bien iluminadas, existe un ambiente comn compartido por los pacientes y no se observ condiciones de hacinamiento [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 364, 365 del Cuadernillo del TC)], situacin opuesta a la observada en otros centros del MINSA [Informe Defensorial Anticoncepcin quirrgica voluntaria I. Casos investigados por la Defensora del Pueblo]. No obstante existen algunas cosas que deben mejorar, y este Colegiado hace hincapi en ellas. 130. Como parte de un tema planteado en la demanda, como es la separacin entre los hombres y mujeres dentro del SHA, el amicus curiae del presente proceso consider que (...) sera conveniente que el Instituto adopte las acciones correspondientes a fin de que se amplen los ambientes destinados al internamiento de pacientes con adicciones para que las habitaciones de hombres y mujeres puedan ser ubicados en secciones diferentes como sucede en el servicio de hospitalizacin de psiquiatra [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 365 del Cuadernillo del TC)]. Ello se comprueba con el plano remitido por el INESMHDHN a este Colegiado [Exposicin acerca de distribucin de pabellones de los pacientes, como parte del Informe N. 009-2008-SADEIDAE.AD-.-IESMHDHN (f. 25 del Cuadernillo del TC)], en el cual puede observarse que es an perfectible la existente separacin entre pacientes hombres y mujeres dentro del SHA, en procura del respeto del gnero de todos ellos y la conveniencia de su internamiento. 131. Segn el croquis presentado por el EdSM, la SHA cuenta con un pabelln con dos alas internas, dentro de las cuales se van intercalando habitaciones para varones y para damas, consultorios mdicos, ambientes para personal de enfermera, baos para hombres y para mujeres, ambientes de reposo y zonas de servicios (repostera, almacn y ropera) [Exposicin acerca de distribucin de pabellones de los pacientes, como parte del Informe N. 0092008-SA-DEIDAE.AD-.-IESMHDHN (fs. 25 del Cuadernillo del TC)]. Lamentablemente, en el croquis presentado no se indica qu tipo de pacientes pertenece a cada uno de los grupos mencionados dentro de las salas de UCI, de UCI-intermedio y de nivel intermedio. De otro lado la distribucin de los ambientes de la institucin se encuentra plasmada en papel fotocopia, sin estar legalizada por algn instituto que avale esta construccin, ni se adjunta tampoco plano de construccin. Este Colegiado solicit un informe con relacin a la distribucin en habitaciones y pabellones en el que se detalle la ubicacin de pacientes hombres y mujeres [Pedido de informe (f. 13-a del Cuadernillo del TC)]; los pormenores correspondientes nunca fueron remitidos, sino tan slo el mencionado grfico. 132. De otro lado est el anlisis de la separacin de los adolescentes de los adultos dentro del INESMHDHN. Un adolescente es aquella persona que se encuentra comprendida entre los doce y los dieciocho aos de edad [artculo I del Ttulo

Preliminar del Cdigo de los Nios y Adolescentes -en adelante, CNA-], y que cuenta con una tutela especfica y especial a partir del mandato constitucional del inters superior de su cuidado y proteccin [artculo 4 de la Constitucin; de manera ms directa en el mbito nacional, artculo IX del Ttulo Preliminar del CNA]. Tal como se encuentra expresado el mandato constitucional, el Estado est en el deber de proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les permita participar en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud, por lo que el ejercicio de este derecho fundamental en el caso especfico de los adolescentes depende de una atencin respetuosa de su salud que tenga en cuenta la confidencialidad y la vida privada [punto 23 de la OG14]. De esta forma, para el anlisis de la cuestin se tomar en cuenta la tutela jurdica de sus derechos [artculos 510 y 511 del CC, en concordancia directa con los artculos 23 y 41 del CNA], siendo imprescindible brindar a los adolescentes con problemas de salud, sobre todo en el caso de la salud mental, la oportunidad de disfrutar de una vida satisfactoria y decente y participar en las actividades de su comunidad [punto 22 de la OG14, retomando lo sealado en la Convencin sobre los Derechos del Nio en su artculo 24]. 133. En la solicitud de informe indicada con relacin a la distribucin en habitaciones y pabellones, el TC requiri que se detallara la localizacin y diferenciacin de los pacientes menores y mayores de edad [Pedido de informe (f. 13-a del Cuadernillo del TC)]; sin embargo no existe explicacin alguna que determine de qu forma han sido ubicados los adolescentes dentro del centro hospitalario cuestionado ni existe referencia especfica concreta respecto a este punto dentro del plano remitido. De otro lado, al 17 de marzo de 2008, segn la explicacin del INESMHDHN, existan cinco adolescentes varones internados, pero cuando consignan el listado final, slo se presentan a dos de ellos, de quince y diecisis aos [Informe N. 070-2007-SA-DEIDAE.AD-INSMHD-HD, como parte del Segundo Informe de la DP como amicus curiae (f. 389 del Cuadernillo del TC)]. De lo observado, pese a no existir tampoco anlisis sobre la materia por parte de la DP, se colige que no existe espacio exclusivo para los pacientes menores de edad, lo cual contradice la tutela especial a que merecen, ni se tiene claro cundo existe la tutela superlativa para este grupo de personas. Es una exigencia para el INESMHDHN, entonces, crear los ambientes adecuados para que los adolescentes puedan llevar un tratamiento intramural correcto, segn lo que la tutela de sus derechos constitucionales acarrea. ii. El pleno respeto de sus derechos 134. Por ltimo, corresponde analizar, segn lo planteado en la demanda, la restriccin de otros derechos como el derecho a la informacin. Un paciente de toda institucin psiquitrica debe ser reconocido en todas partes como persona, y por lo tanto, el ejercicio de sus derechos a la vida privada, a las libertades comunicativas, a la inviolabilidad de correspondencia, y a la libertad de religin o creencia no puede ser restringido en su totalidad [Dcimo Tercer Principio Fundamental, punto 11.1 de los PPEM]. La comunicacin no puede ser anulada, lo cual tampoco quiere significar que pueda imponerse algunas restricciones razonables a la luz del tratamiento intramural que reciba el paciente. Por ejemplo, sera inadmisible que se anulen los mecanismos de informacin permanente al usuario [artculo 58 del

RESSMA], porque este mbito del derecho fundamental no tiene relacin alguna con el fin constitucional de su rehabilitacin. 135. Cualquier restriccin debe canalizarse segn el mecanismo utilizado por el INESMHDHN como parte de su programa de desintoxicacin (parte del afronte holstico), pues sta ser la forma en que debe buscarse la recuperacin real del paciente. En general, cuando existe internamiento, los pacientes no tienen contacto con su familia, no tienen acceso a telfonos fijos o mviles, no pueden utilizar radios y no pueden comunicarse entre s [MNPMF]. As es el tratamiento propuesto por el INESMHDHN y, bajo estas condiciones, el pacientes dio su consentimiento para su hospitalizacin. Se puede decir que es una restriccin admitida y aceptada por el propio titular del derecho fundamental. 136. As, la existencia de terapias como la del diario vivencial o grafoterapia, de un lado, o ms rigurosos, como la clinoterapia, de otro, slo sern viables en tanto sean cumplidos segn los parmetros establecidos por los especialistas en la materia. El uso irregular de estas formas de tratamiento tendra que ser probado por quien recurre ante un juez constitucional o evidenciado por algn reconocimiento in situ, pero en el caso concreto, es la DP la que lleg a constatar que los pacientes ubicados en dicha rea se encontraban en buen estado y que las medidas se haban adoptado siguiendo los procedimientos adecuados [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 367 del Cuadernillo del TC)], por lo que no puede ampararse una demanda en este extremo; es ms, sobre su utilizacin se ha sealado que sta es empleada (...) con criterios de conveniencia para el funcionamiento del servicio (...), adems de tomar en cuenta lo explicado por un personal de salud del propio instituto: (...) algunos pacientes que estn inquietos, intranquilos, agresivos, vociferantes, perturbadores, se tiran al piso, fastidian a otro paciente que tambin puede responder a ese fastidio. [Entonces], se le instala en clinoterapia, slo por un momento, para que el personal pueda entregar el turno... Entonces, ah es donde nosotros lo aislamos, por unos momentos, hasta que podamos atenderlo... [Informe Defensorial Salud mental y derechos humanos: La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental]. 137. En conclusin, a partir de estas afirmaciones, este Colegiado advierte que actividades de esta ndole s restringen los derechos fundamentales de los pacientes, pero ello est en estricta relacin con la recuperacin de su salud mental; tan as es que la DP no ha cuestionado su utilizacin [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 365 del Cuadernillo del TC)]. Es cierto que la comunicacin es un derecho fundamental que se relaciona tanto con la posibilidad de poder entablar una relacin con los dems como con la necesidad de saber qu pasa con la realidad y qu se opina respecto a ella [artculo 2, inciso 4) de la Constitucin], pero la utilizacin de un tratamiento que restrinja el derecho durante un periodo determinado no puede considerarse vulneratorio, siempre y cuando sea proporcional con el fin constitucional existente, cual es la tutela de la salud mental de las personas [artculo 7 de la Constitucin]. SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE UNA DEBIDA ACTUACIN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL

138. Analizado el cuestionamiento constitucional realizado por el recurrente a favor de los pacientes del SHA del INESMHDHN con relacin a la actuacin de los codemandados, es necesario que este Colegiado deje sentado con nitidez su posicin al respecto. Para ello, debe responder de forma directa cada una de las pretensiones planteadas. 1. El respeto de la libertad individual y derechos conexos de los favorecidos

139. De los actuados, y sobre la base de los elementos tericos expresados al inicio de la presente sentencia, este Colegiado considera que la demanda debe declararse fundada. En efecto, de lo expresado en los fundamentos precedentes, se advierte que algunos menores de edad ingresaron con consentimiento brindado por personas que no poseen patria potestad ni son sus tutores, adems de haberse observado falta de consentimiento en el ingreso de algunos mayores de edad. Se declara fundada, entonces, por el ingreso irregular de las algunas de las personas que se encontraban internadas al momento de emitirse los informes correspondientes, incluso habiendo operado la sustraccin de la materia por irreparabilidad del dao [artculo 1 del CPCo], en vista que las personas mximo podan encontrarse bajo tratamiento intramural 45 das, plazo que se ha visto superado a la hora de emitir esta resolucin, por lo que es imposible ordenar la libertad de personas que en estos momentos no se encuentran hospitalizadas. No obstante los coemplazados no pueden volver a incurrir en las omisiones que motivaron la interposicin de la presente demanda; en caso de proceder as se les aplicar las medidas coercitivas previstas, sin perjuicio de la responsabilidad penal que corresponda, de modo que se les hace necesario examinar la situacin actual de los pacientes internados, para que comprueben si cuentan con el consentimiento adecuado. 140. En esta misma lnea de anlisis, pero centrndose en los elementos que constituyen la normatividad sobre consentimiento, es imprescindible que, tal como lo establece la legislacin infraconstitucional, se establezcan mecanismos de revisin peridica de las rdenes de interdiccin, toda vez que ellas slo pueden ser dispuestas cuando media una imposibilidad para la toma correcta de decisiones, y si es sta ya no existe, debe restituirse a la persona sus plenas capacidades civiles. De otro lado este Colegiado cree conveniente enfatizar que en los casos en que el consentimiento no es necesario por existir alguna circunstancia de emergencia que amerite la intervencin urgente de un EdSM, debe considerarse dos cuestiones: no puede usarse de manera indiscriminada y se debe sustentar su viabilidad. 141. Tambin puede propiciarse, dentro las posibilidades presupuestarias del propio INESMHDHN, la mejora en las condiciones del pabelln del SHA dedicado al tratamiento de las personas con problemas de adicciones. En el mbito de los espacios dedicados al tratamiento intramural de los pacientes es necesario que se acondicionen las zonas donde se d una mejor separacin entre hombres y mujeres, y tambin que se propicie una divisin entre los espacios destinados a los adolescentes y a los adultos. Dentro de los EdSM tambin debe promoverse que existan carteles a lo largo de la institucin en los que se recuerden tanto a los pacientes como al personal de salud cules son los derechos que aquellos tienen dentro de un EdS.

142. Asimismo, tambin es importante que exista un control adecuado a los EdSM, sobre todo en lo relacionado en el tratamiento de salud mental y de adicciones. Por tanto, se requiere grupos de apoyo y vigilancia dentro de los centros de atencin psiquitricos que monitoreen el cumplimiento de las normativa internacional y nacional sobre el tema y la realizacin de actividades que, adems, involucren a asociaciones de familiares [Conclusiones del Taller Derechos Humanos Bsicos y Libertades Fundamentales de las Personas con Discapacidades Mentales y sus Familiares], siempre con el objeto de cumplir con el mandato constitucional de supervisin de estas entidades [artculo 11 de la Constitucin; en la misma lnea, 38 de la LGS]. 143. De otro lado se requiere la sensibilizacin de la poblacin en el tema de la salud mental de las personas -y de adicciones en especial- sobre todo con relacin a la actuacin de los medios de comunicacin social [artculo 2, inciso 4) en concordancia con el artculo 14 de la Constitucin]. Asimismo, es necesario que la difusin de informacin sobre personas con problemas de salud mental no se convierta, en s, en un mecanismo que coadyuve al estigma de este grupo poblacional [Conclusiones del Taller Derechos Humanos Bsicos y Libertades Fundamentales de las Personas con Discapacidades Mentales y sus Familiares, como parte del documento Salud Mental y Derechos Humanos, Cuadernos de Promocin de Salud N. 8, realizado por la DP y el MINSA, en 2004], sobre todo si su promocin y defensa es una obligacin tanto del Estado como de los particulares [artculo 7 de la Constitucin; en la misma lnea, artculo 1 de la DDHSM]. 144. Este Colegiado contina insistiendo en la necesidad de promover una ley de salud mental especial, tal como la normatividad internacional lo propone. A travs de ella deben dejarse sentados, entre otros temas, los principales lineamientos de la actuacin de un EdSM en la bsqueda de una tutela efectiva de los derechos fundamentales de la persona. A travs de dicha ley tambin debe afirmarse la prevalencia del tratamiento extramural sobre el intramural, pero en caso de optarse por este ltimo, el consentimiento debe ser pleno y las condiciones de hospitalizacin, las mejores. 145. Por ltimo, cabe mencionar adems que los lineamientos jurdicos establecidos en la presente sentencia para el fiel cumplimiento del mandato constitucional [bsicamente de los artculos 7, 9 y 11 de la Constitucin], si bien han estado dirigidos al anlisis del caso de los problemas de salud mental, y en especial de adicciones, deben ser aplicados a todos los casos de atencin de salud, especialmente los relativos a la atencin dentro de los EdS. 2. La constitucionalidad de las normas emitidas por el Instituto Nacional Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi

146. De manera indirecta, tambin el recurrente ha cuestionado la constitucionalidad de las normas internas del INESMHDHN, al considerar que las presuntas afectaciones a la libertad individual en el tratamiento mdico de estas personas estaran sustentadas en una resolucin directoral y procedimientos a todas luces violatorios de los derechos fundamentales [Demanda (f. 2 del Expediente)].

147. La resolucin directoral a que hace mencin el accionante es la Resolucin Directoral N. 144-2004-SA-DG-IESMHD-HN, de 2004, a travs de la cual se aprueban la GMAMF y el MNPMF, documentos que explican el tratamiento intramural a travs del modelo familiar afronte holstico de las adicciones, que es el utilizado por la entidad objetada en el presente PHC. Como se ha ido expresando a travs de la presente sentencia, el problema con relacin a la salud mental de los favorecidos no parece surgir del modelo de tratamiento por el cual ha optado la entidad en donde laboran los codemandados, y que tampoco ha sido cuestionada por la DP en su calidad de amicus curiae, sino, para tal caso, de la propia aplicacin del tratamiento. 148. Pese a que desde el punto de vista material no podra cuestionarse su contenido, este Colegiado coincide con lo sealado por la DP, al constatar que los documentos utilizados por dicha institucin no cuentan con las opiniones necesarias para su aprobacin: Por esta razn, la Defensora del Pueblo considera que las guas de prctica clnicas, los manuales de procedimiento, as como los formatos de consentimiento informado de las hospitalizaciones y de los tratamientos mdicos, deberan contar con la opinin del Comit de tica Asistencial del Instituto antes de ser aprobados por la direccin [Primer Informe de la DP como amicus curiae (f. 367 del Cuadernillo del TC), sobre la base de lo respondido en el Oficio N. 0662-2008-SA-SDG-INSM HD-HN, de 7 de abril de 2008]. As, en el mbito formal, si bien no existe la obligatoriedad de la emisin de estas opiniones, mejor sera que se contase con ellas para la mejor tutela de los derechos de los internados. 3. La responsabilidad penal de los codemandados

149. Antes de concluir la sentencia debe analizarse la alegacin acerca de la determinacin de la responsabilidad del agresor, en tanto constituye pretensin del demandante. Segn la normatividad procesal constitucional, al existir una causa probable de la comisin de un delito, el juez constitucional, en la sentencia que declara fundada la demanda, dispondr la remisin de los actuados al fiscal que corresponda para los fines pertinentes [artculo 8 del CPCo]. Por ello, corresponde en este caso determinar si los demandados, es decir los dos mdicos pertenecientes al INESMHDHN, tambin podran ser plausibles de responsabilidad penal. Este Colegiado ha tratado de explicar lo que significa esta responsabilidad del agresor, como parte del anlisis del recurso de agravio constitucional, en los siguientes trminos: (...) es claro que [se] utiliza la figura de la responsabilidad del agresor para, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 159, inciso 1) de la Constitucin (funcin fiscal de promocin de la accin judicial), determinar si es que se logra establecer un nexo causal entre los hechos investigados en sede constitucional y la comisin de un delito. No es que el TC considere la existencia de responsabilidad penal del investigado, sino tan slo estima pertinente que el accionar del demandado sea analizado a la luz de la legislacin penal. Es ms, as la sentencia en el proceso constitucional no determine la utilizacin del artculo 8 del CPCo, el afectado con la conducta antijurdica de un demandado, tiene el camino libre para iniciar las acciones penales que considere. Asimismo, la investigacin fiscal tambin puede ser realizada de oficio (...) [fundamento 19 de la STC N. 2877-2005-PHC/TC].

150. Por ello, lo relevante en este caso es establecer, primero, si existi o no vulneracin del derecho invocado, y luego determinar si corresponde dar cuenta a las autoridades judiciales y fiscales de los actos cometidos para que inicien la investigacin. Al respecto, tal como se ha podido determinar en el caso analizado, los errores cometidos por los recurridos en contra de los favorecidos no tienen relacin alguna con la posible comisin de un acto delictivo, o por lo menos no ha quedado ello evidenciado a partir de los autos y los medios probatorios aportados. FALLO Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitucin Poltica del Per HA RESUELTO Declarar FUNDADA EN PARTE la demanda de hbeas corpus interpuesta. En consecuencia: 1. Se declara FUNDADA en lo relativo a la violacin del derecho de los pacientes a ingresar a un establecimiento de salud mental con consentimiento informado previo como derecho conexo a la libertad individual (hbeas corpus reparador), por lo que en atencin del artculo 1 del Cdigo Procesal Constitucional, pese a existir sustraccin de la materia por irreparabilidad del dao, se exige a los responsables, en especial al codemandado don Luis Julio Matos Retamozo, a que en las siguientes oportunidades el consentimiento de las personas que ingresen al Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, Sala de Hospitalizacin de Adicciones, se realice segn lo estipulado en la normatividad nacional; caso contrario, le ser aplicable las medidas coercitivas previstas en el artculo 22 del mencionado cuerpo legislativo. Se requiere a las autoridades de los establecimientos de salud, no solo a los de salud mental sino tambin a los que tratan adicciones a que, si bien es necesaria una actuacin lo ms expeditiva posible en el caso de pacientes que requieran tratamiento, no omitan someter tal actuacin a un consentimiento plenamente informado, y si es que la situacin amerita una actuacin de emergencia, recin podr aceptarse la intervencin sin consentimiento, siempre y cuando la bsqueda de proteccin de los derechos de los paciente sea la gua de su intervencin y est absolutamente justificada y sustentada, de conformidad con lo expuesto en el Fundamento N. 115, supra. Se hace necesario establecer mecanismos de revisin peridica de las rdenes de interdiccin para aquellas personas con declaracin de incapacidad, siempre y cuando se compruebe que el fin constitucional de tal declaracin, cual es la rehabilitacin de la persona que padece una enfermedad mental, ha sido verificado segn los lineamientos previstos en la legislacin.

2.

3.

4.

Se ordena que, dentro de las previsiones presupuestarias, la Sala de Hospitalizacin de Adicciones del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi ejecute las correcciones adecuadas en el espacio destinado a sus pacientes (hbeas corpus correctivo) en el sentido de una mejor separacin entre los pacientes hombres y mujeres, y crear un espacio destinado al tratamiento diferenciado de los pacientes adolescentes, sobre la base de la tutela prevista en el artculo 4 de la Constitucin. Se declara INFUNDADA la demanda en lo relativo a la vulneracin del derecho a la informacin como parte del tratamiento intramural que se lleva a cabo dentro de la Sala de Hospitalizacin del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Se demanda que se contine desarrollando programas de formacin y capacitacin para el personal vinculado a la atencin de salud mental, con particular incidencia en los principios que deben regir el trato de las personas que padecen problemas de salud mental, en consonancia con el inicio de una campaa de concientizacin social para evitar la estigmatizacin de las personas con problemas de salud mental. Se exhorta a las autoridades legislativas a que contemplen la promulgacin de una ley de salud mental, la que representara un importante progreso en la tutela de los derechos fundamentales de las personas que sufren problemas de dicha ndole, sobre todo en el caso de adicciones. Se declara IMPROCEDENTE la demanda en lo relativo al cuestionamiento constitucional de la Resolucin Directoral N. 144-2004-SA-DG-IESMHD-HN, del ao 2004, a travs de la cual se aprueba la Gua de Manejo de las Adicciones segn el Modelo Familiar y el Manual de Normas de Procedimientos del Modelo Familiar, por no ser tal pretensin materia de un hbeas corpus. Se declara INFUNDADA la demanda en lo relativo a la remisin de los actuados al Ministerio Pblico, por concluirse que las acciones realizadas por los codemandados no constituyen delito.

5.

6.

7.

8.

9.

Publquese y notifquese.

SS. MESA RAMREZ VERGARA GOTELLI LVAREZ MIRANDA