La Hemodilisis en el Per Dr.

Alfredo Piazza Roberts Trabajo de Incorporacin como Acadmico de Nmero de la Academia Nacional de Medicina Sesin : 4 de Julio del 2002 Presidente : AN Dr. Rolando Caldern Velasco Presentado por : AN Dr. Cesar Torres Zamudio Definicin Qu es la hemodilisis? Es un procedimiento que permite hacer pasar la sangre anticoagulada por tubos rodeados de una solucin lavadora que circula en sentido contrario. En esta forma es posible extraer de la sangre una serie de solutos y catabolitos, que se acumulan en la sangre cuando hay insuficiencia renal. Es posible tambin extraer substancias que puedan haber sido ingeridas o inyectadas al torrente circulatorio. En ningn momento hay contacto directo de la sangre con la solucin lavadora, ambos lquidos estn separados por una membrana semipermeable muy delgada que permite el paso del agua, electrolitos y molculas pequeas, no as las molculas mayores como son las protenas y los elementos figurados, es decir los hemates, leucocitos, plaquetas de la sangre. Igualmente impide que grmenes contenidos en la solucin dialtica puedan pasar a la sangre. Introduccin Yo estudi Medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y termin mi tesis en Junio del 1950. Viaj a Baltimore y comenc mi residencia en Medicina en el Bon Secours Hospital. En Julio de 1951 pas al St.Josephs Hospital como Senior Resident en Medicina. Estando en Baltimore acostumbraba a asistir a los conversatorios clnicos en el Hospital de la Universidad de Johns Hopkins. En una de esas reuniones 1el Profesor invitado Dr. Laurence Kyle, Jefe del Servicio de Endocrinologa del Hospital de la Universidad de Georgetown de Washington DC. dict una conferencia sobre el rin Artificial que tenan all. El tema me interes muchsimo. Habl con el Dr. Paul Coffie, uno de mis internos. El era graduado en Georgetown. Siguiendo su consejo, ped una cita con el Dr. Kyle. Me recibi amablemente y me ofreci una plaza en el Georgetown University Hospital a partir del 1 de Julio de 1952 con el compromiso de trabajar 6 meses como Senior Assistant Resident en Medicina y luego hacer Endocrinologa con l. En esa poca todava no exista la Nefrologa como especialidad y en el Hospital de la Universidad de Georgetown, los problemas hidro-electrolticos eran manejados entonces por el Servicio de Endocrinologa, de manera que cuando lleg el Rin Artificial fue adscrito al Dr. Kyle. El 1 de Julio de 1952 entr a trabajar en el House Staff y pas 6 meses en el departamento de medicina, pero cada vez que se usaba el Rin Artificial, participaba en los preparativos y en el tratamiento de hemodilisis. En esa poca se haba introducido el concepto de los Miliequivalentes, se haca el dosaje del Sodio y el Potasio con el espectrofotmetro de llama, estaba en pleno auge el balance hidrosalino, usbamos los gamblegrams, como les decan, hojas ideadas por el Dr. Gamble para registrar el balance. El 1 de Enero de 1953 se incorpor el Dr. George E. Schreiner quien vena muy bien preparado en fisiologa y clnica renal. Regresaba despus de haber trabajado en el Departamento de Fisiologa Quirrgica del Ejrcito durante la guerra en Corea, integrando el equipo de investigacin mdica en campaa. All se haba comprobado la eficacia de la hemodilisis en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda a consecuencia de heridas en

combate [2]. En Georgetown organiz el Renal and Electrolite Department, cre el Consultorio externo en donde adems de hacer la historia y el examen clnico de los pacientes, nosotros mismos examinbamos la orina con especial nfasis en la observacin del sedimento urinario. Discutamos cada caso, establecamos la conducta a seguir, pruebas y el tratamiento. Cuando estaba indicado se haca la Biopsia renal. Nosotros mismos observbamos los 2especimenes ya teidos y discutamos los casos con los patlogos. Se dio gran importancia al balance hidro-salino y aprendimos a manejar el rin artificial. El Dr. Schreiner tena muy buen carcter y supo lograr un ambiente de participacin brindando siempre sus conocimientos y su amistad a todos sus colaboradores. Rin Artificial Rotativo de Kolff-Brigham Si bien este procedimiento fue ideado en 1912 por Rowntree fue el Dr. Willelm Kolff quien en 1943 ide un Rin Artificial que el mismo construy en Kampen, un pequeo pueblo en Holanda, durante la Segunda Guerra Mundial. Con este aparato pudo tratar con xito a algunos pacientes en insuficiencia renal [1].Terminada la guerra viaj a Estados Unidos donde sigui ideando nuevos modelos de Rin artificial y continu sus investigaciones en rganos artificiales En el hospital de la Universidad de Georgetown tenamos un Rin Artificial de Kolff-Brigham, modelo rotativo construido en Boston segn el modelo original de Kolff, pero empleando en su construccin acero inoxidable y material plstico, bajo la direccin del ingeniero Edward Olsen. El primero de estos nuevos riones se qued en Boston y el segundo es el que lleg a Georgetown. Haba que comenzar por preparar el tubo de celofn que se usaba como membrana filtrante. Recuerdo que medamos dos trozos de 10 metros de tubo de celofn (Se produca industrialmente para hacer salchichas) y los enrollbamos sobre unos cilindros de acero inoxidable de unos 10 cm de dimetro por 30 de largo que ponamos a hervir. Terminado este paso, los enrollbamos en el cilindro rotativo de la mquina. Finalmente conectbamos los extremos a los terminales de unas uniones rotativas. Mientras tanto ya habamos preparado la solucin dializadora. Tenamos que pesar las sales y completar el volumen de agua. El tanque lavador tena una capacidad de 100 litros. Se usaba cloruro de Sodio, bicarbonato, calcio y glucosa. Todos estos preparativos demoraban un par de horas. Haba que disponer de dos unidades de sangre compatible para cebar la mquina. 3El cilindro de malla de acero, con el tubo de celofn enrollado en espiral, estaba colocado horizontalmente parcialmente introducido en un tanque de acero que contena la solucin dializadora. Tena un motor elctrico que lo haca rotar. La sangre proveniente de la arteria radial llegaba por un tubo de polietileno a una unin giratoria. Al girar el cilindro, impulsaba a la sangre, que haba llenado el tubo de celofn y por el principio del tornillo de Arqumedes, la haca avanzar de un extremo al otro del tubo. Llegaba, pasando por una segunda unin giratoria, a una bureta de donde era impulsada por una bomba de regreso a una vena del paciente. Con la intervencin de un cirujano vascular se canulaba la arteria radial y una vena del antebrazo y se iniciaba la dilisis. El gran cilindro horizontal al girar haca bastante ruido ante la mirada de una docena de personas que haban participado en la preparacin de la hemodilisis. La sangre dentro del tubo de celofn, aplanado por la forma como estaba enrollado, se dializaba, al ponerse en contacto con la solucin dializadora. El tratamiento duraba unas seis horas, durante las cuales muchos visitantes venan a observar sorprendidos este novedoso procedimiento. Los controles de laboratorio

evidenciaban una reduccin de las cifras de urea, creatinina y cido rico que haban estado elevadas y la normalizacin de las cifras de electrolitos y el pH de la sangre. La mejora clnica era evidente. Cuando regres a Lima en el mes de octubre de 1953, tuve la suerte de entrar a trabajar al Hospital Obrero gracias a la invitacin del Dr. Germn Stiglich, Jefe del Servicio de Medicina N 3. El concert una entrevista con el Dr. Guillermo Almenara Irigoyen, Director del Hospital quien demostr sumo inters por el campo de la medicina en el que me haba entrenado y consider la posibilidad de adquirir un rin artificial. El 1 de Enero de 1954 fui contratado como Mdico Asistente [4]. Dispona de una sala de Hospitalizacin con 12 camas brindada por el Dr. Stiglich y de un Consultorio externo una vez por semana gracias a la gentileza del Dr. Carlos Alberto Segun. Nos pusimos a trabajar inmediatamente en varios campos. Tuvimos reuniones con el Dr. Vitaliano Manrique, antiguo profesor mo de Bioqumica, Jefe del Laboratorio Clnico del Hospital Obrero para promover el empleo del Espectrofotmetro de llama para la determinacin del Sodio y el Potasio y 4el empleo de Miliequivalentes para expresar las concentraciones de los electrolitos. Tambin nos reunimos con el Dr. Amrico Ormeo, Qumico Farmacutico, Jefe del Laboratorio de Farmacia para que preparara las soluciones salinas en el propio Laboratorio de Farmacia del Hospital, expresando su composicin en Miliequivalentes por litro, as el Suero Fisiolgico o solucin salina normal al 9 por 1000 llevaba una etiqueta que expresaba que contena 155 mEq de Sodio y 155 mEq de Cloro por litro. Hicimos tambin otra innovacin: con el decidido apoyo del Dr. Ormeo se inici, en el Hospital Obrero, la fabricacin de ampolletas de 10 ml de Cloruro de Sodio que contenan 2 mEq de Na y otro tanto de Cl por mililitro, igualmente fabricaron ampolletas de 10 ml de Cloruro de Potasio que contenan 2 mEq/ml de K y 2 mEq/ml de Cloro. Tambin Bicarbonato de Sodio 1 mEq/ml. Y todo eso expresado en mEq/ml en las etiquetas correspondientes. Hay que observar que estas ampolletas contenan soluciones concentradas y deban ser diluidas convenientemente para ser usadas. Mantuvimos constantes reuniones con el personal mdico a todos los niveles para promover el uso del balance hidrosalino, para lo cual diseamos hojas de control especiales. Ensebamos el uso adecuado de las soluciones electrolticas de reemplazo, insistiendo en el empleo del trmino de Miliequivalentes. El procedimiento se facilitaba disponiendo tanto de los resultados de los anlisis de laboratorio como de las soluciones electrolticas de reemplazo expresadas en estas nuevas unidades. Las enfermeras tambin participaron con mucho entusiasmo en todos estos cambios. Fue muy alentador observar el inters que mostraban por igual los mdicos, los cirujanos, desde los Jefes hasta los mas jvenes, quienes discutan de igual a igual todas estas innovaciones. Era una revolucin! Los resultados se iban viendo da a da con la mejor evolucin de los pacientes operados, de los deshidratados, etc. etc. Un grupo especial fue el de los pacientes con Insuficiencia renal aguda (IRA), muchos de los cuales, con un buen manejo hidroelectroltico, lograron recuperarse. 5Primer Rin Artificial del Seguro Social del Per En 1956, un da el Dr. Guillermo Almenara me llam a su oficina y me dijo que acababa de regresar de un congreso mdico en Estados Unidos y se haba convencido de la ventaja de traer un Rin Artificial y que escogiera el modelo ms conveniente. A fines de ese ao me enter que Dr. Carlos Monge Cassinelli (Choclo) en el Hospital Arzobispo Loayza estaba experimentando con un nuevo modelo de dializador descartable que tambin haba ideado el Dr. Kolff. Lo llam y fui

a visitarlo. Efectivamente, con la participacin del Dr. Guillermo Whittembury y su hermano, el ingeniero Jos Whittembury y el Dr. Cesar Torres Zamudio haban logrado armar un aparato con el cual estaban dializando perros [6]. El nuevo dializador de Kolff, el Twin Coil , era un filtro de doble bobina con un conjunto de lneas, una arterial y otra venosa que ya venan preparados en cajas, listos para ser usados y ser descartados al final del procedimiento [5]. El Twin Coil me pareci una maravilla, comparado con el Rotating Drum, que era un monstruo, con el que yo haba trabajado en Georgetown con el Dr. George Schreiner . Choclo tuvo la gentileza de darme la direccin del Dr. Willelm Kolff en Cleveland, El Dr. Kolff me respondi entusiasmado y me dio el nombre y la direccin de una firma que qu iba a empezar a fabricar un rin artificial mucho mas compacto que el modelo rotativo. Con esta informacin volv a donde el Dr. Almenara quien no vacil en ordenar su importacin y as fue como a principios del ao 1957 lleg al Hospital Obrero el flamante rin artificial Travenol. Era el Nmero 22 de serie de fabricacin. Junto con l llegaron varias cajas conteniendo Twin Coils para dilisis , lneas venosas y lneas arteriales. El nuevo aparato, todo de acero inoxidable, tena la apariencia de una lavadora de ropa. Tena un tanque de 100 L. para la solucin dializadora. En el centro haba un receptculo en donde se alojaba el filtro y exista una bomba que hacia circular el liquido del tanque por la bobina dializadora. Esta era una de las diferencias de este equipo comparado con el modelo rotativo. En el nuevo modelo la solucin dializadora estaba en movimiento y circulaba por los espacios que separaban los tubos del filtro. Por otra parte la sangre heparinizada, circulaba por la accin de una 6bomba que empujaba a la sangre proveniente de la cnula arterial del paciente y ayudaba a hacerla regresar al paciente. Haba que cambiar la solucin dializadora cada dos horas, pues se saturaba de los catabolitos extrados de la sangre. Para ello haba que detener momentneamente la bomba de circulacin de la solucin, preparar el nuevo bao y reiniciar el procedimiento. En ese tiempo usbamos agua del cao que haba sido purificada en forma muy simple. Primera enferma con insuficiencia renal aguda recuperada con hemodilisis El 27 de Diciembre de 1957 dializamos nuestra primera paciente en Lima. Era una joven quien haba tomado veneno para gatos (bicloruro de mercurio) despus de haberse peleado con su enamorado. Haba desarrollado una Insuficiencia Renal Aguda (IRA), con anuria y rpido aumento de la azohemia. El tratamiento con el rin artificial, fue oportuno y la paciente despus de algunos das ms inici su fase diurtica con restablecimiento de la funcin renal. Result ser el primer caso de Insuficiencia Renal Aguda recuperada en el Per con tratamiento de Hemodilisis. Haban participado conmigo el Dr. Walter Chanam , el Dr. Daniel Cauti y la enfermera Srta. Laura Garca [8]. En los aos siguientes atendimos en el Hospital Obrero a muchos casos de IRA, tanto asegurados del Seguro Obrero como pacientes provenientes de otros hospitales, tanto de Lima, como de provincias, incluso algunos del exterior. Todos fueron tratados con mucho cuidado y tuvimos un buen porcentaje de xitos [12,14,15,19]. Poco a poco se instalaron unidades de hemodilisis en diversos Hospitales y el empleo de estas mquinas se fue generalizando. Haban riones artificiales en el Hospital del Empleado, en el Hospital Militar, en el Hospital Naval, en el Hospital de Polica, en el Hospital de la Fuerza Area, en el Hospital Arzobispo Loayza y en algunos centros privados de Lima y tambin en provincias en algunos hospitales de la Seguridad Social. 7Canulacin

La conexin del paciente a las lneas del rin artificial se haca mediante cnulas de plstico que si bien se podan adquirir ya hechas, nosotros mismos aprendimos a hacerlas. Emplebamos el tubo de plstico (PVC), comprobamos que calentndolo en aceite mineral se poda estirar y adelgazar como lo habamos hecho con los tubos de vidrio cuando estudibamos qumica. El problema de estas cnulas era siempre la necesidad de tener que contar con un buen cirujano vascular para que las insertara en los vasos, una en la arteria radial generalmente y otra en una vena del antebrazo, y que luego de finalizar la dilisis las retirara ligando los vasos. Era muy difcil repetir las dilisis mas de 2 o 3 veces. Se nos ocurri emplear la tcnica de Seldinger que usaban los radilogos para colocar percutneamente cnulas de calibre mayor que la aguja que haba permitido punzar el vaso [3]. Para ello ideamos guiadores de plstico con alma de acero flexible que se pasaban por agujas 17 o 18 colocadas en una vena del antebrazo y otra en la vena femoral. Colocado el guiador, se retiraba la aguja y se pasaba la cnula 15 o 16 que habamos preparado. Nosotros mismos insertbamos las cnulas, iniciando la dilisis sin dificultad y al finalizar, bastaba retirar la cnula y hacer presin algunos minutos en el punto de insercin. Otra ventaja muy importante de este mtodo era que permita repetir la dilisis varias veces [11, 23]. Cnula Percutnea de Doble Corriente Los buenos resultados de la tcnica percutnea nos llevaron a la idea de fabricar una cnula de doble corriente que colocamos en la vena femoral con nuestra tcnica percutnea con muy buenos resultados [10]. En 1964 la presentamos en el Congreso de la Sociedad Americana de rganos Internos Artificiales (ASAIO) que tuvo lugar en la ciudad de Chicago. Me acuerdo mucho de esa ocasin. Me haban asignado slo 10 minutos para la presentacin de nuestro trabajo. Me enter que el expositor anterior iba 8a ser nada menos que el Dr. Stanley Shaldon investigador britnico muy conocido en ese campo, muy temido por los norteamericanos, pues adems de sus conocimientos y habilidad, se expresaba con un gran dominio del idioma ingls y en forma muy elegante les insinuaba que sus logros eran por tener mucho dinero y en cambio los britnicos lo hacan por ser ms inteligentes. Cuando comenz su presentacin y me di con la sorpresa que se ocupara de los resultados de su tcnica percutnea para poner cnulas para hemodilisis. Habl de las grandes ventajas de esta tcnica. Pero l pona dos cnulas en dos venas diferentes, una de salida y otra para el retorno. Yo estaba preocupado, y ahora que voy a decir, pens!! Me toc mi turno y comenc diciendo. We agree! We have been working in the same field as Dr. Shaldon but we got one step ahead!. Esto es: Estamos completamente de acuerdo con las ventajas de la tcnica percutnea pero hemos avanzado un paso ms adelante. Se produjo un silencio general, todos miraban al Dr. Shaldon pensando ahora que ir a decir?. Pero yo continu con mi presentacin, al final hubo varias preguntas y felicitaciones [13,17]. Si bien nuestro trabajo fue publicado en el volumen de Transactions de la ASAIO de 1964, lamentablemente no patentamos nuestra cnula. Actualmente es fabricada en varios pases, ha sido perfeccionada y se utiliza en todo el mundo tanto en casos de insuficiencia renal aguda como en la insuficiencia renal crnica. Fstula arteriovenosa Externa de Scribner y Quinton En ese congreso de la ASAIO de 1964 el Dr. J. Murray, y colaboradores de Seattle Artificial Kidney Center, Seattle, Washington. presentaron un primer paciente con insuficiencia renal crnica tratado 25 meses con hemodilisis utilizando la fstula arteriovenosa que el Dr. Belding Scribner y el ingeniero

Wayne Quinton haban ideado e 1960. La fstula arteriovenosa se haca en la mueca introduciendo cnulas de tefln una en la arteria radial y otra en una vena prxima. Se conectaban al dializador y al terminar la dilisis se unan entre si mediante un tubo en U de un nuevo plstico el silastic. Ello permita 9repetir las dilisis en pacientes crnicos en forma indefinida. Con ello se inici el tratamiento de la Insuficiencia renal crnica, mediante hemodilisis repetidas en pacientes ambulatorios [9]. Hemodilisis en el Hospital Obrero de Lima Re-uso de Filtros En 1967 iniciamos la Hemodilisis Crnica Repetida en el Hospital Obrero. Atendamos a un pequeo nmero de pacientes ambulatorios que venan a nuestra unidad dos o tres veces por semana. Las dilisis duraban unas 4 a 6 horas y luego volvan a su domicilio y muchas veces retornaban a su trabajo. Seguamos usando los filtros descartables de Kolff modelo Twin Coil, pero tenan un alto costo, por lo que decidimos estudiar la posibilidad de volverlos a usar (reusarlos) en el mismo paciente. Despus de varias pruebas observamos que el formol al 5% daba buenos resultados. Estudios similares se estaban haciendo simultneamente en otros pases hasta que venciendo la oposicin de otros investigadores demostramos la inocuidad y las ventajas de nuestra tcnica. Se acept la reutilizacin de los filtros y las lneas arterial y venosa [16,18] Esta tcnica que iniciamos en 1970 permiti reducir el costo de las dilisis, cosa que era importantsimo si se pretenda atender a enfermos crnicos, por lo que el Seguro Social del Per pudo hacer frente a este programa con el ahorro que logrbamos [20]. Los programas de hemodilisis crnica se iniciaron en el Per en los hospitales de Lima del IPSS de Lima y gradualmente en los hospitales de provincias, en los hospitales militares y en clnicas y centros privados [21, 22]. Seleccin de Pacientes para Dilisis Es interesante como la posibilidad de sobrevivir en forma prolongada con el empleo de programas de Hemodilisis repetidas cre bruscamente una gran demanda. En Estado Unidos no haba muchos lugares en donde atender a tantos pacientes ni fondos destinados para este fin. Se recurri a un sistema de 10seleccin de pacientes. En Seattle, se organizaron jurados integrados por grupos de personas, mdicos, psiclogos, asistentes sociales, religiosos, etc. que trataban de evaluar que pacientes deberan ser elegidos para ocupar las plazas disponibles. Ellos seran rehabilitados, los otros no. Unos viviran y los otros moriran! As de simple. Los criterios de seleccin eran muy discutibles, ser menor de 45 aos, no padecer de hipertensin arterial ni de diabetes, ser una persona honorable y trabajadora, etc. etc. Tena el jurado la capacidad de impedir que determinada persona no pudiera ocupar una plaza en un centro de hemodilisis? Se inici la Biotica! Se produjo entonces una gran campaa para lograr que el gobierno federal norteamericano apoyara la situacin de cientos de personas. Un paciente en insuficiencia renal crnica se hizo dializar en uno de los ambientes del Congreso delante de un grupo de representantes y de muchos periodistas. En determinado momento el Nefrlogo que manejaba el rin artificial clamp las lneas arterial y venosa y detuvo la dilisis terminando el procedimiento. Los periodistas se ocuparon del problema y la campaa a favor de esta mocin se intensific. Ley nmero 92-603 En 1973 se dio una ley en Estados Unidos estableciendo que el Gobierno Federal asumira todos los gastos de tratamiento de los pacientes que sufrieran de Insuficiencia Renal, incluyendo la Hemodilisis y el Trasplante Renal. En

Estados Unidos no exista ningn programa nacional de Seguridad Social y este decreto cambi esta situacin pero slo para los nefrpatas [26]. El Dr. Stewart Cameron, past presidente de la Sociedad Internacional de Nefrologa consigna que en Estados Unidos el 30 de octubre de 1972 pas al Congreso la ley pblica nmero 92-603 que brindaba a todos los ciudadanos americanos el derecho al tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal (la nica condicin mdica que alcanzaba este rango) aumentando la paradoja de que en un pas sin un sistema sanitario que abarque a la mayora de sus 11ciudadanos, la insuficiencia renal crnica venga a ser la nica responsabilidad del gobierno federal con un presupuesto abierto. El resultado fue un crecimiento exponencial en el nmero de pacientes en dilisis, como tambin en los costes . An hoy no se comprende este hecho [39]. Sin embargo en el Per ya desde seis aos antes, en el ao 1967, hacamos la hemodilisis crnica a los pacientes que lo necesitaran. Gracias al programa iniciado en el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Este procedimiento se inici primero en los dos Hospitales de Lima y luego en otras ciudades. La demanda de tratamiento creca y no bastaban la facilidades propias del IPSS. En esa poca haban dos Cajas, una para los Obreros, la ms antigua y otra para los Empleados. El IPSS estableci contratos de tratamiento con algunos centros privados, estableciendo una tarifa de reintegro por cada tratamiento, pero slo para los pacientes provenientes del Hospital del Empleado. Era una injusticia que los obreros fueran discriminados. Resolucin Ministerial N 0043-77-PM/ONAJ En el Per el 2 de Marzo de 1977 se dict la Resolucin Ministerial N 0043-77-PM/ONAJ. con la firma del Primer Ministro General Guillermo Arbul que resolvi constituir una Comisin de Especialistas Nefrlogos para que proponga las medidas ms adecuadas para el mejor uso de la capacidad instalada en el pas para la prctica de la hemodilisis intermitente y de los transplantes renales y nombr a nueve Nefrlogos y dos Cirujanos en representacin de los principales Hospitales de Lima. Esta comisin despus de un exhaustivo anlisis hizo una serie de recomendaciones entre las que destacan: 1. Proporcionar todos los recursos necesarios para atender los programas de Hemodilisis Intermitente Crnica y Trasplante Renal a nivel Nacional. 2. Demandar al Seguro Social del Per que atienda indiscriminadamente a todos los asegurados que requieran hemodilisis intermitente crnica o trasplante renal en sus propios centros y si ello no basta en otros hospitales o centros contratados. 123. Crear un registro nacional de enfermos en Insuficiencia renal. 4. Organizar un Centro Coordinador que funcione en conexin con un Laboratorio de Histocompatibilidad que permita la evaluacin de los pacientes posibles receptores y la utilizacin oportuna de los riones cadavricos para hacer trasplantes renales. Firmaron el Dr. Jos Zegarra Puppi como Presidente de esta Comisin, la Dra. Luzmila Molina, Secretaria. Los Drs. Alfredo Piazza, Marino Molina, Hiplito Cruz, Edulfo Romero Lino, Cesar Torres Zamudio, Rodolfo Zavala, Ral Romero Torres, Jorge Berenguel y Marco Antonio Patrn [28,29]. Fistula arteriovenosa subcutnea Un hecho que facilit la dilisis crnica fue la fstula de Cimino y Brescia que fue ideada en 1966 y realizada con la ayuda del cirujano Keith Appel en Nueva York. Esta tcnica de anastomosar quirrgicamente la arteria radial con una vena del antebrazo permita disponer de un fstula subcutnea permanente. Despus de algunos das de maduracin, el mdico poda insertar agujas endovenosas #14 o #15 en las venas dilatadas del antebrazo,

conectarlas a las lneas del rin artificial e iniciar la dilisis. Rpidamente las enfermeras aprendieron a canular a los pacientes. Yo recuerdo que cuando llegu a Baltimore en 1950 me llam la atencin que las enfermeras no estaban autorizadas a punzar las venas y llamaban al mdico Interno o al Residente para iniciar una infusin endovenosa o practicar cualquier inyeccin endovenosa. Me haca gracia, que yo que haba aprendido de nuestras enfermeras a poner agujas endovenosas, tena que hacerlo all porque ellas estaban impedidas. La hemodilisis revolucion estas normas y todas las enfermeras en Estados Unidos fueron autorizadas a emplear la va endovenosa incluyendo la colocacin de agujas para dilisis. En Lima fue el Dr. Fernando Benavides el primero que realiz una fstula a uno de nuestros pacientes en el Hospital Obrero el 14 de Enero de 1969. El resultado fue excelente. Nuestras enfermeras no tuvieron ninguna dificultad. Desde entonces esta tcnica se difundi en nuestro pas y se viene haciendo 13en el 95% de los enfermos. Slo en casos especiales se necesita hacer injertos vasculares con vena safena o con materiales plsticos como el dacrn. Transplante Renal Mientras tanto se haba iniciado en 1969 la etapa de los trasplantes renales en el Per y poco a poco se fue incrementando el nmero de pacientes operados con xito que podan salir del programa de hemodilisis crnica, dejando sitio para que nuevos pacientes pudieran beneficiarse con este procedimiento. Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua En Junio de 1981 asist al Congreso Internacional de Nefrologa que tuvo lugar en Atenas. De regreso, gracias a la invitacin del Dr. Jos Cangiano me detuve en San Juan de Puerto Rico, precisamente el 23 de Junio vspera del da de San Juan que es muy celebrado por all. Me recibi el mismo Dr. Cangiano e hizo las coordinaciones necesarias para que, en pocos das pudiera observar todo lo posible del programa de Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua que ya se haba iniciado en Puerto Rico. Es as que poco despus de llegar a Lima iniciamos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (antes Hospital Obrero) un programa de Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) con muy buenos resultados. En esta forma de dilisis, no es la sangre la que sale al circuito extracorpreo, para all dializarse con una solucin lavadora. Es mas bien la solucin dializadora, perfectamente estril, la que ingresa a la cavidad peritoneal y la dilisis se hace a travs de las membranas de los vasos capilares de la membrana peritoneal. Este procedimiento que inicialmente se haca en un pequeo nmero de pacientes se ha ampliado y ahora en el Per un 15% de los pacientes con IRCT son tratados en esta forma. 14En junio de este ao haba registrados 492 pacientes en DPAC en todo el Per de los cuales 143 eran controlados por los dos hospitales de Lima y 349 en provincias. Filtros y Membranas Desde 1985 se usa principalmente filtros de fibras capilares de diversos tipos de membranas filtrantes que resultan ms convenientes que los modelos anteriores del tipo del Twin Coil de Kolff o los de placas paralelas. Estos nuevos filtros tienen distintos tamaos y diversa capacidad de filtracin y permiten adecuarlos a las caractersticas del paciente. Por otro lado se pueden lavar y reutilizar en los mismos pacientes con mucho mayor facilidad que los filtros de otros modelos. Hay aparatos automticos que lavan y preparan los filtros para su reutilizacin, pero en nuestro medio la gran mayora son lavados a mano por personal tcnico siguiendo los lineamientos que sealamos en el

trabajo que publicamos en 1973 [18]. Registro Nacional de Hemodilisis (HD) Desde Abril de 1998 funciona el Registro Nacional de Hemodilisis de EsSalud (RENDE) en el Centro de Hemodilisis de EsSalud de Lima. El Sistema Integral del Registro Nacional de Dilisis es la aplicacin o software desarrollado por el rea de informtica, cuya funcin es administrar la informacin de los pacientes en HD de EsSalud en el mbito nacional y se constituye en el proceso fundamental del Registro Nacional de Dilisis de Essalud. La informacin proporcionada por el Programa Nacional de Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua se adiciona a la poblacin en HD y se calcula la poblacin total en Dilisis. En el ao 2000 el 69% de nuevos pacientes en HD fueron atendidos en Lima y el 31% en provincias. Mas del 50% de los pacientes en dilisis son mayores de 60 aos. Las mayores causas de Insuficiencia Renal Crnica Terminal son la Diabetes 30%, la Hipertensin arterial 30%, y las Glomrulopatias 30%. Las otras causas representan el 10%. 15En la actualidad EsSalud, pese a cubrir slo el 25% de la poblacin de nuestro pas, tiene a su cargo el 95% de los pacientes que reciben tratamiento de dilisis por Insuficiencia Renal Crnica Terminal en el Per. Cuenta con una red de 41 centros de HD, 15 de ellos propios y hasta 26 centros contratados. De 441 estaciones de HD de que dispone EsSalud, 219 son propias y 222 estn en servicios contratados A junio del ao 2002 haba 3,048 pacientes en HD y 473 en DPAC. Total 3,531 por cuenta de ESSALUD. Estimamos que puedan haber otros 150 enfermos ms a cargo de otras instituciones o seguros de salud privados. En el Japn se dializa 800 pacientes por milln de habitantes, en Estados Unidos 450 por milln. En el Per 300 por milln, de los cuales 250 con HD y 50 con DPAC pero slo se benefician unos 7,5 millones de asegurados de una poblacin total de 25,6 millones de habitantes. Este tratamiento en los enfermos con insuficiencia renal crnica debe repetirse generalmente tres veces por semana. Se realiza en centros especializados que permiten atender simultneamente a varios pacientes. Hay un grupo de pacientes que se dializan los das lunes, mircoles y viernes y otros que lo hacen los das martes, jueves y sbados. A su vez ellos estn divididos en turnos. Hay un primer turno que comienza su tratamiento a las 7 am, un segundo turno a las 11 am y un tercer turno a las 3 pm. Sin embargo en los grandes Hospitales del IPSS de Lima por la gran demanda se llega a hacer 4 o 5 turnos, trabajando toda la noche. Los centros mas modernos que hay en Lima son el Servicio de HD del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, el Centro de HD de EsSalud y el Servicio de HD del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Tambin hay centros de hemodilisis de Essalud en el Hospital Nacional Alberto Sabogal del Callao, en los Hospitales de Piura, Chiclayo, Trujillo, Chimbote, Huacho, Ica, Huancayo, Cuzco, Arequipa y Tacna. Igualmente los Hospitales de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior, cuentan con centros de HD. Existen tambin en grandes centros Mineros como es en Toquepala. Por otra parte hay atencin en varias clnicas y centros privados de DH, muchos de los cuales tienen contrato con Essalud y tambin cuentan con equipos de ltima generacin [24,25,27,30,33,35,42]. 16Una de las funciones que tiene el Programa Nacional de Dilisis es de controlar la calidad de la HD y tratar de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Para ello tienen personal mdico y de enfermera que visita semanalmente los centros contratados. Una vez al mes se hace una serie de anlisis de laboratorio: controles de

Urea en sangre pre y postdilisis, control de Hematocrito y Hemoglobina, dosaje de Transaminasas. Se hace el clculo de la eficiencia de cada tratamiento mediante frmulas que establecen la tasa de remocin de la urea (TRU) o el clculo del Kt/V [32,43]. Tambin se hace otras determinaciones que permiten establecer si hay evidencia de hepatitis y de que tipo es. Antgeno de superficie Hep. B. (Pacientes Hepatitis B negativo no protegido). Anticuerpo de Hep. C (pacientes con anticuerpo negativo a hepatitis C) [45,46]. Trimestralmente se hace adems determinaciones de Creatinina, pre y postdilisis, dosajes de Calcio, de Fsforo, de Fosfatasa alcalina, Protenas plasmticas y en especial Albmina plasmtica. Antgeno de superficie Hep.B (Pacientes Hep.B positivo). Anualmente se investiga HIV de 1, 2 y 3 generacin. Anticuerpo HC (pacientes HC positivos). Cada mes el Registro Nacional de Dilisis de EsSalud remite a cada Centro de HD Contratado los resultados obtenidos. Se ha establecido que el Kt/V debe estar por encima de 1.2 en el 85% de los pacientes en tratamiento en un Centro de HD Contratado como indicacin de la eficiencia del programa de hemodilisis [36,37,40,41]. Eritropoyetina Anemia Uno de los problemas de los pacientes en Insuficiencia Renal es el desarrollo de marcada anemia. Antes se empleaba transfusiones de sangre o de glbulos lavados para mejorar este problema. Actualmente con el empleo de la Eritropoyetina y el Hierro endovenoso se ha logrado controlar la anemia y an llegar a valores normales de Hemoglobina. El empleo de transfusiones de 17sangre o de glbulos lavados que se hacia antes ha sido un factor en la diseminacin de diversas formas de hepatitis y por otro lado crear dificultades inmunolgicas que incrementan el riesgo de rechazo de los trasplantes renales. Bicarbonato Si bien en los primeros riones artificiales se usaba el Bicarbonato de Sodio en la preparacin de la solucin dializadora, lleg un momento que se cambi esta sal por el acetato de sodio, pues era ms fcil preparar el concentrado para dilisis que se poda adquirir listo y envasado por el fabricante. Pero se determin despus de 25 aos de uso, que el acetato poda ser txico para algunos pacientes y se volvi al Bicarbonato, esta vez con bombas proporcionadoras [34]. Se emplea dos tipos de soluciones concentradas, una alcalina que contiene el bicarbonato y cloruro de sodio y otra cida que contiene cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio, cloruro de magnesio, cido actico, y glucosa anhidra. Estas soluciones concentradas son preparadas localmente en varios laboratorios. Los riones artificiales modernos permiten controlar muy bien diversos parmetros. Es posible programar la cantidad de agua que debe extraerse al paciente en 3 horas y media o 4 horas que dura la dilisis generalmente. Igualmente se puede regular el nivel del Sodio plasmtico para mantener una Presin Arterial ptima. La mquina automticamente sigue estas indicaciones. Es necesario contar con un equipo de personal tcnico que de el mantenimiento y controle el funcionamiento de a los nuevos riones artificiales. El apoyo de una dietista y una psicloga es muy importante para lograr la rehabilitacin de los pacientes. HEPATITIS Un problema que se ha presentado en el manejo de pacientes en Centros de hemodilisis es la presencia de Hepatitis. La primera en aparecer fue la Hepatitis B que se trasmite por va endovenosa, frecuentemente por

18transfusiones de sangre. Entre nosotros todava hay una prevalencia de un 5% a 10% entre los pacientes en Hemodilisis. Su frecuencia tiende a disminuir por el menor uso de trasfusiones de sangre, la vacunacin del personal, la vacunacin de los pacientes antes de iniciar el programa de Hemodilisis y las medidas mdicas generales de higiene. La frecuencia de hepatitis B en el hemisferio norte ya est en menos de 1%. La Hepatitis C fue identificada en 1990 y se ha ido diseminando en todo el mundo. Su frecuencia es particularmente alta entre los pacientes en tratamiento de Hemodilisis. Entre nosotros llega a un 60%. No existe una vacuna pues el virus aparentemente va cambiando su configuracin. Como medida profilctica, se recomienda que se establezca, salas o zonas para estos pacientes separadas de los pacientes seronegativos, para reducir la posibilidad de contagio, adems de las medidas de higiene standard. Conclusiones En el Per la Hemodilisis se inici en 1957 para los casos de insuficiencia renal aguda y desde 1967 para el tratamiento de los enfermos con insuficiencia renal crnica [8,18,19]. Ha sido descollante el esfuerzo de un grupo de Nefrlogos peruanos que han aportado innovaciones que han permitido desarrollar este tratamiento en nuestro pas [10,11,13,15,17,18,20,31]. Es muy importante la labor de Enfermeras, Tcnicos, Dietistas, Psiclogos, Laboratoristas y ahora especialistas en Informtica [28,29,38]. Desde hace ya varios aos la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad Federico Villarreal han programado el entrenamiento en Hemodilisis dentro del currculo para el Residentado en la especialidad de Nefrologa. Podemos decir que en el Per contamos con un sistema, liderado por EsSalud, nuestro antiguo Instituto de Seguridad Social (IPSS) y llamado antes Seguro Social del Per, que cuenta con una organizacin que atiende directamente el tratamiento de los pacientes en Insuficiencia Renal con equipos de ltima generacin y que coordina con muchos centros contratados la 19atencin de un nmero creciente de asegurados. Mantiene una vigilancia de la calidad de la atencin que se brinda. Este sistema informatizado est conectado con el Programa Nacional de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria y debe coordinarse tambin con el Programa Nacional de Trasplantes a fin de lograr el mayor nmero de ellos. Actualmente EsSalud slo atiende a un 25% de la poblacin nacional. El Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, la Academia de Medicina estn haciendo esfuerzos para lograr ampliar la atencin mdica en el Per para toda la poblacin. De lograrse ello el programa de atencin a los enfermos con nefropatas tendr que triplicarse y buscar otras medidas de prevencin. Es fundamental contar con laboratorios de investigacin incorporados a los Departamentos de Nefrologa de los grandes Hospitales de EsSalud. RECONOCIMIENTO A George E. Schreiner maestro y amigo. Quiero agradecer a Cesar Torres leal amigo por sus generosas palabras de presentacin y sus consejos en la preparacin de este trabajo. A los miembros del departamento de Nefrologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen con quienes fuimos desarrollando la Nefrologa y las diversas formas de Dilisis y Trasplante Renal, en especial a Walter Chanam, Daniel Cauti, Luis Flores, Luis Maya, Ricardo Loza, Demetrio Molero, Edmundo Alva, Carlos Cortez, Emiliano Espinoza, Arnaldi Paredes, Fabio Flrez , Jos Centeno, Christian Miranda, Vijaya Barra, Martn Gmez . Un reconocimiento especial al Dr. Javier Cieza por su ayuda en la bibliografa y al Dr. Leonidas Carrillo por constante informacin sobre EsSalud,

Un recuerdo especial para todos los Mdicos Residentes, Enfermeras, Laboratoristas, Psiclogos y Tcnicos que nos han acompaado a lo largo de tantos aos formando una verdadera escuela mdica y de enfermera. A Hortensia ni esposa, compaera y colaboradora infatigable, a mis hijos Franco, Hortensia, Marina y Alfredo quienes siempre nos apoyaron. 20