TEMA: PREVALENCIA DEL DETERIORO COGNITIVO EN ACOMPAANTES Y CUIDADORES DE PACIENTES DEL HOSPITAL GERITRICO PROF. DR.

GERARDO BUONGERMINI DEL INSTITUTO DE PREVISIN SOCIAL EN LOS MESES DE MARZO, ABRIL, MAYO DEL 2011

INTRODUCCIN:
El deterioro cognitivo es un sndrome clnico caracterizado por una serie de trastornos a nivel cognitivo, conductual, motriz, prevaleciente en la edad avanzada y genera un gran desafo a nivel de la poblacin mundial y en particular en los pases emergentes. En Paraguay y en toda Amrica latina la espectativa de vida es menor que el promedio de la poblacin mundial, sin embargo la tasa de natalidad est comenzando a disminuir y con ello el incremento de los adultos mayores empieza a ser notorio y consecuentemente aparecen las enfermedades relacionadas con el deterioro de mltiples aparatos y sistemas del organismo humano, una de las ms angustiantes tal vez, sea el deterioro cognitivo, de distintas causas; de ellas la enfermedad de Alzheimer contina siendo la principal causa de demencia junto con las enfermedades vasculares que conlleva a la demencia vascular de ah la importancia de la intervencin temprana en los factores de riesgo modificable. La importancia del diagnstico radica no slo para el tratamiento mdico farmacolgico, reconocer un deterioro cognitivo resulta esencial para definir el pronstico e iniciar el manejo psicolgico, social al paciente, su familia y ambiente. Uno de los pilares en el diagnstico de las demencias o deterioro cognitivo son los estudios neuropsicolgicos abarcando los siguientes dominios: atencin y orientacin, aprendizaje y memoria, lenguaje y funciones motoras, visuo espaciales y ejecutivas mediante una serie de pruebas de las cuales el mini mental test es el instrumento utilizado ms extensamente para el tamizaje; sin embargo tiene limitada sensibilidad y especificidad, tambin tiene falsos negativos en pacientes con trastorno cognitivo leve debido a que explora insuficientemente las habilidades visuo_construccionales. Por consiguiente en protocolos de tamizaje, resulta til complementar la informacin del estado cognitivo con pruebas que evalan las habilidades construccionales y visuo_espaciales como lo es la prueba del reloj, en la cual el paciente debe dibujar los nmeros y las manecillas del reloj sobre una circunferencia previamente determinada; se valora si existen errores en la colocacin, omisiones, sustituciones, etc. 2

Este procedimiento puede evaluar las siguientes habilidades cognitivas: a) comprensin auditiva; b) planeamiento; c) memoria visual y reconstruccin de una imagen grfica; d) habilidades visuo-espaciales; e) programacin motora y ejecucin; f) conocimiento numrico; g) pensamiento abstracto (instruccin semntica); h) inhibicin de la tendencia a colocar por caractersticas perceptuales del estmulo (ante la orden de poner las agujas a las 4 menos 20, impulso de colocar errneamente encima del nmero 4 y 20), i) concentracin y tolerancia de la frustracin . La administracin de la prueba del reloj es fcil, rpida y psicolgicamente no intrusiva para el paciente. Los dficit visuoespaciales son signos precoces y frecuentes en la demencia tipo Alzheimer; de all la utilidad de esta prueba para discriminar este tipo de pacientes. El test de las cinco palabras evala la memoria mediante la evocacin inmediata y diferida de un listado de cinco palabras con categoras semnticas diferentes El presente trabajo evala la capacidad cognitiva de la poblacin adulta mayor de 60 aos sin dficit cognitivo manifiesto utilizando cmo parmetros los resultados del mini mental test sobre 30 puntos, la prueba del reloj sobre 7 puntos, y el test de evocacin de palabras sobre 10puntos.

JUSTIFICACIN: La necesidad de realizar este trabajo surge a raz de los mltiples sub- diagnsticos de demencia de pacientes que acuden al servicio de geriatra y en los servicios de urgencias adultos sin tener asentado un test neurosicolgico que avale dicho diagnstico, a ms de los otros estudios auxiliares. Adems existe una tendencia de relacionar directamente personas adultas mayores con los sndromes demenciales como parte de la evolucin cronolgica natural es por ello que al planificar este estudio se abarca como muestra a los cuidadores y acompaantes de pacientes y no a los pacientes propiamente, ya que stos estn internados o consultan ambulatoriamente por una afeccin aguda como sndrome confusional, alteracin del sensorio, sndrome depresivo entre otros que podran enmascarar la veracidad de los resultados. Se pretende demostrar la prevalencia del deterioro cognitivo en personas auto consideradas sanas mayores de 60 aos con o sin quejas de olvidos, mediante el uso de los test neuropsicolgicos en la exploracin funcional de la memoria y por ende su significancia en el diagnstico de las demencias, a la vez motivar su utilizacin en los servicios de atencin general al Adulto Mayor e incluso en las unidades de atencin primaria, donde con frecuencia el motivo de consulta es el olvido- falta de memoria a los que se etiqueta utilizando la terminologa demencia o simplemente Alzheimer. Con el fn de facilitar el diagnstico diferencial se plantea una herramienta til a favor del trastorno cognitivo que son los test neuropsicolgicos realizados dentro de la valoracin integral del adulto mayor Adems del carcter cientfico de este trabajo, constituye un requisito acadmico para optar por la especialidad de geriatra y gerontologa

MARCO TERICO: Las demencias constituyen un sndrome clnico de mltiples causas, siendo de curso irreversible en algunos casos, cuyas manifestaciones aparecen en tres grupos 1neurosicolgicos: la prdida de memoria es universal y se asocia a menudo con afasia (trastorno de lenguaje), apraxia (incapacidad de llevar a cabo tareas motoras a pesar de tener una funcin motora intacta), y agnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos a pesar de tener una funcin sensorial intacta) sndrome disejecutivo (alteracin en la organizacin, planificacin, secuenciacin y abstraccin) 2_neurosiquitricos: depresin, agitacin, agresividad, alucinaciones, ideas delirantes, incoherencia y son los que determinan la institucionalizacin del paciente 3 _ actividades de la vida diaria: la prdida de la capacidad de cuidarse a s mismo puede provocar prdida de la independencia Diagnstico: Los criterios de uso ms comn son los del DSM IV que contiene definiciones de la demencia de Alzheimer y de la demencia vascular. A 1.Dficit cognitivo mltiple (deterioro de la capacidad de adquirir nueva informacin o de recordar informacin aprendida previamente memoria de corto y largo plazo) A2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia Agnosia Sx disejecutivo B. Estas alteraciones deben ser lo suficientemente significativas como para alterar las actividades de la vida diaria (ocupacionales y/o sociales, representando una merma importante del nivel de actividad pre existente). C. Los dficits no deben aparecer exclusivamente en el curso de un delirio, ni tampoco deben estar producidos por otro diagnstico ni frmacos. Adems de estos criterios se encuentran los Exmenes complementarios:

A) perfil bioqumico, puncin lumbar. B) perfil neurofisiolgico, electroencefalografa, potenciales evocados. C) Neuro imgenes: TAC: atrofia cortical, Imagen por Resonancia Magntica (IRM): mediciones lineales de la formacin hipocmpica, del espacio entre la formacin hipocmpica y el tronco, del mximo ancho de la fisura coroidea y del ancho del asta temporal, stas mediciones se correlacionan con el desempeo en los test neuropsicolgicos. La atrofia temporal medial aparece tempranamente en la enfermedad de Alzheimer. Tomografa por emisin de positrones (PET): disminucin del metabolismo de oxigeno y glucosa a nivel cortical temporoparietal. Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT): hipoperfusin cortical difusa, mxima en reas parieto-temporales en la enfermedad de Alzheimer, permite diferenciar los cuadros demenciales; evaluacin neuropsicolgica.

Diagnstico Diferencial: El diagnstico diferencial ms importante incluye el delirio o estados confusionales y la depresin Clasificacin: Segn la localizacin del proceso patolgico primario: A-Demencia Cortical: comprende la enfermedad de Alzheimer, demencias del lbulo frontal, enfermedad de Pick, atrofias corticales focales, infartos corticales, demencias por cuerpos de Lewy. B-Demencia Subcortical: tambin conocida como fronto subcortical implica un trastorno de la memoria con patrn subcortical, por lo menos dos signos de deterioro cognitivo fronto-subcortical y, adems, compromiso de las actividades de la vida diaria por estas alteraciones cognitivas. Se incluyen las enfermedades con disfuncin de los ganglios basales (enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington, degeneraciones espinocerebelosas, etc) enfermedades vasculares (enfermedad de Binswanger), hidrocefalia, enfermedades de la sustancia blanca (SIDA, esclerosis mltiple), enfermedades psiquitricas. C-Demencias Mixtas Crtico-Subcorticales: infecciosas (Jacob-Creutzfeldt), txico metablicas (endocrinopata, deficiencias nutricionales y vitamnicas, intoxicacin por 6

drogas y metales pesados), enfermedad vascular (infartos estratgicos, demencia multi infarto) D-Miscelnea: traumatismos, anoxia y tumores. Segn la etiolgica de las Demencias: A: Demencias irreversibles 1. Procesos degenerativos Enfermedad de Alzheimer Demencia por cuerpos de Lewy Degeneracin fronto temporal. Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Pick Parlisis supranuclear progresiva Complejo ELA-demencia 2-Procesos vasculares 3-Procesos anxicos Demencia post paro cardiaco Intoxicacin por monxido de carbono 4Causas traumticas: Demencia post traumtica (injuria axonal difusa) Demencia pugilstica 5-Procesos infecciosos: Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt Leucoencefalopata multifocal progresiva SIDA B: Demencias tratables 1-Procesos infecciosos Sfilis Infecciones crnicas por hongos y bacterias 2-Procesos ocupantes de espacio Tumores primarios y secundarios Hematoma subdural crnico 3-Procesos Autoinmunes: Vasculitis Lupus eritematoso sistmico 7

Esclerosis mltiple 4-Otros: Hidrocefalia normotensiva del adulto Alcoholismo Enfermedad de whipple C: Demencias reversibles 1-Secundaria a drogas 2-Procesos metablicos y disendcrinos Insuficiencia heptica y renal Hipoglucemia Disfuncin tiroidea y crtico adrenal Disfuncin paratiroidea Dficit de vitamina B12, acido flico y niacina Al grupo A corresponde aproximadamente 83% de las demencias, de las cuales la enfermedad de Alzheimer es del 65%. En las entidades del grupo B, que abarca a un 10,5% de las demencias, el cuadro clnico puede detenerse, pero no revertirse. Si las patologas que se incluyen en el grupo C se tratan adecuadamente, se puede revertir el dficit. A ste grupo corresponde solamente un 4,5%. La existencia de los grupos B y C justifica todos los esfuerzos para buscar la etiologa de los cuadros demenciales, teniendo presente que entre un 1% y 2% de los casos no se determina la causa. Como se observa, esta clasificacin, adems de una orientacin etiolgica, permite establecer un pronstico. De entre todas las demencias en nuestro medio las ms frecuentes son la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta. La enfermedad de Alzheimer es una encefalopata degenerativa primaria ms comn de las demencias asociadas al aumento de la prevalencia con la edad. Se distinguen tres fases: Demencia Precoz: comienza con deterioro significativo de la memoria y el aprendizaje y los dficits de construccin visual, el deterioro de la memoria afecta por lo general a algunos de los otros dominios cognitivos y tiene un impacto sobre la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, una reduccin de la fluidez verbal y una anomia creciente, que progresa hasta una incapacidad significativa del lenguaje motor, empieza 8

a deteriorar la comunicacin. A medida que avanza la enfermedad aparecen otros dficits neurosicolgicos incluyendo la apraxia de construccin. La desorientacin espacial si no se ha producido ya, se une a la desorientacin temporal como un factor destructor de la vida diaria que afectar a la capacidad de conducir, se acompaa de labilidad emocional y depresin. Demencia Moderada: deterioro ms marcado en la capacidad de razonar, emitir juicios adecuados, planificar, organizar y llevar a cabo actividades menos complejas. La comunicacin se hace ms difcil a medida que se deteriora el lenguaje y las habilidades de leer y comprender se afectarn tambin al igual que la capacidad para escribir. El comportamiento se deteriora ms con una hiperactividad incansable y sin sentido y una falta de capacidad para manejar aparatos elctricos y a gas lo que afecta cada vez ms su independencia. Demencia Avanzada: la fase final est marcada por una dependencia casi total de otras personas , existe un grave deterioro de las funciones cognitivas que hacen difcil la comunicacin, incluso en relacin con las necesidades ms sencillas, pueden desarrollar problemas de comportamiento repetitivo y estereotipado como gritar, vagabundear, o mostrar agresividad, pueden aparecer reflejos primitivos, por ejemplo reflejos de hociqueo y de prensin, los problemas motores pueden incluir rigidez y mioclonas Factores de Riesgo: Basados en estudios de casos controles se han comenzado a identificar factores de riesgo: 1-Edad: cifras epidemiolgicas de pases Europeos y EEUU indican que aproximadamente 1de cada 9 individuos mayores de 60 aos y 1 de cada 5mayores de 85 aos padece un sndrome demencial, el 65% de los cuales son degenerativos primarios tipo Alzheimer. 2-Sexo: La mujer presenta mayor riesgo que el hombre. 3-Educacin: la falta o bajo nivel de educacin se corresponde a una menor reserva cerebral o menor desarrollo sinptico sera un factor de riesgo, tanto para la enfermedad de Alzheimer como para las demencias en general. Un buen nivel intelectual protegera o retrasara la aparicin de los sntomas. 4-Historia Familiar: la presencia de un antecedente (padre, madre, hermanos) incrementa 4cuatro veces el riesgo de padecerla. Existen formas espordicas y

familiares asociadas al gen de la Apolipoprotena E alelo 4(ApoE 4) gen de susceptibilidad. La catepsina D (cat D) es una proteasa cida intracelular que cliva la protena precursora del amiloide beta (B-APP) si un apersona presenta los dos alelos , el ApoE4 y el catDT el riesgo de padecer Enfermedad de Alzheimer se incrementa 19 veces. 5-Traumatismo Cerebral: el traumatismo de crneo con prdida de conocimiento o microtraumatismos repetidos en el caso de los boxeadores, por la formacin de placas difusas presentan un riego relativo de 2 a 3. 6-Tabaquismo: an no concluyente. 7-Asociaciones: A )con una edad paterna aumentada b) exposicin al aluminio. Demencia vascular: deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales como el ictus o factores de riesgo vascular como la edad, hipertensin arterial , enfermedades cardiacas, ictus previo, dislipidemia, diabetes, tabaquismo; es de comienzo brusco, deterioro escalonado, curso fluctuante con peridos prolongados de estabilizacin, historia de ictus, sntomas neurolgicos focales, comienzo precoz de transtorno de la marcha, comienzo precoz de una convulsin, comienzo precoz de incontinencia urinaria, dficit cognitivo parcheados, signos neurolgicos focales. Existen subtipos de demencia vascular-demencia multi infarto en grandes vasos por fenmenos emblicos de origen cardiaco o hipoperfusin demencia por infarto estratgico: son lesiones isqumicas pequeas focales especficas Demencia vascular subcortical: el estado lacunar y la enfermedad de binswanger son enfermedad de pequeos vasos y lacunares de carcter isqumico y lesiones isqumicas incompletas; se caracteriza por dficit en el funcionamiento ejecutivo, bradifrenia y una propensin a transtornos del nimo Demencia mixta: el reconocimiento de los pacientes con demencia mixta o enfermedad de Alzheimer con enfermedad cardiovascular es difcil en ausencia de un marcador biolgico para la enfermedad de Alzheimer. Los potenciales marcadores de alguna utilidad, teniendo en cuenta la importancia de las neuroimgenes para el diagnstico del deterioro cognitivo vascular, incluyen una atrofia precoz y significativa del lbulo temporal medial en la resonancia magntica, o la hipoperfusin parietal bilateral en las tomografias computarizadas por emisin de fotones nicos (SPECT). 10

Para precisar la magnitud de las fallas cognitivas y en funcin de ello confirmar o descartar la presencia de deterioro se llevan exmenes especficos que cuantifican las funciones mentales denominados examen neurosicolgico cuantitativo o test Los estudios neurosicolgicos incluyen el mini mental test, el test del dibujo del reloj, la evocacin de palabras entre otros. El mini mental test fu elaborado por Folstein en 1975 como un texto simple y estandarizado para verificar la calidad de las funciones cognitivas y eventualmente cuantificar su dficit. Tambin es utilizada para evaluar la evolucin de los problemas cognitivos comparando los resultados en un perido dado. Esta prueba no es suficiente por s sola para detectar un diagnstico de demencia, porque varios parmetros (el nivel social, la formacin escolar, la ltima actividad profesional ejercida, la presencia de trastornos psicolgicos y, en una menor medida la edad) pueden afectar los resultados. Por ejemplo, el MMSE siendo una prueba esencialmente verbal, es an de difcil interpretacin si el sujeto no maneja bien la lengua utilizada. As la nota puede ser sobrevaluada presentado un dficit, pero presentando una excelente formacin y una actividad intelectual exigente. Al inverso esta nota puede ser sobre estimada en el caso de un sujeto poco educado o presentando problemas depresivos o delirantes, incluso confusin. En otros trminos, un sujeto bastante joven con un nivel social elevado, puede presentar demencia, teniendo un puntaje de 27 y, al contrario un sujeto con edad avanzada teniendo un grado escolar bajo, no puede presentar demencia a pesar de tener un puntaje de 24. He aqu los 30 tems que sern expuestos o ejecutados El examinador comienza la prueba diciendo: voy a hacerle algunas preguntas para evaluar el funcionamiento de su memoria. Algunas son muy simples y otros un poco ms difciles. Usted debe responder lo mejor que se pueda. Prueba de orientacin temporal Examinador: Cul es la fecha de hoy? Respuesta correcta=5 puntos. Si la respuesta es incorrecta o incompleta, el examinador plantea las preguntas restantes sin respuesta, en el orden siguiente: tem 1. En qu ao estamos? tem 2. En qu temporada estamos? 11

 tem 3. En qu mes estamos? tem 4. En qu da de la semana estamos? tem 5. En qu hora del da estamos? Acordar 10 segundos para cada pregunta y un punto para cada respuesta exacta. Prueba de orientacin espacial Examinador: Le voy a preguntar ahora sobre el lugar donde estamos tem 6.Dnde estamos (nombre del hospital, de la clnica, del Consultorio)? tem 7. En que localidad nos encontramos? tem 8. En qu departamento se halla esta localidad? tem 9. En qu pas est situado este departamento? tem 10. En qu piso (del hospital, de la clnica) estamos nosotros aqu? *Otras nominaciones segn el pas Acordar 10 segundos para cada pregunta y un punto por cada respuesta exacta. Prueba de aprendizaje-memoria tem 11. Examinador Repita despus de m las tres palabras siguientes: casa, mesa, rbol ( Limn, llave, baln). El examinador pide al sujeto de memorizar las tres palabras con el objetivo de repetirlas ms tarde. tem 12. El examinador repite distintamente cada una de las tres palabras al ritmo de una palabra por segundo y pide al sujeto de repetirlas. Se toman 20 segundos para la respuesta y un punto por si ella es correcta. tem 13. Si el sujeto no repite las 3 palabras, el examinador vuelve a repetir las tres palabras 5 veces, hasta que el sujeto las repita correctamente. Una respuesta correcta vale un punto. Prueba de atencin y de clculo tem 14 a 18. Examinador: Del nmero 100, sustraiga 7 hasta que se pare a la quinta respuesta10 segundos para cada sustraccin, un punto si ella es correcta. (Mximo: 5 puntos). El examinador no puede ayudar al sujeto (si por ejemplo este ltimo le pide cuanto se necesita extraer).

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La ejecucin de las tareas descritas en los tems 14 a 18 (sustraccin de Nmeros), que hacen intervenir el clculo, la memoria de trabajo y la atencin. Es difcil efectuar para ciertos sujetos. Si el sujeto no puede efectuar las cinco sustracciones, el examinador le pide deletrear la palabra MUNDO al revs. Asignar 1 punto por letra correctamente invertida (ejemplo: ODNUM=3). Sin embargo el puntaje no es contabilizado en la nota final. Ese complemento permite de mejorar los efectos del estrs y de volver la tranquilidad al sujeto que ha fracasado la prueba de sustraccin. Tambin puede decir los meses del ao al revs (diciembre, noviembre, octubre, setiembre, agosto, realizar uno u otro:(nmeros o meses) Prueba de memoria (advertencia) tem 19 a 21. Examinador: Cules son las tres palabras que usted ha repetido despus de mi? Acordar 10 segundos para responder. Cada respuesta correcta=1 punto; mximo=3 puntos. Si una de estas palabras es olvidada, el examinador puede dar un ndicativo al sujeto (por ejemplo: una vivienda para la casa). Lenguaje tem 22. El examinador, presenta un lpiz, y pregunta: Qu es esto?10 segundos para la respuesta, 1 punto si esta es exacta (toda respuesta hecha sin lpiz es errnea). Item 23. El examinador, presenta un reloj, y pregunta: Qu es esto? Se acuerdan 10 segundos para la respuesta y 1 punto si esta es exacta. tem 24. El examinador: Repita despus de m: En un trigal haba cinco perros. La frase se debe pronunciar lentamente, en voz alta y hacia el paciente. Si el paciente dice no haber entendido, no repetir la frase. Acordar 1 punto si la respuesta es correcta. tem 25. el examinador toma una hoja de papel, la muestra al sujeto y le dice: Escuche bien y haga lo que le voy a decir: Tome esta hoja con la mano derecha, dblela por la mitad y pngala en el suelo. tem 26. Entonces el examinador le dice dblela en dos tem 27. Entonces el examinador le dice pngala en el piso Si el sujeto se detiene y pide que se le vuelva a decir, el examinador no debe repetir la consigna, pero puede decir: haga lo que le he dicho. Acordar 1 punto por tem correctamente contestado. Leer y Obedecer las siguientes rdenes:

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 tem 28. El examinador muestra una hoja de papel sobre la cual est escrito cierre los ojos y pide al sujeto de hacer eso que esta escrito. Asignar 5 segundos para la respuesta y acordar 1 punto si la orden es ejecutada convenientemente. tem 29. El examinador pide al sujeto de escribir una frase escogida por l en una hoja de papel (la frase debe ser completa con al menos un sujeto y un verbo; las faltas de ortografa no son tomadas en cuenta). Si la frase no esta completa, el examinador dice Esto es una frase? y el sujeto tiene la posibilidad de corregirla. Acordar 30 segundos para la redaccin de la frase y un punto si est correcta. Praxis constructiva (En griego praxis=accin) tem 30. El examinador pide al sujeto copie el diseo de recopilar la figura siguiente sobre una hoja. Dando al sujeto un lpiz con una goma para borrar. Acordar un tiempo de un minuto. Contar 1 punto si todos los ngulos estn presentes y si las figuras se cortan sobre 2 lados diferentes. Interpretacin del minimental test: Deterioro cognitivo_ leve: entre 20 y 25 _moderado: entre 10 y 19 _severo: por debajo de 10

Test del reloj Test del Dibujo del Reloj (TDR) es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo en diversos trastornos neurolgicos o psiquitricos, siendo empleado originalmente por neurlogos para valorar la funcin temporo-parietal (Critchley, 1956). En 1986, Shulman et al. lo aplicaban por primera vez como test de cribaje de la funcin cognitiva en ancianos y, posteriormente fue utilizado para evaluar la gravedad de la demencia, con el establecimiento de criterios de realizacin y puntaje especficos(Shulman 1993). Se trata de un test sencillo de aplicar que valora una tarea compleja consistente en dar a los pacientes un papel en blanco y las instrucciones para dibujar un reloj (un crculo, los doce dgitos correspondientes a las horas) y poner una hora concreta, las once y diez. y /o a las cuatro menos veinte.

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El hecho de poner precisamente esta hora, es debido a que requiere la participacin de los dos hemicampos visuoatencionales (derecho e izquierdo) en los dos cuadrantes superiores, es decir, en los campos temporales . La prueba exige al paciente estar atento a la instruccin oral que recibe, recordar como es un reloj, es decir, recuperar de su memoria la imagen viso-espacial apropiada y desarrollar funciones ejecutivas complejas que incluyen la planificacin mental, as como disponer de las habilidades visuoespaciales necesarias para poder dibujar el reloj. En general, la investigacin neuropsicolgica con sujetos dementes han enfatizado las disfunciones asociadas a la memoria, en detrimento de las anomalas viso-espaciales. De hecho, las habilidades viso-espaciales tambin estn alteradas en la demencia tipo Alzheimer, y pueden ser el primer dficit en algunos pacientes en los estadios tempranos de la enfermedad; pero estos cambios no estn tan bien caracterizados como los dficits verbales y la memoria en muchas de las bateras neuropsicolgicas de las que disponemos en la actualidad. Esto hace del test del reloj una interesante prueba complementaria para la valoracin de la enfermedad de Alzheimer, especialmente a los test basados en tareas de memoria y verbales. Se ha demostrado que en pacientes con probable demencia tipo Alzheimer, que han sido sometidos a la tarea del TDR muestran capacidad para utilizar los nmeros apropiadamente, pero que exhiben severas dificultades para situar los nmeros dentro del contorno de la esfera del reloj, cometen errores secuenciales con frecuencia, y no son capaces de colocar los nmeros de forma simtrica. La apraxia constructiva es una alteracin neuropsicolgica comn en la demencia, que es frecuentemente observable ya en las primeras etapas de la enfermedad. El TDR es una medida sensible de apraxia constructiva. Adems, la produccin de dibujos implica otras muchas funciones cognitivas, de manera que la interpretacin de un dibujo anmalo puede revelar otros dficits cognitivos: anlisis visoperceptual, ejecucin motora, procesos atencionales, comprensin lingstica y conocimiento numrico. . la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participacin coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos ms simples, como por ejemplo una casa o un rbol. Los errores que observamos en su ejecucin sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurolgicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete

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un paciente al realizar la prueba puede variar en funcin de la patologa que sufre, as como de la localizacin y extensin de sus lesiones neurolgicas.

Adems, el TDR detecta la negligencia contralateral en pacientes con lesin en el lbulo parietal. Actualmente, su aplicacin se ha extendido al ser una prueba que proporciona valiosa informacin acerca de las diversas reas cognitivas activadas en la ejecucin de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein et al. (1975), entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, prxicas y viso-espaciales. Adems esta prueba es sencilla, rpida y de fcil administracin y correccin empleada en la deteccin precoz del deterioro cognitivo. Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podr llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los nmeros y simultneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitar realizar una planificacin adecuada para coordinar esta tarea; tambin necesitar poseer organizacin visual y motora, as como capacidad de procesar simultneamente la tarea que est ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendr que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa informacin, para ubicar correctamente las manecillas. Todos stos procesos de lenguaje, memoria, coordinacin visuo-espacial, implican la participacin de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, as como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un anlisis minucioso del TR podramos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluacin rpida del deterioro cognitivo sera pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un anlisis cuantitativo y cualitativo adecuado. Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los nmeros, esta micrografa podra ser un marcador de alteracin en los ganglios basales. Por otra parte, podran analizarse

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aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicacin de los nmeros, situando primero nmeros de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los nmeros estn correctamente ordenados y si estn todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteracin del hemicampo visuoatencional del hemisferio contralateral. Procedimiento para la realizacin del test del Reloj Dar al sujeto una hoja de papel en la que est dibujada la esfera de un reloj y solicitar que ste la complete marcando todos los nmeros que indiquen las horas; luego que el paciente haya colocado los nmeros, pedirle: ahora, dibuje las agujas marcando las cuatro menos veinte si el paciente no comprende las consignas, pueden ser repetidas o reformuladas, pero ninguna otra ayuda debe ser dada. No hay lmite de tiempo. En el transcurso de la prueba, el paciente no debe mirar su reloj ni el del examinador. Material necesario: hoja con el cuadro de reloj ya dibujado-lpiz de papel borrador. Valoracin Contar 1punto si los nmeros estn presentes (rabes o romanos) Incorrecto si falta un nmero o ms entre 1 y 12. Incorrecto si hay nmeros que no sean de 1 a 12 Incorrecto si nmeros superfluos (como 20) estn presentes. Contar 1punto si los nmeros estn en el orden correcto. Los nmeros deben siempre estar en posicin creciente. Los nmeros pueden no alcanzar 12. Contar 1punto si los nmeros estn en la posicin correcta. Dividir mentalmente el reloj en cuatro sectores que contengan tres nmeros cada uno. Los nmeros deben estar dispuestos en el sector correcto, (por ejemplo: 1, 2,3 en el sector superior derecho) Contar1 punto si las dos agujas estn presentes. La utilizacin de agujas es indispensable. Trazos, puntas o nmeros encerrados en crculo solos constituyen una respuesta incorrecta. Contar 1punto si la hora 4 est indicada. Puede estar indicada por una flecha o un crculo que estn ms cerca del 4 que de otro nmero. Contar 1punto si los minutos menos veinte estn indicados.

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El nmero que marca los minutos puede estar indicado por una flecha o un crculo que debe estar ms cerca del 8 que de otro nmero. Contar 1punto si las agujas estn en proporciones correctas. La aguja de las horas es ms pequea que la de los minutos. El paciente puede indicar que esta aguja (hora) es ms pequea. Normas El resultado total mximo es de 7 A ttulo indicativo, un resultado inferior a 4 es probablemente anormal.

Test de las cinco palabras La prueba de las 5 palabras tiene por objetivo evaluar de manera rpida el estado de la memoria, adems de diferenciar entre un quejido trivial y problemas objetivos de la memoria. Pero no es suficiente para la deteccin de demencias. Se desarrolla de la manera siguiente: 1. Lectura y Codificacin 2. Etapa de aprendizaje -Recordatorio espontneo -Recordatorio con indicio 3. Tarea de Interferencia 4. Etapa de Memoria -Recordatorio espontneo -Recordatorio con indicio

1era etapa: Lectura y Codificacin El examinador muestra al sujeto una lista de 5 palabras, las cuales no tienen ninguna resemblanza entre ellas (decimos que estas palabras pertenecen a categoras semnticas diferentes), por ejemplo: 18

-pantaln -camin -mosquito -blanco -colador Entonces este le pide al sujeto de leer las palabras, y de retenerlas. El examinador le muestra la lista de 5 palabras pide al sujeto de decir cual es el nombre del atuendo, del medio de transporte, del insecto, del color, y del utensilio de cocina. 2da etapa: De Aprendizaje La etapa de aprendizaje proporcionar el resultado del aprendizaje ( /5) -Recordatorio Espontneo: Dar vuelta la hoja y pedir al paciente: puede Ud volver a decirme las palabras que acaba de leer? El resultado de recordatorio espontneo corresponde al nmero total de palabras correctas recordadas espontneamente. Si las cinco palabras son recordadas, pasar directamente a la tarea de interferencia (3). Si no, pasar al recordatorio con indicio -Recordatorio con indicio: Para las palabras no recordadas, y solamente para estas, pedir: cul era el nombre de.(proporcionando el indicio correspondiente) El resultado del recordatorio con indicio corresponde al nmero total de palabras recordadas con indicio. El nmero total de respuestas correctas en la etapa de aprendizaje corresponde a la suma de resultado de recordatorio espontneo y del resultado en el recordatorio con indicio: es el resultado de APRENDIZAJE Si las palabras son todas recordadas (resultado de aprendizaje= 5), pasar directamente en la tarea de interferencia (3). Si ciertas palabras no son recordadas (resultado de aprendizaje<5), presentar de nuevo la lista al paciente y mostrar con el dedo nicamente las palabras no recordadas. Luego, dar vuelta la hoja y pedir al paciente volver a decir las palabras no recordadas en respuesta a sus indicios. Esto con el objeto de asegurarse que el paciente ha grabado todas las palabras. 3ra etapa - Tarea de Interferencia 19

Hacer otra tarea (otro test) al paciente, con el objeto de desviar su atencin durante 35minutos. Por ejemplo el test del Reloj. 4ta etapa - Etapa de Memoria La etapa de memoria proporcionar el resultado de memoria ( /5). -Recordatorio Espontneo Pedir al paciente: Puede Ud. Volver a decirme ahora las cinco palabras que ha ledo hace un rato El resultado de recordatorio espontneo corresponde al total de palabras correctas recordadas espontneamente. Si las cinco palabras son recordadas, el test ha terminado. Si no, pasar al recordatorio con indicio. -Recordatorio con indicio Para las palabras no recordadas, y solamente para stas, pedir: Cul era el nombre de .(proporcionando el indicio correspondiente) El resultado del recordatorio con indicio corresponde al nmero total de palabras recordadas con indicio. El nmero total de respuestas correctas en la etapa de memoria corresponde a la suma del resultado en el recordatorio espontneo y del resultado en el recordatorio con indicio: es el resultado de Memoria. Valoracin: El resultado total de la prueba de las cinco palabras corresponde a la suma del resultado de aprendizaje y del resultado de memoria. El anlisis de los resultados parciales permite una aproximacin cualitativa al transtorno mnsico. Normas: Cada etapa (resultado de aprendizaje y resultado de memoria) da lugar a un resultado sobre 5. Un resultado inferior a 5 en la etapa de memoria puede resultar: memorizacin por alcance de las estructuras temporales -de un trastorno de Alzheimer. -de un trastorno de recuperacin de las informaciones, no obstante almacenadas, por dificultad de activacin de las estrategias de recuperacin, como durante el 20

internas (formaciones hipocmpicas) como, por ejemplo, durante la Enfermedad de

envejecimiento normal, de ciertos estados depresivos o de demencias fronto temporales y sub-crtico-frontales. Para poner aparte las cosas, basta proporcionar los mismos indicios semnticos que han servido a controlar la codificacin. Si el sujeto dice nuevamente todas la palabras, sea de manera espontnea, sea con la ayuda de indicios semnticos, se considera que preserva sus capacidades de memorizacin. Esto permite descartar, a priori, la hiptesis de una enfermedad orgnica cerebral tocante a las formaciones hipocmpicas como, por ejemplo, durante la Enfermedad de Alzheimer. -El resultado global de la prueba de las cinco palabras debe normalmente ser igual a 10. Todo resultado inferior a 10 puede ser considerado como sospechoso y debe invitar a un balance ms profundo. La presencia de una enfermedad de Alzheimer se traduce frecuentemente por olvidos de palabras que persisten, an despus de la evocacin indicada. Problemas de memoria leves, un dficit de la atencin, un estado ansioso, o depresivo pueden traducirse por errores dependientes gracias a la evocacin espontnea, pero que se corrigen gracias a la evocacin indicada. Las cuatro principales pruebas de evaluacin de las funciones cognitivas sirviendo en el diagnstico de una demencia: 1. El mini-examen del estado mental o MMSE (la prueba ms utilizada) 2. La prueba del reloj 3. La prueba de las cinco palabras 4. La prueba de Grber y Buschke y su versin abreviada

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OBJETIVO GENERAL: Valorar la prevalencia del deterioro cognitivo, en personas mayores de 60 aos consideradas sanas mediante la aplicacin de los test neuropsicolgicos estandarizados en acompaantes y familiares de pacientes internados en el hospital geritrico Prof. Gerardo Buongermini.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1-Detectar, las alteraciones cognitivas de personas auto consideradas normales o sin dficit cognitivo conocido a travs de los resultados promedios de los test neurosicolgicos estndares. 2-Demostrar la utilidad de los test neuropsicolgicos estndares en el diagnstico del deterioro cognitivo. 3-Realizar el diagnstico diferencial de un sndrome confusional asociado al estrs de la internacin con el deterioro cognitivo.

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METODOLOGIA: Diseo: se desarrollar un estudio prospectivo de tipo descriptivo observacional, de corte transversal y analtico. Sujetos: Poblacin enfocada: todos los acompaantes y cuidadores de pacientes mayores de 60 aos internados en el hospital geritrico Poblacin accesible: los acompaantes y cuidadores de pacientes mayores de 60 aos presentes en el hospital geritrico en los meses de marzo, abril y mayo del 2011 y que acceden a la realizacin de los test neurosicolgicos Criterios de inclusin: 1) Acompaantes y/o cuidadores de pacientes internados en el servicio de geriatra del Hospital Gerardo Buongermini con el consentimiento informado de la realizacin de los test neuropsicolgicos 2) Edad mayor a 60aos 3) Ambos sexos 4) Sanos y portadores de enfermedades no incapacitantes Criterios de exclusin: 1) acompaantes y/o cuidadores de pacientes menores de 60 aos 2) personas mayores de 60 aos con transtornos motores que impiden escribir, dibujar, etc. 3) personas mayores de 60 aos con transtornos de la agudeza visual que impide la lectura y escritura 4) Los que se niegan al consentimiento informado Muestreo: no probabilstico de casos consecutivos Reclutamiento: se solicit la colaboracin de los acompaantes de pacientes que se encontraban internados en el hospital geritrico en el momento de la recoleccin de datos, para los cuales se utilizaron los test neurosicolgicos previamente diseados en hojas blancas por separado Mediciones:

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Variables: Para el presente trabajo se incluyeron las siguientes variables: -capacidad cognitiva/deterioro cognitivo -Rango etario: dividido en diez aos cada uno, desde los 60 aos -sexo: siendo femenino y masculino las posibilidades -comorbilidades: -procedencia: -escolaridad: siendo primaria completa e incompleta, secundaria completa e incompleta y universitaria, las posibilidades. Instrumentos: 1) Test Neurosicolgicos: - Minimental Test -Greco - Test Del Dibujo Del Reloj (TDR) -Test de las cinco palabras de Dupois 2) Programa informtico WORD EXCELL 3) Servicio de INTERNET

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Anlisis de datos Se estudiaron cien pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin del presente trabajo. Las limitaciones evidenciadas al realizar este trabajo de investigacin fueron alteracin de la visin, por presbicia u olvido de anteojos en el momento del examen, grado de escolaridad por la incapacidad para escribir y/o dibujar y fueron excludas las personas que presentaron estas situaciones En los pacientes de 60 a 69 aos que representa el 52% de la poblacin estudiada con predominancia del sexo femenino, de muy bajo nivel de escolaridad: primaria incompleta y con algunas patologas como la hipertensin arterial. En cuanto al minimental test se evidenci alteracin en el 23% de esta poblacin; es decir 12 personas del total de 52, de los cuales 6 presentaron puntaje entre 22 a 23 y otras 6 entre 25 y 26 cuyas fallas se observaron en el tems que valora la atencin y clculo, habindose expuesto las tres posibilidades la sustraccin matemtica de siete en siete o de tres en tres o el relato de los meses del ao al revs o la escritura de mundo al revs stas personas no lograron realizarlo y tampoco fueron capaces de copiar el diseo propuesto ni escribir una frase, adems presentaron dificultades en la evocacin de palabras En el test del reloj tambin se evidenciaron faltas graves en 14 personas del total de 52 que corresponde al 24% de la poblacin de 60 a 69 aos; diez de ellas present alteracin en el test del reloj con resultado de 3/7 -4/7 coincidente con el mini mental test alterado, cuyas fallas consistieron en la incapacidad de colocar las agujas o manecillas, marcar la hora y el minuto y la proporcin correcta entre ellas; adems cuatro personas con resultado de test del reloj de 3/7 4/7 pero con preservacin del mini mental test 28/30 30/30. slo dos de los doce con mini mental test alterado complet correctamente el test del reloj, excepto uno que no pudo colocar correctamente los nmeros en el reloj-lo que denota la alta posibilidad de enfermedad de Alzheimer La relacin de las 12 personas con deterioro cognitivo al mini mental test se

corresponda con alteracin marcada en el test del reloj; 25

En cuanto al test de las cinco palabras stas personas necesitaron de la induccin de la respuesta an as se report un caso que no recordaba una de las cinco palabras. Significancia con respecto a la demencia: se puede inferir que segn la interpretacin del mini mental test, el test del reloj y la evocacin de palabras slo seis personas del total de la poblacin de 52 presentaba deterioro cognitivo leve lo cual representa el 12% de la poblacin de entre 60 a 69 aos y 6% de la poblacin enfocada Esto demuestra que uno de los exmenes no es suficiente para inferir en el diagnstico del transtorno cognitivo, sino la conjuncin de los tres.

El resto de la poblacin estudiada complet muy bien el mini mental test, el test del reloj y la evocacin de las cinco palabras Entre las personas de 70 a 79 aos que represent el34% de la poblacin estudiada tambin en su mayora del sexo femenino, con mejor nivel educativo que oscila entre la primaria completa y la universitaria. En cuanto al mini mental test ocho personas que representa el 23% de esta poblacin presentaron resultado entre 24, 25, 26 lo que se traduce en deterioro cognitivo leve, las alteraciones evidenciables fueron en el rea en dos la hoja. Al test del reloj: resultados de 3/7 y 5/7 respectivamente e incluso 0/7, conservndose la presencia de nmeros, el orden y la posicin; la dificultad comn es en la colocacin de las manecillas del reloj y marcar la hora. Sin embargo se vi un paciente de sexo masculino con mini mental test alterado de 25 que al test del dibujo del reloj pudo marcar correctamente la hora En el test de evocacin de palabras en forma espontnea 2/3 e inducido 3/2 necesitando ayuda de la induccin para recordarlo Entre las personas de 80 a 89 aos que representa el 14% de la poblacin estudiada con predominancia del sexo femenino, con escolaridad mnima de primer y segundo grado, la mayora con comorbilidades como la diabetes, hipertensin arterial, poliartrosis. 26 de atencin y clculo, evocacin de palabras y secundariamente en cuanto al lenguaje en comprensin de la orden de doblar

En el mini mental test: dos personas o sea el 14% de esta poblacin presenta puntaje de 14 y otras dos menor a 24, observndose falla fundamental en la atencin y clculo acompaado de las dificultades en la evocacin de palabras y con deficiencias a la hora de escribir una frase Estas personas tambin presentan errores graves llamativos en el test del reloj

notndose la persistencia obstinacin en completar los nmeros pero olvidando el resto como marcar la hora y el minuto e incluso llegando a un puntaje de cero Test de evocacin de palabras: las dos personas con mini mental test de 14; a la evocacin de palabras presentaron: respuesta espontnea:3 inducido4 lo que demuestra una franca alteracin de la memoria. Correlacin del mini mental test y test del dibujo del reloj en los pacientes de 60 a 69 aos la mayora con estado cognitivo normal al mini mental test y con dificultad para colocar la hora y el minuto. Entre los pacientes de 70 a 79 aos mini mental test y test del reloj aquellos que presentaban deterioro cognitivo leve por mini mental test tambin fallaban en la marcacin de la hora en el test del reloj. Entre los pacientes de 80 a 89 aos donde se vi el menor puntaje en el mini mental test correspondiendo a un deterioro cognitivo severo que concuerda con test del reloj prcticamente nulo, o sea existe una correlacin directa entre el mini mental test y la prueba del reloj, es decir el menor puntaje en el mini mental test y tambin lo es en el test del reloj. Se podra aplicar a nuestra poblacin partiendo del resultado de pacientes sanos deberamos ajustar sobre todo a la formacin acadmica -escolar Este estudio pone de manifiesto que la edad es un factor importante condicionante en el deterioro cognitivo-as las personas mayores de 80 aos presentan deterioro cognitivo moderado aparentemente sanos

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DISCUSIN: El deterioro cognitivo es un afeccin prevaleciente de una poblacin. A nivel mundial la prevalencia de las demencias es significativamente mayor en Europa coincidente con la mayor poblacin geronte de esa regin. No obstante en Latinoamrica la cifra cada vez va en ascenso debido a que la poblacin mejor su expectativa de vida (est envejeciendo ms) y como consecuencia son ms los dficit cognoscitivo asociado que afecta a esta poblacin vulnerable, de este anlisis se puede inferir que as como las enfermedades cerebro vasculares ocupan el primer lugar como causa de mortalidad en la poblacin adulta general, las demencias ocupan un sitial importante en la poblacin geritrica. El predominio de la demencia vascular es ms frecuente en los pases orientales, mientras que en los pases occidentales lo es la enfermedad de Alzheimer, los programas de prevencin primaria en los pases emergentes ayudaran a disminuir los procesos vasculares y con ello las demencias de ese origen. La prolongacin de la esperanza de vida ha sido un anhelo de la humanidad, en este sentido el envejecimiento puede ser considerado un logro, sin embargo la longevidad est produciendo retos a los responsables de elaboracin de polticas de salud y a los ciudadanos en particular por que se debern mantener los niveles de seguridad social y econmica y la oferta de los servicios de salud de calidad a un segmento de la poblacin que por su condicin de edad avanzada se encuentra en desventaja con las exigencias contemporneas. En Amrica Latina y el Caribe la transicin demogrfica se caracteriza por su rapidez. En 1950 solo el 5,4% de la poblacin tena 60aos o ms, en el 2002 se estim un 8%, mientras que para el 2025 se estima un 12,8% y para el 2050 el 22%. De manera que en un siglo el porcentaje de adultos mayores se cuadruplicar. En paraguay 7% de la poblacin es adulta mayor cifra que ir en aumento segn la espectativa de vida al nacer. en la poblacin adulta mayor

generando un gran desafo para la persona, los profesionales y todo el sistema de salud

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El factor

de riesgo ms seguro y ms establecido es la edad; todos los estudios

demuestran un crecimiento exponencial con el paso de los aos tanto para las demencias de origen vascular y la enfermedad de Alzheimer En general los sntomas del deterioro cognitivo pasa desapercibido en los estados iniciales o se trata mnimamente cuando una persona mayor tiene cierta queja de olvidos por que se cataloga como normal para la edad y cuando esta queja es reiterativa o se acompaa de ciertas prdidas en la capacidad de manutencin individual ya estamos quizs frente a un cuadro de demencia moderada a severa, entonces tambin es un llamado de alerta a los profesionales de la salud que atienden adultos mayores a investigar posibilidades de dficit cognitivo ante un paciente con olvidos- o sin queja de ello, sobretodo en mayores de 60aos. Todo profesional mdico generalista y especialista, en unidades de atencin primaria y especializada al realizar una atencin integral del adulto mayor no debe pasar por alto esta posibilidad diagnstica. Mediante la aplicacin de los test neuropsicolgicos se pueden obtener datos sugerentes de deterioro cognitivo a su vez tiles ser una realidad adquieren relevancia para el tamizaje de esta afeccin tempranamente y poder realizar las intervenciones precozmente. Segn este estudio las alteraciones iniciales en los test neuropsicolgicos aplicados a personas sanas son en la atencin y clculo y ms tardamente en la evocacin de palabras, una vez detectado esto se puede llevar a cabo las tareas de prevencin primaria como ejercicio fsico peridico, ejercicios de clculos mentales, y de socializacin; y prevencin secundaria con terapia musical, terapia de reminiscencia recuerdos de pocas importantes de la vida mostrando fotografas y conversando acerca de ello, terapia laboral mantenerse activo con o sin remuneracin, fomentar los clubes de tercera edad, es all en la parte de intervencin temprana y oportuna donde radica la utilidad de los test neuropsicolgicos estndares en el rastreo del deterioro cognitivo. As como existen estrategias preventivas para las enfermedades cardiacas: controlando la presin arterial, para los desrdenes metablicos: controlando los perfiles bioqumicos entre otros, en los adultos mayores de 60 aos se podra realizar un cribado neuropsicolgico utilizando los test estndares para detectar alteraciones tempranas y actuar en consecuencia.

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Posiblemente estas personas aparentemente sanas con hallazgo casual de deterioro cognitivo leve desarrollarn la enfermedad en 10 a 15 aos ya en la forma moderada a severa donde el impacto individual, familiar y social ser mucho mayor en cuanto a dependencia funcional, coste econmico y de los servicios de salud y donde las medidas farmacolgicas actan mnimamente y todo el empeo por recuperar la capacidad cognitiva o evitar el progreso sea en vano. Ya que hasta la actualidad la terapia farmacolgica sola no ha dado buen resultado sabiendo que la mayora de las demencias son de curso progresivo e irreversible Adems se pone de manifiesto que el grado de escolaridad influye en la aparicin de las demencias entonces de nada sirve tener una poblacin ms longeva pero demente, una vez ms la cascada educacin salud, a mejor educacin mejor salud y mayor calidad de vida por ende mejor envejecimiento. Entonces cmo colaborar para tener una poblacin ms longeva y saludable? La respuesta es sencilla todas las polticas de salud deben ejecutar acciones concretas tendientes a mejorar la educacin de nuestro pas y con ello el progreso educativo y social.

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CONCLUSIN: La prevalencia del deterioro cognitivo en la poblacin adulta mayor autoconsiderada sana es del 25% segn los resultados de los test neuropsicolgicos. Estos dficit son en su mayora del tipo deterioro cognitivo leve y ms visible en la poblacin de entre 60-69aos donde por lo general comienza la queja del olvido o de falta de memoria y que muchas veces tambin pasa desapercibida por el hecho de que a veces el propio paciente cree que es normal para la edad, sin embargo el reconocimiento de estos signos precoces ayuda a realizar la prevencin primaria en particular a los participantes del estudio a fomentar actividades del tipo destreza mental: clculos. Tambin podemos decir que los test neurosicolgicos son exmenes sencillos y efectivos, fciles de realizar que muestran en forma objetiva y grfica las capacidades preservadas y afectadas valoradas en la deteccin temprana del trastorno cognitivo y apoyan el diagnstico de Demencia -los estudios neurosicolgicos aplicados a personas sanas sin deterioro cognitivo manifiesto revelan que deben ser adaptados sobre todo al nivel socio - cultural de la persona, al grado acadmico que ella posee, se evidenci que el nivel de escolaridad junto con la edad mayor de 80aos son factores influyentes modificadores de resultados independiente de la co morbilidad que pudiera tener. Ayuda a establecer diagnstico diferencial entre trastorno puramente cognitivo de otras situaciones depresivos. Deberamos implementar ante todo paciente con alteracin cognoscitiva u olvidos para el diagnstico diferencial con otras entidades. Este dficit en la valoracin integral del adulto mayor implica un reto para los profesionales que a diario se encuentran ante pacientes mayores de 60aos con patologas comunes entre ellas las demencias, los estados depresivos, los sndromes confusionales que requiere necesariamente de la evaluacin neurosicolgica para ser diagnosticada y tratada adecuadamente que tambin cursan con dficit de atencin como los estados

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ASUNTOS TICOS El presente estudio cumple con los requisitos ticos de la investigacin Se aplica el principio de respeto a las personas que participan en este trabajo a travs del consentimiento informado y la confidencialidad de los datos recabados, el principio de beneficencia protegiendo el bienestar de los participantes, reduciendo al mnimo los riesgos de insatisfaccin con las pruebas realizadas teniendo en cuenta la vulnerabilidad especial de ste grupo etario, el principio de justicia al asumir el riesgo de beneficiar a la sociedad con los resultados obtenidos.

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BIBLIOGRAFIA 1_Raymond C Tallis, Howard M Fillit.Geriatra Brocklehursts. Ediciones Marbn Libros,S.L.Espaa 2005. 2_Mangone,C.Allegri, R. Arizaga,R.Ollari,J.DEMENCIA Enfoque Multidisciplinario 1Edicin, Editorial POLEMOS, Buenos Aires, 2005 3_Stephen B. Hulley/Steven R. Cummings.Diseo de la Investigacin Clnica.Ediciones Doyma, S.A. Espaa 1993. 4_http://www.monografas.com/citas- bibliogrficas. Cmo escribir citas bibliogrficas 5_http://www.santaclara.com.py/consejos/index.php?id. Prevalencia de la demencia en el paraguay 6_ http://www. medicinageriatrica.com.ar. test del dibujo del reloj 4_Evreinoff Nicols, protocolo de trabajo propuesto ante un paciente con deterioro de funciones mentales, Asuncin 2010 5_Consenso Espaol sobre Demencias, 2da edicin, Sociedad Espaola de Psicogeriatra, Octubre 2005, Exter comunicacin y marketing, Barcelona 2005 6_ http://www.dgeec.gov.py/ Publicaciones/censo _Paraguay 10_http://www.neurosicolog.org. test neuropsicolgicos

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ANEXOS

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EXAMEN MINIMO MENTAL (Mini mental Test) FUNCION COGNOSCITIVA: ORIENTACION /5 Diga en que: 1. Ao nos encontramos (1) (1) (1) (1) (1) (1) PUNTAJE

2. Mes. 3. Da. 4. Da/sem. 5. Hora. /5. En qu: 1.Pas nos encontramos

2. Ciudad.. (1) 3. Departamento. (1) 4. Hospital (lugar) .(1) 5. Piso (1) MEMORIA /3.Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada uno. Reptalos hasta que el paciente los registre. Anote el nmero de ensayos requeridos (3) ATENCION Y CALCULO /5. Restar 100-7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta.(93, 86, 79, 65).Decir los meses del ao al revs (Diciembre, noviembre, octubre, setiembre, agosto, realizar uno u otro: (nmeros o meses). (5) EVOCACION /3. De las palabras antes presentadas, registre el nmero de palabras que recuerde (3) LENGUAJE /2. Denominar los objetos (reloj, lpiz)...(2) /1. Repetir: en un trigal haba cinco perros .(1) /3. Comprensin: obedecer una orden en tres etapas: tome la hoja con la mano derecha, dblela por la mitad y pngala en el suelo.(3) Lea y obedezca las siguientes rdenes: /1 Cierre los ojos (1) /1. Escriba una frase (1) /1. Copie el diseo (1) PUNTAJE../30.

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TEST DE LAS CINCO PALABRAS VALORACIN: ESPONTNEA INDUCIDA

1-PANTALN

2-MOSQUITO....

3-CAMIN

4-BLANCO.

5-COLADOR..

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TEST DEL RELOJ

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RESULTADOS Y GRFICOS GRFICO 1 Distribucin porcentual segn grupo etario. Hospital Geritrico, 2011.
n:100

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 14% 34% 52% 60-69 70-79 80-89

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

De la poblacin estudiada el 52% corresponde al grupo etario de 60-69aos 34%corresponde al grupo etario de 70 -79aos y el 14%corresponde al grupo etario de 80 -89aos

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GRFICO 2 Distribucin porcentual segn sexo de la poblacin estudiada. Hospital Geritrico, 2011.
n: 100

35% Masculino Femenino 65%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

La poblacin est compuesta por personas del sexo femenino 65% y 35% del sexo masculino.

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GRFICO 3 Distribucin porcentual segn nivel educativo de la poblacin estudiada. Hospital Geritrico, 2011
n 10 : 0

6% 0 5% 0 4% 0 3% 0 2% 0 1% 0 0 %

6% 0

2% 4 1% 6

P a rim ria S cu d ria e na U iv rsita n e ria

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

El nivel educativo de la poblacin se corresponde con 60% de educacin primaria completa e incompleta, 24% con educacin secundaria completa e incompleta y el 16% con la universitaria completa e incompleta.

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GRFICO 4 Resultado del Mini mental test. Hospital Geritrico, 2011

n: 100

22% 2% Dficit cognoscitivo leve Dficit cognoscitivo moderado Sin dficit cognoscitivo 76%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

En cuanto al mini mental test el 22% de la poblacin presenta deterioro cognitivo leve, 2% deterioro cognitivo moderado y el 76% capacidad cognoscitiva preservada

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GRFICO 5 Resultado de la poblacin estudiada segn el Test del Reloj. Hospital Geritrico, 2011
n: 100

24% Normal Alterado 76%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

En cuanto al test del reloj 24% de la poblacin presenta alteraciones y el 76% se encuentra con capacidad cognoscitiva preservada.

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GRFICO 6 Resultado de Test de las 5 palabras. Hospital Geritrico, 2011

n: 100

20%

Normal Alterado

80%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

Segn el test de las cinco palabras el 20% de la poblacin presenta alteraciones y el 80% tiene capacidad cognoscitiva preservada.

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