005
DATOS DEL OBLIGADO
N.I.F.:
Domicilio fiscal:
Poblacin:
C.P.:
Telfono:
Poblacin:
C.P.
Telfono:
Nombre y apellidos:
N.I.F.
Domicilio:
Poblacin:
C.P.
Telfono
IDENTIFICACIN DE LA DEUDA:
Concepto/s:
Periodo/s:
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Matrcula/s:
Importe/s:
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Nm. fracc.
Vencimientos
1
2
3
4
5
6
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Importes
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Nm.
fracc.
Vencimientos
Importes
Nm. fracc.
Vencimientos
Importes
7
8
9
10
11
12
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13
14
15
16
17
Resto
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MEDIANTE LA PRESENTE SOLICITUD ASIMISMO SE AUTORIZA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE LOS VENCIMIENTOS DEL
APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO QUE SE SOLICITA EN LA LIBRETA/CUENTA CORRIENTE N:
ENTIDAD FINANCIERA
SUCURSAL
D.C.
NM. CUENTA
,a
Fdo.
PATRONATO DE RECAUDACIN PROVINCIAL.- Sr. Gerente.
NOTA AL DORSO
1
de
de 2.008.