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A funo do debriefing psicolgico no tratamento de vtimas de trauma The role of psychological debriefing in the treatment of victims of trauma
Grant J Devilly a , Rene Wright b e Richard Gist c
a

Centro de Neuropsicologia. Universidade Swinburne. Austrlia. bDepartamento de Psicologia. Universidade de Melbourne. Austrlia. cDepartamento de Combate aos Incndios de Missouri e Universidade de Missouri-Kansas City. EUA

Resumo

A aplicao do chamado debriefing psicolgico (DP) tornou-se uma interveno disseminada e esperada aps a exposio ao trauma. Este artigo avalia a validade desse enfoque e relata o consenso entre os especialistas em relao ao seu uso. Revises sistemticas e narrativas so resumidas e as reas de acordo e desacordo so delineadas. Em resumo, conclui-se que a maioria das pessoas no fica traumatizada devido a eventos estressantes; que o DP parece ter pequeno impacto; que uma forma de DP chamada de debriefing sobre o incidente crtico (DICE) pode exercer efeitos nocivos em certos indivduos e que aqueles com efeitos mais negativos devido ao DP parecem ser os que mais sofreram com o trauma inicial. No h ensaios clnicos randomizados que sustentem a validade do DP em grupo. A interveno precoce Cognitivo-Comportamental parece ser o enfoque mais promissor em pacientes com apresentaes clnicas bem definidas. oferecido um conjunto genrico de diretrizes para a interveno ps-trauma. Debriefing, trauma, estresse ps-traumtico, resilincia. The application of psychological debriefing has become an expected and widespread intervention following exposure to trauma. This article assesses the wisdom of such an approach and reports upon expert consensus regarding its use. Meta-analytic and narrative reviews are summarised and areas of agreement and disagreement are outlined. In sum, it was concluded that the majority of people do not become traumatised from stressful events; that generic psychological debriefing, when applied to individuals, appears to have little impact on functioning; that a specific form of debriefing called Critical Incident Stress Debriefing holds the possibility of noxious effects for some participants and that those most deleteriously affected by debriefing appear to be those most distressed by the initial trauma; that there is no randomised controlled trial evidence to support the validity of group debriefing approaches; and that early intervention using Cognitive Behavioural techniques for those with clinically significant presentations appears the most promising approach. A generic set of guidelines for intervention following trauma is provided. Debriefing, trauma, posttraumatic stress disorder, resilience.

Descritores Abstract

Keywords

Introduo
As autoridades de sade freqentemente recorrem a servios de atendimento de emergncia aps incidentes traumticos, com a inteno de ajudar a reduzir as conseqncias psicolgicas desses incidentes. O Debriefing sobre o Incidente Crtico Estressante (DICE), uma forma especfica de debriefing, conquistou rapidamente ampla aceitao e implementao a partir de sua proposta inical.1 Ns argumentamos, em um artigo anterior,2 que o a literatura

sobre o uso do DP permanece mal definida. O consenso atual entre os especialistas e as revises sistemticas sugerem que o DICE possivelmente nocivo, que o DP provavelmente ineficaz, e que maior nfase deve ser dada triagem dos pacientes que desenvolvem reaes patolgicas, fornecendo a eles uma interveno precoce. Os dados empricos atualmente disponveis, levantam srias questes sobre a validade de fornecer tais servios utilizando os modelos de interveno existentes. Em seu lugar, recomendamos um conjunto de diretrizes preliminaSI 41

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res para intervenes clnicas, que consideramos mais consistentes no sentido de atender os padres da prtica baseada em evidncias. Este resumo baseia-se predominantemente em nosso trabalho prvio publicado em Gist & Devilly,4 Devilly & Cotton2 e Devilly et al (a ser submetido). Reaes ao trauma Eventos traumticos so endmicos em populaes psiquitricas, e relatou-se que aumentam a probabilidade de disfuno psicolgica. Aqueles que desenvolvem transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) demonstram altas taxas de comorbidade e utilizam os servios de sade com mais freqncia do que os indivduos sem TEPT.5,6 Kessler et al6 estimaram a prevalncia para a vida de vivncias traumticas (p.ex., estupro, assalto, desastres naturais, testemunho de assassinatos, entre outros) em 60,7% dos homens e 51,2% das mulheres e estimaram a prevalncia para a vida de TEPT (utilizando os critrios do DSMIII-R) em 7,8%. O surgimento de casos clnicos fica claramente abaixo do ndice de exposio. De fato, os dados epidemiolgicos aps os ataques terroristas de 2001, em Nova York, encontraram sintomas de TEPT em menos de 7,5% dos expostos, ainda que tal ndice tenha sido trs vezes maior entre os que estavam nas proximidades das Torres Gmeas.7 Essa incidncia foi reduzida a dois teros, em cerca de quatro a seis meses aps a primeira fase de coleta de dados.8 evidente, portanto, que somente a exposio insuficiente para produzir o TEPT, na maioria dos casos, e que muitas manifestaes precoces resolvem-se espontaneamente, sem interveno sistemtica. A probabilidade do desenvolvimento de reaes como o TEPT , em parte, moderada pelas variveis especficas do trauma, tais como: o envolvimento pessoal no episdio traumtico; as caractersticas do evento, se ele ocorreu naturalmente ou teve causas humanas; e o grau de exposio ao evento e suas conseqncias. A probabilidade de desfecho patolgico tambm afetada pelos detalhes especficos da pessoa, como status socioeconmico, estilos de lidar com os problemas, alm do nvel e a qualidade do apoio social recebido.9 As evidncias atuais so inconsistentes em relao a que estilos de lidar com o trauma aumentam o risco para o desenvolvimento de TEPT. Norris10 observou que a minimizao (ou distanciamento) do evento parece ser uma estratgia adaptativa, ao passo que as estratgias evitativas e a atribuio da culpa foram relacionadas com desfechos mais pobres. Kessler et al6 observaram que o ndice de TEPT foi mais alto entre mulheres (10,4%) do que entre homens (5,0%), e foi tambm maior entre os sujeitos que eram anteriormente casados. Dados australianos11 recentemente reproduziram o achado, em relao ao estado civil, mas encontraram uma diferena muito menor em relao ao gnero em um estudo de prevalncia de 12 meses. interessante que a Austrlia parece ter um ndice menor de prevalncia global de TEPT em 12 meses (1,33%), comparado com o estudo feito nos EUA (3,9%).6 O TEPT no o nico - nem mesmo o mais provvel - desfecho patolgico aps eventos traumticos. Estudos tambm indicaram que um histrico de trauma pode ser, em si mesmo, um fator de risco para depresso, e um estudo12 relatou que 71% de muSI 42

lheres vtimas de estupro sofriam de depresso maior, ao passo que, 37,5% desenvolveram TEPT crnico, que durou de um a trs anos. Raphael13 estimou que 30% a 40% dos pacientes que vivenciam um evento significativamente estressante podem desenvolver uma reao significativamente angustiante, em torno de um ano aps o impacto. Obviamente, possvel afirmar que essa estimativa dependeria da gravidade do estressor e da definio do evento significativamente angustiante. Esforos para atenuar o curso potencialmente crnico e debilitante do TEPT despertaram preocupaes importantes. Relatos iniciais sugeriram o uso do DP aps praticamente qualquer evento traumtico,1 como uma medida preventiva, e o uso dos servios de DP tornou-se, dessa forma, uma prtica disseminada. S recentemente, as acirradas controvrsias e questionamentos evoluram para uma tomada de conscincia generalizada em relao ao manejo de vtimas de trauma. Em contraste flagrante com os relatos iniciais de que o DP poderia prevenir o TEPT, sendo desprovido de risco iatrognico, (cf. Mitchell, 1992), os relatos originados da literatura cientfica comearam a sugerir que a prtica do DP deveria ser abordada com precauo,14 limitaes,15,16 ou at contra-indicaes17,18 e restries.19,20 Segundo essa posio, as pessoas encarregadas de organizar a assistncia posterior a eventos potencialmente traumticos encontravam-se, perdidas no meio de um fogo cruzado de dados e afirmaes. Os dilemas atuais so bem ilustrados atravs de uma avaliao comparativa de duas revises sistemticas recentes sobre o DP, que chegaram a concluses diametralmente opostas. Antes que o assunto possa ser discutido, alguns termos requerem clarificao. O que o debriefing? A rea de pesquisa sobre trauma tornou-se carregada pelo jargo especfico desse campo, que facilmente confundido e geralmente mal utilizado, especialmente por aqueles estranhos arena de pesquisa. Em geral, o debriefing psicolgico (DP) e o Debriefing sobre o Incidente Crtico Estressante (DICE), por exemplo, so utilizados de forma intercambivel. O primeiro mais adequadamente descrito como o termo genrico para as intervenes imediatas aps um trauma (geralmente no perodo de at trs dias), e procura aliviar o estresse com o objetivo de evitar patologias de longa durao, por meio da reconstruo narrativa da experincia e da ventilao catrtica de seus impactos penosos. O DP promove a normalizao do sofrimento e fornece uma psicoeducao em relao aos sintomas presumidos e mtodos para sua melhoria. O DICE, por outro lado, um DP patenteado, que foi originalmente articulado por Mitchell durante os anos 80,1,21,22 por meio de revistas comerciais, conferncias comerciais e seminrios. Ele compreende sete etapas: a fase introdutria (descrio de regras, processos e objetivos); a fase factual (o que os participantes viram, fizeram, ouviram, etc); a fase dos pensamentos (quais foram/so os primeiros pensamentos dos participantes); a fase da reao (reaes emocionais, sentimentos); a fase dos sintomas (avaliao global dos sintomas fsicos ou psicolgicos); a fase de ensino/informativa (educao dos participantes sobre respostas comuns, provveis ou possveis ao estresse); e a fase de

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reentrada (fornecimento das informaes de encaminhamento). As sesses de DICE geralmente duram de uma a trs horas, so usualmente feitas com grupos de indivduos e so idealizadas para serem levadas a cabo de 24h a 72h aps o evento, em que o objetivo processual do DICE a elaborao psicolgica subseqente crise.23 O DICE est centrado em intervenes grupais (ainda que ao DP individual tenha sido sempre defendido como uma variante aceitvel e esperada), baseia-se muito na ventilao e na normalizao e adere sistemtica e seqencialmente ao seu formato de sete etapas. Diz-se hoje que o DICE est formulado como um amlgama de estratgias de auto-ajuda.24 Os defensores do DICE afirmam que essa interveno reduz o sofrimento psicolgico agudo associado crise psicolgica que pode sobrevir a atos violentos e pode impedir ou reduzir a intensidade das seqelas ps-traumticas adversas.23 importante diferenciar DP da interveno precoce em respostas patolgicas diagnosticadas. Na maioria dos casos, o DP envolve o uso profiltico, de servios profissionais, imediatamente aps um evento traumtico. A interveno precoce, por outro lado, a proviso do que poderia ser denominado tratamento restaurador, para indivduos que necessitam de ajuda psicolgica aps um trauma e possuam uma apresentao clinicamente significativa.3 Evidncias recentes parecem corroborar o uso precoce da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para pacientes diagnosticados com o Transtorno de Estresse Agudo (TEA).25 A TCC demonstrou ser muito eficaz para tratar reaes de estresse ps-traumtico quando utilizada em intervenes breves, que iniciem de quatro a seis semanas aps a exposio traumtica.26 Estudos de reviso Como parte da Colaborao Cochrane, Rose et al19 realizaram uma reviso sistemtica da literatura sobre o DP. Incluram-se estudos randomizados que utilizaram o DP (que empregou normalizao e ventilao), administrado em uma nica sesso no primeiro ms aps o trauma. Esta estratgia identificou somente oito estudos no total, dois dos quais possuam estatsticas no interpretveis. Infelizmente, os requisitos de randomizao, ainda que cientificamente rigorosos e louvveis, implicaram na no incluso de intervenes grupais na reviso. Esta uma limitao da reviso, pois o DP em grupo tem sido o mtodo de apresentao principal para esse tipo de interveno psicolgica. No entanto, dos seis estudos que foram interpretveis, nenhum encontrou que o DP tenha proporcionado algum benefcio. Ao contrrio, verificou-se que o DP aumentou a probabilidade de desenvolvimento de TEPT quando comparado com a no-interveno. Rose et al19 concluram que os DPs compulsrios devem cessar imediatamente e que os recursos seriam melhor utilizados se focados naqueles indivduos que desenvolvem transtornos identificveis. Este fato foi ressaltado em uma recente metanlise conduzida por van Emmerik et al.27 Esses autores tambm realizaram uma pesquisa na literatura para encontrar estudos que tivessem usado DP no perodo de um ms aps o trauma e nos quais os sintomas tivessem sido avaliados antes e aps o DP, utilizando instrumentos de avaliao aceitveis. Sete estudos preencheram seus critrios de incluso, cinco dos quais utilizaram o DICE

como interveno. Seis deles utilizaram controles sem interveno e trs utilizaram outros tipos de DP (aconselhamento durante 30 minutos, educao e interrogatrio histrico em grupo). Os resultados sugeriram que, os grupos expostos ao DICE e no interveno, no apresentaram qualquer diferena significativa quanto aos desfechos relatados. O intervalo de confiana para o DICE, ao contrrio das outras intervenes, incluiu valores negativos ou iguais a zero, indicando que no havia efeito ou ento havia um possvel impacto negativo. Desta forma, o uso do DICE parece inibir ou inclusive reverter a inclinao normal em direo a resilincia e resoluo, ao passo que a administrao de intervenes-controle no teve efeito negativo e pode, at certo ponto, ter um efeito positivo. Esses achados e concluses contrastam com uma reviso sobre o DICE realizada por Everly et al,23 e uma metanlise realizada por Everly & Boyle.24 Esta reviso metanaltica afirmou que tinham sido includos somente estudos que utilizaram explicitamente o DICE no formato de DP em grupo. Este estudo concluiu que o DICE apresentava um efeito positivo clinicamente expressivo. Deve ser observado, no entanto, que os estudos includos nessas anlises no preencheram critrios para incluso em revises mais recentes.19,27 Deve-se ressaltar tambm que nenhum dos estudos utilizou um desenho randomizado e controlado, e que alguns dos estudos no estavam publicados e, portanto, no estavam disponveis para serem inspecionados. Alm disso, os estudos que estavam disponveis Devilly et al2 no reproduziram independentemente os tamanhos de efeito relatados por Everly & Boyle.24 A natureza idiossincrtica e no-representativa dessas revises tambm foi observada independentemente por outros autores.14,27-29 O argumento mais conservador em relao ao DICE em grupo seria que, na medida em que no tenham sido relatados ensaios randomizados, sua eficcia permanece no demonstrada. No entanto, o consenso sobre ensaios clnicos randomizados, at o momento, sugere fortemente que os DPs individuais que utilizam o sistema DICE so, no melhor dos casos, ineficazes, possivelmente nocivos e no possuem nenhum efeito profiltico. No havendo evidncias que sugiram que este achado seja alterado pela mudana dos formatos ou pela incluso da interveno em outras estratgias de auto-ajuda no testadas, mais prudente afirmar que as evidncias atuais sugerem que se evite essa abordagem, independentemente do formato, at que evidncias claras e convincentes de sua eficcia sejam publicadas. Alm disso, deve-se considerar o fato de que os pacientes tipicamente relatam altos ndices de satisfao aps o envolvimento com DP. Tem-se afirmado que, apesar da satisfao com o tratamento ser um desfecho importante, ela no necessariamente o melhor parmetro para nortear decises em relao implementao de um tratamento.3 Essas avaliaes provavelmente representam um efeito halo no especfico, originado da apreciao de seus efeitos paliativos como o apoio, presena, preocupao e empatia diante do sofrimento das vtimas de trauma fatores de forma alguma exclusivos do DP ou necessariamente resultantes dessa interveno especfica. Na verdade, tamanhos de efeito iguais ou maiores associados a outras intervenes,27 sugeririam que esses efeitos podem at ser mais presentes em outros contextos.
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Portanto, o que sabemos realmente sobre o DP e o que deve fazer um clnico responsvel? A primeira tarefa a de examinar as reas em que todas as partes parecem concordar, para encontrar algum consenso geral entre as pesquisas e a opinio dos especialistas. reas de concordncia A primeira rea de concordncia que h uma falta de conexo entre o que tem sido relatado na literatura cientfica e o que tem sido a prtica clnica. Isso se deve, pelo menos em parte, a uma escassez de pesquisas controladas, comparadas com uma abundncia de propaganda e defesa de certos mtodos. De fato, em um recente seminrio sobre terrorismo realizado pela OTAN e pela Rssia, houve um acordo geral no sentido de que no h ainda consenso sobre a funo, se houver, de intervenes agudas em vtimas de trauma. O DICE clssico no pode mais ser recomendado.18 Em segundo lugar, os indivduos submetidos ao DP, em geral, apreciam o procedimento,2 e a aprovao desse pelo paciente foi amplamente relatada como forte. Entretanto, uma avaliao mais crtica dos dados sobre a satisfao revela, s vezes, uma aprovao menor do que a esperada. Bunch & Wilson,30 relataram que o DICE era considerado como til em alguma medida por no menos de 70% dos que responderam a uma pesquisa feita pelos bombeiros da cidade de Oklahoma (p. 48). Quando os dados foram examinados diretamente, no entanto, aproximadamente trs vezes mais respondentes haviam classificado a interveno como no-til, do que muito til, sendo que mais de dois teros a haviam classificado como abaixo do ponto mdio da escala qual tinham sido apresentados. Embora a expectativa de mudana, em pessoas com transtornos psiquitricos sendo tratadas seja, s vezes, relacionada mudana real, os altos nveis de satisfao com o DP no se refletem necessariamente em desfechos positivos. Estudos recentes, apontam para a possibilidade de que o DP possa, em verdade, inibir a tendncia natural dos indivduos resilincia e resoluo do trauma.27 Embora haja acordo, em geral, que os indivduos traumatizados esperem e apreciem alguma forma de ajuda, nem todas as formas de auxlio resultam-se teis.31 Em terceiro lugar, a maior parte dos pesquisadores e clnicos tambm concordaria que os que esto sofrendo estresse aps um evento traumtico, no deveriam ser negados de apoio emocional, ainda que o melhor mtodo de prestar esse apoio continue no estando claro. Everly et al23 afirmaram que o DICE a nica interveno tipo DP comprovada. Entretanto, como ficou claro na discusso acima, o DICE individual um mtodo de utilidade muito questionvel, particularmente para aqueles que mais sofrem aps um trauma.20 Rose et al19 recomendaram, luz da ausncia de dados qualitativos em relao ao DP em grupo e aos possveis efeitos iatrognicos do DP individual, que os recursos de sade deveriam ser focados na identificao e tratamento dos indivduos que desenvolvem transtornos identificveis aps o trauma. Diretrizes para a prtica clnica Aps um evento traumtico, a primeira necessidade , invariavelmente, a informao. Os entes queridos foram feridos ou estavam envolvidos? Onde posso dormir esta noite? Que doSI 44

cumentos preciso preencher? O fornecimento desse tipo de suporte pragmtico minimiza o estresse adicional para o indivduo. Os profissionais da rea da sade mental podem proporcionar um apoio importante nestas situaes, mas deve haver uma vigilncia constante para evitar qualquer tendncia de medicalizar essas formas de auxlio. Manter-se a par da evoluo nas pesquisas Esse campo de pesquisa est em uma fase particularmente rpida de desenvolvimento e no h substituto para a constante atualizao. Alm de manter-se atualizado com relao pesquisa sobre o DP, existe tambm a necessidade de aprimorar o tratamento daqueles que desenvolvem TEA ou TEPT, e de considerar as pesquisas em andamento no sentido de prevenir o desenvolvimento do estresse ps-traumtico. Com relao ao TEA e ao TEPT, o resultado de tratamento mais consistente de que a TCC (em especial as tcnicas que envolvem exposio informao corretiva) evidencia os melhores resultados. Portanto, ao se identificar-se um paciente que, num perodo de poucos dias a quatro semanas aps o trauma, ainda estiver vivenciando um sofrimento descomedido devido ao evento, deve-se oferecer assistncia no sentido de envolv-lo em um tratamento mais estruturado, individualizado. A resilincia o processo humano natural de boa adaptao em face adversidade, trauma, tragdia ou sofrimento. Os indivduos lidam com o trauma de vrias formas e com variados graus de sucesso. As estatsticas nos mostram que a vasta maioria dos indivduos recupera-se de uma experincia traumtica sem vivenciar psicopatologias significativas. Tem-se sugerido que a falta de eficcia do DP poderia ser explicada pela sua interferncia no processamento natural de um evento traumtico e por inadvertidamente levar as vtimas a se desviarem do suporte da famlia, de amigos ou de outras fontes de suporte social um fator primrio na resilincia favor de uma noo equivocada de que o auxlio profissional mais adequado.27 So necessrias mais pesquisas para que se entenda melhor os mecanismos de processamento da experincia traumtica e da recuperao, de forma que a ao preventiva possa ser adotada para reforar a resilincia natural de indivduos em risco.

Concluso
Em geral, existem evidncias de que a maioria das pessoas que testemunham ou sofrem um trauma demonstram resilincia psicolgica e que o sofrimento tende a decrescer com o passar do tempo. No entanto, h evidncias sendo coletadas no sentido de que o DP indiscriminado apresenta um efeito pequeno ou ausente no funcionamento longo prazo; a aplicao do DICE pode impedir a recuperao de eventos traumticos; aqueles que mais sofrem devido ao trauma, so os mais propensos a serem afetados negativamente pelo DP. No existem ensaios clnicos randomizados sobre o efeito do DP em grupo em vtimas de trauma. A interveno precoce usando a TCC em indivduos que desenvolvem problemas clinicamente significativos est se revelando muito promissora, particularmente quando so empregadas tcnicas que promovem o processamento das informaes sobre o trauma e a exposio informao corretiva.

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Correspondncia: Grant J. Devilly Centre for Neuropsychology, Swinburne University PO Box 218, Hawthorn, Vic 3122 Austrlia E-mail: gdevilly@swin.edu.au

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