reviso

Qual a melhor via de parto para o feto a termo em apresentao plvica?

What is the best mode of delivery for full-term fetus in breech presentation?

Ernesto Antnio Figueir-Filho1 Ili Breda2 Llian Rezende Coelho2 Palavras-chave Apresentao plvica Cesrea Parto normal Sade materno-infantil Keywords Breech presentation Cesarean section Natural childbirth Maternal and child health

Resumo

A apresentao plvica a segunda apresentao mais comum nos fetos a termo. Existem muitas discrepncias em relao conduta frente apresentao plvica, tanto em respeito verso ceflica externa quanto via de parto. Este estudo de reviso sistemtica, realizado entre maro e maio de 2010, selecionou artigos de acordo com o nvel de evidncia baseado na classificao da Associao Mdica Brasileira. Estudos que compararam a cesrea eletiva com o parto vaginal em gestaes a termo em apresentao plvica observaram que a morte perinatal ou neonatal ou a morbidade neonatal grave reduziram com a cesrea eletiva. Outros estudos encontraram uma alta incidncia de deficincia infantil ps-natal em crianas nascidas depois de um trabalho de parto e os nascidos por cesariana eletiva e que estavam em apresentao plvica. Nos casos com apresentao plvica bem selecionados para o parto vaginal, a morbidade fetal no foi significativamente alta, e a morbidade materna diminuiu significativamente. Estudos mostram pior evoluo neonatal nos partos vaginais quanto ao ndice de Apgar ao nascimento. Concluiu-se que uma poltica de cesrea programada em comparao com o parto vaginal programado, se associa com uma diminuio da mortalidade perinatal ou neonatal e/ou morbidade neonatal, custa de um leve aumento da morbidade materna em curto prazo.

Abstract

The breech is the second most common presentation in fetuses at term. There are many discrepancies in relation to conduct front of breech presentation, both in respect to external cephalic version on the delivery route. This systematic review conducted between March and May 2010 selected items according to the level of evidence-based classification of the Brazilian Medical Association. Studies that compared elective caesarean section with vaginal delivery in term pregnancies in breech presentation observed that perinatal or neonatal death or severe neonatal morbidity decreased with elective caesarean section. Other studies found a high incidence of infant postnatal disabilities in children born after a labor and those born by elective cesarean delivery and who were in breech presentation. In cases with well-selected breech presentation for vaginal delivery, fetal morbidity was not significantly high, and maternal morbidity decreased significantly. Studies have shown worse outcomes in vaginal deliveries as neonatal Apgar score at birth. We concluded that a policy of planned cesarean section compared with planned vaginal delivery is associated with a decrease in perinatal mortality or neonatal and/ or neonatal morbidity, the expense of a slight increase in short-term maternal morbidity.

Doutor em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) Ribeiro Preto (SP), Brasil; Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Campo Grande (MS), Brasil Acadmicas da Faculdade de Medicina da UFMS Campo Grande (MS), Brasil Endereo para correspondncia: Ernesto Antnio Figueir-Filho Rua Nagib Ourives, 175 Carand Bosque I CEP 79032-424 Campo Grande (MS), Brasil e-mail: eafigueiro@uol.com.br

Figueir-Filho EA, Breda I, Coelho LR

Introduo
A apresentao plvica a segunda apresentao mais comum nos fetos a termo, correspondendo a 3,3% das gestantes com 37 semanas ou mais1(B). Entre os fatores que se tm associado a apresentao plvica se incluem: nuliparidade, parto prvio em apresentao plvica, anormalidades uterinas, pelve estreita, uso de anticonvulsivantes, placenta prvia, placenta baixa implantada, oligodrmnio ou polidrmnio, pernas fetais extendidas, gestao mltipla, parto pr-termo, cordo umbilical curto, diminuio da atividade fetal, retardo de crescimento intrauterino, anomalias fetais e morte fetal. Existem muitas discrepncias em relao conduta frente apresentao plvica, tanto em respeito verso ceflica externa quanto via de parto2(A). A interpretao dos estudos observacionais que compararam os resultados de um parto plvico vaginal e um parto na apresentao ceflica confundida pelo fato de que a apresentao plvica, por si s parece ser marcador de mal prognstico perinatal3(A). O parto plvico por via vaginal um parto de dificuldades crescentes e exige que na sua assistncia estejam presentes um obstetra experiente, anestesista e neonatologista, e que as parturientes sejam bem selecionadas quando se opta pela via vaginal. Devido a essa dificuldade, durante muito tempo sua classificao como melhor via de parto foi controversa1,4(B). A cesrea de rotina na apresentao plvica largamente realizada. No entanto, desfechos ruins aps o nascimento de beb, por meio de parto cesreo plvico, podem resultar mais frequentemente de condies subjacentes que levam apresentao plvica do que de leses durante o parto. Sendo assim, embora no haja consenso na literatura, o parto cesreo vem sendo realizado com mais frequncia j h alguns anos1,3,5(A). Considerando a grande importncia do tema proposto para a sade materno-fetal, fez-se necessria a realizao de reviso sistemtica como fonte de orientao aos obstetras para seguimento das gestaes em apresentao plvica.

na reviso foi baseada na classificao proposta pela Associao Mdica Brasileira como citado a seguir: A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises ou ensaios clnicos randomizados). B- Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaios clnicos no randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle). C- Relatos ou sries de casos (estudos no controlados). D- Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Discusso
Ensaios clnicos randomizados que compararam a cesrea eletiva com o parto vaginal em gestaes nicas de termo em apresentao plvica observaram que a morte perinatal ou neonatal (excluindo anomalias fetais) ou a morbidade neonatal grave reduziram com a cesrea eletiva [risco relativo (RR) 0,33; intervalo de confiana de 95% (IC95%): de 0,19 a 0,56], porm essa reduo foi menor em pases com taxas nacionais altas de mortalidade perinatal. Alm disso, a cesrea eletiva associou-se a um aumento pequeno na morbidade materna em curto prazo (RR: 1,29; IC95%=1,03-1,61) e, aps trs meses do parto, as mulheres alocadas para submeter-se cesrea eletiva relataram menos incontinncia urinria (RR: 0,62; IC95%=0,41-0,93); mais dor abdominal (RR: 1,89; IC95%=1,292,79); e menos dor perineal (RR: 0,32; IC95%=0,18-0,58)5(A). Outros estudos encontraram uma alta incidncia de deficincia infantil ps-natal em casos de apresentao plvica de feto nico a termo (19,4%), tanto para as crianas nascidas depois de um trabalho de parto como para os nascidos por cesariana eletiva6(A). Portanto, os resultados poucos satisfatrios aps um parto vaginal em apresentao plvica pode ser devido aos quadros clnicos subjacentes que causam esse tipo de apresentao e no a danos durante o parto3(A). A ateno durante o trabalho de parto, os mtodos de parto empregados e a competncia dos auxiliares de parto tambm podem influenciar sobre o resultado. Em uma reviso de dois estudos clnicos randomizados e sete estudos de coorte, a diferena no risco de leso perinatal ou morte entre o parto vaginal e a cesrea programada foi de 1,1%3,7(A). Nos casos com apresentao plvica bem selecionados para o parto vaginal, a morbidade fetal no foi significativamente alta, e a morbidade materna diminuiu de forma importante8(B). Em um estudo de coorte do tipo retrospectivo, estudaram-se 843 partos assistidos em unidades obsttricas e se avaliou que apresentaes anmalas (qualquer outra que no a ceflica fletida) foram reconhecidas como fator de risco para cesariana. Neste estudo, a apresentao plvica foi revelada como fator de risco para cesariana. A maior incidncia de cesariana na apresentao plvica tem

Metodologia
Estudo de reviso sistemtica na qual se realizou busca nos sites da Cochrane, Bireme, SciELO, PubMed, utilizando as palavras-chaves: parto plvico, apresentao plvica, vias de parto, peso fetal e apresentao plvica; e parto na apresentao plvica. Durante o perodo de busca, de maro a junho de 2010, foram encontrados 44 artigos; destes, foram selecionados 17, sendo 6 revises sistemticas, 2 meta-anlises e 9 estudos observacionais a respeito do assunto. Optou-se apenas por utilizar artigos de nveis de evidncia A e B. A classificao dos nveis de evidncia para categorizao dos trabalhos citados
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sido justificada pelo maior risco perinatal, visto que outros estudos caracterizaram maior morbidade e mortalidade perinatal quando a apresentao plvica foi conduzida pela via vaginal9(B). Baseando-se em um estudo descritivo e exploratrio, constatou-se que as indicaes mdicas mais frequentes para realizar cesrea foram a cesrea anterior, seguida por sofrimento fetal e apresentao plvica10(B). Em um estudo para avaliar a associao entre idade gestacional, peso e valor de Apgar em recm-nascidos extrados em apresentao plvica, foi analisada a morbimortalidade materna e neonatal de 343 gestaes. A morbidade materna neonatal nos casos atendidos por cesrea foi baixa, independentemente da apresentao plvica, e no houve mortalidade. O resultado perinatal dos atendidos por via vaginal com apresentao plvica completa e incompleta no mostraram diferenas em relao aos atendidos por cesrea11(B). Porm, estudos recentes mostram pior evoluo neonatal nos partos vaginais quanto ao ndice de Apgar ao nascimento, relatando aumento em at trs vezes na incidncia de nota menor que sete nessa via de parto1(B). Em relao apresentao plvica e ceflica, aps avaliar os resultados obsttricos e perinatais em casos de fetos em apresentao plvica, a termo, nascidos de pacientes com partos vaginais prvios, comparando-os a fetos a termo, em apresentao ceflica; os resultados permitiram concluir significativas diferenas para as seguintes variveis: peso do recm-nascido (3.091538 versus 3.250497; p<0,01), parto vaginal (63,8 versus 95,0 por cento; p<0,0001), cesrea (36,2 versus 5,0%; p<0,0001) e ndice de Apgar <4 e <7 no primeiro minuto (p<0,0001)12(B). Em 1994, realizou-se no Canad um workshop com o objetivo de desenvolver um protocolo para critrios de seleo de mulheres com apresentao plvica no termo, para se planejar um parto vaginal e se fazer seguimento intraparto das mulheres em que essa via de parto pode ser considerada. Secundariamente, essa reunio planejou a realizao de um ensaio clnico randomizado incluindo mulheres com apresentao plvica no termo, comparando cesrea eletiva com parto vaginal em mulheres selecionadas. Os resultados desse consenso mostraram que paridade e idade das mulheres no devem ser critrios de excluso para parto vaginal. Por outro lado, hiperextenso da cabea e peso fetal estimado superior ou igual a 4.000 g devem ser critrios para a realizao de parto cesrea13(A). Tradicionalmente, a prematuridade associada apresentao plvica uma indicao para parto cesreo, proporcionalmente pelo maior volume do polo ceflico em relao ao plvico em idades gestacionais precoces. O limite de idade gestacional ou de peso fetal estimado em que a cesrea teoricamente traria benefcios em termos de sade perinatal bastante discutvel e controverso. conhecida, entretanto, a tendncia de se permitir parto vaginal em fetos plvicos muito pequenos e/ou muito prematuros14(A).

Acredita-se na possibilidade de reduo da apresentao plvica ao parto e no risco de cesrea, atravs da verso ceflica externa (rotao manual do feto pelo abdome da me). Artigo de reviso, em que se avaliaram cinco estudos incluindo no total 392 mulheres para avaliar os efeitos do manejo postural na apresentao plvica no final da gestao, no encontrou diferena de efeito da verso ceflica externa sobre a taxa de nascimentos em apresentao plvica, tanto no subgrupo em que foi tentado a verso como no grupo em geral (RR: 0,95; IC95%=0,81-1,11). Tambm no houve diferenas em relao cesrea e aos escores de Apgar inferiores a sete no primeiro minuto15(A).

Recomendaes finais
A incidncia de cesariana vem crescendo ao longo do tempo desde o incio do sculo, quando era de 0,6% na Maternidade de Chicago em 1910, sofrendo um aumento de cinco vezes (3%) em 1928. Em anos subsequentes aumentou de forma dramtica nos Estados Unidos da Amrica, elevando-se de 4,5% em 1965 para 16,5% em 1980, e atingindo o mximo de 24,7% em 1988, o que no foi acompanhado por todos os pases9(B). Aps estudo de reviso, concluiu-se que uma poltica de cesrea programada em comparao com o parto vaginal programado conforme protocolo clnico, para apresentao plvica de feto nico a termo, se associa com uma diminuio da mortalidade perinatal ou neonatal e/ou morbidade neonatal, custa de um leve aumento da morbidade materna em curto prazo2,3(A). Comparando o risco de morte materna, segundo o tipo de parto, vrios estudos nacionais e internacionais revelam maior morbimortalidade materna entre as mulheres submetidas cesrea, devido a infeces puerperais, acidentes e complicaes anestsicas16(B). Para reduzir os problemas associados com o parto em apresentao plvica, pode-se considerar uma poltica ativa de verso ceflica externa a termo. Em segundo lugar, os partos por cesrea em apresentao plvica podem demorar para que haja a verso espontnea. A tentativa da verso ceflica externa reduz a possibilidade de apresentao plvica no parto, porm nem sempre h xito2(A). O permanente ensino e treinamento dos especializandos na seleao dos casos para a via vaginal, a conduao criteriosa e monitorada do parto transplvico com uso das manobras de auxlio, quando necessrias, representam a mais importante contribuiao do obstetra para minimizar o trauma fetal17(B). Em pacientes selecionados e com mdicos treinados para esse fim, o parto vaginal uma boa opo, porm deve-se informar as mulheres dos riscos do parto vaginal em apresentao plvica8(B). Aps anlise dos 17 artigos selecionados, 6 artigos que comparam a melhor via de parto para o feto em apresentao
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plvica concluram ser a cesrea a melhor forma de resoluo da gestao. Sete artigos tambm indicaram a cesrea como melhor via de parto, porm de forma indireta, devido inespecificidade para comparar as vias de parto. Apenas um artigo foi conclusivo a respeito de o parto vaginal ser a melhor via de parto para o feto plvico. Trs artigos concluram ser indiferente em relao ao parto vaginal ou cesrea na resoluo da gestao de fetos em apresentao plvica (Tabela 1).

A persistncia no ensino e treinamento prtico da assistncia ao parto na apresentao plvica de fundamental importncia, pois existem casos de urgncia/emergncia obsttrica a exemplo da gestante admitida em perodo expulsivo, ou o segundo gemelar que muda de apresentao. Em tais situaes a tcnica de nascimento muito semelhante a da cesrea em que o feto est em apresentao plvica, levando a um desfecho favorvel da gestao.

Tabela 1 Anlise de estudos a respeito da melhor via de parto para o feto em apresentao plvica
Autores Fandes et al. Hannah
13 16

Ano 1991 1994 1995

6

Tipo de estudo observacional reviso sistemtica meta-anlise meta- anlise observacional observacional reviso sistemtica observacional observacional reviso sistemtica observacional observacional observacional observacional reviso sistemtica reviso sistemtica reviso sistemtica

Evidncia B A A A B B A B B A B B B B A A A

Concluso inconclusivo inconclusivo indiferente indiferente cesrea parto vaginal inconclusivo inconclusivo indiferente cesrea cesrea cesrea inconclusivo cesrea inconclusivo cesrea inconclusivo

Gifford et al.7 Danielian et al. Silva Filho

17

1996 1996 1997 1997 2000 2001 2001 2002 2002 2004 2005 2008 2008 2008

Neri et al.8 Hofmeyer14 Aquino et al.4 Vzquez et al. Cunha9 Oliveira et al. Madi et al. Hofmeyer
12 10 11 5

Hofmeyer et al.

Bernardes et al.1
15

Hofmeyer et al.3 Hofmeyer et al.

2

Indiferente: indica que no houve diferenas na concluso do autor em relao melhor via de parto ser cesrea ou parto vaginal, demonstrando a necessidade de estudos mais consistentes em relao ao assunto. Inconclusivo: indica que os artigos avaliados no so especficos no estudo comparativo entre as melhores vias de parto, porm, citam as vantagens e desvantagens de cada via de parto, indicando que a cesrea a melhor forma de resoluo de uma gestao de feto em apresentao plvica. Cesrea: aps reviso, concluiu-se que a cesrea a melhor via de parto para o feto a termo em apresentao plvica. Parto vaginal: aps reviso, concluiu-se que o parto vaginal a melhor via de parto para o feto a termo em apresentao plvica.

Leituras suplementares
1. 2. Bernardes LS, Bunduki V, Zugaib M. Via de parto na apresentao plvica a termo. Femina. 2005;33(5):359-63. Hofmeyr GJ. Intervenciones para facilitar la versin ceflica externa para la presentacin podlica a trmino. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2. Oxford: Update Software Ltd. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesrea programada para parto en presentacin podlica a trmino. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2. Oxford: Update Software Ltd. Aquino MMA, Garcia GM, Rodrigues TMC, Mesquita MRS, Cecatti JG, Neto CM. Conduta Obsttrica na Apresentao Plvica. RBGO. 2000;22(8):519-23. Hofmeyr GJ, Hannah M. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD000166, 2001. Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. BMJ. 1996;312(7044):1451-53. Gifford DS, Morton SC, Fiske K, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obst Gynecol. 1995;85:1047-54. Neri Ruiz ES, Valerio Castro E, Crdenas Arias R, Navarro Milla C. Pelvic presentation, always cesarean? Ginecol Obstet Mex. 1997;65:474-7. 13. 14. 15. 16. 17. 9. 10. 11. Cunha AA, Portela MC, Amed AM, Camano L. Modelo Preditivo para Cesariana com Uso de Fatores de Risco. RBGO. 2002;24(1):21-8. Oliveira SMJV, Riesco MLG, Miya CFR, Vidotto P. Tipo de parto: expectativas das mulheres. Rev Latino-am Enfermagem. 2002;10(5):667-74. Vzquez JA, Villanueva LA, Lara FG, Martnez AH, Garca LE. Asociacin entre edad gestacional, peso y valor de apgar en recin nacidos extrados en presentacin plvica. Ginecol Obstet Mex; 2001.69(3):122-5. Madi JM, Rombaldi RL, Morais EN, Arajo BF, Madi SRC, Tessari DT, et al. Apresentao plvica na gestao de termo em pacientes com partos vaginais prvios. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(10):781-6. Hannah WJ. The Canadian Consensus on breech management at term. J Soc Obstet Gynecol Can. 1994;16:1839-48. Hofmeyer GJ. External cephalic version at term. Fetal and Maternal Medicine Review. 1993;5:213-22. Hofmeyr GJ, Kulier R. Versin ceflica mediante manejo postural para presentacin podlica. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2. Oxford: Update Software Ltd. Fandes A, Cecatti JG. A operao Cesrea no Brasil. Incidncia, tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cad. Sade Pblica. 1991;7(2):150-73. Silva Filho AR. Parto da apresentao plvica: vinte e cinco anos de assistncia. Rev Bras Ginecol Obstet. 1996;18(4):313-20.

3.

12.

4. 5.

6.

7. 8.

654

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