Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANG KRESNA RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANG KRESNA RUMAH SAKIT

Disusun Oleh:

  • 1. Andi Asep Subroto

  • 2. Deden Sukendar

  • 3. Hendri Saputra

  • 4. Muslimin

  • 5. Ajeng R. Saputra

  • 6. Gina Rostiani

  • 7. Lisnawati

  • 8. Rismayanti

  • 9. Susi Susanti

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA CIREBON

2010-2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI PERSEPSI:

HALUSINASI PENGLIHATAN

A. Pengkajian

  • 1. Identitas Klien

Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Status Perkawinan Agama Pendidikan Alamat

Ny. R 31 Tahun Perempuan : Sunda/Indonesia : Kawin : Islam

:

:

:

: MTS Kp. Leuwi Jambe ds. Kaumanggu Rt/Rw 01/03 Kec. Babakan madang

:

Tanggal Masuk

:

10-09-2011

Tanggal Pengkajian

: 20-09-2011

No. Register

:

065472

Diagnosa Medis

:

Schizoprenia Paranoid

Informan

: Klien dan Buku Status

  • 2. Alasan Masuk

Klien dirujuk oleh Kepolisian Resort Bogor karena telah melakukan tindak kekerasan yaitu memukul orang tua dan membakar rumah ± 3 tahun yang lalu klien pernah berobat ke orang pintar (paranormal) tetapi tidak ada kemajuan. Sekarang klien menyatakan mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang sholat dan ketika mau tidur.

  • 3. Faktor Predisposisi

± 3 tahun yang lalu klien mengalami gangguan jiwa dan pernah berobat ke orang pintar namun tidak berhasil. Klien pernah melakukan tindakan kekerasan pada orang tua dengan memukul orang tua dan membakar rumah klien juga sulit tidur, sering mendengarkan suara-suara dan selalu curiga. Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa seperti yang klien derita sekarang. Dulu klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacarnya dan membuat klien teringat selalu kejadian itu. Masalah keperawatan:

  • - Resiko perilaku kekerasan

  • - Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

  • - Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran

  • - Respon pasca trauma

4. Fisik a. Tanda Vital TD : 110/70 S : N : 84 x/' P :
4.
Fisik
a.
Tanda Vital
TD :
110/70
S
:
N
:
84 x/'
P
:
36 o C
24 x/'
b.
Ukur
TB :
166 cm
BB :
44 kg
c.
Keluhan Fisik
Klien menyatakan tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan: tidak ada
5.
Psikososial
a.
Genogram
26
Keterangan:
: Perempuan
: Klien
:
Laki-laki
26
: Umur Klien
:
Meninggal
: Orang terdekat

: Orang tua yang

tinggal serumah

Penjelasan:

Klien merupakan anal pertama dari 2 bersaudara. Masalah keperawatan:

Tidak ada

  • b. Konsep Diri Gambaran Diri

1)

Klien mengatakan "Saya menyukai dan mensyukuri semua bagian

tubuh saya".

2)

Identitas

Klien menyadari dirinya seorang laki-laki bernama Ade yang belum menikah dan tinggal di Bogor.

3)

Peran

Klien mengatakan bahwa klien seorang anak dan klien saat ini

belum bisa membantu kedua orangtuanya.

4)

Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang untuk berkumpul bersama kedua orangtuanya dan adiknya.

5)

Harga diri

Klien mengatakan lebih senang menyadari daripada ngobrol dengan orang lain karena malas. Masalah Keperawatan:

Gangguan konsep diri : Menarik diri

  • c. Hubungan sosial Orang yang berarti:

1)

Klien mengatakan kedua orangtuanya sangat berarti karena selalu

diperhatikan dan suka memberi nasehat.

2)

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan lebih senang menyendiri dari pada ngobrol dengan orang lain karena malas, klien terlihat melamun dan duduk sendiri.

Masalah Keperawatan:

Isolasi sosial : Menarik diri

  • d. Spiritual Nilai dan keyakinan

1)

Klien mengatakan bahwa dia seorang muslim

2)

Kegiatan ibadah

Klien mengatakan selalu melakukan ibadah shalat Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • 6. Status Mental

    • a. Penampilan

Klien cukup rapi dalam berpakaian, klien mengatakan bahwa dirinya

mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, kuku klien tidak panjang dan rambut klien rapih.

  • b. Pembicaraan

Pada saat berbicara klien kurang jelas, tidak bisa memulai pembicaraan tetapi jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat. Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • c. Aktivitas Motorik

Klien tampak cukup aktif dalam beraktivitas terlihat klien suka

mengikuti senam. Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • d. Alam Perasaan

Klien mengatakan selalu ketakutan jika mendengar suara-suara yang

memanggil namanya ketika shalat dan mau tidur. Masalah Keperawatan:

Ketakutan

  • e. Afek

Datar: Ekspresi wajah klien tidak ada perubahan karena pada saat

diberi stimulus untuk tertawa tetapi klien tidak tertawa. Masalah Keperawatan:

Kerusakan interaksi sosial

f.

Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif tidak bermusuhan, klien tidak mampu memulai

interaksi klien sering menundukan kepala tapi mau menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai. Masalah Keperawatan:

Tidak ada

g.

Persepsi

Klien menyatakan mendengar suara yang memanggil namanya ketika

sedang shalat dan ketika mau tidur sehingga klien tidak bisa mengontrol dirinya. Masalah Keperawatan:

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

h.

Isi Pikir

Tidak didapatkan waham

i.

Proses Pikir

Selama berinteraksi klien mau menjawab pertanyaan sesuai dengan

pertanyaan perawat.

j.

Tingkat Kesadaran

Klien tampak bingung, terlihat melamun tetapi tidak mengalami disorientasi. DO:

-

Tampak kebingungan dan gelisah

-

Tidak mampu memulai pembicaraan

-

Klien terlihat sering melamun

-

Kontak mata

-

Gerakan mata cepat

DS:

Masalah Keperawatan:

Tidak ada

k.

Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti dengan klien bisa menyebutkan alasan masuk dan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, begitu juga dengan gangguan ingat jangka pendek dan saat ini terbukti dengan klien mamu menceritakan kembali cara mengontrol halusinasi yang telah dibicarakan.

Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • l. Tingkat Konsentrasi

Tingkat konsentrasi klien cukup baik dan dapat menjawab pertanyaan

perawat dengan baik, terbukti saat perawat memberikan pertanyaan

"coba berhitung dari 1-20" klien menjawab "1, 2, 3,

.......

20"

Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • m. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sesuai kehendaknya seperti mengurutkan kegiatan mandi dulu sebelum makan dan atau makan dulu sebelum mandi. Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • n. Daya Tilik Diri

Klien mengatakan bahwa ia sakit dan ingin segera sembuh.

  • 7. Kebutuhan Persiapan Pulang

    • a. Makan

Klien dapat makan sendiri, dan dapat mencuci alat makannya klien

makan 3x sehari.

  • b. BAB/BAK

Klien mampu BAB/BAK di kamar mandi tanpa bantuan orang lain.

  • c. Mandi Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore.

  • d. Berpakaian

Klien menyatakan memakai baju sendiri

  • e. Istirahat Klien tidur siang Klien Tidur malam

:

13.00 s.d 16.00

: 21.00 s.d 05.00

Klien sesudah bangun tidur mandi dan mengerjakan shalat

  • f. Penggunaan Obat

Klien menyatakan minum obat 3x sehari (pagi, siang, sore) dan di

minum sehabis makan.

  • g. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan akan terus melanjutkan perawatannya.

  • h. Kegiatan di dalam Rumah

Klien mengatakan mampu melakukan kegiatan di dalam rumah seperti

menyapu dan membersihkan tempat tidur.

  • i. Kegiatan di luar Rumah

Klien mengatakan setiap harinya ia di rumah hanya main dengan

teman-temannya. Masalah Keperawatan:

Tidak ada

  • 8. Aspek Medik

    • a. Diagnosa Medik

Schizoprenia Paranoid

  • b. Terapi Medik

CPZ

  • - 3 x 100 mg

  • - 3 x 5 mg

HP

  • - 3 x 2 mg

THP

  • 9. Daftar Masalah Keperawatan

    • a. Resiko perilaku kekerasan

    • b. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

    • c. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

    • d. Gangguan konsep diri: diri sendiri

    • e. Isolasi sosial: menarik diri

    • f. Ketakutan

    • g. Kerusakan interaksi sosial

  • 10. Prioritas Masalah Keperawatan

    • a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

    • b. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

    • c. Isolasi sosial: menarik diri

  • 11. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri,

Resiko Perilaku kekerasan CP
Resiko Perilaku
kekerasan
CP

orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran
Perubahan sensori persepsi:
Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

11. Pohon Masalah Resiko mencederai diri sendiri, Resiko Perilaku kekerasan CP orang lain dan lingkungan Perubahan

Konsep diri: menarik diri

Ketakutan

Kerusakan interaksi sosial

  • 12. Diagnosa Keperawatan

    • a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan halusinasi pendengaran

  • b. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

berhubungan dengan menarik diri

ANALISA DATA

No

 

Data Fokus

Masalah

Paraf

1

DS

: Klien mengatakan mendengar

dan mau tidur sehingga klien

Resiko mencederai diri

 

.

suara-suara yang memanggil

sendiri, orang lain dan

namanya ketika sedang shalat

tidak bisa mengontrol dirinya

lingkungan

DO

:

-

Gerakan mata cepat

 

-

Tampak kebingungan dan

 

gelisah

2

DS

: Klien mengatakan sering

Perubahan sensori

 

.

 

mendengar suara-suara yang

persepsi: halusinasi

memanggil namanya ketika sedang shalat dan mau tidur

pendengaran

DO

:

-

Klien terlihat melamun

 

-

Tampak kebingungan

3

DS

: Klien mengatakan lebih

Isolasi sosial: menarik

 

.

 

senang menyendiri daripada

diri

ngobrol dengan orang lain karena malas

DO

:

-

Terlihat melamun

 

-

Duduk sendiri