Nutricin Clnica 1994

Presentacin
Nu t rici n Cl n ica 1 9 9 4 c o n t ie n e lo s f ru t o s d e l Simposio Internacional de Nu t ric i n c e le b ra d o e n noviembre de 1992 en dos se d e s: la Un ive rsid a d Autnoma de Guadalajara y la Un ive rsid a d Iberoamericana.

Las ponencias y discusiones, que tuvieron una numerosa asistencia, fueron de alto nivel y concluyeron con sendas mesas redondas en torno a los problemas que enfrenta una iniciativa de esta naturaleza y las opciones para darle un cauce eficaz.

Asesora tcnica y traduccin: QBP Alvar Lora LN Tania Crdenas LN Ernestina Polo

Correccin de estilo: Bertha Trejo Delarbre Diseo: Jess Fernndez/GraDicomp

Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin autorizacin escrita de la Fundacin Mexicana para la Salud. Derechos reservados 1994, por la Fundacin Mexicana para la Salud Perifrico Sur 4809,Col. Arenal Tepepan, 1461O Mxico, D.F. Impreso y distribuido con autorizacin de la Fundacin Mexicana para la Salud por Editorial Mdica Panamericana, S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan 5022, Col. La Joya, 14090 Mxico, D.F.

ISBN 968-6186-06-9 Primera edicin, octubre de 1994 Impreso en Mxico / Printed in Mexico

Esta obra y los simposios que le dieron origen, fueron posibles gracias a los invaluables apoyos de: Nestl, Suiza Advisory Board on Adult Nutrition Nestl, Mxico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Universidad Autnoma de Guadalajara Universidad Iberoamericana De manera especial, agradecemos la colaboracin de: Lic. Carlos Eduardo Represas Presidente ejecutivo Compaa Nestl, Mxico Sr. Antonio Paroln Director general de la Divisin de Productos Lcteos y Culinarios Compaa Nestl, Mxico

Lic. Jorge Arvalo Subdirector de Productos infantiles y Dietticos Compaa Nestl, Mxico Dr. Luis Garibay Rector Universidad Autnoma de Guadalajara Dr. Nstor Velasco Director de la Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Guadalajara Rector Universidad Iberoamericana Director del Departamento de Ciencias de la Nutricin y de los Alimentos Universidad Iberoamericana Presidente Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Jefe del Departamento de Control de Calidad Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn

Lic. Carlos Vigil Avalos

MC Hctor Cejudo

Dr. Octavio Castillo

QBP Alvar Lora

Autores

Prof. Kageaki Aibara. Food and Drug Safety Center, Hatono Research Institute, Japn. Dr. Pedro Arroyo. Investigador del Instituto Nacional de Perinatologa. Consultor de la Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico. Dr. Jos Angel Crdova-Villalobos. Director del plantel Len de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato, Mxico. Prof. Dr. Werner Kbler. Universidad Justus Liebig-Giessen, Alemania. Dr. Lan Mindell. Joy Health Center, Maryland, EUA. Sr. Jos Represas, d.h.c. Miembro del Nestl Advisory Board on Adult Nutrition, Mxico. Prof. Susan Schiffman. Centro Mdico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, EUA. Dr. Guillermo Sobern. Presidente ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico. Dr. Hugh N. Tucker. Vicepresidente de Scientific and Medical Affairs, Clintec Nutrition Company, EUA. Prof. Dr. Paul Walter. Instituto de Bioqumica, Universidad de Basilea, Suiza. Dra. Elaine Wedral. Westreco Corporate, Nestl, EUA.

Presentacin
Una buena alimentacin, hbitos de higiene positivos y patrones adecuados de actividad fsica y esparcimiento, son tres de los pilares de la salud y el bienestar del ser humano. En lo que se refiere a la nutricin, los avances de los conocimientos en dcadas recientes permiten anticipar nuevas estrategias para la prevencin y el tratamiento de algunas enfermedades crnicas y de ciertos cnceres, y en general aportan medidas para prolongar la vida en condiciones saludables. La salud, el bienestar y la prolongacin de la vida no son los nicos campos donde los avances en los conocimientos nutriolgicos han tenido un efecto significativo: el deterioro del estado de nutricin acompaa y en ocasiones agrava- el curso de diversas enfermedades agudas y crnicas. La evolucin y el pronstico de padecimientos mdicos y quirrgicos, agudos y crnicos, se han modificado de manera drstica gracias a los avances recientes en la nutricin clnica, en particular por el desarrollo de tcnicas de alimentacin entera y parenteral En la divulgacin y aplicacin de estos nuevos conocimientos, el mdico general es una figura determinante. Su funcin como orientador de la familia le permite influir sobre los hbitos de alimentacin de sus miembros en las diferentes etapas del ciclo de la vida. A las tareas de prevencin, agrega actividades de diagnstico y tratamiento de enfermedades de la nutricin o de problemas de salud relacionados con ella. Adems, vincula su papel en la orientacin familiar con las acciones que se llevan a cabo en niveles de atencin ms especializados. Sin embargo, el potencial de intervencin que posee el mdico en favor de la salud y el bienestar de la familia, tiene una seria limitacin: a lo largo de su carrera, los estudiantes de medicina no adquieren los conocimientos suficientes - ni en calidad ni en cantidad- para fundamentar su desempeo en el campo de la nutricin, y los pocos temas nutriolgicos que se incluyen en los planes de estudio con frecuencia carecen de relacin con el quehacer del mdico general. Este problema no es exclusivo de nuestro pas; al parecer es un reflejo de concepciones equivocadas sobre la nutricin y el papel del mdico, que estuvieron vigentes antes del desarrollo cientfico que se comenta en las lneas previas Numerosas publicaciones 9

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internacionales de fecha reciente documentan situaciones y preocupaciones similares a la nuestra en muy diferentes latitudes. Frente a esa realidad, se ha gestado un movimiento internacional para fortalecer la enseanza de la nutricin en la carrera de medicina. En Mxico, este movimiento toma forma en el programa que desarrolla la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), con la colaboracin de la Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud). Este Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina en Mxico, que se ha venido desarrollando desde hace tres aos, tiene como propsito inducir cambios curriculares en todas las facultades y escuelas de medicina del pas, de modo que el estudiante dedique ms tiempo al aprendizaje de la nutricin, con nfasis en los aspectos prcticos de la prevencin y el manejo de los problemas ms frecuentes en nuestra poblacin. Del inters y de la importancia que ya se asigna a la formacin de los mdicos mexicanos en el rea de la nutricin, da cuenta el Simposio Internacional de Nutricin celebrado a fines de 1992, cuyas ponencias aqu reproducirnos. Tanto el Simposio como esta publicacin, reflejan el inters que el Programa ha despertado en otras latitudes. El Simposio Internacional de la Nutricin, que reuni a destacados especialistas y abord temas de actualidad en nutricin clnica, se pudo celebrar gracias a la intervencin del Consejo de Asesores en Nutricin del Adulto (ABAN), por sus siglas en ingls. Advisory Board on Nutrition) de Nestl, Suiza, que se dio a la tarea de persuadir a prominentes directivos de Nestl - tanto de aquel pas como del nuestro - para que dieran su apoyo decidido a esta causa El Consejo de Asesores en Nutricin del Adulto est integrado por cientficos originarios de Europa, Estados Unidos y Japn, quienes cultivan diversos aspectos de la ciencia de la nutricin y participan programas para promover la enseanza de esta disciplina en sus respectivos pases. A partir de la iniciativa de uno de sus miembros, los integrantes del ABAN visitaron Mxico para participar en el simposio, cuyo propsito principal fue impulsar el Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina en Mxico.

Presentacin

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Este impulso se dio de varias maneras: a travs de la promocin y la difusin que gener el propio evento; por medio de la actualizacin de los docentes en torno a temas de nutricin clnica; por el intercambio de experiencias y la discusin de los problemas que enfrenta la enseanza de la materia, as como de las estrategias para superarlos, y gracias a las gestiones para obtener apoyos internacionales que aseguren el cumplimiento de los objetivos del programa a mediano y largo plazo. Nutricin Clnica 1994 contiene los frutos del Simposio Internacional de Nutricin celebrado en noviembre de 1992 en dos sedes: la Universidad Autnoma de Guadalajara y la Universidad Iberoamericana. Las ponencias y discusiones, que tuvieron una numerosa asistencia, fueron de alto nivel y concluyeron con sendas mesas redondas en torno a los problemas que enfrenta una iniciativa de esta naturaleza y las opciones para darle un cauce eficaz. Poco tiempo hubo de transcurrir antes de que se empezaran a percibir efectos positivos del Simposio. En noviembre de 1992 se cre el Fondo Nestl de la Fundacin Mexicana para la Salud, con aportaciones de la Compaa Nestl, Suiza. Gracias al Fondo Nestl, la Funsalud podr ampliar sus acciones en el campo de la nutricin y darles mayor coherencia y efectividad. Un paso hacia ese objetivo es la publicacin de la presente obra, por la relevancia de los temas que aborda - de indudable actualidad en nutricin clnica - y la calidad de los participantes. Adems de esas destacadas aportaciones, estas memorias ofrecen material para la reflexin: la problemtica y las alternativas expuestas en las mesas redondas que aqu se consignan, sin duda contribuirn a vislumbrar nuevos caminos en el objetivo de dar a los estudiantes de medicina una preparacin acorde con la relevante funcin y el compromiso social que habrn de adquirir. Jos Represas Miembro del Advisory Board on Adul Nutrition Nestl. Suiza

Evaluacin del estado de nutricin: conocimientos actuales y perspectivas

Werner Kbler

Al parecer el humano encuentra ms difcil manejar la ingestin excesiva de alimentos que sus deficiencias alimentarias, siempre y cuando estas ltimas no sean extremas

Todo mdico se involucra, de manera consciente o inconsciente, con el estado de nutricin de sus pacientes. Ms an, es ste un aspecto obligado en el desempeo de su profesin. En la poca de la medicina clsica, Hipcrates y Galeno otorgaron a la nutricin un lugar fundamental en sus consideraciones teraputicas. Hoy en da, lograr una vida prudente y saludable tiene estrecha relacin con las dietas y su empleo en la terapia nutricia. En 40 aos de actividad profesional he podido observar un fenmeno de marginacin de los conceptos nutricios en el quehacer mdico como consecuencia de los grandes progresos en quimioterapia, radioterapia y ciruga. Esta discriminacin de la nutricin ha sido mayor de la que observaron mi abuelo y mi padre, que ejercieron la medicina antes de la I Guerra Mundial de 1914, y entre sta y la II Guerra Mundial, iniciada en 1939. Ha sido tan avasalladora la difusin de estas otras terapias, que por ahora hay pocas disciplinas mdicas que se preocupen por hacer investigacin en la terapia nutricia; entre ellas estn la pediatra, la diabetologa, la gastroenterologa y la medicina crtica Lo anterior se puede interpretar como una buena seal, en el sentido de que por lo menos en ciertas partes del mundo hay inquietudes sobre aspectos nutricios, que no surgen como consecuencia de hambrunas que se resuelven de manera drstica con slo proporcionar alimentos. Pero seria un error transferir en forma simplista el conocimiento mdico de los pases ricos hacia pases menos favorecidos. Debe recordarse que en los pases pobres hay un conocimiento propio, que ha demostrado tener xitos teraputicos, como el uso de caldos 13

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y de infusiones de plantas, que son bien conocidos y empleados por las curanderas de esas regiones. Por otro lado, los habitantes de los pases industrializados occidentales estn pagando un alto precio por su abundancia alimentaria. Resulta paradjico, pero al parecer el humano encuentra ms difcil manejar la ingestin excesiva de alimentos que sus deficiencias alimentarias, siempre y cuando estas ltimas no sean extremas. Es difcil cubrir en un breve espacio todas las facetas que involucra una evaluacin del estado de nutricin. Por ello algunos datos relacionados con este tema se presentan resumidos en forma de tablas a lo largo de este captulo. En las tablas 1 a 5 se enumeran varios mtodos de medicin, con algunos comentarios acerca de su aplicabilidad. Se puede encontrar ms informacin sobre estos mtodos en el libro citado al final de la tabla 5. Las tablas 6 a 8 muestran los limites de referencia de nutrimentos inorgnicos y vitaminas, en tanto que la tabla 9 seala los valores de referencia del ndice de masa corporal (IMC). Dos precisiones necesarias 1. En ocasiones, la evaluacin de estado de nutricin se realiza en situaciones donde hay claros hallazgos tpicos tanto clnicos como quimicoclnicos o bioqumico - clnicos. Osea, en condiciones en que hay valores muy patolgicos que son fciles de diferenciar de los valores que estn dentro del intervalo normal. Sin embargo, existen casos en los que se necesita interpretar valores que estn ligeramente fuera de los limites normales, y que pueden ser de gran inters cientfico o acadmico. Esto se ilustra con un experimento clsico con animales a los que se les administraron suplementos de vitamina A (figura 1).

Werner Kbler

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Tabla 1 Mtodos antropomtricos para evaluar el estado de nutricin general Medicin Observaciones Relacionados con el peso corporal Subestima en tallas bajas: <165 cm en varones, <155 en mujeres. Sobreestima en tallas altas: > 200 cm en varones y >185 cm en mujeres. ---De uso rutinario. Se altera en casos de masa muscular alta y de endema. Vara con edad? Adecuado para nios en crecimiento Relacionados con la grasa corporal Grosor de pliegues cutneos Muy difundido. Adecuado en estudios grandes de poblacin. Gran variabilidad interindividuos. El ms confiable. El aparato que se requiere no es muy caro. En masa magra discrimina la masa celular de la extracelular. Relacionados con la distribucin de grasa Relacin cintura/cadera Identifica riesgo mayor de enfermedad cardiaca y ateroesclerosis.

Valor BROCA

Indice BROCA Indice de masa corporal (IMC) Somatograma

Impedancia bioelctrica

Valor BROCA (kg) = talla (cm) 100 (en mujeres, restar 10%) Indice BROCA = peso (kg) / valor BROCA. IMC (kg/m2) = peso (kg) / talla (m) al cuadrado. Grosor de pliegues diversos (subescapular, suprailiaco, biceps). Impedancia = resistencia total corporal al paso de corriente. Relacin cintura/cadera de riesgo = >1.0 en el varn y >0.8 en la mujer

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El experimento consisti en alimentar a ratas neonatas con diferentes dietas, que iban desde una carente de vitamina A hasta otras con cantidades crecientes de la vitamina Se pudieron observar signos de deficiencia a nivel individual, como alteraciones oculares que desaparecan en las ratas que reciban diariamente dos unidades internacionales (UI) de la vitamina. Pero tambin se observaron fenmenos de grupo: Se requeran 25 UI diarias (ms de 10 veces la dosis necesaria para prevenir alteraciones oculares) para alcanzar el mismo ritmo de crecimiento que los controles. Se requeran 100 UI diarias (50 veces la dosis de para prevenir alteraciones oculares) para obtener la misma fertilidad y similares expectativas de vida que los sujetos controlados. Con dosis mayores a 100 UI al da ya no se incrementaba el nivel plasmtico de la vitamina, a menos que se administrara en cantidades txicas. Este estudio ilustra que la medicin de la concentracin de retinol en plasma se puede utilizar para caracterizar sntomas inespecficos, tales como la depresin del crecimiento.

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2. Tambin es importante recordar que el organismo almacena nutrimentos, si bien lo hace con una gran variabilidad individual. Con excepcin de la tiamina, para la que slo tenemos reservas de das, el aporte de algunos nutrimentos de una dieta normal garantiza los requerimientos de tal manera que una privacin total de nutrimentos por semanas o aun por aos, no va a tener repercusiones funcionales, siempre y cuando el aporte previo Tabla 2 Mtodos clnicos para evaluar el estado de nutricin en algunas enfermedades Medicin Observaciones Relacionados con la masa muscular Creatinina orina Indice creatinina/ talla 3-metilhistidina (3-MH) en orina Indice 3-MH/ creatinina Normal: 50mg/24h/kg masa muscular. ----

En funcin del catabolismo de la protena muscular total. Aumenta con el catabolismo muscular.

Relacionados con deficiencia protenica Protena transpor- t = 11 horas tadora de retinol Transferrima Albmina Somatomedina C t = 4 das. t = 19 das. Correlaciona con crecimiento deficiente por deficiencia protenica

t = tiempo que tarda en desaparecer de la circulacin sangunea la mitad de una dosis radiactiva intravenosa.

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hubiera sido adecuado (tabla 10). Pero debe quedar muy claro que en esas condiciones puede haber serias consecuencias para la salud, incluso en el caso de deficiencias inespecficas. Por esta razn es til distinguir entre dos categoras de riesgo, como las que se indican en las tablas 6 a 8: El riesgo ser alto si los valores evaluados estn abajo del percentil 2.5 de los valores de referencia de grupos de poblacin bien alimentados EI riesgo ser moderado si los valores evaluados estn abajo del percentil 20 (sin sobrepasar naturalmente el riesgo alto que se indica en el apartado anterior). Entre estas dos fronteras se localizan los casos inciertos. Cuando los hay, es til ratificar el diagnstico repitiendo la medicin, tal como se hace de manera habitual en los laboratorios qumico clnicos. Por otra parte, estos valores de riesgo deben Ser usados para juzgar los casos individuales pero no para estimar la frecuencia de deficiencias en grupos de poblacin. Figura 2 Sobrepeso tipo androide o tipo de manzana

Wilhem Busch 1875-77

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Cinco casos tpicos de evaluacin nutricia 1. Alteraciones en el balance de energa Es fcil determinar la sobrealimentacin, porque el peso corporal aumenta. Pese a esta simpleza, surgen dos preguntas importantes: - Cundo se vuelve crtico el exceso de peso? - El lmite crtico es igual en cualquier edad? Un concepto interesante en la respuesta a la primera de estas preguntas es que el exceso de peso no es lo peligroso; lo es el aumento del tejido graso que, por otra parte, constituye la causa ms frecuente de sobrepeso. Hay mtodos relativamente simples para estimar el tejido graso; por ejemplo, la medicin del grosor del panculo adiposo en varias partes del cuerpo. Habitualmente se miden los pliegues cutneos por lo menos en tres lugares (subescapular, suprailiaco, y trceps de hmero), aunque se recomienda aadir mediciones como las de la parte ventral del muslo y de la zona paraumbilical. La suma de las mediciones en diversos sitios puede cotejarse en tablas que tienen valores normales para los diferentes grupos de edad. Un mtodo nuevo es la medicin de la impedancia bioelctrica: para ello se mide la resistencia elctrica del cuerpo (en ohms), la cual vara de acuerdo con la grasa corporal. Este procedimiento ha mostrado excelentes correlaciones con otros mtodos. La medicin de la impedancia se puede hacer en unos diez minutos, y el costo del aparato oscila entre cinco y 15 mil dlares estadounidenses. Tambin puede determinarse la distribucin de la grasa corporal, la cual es importante para calcular el riesgo combinado con la obesidad (tabla 1). La obesidad de forma androide, llamada forma de manzana (figura 2), se caracteriza por una mayor acumulacin de grasa alrededor de la cintura e implica un riesgo mucho mayor que el sobrepeso de forma ginecoide (forma de pera), en el que la grasa se localiza sobre todo en la cadera y los muslos (figura 3). Una relacin de circunferencias cintura/cadera mayor de uno en varones o mayor de 0.8 en mujeres, caracteriza a las personas androides obesas, quienes tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades que quienes poseen una relacin cintura/cadera menor.

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No se debe descuidar el hecho de que un exceso extremo de peso es una enfermedad en s misma, ya que tiene repercusiones ortopdicas, entre muchos otros efectos nocivos. Por ello se recomienda que en los pacientes con sobrepeso se realicen con ms frecuencia (dos veces al ao) las pruebas de factores de riesgo que se enlistan en el recuadro de la pgina opuesta. Si los resultados de las pruebas estn dentro de valores tolerables, no es necesario tomar medidas drsticas para reducir el peso del paciente. En cuanto a la relacin entre lmite crtico y edad, no hay en la actualidad una respuesta definitiva. Sin embargo, con base en las estadsticas de las compaas estadounidenses de seguros de vida, se acepta que las personas de edad avanzada pueden tener pesos mayores sin por ello ser catalogadas como personas con sobrepeso. En la figura 4 se puede ver que los lmites de peso corporal del grupo de 60 a 69 aos de edad estn claramente por arriba de los limites de los jvenes de 20 a 29 aos de edad. Si se juzga la normalidad del IMC de los grupos de edad (tabla 9) usando los lmites normales (19.5 a 26.0 en mujeres y 21.5 a 26.5 en hombres), se observan diferencias claras en los grupos de mayor edad (figura 5). Figura 3 Sobreso de tipo ginecoide o tipo de pera

Albretch Drer 1512.

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En la figura 6 se muestran los datos de peso corporal de la poblacin de un estudio realizado entre 1987 y 1989 en la Repblica Federal de Alemania. Se puede observar la clsica aparicin de sobrepeso en la poblacin de mayor edad, as como la presencia de grupos de mujeres jvenes con bajo peso. Si en esta misma poblacin se usan los nuevos criterios de sobrepeso en edades mayores, desaparece el clsico sobrepeso y aparecen casos de bajo peso en edades mayores, tal como puede verse en la figura 7. Esto ltimo cobra mayor importancia, ya que la prdida de peso en una persona de edad avanzada es un mal pronstico. Factores de riesgo relacionados con la dieta, que se pueden reconocer por mtodos qumico - clnicos o diagnosticar clnicamente colesterol elevado en el plasma lipoprotenas patolgicas en suero (LDH, HDL) triglicridos altos en plasma disminucin de la tolerancia a la glucosa cido rico elevado en plasma hipertensin arterial hallazgos cardiolgicos, en especial de enfermedad isqumica

22 Tabla 3

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Mtodos para evaluar el estado de nutricin en nutrimentos inrganicos Medicin Observaciones Relacionados con sodio Sodio en orina Normal: 93% ms/menos 25% (DE) del sodio asimilado (sin sudoracin excesiva) Relacionados con calcio Indices metacarpales Osteocalcina srica Inadecuados para diagnosticar osteoporosis

Es marcador de osteoblastosis. Vara segn sexo y edad Aumenta con catabolismo del esqueleto

Hidroxiprolina en orina Calcio en orina

Tiene variaciones circadianas no asociadas con la alimentacin Relacionados con magnesio

Magnesio en plasma Magnesio en orina

--

Tiene variaciones circadianas no asociadas con la alimentacin. Relacionados con hierro

Ferritina srica Hierro srico Capacidad de fijacin de hierro

Correlaciona con depsitos tisulares de hierro. Disminuye en deficiencia de hierro Aumenta en deficiencia de hierro.

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Protoporfirina eritroctica Anemia hipocrmica microcrtica

Aumenta en deficiencia de hierro.

Presente en deficiencia de hierro.

Relacionados con zinc Zinc srico Detecta deficiencia de zinc de mediana y larga duracin Tiene variaciones circadianas no asociadas con la alimentacin Indicador pobre, ms adecuado en toxicologa Relacionados con cobre Cobre srico Detecta deficiencia de cobre de mediana y larga duracin. Se afecta por diversas enfermedades. Iguales a las de cobre srico Relacionados con selenio Selenio srico Glutatinperoxidasa plasmtica Depende del contenido en los suelos. Detecta deficiencia de selenio.

Zinc en orina

Zinc en cabello

Ceruloplasmina srica

Relacionados con yodo Hipertrofia de tiroides Yodo en orina Anomala que desaparece si aumenta el metabolismo basal o la ingestin de sal yodada. ---

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Otro sistema de medicin muy til en nios y adolescentes es el somatograma, que toma en cuenta edad, peso, talla, circunferencia ceflica y mediciones de tres pliegues epidrmicos. Es un mtodo numrico que combina los datos de las mediciones y permite el seguimiento del desarrollo de 10 nios. En el lado opuesto del sobrepeso est la desnutricin, en especial la energtico protenica. En la actualidad se puede detectar

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Tabla 4 Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas liposolubles Medicin Observaciones Relacionados con vitamina A Vit A (retinol) Sensible a interferencias (disminuye por fiebre, hepatopatas y deficiencia protenica; sube por nefrosis e hipervitaminosis). Depende de ingestin y reabsorcin. Relacionados con vitamina D Vitamina D srica Hidroxilada (25 OH) Depende de la ingestin y la radiacin solar. Disminuye en enfermedades renales y oseas. Relacionados con vitamina E Vitamina E srica (alfatocoferol) Hemlisis con cido dilico Depende de ingestin y no se acumula. Aumenta al incrementarse las LDL. Prueba funcional para detectar deficiencia de vitamina E. Muy sensible. Relacionados con vitamina K Factores de coagulacin Disminuyen cuando hay deficiencia de vitamina K

Caroteno srico

con mayor oportunidad gracias a la ayuda de mediciones bioqumicas que han sustituido a la medicin de albmina en plasma, que es un indicador tardo de desnutricin, ya que la vida media de la albmina en la circulacin sangunea es larga (unos 19 das) y por ello pasa mucho tiempo antes de que sus niveles

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plasmticos bajen. Hoy en da se establece una deficiencia protenica por medio de mediciones de varios componentes sricos; por ejemplo la determinacin de la protena transportadora de retinol, la de prealbmina que acarrea hormonas tiroideas -, o la transferrina, que transporta hierro (tabla 2). 2. Deficiencia de nutrimentos inorgnicos

La principal dificultad en este rubro es la falta de un criterio claro sobre las necesidades de ingestin de calcio. Aqu no se cuenta con la referencia de los niveles de calcio en la circulacin, ya que se mantienen en lmites muy estrechos debido a que el organismo humano posee un sistema endocrino que regula finamente el nivel de calcio y lo protege de sufrir fluctuaciones. Un recurso sencillo es la medicin de la densidad de los metacarpianos por medio de un plicmetro de Vernier con graduaciones de densidad de 0.1 milmetros. La prueba de excrecin urinaria de hidroxiprolina es inespecfica, ya que se altera siempre que hay procesos de desgaste rpido del esqueleto. Por su parte, la determinacin radioinmunolgica de osteocalcina tiene problemas de interferencia que restringen su uso. Esto deja como nica opcin la excrecin urinaria de calcio, que se sigue usando pese al inconveniente de que debe llevarse a cabo en dos periodos de 24 horas, puesto que hay grandes fluctuaciones en la cantidad de calcio que excreta, da con da, un mismo individuo.

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En cuanto al yodo, las mediciones urinarias de este elemento son el mtodo ms confiable para evaluar su nivel de ingestin.

3. Deficiencia de vitaminas liposolubles Esta no siempre se debe a una ingestin deficiente de grasa en la dieta (figuras 8-10). As, en Alemania por lo menos el 45 por ciento de la ingestin de vitamina A proviene del consumo de vsceras, sobre todo hgado. En este rengln, la vitamina A es ejemplo de un sistema bien regulado, y los beta carotenos y el alfa tocoferol constituyen prototipos de antioxidantes que dependen del aporte de estas vitaminas en la dieta. La vitamina A tiene un mecanismo de regulacin muy complejo (figura 1). Sus concentraciones en plasma tienen un mximo que permanece constante, sin influencia de la ingestin y de las reservas en el hgado. Esta concentracin mxima vara en forma considerable de una persona a otra, pero permanece constante en el mismo individuo. Tal comportamiento obedece a que el hgado

28 Tabla 5

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Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas hidrosolubles

Medicin Tiamina srica Transcetolasa eritroctica (ETK) Activacin de ETK con tiamina Tiamina en orina Observaciones Relacionados con tiamina Depende de la ingestin en das previos Detecta deficiencia de tiamina de larga duracin

Igual que ETK

Depende de la ingestin en das previos Relacionadas con riboflavina

FAD1 en sangre Glutation eritroctico (EGR) Activacin de EGR con FAD Riboflavina en orina
1

Detecta deficiencia de corta duracin Detecta deficiencia de larga duracin

Muy confiable Depende de ingestin de das previos

FAD = flavn adenin - dinucletido Relacionados con niacina

NMNA2 en orina

Detecta deficiencia de corta duracin

Relacin Mtodo de confirmacin NM2P/NMNA3 2 NMNA = N - metilaminocido de nitotina 3 NM2P = N metil 2- piridn Relacionados con vitamina B6 PAL5P4 srico Depende de la ingestin en das previos

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AST5 Activacin de AST con PAL5P Piridoxina en orina

4 5

Detecta deficiencia de vitamina B6 de larga duracin Igual que la AST Depende de ingestin a mediano plazo

PAL5P = piridoxal 5- fosfato AST = aspartato amino transferasa Relacionados con cido flico

Folato srico Folato eritroctico

Depende de la ingestin en das previos Detecta deficiciencia de larga duracin

Vit B12 srica

Detecta deficiencia de larga duracin. Variable en funcin del mtodo empleado Relacionados con biotina

Biotina srica Vitamina C srica Vitamina C leucitaria o plaquetaria

--Depende de la ingestin en el mediano plazo Depende de la ingestin a largo plazo. Mtodo que se ve afectado al aislar leucocitos o plaquetas

Fuente de las 1 a 5: Fidanza F (ed) Nutritional status assessment. A manual for population studies. London: Chpaman & Hall, 1991.

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forma un transportador de protena especfico (protena transportadora de retinol) para almacenar vitamina A como depsito. En trminos simplificados, este complejo retinol-proteina llega a la sangre a travs de la vena heptica para generar una concentracin constante de vitamina A en la circulacin. La protena transportadora de retinol es una de las protenas con vida media corta que disminuye muy rpido en casos de deficiencia de protena (tambin disminuyen las concentraciones de retinol en plasma aun cuando haya reservas adecuadas en el hgado). Algo similar se observa cuando hay lesin del parnquima del hgado, pero ah la causa es una falla en la habilidad del hgado para sintetizar protenas. Tambin se llegan a observar cadas de las concentraciones plasmticas de retinol en enfermedades que cursan con fiebres altas. En todos estos casos, de nada sirve dar suplementos de vitamina A, pues no hay dficit de reservas de esa vitamina y lo que falta es la protena transportadora. Un fenmeno exactamente opuesto ocurre con el aporte de los carotenos. Su concentracin en plasma depende de manera

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exclusiva del aporte o, con ms exactitud, de la cantidad asimilada por la mucosa intestinal. Existe as un mecanismo complejo de transformacin que convierte en quilomicrones a las lipoproteinas LDL (low density lipoproteins) y HDL (high density) va VLDL (very low density). Esto lleva a una eliminacin muy lenta de los carotenos en la circulacin; as, por ejemplo, la vida media de los beta-carotenos es de 150 horas (figura 11). Esto significa que estamos en presencia de un proceso de acumulacin que por medio de la ingestin de cantidades crecientes de carotenos presumiblemente puede conducir a que las concentraciones plasmticas de carotenos se aumenten ad infinitum (figura 12). Cuando se ingieren grandes cantidades de carotenos, habitualmente se produce una coloracin amarilla en las palmas de las manos, las plantas de los pies y los bordes nasolabiales de la cara. Esto obedece a que los carotenos del plasma sanguneo se depositan en las glndulas sebceas y a partir de ah se extienden por la superficie de la piel. Si no se consumen ms carotenos en la dieta, la concentracin plasmtica disminuye -hasta llegar casi a

32 Tabla 6

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Valores de referencia de nutrimentos inorgnicos en adultos Medicin Gnero Riesgo alto Riesgo bajo Media Mmol/L 3.2 3.6 20.0 32.8 0.96

Calcio en orina/24 Fosfato en orina /24 Magnesio srico Magnesio en orina /24 h

M H M H M=H

<0.9 <1.0 <8.2 <10.4 <0.85

<1.8 <2.2 <13.3 <19.0 <0.90

M=H

<1.5

<2.6

3.7

Ferritina srica Hierro srico

M H M H M H

<0.3 <13.9 <7.0 <9.3 >72.5 >66.1

<46.3 <51.0 <14.0 <15.2 >60.1 >58.0

mol/L 52.5 103.0 18.2 19.3 52.5 52.8

Capacidad para la fijacin de hierro Zinc srico

H M

<8.7 <9.8

<13.0 <14.5

16.5 17.3

Cobre srico

M H

<11.4 <9.1

<14.3 <12.3

17.1 14.7

M=mujeres, H=hombres. El risgo alto corresponde a percentil 2.5, y el bajo percentil 20 de la distribucin de valores en sujetos normales

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Modelo generado en computadora. cero en casos extremos, lo que ocurre slo bajo condiciones experimentales- y desaparece la coloracin de la piel. Los experimentos parecen indicar que el tejido graso puede ser el sitio de reserva final de los carotenos, ya que una vez depositados ah, no se ha podido lograr, bajo diversas condiciones experimentales, que los carotenos se movilicen del tejido graso. La vitamina E se comporta en el plasma de manera similar a los carotenos. El alfa-tocoferol, que es la forma de vitamina E que se mide habitualmente en plasma, tambin se acumula, pero tiene dos diferencias bsicas con los carotenos: a) La concentracin de tocoferol se afecta por la presencia de lipoprotenas LDL en plasma (y ambas, por lo tanto, se correlacionan con el colesterol plasmtico). b) Junto con los cidos grasos, los tocoferoles se liberan de los depsitos de grasa. Por ejemplo, el nivel plasmtico aumenta de manera notable durante una carrera de maratn en que se recorre una distancia de ms de 40 kilmetros. 4. Deficiencia de vitaminas hidrosolubles Como se indica en las tablas 7 y 8, hay cinco vitaminas del complejo B que pueden medirse fcilmente en la sangre: tiamina

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Modelo generado en computadora. (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), vitamina B6, cido flico y vitamina B12. Hay una vitamina B adicional: la niacina, de la cual se sabe poco en Europa pero mucho en Mxico, donde se ha encontrado una solucin muy adecuada para aumentar su ingestin en la dieta. Es la elaboracin de tortillas por medio de un proceso de nixtamalizacin con cal viva. Existen otras dos vitaminas del complejo B: el cido pantotnico y la biotina, de las que se tiene poco conocimiento, porque se carece de mtodos simples y confiables para medirlas. Para evaluar tres vitaminas del grupo B: la tiamina, la riboflavina y la vitamina B6, se cuenta con pruebas bioqumicas confiables que aprovechan el hecho de que las tres son componentes de coenzimas, y las enzimas a las que se acoplan son de fcil disponibilidad por estar en los eritrocitos. Si se mide la actividad enzimtica de un hemolizado de eritrocitos in vitro y luego se vuelve a medir agregando una coenzima al mismo hemolizado, es posible establecer la concentracin de coenzima en el hemolizado original, observando en qu grado se aumenta la actividad al agregar la coenzima. As, para conocer el nivel de tiamina se mide la actividad de la transcetolasa eritroctica (ETK: erythrocytic transketolase) en ausencia y en presencia de la coenzima correspondiente, la

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pirofosfato de tiamina (TFP: thiamine pyrophosphate). El aumento de la actividad de ETK al aadir la TPP ser mayor si la actividad Tabla 7
Valores de referencia de vitaminas liposolubles en adultos
Medicin Genero Riesgo alto Riesgo bajo Media mol/L 1.69 2.06 0.64 29.3

Retinol srico

M H M=H M=H

<1.01 <1.34 <0.18 <17.4

<1.38 <1.70 <0.39 <23.6

Caroteno srico Alfatocoferol srico

nmol/L M=H <10 <72 148 Vit D hidroxilada srica M=mujeres, H=hombres. El riesgo alto corresponde al percentil 2.5, y el bajo al percentil 20 de la distribucin de valores en sujetos normales.

del hemolizado es baja porque hay un nivel bajo de tiamina en el hemolizado. O sea, se comparan las actividades en forma de una relacin (actividad con coenzima aadida dividida entre actividad de hemolizado original) para evaluar la concentracin de tiamina en la muestra. Con base en estudios realizados en una poblacin de referencia que tiene una ingestin adecuada de vitaminas, consideramos que una relacin de actividades mayor de 1.20 es un signo de deficiencia de tiamina, y que los valores entre 1.14 y 1.20 son de riesgo moderado, ya que representan el percentil 20 del grupo de referencia. Las mediciones enzimticas de estas vitaminas son simples y confiables. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en casos de abuso de ingestin de alcohol, la apoenzima de los eritrocitos puede existir en cantidades reducidas, de modo que slo haya una actividad enzimtica baja por dficit de la apoenzima. Esto debe sospecharse cuando los valores iniciales de actividad del hemolizado original son inferiores a 1.06 kat/L. Los eritrocitos son indicadores muy adecuados para medir los niveles de tiamina en individuos o grupos de poblacin, ya que reaccionan con lentitud ante los cambios en la ingestin. Esta

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misma caracterstica los hace poco recomendables para evaluar los cambios bruscos que ocurren despus de una ciruga o durante la alimentacin parenteral. Como opcin, cuando hay cambios bruscos se puede recurrir a las tasas de excrecin urinaria de tiamina, que reflejan la ingestin de tiamina del da previo, excepto cuando se incrementan los requerimientos (quemaduras, infecciones agudas, etctera); en tales casos, la excrecin disminuye en forma drstica. Un caso similar al de la medicin de tiamina es el de la medicin de riboflavina eritrocitica a travs de la actividad de la glutatin-reductasa con y sin la coenzima aadida FAD. En la prueba optimizada usada por nosotros, el valor indicativo de deficiencia de riboflavina es la relacin mayor de 1.66. Hay riesgo moderado si esta relacin se ubica entre 1.45 y 1.66. Retomando a la tiamina como ejemplo, conviene recordar algunos aspectos del aporte de vitaminas (figura 13). Aqu es posible usar valores basados en mediciones en humanos, complementados con observaciones hechas en casos graves espontneos de deficiencias vitamnicas. Sabemos que ante un problema de baja ingestin, las reservas de un individuo pueden

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Tabla 8
Valores de referencia de vitaminas hidrosolubles en adultos
Medicin Gnero Riesgo alto Riesgo bajo Media kat/L Relacin de actividades sin y con vitamina aadida ETK eritroctico EGR eritroctico AST eritroctico M=H M=H M=H <1.06 <10.0 <6.5 <1.28 <12.8 <8.0 1.47 14.5 9.4

ETK + tiamina EGR + riboflavina AST + piridoxina

M=H M=H M=H

>1.20 >1.66 >1,85

>1.14 >1.45 >1.65

1.10 1.33 1.53

mmol/L Tiamina en orina/24h Riboflavina en orina/24h Piridoxina en orina/24h Niacina en orina/24h M H M H M H M H <0.14 <0.20 <0.14 <0.20 <1.45 <1.65 <11.3 <11.5 <0.36 <0.47 <0.71 <1.00 <2.59 <3.24 <19.6 <18.0 0.69 0.88 1.44 1.95 3.92 5.13 27.3 18.9

nmol/L Folato srico M=H <6.0 <10.0 13.0 pmol/L Vitamina B12 srica M=H <136 <211 285

M=mujeres; H--hombres. El riesgo alto corresponde al percentil 2.5, y el bajo al percentil 20 de la distribucin de valores en sujetos normales.

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agotarse con rapidez en el caso de las vitaminas que no se pueden almacenar fcilmente. A la rpida deplecin de reservas siguen con menor velocidad- los daos a la funcin celular, de manera principal una disminucin de las enzimas celulares. Si se examina a grupos de poblacin en estas circunstancias, se pueden encontrar Tabla 9 Valores de referencia del ndice de masa corporal de Quetelet (IMC) Edad (aos) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Rango normal kg/m2 17.6-23.2 19.2-24.9 20.7-26.4 22.4-28.0 24.9-29.7

El rango es igual tanto en hombres como en mujeres

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Tabla 10 Capacidad de reserva* de diversos nutrimentos

Nutrimento Calcio Vit B12 VitA Hierro hombre mujer Tiempo 10 -20 aos 3-5 1-2 1.5 - 2 1 - 1.5 6 - 12 meses 2-4

Vitamina E Vitaminas D y C folatos, riboflavina y niacina Vitaminas K y B6 Tiamina Protena

2 6 semanas 4 10 das Disponibilidad variable de casi un da

* Capacidad de reserva: tiempo que tardan en presentarse alteraciones funcionales medibles cuando un sujeto con un mximo de reservas almacenadas previamente, deja de ingerir por completo el nutrimento. Modificado de Passmore, 1965.

signos clnicos, medibles con mtodos psicomtricos pero inespecficos, como la irritabilidad, la falta de concentracin y los trastornos de la memoria de corto plazo. Si persiste la deficiencia en la ingestin, estos casos pueden evolucionar a sndromes ms caractersticos, como el beriberi seco con polineuritis o psicosndrome, o bien el beriberi hmedo con dao cardiaco irreversible. En los casos de deficiencia leve de tiamina de origen espontneo, la evolucin de la enfermedad puede ser muy lenta, pero es reversible por completo con la administracin de tiamina, aun en estados avanzados. En el caso de la vitamina C existe una relacin muy interesante entre su ingestin y algunos parmetros. En la figura 14 se puede

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ver que la ingestin se encuentra en el eje de las abscisas, y la curva de cido ascrbico en leucocitos muestra un comportamiento similar al que observamos en el retinol plasmtico: un fenmeno de saturacin en que los niveles no suben con ingestiones superiores a 200 miligramos al da. Por otra parte, debe notarse que cuando se cubren los requerimientos mnimos, la saturacin tisular de los leucocitos an no se alcanza, lo cual lleva a preguntar si no sera til tratar de alcanzar concentraciones ms altas de cido ascrbico para aprovechar sus propiedades antioxidantes, que son independientes de su papel como vitamina. En el rango de ingestin de vitamina C que se observa en la grfica ms grande de la figura 14, su excrecin urinaria se comporta como un parmetro dependiente de la dosis: aparece en la orina despus de que la ingestin excede el umbral del rin, el cual, a su vez, depende de la saturacin de la vitamina en los tejidos. Pero si se trata de mejorar las reservas del organismo a travs de dosis altas o muy altas de vitamina, slo se logra una excrecin urinaria mayor. En la imagen ms pequea (arriba a la izquierda) de la figura 14, se aprecia que el eje X de dosis es logartmico y el aumento de excrecin con dosis ms grandes no es ilimitado. As, la absorcin de vitamina C tiene las siguientes relaciones con la ingestin:

Ingestin diaria Hasta 0.2 g 1.5 g 3g 6g 12 g = = = = =

Absorcin 80-90% 50% aprox 40% aprox 26% aprox 16% aprox

Esto significa que se absorben unos dos gramos despus de una dosis de 12 gramos, y que los restantes 10 gramos llegan al intestino, en donde causan una corta pero poderosa diarrea osmtica. De hecho, la vitamina C en dosis muy altas es un purgante efectivo, pero algo caro. En resumen, hay un amplio espectro de indicadores adecuados para evaluar el estado de nutricin de individuos sanos y enfermos. Los mtodos son muy sensibles y especficos, pero deben ser conocidos y manejados por personal capacitado. Esto constituye un

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desafo para los laboratorios y para el personal que trabaja en esta rea. Si consideramos cunta gente tiene que sacrificar una buena salud y aos valiosos de su vida debido a una mala dieta o a una deteccin tarda de sus consecuencias, no podemos sino sentirnos apenados de que este campo de la medicina, antao laureado y objeto de inters, haya estado descuidado tanto tiempo.

Requerimientos de energa: conocimientos actuales y controversias

Susan 5. Schiffman

Cuando hay un desequilibrio entre la ingestin y el gasto de energa por un tiempo prolongado, ocurren cambios en el peso y la composicin corporales que pueden ser perjudiciales para la salud

El requerimiento energtico de un individuo es la cantidad de energa que necesita consumir a travs de los alimentos para equilibrar su gasto de energa. El requerimiento de energa se expresa en kilocaloras (kcal) o kilo-joules (kJ). Una kilocalora se define como la cantidad de calor necesaria para elevar un grado la temperatura de un kilogramo de agua (de 150C a 160c); una kilocalora es igual a 4.184 klojoules. El gasto total de energa es el resultado de la suma de tres componentes: la energa gastada en reposo, la energa ocupada en la actividad fsica y la energa consumida en la generacin de calor inducida por los alimentos (termognesis). Esto puede expresarse con la siguiente ecuacin:1 Requerimientos de energa = TMB + AF + TIA En donde TMB es la tasa de metabolismo basal, AF es la actividad fsica y TIA es la termogensis inducida por alimentos. Estos componentes se ven influidos por factores como edad, sexo, tamao y composicin corporal, componentes genticos, energa ingerida, condiciones patolgicas coexistentes, clima y estado fisiolgico, incluyendo crecimiento, embarazo y lactancia. cuando existe un desequilibrio entre la ingestin y el gasto de energa por un tiempo relativamente prolongado, llegan a ocurrir cambios en el peso y la composicin corporales, que pueden ser perjudiciales para la salud.

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44 Clculo de los requerimientos de energa

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Para determinar los requerimientos de energa de un individuo, debe calcularse la contribucin de cada uno de los tres componentes al gasto total. Gasto de energa en reposo El mayor componente suele ser la energa gastada durante el reposo, a menos que el individuo tenga una actividad fsica muy intensa. El gasto de energa en reposo (GER), conocido en ingls por las siglas REE (resting energy expenditure), se calcula con base en el peso corporal en kilogramos del sujeto y por medio de las ecuaciones de la tabla 1. Estas ecuaciones del GER fueron publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1985 y toman en cuenta la edad y el sexo, pero no la talla, ya que no se consider que este indicador tuviera un valor predictivo. Las ecuaciones se derivaron de las tasas de metabolismo basal (TMB) medidas en forma experimental. La TMB es el GER medido en la maana despus de una noche de reposo y de por lo menos 12 horas de ayuno. Si el GER no se mide bajo estas condiciones, puede verse modificado por el efecto trmico de la ltima comida. Los trminos TMB y GER se utilizan con frecuencia como sinnimos, ya que suelen diferir en menos de diez por ciento. Ambos estn determinados principalmente por la masa magra del sujeto. Hay otras ecuaciones para calcular el GER, entre las que se incluyen las de Harris y Benedict.2 Las ecuaciones de la tabla 1 dan valores de GER comparables a los que se obtendran con las ecuaciones de Harris y Benedict.

Gasto de energa por actividad fsica El gasto de energa por actividad fsica es el segundo componente, en orden de importancia, del gasto energtico total de la mayora de las personas.

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Tabla 1 Ecuaciones utilizadas a escala internacional para predecir el gasto energtico durante el reposo (kcal/da)
Intervalos por gnero y edad (aos) Hombres 0-3 3 - 10 10 - 18 18 - 30 30 - 60 >60 Mujeres 0-3 3 - 10 10 - 18 18 - 30 30 - 60 >60 Ecuacin 60.9p - 54 22.7p + 495 17.5p + 651 15.3p + 679 11.6p + 879 13.5p + 487 61.0p 51 22.5 p + 499 12.2p + 746 14.7p + 496 87p + 829 10.5p + 596

p = peso corporal en kilogramos. Tomado de NRC.8

Las mediciones de este componente estuvieron basadas tradicionalmente en los niveles de actividad fsica asociados a diferentes ocupaciones, pero en la actualidad tambin se incluye a la actividad recreativa. De hecho, entre las personas con ocupaciones sedentarias, la modalidad principal de actividad fsica puede ser la destinada a actividades recreativas. Para calcular el gasto energtico de la actividad fsica, se usa informacin reportada por Durnin y Passmore3 y por la OMS.4 En la tabla 2 se observan los gastos aproximados de energa para hombres y mujeres de complexin promedio al realizar diversas actividades; los gastos fsicos de energa se dan en forma de mltiplos del gasto de energa en reposo. En la tabla 3 se presenta un ejemplo del clculo de la actividad fsica diaria. Ah se puede ver que una persona sedentaria de 23 aos de edad requiere mucha menos energa que una persona activa de la misma edad.

46 Respuesta metablica a la ingestin de alimentos

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La tasa metablica aumenta luego de que el individuo toma sus alimentos y alcanza su nivel mximo cerca de una hora despus de la comida; sta es la termognesis inducida por los alimentos. Este efecto desaparece unas cuatro horas despus de haber comido. El efecto trmico de los alimentos tiende a ser pequeo (cerca del cinco al diez por ciento de la energa consumida); sin embargo, a veces las variaciones pequeas de la termognesis pueden tener efectos a mayor plazo. El sabor de los alimentos juega un papel muy importante en la cantidad de energa utilizada por la termognesis alimentaria. La TTA se reduce cuando se pasa por alto la estimulacin sensorial normalmente asociada con la alimentacin (sabor, olor y apariencia de los alimentos).5 Una comida apetecible produce ms termogness que una no apetecible. As por ejemplo, la mostaza y el chile pueden aumentar la tasa metablica en ms de 25 por ciento. La termognesis es un fenmeno complejo; existen alimentos con sabores similares pero con densidades energticas diferentes. Es el caso de una pizza comn y una "diettica"; con sta, la termognesis es menor que con la pizza comn.7 Otros requerimientos de energa El embarazo y la lactancia implican necesidades adicionales de energa. Se requieren 300 kilocaloras extra al da durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, y 500 kilocaloras. adicionales al da a lo largo del periodo de lactancia.

Macronutrimentos de la dieta como fuente de energa Para cubrir las necesidades de energa descritas antes, un individuo debe consumir macronutrimentos; entre ellos, hidratos de carbono, lpidos y protenas. En la tabla 4 se presenta una clasificacin de los macronutrimentos en las necesidades energticas. Hidratos de carbono No existe un requerimiento de hidratos de carbono en trminos absolutos, pero se sugiere que ms de la mitad de la energa del

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Tabla 2 Gasto energtico aproximado para hombres y mujeres de complexin promedio en diversas actividades, expresado en relacin con el GER
Actividad Descanso Dormir Reclinarse Muy ligera (sentado o de pie) Pintar paredes Manejar vehculos Realizar trabajo de laboratorio Mecanografiar Coser Planchar Cocinar Jugar baraja Tocar un instrumento musical Ligera Caminar en terreno plano a 4-5 km/h Reparar automviles Reparar aparatos elctricos Hacer carpintera Desempear trabajos en un restaurante Limpiar (hogar) Cuidar nios Jugar golf Velear Jugar ping pong Moderada Caminar a una velocidad de 5.5 a 6.5 km/h Hacer trabajos de jardinera Acarrear objetos Andar en bicicleta Esquiar Jugar tenis Bailar Pesada Acarrear objetos cuesta arriba Derribar rboles Cavar hoyos manualmente Jugar basquetbol Jugar futbol americano Jugar futbol soccer Escalar montaas GER x 7.0 GER x 5.0 GER x 2.5 GER x 1.5 Gasto por unidad de tiempo de actividad GER x 1.0

Tomado de NRC 8

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adulto provenga de hidratos de carbono, con el fin de limitar la ingestin de grasas.8 Puesto que un gramo de hidratos de carbono proporciona cuatro kilocaloras, una persona que consume dos mil kilocaloras al da debe ingerir por lo menos 250 gramos de hidratos de carbono. La NRG8,9 recomienda que la mayor parte de estos compuestos orgnicos corresponda a hidratos de carbono complejos, ya que algunos estudios epidemiolgicos sugieren que las dietas ricas en ellos (almidones y fibras) confieren proteccin contra el cncer de colon, la diabetes y las enfermedades coronarias. Adems, los hidratos de carbono simples tienen el inconveniente de servir de sustrato a los microorganismos que provocan la caries dental. La glucosa, que es la fuente de energa ms importante en la mayora de los tejidos del organismo, se absorbe en el intestino o se Tabla 3
Ejemplo del clculo de la energa diaria recomendada para una persona de 23 aos de edad, de acuerdo con su actividad

Paso 1. Calcular la actividad Actividad Muy sedentaria Muy activa en Duracin GER Duracin GER mltiples de (hr) (hr) (hr) (hr) GER Descanso 1.0 10 10 8 8 Muy ligera 1.5 12 18 8 12 Ligera 2.5 2 5 4 10 Moderada 5.0 0 0 2 10 Pesada 7.0 0 0 2 14 Gasto total 24 33 24 54 Gasto por hora 1.375 2.25 Paso 2. Calcular requerimientos de energa (kcal/da) Gnero y peso GER Sedentaria Activa (GER x 1.375) (GER x 2.25) Hombre 70 kg 1,750 2,406 3,938 Mujer 58 kg 1,350 1,856 3,038 Tomado de NRC.8

produce en el hgado. Otras hexosas de la dieta como la fructosa y la galactosa, as como la mayora de los aminocidos, el glicerol de las grasas y algunos cidos orgnicos, se pueden convertir en glucosa. El hecho de que la glucosa pueda derivarse de tantas

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fuentes, contribuye a que la NRC8 no juzgue necesario determinar un requerimiento absoluto de hidratos de carbono en la dieta humana. Tampoco hay recomendaciones precisas de fibra diettica, en parte porque es difcil deslindar la proteccin que confiere la fibra en contra de ciertas enfermedades, de la que proporcionan otros constituyentes de la dieta. Se estima que el promedio de ingestin de fibra en Estados Unidos de Amrica es de 12 gramos diarios.10 En ese pas, tanto la American Heart Association11 como el Department of Health and Human Services12, han recomendado aumentar la ingestin de hidratos de carbono complejos o de fibra diettica. Por otra parte, la NRC8 sugiere un mayor consumo de frutas, verduras, leguminosas y cereales como fuentes de fibra, en lugar de que se aadan concentrados de fibra a la dieta. La ingestin diaria promedio de hidratos de carbono entre adultos estadounidenses es de 287 gramos en hombres y 177 gramos en mujeres'3. Los azcares y los almidones constituyen el 45.3 por ciento de la energa en la dieta de los hombres y el 46.4 por ciento en la de las mujeres. En los nios de uno a cinco aos de edad, la proporcin es de 52 por ciento. Alrededor de la mitad de los hidratos de carbono digeribles son monosacridos y la otra mitad son hidratos de carbono complejos. Una cuarta parte de la ingestin de hidratos de carbono proviene de edulcorantes aadidos a los alimentos, bsicamente sacarosa y jarabe de maz, con un elevado contenido de fructosa.14 Lpidos

De todos los lpidos que se anotan en la tabla 4, slo se consideran esenciales para mantener una buena salud, pequeas cantidades de cidos grasos polinsaturados (del uno al dos por ciento de las caloras totales), como el cido linoleico y tal vez el alfalinoleico.'5,16 El cido linoleico puede insaturarse y elongarse para formar el cido araquidnico (C20:4, n-6), que slo se considera esencial cuando hay una deficiencia de cido lnoleico. Experimentos en monos y ratas han sugerido que el cido alfalinoleico n-3 polinsaturado es esencial en la dieta.16

50 Tabla 4

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Caractersticas de los macronutrimentos

Hidratos de carbono 1) Simples Monosacridos (un azcar por molcula). Hexosas (glucosa y fructosa) en miel y frutas. Pentosas. Disacridos (dos azcares por molcula). Sacarosa (azcar de mesa, presente tambin en melaza, jarabe de maple y en menor cantidad en frutas). Maltosa (en granos germinados, cereales de malta y jarabes de maz). Lactosa (azcar de la leche).

2) Complejos (polisacridos con mltiples azcares por molcula) Almidones (polmeros de glucosa): Cereales Leguminosas 'Tubrculos Fibras (hidratos de carbono no digeribles de las paredes celulares de plantas tales como celulosa, hemicelulosa y pectina; parcialmente convertibles por la flora intestinal en cidos grasos absorbibles). 3) Sustancias relacionadas con hidratos de carbono. Acidos orgnicos como el ctrico y el mlico. Polioles como el sorbitol y el xilitol, de absorcin incompleta y con efecto laxante.

Lpidos 1) Grasas y aceites (steres de glicerol y tres cidos grasos); principal lpido de los alimentos. 2) Acidos grasos (parte polar de los lpidos: son cadenas no ramificadas de alquilos con un carboxilo en un extremo). Se clasifican por la longitud de la cadena de carbonos: Cadena corta (menos de 6 carbonos) Cadena media (6 a 10 carbonos) Cadena larga (120 ms carbonos: y por el grado de saturacin de la cadena: Saturados (sin dobles enlaces entre carbonos) como el palmtico (C16) y esterico (C18). Monoinsaturados (un doble enlace nico) como el cido oleico

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(C18). Polinsaturados (dos o ms dobles enlaces) como el linoleico que se simbolza como C18:2, n-6 para indicar que se trata de una cadena de 18 carbonos con dos dobles enlaces y que el primer doble enlace est en el carbono 6 contando a partir del extremo en que est el carbono del metilo.

3) Fosfolpidos que contienen glicerol, cidos grasos y fosfatos. Son componente estructural de membranas y de lipoproteinas. 4) Colesterol, que se encuentra slo en productos de origen animal.

Protenas Las protenas se construyen con 20 de los llamados aminocidos comunes. Hay nueve aminocidos llamados esenciales porque no pueden ser sintetizados por el organismo.

Los cidos grasos polinsaturados esenciales son precursores de los fosfolpidos de membranas celulares y de los eicosanodes (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). Por el contrario, los cidos grasos saturados y monoinsaturados no son componentes esenciales de la dieta, ya que pueden ser sintetizados fcilmente a partir de la acetil-coenzima A. El NRC5 no hace recomendacin alguna de requerimientos mnimos de cidos grasos n-3 o n-6 polinsaturados, ya que sus deficiencias slo se han observado en personas con problemas de salud. Los triglicridos son los principales componentes de los lpidos en los alimentos y proveen nueve kilocaloras por gramo. Aumentan la palatabilidad de los alimentos al retener sus sabores e influir en su textura. Tambin facilitan la absorcin intestinal de las vitaminas A, D y E, que son solubles en grasa. La cantidad y naturaleza de la grasa de la dieta afecta la concentracin del colesterol plasmtico, lo que reviste importancia puesto que se ha comprobado que los niveles altos de colesterol sanguneo implican un mayor riesgo de enfermedad coronaria. La ingestin de grasas saturadas se correlaciona con niveles altos de colesterol-LDL (iniciales de low density lipoproteins: lipoproteinas de baja densidad), causante de problemas cardiovasculares. Por esta razn, el Committee on Diet & Health de la Food and Nutrition Board ha sugerido que no ms del 30 por ciento de la ingestin energtica diaria provenga de grasa, y menos del diez por ciento se

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origine en grasas saturadas. Otra precaucin es que el colesterol de la dieta no exceda los 300 miligramos diarios.8 Estos cambios dietticos se propusieron para reducir el riesgo de enfermedades cardiacas y cancerosas. Algunos autores han observado que la relacin entre niveles de cido linoleico y cidos grasos n-3, puede ser un indicador de riesgo de enfermedad coronaria y de artritis reumatoide.17

Protenas

Las protenas animales y vegetales estn constituidas por unos 20 aminocidos comunes, cuya proporcin varia en las diferentes protenas. La mayora de las protenas de los alimentos contienen los 20 aminocidos comunes. La ingestin de aminocidos es necesaria para sintetizar las protenas del organismo, incluyendo las hormonas. En el organismo, las protenas se degradan y se resintetizan de manera continua. Sin embargo, hay nueve aminocidos (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano y valina) que el humano no es capaz de sintetizar; son los llamados aminocidos esenciales. Cabe sealar que los aminocidos que se consumen en exceso no son almacenados sino que se degradan y el nitrgeno excedente se excreta como urea. Las recomendaciones de protena para los adultos estn basadas en estudios de balance de nitrgeno, el cual se define como la diferencia entre el nitrgeno ingerido y el excretado a travs de orina, heces, sudor y otras excretas. En los adultos, el balance es el punto cero, o sea que hay un equilibrio entre ingestin y excrecin de nitrgeno. En los nios se requiere un balance positivo que permita el crecimiento.4 Las estimaciones de los requerimientos de aminocidos en infantes, nios y adultos se resumen en la tabla 5. La cistina puede reemplazar cerca del 30 por ciento de los requerimientos de metionina, en tanto que la tirosina puede sustituir cerca del 50 por ciento del requerimiento de fenilalanina. Los requerimientos de histidina en la infancia no han sido cuantificados, como tampoco se conocen los requerimientos de los aminocidos esenciales en la senectud. Algunos estudios en ancianos sugieren la necesidad de ingestiones ms altas que en el adulto, mientras que otros postulan

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lo contrario.18 Se carece tambin de informacin sobre requerimientos de aminocidos en embarazadas y lactantes. En Estados Unidos, las recomendaciones de consumo de las llamadas protenas de referencia (por ejemplo protena de alta calidad o de alta digestibilidad, tales como las de huevo, carne, leche o pescado) son de 0.75 gramos diarios por kilogramo de peso para adultos de cualquier edad y gnero.8 Durante el embarazo y la lactancia se requiere de protena adicional. Las recomendaciones estadounidenses de protenas de referencia y de protenas de la dieta se indican en la tabla 6. Las cantidades mnimas de protena diettica son ligeramente mayores a las de protenas de referencia, debido a la composicin de los aminocidos y a la digestibilidad de las protenas consumidas en Estados Unidos. En promedio, del 14 al 18 por ciento de la energa en la dieta de los estadounidenses proviene de protena'3 y 48 por ciento de sta tiene como fuente a la carne de res, el pescado y el pollo, mientras que 17 por ciento se deriva de lcteos, y del 16 al 20 por ciento de cereales.19

Otros factores Si bien pueden delinearse los requerimientos de energa con base en las recomendaciones (RDA: recommended dietary allowances), 8 la ingestin de alimentos y la eleccin de macronutrimentos no se controla de manera consciente; es decir, no se come slo en funcin del conocimiento sobre lo que se debe comer. As por ejemplo, las seales que se sienten en la boca y la garganta tienen un doble papel: estimular la ingestin en personas con hambre y hacer que el individuo contine comiendo hasta que la cantidad ingerida alcance el nivel necesario para equilibrar el balance de energa.20 Las seales del tracto intestinal y del hgado tambin influyen en la cantidad

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Tabla 5 Estimaciones de los requerimientos de aminocidos

Aminocido Infante 3a4 meses 28 70 161 103 58 125 87 17 93 71 Nio 2a9 aos ? 31 73 64 27 69 37 12.5 38 352 Nio 10 a 12 aos ? 28 42 44 22 22 28 3.3 25 214 Adulto

Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina + cistina Fenilalanina + tirosina Treonina Triptofano Valina Total sin histidina Fuente: NRC8

8-12 10 14 12 13 14 7 3.5 10 84

de alimentos ingeridos, lo que hacen a travs de un mecanismo llamado saciedad senso-especfica.21 De esta manera, las sensaciones gratas que producen los alimentos permanecen en tanto stos no se ingieran, por lo que el comensal tiende a alternar platillos diferentes para evitar la saciedad sensoespecfica. El papel del sabor de los alimentos tiene especial importancia porque influye en su seleccin y permite hacer asociaciones entre los sabores de los alimentos y las consecuencias fisiolgicas de ingerirlos. El sabor tambin inicia mecanismos de utilizacin de nutrimentos, entre ellos la secrecin de cidos estomacales e insulina y la supresin de la liplisis del tejido adiposo. Las asociaciones aprendidas entre sabores y densidades energticas de alimentos tambin contribuyen a regular el volumen de comida y por tanto influyen en el balance de energa. Los sabores, en especial el dulce y el de las grasas, conducen a la liberacin de opiceos endgenos, que a su vez pueden llevar a ingerir en exceso alimentos con esas propiedades.22 La ingestin de hidratos de carbono puede inducir efectos en el triptofano cerebral y con ello elevar los niveles de serotonina (neurotransmisor) en el cerebro.23 El nervio vago aferente transmite informacin del hgado al sistema nervioso central, incluyendo el hipotlamo. En este paso hay neuropptidos del sistema nervioso central que modulan estas seales24 y a partir de ah se echan a andar los mecanismos que conducen finalmente a la oxidacin de una especie de combustible constituido por los macronutrimentos de la dieta.25

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Tabla 6 Recomendaciones de protenas de referencia y dietticas

Clasificacin Edad Aos Nias y nios 0 - 0.5 0.5 - 1 1-3 4-6 7 - 10 11 - 14 15 - 18 19 - 24 25 - 50 >50 11 - 14 15 - 18 19 - 24 25 - 50 >50 Peso kg 6 9 13 20 28 46 55 58 63 65 45 66 72 79 77 RDA prot referencia g/kg G/da 2.20 1.56 1.14 1.03 1.00 0.94 0.81 0.75 0.75 0.75 0.98 0.86 0.75 0.75 0.75 RDA prot dieta g/kg g/da 2.2 1.6 1.2 1.1 1.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.8 1.0 0.9 0.8 0.8 0.8 13 14 16 24 28 46 44 46 50 50 45 59 58 63 63

Mujeres

Varones

*Embarazada s Trim I Trim II Trim III *Lactantes 0-6meses 7-12meses

-- -- -- -

+ 1.3 + 6.1 + 10.7

+10 + 10 10

-- ---

+14.7 +11.8

+15 +12

* Se indican los incrementos al consumo normal para su peso y edad. Tomado de NRC.8

Como se ha podido apreciar, cubrir los requerimientos de energa y macronutrimentos del ser humano es un asunto complicado, ya que constituye un proceso influido por mltiples seales, sobre todo sensoriales y gastrointestinales, que no se pueden controlar slo con base en el conocimiento de lo que se debe comer.

56 Referencias

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21 Rolls BJ. Sensory-specific satiety. Nutr Rev 1986;44:93-101. 22 Marks-Kaufman R, Kanarek R. The endogenous opiacid peptides: relationship to food intake, obesity, and sweet tastes. En: Walsh BT (ed). Eating behavior and eating disorders. Washington: American Psychiatric Press, 1988:53-68. 23 Fernstrom MH, Fernstrom JD. Diet, brain neurotransmitters, and food selection. En: Walsh BT (ed). Eating behavior and eating disorders. Washington: American Psychiatric Press, 1988:39-40. 24 York DA. Metabolic regulation of food intake. Nutr Rev 1990;48:64-70. 25 Flatt JP. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diab Metabol Rev 1988;4:571-81.

Funciones de los micronutrimentos: conocimiento actual y perspectivas

Paul Walter

Se han realizado estudios que indican un posible efecto preventivo de las vitaminas antioxidantes en el cncer y las enfermedades cardiovasculares

El tema de los micronutrimentos tiene una importancia fundamental en la tarea de mantener sana a la poblacin. En torno a este asunto hay algunos nuevos conocimientos que tienen que ver, por un lado, con los problemas y riesgos involucrados en las deficiencias parciales de micronutrimentos, y por otro, con los riesgos de dosis excesivas por la ingestin de cantidades suprafisiolgicas. Este trabajo se ocupa sobre todo de las vitaminas y de los problemas que han surgido con el empleo de suplementos vitamnicos como recurso para prevenir ciertas enfermedades. Al final se abordan aspectos generales de los micronutrimentos.

VITAMINAS Deficiencia de vitaminas En los pases industrializados ha disminuido la importancia de las enfermedades clsicas por deficiencia de vitaminas, tales como escorbuto, beriberi, raquitismo, etctera. En el Tercer Mundo, sin embargo, todava ocurre el fenmeno de deficiencias graves de vitaminas, en especial en las regiones donde hay desnutricin. En este contexto, la deficiencia de vitamina A representa un gran problema, particularmente en los nios de pases como India, Indonesia, Zambia, Sudn, Brasil y FI Salvador. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), entre 25 y 30 millones de nios muestran sntomas de deficiencia de vitamina A, cinco millones tienen xeroftalma y hay de 250 mil a 500 mil casos nuevos de ceguera cada ao. Algunos programas a gran escala que 59

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suministran de manera peridica grandes dosis de la vitamina a nios (de 100 mil a 200 mil LII cada seis meses), muestran que la mortalidad infantil puede reducirse en 30 a 70 por ciento, dependiendo del sitio geogrfico. En el organismo humano, cada vitamina es responsable de varias funciones. Esto se aplica sobre todo a las vitaminas del grupo B, que como coenzimas regulan a enzimas importantes en diversas vas metablicas. As, las enzimas dependientes de la biotina (una de las vitaminas del complejo B) son esenciales en la sntesis de diversas sustancias en varios rganos; por ejemplo, en la sntesis de glucosa en el hgado, en la sntesis de cidos grasos en el tejido adiposo y en la sntesis de glutamato en el sistema nervioso central, Otro ejemplo son las vitaminas B1, B2, niacina y cido pantotnico, que participan en los metabolismos de glucosa, cidos grasos y protenas. Tales ejemplos podran multiplicarse ad infinitum. La importancia de estos nutrimentos es tal, que hasta una ligera deficiencia de alguna de estas vitaminas puede conducir a daos metablicos extensos que a su vez causen trastornos funcionales en el organismo. Incluso una deficiencia muy ligera puede provocar alteraciones del sueo, prdida de apetito y de peso corporal, irritabilidad, falta de concentracin, mayor propensin a la fatiga y menor capacidad inmunodefensiva.2 Si no se compensa la deficiencia, se evoluciona con rapidez hacia los sntomas clnicos propios de la deficiencia de la vitamina en cuestin (figura 1).

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Con respecto a la asimilacin de las vitaminas, se debe recordar que la absorcin de las vitaminas liposolubles depende de la ingestin simultnea de otros componentes lipdicos de los alimentos, mientras que la mayora de las vitaminas hidrosolubles se absorbe con ms facilidad. Por otro lado, las vitaminas liposolubles se almacenan durante ms tiempo que las hidrosolubles; por ello hay que tener en cuenta a las vitaminas con tiempo de trnsito corto. De esta manera, si el aporte de vitamina B1 es insuficiente, los sntomas de deficiencia pueden empezar a observarse en un lapso de slo dos semanas. Las vitaminas C, B2, B6 y la niacina, tambin tienen un tiempo de trnsito corto, que va de dos a seis semanas; este lapso es mayor en otras vitaminas. Es pertinente sealar que la composicin de los alimentos no es el nico criterio para definir si se recibe un aporte adecuado de vitaminas. Las vitaminas se pueden perder durante la preparacin de los alimentos debido a fenmenos de extrusin o al tratamiento con calor. Ms an, la biodisponibilidad de las vitaminas es muy diferente en los diversos alimentos, lo que resulta notable en la biodisponibilidad de folatos. Otro ejemplo es la vitamina B12, cuya absorcin en el intestino depende de que se produzca el llamado factor intrnseco en el estmago. Todos estos aspectos tienen que ser considerados para definir las recomendaciones de nutrimentos (RDA por sus iniciales en ingls: recommended dietary allowances). En general, hoy se acepta la definicin de FAO/OMS (Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin y Organizacin Mundial de la Salud): "las cantidades consideradas suficientes para el mantenimiento de la salud de casi todas las personas". Por lo tanto, las RDA no slo estn basadas en mediciones de ingestin mnima para mxima proteccin, sino que tambin incluyen un margen de seguridad para factores tales como la biodisponibilidad y las prdidas durante el almacenamiento y la preparacin. En vista de que el conocimiento actual sobre los requerimientos de vitaminas para prevenir deficiencias muy ligeras es an incompleto, las RDA no pueden determinarse con exactitud. Por ello no sorprende que stas varen de manera considerable de un pas a otro (tabla 1) y que se gaste mucho tiempo y esfuerzo para buscar un consenso internacional de las RDA. En el nimo de mantener a largo plazo la salud de la poblacin, las preguntas consabidas son si la alimentacin proporciona todas las vitaminas en cantidades suficientes para asegurar la salud, o si

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hay que complementarla con suplementos de vitaminas o por medio del enriquecimiento vitamnico de los alimentos. Por lo general se acepta que la llamada alimentacin equilibrada es una condicin indispensable para lograr el aporte adecuado de todas las vitaminas. Sin embargo, no todos los individuos tienen una dieta equilibrada; por ejemplo, los vegetarianos que eliminan carne, huevos, leche y productos lcteos de su dieta, tienen un riesgo mayor de sufrir deficiencias de vitamina B12 y folatos. Por otro lado, la ausencia de frutas y verduras en la dieta conduce a dficit de vitamina C y betacarotenos, entre otros nutrimentos. O sea que uno de los problemas de la sociedad moderna es que, por una u otra razn, mucha gente tiene una dieta desequilibrada. Hay muchos estudios que muestran que se debe poner especial atencin a la ingestin de vitaminas por parte de embarazadas, ancianos y personas sometidas a ciertos tipos de dieta especial; por ejemplo, los que quieren guardar la lnea, los vegetarianos, los que ingieren "comida chatarra" en abundancia, los adolescentes, los deportistas y otros grupos con mayores requerimientos de energa, entre ellos las personas con diarrea o trastornos digestivos. Tales estudios en los grupos de riesgo permiten a las autoridades de salud atraer la atencin de la poblacin hacia una adecuada ingestin de vitaminas y difundir guas alimentarias. Aparte de los cambios generales en el men (ms verduras, ms cereales integrales, etctera), se pueden lograr mejoras por medio del enriquecimiento de alimentos con las vitaminas importantes para los diversos grupos de riesgo. Es de especial importancia considerar que cada pas tiene que tomar su propia decisin -basada en sus propios alimentos disponibles y utilizables- sobre dnde y cundo debe recurrir a medidas especiales. Hoy en da se recomienda medir los niveles plasmticos de las vitaminas en los grupos con aporte bajo de vitaminas como una manera de identificar a los grupos en riesgo.3,4

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Medianas de recomendaciones propuestas por organismos internacionales*

Vitamina

Mediana

Min - Max 360 1650 2.5 20 5 50 30 3000 15 100 0.5 - 2.2 0.8 - 3.2 5.5 22 14 100 2000 15 100 400 3 14

A (retinol) 800 g D (calciferol) 5 g E (alfatocoferol) 10 mg K 140 g C (ascrbico) 60 mg B1 (tiamina) 1.2 mg B2 (riboflavina) 1.6 mg Niacina 18 mg B6 (piridoxina) 2 mg Flico 210 g B12 (cianocobalamina) 2 g Biotina 200 g Pantotnico 7 mg *Actualizado al 01/01/86. Para adultos varones moderadamente activos. Tomado de Brubacher 1989.22

Accin preventiva de las vitaminas antioxidantes En los ltimos aos se han realizado estudios prospectivos y retrospectivos que indican un posible efecto preventivo de las vitaminas antioxidantes en el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Se sabe que la gnesis de las enfermedades cardiovasculares es multifactonal y est asociada con diversos factores de riesgo como altos niveles de colesterol en la sangre, presin arterial elevada, tabaquismo, sobrepeso, intolerancia a la glucosa y falta de ejercicio. Muchos de estos factores se entrelazan, con lo que se incrementa el riesgo. En lo que respecta al colesterol, se ha demostrado que un aumento en la concentracin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL por sus iniciales en ingls: low density Iipoproteins) se correlaciona con mximo riesgo de enfermedad cardiovascular y que, por el contrario, un aumento en las lipoprotenas de alta densidad (HDL, del ingls high density lipoproteins) se considera un factor protector, ya que es responsable de la remocin del colesterol de los tejidos. Como lo resumen Steinberg y colaboradores5 (figura 2), la LDL que ha pasado por alteraciones oxidativas puede tener varios

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efectos en la aterognesis; por ejemplo, los monocitos circulantes son atrados quimiotcticamente por la LDL que ha sufrido cambios oxidativos (I), lo cual origina que los monocitos se inmovilicen (II); los monocitos macrfagos que se han vuelto incapaces de emigrar, ingieren de manera preferente LDL oxidado y se transforman en clulas espumosas que se acumulan y depositan en las paredes arteriales (III). En tanto, la LDL de las clulas espumosas es citotxica y daa las clulas endoteliales de la pared arterial (W). En la actualidad se ha llegado a plantear que la LDL nativa slo se vuelve aterognica si sus cidos grasos saturados son oxidados por radicales de oxgeno. La ingestin de LDL por los macrfagos est controlada por un mecanismo regulatorio que en apariencia falla si se ingiere LDL oxidada y como consecuencia se forman clulas espumosas. Qu son los radicales de oxgeno? Son compuestos con un oxigeno altamente reactivo porque contiene un electrn impar en su rbita externa, por lo que reacciona en forma rpida y fcil con otros radicales. Estos compuestos con oxgeno reactivo se forman como productos intermedios en reacciones de xido-reduccin en que el oxigeno se reduce a agua (tabla 2). En la mitocondria, del 95 al 99 por ciento del oxgeno se reduce en un solo paso con Figura 2

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intercambio de cuatro electrones al mismo tiempo, pero del uno al cinco por ciento restante se reduce en pasos y forma radicales, entre ellos el radical superxido y el radical hidroxilo, que son especialmente reactivos. El radical hidroxilo reacciona en forma no selectiva con casi todas las molculas que le rodean y por lo tanto es extremadamente txico. Adems, hay una forma de oxigeno activado, el llamado oxgeno singlet (nico, solitario) que tambin es muy reactivo. Si bien es habitual que se formen todas estas especies de oxigeno reactivo, se forman en mayor cantidad durante el estrs que acompaa a maniobras y actividades como recibir radioterapia, respirar aire rico en ozono y hacer esfuerzos fsicos extremos.6 El efecto acumulativo de estos radicales puede conducir a la oxidacin y destruccin de membranas y organelos celulares, si bien el organismo tiene mecanismos diseados para romper estos radicales. Por ejemplo, la superxido-dismutasa destruye al radical superxido y las peroxidasas rompen aniones superxidos. Hoy en da se cree que las vitaminas antioxidantes (betacarotenos, vitaminas C y E) juegan un papel decisivo en la desintoxicacin del radical hidroxilo y del oxgeno singlet.7 Un estudio reciente de Riemersma y colaboradores (1991), que abarc una muestra de hombres de 34 a 54 aos de edad con angina de pecho, que fueron comparados con 394 controles, mostr que hay una correlacin inversa entre los sntomas y los niveles plasmticos de betacarotenos y de las vitaminas C y E. Una mayor evidencia epidemiolgica surge del estudio Tabla 2 Compuestos con oxgeno reactivo
Por reducciones de oxgeno O2 + e + H O2 H Radical formado Superxido Perxido Hidroxilo

O2 H + e + H H2 O2 H2O2 + e + H agua + OH OH + e + H agua

Por excitacin de oxgeno O2 ----- reaccin biolgica agua Oxgeno singlet* *Singlet designa a un nivel energtico nuclear, atmico o molecular que tiene un espn de cero.

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llamado Monica,8 que analiz las tasas de mortalidad de males coronarios en 16 grupos de varones europeos y las correlacion con niveles sricos de vitamina E y de colesterol y con presin diastlica. En 12 de las 16 poblaciones con colesterol y presin normales, no hubo correlacin entre estos dos factores de riesgo y la tasa de mortalidad debida a enfermedades coronarias, pero s hubo una marcada correlacin inversa entre la mortalidad y el nivel de vitamina E. Cuando se usaron los 16 grupos, se confirm, por medio de un anlisis de regresin por pasos, que la mortalidad tena mayor correlacin con el nivel de vitamina E. En la actualidad se realiza una serie de estudios de intervencin, pero los resultados todava no se conocen. El nico que se puede mencionar es el estudio de betacarotenos que se llev a cabo de manera simultnea con el estudio de aspirina en los Estados Unidos. En l se administr una dosis de 50 miligramos de betacaroteno cada tercer da a un grupo de 333 mdicos con sntomas de estenosis coronaria o que haban sufrido una operacin de coronarias. En este un estudio doble ciego, que se ha venido realizando a lo largo de ocho aos, se ha visto que el 44 por ciento de los sujetos ha mejorado su salud. El efecto protector del betacaroteno fue visto desde los dos primeros aos de seguimiento y mejor con el tiempo. Aunque este estudio todava es insuficiente para llegar a conclusiones generales, apunta a que el betacaroteno es til en el tratamiento de las enfermedades coronaras. Por todo esto, se ha sugerido que las RDA se incrementen a 15 miligramos de carotenoides, de 36 a 60 miligramos de vitamina E, y de 100 a 150 miligramos de vitamina C.10 En el caso del cncer, se ha publicado un gran nmero de estudios prospectivos en relacin con la mortalidad, que apuntan hacia un posible efecto protector de las vitaminas antioxidantes en ciertos tipos de cncer.11 As, en el estudio de la ciudad suiza de Easilea,12 que ha evaluado a dos mil 974 voluntarios varones desde 1971, se observ una correlacin inversa entre el nivel srico de betacarotenos y la presencia de tres cnceres: pulmonar, gastrointestinal y estomacal. Asimismo, se encontr una correlacin inversa de los niveles sricos de las vitaminas A y C con el cncer de estmago. En vista de que la vitamina A no es antioxidante, su efecto protector contra el cncer indica que existe otro mecanismo diferente al de la capacidad antioxidante. Tambin surge la posibilidad de que cuando menos parte de la accin del

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betacaroteno fuera mediada por su hidrlisis parcial a vitamina A durante la digestin. Sin embargo, con base en estimaciones del estudio de Basilea, los niveles de seguridad de las vitaminas antioxidantes son similares a los que se han postulado en la prevencin de enfermedades cardiovasculares.13 Se necesita ms informacin en este punto y habr que esperar los resultados de los estudios de intervencin que se llevan a cabo hoy en da. No hay duda acerca de la importancia que tienen estos estudios de intervencin an inconclusos; pese a que no se conocen todava todos los resultados, se puede asumir que se deben incrementar las RDA de las vitaminas antioxidantes. Las dosis mayores, en teora, pudieran darse a travs de dietas adecuadas, o bien -como una solucin alternativa ms simple- por medio de dosis temporales de suplementos vitamnicos. Megadosis de vitaminas Como se mencion en el apartado anterior, hay especialistas que recomiendan dosis de vitaminas antioxidantes algo mayores a las RDA. Pero desde hace varios aos ha habido una tendencia a consumir ciertas vitaminas en cantidades muy altas, en particular la vitamina C, que se ingiere en dosis de hasta 10 gramos diarios, sin que a la fecha haya evidencia convincente de la utilidad de estas dosis suprafisiolgicas. En este tipo de situacin no podemos excluir que la vitamina promueva la salud, argumentando que ste es un hecho que no ha sido suficientemente comprobado. Al respecto, cabe sealar que el cido nicotnico en megadosis de gramos, reduce los niveles elevados de colesterol en suero.14 Efectos colaterales y daos de las megadosis La ingestin en demasa de las vitaminas hidrosolubles -como la vitamina C y la mayora de las vitaminas B- no tiene efectos colaterales, ya que se las dosis excesivas se excretan rpidamente por la orina. Al parecer, ni siquiera las megadosis de vitamina C causan daos, si bien pueden provocar, en casos aislados, gastralgia y diarrea. En el caso de la vitamina B6,, una ingestin prolongada de 200 a 300 veces las RDA, puede conducir a trastornos nerviosos, en especial adormecimiento de las extremidades. Por el contrario, las vitaminas liposolubles se catabolizan y excretan con mucho mayor lentitud, por lo que implican un riesgo mayor de que ocurran efectos colaterales, en especial si tales

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vitaminas se absorben en grandes dosis por lapsos prolongados. As, se sabe que una ingestin crnica de vitamina D en cantidades 10 veces mayores a las RDA, puede conducir a la formacin de clculos renales. En el caso de la vitamina K, que participa en la sntesis de factores de la coagulacin sangunea, se debe tener cuidado de no administrarla a quien recibe tratamiento mdico con anticoagulantes. Hasta ahora no se conocen efectos colaterales serios por la ingestin en exceso de vitamina E, pero en el caso de la vitamina A se debe tener ms cuidado, ya que se ha observado que los productos de conversin de la vitamina A y de los compuestos de estructura similar a ella, como los cidos retinoicos, pueden tener efectos teratognicos. Es por esto que las embarazadas no deben ingerir ms de dos a tres veces el valor de la RDA, mientras que otros adultos pueden consumir cuando mucho dosis de cinco a diez veces la RDA. En el caso del betacaroteno (la provitamina de la vitamina A), no se conocen efectos colaterales graves, si bien el consumo de ms de 45 a 25 miligramos al da causa coloracin amarillenta de la piel, que no es un sntoma de riesgo, sino mas bien un inconveniente esttico. Conocemos todas las vitaminas?

Las vitaminas se pueden definir como sustancias metablicamente activas que es necesario aportar al organismo, porque no las puede producir o las produce en cantidades insuficientes. Aparte de las 13 vitaminas identificadas como tales, hay otras similares a ellas, pero que no se sabe con certeza si se ajustan a la definicin de vitamina; entre ellas est el inositol, los flavonoides, la ubiquinona y el cido pangmico. En fecha reciente, una de estas sustancias, la carnitina, ha llamado la atencin. El organismo humano produce carnitina en cantidades relativamente grandes y una de sus principales funciones es promover la oxidacin de cidos grasos. Se ha postulado que la administracin diaria de suplementos de uno a dos gramos de carnitina mejora el rendimiento deportivo de gente no entrenada, tal como lo muestran un par de estudios,15,16 pero no logra inducir un mejor desempeo en deportistas entrenados.17 Se ha reunido evidencia de que la carnitina mejora la relacin entre el consumo de oxgeno y la frecuencia cardiaca, bsicamente por reduccin de la frecuencia. As, se ha logrado reducir la frecuencia cardiaca de

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pacientes con angina de pecho con carnitina intravenosa. Estos resultados sugieren que un posible efecto adicional de la carnitina puede ser acelerar la oxidacin del piruvato que se forma a partir de glucosa en la mitocondria celular. Esta accin es bien conocida desde hace tiempo,19,20 pero tal vez su importancia fisiolgica no ha sido evaluada en forma adecuada. Tal mecanismo tambin puede explicar la cada de la frecuencia cardiaca, ya que involucrara un menor consumo de oxgeno que el de la oxidacin de los cidos grasos y sin embargo producira la misma cantidad de energa.

MICRONUTRIMENTOS Definicin y clasificacin El trmino micronutrimentos (oligoelementos o elementos traza en espaol; trace elements en ingls), se deriva del hecho de que estn presentes en las clulas vivientes en muy baja concentracin (una millonsima a una billonsima de gramos en cada gramo de peso hmedo del rgano) y que difcilmente podan medirse con los mtodos analticos disponibles antao. Ahora se sabe que las concentraciones difieren de elemento a elemento y de rgano a rgano y, por lo tanto, el nombre original no es siempre estrictamente correcto. Una definicin para los micronutrimentos esenciales es: sustancias que deben estar presentes en la dieta en cantidades que van de 20 microgramos a 20 miligramos, lo cual claramente los distingue de los nutrimentos inorgnicos esenciales que deben consumirse en cantidades cien a mil veces mayores. Los micronutrimentos se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con las necesidades del organismo: a) esenciales b) posiblemente esenciales c) no esenciales La clasificacin en estos tres grupos no es siempre clara y se presta a ambigedades; la tabla 3 proviene de un manual muy conocido y tiene pequeas diferencias con las de otros textos. El flor, el estroncio y el aluminio son los micronutrimentos ms controvertidos. La razn principal de las dudas en esta clasificacin es la extrema dificultad para detectar una deficiencia total de un micronutrimento en animales y sobre todo en el ser humano, en el

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que una pequea cantidad es suficiente para evitar una deficiencia. As por ejemplo, en muchos casos bastan los elementos del aire para cubrir los requerimientos del organismo. En el caso del flor se sabe que este elemento juega un papel muy importante en la construccin de huesos y dientes, pero hasta el momento no se sabe con certeza si podemos vivir sin flor. Toxicidad Hace 450 aos, Paracelso postul: Qu hay que no sea txico? Todas las cosas son txicas/ y nada es no txico/ slo la cantidad puede transformar una cosa txica en una no txica". Esto es muy cierto para los micronutrmentos, ya que en grandes cantidades todos son txicos. Hay lmites ideales de ingestin para cada Tabla 3 Contenido corporal de micronutrimentos en un adulto normal de 70 kilogramos
Esenciales Contenido (mg) 4000 - 5000 2000 - 4000 40 - 80 30 12 - 20 10 - 20 6 1 s/d s/d s/d Nivel en el plasma (mol/L) 13 32 15 20 13 23 s/d 0.27 0.006 - 0.047 2.7 s/d 0.16 s/d s/d No esenciales Estroncio Flor Nquel Silicio Antimonio Mercurio Plomo

Hierro Zinc Cobre Selenio Manganeso Yodo Cromo Cobalto Molibdeno Estao Vanadio Posiblemente esenciales Aluminio Arsnico Bario Bromo Cadmio s/d: sin datos

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micronutrimento esencial, que varan de un elemento a otro y precisamente por esto resulta peligroso su consumo sin prescripcin mdica. Eso ocurre cuando algn micronutrimento se pone de moda y la gente piensa que el efecto benfico ser mejor con mayor cantidad, con lo que se expone a intoxicarse en tales circunstancias. As, en fecha reciente las autoridades estadounidenses de salud tuvieron que alertar sobre la nefrotoxicidad de una preparacin de germanio orgnico que se anunciaba como un medicamento til en casos de cncer, SIDA y otras deficiencias inmunolgicas. En tales casos, los pases deben pensar en restricciones legales que obliguen a la venta de dichas sustancias mediante prescripcin mdica.

Mtodo de accin La baja concentracin de micronutrimentos en la clula significa que estn involucrados en procesos catalticos. Cerca del 30 por ciento de todas las enzimas contiene un ion metlico como componente esencial. Pero hay que distinguir entre las enzimas metlicas y las enzimas activadas por iones metlicos. En las primeras, los iones metlicos estn firmemente unidos a la parte protenica de la enzima, y la remocin del metal conduce a la prdida de la actividad cataltica de la enzima. En las enzimas activables por metales, el ion metlico slo est unido en forma dbil a la protena, pero es indispensable para una actividad cataltica completa. En casos excepcionales, un micronutrimento tambin puede ser importante como elemento de construccin; por ejemplo, el flor que interviene en la construccin tanto del hueso dental como del esmalte dental. Requerimientos, aporte y utilizacin Los requerimientos de un micronutrimento slo pueden calcularse cuando es posible medir la relacin entre dosis y efecto. De acuerdo con el micronutrimento, los requerimientos pueden cambiar si la absorcin cambia o si hay modificaciones en su distribucin dentro del organismo. Las tablas 4 y 5 muestran las recomendaciones de algunos micronutrimentos en Estados Unidos21 para personas de diferentes edades.

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Tabla 4 Recomendaciones* de micronutrimentos, segn tres organismos estadounidenses**

Nios de 1-3 aos Hierro Zinc Yodo Selenio 10 10 70 20 mg mg g g Varones de 25-30 aos 15 mg 12 mg 150 g 55 g

* RDA (Recommended dietary allowances). ** Foot & Nutrition Board, National Academy of Sciences, National Research Council.

La liberacin de los micronutrimentos del resto de la dieta juega un papel importante en su absorcin, ya que con frecuencia estn unidos a protenas, de modo que la digestin de estos compuestos acarreadores es vital para la liberacin de los micronutrimentos. Aparte de protenas y aminocidos, la capacidad de absorcin de los micronutrimentos tambin se ve influida por los hidratos de carbonos; entre ellos los fitatos, la celulosa y la hemicelulosa, que afectan la absorcin de zinc y otros elementos. Adems, hay factores fisiolgicos como el gnero, la tasa de crecimiento o las condiciones de embarazo o lactancia, y sobre todo el nivel de aporte de los micronutrimentos, que pueden modificar su capacidad de absorcin en animales y humanos. Otro factor que determina la capacidad de absorcin de los micronutrimentos es la solubilidad de las sales, que se va modificando a medida que cambia el gradiente de pH a lo largo del tracto digestivo. La valencia de los micronutrimentos tambin puede jugar un papel importante en la capacidad de absorcin, como en el caso bien conocido del hierro que se encuentra en forma trivalente (tres cargas positivas) en los alimentos, pero que tiene que pasar a la forma bivalente para ser absorbido, lo cual explica la pobre absorcin del hierro diettico. Otro ejemplo es el de la absorcin del zinc, que se puede aumentar de manera considerable cuando hay aminocidos en la dieta. Metabolismo intermedio El metabolismo es un proceso que incluye el transporte, la distribucin, el almacenamiento y el funcionamiento de los micronutrimentos. Para unos cuantos micronutrimentos hay

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protenas transportadoras especiales en suero, tales como la transferrina para el hierro y la albmina para el zinc. La ceruloplasmina acta como protena transportadora del cobre y al mismo tiempo funciona como enzima en la oxidacin del hierro srico. En los rganos hay compuestos de almacenamiento de micronutrimentos para ser liberados cuando el aporte es inadecuado, o para evitar los daos de un aporte excesivo. Estas formas de almacenamiento se encuentran en todas las clulas y son ms o menos especficas. Un ejemplo muy conocido es el de la ferritina, que almacena hierro. Tabla 5 Ingestin diaria de micronutrimentos que se considera adecuada*
Nios de 1-3 aos Manganeso Cobre Flor Cromo Molibdeno
* No hay recomendaciones oficiales.

Adultos 2.0 - 5.0 mg 1.5 - 3.0 mg 1.5 - 4.0 mg 50 - 200 g 75 - 250 g

1.0 - 1.5 mg 0.7 - 1.0 mg 0.5 - 1.5 mg 20 - 80 g 25 - 50 g

Micronutrimentos y dieta La dieta ideal est diseada para aportar los micronutrimentos en cantidades que puedan ser metabolizadas de manera adecuada. De acuerdo con los conocimientos actuales (basados en encuestas dietticas, mediciones sricas, etctera), esta meta no siempre se alcanza. Las causas de un aporte inadecuado pueden ser las dietas desequilibradas o el consumo en exceso de alimentos industriales muy refinados. Otra causa puede ser un contenido inadecuado de ciertos elementos en la tierra (por ejemplo, el dficit de selenio en ciertas regiones de Finlandia). Un aporte inadecuado tambin puede ocurrir en las dietas hospitalarias, en especial cuando se emplea nutricin parenteral, as como en pacientes que se someten a dilisis renal. Pero hay que recordar que las dosis excesivas tambin son peligrosas y por ello se debe poner un alto al empleo desmedido de las preparaciones de moda.

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Gracias a los mtodos modernos de anlisis, ahora es posible medir los micronutrimentos con mayor exactitud. Debemos, por tanto, seguir de cerca los hallazgos que sern publicados en el curso de los prximos aos. Es muy posible que se revaloren micronutrimentos que no se conocieron lo suficiente en el pasado y se encuentre que tienen un papel decisivo en algunas enfermedades

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Nutricin e inmunocompetencia: conocimientos actuales y perspectivas

Kageaki Aibara

Cuando las condiciones nutricias del organismo se tornan deficientes, los nutrimentos y la energa necesarios para el proceso metablico normal se vuelven insuficientes y en consecuencia disminuyen las funciones inmunes La del homo sapiens es slo una entre las 400 mil especies de plantas y el milln de variedades de animales sobre la Tierra. Aunque es el ms avanzado de los seres vivientes, no se escapa de estar sujeto a las reglas bsicas que gobiernan a todos los seres vivos. As, los humanos, como los miembros de todas las dems especies, tienen que tomar sustancias del exterior para perpetuar su corporalidad y mantener sus funciones fisiolgicas. En la civilizacin moderna, estas sustancias -denominadas alimentosson, como antao, las plantas y los animales de la naturaleza. El hombre tiene sutiles y complejas estructuras fsicas y funciones fisiolgicas que le permiten defenderse de los ataques fsicos y qumicos de su ambiente. El sistema inmune es uno de los ms especficos de los sistemas de defensa del organismo y permite contrarrestar las agresiones cotidianas de los agentes biolgicos peligrosos. Las clulas involucradas en el sistema inmune se pueden dividir en dos grandes grupos; uno es el de clulas inespecficas, entre las que se cuentan las plaquetas, los eritrocitos, los macrfagos y los granulocitos, y el otro es el de las clulas inmunes especficas, entre las que estn los linfocitos T y los linfocitos B. Los alimentos proporcionan, por un lado, la energa necesaria para que la clula prolifere, se diferencie y manifieste sus funciones especficas, y por otro, proveen los nutrimentos que afectan los procesos metablicos. Muchas de las investigaciones inmunolgicas bsicas - que van desde estudios en individuos hasta estudios a nivel molecular de la gentica de la respuesta inmune, se ocupan de indagar los efectos que tienen sobre la respuesta inmune toda una gama de sustancias que provienen de los alimentos, como son las protenas, los aminocidos, los pptidos, los cidos grasos, los hidratos de carbono, las vitaminas y los nutrimentos inorgni77

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cos, incluyendo a los micronutrimentos, oligoelementos o elementos traza. Enseguida se presenta un esbozo del fenmeno de inmunocompetencia desde el punto de vista de la nutricin. Por el inters que ha despertado en fecha reciente, se hace referencia tambin al papel del zinc en la inmunidad del tracto digestivo. Desnutricin La inmunidad implica procesos metablicos que incluyen actividades enzimticas que intervienen en la proliferacin y diferenciacin de las clulas, as como en la sntesis y secrecin de los mediadores inmunolgicos. Por ello, cuando las condiciones nutricias del organismo se tornan deficientes, los nutrimentos y la energa necesarios para el proceso metablico normal se vuelven insuficientes y en consecuencia disminuyen las funciones inmunes. Muchos reportes clnicos han sugerido que la incidencia de mortalidad por enfermedades infecciosas se eleva de acuerdo con la duracin y la severidad de la desnutricin, en especial la energtico protenica. Diversos reportes de experimentos sobre desnutricin en animales, han sealado de manera reiterada que hay una disminucin en la funcin inmune celular o una inadecuada respuesta de formacin de anticuerpos contra antgenos de vacunas. Los resultados, sin embargo, no han logrado ser concluyentes. En resumen, los diferentes tipos de desnutricin energtico protenica alteran las respuestas inmunolgicas humoral y celular, y esta alteracin depende del grado de desnutricin. Por otra parte, la inmunidad del desnutrido se restaura cuando hay una mejora en su nutricin. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos Vitamina E En experimentos con animales se ha observado que la adicin de vitamina E a la alimentacin estimula la respuesta inmune. Una explicacin de este efecto es que la vitamina E interfiere en la sntesis de prostaglandinas, lo que a su vez provoca una inhibicin de la represin de los linfocitos T. Sea o no verdad lo anterior, lo cierto es que se requieren ms estudios para dilucidar el papel de la vitamina E en la modulacin de la respuesta inmune.

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Vitamina A y carotenoides Diversos experimentos en animales han explorado el papel de los betacarotenos y la vitamina A en el inicio y el desarrollo del cncer. Otros estudios han investigado los efectos en la funcin inmune en animales con dietas enriquecidas con vitamina A. Estos estudios muestran que la deficiencia de vitamina A disminuye la produccin de anticuerpos y, en el caso opuesto, que un exceso de vitamina A aumenta la proliferacin y la respuesta citotxica de los macrfagos y de los linfocitos T y NK. Sin embargo, se requieren ms estudios acerca de la relacin entre la vitamina A y la inmunocompetencia. Vitamina C Se reconoce la capacidad de la vitamina C para detoxificar los efectos de la histamina; tambin se sabe que contribuye a prevenir los resfriados. Sin embargo, sus efectos en la funcin inmune son virtualmente desconocidos, por lo que se requieren ms estudios en esta rea. Hierro En fecha reciente han aparecido numerosos estudios bsicos sobre los vnculos entre la deficiencia de hierro y la respuesta inmune. No obstante, en el campo clnico an existen muchas interrogantes sobre estas relaciones. Se sabe que la deficiencia de hierro deteriora las respuestas humoral y celular del sistema inmune, lo que provoca un aumento de la susceptibilidad a las infecciones en las personas con deficiencia de hierro. Al respecto, existen reportes contradictorios sobre la posibilidad de restaurar la funcin inmune por medio de tratamiento a base de hierro. Es conveniente hacer notar que el hierro en exceso tambin abate la respuesta inmune. El hecho es que todava hay mucho por conocer sobre el papel del hierro en la respuesta inmune. Cobre En general se acepta que la deficiencia de cobre disminuye la respuesta inmune, pero el mecanismo por medio del cual ocurre permanece an incierto.

80 Selenio

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El selenio es un cofactor esencial de la glutatin peroxidasa, que est involucrada en la antioxidacin celular. De acuerdo con esto, una deficiencia de selenio provoca un deterioro en las respuestas inmunes humoral y celular. Los resultados de muchos experimentos en animales han reportado que la deficiencia de selenio tambin afecta la produccin de anticuerpos. Zinc El zinc es un nutrimento esencial tanto para plantas como para animales y seres humanos, ya que es componente indispensable de ms de 70 enzimas de diferentes especies, entre ellas la fosfatasa alcalina, la anhidrasa carbnica, muchos tipos de deshidrogenasas, la timidn-cinasa, la carboxipeptidasa pancretica A y la polimerasa de ARN del ncleo del hepatocito. Se considera que el zinc no acta slo como cofactor enzimtico, sino que tal vez tiene un papel estructural que facilita el funcionamiento de las protenas nucleares. La deficiencia de zinc acompaa con frecuencia a la desnutricin energtico protenica del humano y se cree que motiva deficiencia en la respuesta inmune de los desnutridos, incluyendo la actividad de los linfocitos T. La relevancia del papel que juega el zinc en la salud del ser humano se ha reconocido a medida que se han ido conociendo las muchas funciones bioqumicas en las que interviene este nutrimento inorgnico. Por ello, en la actualidad su deficiencia se considera un importante problema de salud en el mundo. El cuerpo humano contiene de 1.5 a 2.5 gramos de zinc. Se encuentra en concentraciones mayores en los msculos, el hgado, los riones, los huesos, la retina y la prstata. Se requiere un suministro suficiente de zinc para la divisin celular y por ende resulta esencial para tejidos en crecimiento rpido. Tambin es necesario para el sistema inmune. Se dice que es el nico elemento que promueve la divisin celular de los linfocitos en los mamferos. Enseguida se indican las recomendaciones diarias de zinc que ha establecido la National Research Council de Estados Unidos para grupos de diferentes edades:

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81 Recomendaciones de zinc (miligramos al da)

Edad < l ao 1 a10 aos >10 aos embarazadas lactantes

Hombres 5 10 15

Mujeres 5 10 12 15 19 en el primer mes 16 a partir del segundo mes

La cantidad de zinc en los alimentos vara en forma considerable. Hay concentraciones especialmente altas en las carnes rojas, los pescados y los cereales germinados. Las verduras por lo general son malas fuentes de zinc porque contienen fitatos, que en combinacin con ese nutrimento producen un quelato insoluble que no se puede absorber en el tracto digestivo. La leche es una fuente importante de zinc. Al respecto, se ha demostrado que hay una mayor utilizacin del zinc de la leche humana que del zinc de la leche de vaca. Esto obedece a que el humano tiene dificultad para digerir la caseina de la leche de vaca, por lo que la mayor parte del zinc se queda atrapada y no se puede aprovechar durante la digestin. En cambio, la lactoalbmina de la leche humana es digerida en forma expedita, lo que facilita la absorcin del zinc. Caractersticas inmunolgicas del tracto digestivo Los componentes de los alimentos, en particular las protenas, poseen la estructura molecular caracterstica de las plantas y los animales de los que provienen. En el proceso digestivo, estas estructuras originalmente complejas se transforman en componentes ms sencillos de bajo peso molecular, lo que facilita que puedan ser absorbidos y usados como nutrimentos. En este proceso, el sistema inmune acta como silos alimentos fuesen material ajeno y extrao al organismo. Dicho comportamiento

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motiva que los alimentos no sean slo nutrimentos, sino que tambin participen en funciones de inmunomodulacin mediadas por el intestino Los tractos gastrointestinal, genitourinario y respiratorio, que son las rutas de invasin para antgenos infecciosos tales como bacterias y virus, poseen una mucosa estratificada que acta como una primera lnea de defensa inmunolgica. As, mientras un adulto tiene una superficie corporal apenas cercana a los dos metros cuadrados, la superficie del tracto gastrointestinal es de casi 400 metros cuadrados, ya que comprende innumerables vellosidades. En la lmina propia de la mucosa existen linfocitos y clulas plasmticas en cantidades que se estiman entre diez mil y 100 mil millones por metro cuadrado. A lo largo del tracto digestivo hay tejido linfoide asociado; as por ejemplo, del 70 al 80 por ciento de los linfocitos B productores de anticuerpos est concentrado en la submucosa intestinal. De hecho, el tracto digestivo es el rgano inmune ms grande del cuerpo y en l se produce una gran cantidad de anticuerpos que despus se digieren y ms adelante se reabsorben como aminocidos. La cantidad de protena de anticuerpos que se maneja en el intestino es del orden de varios gramos al da. A diferencia de lo que sucede en el plasma, la mayor parte de los anticuerpos que se excretan en el tracto digestivo son inmunoglobulinas de clase IgA. Esta respuesta humoral de IgA es la que se observa en todos los rganos exocrinos; por ejemplo, las glndulas lagrimal, salival y mamaria; las cavidades nasal y oral, y los rganos genitales y urinarios. Es importante recordar que el tracto digestivo es un sitio de diferenciacin de los inmunocitos. Los alimentos contienen infinidad de molculas protenicas que tienen gran capacidad antignica, si bien se sabe que se absorben despus de ser digeridas y, por tanto, pierden su antigenicidad. Ocurre, sin embargo, que algunas molculas retienen sus propiedades antignicas despus de haber sido descompuestas parcialmente, pese a lo cual la mayora de la gente no es alrgica a los alimentos. Esto se atribuye a un fenmeno de tolerancia inmunolgica a los alimentos por parte de las clulas del tracto digestivo, en especial de los linfocitos T supresores, que son los que resultan estimulados por los antgenos. Este tipo de respuesta involucra funciones sutiles de inmunomodulacin que se expresan en el tracto digestivo, que de manera constante est expuesto a antgenos extraos. En fecha reciente se identific, en algunos alimentos antignicos, una

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estructura antignica que induce de manera selectiva a las clulas T supresoras del intestino. La investigacin del papel de la estructura antignica de las protenas para inducir tolerancia alimentaria, ser un rea importante en los futuros estudios de las alergias alimentarias, as como en su tratamiento. Sin pretender abundar aqu en el tema de la microflora intestinal, baste sealar por ahora que es tambin un problema importante en el estudio de la inmunidad. En el adulto normal hay unas 30 a 40 formas de microorganismos (se conocen alrededor de 100 variedades en el ser humano), en cantidades que se calcula llegan a cerca de 100 millones de millones de organismos. Adems de la antigenicidad misma de los propios microorganismos, hay varias sustancias metablicas y toxinas microbianas que pueden tener efectos en la respuesta inmune del husped. Tampoco deben ignorarse los efectos de microorganismos patgenos y de sustancias biolgicamente activas que pueden entrar al organismo a travs de los alimentos. Conclusin La historia de la investigacin sobre la relacin entre nutricin e inmunidad es breve. Poco se sabe an acerca de los mecanismos que relacionan a las dos reas. Sin embargo, los problemas de nutricin e inmunocompetencia son importantes en los campos de investigacin bsica tales como la nutriologa, la ciencia de los alimentos, la bacteriologa, la inmunologa y la gentica, as como en los campos de aplicacin de la medicina clnica, la epidemiologa, la educacin en nutricin y el procesamiento y manufactura de alimentos. En cierto sentido, se trata de un rea que nunca producir respuestas claras y simples. No obstante, a travs del estudio y la prctica de una ciencia integral, seremos capaces de ir adquiriendo en forma gradual un conocimiento ms profundo de los mecanismos de la vida humana. Mientras mayor sea nuestro conocimiento sobre los seres vivos, estaremos en mejores condiciones de proteger nuestra vida y nuestra salud.

Fundamentos de la ayuda nutricin en el paciente hipermetablico: conocimientos actuales y perspectivas

Hugh N. Tucker

Los pacientes que reciben apoyo nutricio se encuentran con frecuencia en algn estado de inanicin o desnutricin y muestran no slo deficiencias nutricias sino tambin condiciones metablicas alteradas

Muchas cosas han ocurrido en los ltimos diez aos en la atencin nutriolgica del paciente hipermetablico. Son tres los factores que ms han influido en la evolucin del cuidado de la salud durante este lapso: El primero es el ambiente econmico cambiante de los hospitales, ya que los incrementos en los costos de la atencin mdica han alterado de manera sustancial las caractersticas de la poblacin hospitalizada. En la actualidad, en la mayora de los pases cualquier paciente hospitalizado que est en condiciones relativamente estables, es dado de alta lo ms pronto posible con el fin de abatir costos al trasladarlo del ambiente costoso de un hospital a un sitio alternativo menos oneroso, o bien a su propio hogar. Como consecuencia de esta poltica, los pacientes que permanecen en el hospital tienden a ser aqullos de mayor gravedad y de curso clnico ms complicado. Al parecer, esta es una tendencia creciente, con lo cual los hospitales sern cada vez ms especializados y habr un rpido crecimiento de sitios alternativos de atencin. El segundo factor es la llamada medicina crtica es decir, la destinada a la atencin del paciente enfermo de gravedad-, que contina avanzando en el desarrollo de nuevas tecnologas e intervenciones teraputicas no imaginadas hace slo unos cuantos aos. As, pacientes que antes hubieran muerto, hoy en da logran sobrevivir con apoyos mecnicos y metablicos, con el auxilio de computadoras que vigilan su estado e intervienen en caso necesario.

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Estas tecnologas dan lugar a nuevas categoras de mdicos altamente especializados en la atencin del paciente interno. El tercer factor son los avances en el conocimiento de las alteraciones metablicas y de las consecuencias que tiene la administracin de medicamentos y nutrimentos al enfermo. Se ha observado que el paciente crticamente enfermo tiene requerimientos nutricios muy diferentes a los de otros pacientes y que su respuesta a la enfermedad se puede modular mediante la nutricin. Este papel de apoyo ser mejor a medida que haya una mayor comprensin de las relaciones entre fisiologa, teraputica y prcticas nutricias del enfermo grave. Metabolismo funcional: un panorama Los pacientes seleccionados para recibir apoyo nutricio con frecuencia se encuentran en algn estado de inanicin o desnutricin y muestran no slo deficiencias nutricias sino tambin condiciones metablicas alteradas, en las que hay cambios en el manejo normal de los nutrimentos. De ah que sea primordial conocer los procesos metablicos normales para as saber cmo brindar apoyo nutricio al enfermo grave. Por ello conviene hacer una breve revisin del metabolismo energtico normal. Metabolismo de los hidratos de carbono Los requerimientos de energa son variables. Se estima que los adultos normales necesitan alrededor de 25 a 35 kilocaloras diarias por cada kilogramo de peso corporal. En una dieta estadounidense tpica, entre el 40 y el 45 por ciento de la energa total proviene de hidratos de carbono, del 30 al 45 por ciento se deriva de lpidos y del 10 al 20 por ciento se obtiene de protenas. La fuente habitual de energa de consumo inmediato en la clula es el hidrato de carbono en forma de glucosa. El individuo sano puede obtener glucosa a partir de dos nutrimentos importantes: los hidratos de carbono y las protenas. El cuerpo puede almacenar; en forma de glucgeno, pequeas cantidades de hidratos de carbono, pero la energa se almacena de manera ms econmica en forma de lpidos. La protena tambin puede metabolizarse directamente para obtener energa. La utilizacin de los hidratos de carbono comienza en el tracto digestivo, con la hidrlisis de almidones y azcares complejos a azcares simples. Una gran parte de los hidratos de carbono

Hugh N. Tucker

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ingeridos se convierte en glucosa, cuya mayor parte despus circula como glucosa sangunea luego de ser absorbida en la extensa rea de superficie del tracto intestinal y de entrar al sistema heptico de la vena porta. La glucosa circulante es tomada por las clulas del organismo y quemada para obtener energa. Cuando hay una alimentacin adecuada, sta es la principal fuente de energa inmediatamente til para el organismo. En particular, las clulas del sistema nervioso central dependen de la glucosa para obtener energa y oxidara por completo. Las clulas sanguneas oxidan glucosa slo parcialmente a piruvato y lactato, que ms tarde recircula al hgado para regenerar glucosa. Adems, la glucosa y la fructosa, as como la galactosa va glucosa, se convierten en glucgeno -esencialmente un polmero de glucosa-, que se almacena en el organismo como una reserva de energa fcilmente utilizable. El glucgeno que se almacena en el hgado se puede movilizar con facilidad para proporcionar glucosa para uso sistmico. Por el contrario, el msculo emplea para su propio consumo el glucgeno que almacena, si bien algo del glucgeno muscular se puede aprovechar para necesidades sistmicas por conversin muscular a lactato (va glucosa) y despus liberarse al torrente sanguneo para reconversin a glucosa en el hgado. La reserva total de energa proporcionada por la glucognesis y el glucgeno almacenado es relativamente baja: unos 500 gramos de glucgeno. De esta cantidad, slo unos 200 gramos se almacenan en el hgado y son utilizables sistmicamente. Los 500 gramos de glucgeno serviran para cubrir las necesidades del organismo de slo un da. Por lo general, el cuerpo protege su reserva de glucgeno para usarla en casos de emergencia. De hecho, el organismo no echa mano de ella en forma inmediata cuando no hay suficiente glucosa circulando. En vez de ello, recurre a generar glucosa a partir de productos de la hidrlisis de grasas ingeridas (glicerol, por ejemplo) y de protenas (aminocidos), ya que ambos tambin se queman directamente para obtener energa. Durante periodos de ayuno prolongado, en que se necesita ms combustible del que todas las fuentes inmediatas pueden proveer, el glucgeno del hgado se despolimeriza a glucosa (por la llamada glucogenlisis), que se libera y se distribuye por el torrente sanguneo los sitios de oxidacin. Cuando los lugares de almacenamiento de glucgeno estn llenos, el exceso de hidratos de carbono es convertido en lpidos para su almacenamiento econmico como grasa neutra o

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triglicridos en el tejido adiposo. Esta lipognesis involucra dos procesos: por un lado, la conversin de la glucosa a cidos grasos libres, y por otro la esterificacin de estos cidos grasos con glicerol para formar los triglicridos. Una parte de los hidratos de carbono ingeridos se metaboliza de este modo, ya que ayuda a construir o a mantener la reserva de energa de largo plazo, a la cual se puede recurrir en los periodos de deprivacin energtica. Metabolismo de los lpidos La grasa es la forma principal de almacenar energa en el organismo. En trminos generales, un hombre no obeso que pesa 70 kilogramos tiene unos 12 a 18 kilogramos de grasa, mientras que una mujer no obesa posee una cantidad ligeramente mayor, si bien es preciso aclarar que la cantidad de grasa almacenada vara de un individuo a otro. Adems de su importancia como reserva energtica, los lpidos constituyen una porcin significativa de la ingestin energtica de la dieta estadounidense habitual. Como combustible, la grasa proporciona nueve kilocaloras por gramo, lo cual es ms del doble de lo que proporcionan los hidratos de carbono o las protenas. Se ha estimado que en un hombre tpico de 70 kilogramos, la grasa almacenada contribuye con unas 150 mil kilocaloras, lo cual representa de hecho la casi totalidad de las reservas energticas del organismo. El metabolismo de los lpidos empieza en el intestino, donde son hidrolizados, absorbidos y resintetizados a triglicridos. Estos son incorporados a las partculas lipdicas llamadas quilomicrones, que circulan en el torrente sanguneo. El componente lipdico de los quilomicrones es partido por enzimas especficas en sus componentes: el glicerol y los cidos grasos. Los cidos grasos libres entran fcilmente a las clulas de tejidos como el corazn y el msculo, donde se oxidan para proveer energa. Los cidos grasos tambin pueden ser absorbidos por clulas del tejido adiposo, donde son reesterificados con glicerol para volver a formar triglicridos de almacenamiento. El tejido adiposo no slo vuelve a ensamblar triglicridos de la grasa, sino que lo puede hacer a partir de los subproductos metablicos de hidratos de carbono y protenas. Todo esto se traduce en una poza de triglicridos que viene a ser la reserva de lpidos del organismo; o sea, la reserva energtica de largo plazo. La movilizacin de los lpidos endgenos para su utilizacin involucra dos vas metablicas: la gluconeognesis y el llamado

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ciclo del cido ctrico. Este ciclo es el paso final del catabolismo aerbico de hidratos de carbono, aminocidos y cidos grasos. La oxidacin completa de una molcula de glucosa en el ciclo del cido ctrico (y el transporte de electrones de la cadena respiratoria acoplada al ciclo) produce hasta 38 uniones de fosfatos, que son la forma qumica que la clula usa para almacenar energa. La eficacia de la grasa para almacenar energa est apoyada por el hecho de que los productos de ambas vas de utilizacin de lpidos endgenos, gluconeognesis y ciclo del cido ctrico, son sustancias combustibles. Ms adelante se abordar la naturaleza cclica de estos eventos metablicos. Por ahora, baste decir que los recambios continuos de sustrato y la naturaleza cclica de los eventos metablicos, son indispensables cuando la clula requiere un control fino de un proceso que le permita mxima flexibilidad y respuestas rpidas a ciertas demandas. El ciclo del cido ctrico tambin tiene una funcin biosinttica. As, muchas sustancias, incluyendo aminocidos, porfirina y nucletidos de pirimidina, son derivados de compuestos que participan en el ciclo del cido ctrico.

Metabolismo de las protenas Se estima que el contenido de protenas del organismo de un individuo sano va de 14 a 20 por ciento, lo que significa unos 10 a 14 kilogramos de protena en un hombre no obeso de 70 kilogramos. En vista de que los aminocidos no se almacenan en el organismo, el compartimiento de protenas se debe mantener a travs de la ingestin diaria de protenas. Un adulto tpico requiere ingerir cada da alrededor de medio gramo de protena por kilogramo de peso corporal. La protena ingerida debe reponer las prdidas de protenas del proceso metablico diario, y la habilidad para cubrir los requerimientos depender de los aminocidos constituyentes de las protenas ingeridas; o sea, de lo que se califica en forma errnea como "calidad de las protenas". Las protenas ingeridas se digieren qumica y enzimticamente en el tracto gastrointestinal, y generan aminocidos y pequeos pptidos. Los aminocidos y pptidos son transportados a travs de la mucosa intestinal hacia el torrente sanguneo, que los conduce al hgado. Los aminocidos son la materia prima de procesos crticos como la fabricacin de enzimas o el crecimiento, la reparacin y el

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reemplazo tisulares. Asimismo, participan en el mantenimiento de algunas protenas circulantes de importancia; entre ellas la albmina, el fibringeno, la transferrina y los anticuerpos. Adems, algunos aminocidos son precursores de otras importantes molculas y de esa manera se convierten en componentes de pptidos bioactivos. Para mantener estable su proporcin de protenas, un adulto sano debe ingerir la cantidad que le aporte los aminocidos adecuados para realizar ciertas actividades, as como los aminocidos que sirvan de materia prima en otros procesos. Se han establecido los requerimientos de ingestin de los aminocidos esenciales o indispensables, denominados as porque el humano no los puede sintetizar. Y si bien se conocen los requerimientos para las personas en condiciones normales, se olvida con mucha frecuencia que los procesos metablicos alterados del enfermo pueden cambiar las interrelaciones de estos nutrimentos esenciales. Adems, en el enfermo se puede alterar el proceso que permite el aprovisionamiento de los aminocidos no esenciales, de modo que en un momento dado se vuelven tambin esenciales. En la actualidad hay un gran inters por determinar qu aminocidos faltan al enfermo grave, al grado que se vuelven limitantes de ciertos procesos metablicos. De acuerdo con el estado metablico del organismo, la protena ingerida se puede usar para sntesis de la misma o para obtener energa. Si el paciente requiere ms energa de la que ha obtenido con la ingestin de hidratos de carbono y grasas, utilizar la protena como combustible.

Principios bsicos del balance energtico Para comentar conceptos actuales del balance de energa, resulta til emplear como modelo el balance de nitrgeno, conocido por muchos. Esto se debe a que las interrelaciones complejas de los diversos ciclos del proceso metablico deben acoplarse a informacin simple sobre precursores que ingresan al organismo (entrada) y productos que salen (salida). El balance de nitrgeno es el mtodo basado en entradas y salidas que ms se conoce en nutricin clnica.

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Balance de nitrgeno Para mantener la masa magra, la ingestin de protena debe igualar o exceder las prdidas de protena estructural. La caracterstica que distingue a la estructura de los aminocidos es el tomo de nitrgeno que est en su grupo amino (NH2), por lo que el nitrgeno puede usarse como un marcador para conocer en forma cuantitativa el destino de los aminocidos. Los beneficios de cualquier medida de apoyo nutricio en el compartimiento protenico del organismo pueden inferirse de un estudio de balance de nitrgeno. El balance de nitrgeno, en lenguaje simple, es la diferencia aritmtica entre el nitrgeno que entra y el que sale. El balance de nitrgeno puede ser neutro, positivo o negativo. El balance neutro de nitrgeno (N de entrada = N de salida) indica que la sntesis de protenas es igual a la degradacin de protenas. En otras palabras, el compartimiento de protenas del organismo se mantiene en un nivel constante, lo que en los adultos es una seal de salud. El balance positivo de nitrgeno (N de entrada> que N de salida) indica que la sntesis de protenas excede la degradacin de las mismas. Esto por lo general sugiere crecimiento de tejido, lo cual es normal y esperado en los nios. En los adultos, un balance positivo puede indicar una reconstruccin sana de tejido perdido. El balance negativo de nitrgeno (N de entrada <que N de salida) es un signo de degradacin de protenas que excede a la sntesis. En consecuencia, significa que el tejido magro se pierde ms rpido de lo que se reconstituye. La causa ms comn de un balance negativo de nitrgeno es una ingestin de hidratos de carbono y grasas insuficiente para cubrir los requerimientos energticos, lo cual resulta en la desviacin de la protena hacia la provisin de energa. Adems de la medicin del nitrgeno que entra y sale, hay otros mtodos para estimar el balance anablico-catablico de protenas. Entre ellos estn las mediciones de transferrina y de albmina en suero, o bien una combinacin de mediciones de la circunferencia de brazo o de los pliegues cutneos u otras tcnicas antropomtricas para medir composicin corporal. Estas pruebas pueden usarse para confirmar las mediciones del balance de nitrgeno, en vista de que recientemente se ha puesto en entredicho el balance en el paciente grave debido a la naturaleza compleja y de multicomponentes de recambio protenico en estas circunstancias.

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La cantidad de protena proveniente de la dieta (cerca de 35 a 40 gramos por da) es pequea comparada con el recambio diario de protenas en el individuo normal. Se ha estimado que alrededor de 300 gramos de protena endgena se desintegran cada da en sus aminocidos constituyentes. En los adultos normales, que tienen balance neutro de nitrgeno, una cantidad similar de protena endgena debe ser resintetizada; pero un balance de nitrgeno no puede discriminar entre una mayor desintegracin y una menor sntesis, ya que ambas crearan una prdida neta de nitrgeno y un balance de nitrgeno negativo. Hoy en da, la atencin de los investigadores en esta rea se ha enfocado hacia los mecanismos y el control de los procesos de sntesis (anablicos) y de desintegracin (catablicos).

Balance energtico El concepto bsico del balance energtico se puede ilustrar con un experimento terico simple. Supongamos que se pudiera aislar a un individuo de tal manera que no realizara actividad alguna, de modo que slo hubiera cambios en su estado qumico-fisiolgico. Supongamos, asimismo, que el individuo ingiere mil 800 kilocaloras en forma de glucosa durante un periodo de 24 horas, y que durante este tiempo la nica prdida de energa fuera el calor que emana de su cuerpo. El sujeto no perdera ni ganara peso, su temperatura corporal no variara y no habra cambios en la composicin de sus tejidos. Supongamos, entonces, que le hacemos mediciones muy precisas de transferencia de calor, las cuales mostraran que la prdida neta de calor fue exactamente de mil 800 kilocaloras. Si el sujeto hubiera realizado alguna actividad, parte de la energa habra sido usada en ella y el sujeto hubiera pesado menos al final del periodo. Si la transferencia de calor hubiera sido menor a la ingestin energtica, el sujeto hubiera tenido que ganar peso almacenando energa como glucgeno o como grasa. La primera ley de la termodinmica establece que la energa no se crea ni se destruye. Las diversas formas de energa (trmica, qumica, elctrica, mecnica) son interconvertibles, pero la energa total de cualquier sistema cerrado es inmutable. Y el ser humano no es una excepcin. Desde un punto de vista termodinmico, el organismo no gasta energa: slo la convierte de una forma a otra. La forma final de la energa humana es el calor, que no puede usarse para la realizacin de trabajo biolgico, sino que regresa al

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medio ambiente. As, el cuerpo humano toma energa organizada como alimento y la regresa al ambiente como calor. Balance trmico Este concepto global del cuerpo humano como un adminculo de intercambio continuo de energa con su ambiente, puede representarse como una caja negra con la entrada de energa en forma de alimento y la salida de energa como calor. En este proceso hay un intercambio de gases formado por dos balances equilibrados que deben operar en forma simultnea: un balance de sustratos que determina la composicin corporal, y un balance trmico que determina el contenido calrico. El intercambio de calor entre el cuerpo humano y su ambiente se lleva a cabo a un ritmo y con una direccin tales que permiten preservar una temperatura interna casi constante de 37 grados centgrados. Los tejidos y rganos del cuerpo humano parecen tener un funcionamiento ptimo cuando la temperatura est cercana a los 37 grados centgrados. En reposo, las temperaturas por encima del intervalo normal son en general ms peligrosas que aqullas por debajo de l, ya que la temperatura normal humana est slo unos pocos grados abajo de la temperatura a la que ocurre la destruccin de los tejidos. Es muy posible que la evolucin humana haya estado asociada al desarrollo de mecanismos complicados de regulacin de la temperatura, en vista de la vulnerabilidad de los tejidos en temperaturas distintas de los 37 grados centgrados. Dada la importancia de la regulacin trmica para la supervivencia del organismo, sorprende que apenas comience a reaparecer en la nutricin clnica el inters por los mecanismos para controlar o manipular el balance trmico. Se ocuparon muchos aos tratando de entender la conversin de los combustibles alimenticios, y los estudios de calorimetra se enfocaron a la combustin interna de protenas, hidratos de carbono y lpidos, as como a las mediciones de los productos resultantes de la combustin (bixido de carbono y agua). Es probable que en el futuro se d ms atencin a los mecanismos operativos y a la regulacin de todo el ciclo de la energa calrica. En nuestro trabajo nos hemos interesado en investigar la prdida de capacidad del sistema nervioso central para regular la temperatura interior, como un indicador de desnutricin. Para nosotros es evidente que la mala nutricin, aun por periodos breves, tiene un efecto en la habilidad del sistema nervioso central para

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responder a estmulos internos y externos. Esto se puede emplear como un indicador del estado de nutricin de un paciente.

Consecuencias de un metabolismo alterado Se han realizado muchos esfuerzos para ajustar las raciones parenterales y enterales de los macronutrimentos que se administran en el apoyo nutricio de pacientes gravemente enfermos. Pronto se aprendi que los pacientes a quienes slo se les daba glucosa en grandes cantidades, presentaban varias anormalidades fisiolgicas. La primera era el manejo irregular de bixido de carbono debido a que su produccin aumentaba por utilizar a los hidratos de carbono como fuente exclusiva de energa. Estas observaciones llevaron a reducir la cantidad total de glucosa que se suministraba a los enfermos graves, y a recomendar que se les diera la glucosa suficiente para cubrir el gasto energtico basal. Obviamente se necesitaban otras fuentes de energa para proveer cualquier gasto por arriba del gasto basal. De ah surgieron las emulsiones intravenosas de lpidos como una alternativa energtica. Se ha hecho evidente tambin que la seleccin del aceite en estas emulsiones es sumamente importante. Por ejemplo, las emulsiones estndar por un lado proveen un apoyo energtico excelente, pero tambin originan un exceso de cidos grasos que tienen una intervencin importante en el delicado balance de los sistemas de inflamacin y de respuesta inmune del paciente. El apoyo nutricio al enfermo grave debe hacerse a la medida; es decir, ajustarlo a los requerimientos individuales del paciente, con base en los cambios que se observen cada da. La llamada hiperalimentacin intravenosa fue usada sin ningn fundamento, ya que se estableci de manera arbitraria; consista en administrar a diario tres litros de una combinacin de dextrosa y aminocidos que contenan alrededor de mil kilocaloras de glucosa. Este tipo de terapia ya no se usa, pero persisten algunas prcticas similares que deben ser vistas con gran escepticismo. La relacin energa/nitrgeno de las viejas frmulas era de 150 kilocaloras por cada gramo de nitrgeno, lo que corresponde a un poco menos de la energa de la dieta promedio. En pacientes que han sido operados de emergencia, la relacin es de unas 100 kilocaloras por gramo de nitrgeno perdido en tejidos, pero no hay evidencia de que esta relacin sea mayor en las frmulas enterales o parenterales con que se alimenta a tales pacientes. Diversos

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estudios publicados sugieren que con las frmulas en el intervalo de 120 a 180 kilocaloras por gramo de nitrgeno se logra una retencin de nitrgeno similar al nitrgeno perdido, y consideran que las frmulas con valores por debajo y por arriba de este intervalo son menos eficaces. No debe extraar que no haya una formulacin nica de mxima eficacia, ya que existen requerimientos variables de energa que son independientes del metabolismo y de la utilizacin de protenas, y en los que se involucran diversas vas metablicas con requerimientos de energa variables. Hoy en da, tanto la ingestin energtica como la de nitrgeno se administran al paciente sobre la base de una cantidad dada por kilogramo de peso corporal. En el futuro, habr nuevas tcnicas para medir la composicin tisular durante la reparacin de prdidas tisulares, as como para conocer la distribucin de los compartimientos corporales, de modo que el clnico pueda tomar decisiones con base no slo en el peso del paciente, sino en las fuentes de combustible y nitrgeno ms apropiadas para el sistema de rganos involucrados especficamente en la reparacin tisular en cuestin. La utilizacin de nuevos combustibles tales como las grasas neutras y los triglicridos de cadenas media y corta, tomarn importancia en los programas de apoyo metablico. Las fuentes de energa no protenica influyen en el nivel de retencin de nitrgeno, dependiendo de la duracin de la alimentacin y de las condiciones del paciente involucrado. Al parecer, las diferencias que existen en la capacidad de retencin de nitrgeno entre hidratos de carbono, lpidos o alguna otra fuente especfica de nitrgeno, no slo se deben a la liberacin endgena de insulina y hormonas, sino a las caractersticas catablicas y a la duracin de la administracin de los nutrimentos. Especfico versus hiper El mejor conocimiento sobre el gasto de energa ha disminuido las estimaciones de requerimientos energticos globales y ha modificado sus formas de administracin en la atencin de casos crticos. El llamado paciente hipermetablico tiene necesidades especficas y no necesariamente demandas aumentadas, por lo que en este caso, ms no significa mejor. La interaccin entre el metablismo de aminocidos y el metabolismo energtico tiene un efecto marcado en la estimacin de los requerimientos de nutrimentos, en especial porque el balance neto de nitrgeno es en

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extremo sensible a la ingestin de energa y al estado metablico energtico del individuo. Por ello es fcil comprender que los requerimientos de protena de un paciente muy enfermo, con un estado metablico alterado, pueden ser sensiblemente diferentes a los de un hombre normal. En la actualidad se investigan los efectos benficos de combustibles nuevos y de mezclas de combustibles, as como los perfiles de nutrimentos alterados en el sujeto enfermo. Los requerimientos del sujeto normal han sido usados como estndares a partir de los cuales se juzgan y se tratan de entender las repercusiones de la enfermedad en relacin con las proporciones de protena y energa que deben ser administradas al paciente enfermo. Este mtodo es simplista y bien pudiera resultar engaoso, ya que son diferentes los requerimientos de enfermos y de sanos. Hoy en da se acepta que los requerimientos de nutrimentos en el ambiente clnico deben estar basados en observaciones clnicas y en la suerte final del paciente. En la actualidad se le brinda mucha atencin a los requerimientos alterados de aminocidos en pacientes con estrs o que han sufrido trauma. As, hay una lista creciente de aminocidos y de precursores de aminocidos que se consideran importantes en la atencin de los casos crticos. Los requerimientos aumentados de estos nutrimentos, por ahora condicionalmente esenciales, son un reflejo del recambio metablico alterado y de sus implicaciones en el procesamiento y la formacin de una poza de precursores de aminocidos. Al inicio de los aos ochenta surgi la hiptesis de que los tres aminocidos de cadena ramificada -leucina, isoleucina y valinaeran manejados de manera diferente por el msculo durante periodos de estrs y trauma. Este concepto se basaba en observaciones realizadas en pacientes con insuficiencia heptica con sangrado gastrointestinal o que se alimentaban con dietas especiales, los cuales al recibir protenas mostraban una depresin del sistema nervioso central que poda hacerlos caer en coma grave. Uno de los mecanismos propuestos para explicar este fenmeno fue un manejo diferencial de aminocidos en la masa muscular perifrica porque el hgado no se poda enfrentar a la demanda aumentada por la necesidad de deshacerse de los aminocidos aromticos. Estas investigaciones son prototipo de otras de esa poca en que se estudiaron las alteraciones en el manejo de nutrimentos especficos en rganos especficos del enfermo grave,

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y que llevaron a que el apoyo nutricio se convirtiera en apoyo metablico. A esas experiencias clnicas iniciales siguieron estudios con glutamina, que se us para explorar su transporte de tejidos perifricos hacia los rganos y su papel en la mucosa gastrointestinal como integrante de un sistema mixto de combustibles energticos. El paciente con septicemia o choque endotxico agota rpidamente su glutamina intracelular debido a la participacin peculiar de este aminocido en el equilibrio cidobsico. A partir de ah, se ha llegado a sospechar que las dietas enterales y parenterales sin glutamina adecuada o sin precursores de ella, crean un dficit de este combustible en la mucosa gastrointestinal. Actualmente se realizan estudios encaminados a determinar si algunos suplementos intravenosos que contengan pptidos ricos en glutamina, pueden actuar mejor en esta situacin. Se disean dietas enterales en las que se pone gran cuidado en el contenido de glutamina as como en la cantidad de fibra que genere cidos grasos de cadena corta y otros elementos de la mezcla de combustibles metablicos, con el fin de mantener un estado energtico adecuado en la mucosa gastrointestinal del enfermo grave. Una de las reas nuevas de ms inters en el suministro de nutrimentos surge del conocimiento de que el glutatin es un elemento importante del principal sistema intracelular para deshacerse de los radicales libres de oxgeno, y de que el glutatin se agota pronto cuando hay un incremento de demandas asociadas a una enfermedad. As, se han hecho varios intentos para incorporar cistina a las frmulas, ya que este aminocido parece ser el nutrimento limitante (condicionalmente esencial) cuando el recambio de glutatin excede la capacidad del organismo para mantener su poza de precursores de aminocidos. Asimismo, se ha propuesto el uso de cisteina y sus anlogos (como precursores de cistina) para mantener bajos los niveles de glutatin. Por desgracia, la cisteina y la mayora de sus anlogos no son estables en las frmulas enterales y parenterales, y si se opta por administrarla aparte, existe la limitante de que las dosis que se consideran necesarias para producir los efectos teraputicos, son txicas. Nosotros hemos investigado un nuevo compuesto que al parecer no es txico, y un precursor muy eficaz de cisteina y glutatin intracelulares. Este podra ser un avance que tuviera un efecto profundo en el manejo clnico del paciente grave.

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Los anteriores son slo algunos ejemplos, de los muchos posibles, que ilustran la evolucin del conocimiento de los requerimientos metablicos y nutricios alterados en el enfermo. La lista se ha ido haciendo ms larga en el caso de los nutrimentos para el paciente enfermo de gravedad, lo cual no debe sorprender, ya que hay una mejor comprensin de los problemas en esta rea. En el presente, el reto mayor es aceptar que en el cuidado del enfermo no podemos usar los conceptos que todos aprendimos muy bien en el pasado, de nutrimentos esenciales y no esenciales del sujeto normal. La identificacin de los nuevos requerimientos nutricios surgir de un mejor entendimiento de las relaciones alteradas de nutrimentos y la funcin celular del enfermo. Por otro lado, no es inconcebible que los requerimientos nutricios del paciente cambien a medida que la terapia y las condiciones clnicas progresen y que a la larga haya un reajuste en que inclusive se retorne a lo que es normal en el individuo sano. Efecto farmacolgico de los nutrimentos La administracin de lpidos con alta proporcin de cidos grasos esenciales ha conducido a investigar las consecuencias de los eventos metablicos que disparan los nutrimentos. Aumentar o disminuir la poza de precursores de un sistema metablico puede alterar el delicado balance de caminos metablicos que se contraponen en un sistema dado. As, se ha demostrado que el suministro de aceite de soya -con 54 por ciento de cido linoleicocambia la respuesta hiperinflamatoria en diversas enfermedades graves. Esto llev a la primera premisa de que la administracin de nutrimentos no debera hacer dao y era preciso evitar que la respuesta metablica se complicara con efectos farmacolgicos inintencionales de los nutrimentos. Por otro lado, existe la posibilidad de entender y utilizar el potencial para el manejo o la modulacin de la respuesta metablica, de acuerdo con los objetivos teraputicos que se persiguen. Por ejemplo, ante sistemas metablicos de dos vas acopladas, las tpicas intervenciones alopticas de antao intentaban bloquear una de las vas para que la otra funcionara sin restricciones. Esta es una estrategia invasiva y de riesgo con la que se aumentan las posibilidades de provocar efectos indeseables al desequilibrar de manera artificial el sistema metablico. Por el contrario, manipular la disponibilidad de nutrimentos es, desde el

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punto de vista conceptual, un enfoque que permitira una mejor utilizacin de los propios mecanismos de regulacin y balance del sistema para lograr los resultados deseados y al mismo tiempo abatir las posibilidades de inducir reacciones adversas. En resumen En los aos recientes, los avances en la atencin del paciente con enfermedad grave han conducido a cinco cambios importantes en la filosofa del cuidado nutricio: 1. Los hospitales evolucionan hasta involucrarse ms con los pacientes muy enfermos para hospitalizacin, en tanto que los pacientes en mejores condiciones son enviados a sitios alternativos de atencin o sus hogares. 2. Una mejor comprensin del gasto energtico ha llevado a disminuir las estimaciones del requerimiento energtico global en los sitios donde se otorgan cuidados intensivos. 3. El paciente hipermetablico tiene necesidades especficas, y no necesariamente mayores, de nutrimentos. Se estn revaluando los conceptos de nutrimentos esenciales y nutrimentos no esenciales en este grupo de pacientes. 4. Estn apareciendo nuevos materiales tiles para proveer al enfermo de caloras de origen no protenico. En breve, ser prcticamente obligatorio usar mezclas de combustibles en lugar de dar energa como glucosa sola o como una simple mezcla de glucosa y aceite de soya. 5. Los nutrimentos pueden tener por s mismos efectos farmacolgicos benficos o dainos. La seleccin de nutrimentos, ya sea como fuente de aminocidos, de cidos grasos o de otros constituyentes, tendr que basarse en un deseo de modular, de manera intencional, las vas metablicas que recorren los nutrimentos en forma natural.

Las dietas habituales: controversias sobre su eficacia

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Se recomienda una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, as como el consumo abundante de frutas, verduras y cereales

Los estudios de dieta total La Oficina de Alimentos y Medicamentos del gobierno de Estados Unidos (FDA por su nombre en ingls: Food and Drug Administration), dirige ao con ao un estudio que evala los niveles de pesticidas, sustancias qumicas industriales, radionclidos, elementos txicos y nutrimentos en los alimentos que conforman la dieta de grupos de poblacin definidos sobre la base de edad y gnero. Para realizar el estudio, se compran, preparan y analizan, cuatro veces al ao, los alimentos que integran las comidas habituales de los grupos de poblacin seleccionados. Los resultados de estos estudios permiten determinar y evaluar cambios y tendencias en el contenido de contaminantes y nutrimentos en los alimentos, e identificar problemas potenciales de salud pblica relacionados con la dieta. Se requiere una vigilancia continua de los alimentos, debido a que pueden ocurrir cambios en su contenido de contaminantes y de nutrimentos. Estos cambios son provocados por modificaciones en las prcticas agrcolas y en la manufactura de los alimentos, por nuevos procesos tecnolgicos de empacado, por programas de fortificacin o por contaminacin ambiental o industrial. Un estudio de dieta total aporta datos sobre la composicin de los alimentos, que se pueden relacionar con los datos relativos al consumo de alimentos, obtenidos a travs de encuestas nutricias a nivel nacional, y a partir de ah hacer estimaciones acerca de la ingestin diaria de nutrimentos y contaminantes. El programa de dieta total de la FDA, que se inici en 1961, ha actualizado tres veces las listas de alimentos y dietas consumidos por los grupos de poblacin. La tercera revisin se termin en 1991 e incorpora informacin que el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (United States Department of Agriculture: USDA) obtuvo por 101

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medio de una encuesta nacional de consumo de alimentos entre 1987 y 1988. En la tercera actualizacin se evalu la ingestin de diversos elementos (sodio, potasio, calcio, fsforo, entre ellos) en ocho grupos de poblacin clasificados por edad y gnero. Se usaron los datos de los 28 estudios de dieta total efectuados entre 1982 y 1989. La comida que se emple para estos estudios fue comprada en supermercados y en restaurantes de comida rpida de diversas ciudades estadounidenses y enviada al laboratorio de dieta total de la FDA en la ciudad de Kansas, estado de Missouri. En el laboratorio, los 234 alimentos de cada colecta se prepararon como si fueran a ser consumidos en la forma habitual, para despus medir su contenido de nutrimentos. En el estudio de la FDA, se observ que la cantidad de sodio excede el requerimiento mnimo recomendado por la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (NAS por su nombre en ingls: National Academy of Sciences) en los ocho grupos, pese a que en los clculos no se incluy el uso de sal adicional (la que aade a su gusto un posible comensal); slo se tom en cuenta la sal presente en los alimentos. Por el contrario, la ingestin de cobre fue inferior al 80 por ciento de la ingestin sugerida por la NAS en todos los grupos, en tanto que las cantidades de potasio, fsforo, yodo y selenio fueron adecuadas en todos los grupos. Los niveles de sodio de las dietas oscilaron del 348 por ciento al 653 por ciento de lo estimado como mnimo requerido. Estos niveles, pese a ser altos, son subestimados por quienes rutinariamente aaden sal sin limite a sus alimentos. La dosis de potasio fue del 101 al 202 por ciento de lo estimado como mnimo requerido. Las mayores ingestiones de sodio y potasio se encontraron en los varones, tanto adolescentes (13 a 19 aos de edad) como adultos. Los consumos de fsforo, yodo y selenio oscilaron del 88 al 191 por ciento, del 109 al 200 por ciento, y del 160 al 400 por ciento, respectivamente, de las recomendaciones dietticas (RDA, del ingls recommended dietary allowances). Las ingestiones de calcio fueron bajas (menos del 80 por ciento de las RDA) en nios de dos aos de edad y en mujeres adolescentes, adultas y ancianas. Las cantidades de magnesio tambin fueron bajas, del 56 por ciento al 76 por ciento de las RDA en adolescentes y ancianos de uno u otro sexo y en mujeres adultas. Los bebs y los nios de dos aos de edad cubrieron sus requerimientos de magnesio, mientras que los hombres adultos alcanzaron slo el 86 por ciento de las RDA en este elemento.

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Con respecto al hierro, los consumos fueron bajos en nios de dos aos y en mujeres ancianas. La ingestin promedio de cobre oscil entre el 51 y el 83 por ciento de la cantidad que se considera como adecuada. La cantidad de manganeso se observ adecuada para todos los grupos, si bien fue ligeramente baja en mujeres adolescentes (89 por ciento) y ligeramente alta en infantes (110 por ciento). En resumen, la evaluacin por grupos indica: 1. Las mujeres adolescentes tienen una ingestin baja de calcio, magnesio, hierro y manganeso. 2. Las mujeres adultas tienen una ingestin baja de calcio, magnesio y hierro. 3. Las mujeres ancianas tienen una ingestin baja de calcio, magnesio y zinc. 4. Los nios de hasta dos aos de edad tienen una ingestin baja de calcio y zinc. 5. Los varones adolescentes y ancianos tienen una ingestin baja de magnesio. Para conocer la posible contribucin de la dieta para satisfacer los RDA de los ocho grupos estudiados, se midi el contenido de nutrimentos en 12 grupos de alimentos (verduras, frutas, cereales, semillas, productos lcteos, huevos, carne, platillos mixtos, postres, edulcorantes, grasas y bebidas). La fuente principal de cada nutrimento se encontr en los siguientes alimentos: 1. Los productos lcteos para potasio, calcio, fsforo, yodo y magnesio. 2. Los cereales para sodio, hierro y manganeso. 3. La carne para zinc, selenio y cobre. Una ltima observacin con respecto a los estudios de dieta total es que estiman la ingestin promedio, pero no evalan las situaciones extremas de exceso o deficiencia de nutrimentos. cabe sealar, por otra parte, que los hallazgos del programa de la FDA han sido consistentes a travs de los aos. Necesidades nutricias de los preescolares Es probable que entre los tres y los cinco aos de edad, el nio no gane ms de dos kilogramos de peso por ao. Los nios menores de

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cuatro aos a veces tienen conceptos distorsionados que influyen en su aceptacin y rechazo de los alimentos (Rodzin et al, 1986). Por ejemplo, los nios del estudio de Rodzin y colaboradores crean que si algo era comestible, poda consumirse sin peligro en cualquier cantidad y que su consumo les ayudara a crecer. Tambin pensaban que si dos alimentos (tales como espagueti y pltanos) eran recomendables, la combinacin de los dos tambin lo era. Otros investigadores han observado que las influencias paternas en los patrones de alimentacin son determinantes en el desarrollo de las preferencias alimenticias de los hijos (Dietz, 1986). Niklas y sus colegas (1991) encontraron que los nios pequeos que ingieren cantidades elevadas de alimentos que han sido asociados con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (grasa total, grasa saturada, colesterol diettico), a lo largo de los aos continan consumiendo estos alimentos en mayor medida que quienes en su infancia no tuvieron esta preferencia. La conclusin a que se ha llegado es que los patrones de alimentacin se instauran en edades tan tempranas como los dos aos de edad. Por ello es necesario tener en cuenta que una cosa es permitir que el nio decida cunto come, y otra muy diferente es permitirle elegir libremente lo que come. A continuacin se presenta un esbozo de algunos hbitos alimentarios de preescolares de diferentes edades:
Edad 1-2 aos Conducta Melindroso y caprichoso. Tiende a mantener el alimento en la boca sin tragarlo. Come la mayora de los alimentos, excepto algunas verduras. Pierde el tiempo cuando no tiene hambre. Comenta aspectos relacionados con lo que le sirven para comer. Para l, comer y hablar se interfieren, y casi siempre prefiere hablar. Tiene tanto preferencias como aversiones infundadas por algunos alimentos. Con frecuencia rehsa comer, hasta el punto de llorar. Prefiere comer lo que ya conoce bien. Prefiere las verduras crudas a las cocidas. Asume como propias las aversiones alimentarias de otros miembros de la familia.

3 aos

4 aos

5 aos

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Birch y sus colaboradores (1991) calcularon la ingestin diaria de alimentos de 13 preescolares a lo largo de seis das: les presentaron dos diferentes menes a horas de comer predeterminadas, y los nios tuvieron la libertad para consumir la cantidad que desearan en cada comida. Aunque hubo una variacin considerable en las ingestiones energticas de comida a comida, la ingestin energtica diaria de cada nio permaneci relativamente constante. En la mayora de los casos, a la ingestin alta de energa en una comida sigui una ingestin baja en la comida subsecuente, y viceversa. El estudio sugiere que si se ofrecen alimentos a los preescolares para su libre eleccin, ellos al parecer son capaces de regular por si mismos su consumo hasta alcanzar sus necesidades energticas sin intervencin de los adultos. Al respecto, resulta interesante el estudio de Anliker (1990), que encontr que los preescolares tienen bastantes conocimientos de nutricin. En 1992, la USDA emiti recomendaciones sobre ingestiones alimentarias destinadas a reducir el riesgo de desarrollar enfermedades crnicas. Adems, se postul que la introduccin temprana de alimentos saludables puede influir de manera positiva en la preferencia de alimentos y sabores. Las guas generales de la USDA sugieren comer una variedad de alimentos en cantidades suficientes para promover el crecimiento y mantener un peso adecuado. La USDA recomienda una dieta baja en grasas saturadas y en colesterol, as como el consumo de muchas frutas, verduras y cereales. Por el contrario, aconseja que los alimentos con elevados contenidos de sodio, sal y azcares, se consuman con moderacin. En esencia, se sugiere el cambio de una dieta alta en grasa por una dieta con mayor proporcin de hidratos de carbono complejos. Pero es preciso tener en cuenta que durante los aos de crecimiento se deben evitar las dietas extremadamente bajas en grasa, ya que pueden afectar el crecimiento de los nios. As por ejemplo, McNutt mostr en 1991 que los preescolares consuman dietas que apenas igualaban o sobrepasaban ligeramente el 67 por ciento del total de las recomendaciones de micronutrimentos y energa, mientras el consumo de colesterol s cumpla el nivel recomendado de menos de 300 miligramos al da.

106 La tabla siguiente resume este punto: Gua diettica actual* 30% 10%

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energa de grasa total energa de grasa saturada

Consumo informado** 35% 14%

* Basada en las recomendaciones del Programa Nacional de Educacin en Colesterol de Estados Unidos. ** Basado en encuestas peridicas de individuos.

La dieta de los ancianos Alrededor del 12 por ciento de la poblacin actual de los Estados Unidos -que suma unos 30 millones de personas- est conformada por individuos mayores de 65 aos. Dentro de una generacin, esta cifra llegar a 20 por ciento, correspondiente a ms de 50 millones de personas. Tres preguntas fundamentales con respecto a la dieta en la senectud son: 1. Las RDA para los ancianos toman en cuenta los cambios fisiolgicos que ocurren normalmente con la edad y que afectan la absorcin y utilizacin de los nutrimentos? 2. Existen nutrimentos que juegan un papel protector que retarde el envejecimiento humano? 3. Qu papel tienen otros factores en las necesidades nutricias de los ancianos (hbitos dietticos, uso de medicamentos, estrs fsico o emocional, exposicin a contaminantes, etctera)? Las RDA para los ancianos estn calculadas con base en las necesidades de personas jvenes. En el caso de las vitaminas del complejo B y de algunos nutrimentos inorgnicos, las ingestiones recomendadas se sustentan en el consumo de energa. Si el consumo energtico decrece con la edad porque la actividad fsica disminuye y hay prdida de tejido muscular, se infiere que tambin se reducen los requerimientos. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto, ya que el anciano pudo haber cambiado sus hbitos alimenticios o sufrir trastornos digestivos, de modo que su necesidad de algunos nutrimentos sea inclusive mayor que la del joven.

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Los nutrimentos con capacidad de actuar como antioxidantes, tales como el betacaroteno y la vitamina C, tienen una participacin importante para retardar el efecto de los radicales libres en el proceso de envejecimiento, y posiblemente protegen al cuerpo en contra de la ateroesclerosis y de ciertos tipos de cncer. Y si bien los hallazgos en este campo no son concluyentes, las evidencias a favor continan acumulndose. Los nutrimentos antioxidantes tambin pueden tener un papel protector en contra de los contaminantes ambientales que producen radicales libres. Por ejemplo, se cree que ayudan a disminuir el potencial carcinognico del tabaco en fumadores y en fumadores pasivos. Las vitaminas B1 y B6 son otro ejemplo de nutrimentos que tal vez intervienen en la preservacin de las funciones neurolgicas de los ancianos. La grasa saturada es probablemente el componente ms peligroso de la dieta. Est asociada a una mayor incidencia de enfermedades cardiacas, ciertos cnceres, hipertensin, diabetes, obesidad y padecimientos de la vescula biliar. La obesidad puede agravar la artritis y promover la formacin de cataratas en los ojos a travs de su relacin con la diabetes. Una encuesta realizada en fecha reciente entre ancianos, estableci que la dieta de ms de la mitad de los encuestados tena deficiencia de uno o ms nutrimentos. Estos dficit se observaron a pesar de que las recomendaciones actuales que se emplearon como referencia son menos estrictas que las de pocas anteriores. Los nutrimentos deficitarios con mayor frecuencia fueron: 1. Orgnicos: protenas y vitaminas C, D, E, y del complejo B. 2. Inorgnicos: calcio y hierro. Adems, los ancianos slo consuman la mitad de la fibra diettica que se recomienda para asegurar el tiempo de trnsito ptimo del alimento a travs del intestino, y que adems puede proteger contra cardiopatas y cncer de colon. Enseguida se describe una estrategia para proveer a los ancianos las cantidades adecuadas de protenas, calcio, hierro y vitaminas B, y de manera simultnea disminuir la grasa en la dieta: 1. Estimular el consumo de carne magra, aves (sin piel), pescado y productos lcteos descremados. 2. Aumentar el consumo de cereales, frutas y verduras.

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3. Incrementar el consumo de verduras crucferas (brculi, coliflor, col, etctera) que se cree previenen el cncer de colon. 4. Favorecer a las leguminosas y cereales por sobre los productos animales, como una fuente alternativa de protena. 5. Ofrecer guas para elegir productos de pastelera y repostera con el menor contenido posible de grasa. 6. Evitar antojitos y frituras con excesivo contenido de grasa. 7. Recomendar una ingestin de nutrimentos que rebase en alrededor de 25 por ciento a las recomendaciones actuales. 8. Sugerir que se tomen suplementos dietticos si la dieta suministra menos de mil 500 caloras por da.

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Perspectivas de la nutricin en el siglo XXI

Elaine Wedral

El reto para los mdicos del futuro ser cmo mantener actualizado al paciente en los hallazgos de la investigacin nutriolgica, sin asustarlo o confundirlo

La medicina, la nutricin y el cuidado de la salud han logrado avances significativos en los ltimos aos, de modo que la expectativa de vida ha aumentado en forma sustancial. Nosotros viviremos varias dcadas ms que nuestros padres; el asunto ser cmo mantener, en estos aos adicionales, una buena calidad de vida y cmo reducir la amenaza de enfermedades crnicas y de incapacidad fsica o mental. Creo que una buena nutricin tendr que ver no slo con la prevencin, sino tambin con la promocin de la salud.

El cuidado de la salud en el ao 2010... y ms all Antes de abordar las tendencias de la nutricin, veamos cmo ser la prctica mdica dentro de unos 20 aos. Gracias a la tecnologa, la medicina del futuro nos permitir ver, literalmente, nuestras peculiares y nicas caractersticas biolgicas individuales. Contaremos con herramientas casi milagrosas -ms all de lo que pudiramos imaginar- que forzarn a los mdicos a ver de manera individualizada a sus pacientes, por lo que ya no podrn, como ahora, hacer generalizaciones. La prctica de la medicina tendr estmulos sin precedentes; por ejemplo, los mdicos sern capaces de ver dentro de cada una de nuestras billones de clulas y detectar anormalidades a nivel molecular, mucho antes de que experimentemos sntomas. La prevencin de enfermedades ser el componente ms importante de la prctica de la medicina, y a la larga nuestra habilidad para predecir aumentar nuestra habilidad para prevenir.1 Al momento de nacer, y en algunos casos antes, cada persona tendr su propio perfil bioqumico obtenido a partir de un fragmento de una de sus clulas. Este perfil permitir predecir la predisposicin a enfermedades especficas y los resultados sern 111

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parte de nuestro registro mdico permanente. Las predicciones sern tan exactas que informarn no slo acerca de las enfermedades que con mayor probabilidad nos afectarn, sino tambin sobre cules son las anormalidades celulares que nos harn ms vulnerables.1 La era de la medicina gentica, ya visualizada desde hace casi dos dcadas, ha llegado con fuerza. El desarrollo de los medicamentos a travs de la biotecnologa revolucionar la manera como tratamos las enfermedades. Hoy se desarrollan procedimientos de manipulacin de genes para el tratamiento de la hemofilia, la diabetes, algunos tipos de cncer, las enfermedades cardiacas y el SIDA. El ao pasado fueron descubiertos los genes que conducen a la distrofia muscular y al cncer de colon, as como uno que puede contribuir al asma, lo cual ha hecho concebir nuevas formas, inimaginables hace unos aos, de atacar estas enfermedades.1 Los avances biotecnolgicos han reactivado el inters por utilizar vacunas para prevenir todo, desde el SIDA hasta las infecciones del odo. Y este inters renovado llega en buen momento, ya que los antibiticos poco pueden hacer en contra de los virus, y algunas enfermedades bacterianas se han vuelto resistentes al tratamiento con medicamentos. As, por ejemplo, en la actualidad se desarrollan vacunas contra infecciones por estreptococos y clera, que son dos bacterias que han sobrevivido los embates de los antibiticos. El cncer amenaza con destronar a las enfermedades del corazn como el asesino nmero uno en la poblacin estadounidense, y a los mdicos ya no les satisface la sola deteccin temprana de los tumores. En el siglo XXI desearn que ni siquiera aparezcan los tumores cancerosos. Hay varios estudios de gran envergadura que tal vez podrn identificar una plyade de sustancias "quimiopreventivas", naturales y sintticas, que sern capaces de proteger a las personas con alto riesgo de desarrollar cncer.2 La sabidura de antao estableci que la mayora de los cnceres no se podan prevenir, pero los investigadores en cncer y nutricin de hoy, han encontrado que del 50 al 60 por ciento de los cnceres estn relacionados con la dieta, lo cual es algo que s podemos controlar.

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El tema bsico Si echamos un vistazo al futuro inmediato, veremos que la poblacin senil de los pases se incrementar, lo cual impondr a los adultos jvenes y de mediana edad, cargas econmicas y sociales de un peso creciente. Esto no slo ser un hecho en las naciones industrializadas, sino tambin en 105 pases en desarrollo con un sector industrial en expansin rpida. El inters aqu estar puesto en la calidad de vida y la salud de los ancianos; al respecto, recordamos las ideas de Lewis Thomas: "...la lista de eventos patolgicos no es larga sino infinita. En la cumbre est la demencia, la enfermedad ms temida por toda la gente de edad y sus familias; luego le sigue, por supuesto, el cncer; despus vienen la debilidad sea, la artritis, la distrofia muscular, la enfermedad cardiaca, la hipertrofia prosttica, la neumona y el aumento de vulnerabilidad a infecciones. Estos trastornos representan estados agudos identificables y sobreimpuestos al proceso natural del envejecimiento, y cada uno de nosotros sabe que pueden transformar una vida normal en una de enfermedad crnica e incapacitante, o llevarnos a una muerte prematura".3 Frente al problema Habr que echar mano de muchas estrategias para contender con el problema. El logro de dietas ms sanas es una de las estrategias ms importantes. Y si bien una dieta sana no puede solucionar todos los problemas, una buena nutricin tiene que formar parte de nuestros esfuerzos para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. Por ejemplo, se ha vuelto evidente que la incidencia de las enfermedades isqumicas puede reducirse con una dieta baja en grasa que previene la obesidad y disminuye el colesterol LDL (low density lipoproteins: lipoproteinas de baja densidad). Hoy en da, para reducir el tamao tumoral de ciertos cnceres, en particular el de cerebro y el de colon, en Estados Unidos recomendamos consumir una dieta baja en grasa y alta en fibra diettica -soluble u insoluble-, abundantes verduras de hoja y otros carotenoides, diversos antioxidantes (vitamina C y tocoferoles) y cidos grasos omega-3 de pescado; estos ltimos pueden ayudar a prevenir el cncer, a disminuir el ritmo del envejecimiento celular y a fortalecer las defensas inmunolgicas. La lista de este tipo de

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factores dietticos es ya larga y con gran velocidad se acumula ms informacin acerca de sus beneficios. Tabla 1 Consumo de nutrimentos entre las mujeres mexicanas
Dieta rural Hidratos de carbono Protenas Grasas Consumo de energa Consumo de calcio Consumo de hierro Consumo de zinc % caloras 70% 11% 19% 1816 745 17 11 Dieta Urbana 50% 15% 35% 1981 410 12 10

kcal/da mg/da

Vamos a abordar por un momento la obesidad. Este no es slo un problema nutricio, sino tambin un problema cultural y social, cada vez ms grave en pases como Estados Unidos, donde muchas personas genticamente vulnerables estn expuestas a un ambiente propicio para la obesidad, entre otras cosas por un estilo de vida sedentario (las mquinas reemplazan la necesidad del trabajo fsico), un consumo de dietas con platillos abundantes, grasa excesiva, patrones mal estructurados de alimentacin, inercia provocada por la publicidad, etctera. Como puede verse en la tabla 1, Mxico est en riesgo de verse invadido no slo por factores promotores de la obesidad, tales como el aumento en la ingestin de grasa (en las urbes mexicanas, 35 por ciento de las caloras provienen de grasa contra slo 19 por ciento en las reas rurales), sino tambin por el creciente uso de las llamadas comidas rpidas. A esto se suma que las mujeres mexicanas parecen ser genticamente vulnerables a los factores promotores de obesidad.4 Encuestas realizadas en fecha reciente en Estados Unidos, muestran una prevalencia de 41.5 por ciento de sobrepeso en las mujeres mexicano-estadounidenses, cifra sensiblemente mayor del 27.1 por ciento de la poblacin general de mujeres estadounidenses. En cuanto al sobrepeso extremo, se ha observado que el 16.7 por ciento de las mujeres mexicano-estadounidenses lo padece, en contra del 10.8 por ciento en el resto de la poblacin femenina de Estados Unidos.5

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La obesidad, de modo independiente de su causa, aumenta el riesgo de desarrollar presin arterial alta y sufrir males coronarios y cnceres, por mencionar slo algunos de los problemas comnmente asociados con ella. La otra cara de la moneda He hecho nfasis en el problema salud-enfermedad de los ancianos, porque creo que uno de los mayores retos del futuro ser reducir la carga de infelicidad, disparidad y enfermedad en la poblacin senil. Y como todos podemos esperar una vida razonablemente larga, por propio inters nos debe preocupar la calidad de los ltimos aos de vida. Pero nuestra preocupacin por las consecuencias de vivir en una sociedad de abundancia, bien alimentada e higinica, no debe hacernos olvidar el otro lado de la moneda buena nutricin - mala nutricin. Alrededor de dos tercios de los habitantes del mundo tienen menos oportunidades de contar con una esperanza de vida larga que est constantemente amenazada por hambre y enfermedades debilitantes. Necesitamos enfrentar esto, ya que la mala nutricin no es privativa slo del "otro mundo".3 No olvidemos nuestros propios problemas: tenemos muchos enclaves de mala nutricin y pobreza en Estados Unidos y esto parece ocurrir tambin en Mxico. Para manejar mejor la salud y la nutricin de nuestros pases, necesitamos ms informacin confiable. En Estados Unidos, desde principios de los aos sesenta se ha ido desarrollando un sistema para evaluar la salud y el estado de nutricin de la poblacin. El Sistema Nacional de Vigilancia Nutricia -National Nutrition Monitoring System- est a cargo del Departamento de Salud y Servicios Humanos (USDHHS: United States Department of HealtJi & Human Services) y el Departamento de Agricultura (USDA: United States Department of Agriculture), que proveen una buena evaluacin de la salud y de las necesidades nutricias de la poblacin estadounidense. Con estos datos es posible detectar tendencias desfavorables en la dieta y evaluar el efecto de tales tendencias y de muchas otras influencias en el estado nutricio de los estadounidenses.6,7 Algunos de los hallazgos recientes del sistema de vigilancia nutricia son:

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1. En contra de lo deseado, los estadounidenses tienen poca actividad fsica. 2. El 28 por ciento de la poblacin de 25 a 74 aos de edad unos 32 millones de personas- tiene sobrepeso. La gente con sobrepeso muestra una elevada prevalencia de enfermedades relacionadas con la obesidad, tales como diabetes, hipertensin y enfermedades de las vas biliares. 3. Las ingestiones de hierro y vitamina C son bajas en ciertos grupos. Por ejemplo, la deficiencia de hierro es ms frecuente en jvenes y en mujeres en edad reproductiva, en especial si son pobres y de raza negra. 4. Hay una ingestin relativamente baja de calcio entre las mujeres. Esto tiene importancia porque se acepta que la deficiencia de calcio contribuye a la aparicin de osteoporosis en las mujeres posmenopusicas. Como poltica de salud pblica, tiene sentido para Mxico fortalecer sus actividades en las reas de salud y nutricin. Al respecto, vale la pena mencionar que en la actualidad hay trabajos de colaboracin entre organizaciones estadounidenses y mexicanas encaminados a establecer el estado de nutricin de los nios mexicanos. Por ejemplo, la Universidad de Connecticut en Storrs, la de Massachusetts en Amhurst y el Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn en Mxico, han colaborado en un estudio sobre talla y tasa de crecimiento en nios que viven en la comunidad de Sols, 170 kilmetros al noroeste de la ciudad de Mxico, a una altitud de dos mil 300 metros sobre el nivel del mar. Uno de los hallazgos de estos investigadores fue que 105 nios tenan talla baja por deprivacin nutricia en su infancia temprana. La talla a los 30 meses de edad y la tasa de crecimiento del ao previo (de los 18 a los 30 meses de edad) no se relacionaban con la ingestin energtica ni con la cantidad de protena; en cambio, s haba una relacin positiva con el consumo de alimentos de origen animal. O sea que la calidad de la protena fue un factor clave para determinar el crecimiento de estos nios. Tambin hubo indicios de una menor ganancia de peso asociada con episodios de diarrea durante el periodo de observacin. La ganancia en la talla fue menor en nios que sufrieron alguna enfermedad durante el estudio.8 Otro estudio entre poblacin infantil de dos a tres aos de edad en el mismo poblado de Sols, fue realizado por las universidades de Toronto, Canad, y de California en Berkeley. El estudio mostr

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que 43 por ciento de los nios tenan una ingestin baja de hierro y padecan anemia por deficiencia de ese nutrimento. Esta frecuencia es bastante mayor que las informadas en Kenia y Egipto, lo que muestra la importancia de realizar una vigilancia nutricia en nios estadounidenses y mexicanos, as como en adultos de ambos pases.9 Nutricin en medicina Muchos estudiantes de medicina piensan, en forma errnea, que la nutricin clnica no es importante y por tanto es mejor dejarla a cargo de dietistas y nutrilogos. Esto se debe en parte a que la nutricin se asocia con el empleo de suplementos dietticos comerciales y productos de las tiendas naturistas. Sin embargo, las personas bien informadas saben que deben enfocar sus esfuerzos para saber ms sobre ciencia nutricia y nutricin clnica. Si bien la nutricin clnica se ocupa bsicamente de las interacciones entre los nutrimentos y el organismo, el tema va ms all de establecer qu hacen los nutrimentos en el organismo y cul es el requerimiento de los diversos nutrimentos en nios, mujeres y hombres de diversas edades y en los diferentes estados fisiolgicos como embarazo, lactancia, crecimiento acelerado, entrenamiento fsico, etctera. De hecho, el tema es tan extenso que slo es posible dar unos pocos ejemplos de la importancia del conocimiento nutricio en el diagnstico, el tratamiento y el manejo de varias enfermedades, as como en su prevencin. Regresemos al tema de la obesidad, que promete ser un futuro problema de salud pblica en la ciudad de Mxico durante el siglo XXI. Las compaas de seguros de vida han recabado informacin valiosa que indica la existencia de asociaciones importantes entre el sobrepeso y el riesgo de muerte prematura. Estos estudios han mostrado que la cantidad de grasa visceral es el indicador ms sensible y especfico de riesgo de diabetes e hiperlipidemia en el paciente obeso. Por ello, los investigadores clnicos de hoy cuantifican grasa visceral con procedimientos modernos, como las imgenes de resonancia magntica nuclear. Y qu hay de la biologa molecular en la investigacin nutricia? No es una sorpresa que este mtodo se emplee cada vez ms; por ello cuesta trabajo decidir a partir de qu punto conviene comenzar a hablar de este tema. En la obesidad, se hacen estudios moleculares en la protena desacopladora del tejido adiposo caf,

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que en roedores es factor importante de termognesis diettica. Es pertinente recordar que las variaciones en la termognesis pueden ayudar a explicar por qu una persona puede permanecer delgada con una ingestin energtica que causara acumulacin de grasa en otra. En las investigaciones de la protena desacopladora (UCP por su nombre en ingls: uncoupling protein), que en el tejido adiposo caf produce liberacin de calor en lugar de generar enlaces de fosfato altos en energa como el ATP, un grupo de investigadores franceses aislaron, clonaron y secuenciaron el gen de la UCP humana y de ratas. Parece ser que el ARN mensajero de la UCP est en el tejido adiposo perirrenal de los recin nacidos, as como en el tejido adiposo abdominal de los adultos.10 Este tipo de investigacin bsica puede llevar al desarrollo de sustancias que estimulen la produccin de UCP en el tejido adiposo humano, con la consecuente elevacin de la tasa metablica, lo que puede ayudar a que las personas con sobrepeso pierdan el exceso de grasa y mantengan un peso ms saludable. La desnutricin ms frecuente en los adultos hospitalizados de los pases industrializados es, sin duda, la desnutricin energtico protenica (PCM en ingls: protein-calorie malnutrition). La desnutricin energtico protenica puede ser primaria, como consecuencia de una dieta deficiente en protena y energa, o secundaria, resultado de los efectos de enfermedades como cncer, enfisema y SIDA. Algunas variantes de la desnutricin primaria se observan en infantes desnutridos. Se le conoce como kwashiorkor si la deficiencia principal es de protena, o como marasmo si predomina la falta de energa. De manera casi invariable, la desnutricin energtico protenica de los adultos hospitalizados en Estados Unidos es secundaria. En aos recientes, los nutrilogos han encontrado mejores formas de diagnosticarla y evaluar su magnitud. La PCM tiene importancia clnica; por ejemplo, en el SIDA la masa magra -libre de grasa- es un indicador pronstico importante. Asimismo, los pacientes con desnutricin tienen mayores problemas cuando se someten a ciruga, ya que la cicatrizacin de la herida quirrgica es dispareja y con frecuencia se infecta. Por ello, mdicos y nutrilogos necesitan evaluar la gravedad de la PCM para determinar el tipo de apoyo nutricio y las formas para vigilar su efectividad. La desnutricin energtico protenica no tratada compromete las defensas inmunes y deja al paciente ms vulnerable a las infecciones. La evaluacin del estado de nutricin implica en la actualidad conocer el peso corporal y sus cambios, as como medir en forma

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peridica diversas protenas del suero, entre ellas la albmina, la transferrina y las protenas transportadoras de tiroxina y de retinol. La vida media de estas protenas en la circulacin vara de diez horas (transportadora de retinol) a 21 das (albmina). LH Bernstein, del Hospital Bridgeport de Connecticut, considera que la medicin de prealbmina fijadora de tiroxina es superior a las otras pruebas y que su nivel en la circulacin es el mejor marcador para vigilar la adecuacin del apoyo nutricio utilizado.11 Los avances metodolgicos permitirn mediciones in vivo de diversos elementos como nitrgeno, carbono, cloro y calcio. Tales mediciones ayudarn a establecer las cantidades de grasa, protena y composicin y densidad seas en el organismo. Otro aspecto interesante de la investigacin nutricia es el resurgimiento del inters por el metabolismo energtico del organismo. Con qu eficacia almacenamos el exceso de caloras provenientes de grasas contra el exceso de hidratos de carbono? Ser que los obesos son buenos conservadores de energa? y, si es as, cmo logran economizar energa? Por qu los pacientes con ciertas enfermedades como el SIDA pierden peso con rapidez mientras que otros pacientes gravemente enfermos son capaces de mantener su peso dentro de lo normal? (tabla 2). Tabla 2 Composicin corporal de personas con SIDA12
Grupo de control Masa libre de grasa Masa de grasa Gasto de energa en reposo por kg de masa sin grasa kg %peso kcal 47 21% 124 Pacientes con SIDA 44 16% 156

Estas y muchas otras preguntas sobre las formas como el organismo consume su energa, estn siendo exploradas con dos nuevas tecnologas: la cmara calorimtrica y el agua doblemente marcada (agua con los istopos estables de deuterio y oxgeno 18). Estas tcnicas nos ayudarn a obtener informacin de las formas como algunos obesos conservan la energa derivada de alimentos, la manera como los pacientes con SIDA pierden energa, y el efecto de los antidepresivos en el consumo de oxgeno del organismo.12

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En un estudio reciente con agua doblemente marcada y vigilancia de la frecuencia cardiaca, se pudo diferenciar entre el patrn de actividad cardiaca de los nios y el de las nias, y tambin los cambios de actividad en funcin de la edad. Con estas herramientas ser posible estudiar por primera vez la epidemiologa de la actividad fsica, lo cual resultar de gran inters cientfico.13 Enfermedades crnicas Como se mencion antes, durante el siglo XXI los pases industrializados tendrn un crecimiento sin precedente en el nmero absoluto y en la proporcin de personas mayores de 65 aos de edad (tabla 3). La expectativa de vida hoy en da es de 75 aos y un 12.2 por ciento de los estadounidenses tiene ms de 65. Se estima que para el ao 2030, el 20 por ciento de la poblacin de Estados Unidos tendr 65 o ms aos.14 Tabla 3 Cambios en el promedio de vida de los estadounidenses
Ao Aos de vida 47 75 ? Porciento de poblacin con ms de 65 aos 4 12 20

1900 1987 2030

Hay diferencias por gnero en las expectativas de vida; por ejemplo, RN Buter seala: "Las mujeres sobreviven a los hombres por 6.8 aos en promedio... En 1987 (en Estados Unidos) el grupo de ms de 65 aos estaba constituido por 17.7 millones de mujeres y por 12.1 millones de hombres, o sea, 146 mujeres por cada 100 hombres".14 Tal vez no sea correcto considerar que la edad avanzada es una enfermedad crnica; sin embargo, cerca del cinco por ciento de los ancianos estadounidenses son lo suficientemente dbiles, frgiles y dependientes como para requerir atencin de enfermeras en el hogar, aunque de hecho no se les pueda considerar enfermos con base en los criterios convencionales. La gran mayora de los residentes de hogares para ancianos son mujeres de raza

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blanca, muy viejas, sin pareja y con frecuencia sin hijos que velen por ellas.14 En los ancianos, la artritis es la causa del 16 por ciento de los das de hospitalizacin, cifra cercana a la generada por las enfermedades del corazn. De hecho, la artritis, la hipertensin y la prdida auditiva, son las tres principales enfermedades crnicas de la vejez.14 De ellas, la hipertensin es la nica enfermedad parcialmente prevenible o tratable con medidas nutricias, entre las que est el control del peso corporal aunado a las adecuaciones de la ingestin de nutrimentos como sodio, potasio, calcio y ciertos cidos grasos polinsaturados. En los casos de la osteoartritis que ocurre en los puntos de apoyo del cuerpo, entre ellos la columna vertebral, se logra mejora en los obesos que son capaces de reducir de peso. De acuerdo con los resultados del estudio de osteoartritis rotular en la comunidad de Framingham, los sntomas de la enfermedad en las mujeres se pueden aliviar mediante la reduccin de peso.15 El doctor DT Felson dice: "...una disminucin en el ndice de masa corporal de dos unidades (prdida de unos 5.1 kilogramos de peso) en los diez aos previos a los primeros sntomas, reduce a la mitad el riesgo de desarrollar osteoartritis. Tambin se ha sealado que una dieta de verduras puede beneficiar a los pacientes con artritis reumatoide".15 La dieta y el estado de nutricin participan, en grado variable, en varias de las principales causas de muerte en Estados Unidos: enfermedades cardiacas y cardiovasculares, cirrosis, cncer y diabetes. Las enfermedades cardiacas y cardiovasculares (embolias y enfermedades de las coronarias) y los cnceres, son causa del 75 por ciento de las muertes de ancianos, el 20 por ciento de las visitas mdicas, el 30 por ciento de los das de hospitalizacin y el 50 por ciento de los das de postracin. Un anlisis hecho por un comit en colaboracin con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (USDHHS),6 informa sobre la manera como el estado de nutricin puede contribuir a la ocurrencia de males cardiacos, embolia, cirrosis, cnceres y diabetes. Sin adentramos en el detalle de sus mecanismos, puede ser til enumerar algunos de los factores dietticos implicados en la patognesis de estas enfermedades mortales. La lista que sigue est adaptada del reporte de 1986 del USDHHS.6

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El exceso de caloras conduce a la obesidad. La obesidad est claramente asociada con la hipertensin, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus no insulino dependiente, ciertos cnceres y muchos otros problemas mdicos. El exceso de colesterol y de grasa saturada promueve la elevacin de las lipoprotenas de baja densidad (colesterol LDL), lo que aumenta el riesgo de padecer ateroesclerosis en las coronarias y en otros sitios del cuerpo. La ingestin excesiva de alcohol (etanol) conduce a la cirrosis heptica y a las enfermedades cardiacas. El exceso de sodio diettico -tal vez junto con una falta relativa de calcio y potasio- promueve la hipertensin en individuos susceptibles. El exceso de grasa diettica est asociado con un riesgo mayor de desarrollar ciertos cnceres, en particular de mama y de colon. Hay componentes de la fibra diettica que pueden tener un efecto protector contra el cncer de colon y de recto. La vitamina A y muchos carotenoides (pigmentos presentes en las calabazas, las zanahorias y otras verduras de color naranja o amarillo), inhiben los cnceres de mama, vejiga, piel y pulmn inducidos de manera experimental en animales. Hay evidencia epidemiolgica que sugiere que el consumo de alimentos ricos en carotenos o en vitamina A est asociado con un menor riesgo de cncer, en particular del cncer bronquial en fumadores. La vitamina C tomada en cantidades adecuadas est asociada con un menor riesgo de cnceres de esfago y estmago. El selenio puede ofrecer proteccin contra el cncer. Sin embargo, es muy pequea la diferencia entre los niveles farmacolgicos y txicos del selenio. Hay evidencias indirectas de que la deficiencia de hierro aumenta la susceptibilidad a cnceres gstrico y del tracto superior. Hay evidencia epidemiolgica de que una ingestin abundante de plantas crucferas y de verduras ricas en carotenos est asociada con una reduccin en la incidencia de varios cnceres (de pulmn, vejiga, laringe, esfago, colon, recto y prstata). La deficiencia de calcio es un factor que contribuye a la osteoporosis, ya que las investigaciones muestran que la

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ingestin baja de calcio es comn entre los ancianos y que la suplementacin con calcio reduce el ritmo de prdida del tejido seo. Sin embargo, hay otros factores determinantes de la osteoporosis, que son igual o ms importantes que la deficiencia de calcio; entre ellos, la deficiencia de estrgenos, el bajo peso corporal, la falta de ejercicio fsico, el tabaquismo, el alcoholismo y el nivel de ingestin de algunos nutrimentos (vitaminas A y C, flor, magnesio y protenas). Tendencias dietticas Desde el inicio del siglo XX, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) ha seguido el rastro de la composicin de la dieta promedio estadounidense. En un principio, esa informacin se deriv casi por completo de los datos anuales del contenido de nutrimentos en las fuentes alimentarias habituales en Estados

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Unidos. Con base en estos datos, el USDA ha podido estimar, desde el ao 1909, las cantidades de nutrimentos por persona y por da en los alimentos disponibles cada ao en el mercado estadounidense. Adems, desde mediados de la dcada de los treinta hasta la fecha, el USDA ha realizado seis encuestas nacionales del consumo de alimentos en la poblacin estadounidense. Estas encuestas y las estimaciones de consumo basadas en las cantidades de alimento que circulan en los sistemas de distribucin alimentaria, permiten discernir las principales tendencias dietticas en Estados Unidos durante la mayor parte del siglo XX. Se pueden resumir los aspectos ms notables. Entre 1909 y 1985 hubo varias tendencias espectaculares: la ingestin de protenas se mantuvo sin grandes cambios; la ingestin de grasa aument de un poco ms del 30 por ciento de la ingestin calrica total a un poco ms del 40 por ciento, y por el contrario, la de hidratos de carbono decreci de ligeramente menos del 60 por ciento a cerca del 45 por ciento de la energa total16 (figura 1A). Es interesante observar, asimismo, que conforme descendi el consumo de hidratos de carbono, la disminucin se realiz a costa de los almidones, en tanto que el consumo de azcar aument (figura 1B). En otras palabras, la dieta estadounidense se ha ido volviendo menos sana: la poblacin est comiendo ms grasa y azcar y menos hidratos de carbono complejos, con la consecuente disminucin de la ingestin de fibra diettica. Por eso no sorprende que haya aumentado la prevalencia de obesidad en Estados Unidos, as como la incidencia de los males coronarios, la diabetes y otras enfermedades relacionadas con el sobrepeso. En la ltima mitad de este siglo, la esperanza de vida de los estadounidenses ha aumentado de manera sustancial en todas las edades (figura 2). Ms an, ha habido una disminucin notable en las tasas de mortalidad (ajustadas por edad) por enfermedades coronarias y embolias (figura 3). Aunque las causas de esta disminucin no se conocen por completo, es probable que haya contribuido un mejor tratamiento farmacolgico de la hipertensin. As, cuando menos en hombres y mujeres viejos se abati la prevalencia de la hipertensin, en particular entre sujetos de raza blanca y gnero masculino.

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Tambin es de inters la disminucin significativa, a partir de 1960, en los niveles promedio de colesterol de adultos de 20 a 74 aos de edad ajustados por edad. Esta disminucin puede obedecer a la reduccin en la ingestin de grasa y colesterol, ya que si bien aument 30 por ciento el consumo de grasa desde 1909, las encuestas sobre consumo de alimentos indican una disminucin en la ingestin individual de grasa desde mediados de los aos sesenta (figura 4). En esa misma figura se puede ver que, como consecuencia de un aumento en el consumo de grasas vegetales, ha decrecido la proporcin de cidos grasos saturados en las dietas, en tanto que ha aumentado la proporcin de cidos grasos insaturados, sobre todo de cido linoleico. Por ltimo, el nivel per cpita de

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colesterol calculado del aprovisionamiento alimentario estadounidense, disminuy diez por ciento de 1970 a 1982, como consecuencia de una reduccin en el consumo de huevo, leche y carnes rojas.6 Hoy en da, nutrilogos y epidemilogos coinciden en que una ingestin excesiva de grasas saturadas y colesterol eleva el colesterol LDL en la sangre, con lo que se agrava el riesgo de sufrir problemas coronarios as como ateroesclerosis en otras partes del cuerpo. Los nutrilogos tambin estn de acuerdo en que la obesidad es indeseable, ya que se acompaa de complicaciones y se llega a asociar con ciertos cnceres. Lneas atrs enlist una serie de factores dietticos que confieren grados variables de proteccin para ciertos cnceres, como es el caso de nutrimentos antioxidantes, verduras ricas en carotenos y plantas crucferas. En los ltimos aos, el gobierno estadounidense y un buen nmero de agencias de salud -voluntarias y gubernamentales- han preconizado que la poblacin estadounidense necesita reducir la ingestin de grasa total a 30 por ciento o menos del total de caloras, comer ms verduras, eludir el consumo excesivo de alcohol y azcar, y evitar el sobrepeso.7,17

A juzgar por los cambios que han ocurrido en los consumos del mercado alimentario, los estadounidenses han tomado muy en serio las sugerencias nutricias. Ahora, muchos consumidores escogen en forma concienzuda productos que tienen un contenido bajo de caloras, grasas y colesterol, siempre y cuando, por supuesto, los cambios en el sabor no sean muy marcados.

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Los productores de carne, derivados de la leche y alimentos procesados, tienen en cuenta estas nuevas preferencias, ya que constituyen tanto un reto de nuevas demandas como una oportunidad de nuevos clientes. Por ello, las industrias de alimentos han empleado una larga lista de tecnologas que va desde la cruza eugensica de ganado hasta el uso de sustitutos de grasa, para ofrecer nuevas versiones de alimentos tradicionales, bajas en grasa, colesterol, azcar y caloras. An est por verse si la disponibilidad de estos productos rediseados cambiar de manera significativa la dieta de los estadounidenses. Hay, asimismo, ms gente que realiza ejercicios fsicos; pero todava no conocemos la extensin de estos cambios, ni cmo afectan el futuro alimenticio del pas, ni si todo ello modificar nuestras estadsticas de salud. Tal vez conseguiremos la respuesta a algunas de estas preguntas cuando tengamos los resultados de la ms reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Estados Unidos (NHANES III por su nombre en ingls: III National Health and Nutrition Examination Survey).

Tendencias en los hbitos alimentarios Supongamos que una bola de cristal nos muestra la mesa de comedor del estadounidense promedio en el ao 2010. Es posible que nos deje ver una mesa vaca en la que nada parece ocurrir, quizs porque nadie tendr tiempo para comer!18 Otras cosas que tal vez observaramos en ese 2010 son: 1. El comer a capricho reemplazar a las tres comidas diarias tradicionales. Se comer cuando coincidan el hambre y las circunstancias adecuadas. De hecho, esto comenzar a traducirse en la miniaturizacin de los alimentos de la industria alimentaria estadounidense: tendremos miniaturas de galletas, chocolates, verduras y hasta pltanos Chiquita Jr. Sern comunes los alimentos empacados en pequeos y mltiples paquetes para compartir con amigos. El desayuno se har en el automvil o en los medios de transporte masivo. El desayuno habitual consistir en una taza de caf y un alimento prefabricado: la principal virtud es que todo el desayuno se podr abarcar y manipular con una sola mano!. La comida de medioda ya no se har en casa.

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Los servicios de alimentos jugarn un papel importante en el suministro de las comidas fuera de casa, en especial en los mercados cautivos -que son la mayora-, como programas escolares de alimentacin, programas de guarderas, programas de atencin diurna de ancianos y comedores en los propios sitios de trabajo. Habr hornos de microondas por todas partes, dentro y fuera del hogar. Ser habitual ver personas comiendo en sus coches, cuando menos en Estados Unidos, ya que uno de cada cuatro automviles estar equipado con horno de microondas. En todas partes habr mquinas tragamonedas que ofrezcan comidas preparadas para cualquier hora del da. La gente vivir a un ritmo acelerado de lunes a viernes. Durante los fines de semana, los alimentos sern diferentes, pero se observar muy poca gente preparando sus propios alimentos en forma creativa o recreativa.

Estilos de vida y estrs La pregunta que surge es: qu efecto pueden tener estas tendencias y estilos de vida en el cuidado de la salud y en la calidad de vida? Creemos que pueden provocar un aumento del estrs social tanto en los pases desarrollados como en los que estn en vas de desarrollo. Sern ms frecuentes ciertas enfermedades relacionadas con el estrs: muchas sern crnicas y estarn asociadas con hormonas, como el cortisol, que durante periodos de estrs se produce en cantidades diez veces mayores de lo normal. El estrs crnico puede causar aumento del cortisol durante casi todo el da, lo que puede conducir a cambios fisiolgicos significativos con repercusiones indeseables. As, el exceso de cortisol puede desencadenar diabetes. De mayor importancia es que la hiperactividad del cortisol conduce al desarrollo de osteoporosis si no se contrarresta. Tambin se sabe que ejerce una influencia adversa en el crecimiento normal, que puede causar cambios psicolgicos profundos y en los patrones del sueo, e inhibir la funcin reproductiva, incluyendo la libido. La funcin inmune tambin se deteriora por el aumento de cortisol, que adems incrementa la susceptibilidad a enfermedades cardiovasculares y a la hipertensin arterial.19 Se pueden hacer algunos cambios dietticos para mejorar los efectos metablicos negativos de las llamadas hormonas de estrs.

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En el estrs crnico, un aumento en las ingestiones de calcio y protena puede compensar las prdidas catablicas del estrs; tambin es conveniente reemplazar los azcares y los almidones simples por hidratos de carbono digeribles y fibra para inhibir el desarrollo de hipergucemia y diabetes en los individuos susceptibles. La funcin inmune puede fortalecerse al incrementar las cantidades de zinc, tocoferol y selenio en la dieta. Pero lo importante en estos casos es una dieta variada y adecuada, ya que los suplementos por s solos no pueden compensar los problemas del estrs ni los malos hbitos dietticos. En fecha reciente, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Estados Unidos puso de manifiesto una fuerte asociacin entre la incidencia de infarto al miocardio y los empleos en los que hay un nivel alto de estrs psicolgico. Esto plantea el desarrollo de una dieta que reduzca el riesgo del infarto en este tipo de trabajos, entre ellos la propia profesin mdica. El conocimiento de los hbitos alimentarios y de los aspectos moleculares de los nutrimentos darn lugar al diseo de alimentos con propiedades funcionales especficas. Los chinos, japoneses e indios estn muy familiarizados con la costumbre de consumir o evitar ciertos alimentos para preservar la salud o para prevenir ciertas enfermedades. Creo que sta es un rea en la que se deber adquirir un conocimiento cientfico ms detallado.

La nutricin en la preservacin de la salud Los puntos que se han comentado muestran con claridad el papel que la nutricin juega en la salud y dejan ver que la nutriologa puede ayudar a reducir los gastos futuros en los rubros de salud de los pases. El nfasis que he puesto en la nutricin como estrategia preventiva de enfermedades, se debe a las tendencias de costos en el cuidado de la salud en Estados Unidos: este rubro aument de 9.3 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) en 1980 a 13 por ciento en 1991. Se calcula que para el ao 2000, los gastos en salud pueden alcanzar el 17 por ciento del PIB, o sea, cerca de una sexta parte de toda la produccin nacional. No tengo duda de que la necesidad de la educacin en nutricin se intensificar en el futuro. El reto para la industria alimentaria y para los mdicos, ser cmo mantener actualizado al consumidor/paciente en los hallazgos de la investigacin

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nutriolgica, sin asustarlo o confundirlo. Los pacientes acudirn a consultarnos con la esperanza de que seamos capaces de dar una orientacin adecuada y comprensible de las relaciones entre dieta y salud. El gobierno de Estados Unidos quiere educar en nutricin a la poblacin, y por ello ha publicado varios documentos y paquetes de informacin para los consumidores, como la Food guide pyramid (Pirmide de los alimentos) y las Dietary guidelines for americans (Guas alimentarias para estadounidenses), obras editadas por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, as como el programa Five a day for better health (Mejor salud con cinco al da) del Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos. La publicidad y su reglamentacin La etiqueta de los alimentos industrializados jugar un papel de importancia creciente en la educacin nutricia del pblico consumidor. En Estados Unidos, las leyendas con temas de salud en las etiquetas de alimentos estn permitidas slo cuando hay reglamentos especficos al respecto y cuando el producto no contiene algn nutrimiento en cantidades que aumenten el riesgo de enfermedad. Los alegatos publicitarios deben estar apoyados por evidencia cientfica disponible para el pblico y aceptada por consenso de cientficos calificados en el campo de la nutricin. Desde noviembre de 1992 qued lista una nueva ley (Nutrition labeling and education act), pero se ha pospuesto su aprobacin. Esta ley propone reglamentos que permiten hacer cuatro asociaciones en las recomendaciones para una mejor salud: 1) lpidos y cncer; 2) lpidos y enfermedades cardiovasculares; 3) sodio e hipertensin arterial; y 4) calcio y osteoporosis. Tal vez se permitan, en la reglamentacin final, dos tipos de mensajes acerca de la fibra diettica: fibra y cncer, y fibra y enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones En el siglo XXI, por primera vez en la historia habr un conocimiento nutriolgico suficiente que permita reducir la participacin de la dieta en la aparicin de enfermedades crnicas. Esta informacin brindar una oportunidad de acelerar los cambios dietticos y beneficiar la salud a nivel mundial.

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Se puede esperar que estos cambios influyan de manera favorable en la morbilidad de las enfermedades cardiovasculares y de algunos cnceres. Los cambios incluyen el consumo de alimentos bajos en grasa sobre todo grasa saturada-; mejor contenido diettico de sodio, potasio y calcio, ms verduras verdes y amarillas, y consumo de cereales de grano entero. Para mximo beneficio, estas medidas necesitan combinarse con otras como evitar el sobrepeso, tener una actividad fsica razonable, moderar el consumo de alcohol o abstenerse de l por completo, y evitar el tabaco. Los recursos que se inviertan en educacin nutricia, en investigacin y desarrollo de alimentos que mejoren la salud, y en modificacin de los malos hbitos alimentarios de la poblacin, sern recuperados con creces a travs del ahorro que se logre al prevenir -aunque sea en un porcentaje modesto- los cnceres, la diabetes, las embolias y los males cardiacos que afligen ao con ao a nuestra poblacin. En el siglo XXI, ya no atosigaremos a los consumidores con mensajes nutricios negativos. Emitiremos mensajes positivos sobre qu comer, y el mismo tono tendr la informacin que podremos ver en las etiquetas de los alimentos del ao 2010. Entonces, buscaremos que nuestros alimentos no sean slo placenteros sino tambin saludables.

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Enseanza de la nutricin en la carrera de medicina

El mdico es un personaje estratgico en la educacin nutriolgica por su capacidad de servir como agente multiplicador, tanto en las relaciones con sus pacientes, como en sus actividades en las instituciones de salud

Antecedentes Guillermo Sobern En Mxico ha existido en las ltimas dcadas un inters a nivel nacional en el tema de la nutricin; ha sido preocupacin de los distintos gobiernos el que un sector de la poblacin no se nutra en forma suficiente. Baste decir que un 40 por ciento de la poblacin mexicana vive en la pobreza extrema y con una mala nutricin. A esto se aade el hecho de que nos encontramos en una transicin epidemiolgica: persisten enfermedades propias de pases en desarrollo, como las infecciones intestinales y respiratorias, y a la vez tenemos ya las que caracterizan a los pases industrializados, entre ellas las enfermedades crnicas, los tumores y los accidentes. Se trata, entonces, de enfrentarse a los dos polos que se presentan en el pas en cuestiones de salud. En el combate a la desnutricin se han puesto en marcha varias estrategias polticas, pero no es el caso recorrerlas todas y por ello slo mencionar algunas. Hacia fines de los aos setenta, se estableci el Sistema Alimentario Mexicano con el propsito de crear un organismo interinstitucional que recogiera los intereses de diferentes dependencias gubemamentales y los hiciera converger en la tarea de producir los alimentos que se requeran para una mejor nutricin del pueblo mexicano. Este sistema tuvo avances importantes; sin embargo, tambin se presentaron algunos problemas inherentes a las interfases de este nuevo esquema, que afectaron intereses de las dependencias gubernamentales participantes. Durante el gobierno del licenciado Miguel de la Madrid se estableci un Programa Nacional de Alimentacin que constaba de varias etapas: una primera etapa de produccin, una segunda de 133

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industrializacin, una tercera de distribucin y comercializacin, y una cuarta etapa de nutricin y consumo. A cada una de ellas se le asign un responsable dentro del gobierno federal, para despus llevar a cabo una integracin general, a nivel del propio Presidente de la Repblica. A la Secretara de Salud le correspondi la coordinacin de la etapa de nutricin y consumo. Pero eran tiempos en los que la difcil situacin econmica que atravesaba el pas provoc que se tendiera a la simplificacin de toda la maquinaria burocrtica del gobierno federal. Por ello nos vimos en la compleja situacin de disponer de menores recursos, al tiempo que se nos solicitaba asumir nuevas responsabilidades. La Secretaria de Salud respondi a este requerimiento organizando en su interior una comisin especial que coordinara en todas las direcciones generales la parte correspondiente a la nutricin. A su vez, esta comisin era la interlocutora de las otras dependencias dentro del Programa Nacional de Alimentacin. Para dar una idea de la amplitud de actividades que requera esta fase de nutricin y consumo, vale la pena sealar que haba un sistema de vigilancia alimentaria, que era responsabilidad del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. Dentro de este sistema, la Secretaria de Salud tena que sealar criterios para identificar a las personas afectadas por la desnutricin, principalmente nios, y poder llevar un seguimiento de acuerdo con las cifras. Se instauraron varios programas para esto; entre ellos, de control sanitario de los alimentos, de utilizacin de tecnologa apropiada para procesarlos, programas pblicos de orientacin alimentaria y programas de ayuda alimentaria directa a la poblacin afectada. A travs de estos ltimos se consiguieron provisiones de alimentos de fuentes internacionales. En la actualidad, este programa es seguido por la Comisin Nacional de Alimentacin. Este breve recuento tiene el propsito de hacer notar que ha existido inters del gobierno de Mxico en la nutricin de la poblacin. Sin embargo, hay muchas personas desinformadas en el tema y se requieren esfuerzos para difundir una educacin nutricia. Para esto no es suficiente que existan polticas o enfoques gubernamentales: se requiere un conocimiento de la sociedad sobre el problema. En la medida en que todos estemos mejor informados sobre qu debemos comer, ser mucho ms eficiente cualquier poltica se pueda implantar al respecto. Y se ha visto que el mdico es un personaje estratgico con la posibilidad de servir como agente multiplicador para lograr un efecto educativo nutricio, tanto en sus

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relaciones mdico-paciente como en sus actividades en las instituciones de salud. Con esta idea en la mente, nos visit hace unos dos aos el doctor Jos Represas, quien motivado por el inters de encontrar alguna forma para difundir los conocimientos nutriolgicos, recurri a la Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud), que es una organizacin privada auspiciada por 100 prominentes hombres de negocios de Mxico. Cuando en la Funsalud identificamos un problema en cuya solucin podemos ser de utilidad, lo primero que hacemos es conocerlo, estudiar con la mayor profundidad posible sus caractersticas y medir las fuerzas que tenemos para afrontarlo. Esto significa que necesitamos recursos humanos para ello; pero la Fundacin en s misma no cuenta con el personal necesario para enfrentarse a los problemas de salud. Lo que tenemos es capacidad de convocatoria entre personas conocedoras que puedan asumir la responsabilidad de hacer el diseo de alternativas para la solucin y seguimiento del problema. Por otra parte, exploramos la posibilidad de movilizar recursos especficos para apoyar el trabajo de estas personas. Este esquema lo hemos seguido en varios programas de salud que han podido avanzar con cierto xito. Para el caso especfico de la inquietud del doctor Represas, lo primero que hicimos fue entrar en contacto con la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), cuyo presidente actual es el doctor Octavio Castillo. En conjunto se decidi que primero haramos una apreciacin general de la situacin, a fin de llevarla a una reunin que convocara a los 56 directores de facultades y escuelas de nutricin integrantes de la AMFEM. Solicitamos al doctor Pedro Arroyo, quien nos ha ayudado en varios programas de la Funsalud, que explorara la situacin de la enseanza de la nutricin en estas escuelas. As, se revis el contenido curricular y se averigu cmo y qu se enseaba sobre nutricin, qu facilidades de equipo e instalaciones existan, y si haba apoyo bibliogrfico, profesorado, especialistas e intercambio internstitucional. El doctor Arroyo dise una encuesta que envi a cada uno de los directores con el fin de recabar esta informacin. Adems, una de sus colaboradoras ms directas, la licenciada Esther Casanueva, aplic un cuestionario de conocimiento nutriolgico a residentes mdicos. Con estos datos, en una reunin efectuada en la ciudad de Tijuana, Baja California, en abril de 1991, se expuso ante los directivos de la AMFEM el problema del desconocimiento nutriolgico de los mdicos.

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Gracias a la encuesta se pudo constatar que era baja la prioridad de la enseanza nutriolgica en las escuelas, que se carece de infraestructura para brindarla y que los pocos conocimientos que se imparten estn orientados sobre todo a la solucin de algunos problemas teraputicos concretos. En los currculos no se incorporan nociones sobre la nutricin normal y la forma de promoverla durante los diferentes ciclos de vida, y se omiten, desde luego, los componentes social, cultural y econmico de la nutricin. La encuesta del doctor Arroyo mostr que 12 de 38 escuelas -es decir, casi una tercera parte- ofrecen un curso de nutricin por separado del contenido nutriolgico incluido en el contexto de otras materias, en tanto que en siete escuelas ms slo se da como tema dentro los programas de otras materias. En la mitad de las escuelas (19 de 38) no haba una mencin explcita de la materia. En la casi totalidad de las 19 escuelas con enseanza nutriolgica de algn tipo, sta formaba parte de la gastroenterologa, la endocrinologa, la pediatra, la fisiologa o la bioqumica. Cerca del 60 por ciento (11 de 19) inclua aspectos epidemiolgicos de la nutricin, el 21 por ciento (4 de 19) contena aspectos antropolgicos de la alimentacin, el 11 por ciento (2 de 19) aspectos dietticos, y ninguna daba aspectos prcticos a nivel de enseanza clnica. Con respecto al estudio entre los residentes, hubo respuestas incorrectas a la mayora de las preguntas. La comparacin de nuestros datos con los de otros pases no es fcil, ya que en muchos de ellos no se ensea nutricin de una manera formal y sistemtica en las escuelas de medicina. Vimos, por ejemplo, que en Venezuela haba un proceso de revisin y actualizacin de las guas alimentarias y un desarrollo de programas de educacin nutriolgica, pero slo para pediatras, por estimarse que eran temas ms necesarios en la alimentacin infantil. Analizamos distintos esfuerzos que se haban dado en Estados Unidos, lo que sera prolijo relatar aqu, por lo que slo mencionar que haba grandes diferencias entre un estado y otro en dicho pas. En la reunin de 1991 en Tijuana, se propusieron las siguientes estrategias: Fortalecer y actualizar, con los nuevos conocimientos nutriolgicos, la enseanza de la nutricin en las escuelas y facultades de medicina. Se pretende que el mdico sea capaz de resolver problemas teraputicos comunes, as como de

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orientar a la familia y la comunidad en lo referente a los alimentos y la alimentacin. Concientizar y lograr la participacin de los responsables de los programas de enseanza.

Se sugirieron alternativas de enseanza nutricia, como una materia especfica de nutricin versus su integracin a los mdulos de enseanza de materias bsicas, clnicas y teraputicas en la carrera de medicina. Otras actividades que se consideraron necesarias fueron: a) desarrollar tcnicas y habilidades del mdico para que pueda proporcionar orientacin alimentaria normal as como vigilar el estado de nutricin y emplear dieto-terapia; b) fortalecer la infraestructura docente con el diseo de un programa de formacin de profesores; c) crear un grupo piloto de escuelas de medicina para poner a prueba modelos curriculares, textos y mtodos de enseanza. Se integr un primer grupo con las ocho escuelas ms dispuestas, de modo que sus experiencias permitieran instaurar programas ms amplios, y se nombr coordinador al doctor Jos Angel Crdova Villalobos. Como parte del programa, se propuso elaborar un libro de texto para su uso en las escuelas participantes. A manera de complemento del libro, se realizara un curso experimental para probar el material didctico con profesores del grupo piloto. Un elemento importante para este esfuerzo es, naturalmente, el financiamiento. En un principio tuvimos el apoyo de un donativo de la Corporacin PEW de Filadelfia con un fondo concurrente; es decir, a partes iguales con la Funsalud, que permiti iniciar los trabajos. Deseo comunicarles que se ha consolidado un donativo importante de Nestl, de cerca de medio milln de dlares, para la continuacin de ste y otros esfuerzos en el rea de nutricin. Hay un comit tcnico de la Funsalud que se reunir pronto para decidir la forma de aplicar el fondo. Esta importante ayuda nos permitir proyectarnos a mediano y largo plazos en este asunto. Alcances del Programa Jos Represas Me adhiero a la idea de que cambiar en nutricin es ms difcil que cambiar de religin.

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Quiero referirme en primer trmino a los alcances del programa para el fortalecimiento de la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina. El programa naci en la primera reunin que el ABAN (Advisory Board on Adult Nutrition: Consejo de Asesores en Nutricin del Adulto) de Nestl, celebr en Suiza. Nos reunimos para ver la situacin que en aquel momento mantena la ciencia y el arte de la nutricin, adems de analizar sus perspectivas. Y una de las cosas que salieron a relucir fueron los obstculos para lograr que efectivamente se pudiera implantar la enseanza de la nutricin en la medida requerida. Porque ya no era slo una cuestin de la educacin o de la cultura de los pueblos, sino que haba algo ms. Y cul era este algo ms? Identifiqu que este algo ms era la falta de conocimiento del estudiante de medicina, cuando dejaba la escuela, en lo que concierne a nutricin. Y en esto tena una experiencia personal, de 15 aos atrs, cuando instalamos en la Universidad Autnoma de Guadalajara el primer curso de nutricin. Tuvimos un rotundo fracaso porque no fue posible conseguir que los estudiantes asistieran a las clases de nutricin. Se argumentaban dos razones; una de ellas, que el currculo ya estaba bastante cargado y no habra tiempo para cubrirlo si se agregaba la materia de nutricin. El segundo argumento fue que esto de la alimentacin y la nutricin es para las mujeres, y una vez casados, ellas y no ellos, se ocuparan de esa parte. Un segundo paso fue ver qu pasaba con nuestros mdicos generales que, al no haber recibido la debida informacin dentro de la facultad, ignoraban todo lo referente a la nutricin. Y esto se reconoci como un gran obstculo para implantar la enseanza nutricia o para reforzarla en donde ya existiera. Nos dimos cuenta que no era posible que un grupo o una empresa se pudiera ocupar de esto, sino que constitua una cuestin de mucho mayor alcance, alcance que percibo tan grande como los programas de vacunacin de los nios. Es decir, la enseanza de la nutricin es tan importante para asegurar la salud y el bienestar de la poblacin y para coadyuvar al tratamiento de varias enfermedades, que tiene una importancia comparable a la del programa ms destacado que pudiera haber en materia de salud pblica. Como resultado de nuestras inquietudes, nos dirigimos a la Funsalud, y naci todo lo que ustedes ya conocen. Me llev una sorpresa cuando al presentar este problema en una reunin de la ABAN, hace cerca de tres aos, el profesor Paul Walter me dijo: "no se preocupe mucho, porque en Suiza nos pasa exactamente lo mismo". Entonces sent un cierto alivio. Y los

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dems miembros del Consejo tambin tuvieron expresiones en ese sentido. Solamente quisiera recordar a los que ahora se han hecho cargo, que la aplicacin del programa debe ser formal y a niveles adecuados. Hay que incluirlo en el currculo de la manera que ms convenga, y combinarlo para que sea evaluado en los exmenes. Cul ha sido y cul puede ser la contribucin del ABAN a este esfuerzo en Mxico? La primera prueba ya se ha presentado: haber trado a miembros prominentes de ese Consejo a seminarios en Mxico y en Guadalajara. Es un esfuerzo importante que les mostrar nuestro deseo de apoyar el trabajo que se est haciendo en Mxico para implantar en forma adecuada la enseanza de la nutricin en las escuelas y facultades de medicina. Sin embargo -y as lo pensamos los organizadores-, lo ms importante no ser lo que se dijo en Guadalajara y Mxico, sino la publicacin de los trabajos presentados. Servir para difundir esos conocimientos, al mismo tiempo que se pondr en marcha el desarrollo de un libro de texto de nutriologa. Y sta fue una de las razones por las que solicitamos a nuestros colegas del Consejo que prepararan no una exposicin que incluso pudiera ser improvisada, sino manuscritos de calidad, tal y como ha ocurrido. Considero que la publicacin de los trabajos presentados en el simposio ser importante. Y de aqu en adelante, como miembro del Consejo de la Funsalud, personalmente me comprometo a hacer todo lo que est a mi alcance para que este esfuerzo noble de la Funsalud y de la AMFEM tenga xito, y que Mxico pueda ser un ejemplo para otros pases en implantar, reforzar o regenerar la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina. La enseanza de la nutricin Jos Angel Crdova Villalobos Nuestra primera actividad fue ponernos de acuerdo en la forma como se deba impartir la materia de nutricin. Sopesamos las opciones: si deba ser de una manera aislada o deba continuar, como se hace en las facultades que la ofrecen, en varias partes del plan de estudios. Acordamos que los aspectos separados de nutricin no deberan desaparecer, sino continuar con la imparticin de temas bsicos como bioqumica de las vitaminas y de los hidratos de carbono en el mdulo de bioqumica, absorcin en el mdulo digestivo, o metabolismo en el mdulo renal.

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Consideramos conveniente complementar la enseanza con un mdulo de nutricin mdica, que se incluyera de manera integradora cuando los alumnos hubiesen cursado ya ciertas materias de prerrequisito para aprovechar e integrar mejor los conocimientos sobre nutricin. Y quedamos de acuerdo en que las materias de prerrequisito son bioqumica, fisiologa, fisiopatologa, propedutica y farmacologa. Estamos conscientes de que es difcil la modificacin de los currculos, ya que algunas escuelas tienen a la nutricin integrada a la pediatra, a la gastroenterologia o a la endocrinologa, pero creemos que puede estar integrada a cualquier rea, siempre y cuando los prerrequisitos se hayan cumplido. Se concluy que el programa constara de 52 horas, repartidas en 22 de teora y 30 de prctica; estas ltimas incluan prcticas de taller y laboratorio. La gua esencial del curso sera el libro de texto que est en desarrollo. Las partes fundamentales del curso serian: aspectos generales de los nutrimentos, grupos de alimentos y nutrimentos, as como antropometra y evaluaciones clnica y diettica. A este segmento se asignaron 14 horas. La segunda parte versara sobre alimentacin y nutricin del individuo sano, con varios captulos que se ocuparan del conocimiento de la nutricin adecuada para cada etapa de la vida, como el primer ao, el preescolar y el escolar, el adolescente, el adulto, as como la nutricin de embarazadas, lactantes, mujeres en el climaterio y ancianos. Esta segunda parte ocupara 12 horas entre teora y prctica. La tercera parte se refiere a la alimentacin y la nutricin del individuo enfermo y trata de englobar conocimientos previamente adquiridos. Los temas bsicos son: introduccin a la dietoterapia, sndrome diarreico, insuficiencia respiratoria, anemia, ateroesclerosis, desnutricin energtico protenica, diabetes, obesidad, as como atencin al enfermo hospitalizado, que incluye enfermo canceroso, alimentaciones enteral y parenteral, enfermedades carenciales, salud bucal y nutricin. Tambin se incluyen aspectos nutridos miscelneos, entre ellos los relacionados con nefropatas, hepatopatas y enfermedades gastrointestinales. Esta parte consume un total de 26 horas. Este plan de estudios se hizo con el consenso de las escuelas participantes. La parte que est por definirse es el nmero de horas de prctica clnica que los alumnos tendrn que hacer para fortalecer sus conocimientos sobre nutricin. Con base en lo sealado, algunas de las escuelas comenzaron el programa con objeto de capacitar profesores. Del 24 al 28 de agosto

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de 1992 se imparti el primer curso de capacitacin para los docentes de ocho escuelas de medicina: las dos facultades de Guadalajara y las de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), San Luis Potos, Puebla y Guanajuato, as como las escuelas de medicina de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales unidad Iztacala de la UNAM y el Instituto Politcnico Nacional. En un principio estuvo la de la Universidad Veracruzana, pero posteriormente se sali del programa. El curso fue impartido por los autores de cada uno de los captulos del libro de texto. El siguiente paso es importante, ya que queremos saber si tuvo repercusin en el conocimiento nutriolgico de los asistentes, as como ponernos de acuerdo en la aplicabilidad de este curso a nivel de todas las escuelas de medicina del pas y sopesar la conveniencia de seguir capacitando profesores. Se acord que el apoyo del material didctico fuera donado por los autores del libro para tratar de que el curso fuera parecido en todos los sitios en que se ofrezca.

Orientacin pedaggica Octavio Castillo En torno al programa se han tomado hasta ahora dos grandes decisiones: una fue la decisin poltica de iniciarlo, y otra la orientacin pedaggica. Esta ltima nos llev a buscar escuelas de medicina que tuvieran posibilidades de llevar a cabo el programa. Trabajamos con ocho universidades que tienen como denominador comn el estar ubicadas en la parte central del pas, aunque distribuidas en tres zonas (norte, centro y sursureste). En la decisin pedaggica se definieron los objetivos del programa de enseanza: observamos que en muchas facultades los aspectos de nutricin se abordaban en materias tales como bioqumica, biologa molecular, fisiologa, microbiologa, etctera. Vimos la inconveniencia de tocarlas y la conveniencia de enfocamos al segmento clnico de la carrera de medicina. Por ello, los contenidos del libro de texto del programa son de manera fundamental sobre problemas clnicos. Asimismo, decidimos elaborar un programa escolar sobre nutricin dirigido a los estudiantes, y un curso dirigido a los profesores, buscando el uso de un mismo lenguaje y la homogeneizacin de definiciones, contenidos y material didctico. Llegamos a la conclusin de que la orientacin unificada de la nutricin en

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medicina tendra que hacerse en el rea clnica y no en el rea bsica. En realidad no buscamos formar nutrilogos sino orientar a los mdicos en el terreno de la nutricin para que ellos, a su vez, puedan orientar a la sociedad. En este sentido se celebr un primer seminario donde participaron los autores de los captulos del libro de texto y 20 profesores de las ocho escuelas de medicina piloto; hubo una gran integracin de los asistentes, naci una serie de inquietudes y, sobre todo, se reorient el programa acadmico de las escuelas participantes. El 3 de noviembre de 1992 se tom otra decisin poltica, por la cual el programa dejaba de estar circunscrito a las escuelas del grupo piloto y se abra a todo el pas. Como consecuencia, se programaron reuniones para involucrar en el programa a los profesores de nutricin de todas las escuelas de medicina. En estas reuniones buscamos que los asistentes obtengan modelos de presentacin didctica, ms que pretender ensearles nutricin. En esta rea del programa quedan dos aspectos por tratar: uno es la profesionalizacin de los docentes de nutricin, ofrecindoles diplomados y maestras en ese campo, y el otro es el desarrollo de infraestructura en las escuelas de medicina. Las escuelas no cuentan con laboratorios de nutricin, y slo hay cinco escuelas con hospitales universitarios, los cuales por lo general manejan aspectos de nutricin como parte de su actividad-clnica, mas no como docencia.

Diseo del libro de texto Esther Casanueva 1 Martha Kaufer Dos preguntas surgieron ante la necesidad de recabar material escrito que sirviera de apoyo al programa: a quin va dirigido? y dnde se va a utilizar? Para la primera hubo una respuesta rpida, ya que queramos un libro de texto para mdicos generales que tuviera una orientacin clnica; estos mdicos ms adelante trabajaran en servicios donde no siempre tienen apoyo de personal de nutricin, o bien en instituciones donde hay nutrilogos pero no existe intercambio profesional porque no se conocen las habilidades del nutrilogo. Para la segunda pregunta, acordamos con la AMFEM que la insercin ptima sera a la mitad de la carrera, cuando los alumnos

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tuvieran ciertas bases tericas, e inmediatamente antes de empezar la fase clnica de su entrenamiento. Asimismo, identificamos que la insercin de la nutricin en la enseanza de la medicina cumplira un papel en la prevencin y en el tratamiento de enfermedades e inclusive servira como una medida de sostn en situaciones clnicas diversas. Como queremos un libro que se adapte a las condiciones de nuestro pas y a los problemas a los que se enfrentan los mdicos en Mxico, decidimos recabar informacin que nos permitiera esbozar rpidamente algunas condiciones nacionales en relacin con embarazadas y lactantes que requieren atencin mdica, las cuales son vistas en servicios ginecobsttricos que no prestan atencin a la nutricin de estas mujeres. Tambin tomamos en cuenta que ya tenemos una poblacin senecta a la par de una muy joven: cuatro de cada diez mexicanos son menores de 15 aos. Ello plantea la necesidad de dar mucha informacin sobre alimentacin de bebs y nios. Otro hecho es que en Mxico an hay mortalidad alta por infecciones, a la vez que empezamos a tener mortalidad elevada por enfermedades crnicas. Estamos compartiendo la patologa de los pases pobres con la patologa de los pases ricos. Y la informacin del texto sobre nutricin necesariamente tiene que cubrir estos aspectos. Tenemos, tambin, puntos geogrficos con poco saneamiento, y esto nos obliga a hablar de aspectos higinicos de manejo de los alimentos que, por ejemplo, no existen en los libros de nutricin sajones, porque en los sitios a los que se destinan no tienen ese problema. Adems, pasamos por una crisis econmica, que ya no es crisis sino recesin, en la cual sabemos que el acceso a los alimentos es difcil y que la poblacin carece de informacin sobre qu alimentos comprar o dejar de comprar. Como respuesta a estas necesidades de informacin, se dise el contenido del libro de texto en un trabajo conjunto con la AMFEM. Para ello, se consider que hay varios asuntos relacionados con la nutricin a los cuales se enfrentan los mdicos en su prctica diaria; entre ellos, saber cmo realizar una evaluacin y un diagnstico del estado de nutricin de una persona; conocer y promover una alimentacin adecuada a lo largo de la vida -ya que es al mdico a quien se acude en primera instancia para solicitar ayuda sobre alimentacin- y finalmente, estar preparados para enfrentarse a la prevencin y el manejo de enfermedades que se relacionan con la alimentacin. El temario,

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creemos, se basa en la situacin de la nutricin en Mxico y en los problemas principales a los que se enfrenta el mdico mexicano. Decidimos que la informacin del libro debera abordar tres grandes reas: una relativa a la nutricin en condiciones de salud en el ciclo de vida; otra con informacin sobre aquellas enfermedades que tienen relacin con la nutricin; y una ms sobre conocimientos bsicos de nutricin y alimentos. Pensamos, adems, que si esta rea de nutricin y alimentos -de fundamental importanciaapareca al principio del libro, corra el riesgo de ser un tema que pronto se olvidara. El que ste sea un tema olvidable obedece a una cierta resistencia del mdico a hablar de comida; parece interesarle y considerar cientfico el que se hable de aminocidos y de cidos grasos omega, pero en cuanto se habla de jitomates, papas y cebollas, el inters declina. Y sin embargo, sta es una informacin que le va a servir en su primer contacto con el paciente, ya que para fines prcticos no hay consulta mdica en la que no se hable de comida. El paciente pregunta qu puede comer o qu debe dejar de comer, y en ese punto, el mdico casi no tiene informacin. Por todo lo anterior, cremos conveniente presentar esta rea como una seccin al final del libro, no con la idea de darle un valor secundario, sino por el contrario, de convertirla en una seccin que facilite al estudiante la recuperacin de informacin nutriolgica. Con esta misma idea, consideramos que debe haber dos temas adicionales en esa seccin final: uno sobre evaluacin del estado de nutricin y otro sobre diseo de dietas. En cuanto a los contenidos generales, se abordar la alimentacin del sujeto sano en el ciclo de la vida: infancia, preescolares, escolares, adolescentes y adultos, as como la nutricin en edad avanzada. Hay un apartado que se ha ido transformando poco a poco, ya que empez siendo un captulo sobre embarazo y lactancia, para derivar en un captulo acerca de la mujer en general y de la mujer en el climaterio. Solicitamos a los autores que uno de los temas bsicos a tocar fuera el de los requerimientos de nutrimentos, haciendo nfasis en aqullos que en determinada edad tienen un papel importante; por ejemplo, el hierro en los adolescentes. Adems, se les pidi que presentaran los requerimientos en trminos de alimentos y no de nutrimentos. As por ejemplo, si se requiere determinada cantidad de hierro, indicar qu alimentos de nuestro pas son buenas fuentes de hierro y a qu costo. De tal manera, el mdico debe estar familiarizado con los alimentos que va a recomendar y con precio de stos. El libro de texto, en consecuencia, debe tener contenidos

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de atencin primaria a la salud, en el sentido de que la nutricin no debe ser algo separado del resto de la atencin primaria. Por ejemplo, si se habla de vacunacin del nio, se debe tomar en cuenta cul es la interaccin entre la efectividad de las vacunas y el estado de nutricin. En el captulo sobre la nutricin en caso de enfermedad, incluimos los padecimientos que consideramos ms importantes; entre ellos las diarreas y las enfermedades respiratorias agudas, la desnutricin y las anemias carenciales. Despus estn las enfermedades crnicas, como la ateroesclerosis, la obesidad y las enfermedades hepticas, pancreticas y gastrointestinales, as como un captulo sobre apoyo nutricio. Pensamos que en este segmento el contenido mnimo seria una primera parte de terapia, porque reconocemos que hay una tendencia que privilegia a la medicina curativa sobre la preventiva, y por lo tanto es ms atractivo empezar con la patologa para despus hablar de prevencin. En esta rea hay dos aspectos que se deben tener en mente: la multicausalidad de las enfermedades, por lo que la nutricin no es factor nico de enfermedad, y la regionalizacin de las enfermedades, pues sabemos que, por ejemplo, hay patologas del norte del pas que se comportan de manera diferente a las del sur. Enseguida vendra la ltima parte. Aqu vale la pena comentar que de forma simultnea al proyecto de introducir la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina, ha habido un esfuerzo dentro de la Comisin Nacional de Alimentacin para establecer los contenidos mnimos de informacin alimentaria que es necesario ofrecer a la poblacin. Esta informacin estar considerada en el diseo del libro, de tal manera que cuando el gobierno instaure programas informativos masivos, los contenidos no sean diferentes de los que estamos proponiendo ofrecer a los mdicos. De ah nuestra insistencia en que el alimento sea el punto de partida de la informacin: sera absurdo ensear requerimientos de vitamina A si en el mercado no venden vitamina A. Por ello, para hablarle de nutricin a la poblacin hay que hablar de alimentos, y al mdico hay que darle la informacin sobre alimentos, porque es uno de los enlaces entre el conocimiento nutriolgico y la buena alimentacin. En este sentido se presenta la informacin sobre alimentos en el libro de texto: se habla de combinaciones de grupos de alimentos y se reconocen y utilizan los mismos grupos de alimentos que se usan en los programas dirigidos a la poblacin en general.

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En el caso de Mxico, estamos manejando tres grupos de alimentos: uno constituido por cereales como base de la alimentacin; un segundo grupo formado por leguminosas y alimentos de origen animal, y un tercer grupo de vegetales frescos. Y en el libro tratamos los puntos de seleccin y preparacin de los alimentos, as como los aspectos econmicos; hay adems informacin sobre contenidos de nutrimentos y la combinacin de grupos de alimentos. Uno de nuestros objetivos en el texto es tratar de desarrollar el criterio del lector y no aportar slo informacin. El curso de nutricin que se imparti a los 20 profesores puede ayudar a que cada escuela de medicina tenga su departamento de nutricin, lo cual a su vez contribuira a que se fuera dando el punto de vista multidisciplinario que requiere la enseanza de la nutricin. En dicho curso surgi el comentario de que sera bueno incluir una parte prctica en la capacitacin de los profesores; sta es una posibilidad que tal vez se incorpore a futuro. Lo principal es tratar de que los docentes estimulen a los estudiantes para que vean a la nutricin como una parte bsica de su formacin y no como algo marginado del resto del currculo. Si esto se logra, los mdicos tendrn informacin suficiente para seleccionar, si as lo desean, una especializacin en nutricin que les permita interactuar con otros profesionales de la salud.

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Mesa redonda Coordinador: Dr. Guillermo Sobern Presidente ejecutivo Fundacin Mexicana para la Salud

Participantes: Dra. Delfina Andrade de Monreal Profesora de nutricin Facultad de Medicina de la Universidad de Durango Dr. Pedro Arroyo Consultor Fundacin Mexicana para la Salud Lic. Esther Casanueva Jefa del Departamento de Investigacin Comunitaria Instituto Nacional de Perinatologa Dr. Octavio Castillo Presidente Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Dr. Juan Francisco Castro Profesor de nutricin Universidad de Guadalajara Dr. Jos Angel Crdova Villalobos Director Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato, plantel Len Dra. Elba Jaramillo Profesora de nutricin Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Guadalajara Dr. Ramiro Jess

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Vicepresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Director de la carrera de medicina de la ENEP-Iztacala Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Dr. Arturo Jimnez Universidad de Tijuana

Lic. Martha Kaufer Consultora en nutricin Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Werner Kbler Nestl Advisory Board un Adult Nutrition Dr. Earl Mindel Nestl Advisory Board on Adult Nutrition Dra. Sara Morales Docente del Departamento de Bioqumica Universidad Nacional Autnoma de Mxico Dr. Miguel Eduardo Pinedo Facultad de Medicina de la Universidad de Zacatecas Sr. Jos Represas, d.h.c. Nestl Advisory Board on Adult Nutrition Dr. Ramn Ruiz Tapia Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Hugh Tucker Nestl Advisory Board on Adult Nutrition Dr. Francisco Valads Profesor de endocrinologa y nutricin Facultad de Medicina de la Universidad de San Luis Potos Dr. Edgar Vzquez-Garibay Jefe de la Unidad de Nutricin Infanh

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Hospital Civil de Guadalajara Dra. Martha Vzquez Jefa del Departamento de Nutricin Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Guadalajara Dr. Leopoldo Vega Franco Profesor de nutricin Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Dr. Nstor Velasco Director Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Guadalajara Prof. Paul Walter Nestl Advisory Board on Adult Nutrition Guillermo Sobern. Adems de ponerlos al tanto de los esfuerzos que se estn haciendo en Mxico para lograr que se introduzca la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina, el propsito de esta mesa redonda es recoger sus puntos de vista con el fin de enriquecer este proceso. Vamos a centrar la discusin en algunos temas que consideramos estratgicos para la continuacin del proceso: 1. Qu enfoque se considera mejor para la enseanza de la nutricin: una materia nica especfica dentro del programa de estudios, o bien hacer que el contenido -que deber definirse se ensee en diferentes materias a lo largo de la carrera? A quin debe ir dirigido el libro de texto y con qu propsito? En qu forma, en qu volumen y hasta dnde debe llegar la capacitacin del profesorado?

1. 2.

Nstor Velasco. En 1974 no tenamos una materia de nutricin en el currculo de la carrera de medicina en la Universidad Autnoma de Guadalajara, y no la podamos establecer porque nuestra incorporacin a la UNAM nos lo impeda, ya que no estaba en su plan de estudios. Lo que se hizo en esa poca fue incorporar una serie de temas nutriolgicos que se consideraron importantes y que fueron distribuidos en las diferentes materias de la carrera. Se

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cre un departamento de nutricin que estaba orientado a hacer trabajos de investigacin. Para ello tuvimos la asesora de la Universidad de Arizona; se consiguieron becas para capacitar a varios profesores, entre ellos a la doctora Martha Vzquez. Durante mucho tiempo, la funcin del Departamento de Nutricin fue dar orientacin sobre los temas que deban ser impartidos en las diversas materias. Pero en 1985 hubo un cambio curricular en la UNAM, que permiti establecer a la nutricin como materia independiente. Entonces se tom la decisin de mantener a la enseanza de la nutricin distribuida en diversas materias, y al mismo tiempo crear una materia independiente que integrara y puntualizara los conceptos ms importantes de la nutricin. Martha Vzquez. Solamente deseo agregar que la materia se ha ampliado un poco, ya que incluye ahora una nutricin I, que tiene un contenido bioqumico, y una nutricin II que es ms clnica y se imparte al final de la carrera. Tenemos mucho inters en seguir capacitando a nuestros maestros en nutricin. Elba Jaramillo. En estos ltimos dos aos (1991-1992) hemos logrado conjuntar los esfuerzos de los doctores Velasco y Vzquez, y los mos propios, para participar en el programa de ustedes. Nuestro Departamento de Nutricin est muy interesado en la preparacin de los maestros y actualmente ofrece una especialidad en nutricin modular con duracin de un ao. Sin embargo, hemos tenido el problema de que hay poca gente dedicada de manera exclusiva a la nutricin, y los mdicos se han orientado poco a esta especialidad. Francisco Valads. Nosotros tenemos alguna experiencia en el curso de nutricin, crecimiento y desarrollo que se imparte en la Facultad de Medicina de la Universidad de San Luis Potos desde hace diez aos. El curso fue concebido ms como una bioqumica aplicada a la clnica, que como un curso de nutricin. A partir de este ao, aprovechando una revisin curricular, se ha decidido injertar un curso de nutricin como tal en el ltimo semestre de la carrera. Consideramos que este es un momento en que el alumno puede sentir la necesidad de tales conocimientos puesto que se ha enfrentado a diabticos, hipertensos, hipercolesterolmicos e hiperlipidmicos que requieren asesoramiento nutricio. Como todos sabemos, en este tipo de pacientes del 80 al 90 por ciento del xito

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teraputico depende de un buen lineamiento nutricio. Por ello consideramos importante el curso de nutricin que probablemente se inicie el ao prximo. Guillermo Sobern. El profesor Walter nos va a informar sobre sus experiencias en Suiza, pero adems sugiere que se discuta el problema de la falta de incentivos econmicos como obstculo para que se realicen actividades de prevencin de problemas nutricios. Paul Walter. En Suiza, como en otros pases europeos, la falta de conocimiento nutriolgico de los mdicos es similar a la observada en Mxico. Cuando conoc al doctor Represas, hace tres aos, nos interesamos de inmediato en este asunto, y desde entonces hemos estado discutiendo posibles soluciones. En mi universidad, la de Basilea, decid empezar la enseanza de la nutricin y dejar para despus el tratar de motivar a las otras facultades de medicina de Suiza. Nuestro curso busca establecer la enseanza de la nutricin a lo largo de todo el currculo del programa mdico. Adems, organizamos seminarios y plticas sobre temas de nutricin, y estamos preparando un posgrado y cursos de educacin continua para mdicos doctorados en nutricin. Pretendemos coordinar las investigaciones en nutricin y tratar de motivar a gente joven para que haga ms investigacin en esta rea. Un problema persistente en nuestra facultad es que hay nutrilogos en diversas reas, como medicina interna, ciruga y pediatra, que no se comunican entre s ni coordinan sus esfuerzos. Por ello, pensamos crear un grupo interdepartamental que coordine la superacin de problemas mdicos de nutricin en los pacientes quirrgicos. Por supuesto, la primera tarea del grupo interdepartamental ser la elaboracin de un programa de enseanza, lo cual presenta problemas similares a los que ustedes observan. Creo que la estructura del programa debe ser de cursos diversos de nutricin, especialmente nutricin bsica, en los primeros dos aos. Al mismo tiempo, se debe tratar de motivar a los profesores clnicos para dar plticas sobre problemas clnicos que involucran a la nutricin, como la osteoporosis, la diabetes y otros. Creo que no debe haber una materia de nutricin sino que sta debe ensearse integrada a las otras materias, de modo que no haya exmenes especiales de nutricin sino preguntas de nutricin incorporadas a

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los diferentes temas. Este es un punto en extremo importante. El problema que tenemos ahora es separar qu debe estar en los cursos bsicos y qu se debe incorporar a los casos clnicos especiales. Y otro problema es que, como les pas a ustedes, mis colegas dicen que no alcanza el tiempo para ensear nutricin a los estudiantes, lo cual es algo que ya he odo de parte de colegas de otros pases. Los profesores de medicina dijeron que la falta de tiempo se tena que resolver de otra manera, lo cual no deja de ser verdad porque los estudiantes tienen que aprender muchas cosas. En cuanto a la motivacin de los profesores, creo que puedo motivar a mis colegas a que enseen nutricin en los cursos clnicos. Nuestro grupo interdepartamental est formado por un internista, un cirujano y un pediatra, y participa en el curso bsico. En cuanto a la motivacin de los estudiantes, siento decirles que slo pueden ser motivados por exmenes. Aprenden slo si saben que habr preguntas sobre nutricin en los exmenes. Se les puede motivar, pero esto depende del maestro; yo, por ejemplo, en mis clases siempre hago mi mejor esfuerzo, pero no siempre tengo xito. Otro aspecto que deseo tocar es el econmico, que est desequilibrado, cuando menos en Suiza: a los mdicos se les paga para curar enfermos, no para hacer nutricin preventiva. Ello plantea la necesidad de motivaciones econmicas para lograr que la nutricin preventiva sea parte del trabajo mdico diario. No s qu soluciones ofrecer, pero s s que se necesita el estmulo financiero aun en la medicina de Estado. Una opcin es un sistema que, tengo entendido, usan en Inglaterra: el mdico recibe una remuneracin mayor si utiliza sus conocimientos de nutricin en su trabajo diario. Otra posibilidad es que las aseguradoras de servicios mdicos contribuyan a un mayor uso de la medicina preventiva. Este es un punto que debe discutirse, ya que la medicina preventiva logra lo que no logra la medicina curativa: cuidar mejor al asegurado y su familia, y no esperar a que est enfermo para hacer algo. Esto, por supuesto, es uno de los nuevos deberes que esperamos de los futuros mdicos. Arturo Jimnez. Esta reunin nos ha permitido conocer muchas de las actividades de nutricin que hacen los profesores de nutricin en las escuelas y facultades de medicina del pas, sobre todo del norte. Me he podido enterar, por ejemplo, que la doctora Vzquez seal en 1982 la necesidad de esa enseanza. Hice una proposicin similar en 1989, en relacin con las necesidades de la

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enseanza de medicina y de nutricin en Chiapas, lo cual llev a la creacin de una licenciatura en nutricin en la Universidad de Chiapas y a aumentar las clases de nutricin a 240 horas repartidas en seis semanas. A partir de 1990, imparte las clases una licenciada en nutricin. Tambin he visto que el Instituto Tecnolgico de Monterrey ofrece muchas horas de nutricin en la carrera de medicina. Y que en Chihuahua existe un doctor en bioqumica con inters primordial en nutricin, y que en Gmez Palacios hay una doctora que lleva ms de ocho aos dando ms de 50 horas de nutricin cada ao, y que en Durango hay otro doctor en bioqumica en el rea de nutricin en ciencia y tecnologa de alimentos y que es adems investigador nacional, y que en Guanajuato hay un investigador nacional que es epidemilogo. Y ellos, a su vez, se han enterado de que en Tijuana habemos tres investigadores nacionales que nos dedicamos a la nutricin, y que tenemos tres doctores y varios maestros en salud pblica en nuestro plantel. Por todo esto, creo que la experiencia que tienen estas personas en investigacin nutriolgica permite plantear un libro escrito por estos profesores de nutricin. Considero, de igual manera, que debe haber apoyo al intercambio entre profesores a nivel de todos los estados de la Repblica. En cuanto a homogeneizar la enseanza nutricia, creo que hay que tener cuidado ya que no debemos formar personas que aprendan de memoria, sino gente con capacidad crtica, y por eso es importante la participacin de los investigadores nacionales. En nutricin, como en todas las reas, no hay verdades absolutas sino mucho debatible y controvertido. De esta manera tenemos que hacer nuestra enseanza nutriolgica. Juan Francisco Castro. Es muy importante, aparte del libro de texto y de la enseanza homognea, la aplicacin prctica que hagan posteriormente los mdicos para orientar desde el punto de vista nutricio a sus pacientes. Creo tambin que la nutricin debe ensearse como una materia separada en un solo ao o semestre de la carrera de mdico. Edgard Vzquez. En la Universidad de Guadalajara existe la ctedra de nutricin en medicina desde 1977. El doctor Vctor Fretes, promotor de esa ctedra, hace esfuerzos por llevar los conocimientos de nutricin a los estudiantes de medicina y adems ha buscado abrir fuentes de trabajo nutriolgico clnico en dependencias del sector salud. Gracias a l, logramos que el nuevo

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hospital civil de Guadalajara, que es universitario, reciba 300 alumnos por semestre en el rea de nutricin clnica, y que haya nuevas plazas de profesores de nutricin. El nuevo hospital cuenta con una unidad de estudios de nutricin infantil, un laboratorio de nutricin y una sala de estudios de balance metablico. Esta unidad ha publicado unos 14 trabajos de investigacin en los ltimos tres aos. Jos Angel Crdova Villalobos. Si bien a la primera reunin realizada en Tijuana asistieron personas que ya tienen 25 aos enseando nutricin a mdicos, la encuesta del doctor Arroyo en 38 escuelas mostr, de manera similar a lo que ocurre en Estados Unidos, que el conocimiento nutriolgico de los mdicos es escaso en los aspectos prcticos. Tenemos que aceptar la realidad, pese a que posiblemente haya excelentes programas aislados. Por ello surge este programa, que pide conocimientos nutriolgicos mnimos sin que esto signifique una camisa de fuerza a la que todo el mundo se tiene que ajustar. Por mi parte, creo que muchas escuelas no dan ni los conocimientos mnimos y mucho menos integrados. Reconozco, adems, que los problemas de incorporar una materia nueva al currculo son iguales aqu que en Suiza o Inglaterra: los directores siempre decimos que no hay tiempo para meter ms cosas, o que no podemos modificar el currculo porque tiene que pasar por un trmite que en algunas escuelas puede tardar cinco aos. Por otra parte, creo que un programa tan flexible como ste, en el que hay 52 horas de conocimientos mnimos, sera muy til en escuelas que no tienen enseanza nutricia, e incluso no se contrapone a su integracin en las escuelas que s la tienen. Esto ltimo es importante, porque creo que no debemos perpetuar nuestra enseanza sin cambios, ya que la evaluacin nos mostr que no es adecuada en la mayora de las escuelas. Miguel Eduardo Pinedo. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Zacatecas, me hice cargo de revisar los programas de las diferentes asignaturas, y si bien tienen contenidos nutriolgicos, stos parecen no existir, porque nuestros docentes no los tocan si no tienen un enfoque patolgico. Me da la impresin, que puede parecer grotesca, de que la mayor parte de nuestros maestros no saben de nutricin y en eso radica la falta de preparacin de nuestros egresados. Si bien quisiera comprometerme a que nuestra facultad pusiera en marcha el curso de nutricin, ello no

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depende de m. Puedo ver que es una materia prioritaria en todas las escuelas de medicina, porque la nutricin puede resolver o prevenir muchos problemas, pero hay restricciones de tipo polticopresupuestal para su instauracin. Sin embargo, podramos comprometernos a promover los contenidos de nutricin en las escuelas bajo los lineamientos que la Funsalud plantea. Quiero sugerirle al doctor Sobern que lo hecho ahora con las facultades y escuelas de medicina, se extienda a las facultades y escuelas de odontologa: parece que all la nutricin, pese a su importancia en la etiologa de enfermedades bucales frecuentes, est descuidada. Pedro Arroyo. En la Funsalud y en la AMFEM hemos considerado que el programa se ha centrado en dos aspectos: uno de diagnstico y otro de induccin de acciones dirigida a la movilizacin de docentes en las escuelas de medicina. La propia AMFEM tom la decisin de integrar el grupo piloto con el que hemos estado trabajando. Hemos logrado avances en la discusin y el diseo de contenidos curriculares, que hemos vertido en el libro de texto. La idea en este momento es utilizar estas experiencias para pasar a la etapa de extender estas acciones al resto de las escuelas de medicina del pas, tal como lo mencion el doctor Castillo. Lo que necesitamos, a nivel de coordinacin, es establecer un contacto directo con los responsables de la enseanza en todas las escuelas del pas y avanzar en el sentido de poder ofrecer recursos para apoyar acciones de capacitacin o inclusive de formacin de recursos humanos a mediano y largo plazos. La Funsalud est tratando de allegarse medios para que, coordinada con otras instituciones, apoye con becas y recursos al desarrollo de infraestructura de actividades clnicas, al reforzamiento de los acervos bibliogrficos y a la adopcin de otras medidas para que el docente pueda hacer una tarea ms adecuada. En este sentido es importante que, una vez que se haya despertado el inters en el resto de las escuelas, stas establezcan un contacto directo con nosotros. Werner Kibler. En cuanto a los temas del libro de texto, sugiero incluir informacin sobre modas dietticas, de las que con frecuencia hacen preguntas los pacientes, en particular lo relativo a sus riesgos. Esto lo s por experiencia propia.

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Hugh Tucker. Quiero hacer slo tres comentarios. El primero es que estoy de acuerdo con el profesor Walter: una de las cosas con las que hemos luchado en Estados Unidos es aumentar el nmero de preguntas relacionadas con la nutricin en los exmenes de acreditacin de la National Board para ejercer medicina. Asimismo, mientras no tengamos acuerdos previos para ello, no podremos capturar un mayor nmero de horas para nutricin, de las pocas disponibles en los currculos escolares de medicina. Creo que ustedes deben de considerar esto en sus planes. El segundo comentario es que las escuelas ms exitosas son las que tienen un departamento de nutricin que se responsabiliza de las partes correspondientes a la nutricin en los cursos bsicos en bioqumica y fisiologa, as como de los programas de posgrado en nutricin. En Estados Unidos tenemos la fortuna de una salud pblica muy desarrollada y con frecuencia los departamentos de nutricin informan y reciben apoyo de los organismos de salud pblica, por un lado, y de su propia escuela de medicina por el otro. As que tienen la responsabilidad de reportar a dos sitios, pero esto parece funcionar bien: les permite flexibilidad y les abre un panorama para participar no slo en la educacin mdica sino tambin en la odontolgica, la de enfermera, la materna y la diettica clnica. Esta ampliacin de actividades les facilita incorporar tecnologas avanzadas y hacer investigacin bsica en sus instituciones. El tercer comentario es sobre un programa que tenemos en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Estamos en la fase de establecer el nmero lmite de horas de clase en la facultad y elaborando textos de enseanza en discos lser de autoaprendizaje por computadora a niveles de pre y posgrado. Nuestra esperanza es que los estudiantes usen los discos en sus tiempos libres, ya que los alumnos estn acostumbrados a trabajar con computadoras. Este sistema estar a prueba por un periodo de seis aos, y lo evaluaremos con los resultados en los exmenes del National Board, estratificando aqullos que estuvieron en el programa, con los que no estuvieron. Es un programa largo y de mucha coordinacin, pero parece ser una buena manera de definir mejor los tiempos de profesores y los tiempos de clases que necesitan los estudiantes de medicina en su entrenamiento bsico. En estos mdulos de enseanza por computadora, desde el principio se trabaja con pacientes, lo que les da relevancia clnica inmediata. Por ello esperamos que sea un programa exitoso.

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Earl Mindell. Quiero agregar una sugerencia para el libro de texto: incluir un captulo sobre la interaccin de los medicamentos con los nutrimentos, de la cual ya hay mucha informacin. Creo que el mdico debe darse cuenta de que los frmacos que prescribe pueden tener efectos negativos, como causar prdida de nutrimentos o evitar su absorcin, y por ello cuando se usan ciertas drogas se debe recurrir a los suplementos nutricios. Tambin estoy de acuerdo con el doctor Tucker en que es mejor que las escuelas tengan un departamento de nutricin separado y no uno integrado, porque se vuelve ms relevante y est en una posicin ms fuerte que si slo fuera parte de otro departamento. Martha Kaufer. Al respecto, el libro de texto tendr un captulo sobre la interaccin de los medicamentos con los nutrimentos, que habamos pensado incluir en el captulo sobre la alimentacin del anciano, dado que es una etapa en la que estas interacciones se presentan con mayor frecuencia. Pero hemos visto que sera ms conveniente incluirlo como un captulo separado. Aprovecho para informarle al doctor Pinedo que el libro cuenta tambin con un captulo sobre nutricin bucal, porque consideramos, como l, que la nutricin juega un papel importante en la salud bucal, y viceversa. Delfina Andrade de Monreal. A riesgo de parecer imprctica, propongo que el libro lleve un prembulo que siente las bases filosficas de esta enseanza, ahora prioritaria. El libro tal vez ensea mucho, pero no dice para qu. La importancia de la labor mdica para mantener sano al cuerpo desde el punto de vista nutricio, requiere que alumnos y maestros sepan un poco de las bases filosficas y doctrinarias de por qu esta nueva ciencia es prioritaria en la enseanza mdica. En relacin con la ubicacin de la materia, estoy de acuerdo en que seria conveniente a mitad de la carrera, pero dividida en dos partes: una primera parte de nutriologa bsica impartida por un mdico de primer nivel, y una segunda parte a mayor nivel y bien asesorada. Pero esto podra ser una decisin prctica de cada escuela. Octavio Castillo. Quisiera decir a los profesores asistentes, por la angustia que noto en algunos de ellos, que la AMFEM est inmersa en un movimiento para mejorar la calidad. Hace poco aprobamos

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en Guadalajara un proyecto de calidad en la educacin con muchas estrategias de mejoramiento de orden pedaggico, administrativo y de infraestructura. Ustedes forman parte de este movimiento, y puesto que creemos que las personas son el mejor recurso, confiamos en que el programa ser exitoso si los profesores se involucran y logran consenso sobre cmo hacer llegar estos cambios a los alumnos. Lo que estamos haciendo en nutricin se est haciendo en otras reas, como ciruga y el programa nacional nico de servicio social. Es una efervescencia que se va a dar dentro de sus escuelas a varios niveles. Pedro Arroyo. Hasta el momento emergieron tres recomendaciones globales. Las voy a sealar para tomarlas como punto de partida y que esta discusin sea ms fructfera. 1. La primera recomendacin es que los mdicos puedan hacer de la nutricin una materia importante de su prctica mdica. Se han identificado los contenidos necesarios para la formacin nutriolgica del mdico, y se busca incluirlos en el libro de texto en proceso de elaboracin. La recomendacin sera que cada escuela adaptara estos contenidos a su currculo, de acuerdo con sus propias caractersticas, lo cual probablemente ya se intenta en algunas escuelas, como el caso de la Universidad de San Luis Potos, que tiene un curso nico de nutricin de carcter integrador al final de la carrera. Otras intentan un curso orientado hacia aspectos bsicos al inicio de la carrera, seguido de otro sobre los aspectos clnicos y de salud pblica al final de la carrera. Y podra darse el caso de escuelas que tengan que introducir contenidos de nutricin en materias diversas sin contar con un curso de nutricin estructurado. 2. La segunda recomendacin es que las escuelas conformen departamentos de nutricin como tales, los cuales deben asumir las funciones de promover y coordinar la enseanza de la nutricin a lo largo de la carrera y, de manera eventual, realizar programas de investigacin. 3. La tercera recomendacin es que se busquen formas de aumentar los contenidos de nutricin en los exmenes de certificacin mdica a nivel de licenciatura y de especialidades, particularmente si tienen un carcter nacional; por ejemplo, el examen de ingreso a las residencias hospitalarias. Estos son, a grandes rasgos, los avances de nuestras discusiones. Por otra parte, hay otros puntos que sera conveniente

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precisar, ya que quedaron un poco en el aire. As, por ejemplo, un punto a discutir sera el equilibrio sobre la conveniencia de aspectos nutricios tericos versus aspectos aplicativos en el currculo. Otro es el equilibrio entre los enfoques preventivos y los curativos en materia de nutricin. En este simposio se ha hablado mucho ms de la nutricin normal, de la promocin de la salud y de la prevencin especfica, que de la nutricin en condiciones de enfermedad. Otros aspectos prcticos a abordar en la enseanza nutriolgica son las necesidades de estudios de laboratorio, el diseo de actividades especificas de dietologa, la participacin del estudiante en el trabajo comunitario, etctera. El ltimo punto que pongo a su consideracin es determinante para el xito de este programa a mediano y largo plazos: nuestro objetivo es reforzar la capacitacin de los docentes que ya imparten estas materias, e iniciar la formacin de nuevos especialistas que refuercen esta labor y que eventualmente desarrollen programas de investigacin nutriolgica. Qu tenemos que hacer para avanzar en este sentido? y cules seran las opciones de cada escuela? La gama de opciones puede ir desde programas tutoriales diseados ad hoc para un solo individuo, hasta cursos ms amplios de diplomado, especializacin y maestra. Si tal fuera el caso, cules seran los sitios ms adecuados?, cules las formas de apoyar estas actividades desde los puntos de vista econmico, organizativo y de seguimiento?. Consideramos que si no se llega a consolidar una masa crtica de profesionales de la nutricin a nivel de las escuelas, es muy difcil que este programa llegue a tener la penetracin que deseamos. Ramn Ruiz Tapia. El de la nutricin es un problema social que hemos estado manejando a todos los niveles, excepto en el poltico. Hay que comprender el conjunto de lo que es el alimento, el hombre y su medio ambiente. Cuando era estudiante, pensaba que el conocimiento sobre lo social era muy deficiente porque el medio ambiente no permita ver ms all de ciertos lmites. Despus pude darme cuenta, en mis trabajos con la Organizacin Mundial de la Salud, en India, que haba problemas concretos que se podan superar; por ejemplo, que la mortalidad alta en recin nacidos por deficiencia de nutrimentos especficos como calcio, se originaba en las tradiciones familiares. Y stas no permitan que comiera el beb, quien finalmente falleca. Un programa de la OMS en India pudo cambiar los hbitos alimentarios y superar el

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problema. Este es un ejemplo de lo que se puede lograr en el campo de la nutricin. En India hay un hospital que atiende problemas nutricios. Es un centro de investigacin y de enseanza para mdicos, estudiantes, enfermeras y promotores de salud, que en slo cinco aos ha logrado resultados positivos en la enseanza de la nutricin. En Mxico hay sitios que se han mantenido como centros de investigacin nutricia puros, y otros en los cuales esto se mezcla con el aspecto educativo, como es el caso del centro del Instituto Nacional de la Nutricin en el poblado de Sols, Estado de Mxico, o bien el Hospital Infantil de Mxico, donde los residentes se turnan en reas de nutricin. Las escuelas de medicina podran beneficiarse al entrar en contacto con estos centros. Leopoldo Vega Franco. Creo que aqu surge el mismo sesgo con que, en el pasado, se plante la enseanza de la salud pblica y de la medicina preventiva en Mxico. Hay un sesgo de los que quisiramos que se enseara mucha nutricin a los mdicos, pero necesitamos poner los pies en la tierra. El ejercicio diario de la medicina demanda conocimientos mnimos indispensables para ejercer una labor profesional de calidad. Y esos mnimos creo que sobrepasan los objetivos propuestos. Creo que previo a este libro de texto, debera haber un libro integrador de bioqumica, fisiologa y clnica. Es decir, se ensea metabolismo de protenas, grasas e hidratos de carbono por un lado, y separadamente la absorcin de nutrimentos, y por otro la funcin de hgado y pncreas en el aprovechamiento de los nutrimentos. Y lo que sera muy til es que se integraran los conocimientos de bioqumica y fisiologa, lo que podra hacerse en dos formas: con seminarios de integracin o bien con un libro de bioqumica y fisiologa que tuviera un enfoque nutriolgico. Otro aspecto que deseo comentar se refiere a la nutricin clnica que resurgi a partir de la introduccin de la alimentacin parenteral en la atencin mdica. Las unidades de apoyo nutricio son indispensables en el hospital moderno, y los clnicos ahora hablan de teoras nutriolgicas que antes ni mencionaban porque no se les haba encontrado su enlace clnico. El libro de texto que aqu se ha comentado tiene un enfoque puramente nutricio, pero creo que debera tratar de integrar todos los conocimientos dispersos en las otras materias de la carrera de medicina, para que el alumno encuentre sentido a cada una de las facetas de la enseanza. En realidad no es que los alumnos no sepan nada de nutricin, sino que

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los profesores no ensean nada de nutricin. Por otro lado, me parece muy adecuada la proposicin de adaptar los contenidos a las caractersticas del pas as como apoyar la creacin de departamentos de nutricin. Esto ltimo tendra que ser a largo plazo, dira que un plazo de varios aos, por las carencias de nuestras escuelas de medicina. Esther Casanueva. Las observaciones hechas hasta el momento son tiles. Algunos aspectos del libro de texto no fueron presentados por falta de tiempo. Les dir que si bien no existe un captulo sobre teraputica, este aspecto est inserto en los otros captulos. Por ejemplo, el captulo sobre el primer ao de la vida habla de lactancia y de la forma de amamantar. En otros captulos es ms evidente la integracin entre fisiologa, bioqumica y nutricin. As, en el correspondiente a anemias se presentan los mecanismos de la absorcin de hierro para plantear la mejor forma de obtener hierro a travs de la dieta. Otro aspecto que hemos considerado es la diferenciacin de las actividades del nutrilogo y el mdico, ya que no pretendemos que el mdico se convierta en experto en nutricin ni que el nutrilogo tenga la absoluta responsabilidad en el manejo del paciente. Lo que pretendemos es formar equipos de salud en los que cada quien aporte lo que sepa, y busque el intercambio y la ayuda de los otros miembros del equipo. Adems se est evaluando la idea de que cada captulo tenga un juego de diapositivas que apoye la exposicin de temas en forma ms clara y uniforme. Y en determinados temas buscaremos la participacin de revisores expertos que contribuyan a la calidad del libro de texto. Pedro Arroyo. Creo que el meollo del problema de la enseanza es la parte de la capacitacin y formacin de docentes. Libros hay muchos, con formatos diversos; algunos con orientacin hacia la nutricin normal, otros a la patolgica; unos en ingls, otros en espaol o en lo que ustedes quieran. Lo que no hay en abundancia es un texto sencillo de apoyo real al profesional, que integre, vincule y trate de resolver muchos de los problemas que ustedes han mencionado. La elaboracin del libro es una obra colectiva que intenta aportar un texto sencillo, por un lado, y por otro, que el propio libro sea una gua para que las escuelas vayan haciendo ajustes a sus contenidos sobre nutricin.

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Como se ha mencionado, tenemos un problema de capacitacin y formacin de docentes. Deseo recordar algunos antecedentes: hace unos tres meses tuvimos un curso de capacitacin de docentes de las escuelas piloto. Fue un curso de 40 horas con la idea de someter a prueba los materiales del libro, en tanto que los docentes eran los propios autores, y establecer una primera aproximacin entre las necesidades de los docentes y lo que el libro poda ofrecer. Por ello, un paso que habr que dar es formalizar este curso de capacitacin con los materiales terminados, y desarrollar formas de dar la capacitacin de manera eficiente. Otro paso sera el siguiente: una de las consecuencias del curso de capacitacin es que tres escuelas de medicina (San Luis Potos, Len y Guadalajara) van a ofrecer cursos experimentales de nutricin a sus alumnos, en los que usarn los materiales del libro. Sera importante evaluar la enseanza lograda en estos cursos. Creo que hay una gama amplia de posibilidades en el rea de capacitacin de docentes, como organizar estancias de tres meses en hospitales donde haya departamento de nutricin clnica. Otro camino es vincular nuestras escuelas a programas institucionales de especializacin y de posgrado, a los que asistan nuestros docentes. Octavio Castillo. Quisiera reorientar un poco la discusin. El objetivo del programa es mejorar la calidad de la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina. Esto no significa que sea el primer acercamiento que tengamos los mdicos a la nutricin: por fortuna la nutricin mexicana tuvo como padres a mdicos, muchos de ellos an vivos. El problema de cmo ensear es un problema epistemolgico. En la actualidad no sabemos cmo se construye el conocimiento, pero sabemos que no se puede transmitir, sino que cada uno hace su propio conocimiento. Por ello no basta dar tres libros para dar conocimiento. Este programa busca de manera fundamental volver ms efectivo lo que ya se est haciendo. La encuesta inicial del programa mostr qu los conocimientos de los mdicos sobre nutricin no eran suficientes. O sea que ya existen y lo que queremos es mejorarlos. Las tcnicas didcticas van a variar desde los profesores que tienen la habilidad de hacer que el estudiante adquiera fcilmente el conocimiento, hasta aqullos que los involucran en aspectos de investigacin y dan enseanza en forma de descubrimientos. Sera prolijo hablar ms de metodologas de enseanza y adquisicin del conocimiento; slo hago ver que debemos reflexionar sobre los caminos de enseanza de la nutricin en el entorno de la salud pblica. Los mdicos no

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somos sanitaristas pero sabemos de sanidad, y la nutricin es tambin una actividad de salud pblica de los mdicos. Ramiro Jess. Un punto de controversia en nuestras discusiones es la formacin de docentes. Ubico el problema a dos niveles: 1) los docentes de medicina por lo general son mdicos y no profesionales de la educacin; y 2) los docentes tienden mucho a la especializacin. El reto, en consecuencia, es generar docentes capacitados en la enseanza de la nutricin de manera integral. El propio libro de texto plantea una gran variabilidad en el proceso formativo que va desde la bioqumica de alimentos hasta corrientes sociales de la nutricin. Mientras tengamos docentes especializados en reas, no tendremos docentes capacitados para la enseanza de la nutricin. Debemos dar una capacitacin global, de modo que los docentes que saben mucha bioqumica "medicalicen" su enseanza de bioqumica nutriolgica. Esto es algo que nos ha preocupado en nuestra escuela y nos ha llevado a dar cursos de orientacin en este sentido. La experiencia con los 20 docentes que han tomado estos cursos nos ha hecho ver la importancia de unificar y discutir, entre todos los profesores, cules serian los mejores sistemas para la enseanza de la nutricin. Sara Morales. Creo que si los nutrilogos bsicos con sustento en una ptica clnica planteamos la importancia de la nutricin por etapas, podramos asignar espacios muy especficos y tener modelos muy claros de cmo debe ser la enseanza de la nutricin. En nuestro diseo curricular de este ao tenemos mdulos en que la bioqumica presenta a la nutricin como un modelo integrador que analiza a la propia bioqumica, lo cual permite ver al alumno que la bioqumica sirve para entender muchas cosas de la nutricin. Este enfoque se podra adaptar a trabajos en la comunidad. Nuestros pacientes ven una bata blanca y lo primero que hacen es preguntar cosas, y qu mejor que aprender a contestar sobre nutricin. Y si bien no curamos nada, s podemos, en cambio, prevenir mucho. Por todo esto, creo que podramos seguir agregando captulos y ms captulos al libro de texto, pero que la solucin es cambiar la actitud de que los mdicos sabemos todo, y aprender a trabajar en equipos multidisciplinarios. Finalmente deseo recordar la importancia del aspecto econmico de la enseanza nutricia, ya que se debe tomar en cuenta que no se puede comer algo si no se tiene dinero para comprarlo.

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Pedro Arroyo. Un breve comentario. Creo que el docente de las escuelas de medicina est interesado en su capacitacin, autoenseanza y actualizacin, pero debemos hacer un esfuerzo para que encuentre las condiciones para ponerse en contacto, aunque sea por periodos cortos, con grupos de otras instituciones. Se debe pensar tambin en programas de capacitacin a corto, mediano y largo plazos en el pas o en el extranjero. Si no hacemos esto, se desgasta el conocimiento y acaba por consumirse internamente. Es importante salir de las propias escuelas. Guillermo Sobern. No me queda sino agradecer a todos su participacin en este simposio, en especial a los integrantes del ABAN, que nos han puesto al tanto sobre la frontera del conocimiento en nutricin humana, as como sus perspectivas. Tambin mi agradecimiento a los profesores de las diferentes escuelas que participan en el esfuerzo para lograr que los mdicos mexicanos sepan nutricin y puedan transmitirla. Muchas gracias a todos.

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Pedro Arroyo / Jos Angel Crdova Villalobos

Se otorga escasa prioridad a la enseanza de la nutricin en las facultades de medicina, adems de que se carece de infraestructura para brindar educacin nutriolgica y orientacin alimentaria

En la actualidad se reconoce la magnitud y la trascendencia de los problemas de salud asociados con la nutricin y la alimentacin, as como el papel que stos tienen en la etiologa, la prevencin y el tratamiento de otras patologas, en especial las degenerativas. Mxico es un pas cuya poblacin, a causa de los fenmenos de industrializacin y urbanizacin, combina padecimientos ancestrales -como la desnutricin y las enfermedades infecciosas-, con morbilidad y mortalidad por enfermedades crnico degenerativas crecientes. A pesar de la importancia que tienen en todo el mundo los problemas de salud relacionados con la nutricin, es poca la prioridad que se le da a la enseanza de esta disciplina en las escuelas y facultades de medicina de la mayora de los pases. Por medio de evaluaciones sobre este asunto, se ha detectado que el mdico no est capacitado en forma adecuada para solucionar problemas de nutricin y alimentacin. En condiciones ideales, el mdico debera estar preparado para resolver problemas teraputicos en el rea de la nutricin y la alimentacin, as como para orientar a la familia y la comunidad sobre la adquisicin de hbitos alimentarios adecuados, en el marco de la promocin y del mantenimiento de un buen estado de salud. El panorama internacional muestra que hay una conciencia y una preocupacin crecientes por las deficiencias que se han encontrado en la enseanza de la nutricin en las escuelas de medicina. Estas inquietudes cobran cada vez ms importancia debido a la problemtica de salud que enfrentan las poblaciones. En varios pases se han estructurado programas nacionales con el objeto de mejorar la preparacin y la capacitacin de los 165

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estudiantes en la materia, Para ello, se han identificado una serie de factores que limitan el desarrollo de la enseanza de la nutricin. Entre estos factores se encuentran los siguientes: a) carencia de personal docente especializado en nutricin; b) falta de motivacin por parte de los estudiantes; c) tiempo insuficiente en el plan de estudios para la enseanza de la nutricin; d) reducidos apoyos institucional y administrativo para la enseanza de la materia; c) escaso desarrollo del componente de investigacin nutriolgica en las escuelas de medicina. En Estados Unidos se han realizado estudios para conocer las caractersticas y los lineamientos de las escuelas de medicina que llevan a cabo programas de nutricin exitosos. Sus logros se atribuyen, entre otros, a los siguientes factores: a) cuentan con un cuerpo docente preparado en el rea de nutricin, con capacidad para demostrar la importancia y la utilidad de la materia en la prctica mdica; b) su organizacin curricular permite identificar a la nutricin como una materia til, interesante y atractiva para los estudiantes; c) la prctica clnica es una actividad destacada para la comprensin de conceptos bsicos, y d) las escuelas cuentan con un importante componente de investigacin nutriolgica.

La problemtica en Mxico El Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina en Mxico, se dise con base en los resultados de un estudio de diagnstico que demostr los siguientes problemas: a) tiempo escaso o nulo para la enseanza de la promocin de una buena nutricin y de las formas de prevenir sus trastornos y las enfermedades relacionadas con ella, b) carencia de docentes especializados, y c) insuficiencia de recursos y de infraestructura de apoyo a la enseanza y la investigacin. Otro antecedente proviene de los resultados de exmenes que se hicieron a estudiantes de medicina en los ciclos clnicos y a mdicos en fase de especializacin. Para esta evaluacin se aplicaron cuestionarios sobre diferentes temas tericos y prcticos de nutricin. A partir de los resultados, se concluy que los estudiantes de medicina no cuentan con los conocimientos bsicos sobre alimentacin y nutricin, que entre ellos predomina el enfoque qumico fisiolgico para abordar los problemas nutriolgicos, y que los conocimientos que poseen se orientan hacia la solucin de algunos trastornos teraputicos que excluyen

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nociones sobre nutricin normal y mecanismos para promoverla durante el ciclo de la vida. Se encontr, tambin, que los estudiantes de medicina carecen de elementos para analizar los componentes sociales, culturales y econmicos del fenmeno alimentario. En relacin con los programas de estudio de las escuelas de medicina, se llev a cabo una investigacin de diagnstico, enfocada a identificar a los que incluyen a la nutricin como materia, aqullos que incorporan elementos conceptuales vinculados a la nutricin o elementos de apoyo para el diagnstico y manejo de problemas relacionados, y los que contemplan la enseanza de habilidades necesarias para proporcionar orientacin alimentaria, vigilar el estado de nutricin y aplicar tcnicas de dietoterapia. Para esto se hizo una evaluacin curricular, se realizaron exmenes a residentes y se aplic un cuestionario a los directores de las escuelas. Las conclusiones derivadas de este estudio indican que es baja la prioridad que se le da a la enseanza de la nutricin en las escuelas y facultades de medicina, y que se carece de una infraestructura para brindar educacin nutriolgica y orientacin alimentaria.

Hacia una mejor enseanza En 1911 se inici el Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina, con el fin de establecer la enseanza de la nutricin en Mxico. Este programa es conducido de manera conjunta por la Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud) y la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) con el apoyo de The Pew Charitable Trusts (PCT) de la ciudad de Filadelfia, Estados Unidos. Su principal objetivo es introducir la enseanza de la nutricin en las escuelas y facultades de medicina, induciendo para ello cambios en los planes de estudio de esas instituciones de educacin superior. A travs de este programa se busca que el egresado tenga la capacidad para resolver los problemas de nutricin ms comunes y pueda brindar orientacin alimentaria a sus pacientes y las familias de stos. En este lapso, la Funsalud ha decidido otorgar prioridad al fortalecimiento de la enseanza de la nutricin, en tanto que la asamblea de AMFEM ha determinado aplicar un programa con el

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mismo fin. Las estrategias para desarrollar el Programa de Fortalecimiento han sido: Concientizar y lograr la participacin de los responsables de los programas de enseanza. Promover cambios en los planes de estudio, que favorezcan la coordinacin entre las reas bsicas, clnicas, epidemiolgicas, de teraputica y prevencin de problemas de nutricin, e incrementar el nmero de horas dedicadas a la enseanza de la materia. Organizar en el ltimo semestre de la carrera un curso integral de nutricin que ponga nfasis en aspectos prcticos. Adems, producir materiales didcticos y de evaluacin. Fortalecer la estructura docente por medio de la capacitacin de profesores y la formacin de especialistas en nutricin en grados de maestra y doctorado. Editar un libro de texto que sirva, a la vez, de gua para el desarrollo del programa y de consulta para los estudiantes. Fomentar el desarrollo de unidades departamentales responsables de promover y coordinar la enseanza y la investigacin de manera permanente. Programa Piloto Los modelos curriculares, los textos y los mtodos de enseanza propuestos, se probaron en escala reducida por medio de un grupo piloto de escuelas y facultades de medicina. El grupo piloto se integr con las escuelas que cubran los diferentes aspectos de inters para el desarrollo del programa enfoque e intereses distintos en lo referente a la enseanza de la nutricin; grados variables de avance en la enseanza de la nutricin; financiamiento pblico o privado; ubicacin en el Distrito Federal o en los estados de la Repblica. Los planteles seleccionados en forma inicial fueron: Universidad Popular Autnoma de Puebla, Universidad de Veracruz (unidad Poza Rica), Escuela Nacional de Estudios Profesionales Unidad Iztacala (de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico), Universidad Autnoma de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Universidad de Guanajuato (plante Len), Universidad de San Luis Potos y Escuela Superior de Medicina de Instituto Politcnico Nacional. Con este grupo se iniciaron las actividades de capacitacin de docentes para catalizar

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y supervisar el programa en sus escuelas e identificar los problemas curriculares en lo que se refiere a los niveles de integracin, la secuencia de presentacin de los temas y la relacin entre las cargas clnicas, bsicas y prcticas. En el segundo semestre de 1991 se llevaron a cabo varias reuniones con los docentes de estos planteles para disear el plan de estudios bsico par la enseanza de la nutricin y para organizar la elaboracin del libro d texto. En agosto de 1992 se realiz el primer curso de capacitacin en nutricin para docentes, con la participacin de las escuelas del grupo piloto. En el segundo semestre de 1993 se efectu un curso de actualizacin de dos semanas, con dedicacin exclusiva, organizado por el Departamento d Nutricin Clnica del Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, en el que participaron varios de los institutos nacionales de salud, adems del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Durante 1994 se impartirn tres cursos ms. Nutriologa mdica Una de las conclusiones del estudio diagnstico fue que se carece de materiales de referencia acordes con las realidades mexicana y latinoamericana necesarios para brindar educacin y orientacin alimentaria y nutricia, tanto terica como prctica. Para cubrir esta deficiencia, se editar un libro de texto destinado a brindar a los estudiantes de medicina la informacin cientfica actualizada sobre los conceptos de nutriologa que se aplican con mayor frecuencia en la atencin mdica integral. Adems, este libro permitir disponer de informacin sobre medidas preventivas y teraputicas oportunas en el campo de la nutricin y la alimentacin desde una perspectiva clnica. El libro, que se ocupa de la alimentacin y la nutricin en las diversas etapas de la vida, as como de los principales padecimientos relacionados con la nutricin, rene el trabajo de ms de 25 autores y ser publicado en 1994. Avances del Programa Los principales logros del Programa para el Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin se pueden resumir, hasta el primer semestre de 1994, en:

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Nutricin Clnica 94

La concientizacin de los directivos y docentes de las facultades y escuelas de medicina sobre la importancia de promover la enseanza de la nutricin en sus planteles. La elaboracin del libro de texto Nutriologa mdica, como un instrumento clave para catalizar y unificar las modificaciones del currculo y la formacin y capacitacin de docentes. Se trata de una edicin conjunta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina y la Fundacin Mexicana para la Salud, con contribuciones de The Pew Charitable Trusts y el Fondo Nestl. La organizacin del Simposio Internacional de Nutricin en noviembre de 1992, que fue impartido por miembros del Nestl Advisory Board on Adult Nutrition (ABAN), en las ciudades de Guadalajara y Mxico, con la participacin de docentes de todo el pas. Este simposio contribuy a difundir una imagen del programa en el mbito internacional. Las ponencias presentadas en ah conforman el contenido de la presente publicacin. La organizacin de los cursos de capacitacin y de actualizacin en nutricin clnica para docentes, en el Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, a travs de su Departamento de Nutricin Clnica. Entre las prximas actividades del Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la Nutricin est la organizacin de cursos experimentales de nutricin en las facultades y escuelas de medicina para integrar los contenidos de nutricin de los planes de estudio. Por otra parte, se tiene la intencin de reforzar la infraestructura de los planteles para la enseanza y la investigacin de la nutricin, por medio de departamentos de nutricin que supervisen la enseanza y conduzcan los programas de investigacin.