España Modelo Comunitario

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
AEN
Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad
U A D E R N O S
C N I C O S
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Junta Directiva: Presidente: Mariano Hernndez Monsalve Vicepresidenta: Consuelo Escudero lvarez Secretario General: Francisco Vaz Leal Vicesecretario: Guillermo Petersen Guitarte Tesorera: Nekane Pardo Gaskue Director de Publicaciones: Fernando Colina Prez Vocales: Antonio Dez Patricio, Rafael Inglot Domnguez, Charo Palomo lvarez, Carlos Dueas Abril (Presidente de la Asociacin Andaluza), Vctor Aparicio Basauri (Presidente de la Asociacin Asturiana), Rafael de la Rosa (Presidente de la Asociacin Balear), Cecilio Hernndez de Sotomayor (Presidente de la Asociacin Canaria), Juan Estvez (Presidente de la Asociacin Castilla-La Mancha), Mara Fe Bravo Ortiz (Presidenta de la Asociacin Madrilea), Ander Retolaza Balsategui (Presidente de la Asociacin Vasca), Lola Mondjar (Presidenta de la Asociacin Murciana), Pilar de la Via (Presidenta de la Asociacin Castilla-Len).
Comit de Ediciones: Manuel Desviat, Francisco Perea, Guillermo Rendueles, Jos Valls.
Realizacin y Fotomecnica: Dinarte, S.L. Impresin: Desk Impresores, S.L. I.S.B.N.: 84-95287-06-4 Depsito Legal: M-23752-2000
AEN
Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad
U A D E R N O S
A D R I D
TCNICO , 2000
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Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad es producto del debate, reflexin y produccin del Grupo de Trabajo de la A.E.N. sobre Prestaciones y Calidad Asistencial durante los ltimos dos aos. El Equipo Redactor de este documento ha sido: Dolores Aparicio Tellera M Fe Bravo Ortiz (coordinadora) Carlos de las Cuevas Castresana Beln Daz Mjica Margarita Eguiagaray Juan de la Fuente Portero Ana Mateos Miguel Angel Mor Herrero Agustn Ozmiz Fermn Prez Ana Esther Snchez Gutirrez
Coordinacin: M Fe Bravo Ortiz.
Edicin: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Redaccin: Hospital Psiquitrico Doctor Villacin. Avenida del Dr. Villacin, s/n. 47014 Valladolid. Tel. (983) 357700 - Fax (983) 343733. Sede de la A.E.N.: Villanueva, 11. 28001 Madrid. Tl. y Fax: 91 431 49 11 e-mail: aen@pulso.com www.pulso.com/aen/index.htm
NDICE
1. 2.
Justificacin del trabajo.............................................................................. Marco de referencia.................................................................................... 2.1. Definicin y filosofa del Modelo Asistencial .................................. 2.2. Aspectos ticos .................................................................................... 2.2.1. La cofidencialidad .................................................................... 2.2.2. Derecho a la informacin. El consentimiento informado .... 2.2.3. Derecho al acceso a los tratamientos ...................................... 2.2.4. Orientacin hacia los usuarios ................................................ 2.3. Marco jurdico ...................................................................................... 2.3.1. Disposiciones de mbito estatal .............................................. 2.3.2. Disposiciones desarrolladas en el mbito autonmico ........ Planificacin de la atencin en Salud Mental.......................................... 3.1. Introduccin ........................................................................................ 3.2. Situacin actual .................................................................................... Organizacin................................................................................................ 4.1. Planes estratgicos .............................................................................. 4.1.1. Anlisis externo: Amenazas/Oportunidades.......................... 4.1.2. Anlisis interno: Debilidades/Fortalezas ................................ 4.2. Organizacin y estructura de servicios ............................................ 4.2.1. Situacin actual.......................................................................... 4.2.2. Red de dispositivos de Salud Mental del rea ...................... 4.2.3. Tipo de dispositivos .................................................................. 4.2.4. Coordinacin entre dispositivos .............................................. 4.2.5. Continuidad de cuidados .......................................................... 4.2.6. Estimacin de necesidades de recursos .................................. 4.2.7. Equipos multidisciplinares ...................................................... Prioridades asistenciales. Prestaciones bsicas........................................ 5.1. Perfiles de Necesidades ......................................................................
5 7 7 10 10 11 12 13 13 14 16 19 19 20 25 25 26 26 27 28 41 44 54 56 57 60 63 64
3.
4.
5.
5.2. Demanda y utilizacin de servicios.................................................... 5.3. Delimitacin de perfiles de atencin diferenciada entre el nivel primario y el especializado.................................................................. 5.4. Prioridad y proporcionalidad en las ofertas asistenciales .............. 5.5. Prestaciones bsicas en Salud Mental .............................................. 5.5.1. Definicin .................................................................................. 5.5.2. Principios rectores .................................................................... 5.5.3. Modalidades de intervencin .................................................. 5.6. Criterios para una mejora de la calidad asistencial de la Red de Servicios de Salud Mental.............................................................. 6. Evaluacin y estrategias de mejora .......................................................... 6.1. Sistemas de Informacin .................................................................... 6.2. Procesos de Evaluacin ...................................................................... 6.3. Planes de Formacin e Investigacin ................................................ 6.4. Estrategias de Acreditacin................................................................
66 69 71 72 73 74 75 76 79 81 85 90 93
7.
Referencias bibliogrficas.......................................................................... 101
Anexos .................................................................................................................. 105
1.
Justificacin del trabajo
Desde el compromiso activo que la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra ha tenido con los procesos de Reforma Psiquitrica impulsando la transformacin de un modelo de atencin institucional a un modelo de atencin comunitaria, y ante la experiencia acumulada tras ms de una dcada de puesta en marcha de la misma, es desde donde surge la necesidad de realizar un anlisis acerca de como estas transformaciones han logrado mejorar la atencin que reciben las personas con trastornos mentales, y de proponer una serie de recomendaciones que permitan garantizar una asistencia de calidad. La evidencia pone de manifiesto que en el Estado Espaol partiendo de unos mismos principios generales de Reforma Psiquitrica, recogidos en la Ley General de Sanidad de 1986, existen unos servicios de salud mental con un grado muy dispar en cuanto a su desarrollo estructural y a su implantacin temporal. Esto da lugar a grandes desigualdades en la prestacin de servicios entre unas comunidades y otras, siendo que las necesidades de la poblacin, de los usuarios, de los familiares y de los profesionales no lo son tanto. Por otra parte, vivimos tiempos de cambios importantes en la poltica sanitaria general, tanto a nivel nacional como internacional. Este es un momento en el que necesitamos conciliar una filosofa gerencial que se preocupa de conseguir la mejor eficiencia con un modelo Comunitario de Salud Mental que permita dar una asistencia de calidad, entendida sta como una atencin efectiva, eficiente y adecuada a las necesidades. Desde esta perspectiva resulta necesario analizar los elementos esenciales del modelo, garantizar que estos se implanten y pervivan. La apuesta que desde la AEN se quiere hacer al tratar los temas de la calidad de la asistencia va orientados a que se implante de una forma real el modelo comunitario de atencin superando las situaciones de desigualdades, para lo cual se van a proponer una serie de recomendaciones bsicas y unas estrategias de implantacin que garanticen una asistencia de calidad que sea evaluable y con acceso equitativo. Recomendaciones relativas a: 1. El marco legal y los aspectos ticos. 2. La planificacin. 3. La organizacin, con especial inters en la definicin de la red de servicios necesaria y con los criterios de acreditacin. 4. La definicin de prioridades asistenciales y de prestaciones bsicas. 5. La evaluacin y las estrategias de mejora de la calidad. Con este punto de partida la AEN propuso la creacin de un grupo de trabajo con los siguientes objetivos:
MF Bravo, D Aparicio, C Cuevas, B Daz, M Eguiagaray, J Fuente, A Mateos, MA Mor, A Ozmiz, F Prez, AE Snchez
HACIA UNA ATENCIN COMUNITARIA DE SALUD MENTAL DE CALIDAD
1. Analizar la situacin actual de la atencin comunitaria en las distintas comunidades. 2. Detectar los problemas existentes y los elementos crticos que ha impedido la puesta en marcha de las propuestas. 3. Proponer unas recomendaciones de actuacin que permitan subsanar los problemas detectados. 4. Sugerir unos procedimientos de evaluacin continua y estrategias de mejora. 5. Elaborar una estrategia de difusin y de acciones que hagan que estas recomendaciones se lleven a efecto. El grupo de trabajo de Prestaciones y Calidad Asistencial se constituy en Febrero de 1998 y ha realizado seis reuniones en las que tras definir los objetivos del grupo y la metodologa de trabajo, se ha recopilado informacin relevante sobre el tema a nivel de todo el Estado, y se ha elaborado el documento Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad objeto de esta publicacin. En dicho documento no se han tratado aspectos relativos a la gestin de los servicios, ya que era opinin de los miembros del grupo que este tema, siendo un aspecto de suma importancia y actualidad requera un anlisis diferenciado en profundidad, tanto de los instrumentos y procedimientos de medida como del impacto de los nuevos modelos de gestin sobre la organizacin funcionamiento de las redes asistenciales. Las reuniones han contado con la participacin de las siguientes personas: Beln Daz Mjica (Catalua), Esther Carrasco Parrado (Murcia), Ana Esther Snchez Gutirrez (Asturias), Margarita Eguiagaray (Asturias), Carlos de las Cuevas Castresana (Canarias), Juan de la Fuente Portero (Canarias), Ana Mateos (Canarias), Agustn Ozmiz (Pas Vasco), Lolo Aparicio Tellera (Pas Vasco), Rosa Montiel (Baleares), Fermn Prez (Andaluca), Miguel Angel Mor Herrero (Madrid), y M Fe Bravo Ortiz (Madrid) como coordinadora.
2.
2.1.
Marco de referencia
Definicin y filosofa asistencial
El modelo de atencin a los problemas de salud mental que la AEN defiende es el Modelo Comunitario, alentado por la OMS, y que en nuestro pas ha guiado el desarrollo de los procesos de reforma psiquitrica que se han puesto en marcha a partir del movimiento de defensa de derechos humanos y de las libertades democrticas de los aos 70 y 80 posibilitando la desinsitucionalizacin de los enfermos mentales y su reinsercin en la comunidad. Como es bien conocido este modelo se caracteriza por: Desplazar el ncleo de la atencin del H. Psiquitrico a la comunidad. Una responsabilidad sobre una poblacin (territorializacin). Un tratamiento prximo al paciente. Una atencin a la totalidad de la poblacin con una diversidad de servicios de un mismo sistema. Con equipos multidisciplinares. Garantizando la continuidad de cuidados. Con un especial nfasis en la prevencin. Con vinculacin con los servicios sanitarios y sociocomunitarios. Con participacin de los ciudadanos y; Programas con exigencia de evaluacin. Teniendo en cuenta el desarrollo de los sistemas de atencin a la salud mental en nuestro pas, los logros y los problemas, nos parece importante resaltar algunos de estos aspectos, que creemos fundamentales para lograr una asistencia de calidad. El sistema de atencin a la salud mental debe ser pblico. Pblico en el sentido que exista una garanta de financiacin desde lo pblico; que defina unas prestaciones en base a unas necesidades consensuadas socialmente y a las que se pueda acceder equitativamente; que planifique los servicios que va a prestar, que arbitre los sistemas que crea conveniente para la evaluacin de la prestacin de los mismos y garantice la calidad. Por eso proponemos que exista un claro compromiso de las administraciones en la financiacin, planificacin, definicin y priorizacin de las prestaciones y en la evaluacin responsable de las mismas. Todo Plan de Salud Mental debe asumir y reflejar este compromiso teniendo adems claramente definido un cronograma de desarrollo, un compromiso explcito de financiacin, y unos mecanismos de evaluacin.
El modelo debe ser comunitario. Hoy, no slo por motivos ideolgicos, sabemos que el modelo de atencin basado en la comunidad garantiza una mejor y ms extensa atencin con un mayor grado de satisfaccin de los usuarios a la mayor parte de los problemas de salud mental de la poblacin, que el modelo institucional anterior. Tambin sabemos dnde se han producido los puntos dbiles del sistema en los distintos pases, y estamos en condiciones de poder subsanarlos. Comunitario es que la resolucin de los problemas de salud mental se realice en la comunidad en la que el individuo vive, sin desinsertarlo de la misma; es que el eje fundamental de la atencin est en la comunidad; es un compromiso asistencial con una poblacin; es un modo de trabajar con los recursos sanitarios y socio-comunitarios en la resolucin de los problemas de salud mental. Por eso proponemos que las administraciones responsables garanticen que el eje fundamental de la atencin est en la comunidad y que los modos de trabajo sean comunitarios, para lo cual deben impulsar un plan de formacin orientado a estos fines, y evaluar nuestro trabajo con nuevos indicadores que lo tengan en cuenta. El modelo debe ser universal y equitativo. Debe garantizar el acceso a los servicios a toda la poblacin, con las mismas condiciones de equidad y teniendo en cuenta el principio de la proporcionalidad, esto es, la provisin de cuidados debe ser proporcional al grado de necesidad. Universal no es todo para todos; es lo que la sociedad decida que es universal para todos. Nuestra responsabilidad es colaborar en la definicin y la deteccin de las necesidades y de las prestaciones que deben proporcionarse. Por eso proponemos que las administraciones realicen una distribucin de los recursos en base a las necesidades, y organicen la asistencia, definiendo servicios y acciones prioritarias, y adecuando la estructura y funcionamiento de los dispositivos para lograr estos objetivos. Claro est, esto implica un compromiso presupuestario con los mismos. El modelo debe prestar una atencin integral a los problemas, teniendo en cuenta la naturaleza bio-psicosocial de los mismos, y a su vez la diversidad de problemas que pueden presentarse en la poblacin. Para garantizar la atencin integral debe existir una red de dispositivos con funciones diversas y complementarias, con equipos multidisciplinarios, que se coordinen a su vez con los recursos sanitarios y sociocomunitarios, y que aseguren una continuidad de cuidados. Es necesario entender que dar una atencin integral supone un compromiso en el espacio sociosanitario.
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Por eso proponemos a las administraciones que mantengan y potencien la multidisciplinariedad de los equipos y planteen sistemas organizativos y de coordinacin que tengan como elemento esencial garantizar la continuidad de cuidados. Que exista un compromiso de lo social y lo sanitario para garantizar la integralidad de la atencin a los enfermos mentales graves y crnicos. Nuestro modelo se dise como integrado dentro del sistema sanitario general definido por la Ley General de Sanidad en un nivel de atencin especializada, y debe seguir estndolo en todos los sentidos (financiacin y prioridad, planificacin, gestin y evaluacin de resultados), pero respetando las especificidades de nuestro cometido: en la estructura de los servicios, en el proceso de cuidados y en el concepto de resultado. Por eso proponemos que se mantenga la integracin de la salud mental en la asistencia sanitaria general a un nivel de atencin especializada, teniendo en cuenta sus especificidades y constituyendo uno de los objetivos de salud prioritarios. El modelo debe contemplar como esencial el apoyo a los servicios de atencin primaria de salud y de servicios sociales, nivel en el que se presenta el grueso de los problemas de salud mental. El apoyo y la formacin de sus profesionales para que puedan resolver estos problemas previniendo la aparicin de patologas. El desarrollo de acciones de prevencin primaria tiene en estas funciones de apoyo uno de sus mejores exponentes. La capacitacin para la intervencin en las situaciones de crisis vitales como medidas selectivas de prevencin primaria debe ser una de las tareas prioritarias de los equipos comunitarios de salud mental. Por eso proponemos que se potencien las acciones dirigidas a capacitar al nivel de atencin primaria de salud y de servicios sociales en la deteccin e intervencin sobre problemas de salud mental. El modelo debe mantener una responsabilidad asistencial territorializada como estrategia para conseguir la equidad y el trabajo comunitario (aunque por s mismo no la asegura). La introduccin de la libre eleccin de especialista no debe suponer la ruptura de la territorialidad. Y este compromiso asistencial con una poblacin y con un territorio debe estar por delante de la creacin de posibles unidades para patologas especficas. La Ley General de Sanidad defina el rea como territorio bsico para la organizacin de los servicios sanitarios y parece razonable que ste sea el territorio que delimite una red de dispositivos de salud mental y socio-comunitarios amplia y suficiente.
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Por eso proponemos que se mantenga el compromiso asistencial territorializado con prioridad sobre la libre eleccin de especialista y sobre la posible creacin de unidades estrella no territorializadas. Y sobre todo el modelo debe hacer girar la atencin sobre las personas enfermas, no tanto desde una filosofa clientelar, sino desde el presupuesto de que los servicios deben dar respuesta a las necesidades de los usuarios ms que a las de los proveedores, y de que toda accin teraputica no debe dirigirse nicamente a reducir los sntomas, sino a capacitar y potenciar las posibilidades de desarrollo de los enfermos para que se constituyan en elementos activos de su tratamiento. Y que tanto a nivel de planificacin como de organizacin del servicio y de la administracin de la actividad diaria, los usuarios deben participar de forma clara y visible en el proceso de toma de decisin. Si algo debe caracterizar un modelo comunitario de atencin es su carcter integrador, solidario, respetuoso y sobre todo dignificante del enfermo psquico. 2.2. Aspectos ticos
La instauracin del modelo comunitario de atencin parte de una exigencia tica tanto de la asistencia prestada como de las propias prcticas profesionales. La integracin de la asistencia psiquitrica y de la salud mental en el Sistema Nacional de Salud, coloca a los pacientes psquicos en igualdad al resto de los ciudadanos para acceder a unos servicios pblicos, universales y gratuitos. La Ley General de Sanidad Ley 14/1986, en su articulo 10 de los derechos, habla de la confidencialidad, informacin y consentimiento informado. El desarrollo de estos derechos es todava incipiente en la prctica cotidiana de la medicina y no se ha incorporado de hecho a la prctica psiquitrica. 2.2.1. La confidencialidad Si bien la confidencialidad de los actos asistenciales es una prctica arraigada en la mayora de los profesionales algunos de los aspectos ligados a la prctica comunitaria hace necesario extremar las precauciones para que en todo momento se respete la confidencialidad de la informacin. Desde la custodia de las historias clnicas hasta la salvaguarda de los datos y el control de los accesos y la obtencin de informacin de los Registros de Casos son elementos que deben estar contemplados especficamente para garantizar en todo momento la
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confidencialidad de los datos, y debe contar, tal y como se recoge en la legislacin, con la autorizacin de los usuarios. Otros aspectos como el intercambio de informacin entre los miembros del equipo o en la coordinacin con los recursos sociocomunitarios, debe partir del presupuesto de que la confidencialidad obliga a todos los miembros del equipo y que slo se intercambiar aquella informacin que sea relevante y necesaria para la mejor resolucin del caso. 2.2.2. Derecho a la informacin. El consentimiento informado La necesidad del consentimiento informado se encuentra recogida en la mayora de las Declaraciones Internacionales en materia de derechos y proteccin de los enfermos mentales como son: Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la Salud mental, adoptados por la Asamblea general de las Naciones Unidas 1991. Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, auspiciado por el Consejo de Europa en 1997. Convenio de Biotica de Oviedo, aprobado en 1999. El derecho del enfermo a la informacin incluye dos aspectos diferenciados y fundamentales: La informacin teraputica que es aquella dirigida a asegurar la cooperacin ptima del paciente (o de terceros) en el marco del tratamiento mdico. Permite instruir al paciente de las conductas ms apropiadas a las concretas necesidades de la terapia. Es un derecho del paciente que se le d en trminos comprensibles, a l y sus familiares y allegados, una informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento. Las enfermedades de carcter psiquitrico generan una especial obligacin de informar para los profesionales sanitarios. El Tribunal Supremo ha indicado que estas enfermedades, por su propia idiosincrasia, riesgos que conllevan y la necesidad de ayuda que tales enfermos requieren, refuerzan la obligacin del mdico de informar a las personas ms cercanas. La informacin para el consentimiento informado. El consentimiento informado es el procedimiento formal para aplicar el principio de autonoma. Es la justificacin misma de la legitimidad del acto mdico, basado en el derecho del paciente a su autonoma o autodeterminacin. El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente atento y men-
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talmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicolgica sobre el paciente. La esencia del consentimiento informado no es otra que considerar que las decisiones sanitarias, para ser moralmente aceptables, deben ser decisiones autnomas tomadas por los afectados por ellas, los propios pacientes. Son necesarios tres requisitos: voluntariedad, informacin y comprensin. La prctica psiquitrica actual no ha incorporado an, a pesar de que estos documentos que contienen los principios sobre las libertades y derechos tienen varios aos de vigencia, la necesidad de informar y de solicitar el consentimiento informado. Todava hay profesionales que sostienen que es una pura ficcin considerar que un enfermo mental pueda entender y decidir sobre el tratamiento que se le propone, o creen, incluso contraproducente darle informacin sobre el mismo aunque la prctica demuestre lo contrario. Evidentemente desde los presupuestos de la psiquiatra comunitaria solo se puede alcanzar la participacin activa de los enfermos en su tratamiento si estos cuentan con una adecuada informacin y dan su consentimiento. Incluso en aquellas situaciones de incapacidad reguladas por la ley se debe tratar de conseguir la implicacin del paciente y tener en cuenta sus elecciones y las de sus familiares. El tema de los tratamientos involuntarios, regulado con garantas legales suficientes en el caso de los internamientos, nos enfrenta en el da a da a su complejidad tica y prctica. Tambin en este caso debe regir el criterio de utilizar los tratamientos menos restrictivos posibles y de implicar al paciente en las decisiones. 2.2.3. Derecho al acceso a los tratamientos Tal y como se recoge en la Resolucin 46/119 de las Naciones Unidas Todas las personas tienen derecho a la mejor asistencia a la salud mental disponible, que debe ser parte del sistema sanitario y social. En la determinacin de la mejor asistencia disponible, la eficiencia es una condicin necesaria pero no suficiente. Como seala Sartorius hay que incorporar algunas cuestiones ticas: el tratamiento debe ser aceptable para el paciente y su comunidad; deben estar demostradas la seguridad y la efectividad; deben existir mecanismos que asegu-
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ren que los efectos a largo plazo del tratamiento estn monitorizados, es decir que deben llevarse a cabo evaluaciones peridicas de la utilidad de la tcnica, usando datos suficientes y vlidos; el tratamiento debe ser eficaz con respecto a los sntomas, evaluando calidad de vida global para el paciente y efectos que haya podido tener el tratamiento del paciente sobre los dems miembros de la familia u otros componentes de su red social1. Los profesionales tambin tienen una responsabilidad clnica para lograr la mejor asistencia posible. Son responsables con respecto a los usuarios de tener una buena formacin clnica, y de distinguir que es lo cientficamente establecido de lo ideolgico. Y con respecto a la comunidad deben evitar el dao y el mal uso de los recursos pblicos. 2.2.4. Orientacin hacia los usuarios La OMS elabor en Manheim en noviembre de 19882 una serie de principios que deben guiar aquellos proyectos que se desarrollen dentro de la organizacin con personas con enfermedad mental. Estos principios son: Utilizacin de una terminologa que no devale a las personas enfermas. Potenciacin de los usuarios como parte claramente visible en la toma de decisiones en los servicios: en su planificacin y organizacin y en la administracin de la actividad cotidiana. Los objetivos de los servicios o programas deben orientarse a aumentar las capacidades individuales ms que centrarse en las discapacidades. Los proyectos deben ser valorados socialmente y se deben realizar en medios lo ms normalizados posible. Debe orientarse a la mejora de la calidad de vida de los usuarios, y stos deben estar satisfechos con ellos. Debe existir posibilidad de eleccin. Transparencia y cooperacin entre los usuarios, los trabajadores y la comunidad. 2.3. Marco jurdico
En Espaa, a partir de los aos 80 se han promulgado un conjunto de disposiciones que han ido configurando el nuevo marco poltico-administrativo de la atencin a la salud mental3, 4.
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2.3.1. Disposiciones de mbito estatal Reforma del Cdigo Civil en materia de tutela (Ley 13/1983 de reforma del Cdigo Civil). En su artculo 2.2. del captulo V deroga el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre asistencia a los enfermos psquicos. A partir de entonces, lo concerniente al tratamiento e internamiento de los pacientes ha de ceirse a lo que con carcter general se disponga para los usuarios de servicios sanitarios. Al mismo tiempo, toda actuacin contra la voluntad del enfermo mental deber ser tutelada por la autoridad judicial. Y todo esto de acuerdo al mandato constitucional: el ejercicio del derecho a la salud (Art. 43) debe llevarse a efecto sin conculcar otro derecho fundamental de las personas, el de su derecho a la tutela efectiva de la libertad individual (Art. 17) (Constitucin Espaola, 1978). En 1983 se crea la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Primer paso dado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en esta materia, encargando a dicha Comisin realizar los estudios necesarios para proponer los principios bsicos que han de configurar la asistencia psiquitrica de los espaoles en sus modalidades preventiva, curativa y rehabilitadora. Real Decreto de 1984 sobre Estructuras bsicas de salud. Ordena la atencin sanitaria en su primer nivel, estableciendo las zonas bsicas, centros de salud y equipos de atencin primaria. Supone el primer contrapeso serio frente a las tendencias supertecnificadas y hospitalocentristas del desarrollismo y va a servir de marco para que las Comunidades Autnomas creen sus mapas sanitarios y organicen, territorialmente, la asistencia psiquitrica y la salud mental. Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Desde que el Informe se hizo pblico, se ha constituido en el eje de las reformas llevadas a cabo desde una ptica de progreso y renovacin en la Psiquiatra espaola. Estableci las directrices y bases para las reformas desarrolladas con posterioridad en los territorios de las comunidades autnomas. El documento fue elaborado por un pequeo grupo de profesionales de variado talante, orientacin clnico-asistencial y criterio y contiene los parmetros y recomendaciones necesarias para un cambio en profundidad de la asistencia psiquitrica. El Indice general del Informe da una visin panormica de los principios y recomendaciones propuestos para la reforma.
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Basndose en las recomendaciones del Informe, el Ministerio de Sanidad y Consumo incluy en los presupuestos generales del estado unas partidas adicionales de carcter finalista para la puesta en marcha de la reforma. A partir de entonces, se impuls la firma de Convenios con las Comunidades Autnomas para coordinar recursos y promover actuaciones conjuntas en esta materia. Igualmente se inici un Programa de creacin y aportacin de recursos para la atencin a la salud mental desde el Insalud (Secretara Comisin Ministerial para la Reforma). Ley General de Sanidad de 1986 (L. 14/1986). Recoge aspectos importantes de la filosofa del Informe de la Comisin Ministerial en su artculo 20 (De la salud mental). Creacin de una Comisin para el seguimiento de la reforma psiquitrica (1987) como ponencia de trabajo estable dentro del Consejo Interterritorial, constituida por representantes del ministerio de Sanidad y Consumo y de las distintas Comunidades Autnomas. La operatividad y empuje de esta Comisin ira de la mano de la del propio Consejo Interterritorial y del inters de sus miembros por avanzar en este sector de la sanidad. En los ltimos aos dicha comisin no funciona. Informe sobre la problemtica jurdico-asistencial del enfermo mental (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988). Elaborado en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud por un Comit de estudios de carcter interdepartamental, con representantes de los Ministerios de Sanidad y Consumo, Justicia, Defensa, el Consejo del Poder Judicial y la propia Comisin de seguimiento de la reforma psiquitrica. Su trabajo se centr en aunar criterios para el cumplimiento de la normativa que regula los derechos de las personas ingresadas en las unidades psiquitricas, los tratamientos y hospitalizacin de los enfermos mentales sin su consentimiento expreso y las medidas encaminadas a asegurar una correcta atencin sanitaria y psiquitrica de los enfermos mentales sometidos a procesos penales. Real Decreto de 1995 (R.D. 63/1995) sobre ordenacin de las prestaciones sanitarias del SNS. Ha establecido por primera vez los derechos concretos y prestaciones especficas de los usuarios del SNS en materia de salud mental. Recoge de forma explcita aunque de un modo genrico la psicoterapia y la rehabilitacin psicosocial como prestaciones del SNS. Reforma del Cdigo Penal (L.O. 10/1995) en el que se revisan las condiciones de inimputabilidad y se regulan las condiciones de tratamiento alterna-
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tivo al cumplimiento de la pena, no superando en ningn caso la obligatoriedad de realizar un tratamiento el tiempo de pena recogido para el delito cometido. Reforma del Cdigo Civil (1999) en el que se ha intentado modificar, sin xito (gracias, entre otros, a las gestiones de la AEN), el alta de los ingresos involuntarios. En su aprobacin definitiva el alta de un ingreso involuntario queda a criterio del psiquiatra responsable del caso, teniendo nicamente la obligacin de comunicrselo al juez una vez que esto se ha producido. Decreto de regulacin de la especialidad de Psicologa Clnica (1999) que regula la formacin especializada en Psicologa Clnica a travs del PIR y la homologacin de los psiclogos que actualmente trabajan en psicologa clnica. La AEN ha desarrollado una labor protagonista en su elaboracin y en las gestiones para su aprobacin Supone el reconocimiento de la Psicologa Clnica como especialidad sanitaria con importantes repercusiones organizativas en las instituciones. 2.3.2. Disposiciones desarrolladas en el mbito autonmico
A partir de las disposiciones mencionadas, las distintas Comunidades Autnomas han ido desarrollando sus propias normas. En un primer momento, los decretos para la constitucin de los mapas sanitarios. Tambin las instrucciones para elaborar planes de salud mental autonmicos. Igualmente, la suscripcin de Convenios entre Administraciones e Instituciones sanitarias para la cooperacin, coordinacin e integracin de recursos, y, por ltimo, en algunos casos, la regulacin de conjunto de la atencin a la salud mental en el marco de las Leyes de los Servicios de Salud autonmicos. A continuacin se recogen los aspectos en que han hecho ms hincapi, sin olvidar que en 1991, por ejemplo, solamente once Comunidades Autnomas haban redactado su Plan de Salud y aproximadamente la mitad haban suscrito Convenios de cooperacin y coordinacin con otras entidades sanitarias pblicas: Decretos de zonificacin, ordenacin territorial y constitucin de mapas sanitarios. Creacin de Comits tcnicos, asesores y grupos de estudio para la reforma psiquitrica. Aprobacin de Planes y programas generales y/o sectoriales de salud mental.
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Convenios de colaboracin en salud mental con otras Administraciones e Instituciones sanitarias y sociales. Establecimiento de estructuras directivas para la planificacin y gestin de la salud mental. Normas reguladoras de los servicios psiquitricos y la salud mental en el mbito de la Comunidad Autnoma. Organizacin de la formacin postgraduada de psiclogos clnicos. Reorganizacin y/o recalificacin administrativa (incluido cierre) de hospitales psiquitricos y otros establecimientos para la atencin a la salud mental. Creacin de nuevos centros y dispositivos para la salud mental. Decretos de transferencia de servicios y medidas de integracin y homogeneizacin de los trabajadores transferidos. Las disposiciones y normas que se han promulgado en nuestro pas tienen precedentes y referencias en otros pases, por lo que no se parti de cero. La variable evolucin, en cuanto a los efectos y resultados de las mismas, nos recuerda que las leyes, siendo condicin necesaria para afrontar cambios y transformaciones de toda ndole, no son suficientes si no van seguidas de plazos para su desarrollo y no se establece a quin compete la responsabilidad de aplicar las medidas convenientes. Los procesos de cambio han de pasar, cuando menos, por tres fases diferenciadas: una primera, de crtica y presin social y de sensibilizacin institucional; una segunda fase, de actuaciones administrativas donde primen las medidas normativas, y, una tercera, de concreciones, expresadas a travs de un esfuerzo financiero y apoyadas en su realizacin por una mayora social.
3.
3.1.
Planificacin de la atencin en Salud Mental

Introduccin
Como seala Lpez Alvarez5, uno de los componentes esenciales de las orientaciones basadas en los conceptos de la Salud Comunitaria es la planificacin, es decir, la necesidad de utilizar una metodologa especfica que permita partir del estado de salud de la poblacin y adecuar progresiva y ordenadamente los recursos sanitarios a sus necesidades. El proceso de planificacin concebido como un procedimiento de base cientfica6 que hace posible tener en cuenta el conjunto de determinantes de los problemas de salud y facilitar su resolucin, aumentando la eficacia especfica de los servicios y actuaciones sanitarias, se desarrolla cclicamente a lo largo de diversas fases. Desde la identificacin de los problemas, la determinacin de prioridades, la fijacin de objetivos y el diseo de estrategias para conseguirlos, hasta la puesta en marcha de los programas concretos (basados en esas estrategias) y su evaluacin; punto de partida, a su vez, de un nuevo ciclo. Sin caer en ningn tipo de valoracin mtica, la planificacin aparece hoy, en el sistema sanitario y en otros, como un elemento indispensable para el progreso, a mltiples niveles, de los servicios y actuaciones, instrumento a utilizar tambin en el proceso de Reforma Psiquitrica. Su aplicacin a este campo presenta, sin embargo, dificultades importantes, de entre las cuales hay dos que nos interesa destacar por sus especiales implicaciones. Una de las dificultades tiene que ver con factores, en cierta medida, previos al proceso de planificacin en sentido estricto, aunque inevitablemente condicionantes del mismo. Por un lado toda planificacin necesita, obviamente, planificadores, es decir, un equipo de profesionales conocedores tanto del campo sobre el que se va a actuar (en este caso los problemas y servicios de atencin a la Salud Mental), como de la metodologa de trabajo especfica de la planificacin. Profesionales escasos en nuestro pas y especialmente en un sector hasta ahora bastante marginal del sistema Sanitario como es el de la salud mental lo que implica una tarea de formacin de los planificadores que en muchas ocasiones debe hacerse, en gran parte, paralelamente al propio proceso de planificacin. Al mismo tiempo, tampoco puede perderse de vista la inclusin del proceso de planificacin en el marco de una poltica sanitaria global. Poltica necesariamente previa en cuanto tal al mismo y legitimada, en principio, en tanto que resultante del funcionamiento de los mecanismos democrticos del poder poltico (y, evidentemente, sometida a evaluacin
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indirecta a partir de los resultados de la evaluacin especfica del proceso programado). La otra dificultad, an no resuelta satisfactoriamente, guarda relacin con el propio concepto de problema de salud. Tanto este concepto, en cuanto estado individual o colectivo de deficiencia de salud, como su traduccin operativa, la necesidad lo que se requiere para solucionarlo estn sujetos a una pluralidad de definiciones que hacen difcil su medicin. As la definicin del experto o tcnico, la percepcin del paciente o colectivo implicado, o sus expresiones en trminos de demanda de servicios, constituyen elementos no siempre coincidentes, y entre los que no resulta fcil elegir a la hora de identificar la situacin sobre la que se va a actuar. Dificultad que se ampla por el papel que los propios servicios sanitarios existentes tienen en todas esas definiciones. Y se acenta en un campo, como el de la salud mental, en el que tan difcil resulta establecer definiciones operativas objetivables y asumidas por todos7; y en el que, adems, el papel de los servicios tradicionales ha contribuido a enmascarar los problemas, sobrecargndolos de prejuicios y aadindoles factores yatrognicos a veces tan importantes o ms que sus caractersticas iniciales. De ah que resulte indispensable la transformacin de la estructura de servicios para poder realizar una correcta aproximacin al conocimiento de las necesidades de la salud mental de la poblacin. Planificacin, pues, a realizar inicialmente desde una perspectiva ms organizacional que poblacional, de cara a dar pie a la actuacin sobre los efectos yatrognicos del sistema antiguo (y especialmente a su prevencin), a la vez que nos permite iniciar una mejor identificacin de las necesidades de la poblacin a la que los nuevos servicios deben atender. Base para el desarrollo posterior de programas de salud progresivamente ms ajustados a dichas necesidades. 3.2. Situacin actual
Con el objeto de conocer cual es la situacin actual de la planificacin de la asistencia a la salud mental, hemos pasado una encuesta a todas las Comunidades Autnomas, interesndonos por la existencia de la misma, as como aspectos directamente relacionados con ella, tales como normativa adicional y sistemas de financiacin especficas, los resultados quedan reflejados en la Tabla 1.

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Tabla 1. Encuesta sobre Planificacin y Financiacin en Salud Mental en Espaa. Febrero 1999. CCAA Plan de Salud Mental (P.S.M.) S Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Castilla La Mancha Castilla y Len Catalua Cantabria Extremadura Galicia P.S.M. La Rioja Madrid No Aprob. Rev. 93 97 98 98 97 84 91 94 98 96 94 98 No No No No 93/99 98 96 No No 97 Decreto Decreto/89 Ley/93 Decreto Ley/96 Ley/94 Decreto/95 Leyes Decretos Ordenes/ ao Decreto Ley S.A.S. Ley S.A.S. Decreto/86 Presupuesto anual anual asistencia a la Salud Mental Ptas./Hab. % (*) 1,7 11.832 3.220 Sistema de financiacin Especfico para la asistencia en Salud Mental No financiacin especfica del P.S.M. No financiacin especfica del P.S.M. Si coofinanciado con INSALUD, ejercicio 1997 No financiacin especfica del P.S.M. No financiacin especfica del P.S.M. No financiacin especfica del P.S.M. No financiacin especfica del P.S.M. S, incluye atencin drogodependencias S No financiacin especfica del P.S.M. No financiacin especfica del No financiacin especfica No financiacin especfica del P.S.M., coofinanciacin INSALUD Si, contemplado en el P.S.M. 99-2.001 No financiacin especfica del P.S.M. 7,8(**) Si, a travs del Contrato programa e organizacin de servicios No financiacin especfica del P.S.M.
3.518 (***) 2.656 (cc.a.a.) + INSALUD
3,3 10
Ley S.R.S 89 Elabor. Decretos S. Soc. y SRS 95 91 99 No
1.866 (c.c.a.a.) + INSALUD 2.690
Murcia Navarra Pas Vasco
83 90/90/94 Leyes/85/98
6.735
Valencia
91
99
Decreto 81/98 Orden 3/2/97

(
( ) * Porcentaje del Presupuesto total de asistencia sanitaria **) El 7,8 excluye Servicios centrales, inversiones y farmacia. ( ***) No incluye el gasto farmacutico que fue aproximadamente de 17.000 millones de ptas.
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A modo de conclusiones podemos observar que: 1. Prcticamente la totalidad de las Comunidades Autnomas disponen ya de Plan de Salud Mental, la mayora aprobados en la dcada de los 90, casi la tercera parte en los ltimos 3 aos. Todos ellos desarrollan un modelo de atencin a la salud mental de mbito comunitario, inspirado el Informe de la Comisin Ministerial para la reforma psiquitrica y en la Ley General de Sanidad (1985, 1986). 2. A pesar del tiempo transcurrido desde la Ley General de Sanidad (1986) y de la existencia de los Planes de Salud Mental autonmicos, la mayora de las Comunidades Autnomas parecen tener dificultades para integrar la red asistencial de atencin a la salud mental en la atencin sanitaria especializada, por lo que siguen existiendo dispositivos en Atencin Primaria y dispositivos en Atencin Especializada con importantes problemas de coordinacin para garantizar la continuidad de cuidados. 3. Igual podramos decir de los dispositivos de carcter socio-sanitario, bsicamente relacionados con la atencin a enfermos mentales crnicos donde adems existen grandes carencias (Centros de da, centros de noche, pisos y pensiones tuteladas, talleres, etc.) y cuya competencia es mltiple en cuanto a Administraciones se refiere. 4. Las actuaciones de carcter preventivo por depender tambin de varias administraciones, sufren la misma suerte que las rehabilitadoras, siendo adems un campo del conocimiento sobre el que es necesario seguir profundizando. 5. No en todas las Comunidades Autnomas existen servicios centrales especficos dedicados a la evaluacin, planificacin y coordinacin de la atencin a la salud mental con carcter tanto transversal como vertical. 6. Probablemente podramos relacionar todo lo anterior con las dificultades para disponer de una financiacin especfica, conocida y evaluable de la atencin a la salud mental. 7. Para finalizar, reiteramos que con excepciones por todos conocidas, la mayora de las Comunidades Autnomas estaran en esa tercera fase del proceso de planificacin que requiere medidas concretas expresadas a travs de un esfuerzo financiero. De lo contrario, los Planes de Salud pueden convertirse en meros documentos de buenas intenciones. Es necesario incorporar, al igual que se est haciendo en el resto de la sanidad pblica, una cultura de la gestin clnica basada en la evaluacin y la medicin de resultados tanto a nivel de gestin como a nivel asistencial. Esto significa que en los prximos aos, clnicos y gestores tengamos que familiarizarnos, tambin en la atencin a la salud mental,

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con indicadores de evaluacin de objetivos, directamente relacionados con los planes de actuacin y con la financiacin, sometidas adems a cronogramas definidos y revisiones peridicas. Recomendaciones para la planificacin de los Servicios de S.M.: 1. Disponer de un Plan de Salud por objetivos que aseguren el desarrollo del Modelo de Atencin a la Salud Mental de mbito comunitario, acompaados de una hoja financiera que garantice el cumplimiento de los objetivos que impliquen nuevos recursos. 2. Disponer de una Infraestructura Regional Autonmica, tanto a nivel humano con formacin especializada, como material tecnolgicamente adecuada, para la planificacin y evaluacin de los Servicios de Salud Mental, en coordinacin con el resto de la Planificacin Sanitaria Regional Autonmica, interconectados con los dispositivos asistenciales y con capacidad de influir en la toma de decisiones. 3. Identificacin peridica de los problemas, basada en la informacin disponible a travs de diferentes fuentes que van desde la epidemiologa descriptiva (encuestas de Salud, estudios locales, tesis, tesinas, etc.. ), el Registro de Casos Psiquitricos (morbilidad asistida, utilizacin de servicios, etc.. ), el Inventario de recursos Pblicos y Privados ( Humanos y Materiales, procedencia administrativa ), as como el conocimiento de los comportamientos sociales y culturales de la poblacin diana. 4. Determinacin de las prioridades, que estarn centradas en los grupos de riesgo identificados. Estas sern medibles y cuantificables, estarn en relacin con los definidos y admitidos por la Comunidad Cientfica Nacional e Internacional, y con los reconocidos en las prestaciones bsicas de los Sistemas Nacional y Autonmico de Salud. 5. Fijacin de objetivos medibles y cuantificables, respetando los criterios de la psiquiatra y psicologa basada en pruebas, aplicables en la Prevencin, Asistencia, y Rehabilitacin. 6. Disear estrategias para conseguir los objetivos a travs de Programas de Intervencin (programas de Gestin Convenida, Planes Estratgicos, etc.) que debern estar ajustados a las posibilidades reales de Intervencin y disponer de financiacin adicional si se consideran irrenunciables. 7. Evaluacin del impacto de las estrategias, realizada con el uso de herramientas adecuadas a los objetivos, o si fuera necesario, desarrollando nuevos
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instrumentos que garanticen la fiabilidad de los resultados; estas herramientas y los resultados de su uso deberan estar al alcance de los profesionales de la red asistencial para mejorar la gestin clnica. 8. Desarrollar un marco Jurdico/Administrativo necesario para la integracin funcional de los recursos Sanitarios, Educativos, Sociales, Laborales y Judiciales que intervienen en los diferentes niveles de la Atencin a los problemas de Salud Mental. 9. Contar con la participacin de los agentes comunitarios, especialmente los usuarios y familiares, en todas las fases del proceso de planificacin.
4.
4.1.
Organizacin
Planes estratgicos
El Plan Estratgico es un documento marco de actuacin que va permitir llevar a cabo a las organizaciones la consecucin de los objetivos definidos previamente en el Plan de Salud Mental desarrollando las estrategias una vez hecho el diagnstico de la situacin actual (DAFO), el anlisis del marco legal y la evaluacin de los recursos existentes. El Plan Estratgico estara destinado a establecer una poltica de actuacin comn basada en Una Atencin Comunitaria de Salud Mental de Calidad. Es de suma importancia que su filosofa no sea contradictoria con los principios definidos del modelo comunitario de atencin. Con frecuencia los Planes Estratgicos se disean desde los servicios o productos que a una organizacin determinada le interesa producir, y no, en consonancia con una filosofa de salud pblica, desde la respuesta a las necesidades de salud de la poblacin a la que atiende. De los objetivos generales definidos en el Plan de Salud Mental han de resultar los objetivos especficos, as como acciones a emprender para el alcance de los mismos. Un elemento esencial del Plan Estratgico lo constituye el anlisis del entorno en el que se debe incluir la definicin del perfil de usuario (paciente) teniendo en cuenta tanto las necesidades reales como las necesidades percibidas, y la definicin de la oferta (servicios y recursos, existentes y deseables). Hay una relacin directamente proporcional entre las posibilidades de implementacin de un plan estratgico y la participacin en la elaboracin del mismo del mayor nmero de interesados (profesionales, asociaciones, administraciones). A pesar de que cada plan estratgico ha de ser la respuesta del anlisis especfico de cada organizacin en particular, este grupo valora que existen una serie de amenazas y oportunidades, de debilidades y fortalezas comunes en el Estado que conviene tener en cuenta
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4.1.1. Anlisis externo: Amenazas/Oportunidades.

AMENAZAS 1. Recortes presupuestarios: reduccin de recursos como consecuencia del retroceso del estado del bienestar. 2. La generalizacin acrtica de unos modelos de gestin en los que exclusivamente prima la contencin del gasto. 3. Aumento progresivo de la demanda asistencial: sobresaturacin de los servicios. 4. Aumento morbilidad con aparicin de nuevas patologas: necesidad de mayores recursos. 5. La fragmentacin del apoyo social y las altas tasas de desempleo 6. Decreto de la libre eleccin de especialista con amenaza del criterio de territorialidad. 7. Coordinacin deficiente en el espacio socio-sanitario que cuestiona la continuidad asistencial. 8. El peso del monopolio de la industria farmacutica en el I+D. 9. Pensamiento reduccionista y conservador. OPORTUNIDADES 1. Salud Mental como prioridad en algunos de los Planes de Salud. 2. Desarrollo de nuevas tecnologa de la informacin con una mejora de la comunicacin. 3. Decreto de la especialidad de psicologa clnica. 4. Aumento de la influencia de las Asociaciones de usuarios. 5. Experiencia adquirida en el desarrollo de estos 20 aos de Reforma. 6. Mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios asistenciales.
4.1.2. Anlisis interno: Debilidades/Fortalezas

DEBILIDADES 1. Dispersin geogrfica. 2. Infraestructura material y de profesionales precaria. 3. Falta de formacin y reciclaje continuados en Salud Mental comunitaria. 4. Falta de organizacin y coordinacin formalizada intrared: dficit de protocolos de intervencin y derivacin, procedimientos operativos y escasa orientacin al usuario. 5. Falta de idoneidad de los indicadores de evaluacin de la calidad asistencial. 6. Escasa definicin de los perfiles de atencin objeto de cobertura. 7. Precariedad y arbitrariedad en la situacin laboral de muchos profesionales. 8. Falta de participacin en la toma de decisiones, as como de reconocimiento (motivacin) y ausencia de incentivacin. 9. Falta de recursos de rehabilitacin, cuidados y apoyo social. FORTALEZAS 1. Red de especialistas cualificados y trabajo en equipos multidisciplinares. 2. Planes de Salud Mental desarrollados en gran parte de las Comunidades Autnomas en los que consta una definicin de las necesidades. 3. Calidad y gama amplia de prestaciones 4. Progresiva integracin de la Atencin a la Salud Mental en el Sistema Sanitario General. 5. Mejora de la coordinacin con la Atencin Primaria de Salud. 6. Implantacin progresiva de los sistemas de informacin en salud mental.
Organizacin
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A nivel del Estado el desarrollo de Planes Estratgicos de las distintas organizaciones con responsabilidad asistencial en salud mental es muy desigual; tanto en lo que se refiere al mbito del mismo, como a su filosofa (demanda / oferta de servicios, necesidades en salud mental/programas asistenciales y servicios) y a los modelos de gestin que se proponen. Como recomendaciones se pueden proponer: 1. Cada organizacin debe desarrollar su Plan Estratgico en funcin de su anlisis externo (oportunidades y amenazas) y de su anlisis interno (fortalezas y debilidades). 2. Las estrategias definidas y su modelo de gestin no deben ser contradictorios con el modelo asistencial comunitario. 3. Dada la situacin actual, todava en muchos casos sin transferencias sanitarias, una de las estrategias prioritarias debe ser la integracin funcional de las distintas redes asistenciales. 4. Es recomendable el desarrollo de una cultura de gestin clnica basada en la evaluacin y medicin de resultados. 5. En la elaboracin de los Planes Estratgicos deben participar en todas sus fases todos los implicados (usuarios y familiares, profesionales, planificadores y polticos). 6. La financiacin debe estar claramente especificada y contar con una asignacin presupuestaria. 7. Debe contar con un cronograma de aplicacin. 4.2. Organizacin y estructura de servicios
El desarrollo del modelo comunitario en los distintos pases se ha basado en una estructura de servicios similares, pero con organizaciones diferentes adaptadas a los sistemas sanitarios y sociales propios. Esto mismo ocurre en nuestro pas en un grado ms limitado, ya que aunque con el trasfondo de la Ley General de Sanidad, en cada Comunidad Autnoma partiendo de una situacin previa sanitaria y poltica distinta se ha optado por organizaciones concretas que difieren en la estructura de los servicios. Fruto de la experiencia y del anlisis de las mismas realizamos unas propuestas que pensamos pueden facilitar el que la atencin que se preste sea de mejor calidad.
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4.2.1. Situacin actual Conocer la situacin actual en cuanto al desarrollo de los dispositivos a lo largo del Estado entraa una gran dificultad, ya que existe poca uniformidad en cuanto a la tipologa de dispositivos, y a la homogeneidad de las medidas de los datos recogidos. Para intentar hacer una descripcin de esa situacin hemos utilizados los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Salud publicada por el Ministerio de Sanidad relativa a los datos de 19968; y tambin se ha realizado una encuesta de elaboracin propia solicitando informacin cualitativa a distintos representantes de las asociaciones autonmicas y a partir de los distintos Planes de Salud Mental y Decretos de desarrollo de servicios de las comunidades. Los datos cuantitativos corresponden a 1996, ya que la actualizacin homognea de los mismos nos ha resultado sumamente difcil; mientras que los datos cualitativos que hemos obtenido si se encuentran actualizados. Con todos ellos hemos hecho unas tablas resumen que nos permitan analizar esta situacin. En estas tablas se utiliza la terminologa recogida en la Encuesta Nacional de Salud y se sealan las distintas denominaciones de los dispositivos en las comunidades. En la Tabla n 2 se recogen los datos relativos a los Centros de Salud Mental con la denominacin, los programas definidos, el tipo de poblacin que atienden, el n de CSM y la poblacin que atienden y los datos de actividad que recoge la Encuesta Nacional de Salud. Existe cierta confusin en cuanto a lo que se entiende por programas definidos, en todas las comunidades se realiza la asistencia psiquitrica comunitaria, aunque en algunas de ellas esta tiene una denominacin especfica. En la Tabla n 3 se recogen las Unidades de Hospitalizacin, haciendo constar la denominacin, si se han puesto en marcha unidades especficas (Alcoholismo, Drogodependencia, Nios y Adolescentes y Trastornos Alimentarios) y si en las Unidades de Media y Larga Estancia existen programas de tratamiento activo y rehabilitadores. En la Tabla n 4 se ha tratado de agrupar la dispersa informacin sobre Hospitales de Da y Dispositivos de Rehabilitacin. Dada la inexistencia de ratios homogneas para muchos de ellos nos ha interesado conocer sus ubicaciones y diferentes dependencias administrativas. Los datos recogidos en las Tablas 2, 3 y 4 son aquellos que en cada Comunidad estn incluidos dentro de la Red de Salud Mental. En muchas ocasiones los dispositivos de Alcoholismo y Drogodependencias estn en redes independientes.
Organizacin
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En la Tabla n 5, extrada de la Encuesta de Salud Mental de 1996, se exponen las ratios de profesionales por poblacin en cada Comunidad Autnoma referidos al conjunto de la Red. Hay tres comunidades en las que la Encuesta no proporciona datos por no tenerlos disponibles. Aunque de estas tres comunidades tenemos datos actualizados no nos ha parecido pertinente mezclarlos con los anteriores. Por ltimo la Tabla n 6 recoge aspectos relativos a la coordinacin entre dispositivos y al tipo de gestin. Del anlisis de las tablas podemos extraer las siguientes conclusiones: 1. Desarrollo en todas las comunidades de Centros de Salud Mental con distinta denominacin y distinta poblacin diana. Mayoritariamente atiende nios y adultos (a veces con dispositivos independientes) y en muchas ocasiones personas con dependencia de alcohol. En general la atencin a drogas es independiente. 2. Sobre la base de la atencin psiquitrica comunitaria existe gran variabilidad en cuanto al desarrollo de programas especficos definidos sobre distintas poblaciones diana. Existe disparidad en cuanto a la conceptualizacin de lo que se entiende por programa. 3. Existe una gran variabilidad en cuanto a la poblacin atendida por cada CSM, probablemente en relacin con las diferentes condiciones territoriales y socioeconmicas. La media de poblacin por CSM es de 70.000 hab. En los extremos se sitan algunos distritos de Madrid en los que un CSM puede tener una poblacin de referencia de ms de 250.000 hab. , y zonas rurales o insulares con menos de 30.000 hab. de referencia. 4. La gran disparidad observada en cuanto a los datos de incidencia y frecuentacin, ms all de las diferencias que puedan existir en cuanto a la actividad de los servicios y la morbilidad, refleja probablemente mucho ms la falta de homogeneidad en la definicin de los indicadores. 5. La asistencia domiciliaria tiene un desarrollo testimonial en la prctica totalidad del Estado. 6. Se observa una gran variabilidad en las ratios de camas de agudos por poblacin, oscilando entre el 6,1 y el 18,1. 7. La persistencia en un nmero importante de comunidades de camas de agudos en HP (40%), en contra de las Recomendaciones de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica de 1985.
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8. Se evidencia la escasez de Unidades especficos para Nios y Adolescentes, prcticamente inexistentes en la mayor parte de las comunidades. 9. Existe una gran variabilidad en cuanto al n de camas de Unidades de Rehabilitacin Hospitalaria y de Unidades Residenciales, a su definicin y al contenido de los programas teraputicos. Llama la atencin el alto nmero de camas de crnicos que existen en algunas comunidades. La persistencia de centros manicomiales, a pesar de los cambios de denominacin, es una evidencia. 10. En cuanto a los Hospitales de Da, las ratios de plazas recogidas resultan en la mayora de los casos testimoniales; no teniendo clara ni su ubicacin predominante, ni sus programas de tratamiento. 11. Los dispositivos de rehabilitacin claramente ponen de manifiesto la inequidad en la distribucin de recursos, y la insuficiencia de las dotaciones. Dichos dispositivos tienen una gran disparidad en cuanto a la dependencia de estos. 12. Aunque a modo de muestra existen en todas las comunidades alternativas residenciales y laborales, el n de ellos es prcticamente imposible de precisar, y en todo caso muy insuficiente para las necesidades de la poblacin. La tipologa de las alternativas residenciales y laborales no es homognea. No existen datos de recursos existentes homogneos. Las estimaciones de recursos necesarios casi siempre carecen de estudios fiables de necesidades de los usuarios, y responden ms a las condiciones previas de cada comunidad. 13. Las cifras de recursos humanos recogidos en la encuesta de salud, correspondientes a todos los dispositivos de la red pblica (hay que tener en cuenta que no incluyen los profesionales de las redes de drogodependencias, y en algunos casos tampoco los de las redes de dispositivos especficos de rehabilitacin) ponen de manifiesto importantes carencias en cuanto a la dotacin en la gran mayora de las categoras, as como la disparidad en las ratios en las distintas comunidades. 14. Por la informacin recogida de las distintas comunidades los roles de los profesionales son variables entre unas y otras. 15. Variacin importante en las cifras de enfermera de salud mental adems de insuficiencia de las mismas a nivel comunitario. 16. Las cifras de psiclogos son muy bajas, sobre todo si no se incluyen las redes de rehabilitacin y de drogas. 17. En general el anlisis de estas cifras permite poner de manifiesto el diferente grado de desarrollo de la reforma psiquitrica y donde pivota el centro de la atencin.
Organizacin
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18. La existencia de transferencias sanitarias ha facilitado la integracin de los recursos de las distintas administraciones, aunque esto no siempre se ha visto seguido de una mejor coordinacin entre dispositivos de la Red. 19. La coordinacin entre dispositivos de un Area se ha estructurado de muy diversos modos y en algunos casos es inexistente a nivel formal. 20. La superposicin de la organizacin asistencial con la estructura acadmica (en el caso de la psiquiatra vinculada a la asistencia) ha sido fuente de conflicto en muchas comunidades.
Tabla 2. Centros de Salud Mental. Programas bsicos definidos Nios (**) Adultos 24 19 14 17 7 26 41 97 75.231 65.155 61.214 62.531 91.951 15,5 10,8 1,6 10,5 9,5 52.104 12,2 56.383 9,7 116,9 55,4 76,4 51,6 11,0 72,3 92,5 49.174 8,6 79,3 87,9 126,6 67,6 91,9 62,4 12,5 82,8 102,0 82 86.930 10,6 68,4 79,0 Poblacin que atiende N Centros Habitantes por Primeras Consultas Total de de salud centro de salud consultas sucesivas consultas mental(*) mental(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*)
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Comunidad
Denominacin
Andaluca
E. S. M. de Distrito U.S.M. Infantil
Aragn
C.S.M.
Asturias
C. S. M. (Adultos e Infantil)
Baleares
Canarias
E. S. M. E. Inf-Juv U. S. M. Comunitarias
Nios Adultos Dep. alcohol Nios (***) Adultos Nios (*4) Adultos
Cantabria
U.S.M.
Castilla La Mancha
U.S.M. Adultos U.S.M. I-J
Asistencia psiquiatrica comunitaria Segn centros Asistencia psiquiatrica comunitaria Atencin a la demanda Seguimiento de crnicos S.M. y A.P. Asistencia psiquitrica comunitaria Asistencia psiquitrica comunitaria. Segn centros Asistencia psiquitrica comunitaria Asistencia psiquitrica comunitaria
Castilla y Len
Catalua
E. S. M. E. S. M. Inf-Juv C.S.M. Adultos C. S. M. Inf-Juv
Nios Adultos Nios Adultos Dep. alcohol Nios (***) Adultos Nios (***) Adultos
C. Valenciana
U.S.M.
56 14
69.868 76.805
10,1 9,8
73,0 46,8
83,1 56,7
Extremadura
U.S.M./C.S.M./ E.S.M.
Asistencia psiquitrica comunitaria Deteccin y diagnstico Atencin a la crisis Tratamiento y seguimiento Soporte de la APS Atencin especfica al TMS Asistencia psiquitrica Nios comunitaria Adultos Asistencia psiquitrica Nios comunitaria Adultos
Tabla 2. Centros de Salud Mental. Programas bsicos definidos Asistencia psiquitrica comunitaria 36 139.333 7,7 92,9 100,6 31 87.863 6,1 36,7 42,8 Poblacin que atiende N Centros Habitantes por Primeras Consultas Total de de salud centro de salud consultas sucesivas consultas mental(*) mental(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*)
Organizacin
Comunidad
Denominacin
Galicia
Madrid
C.S.M./ U.S.M. U.S.M. I-J U. Trat. Alcoholismo S. S. M.
Nios (***) Adultos Dep. alcohol Nios Adultos Dep. Alcohol
Murcia
C.S.M./U.S.M. C.A.D. 9 58.515
Evaluacin Atencin Ambulatoria Rehabilitacin Alcohol Infanto-Juvenil Psicogeriatra Coordinacin con AP, S. Soc Adultos Infanto-Juvenil Drogodependencias 15 72.293 15,2 94,5 9,4 150,1
109,7
Navarra
C.S.M.
159,5
Pas Vasco
C.S.M. C.S.M. I-J
(En centros pilotos) Infanto-Juvenil Crnicos Toxicomanas Adultos Infanto-Juvenil Toxicomanias Alcoholismo T. Alimenacin 58 7 555
Nios Adultos Dep. alcohol Dep. drogas Nios Adultos Dep. alcohol Dep. drogas Nios Adultos Dep. alcohol Dep. drogas 35.679 37.207 70.757
11,9
225,8
237,7
LA RIOJA Total Estado
16,6 9,6
110,2 82,5
126,8 92,1
33
* Datos recogidos del Sistema de Informacin en Salud Mental. Indicadores 1996. Ministerio de Sanidad Consumo ** Tras ser evaluados algunos casos se derivan a las Unidades de Salud Mental Infantil (USMI). *** Existe adems un Equipo Infanto-Juvenil *4 Programas especficos de asistencia a la Salud Mental Infanto-Juvenil
Tabla 3. Unidades de hospitalizacin. Unidades de hospitalizacin breve Unidades especficas A B C D Comunidades S Teraputicas UTT 2 Incompletos Parciales UTT 2 S 7,4 97,7 21,6 44,4 13,3
34
Comunidad Autnoma
Denominacin 7,1 8,6 7,7 6,2 5,7 3 12 1 0 0
Camas Camas H.G. Camas H.P. x1000 hab(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*)
Unidades de hopitalizacin de media y laga estancia Denominacin Prog. Trat. Camas Activo rehabilita. x1000 hab(*)
Andaluca
U.S.M.-H.G.
7,1
Aragn Asturias
U.H.P.B. U.H.B.-H.G.
9,3 7,7
Balerares
U.H.B.
17,8
Canarias
U.I.B.
8,6
Cantabria 7,4 8,8 3,9 14 2 0 12 (A+B)
U.H.B.-H.G.
6,1
6,1
82,0 S S Incompletos 41,9 51,0 60,6
U.H.B.-H.G.
7,4
CastillaLa Mancha Castilla y Len Catalua
U.H.P.
10,4
U. AGUDOS
18,1
C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid UDA UA (34) 5 UDH(8)
U.H.P.A. U.H.B./U.H.A. U.H.P. U.H.B
7,0 8,4 7,9 9,6
4,7 4,1 6,4 6,3
2 4 1 3
S Parciales
7,2 40,5 30,1 20,8
Murcia
U.P.H.
9,6
4,8
Comunidades Teraputicas 4 Proy. U. Media E U. Larga E U.R.A. U.M.E. U.L.E. U.H. Media y Larga E. 12 U. Residencial (A+B) Rehabilitadora U. Rehabilita. Psiquitrica ? U.C.A U. Subagudos U. Media y Larga Estancia U.H. Media E U.M.E./U.L.E. UETA U. Rehabilita. UT U. Rehab./ (16) U. Media E U. Resid / U. Larga E UTO U.M.E. U.L.E.
4,4
Tabla 3. Unidades de hospitalizacin. Unidades de hospitalizacin breve Unidades especficas A B C D Clnica de Rehabilitacin S
Organizacin
Comunidad Autnoma
Denominacin 10,3 8,3 10,0 6,3 6 0 4,1 0
Camas Camas H.G. Camas H.P. x1000 hab(*) x1000 hab(*) x1000 hab(*)
Unidades de hopitalizacin de media y laga estancia Denominacin Prog. Trat. Camas Activo rehabilita. x1000 hab(*)
Navarra
U.H.B.
10,3
Pas Vasco La Rioja Total Estado
14,6 10,0 10,6
47,5 78,5 69,1 33,8
( ) * Datos recogidos del Sistema de Informacin en Salud Mental. Indicadores 1996. Ministerio de Sanidad Consumo. Llamamos la atencin sobre el hecho de que las tasas de camas de UHB en HG +HP no coincide con exactitud con las tasas globales. UHB: Unidad Hospitalizacin Breve. UHP: Unidad Hospitalizacin Psiquitrica. UPH: Unidad Psquitrica Hospitalaria. UIB: Unidad de Internamiento Breve. UCE: Unidad de Corta Estancia. UHPA: Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos. UTT: Unidad de Tratamiento de Toxicomanas. UDA: Unidad de Desabituacin Alcohlica. UA: Unidad de Alcohologa. UDH: Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria. UTO: Unidad de Tratamiento Opiaceos. UETA: Unidad Especfica de Trastornos Alimentarios. UCA: Unidad de Contencin de Adolescentes Unidades Especficas: A: Alcoholismo; B: Toxicomanas; C: Trastornos Alimentarios; D: Nios y Adolescentes
35
Tabla 4. Hospitales de da y dispositivos de rehabilitacin.
36
Comunidad Hospitales de Da Centros de rehabilitacin Alternativas residenciales Alternativas laborales Autnoma Ubicacin/H. de Plazas Denominacin Plazas Dependencia Tipo y Dependencia Tipo y Dependencia Da Especficos x1000 hab(*) x1000 hab(*) Administrativa Denominacin Administrativa Denominacin Administrativa U.R.A. C. Da 15,5 3,8 Salud FAISEM FAISEM Serv. Sociales
Andaluca
Independientes H.G.
1,3
Aragn
2,1
Talleres Empresas Serv. Sociales Talleres Protegidos
Asturias
Independiente HD T Alimentacin C. Da C. Da C. Da C. Da Asoc. Familiares 5,0 Diputacin Consorcio Junta 0,0 2,9 7,5 Salud
9,8
C. Rehabilitacin
Salud
Salud Mental
Talleres Protegidos
Serv. Sociales Conciertos
Baleares
Pisos Hogares Casas a medio camino Comunidades Protegidas Alojamientos protegidos Pisos protegidos Hogares tutelados Residencias Asistidas Pisos prot.
Canarias
0,0
S. Soc. Salud CIRPAC
Cantabria
H. Da
0,0
Talleres Salud ocupacionales Talleres CIRPAC ocupacionales Talleres Teraputicos Talleres AFAEPS protegidos Talleres ocupacionales
CastillaLa Mancha C. Da
Pisos protegidos CIRPAC Pensiones tuteladas Centros a Medio Camino Pisos tutelados Pisos protegidos Junta Diputacin AFAEPS Pisos protegidos Diputacin Consorcio Junta
Castilla y Len
Consorcio Hospitalario
0,6
Tabla 4. Hospitales de da y dispositivos de rehabilitacin.
Organizacin
Comunidad Hospitales de Da Centros de rehabilitacin Alternativas residenciales Alternativas laborales Autnoma Ubicacin/H. de Plazas Denominacin Plazas Dependencia Tipo y Dependencia Tipo y Dependencia Da Especficos x1000 hab(*) x1000 hab(*) Administrativa Denominacin Administrativa Denominacin Administrativa C. Da Adultos C. Da I-J 1,5 C.R.P.S C. Da Pisos protegidos Pblica 4,7 18,1 Pisos protegidos Residencias T. protegidos Fundaciones T. ocupacionales Centros especiales de empleo
Catalua
H. Da Inf-Juv H. Da Adultos
3,1
C. Valenciana H.G.
1,5
Extremadura -
0,0
Galicia
3,1
Asoc. Familiares Concertados Asoc. Familiares Asoc. Familiares Serv. Soc. Salud SALUD SALUD Minirresidencias Serv. Soc. ARCO Salud C.R.L.
Madrid C. DIA C. DIA 7,4 7,6
4,0
C.R.P.S. C. Da
13,2
Serv. Soc. Salud
Murcia Navarra
Independientes CSM H.G. H.P. H.G S.S.M. INDEP. H.G. C.S.M. Independiente H. D. INF-JUV Pisos terapeuticos Residencias Salud Hogares protegidos Pensiones protegidas U. Rehabilitacin Polivalentes 9,6 8,9
( )
0,0 9,5
Centro agrcola Centro de Rehabilitacin Industrial ERAGINTZA (Fundacion Dipu. + BBK)
Pas Vasco
H. Da
5,7
14,1
Concertados Privados Asociaciones
La Rioja Total Estado
0,0 2,5
37
* Datos recogidos del Sistema de Informacin en Salud Mental. Indicadores 1996. Ministerio de Sanidad Consumo Datos cualitativos: encuesta personal
Tabla 5. Recursos humanos. Psiclogos x1000 hab(*) 2,2 2,9 2,4 4,0 3,0 2,7 3,7 2,4 2,0 2,5 3,0 3,7 4,6 3,8 2,7
( )
38
Comunidad Autnoma 4,9 8,5 10,4 6,4 8,3 8,5 7,4 5,7 2,6 5,9 6,2 0,4 10,1 7,3 5,8 0,8 1,3 1,6 0,8 3,4 7,8 8,5 49,6 27,6 13,4 0,4 0,7 8,5 21,2 0,3 0,2 0,8 0,8 1,9 0,4 0,5 18,2 81,7 29,5 30,9 94,4 68,3 34,4 1,4 1,7 1,6 1,2 1,2 1,1 1,5 1,1 8,6 31,4 20,8 28,8 18,8 26,8 20,0 8,7 0,2 0,3 0,2 0,1 0,2 0,4 1,2 0,3 24,4 61,3 52,6 59,9 38,3 61,5 40,3 24,0
Psiquiatras x1000 hab(*)
D.U.E x1000 hab(*)
T.S. x1000 hab(*)
Aux. de clnica x1000 hab(*)
Terapetas ocupacionales x1000 hab(*)
Total
4,6 6,9 5,2 4,8 5,0 5,3 3,9 4,8
4,2 3,1
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y Len Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco La Rioja Total Estado
6,4 5,1 6,1
6,9 5,0
* Datos recogidos del Sistema de Informacin en Salud Mental. Indicadores 1996. Ministerio de Sanidad Consumo
Tabla 6. Coordinacin y gestin de la Red de Salud Mental Coordinacin entre Dispositivos Integrada Especfica S.S.G. S.M. rea Junta de area Comision asesora Comision formacion Coordinador de rea Coordinador de Area A.E. No rea rea Parcial CIRPAC S A.E A.P. Programa de Salud Mental del SAS S. Planificacin S.M. Gestin
Organizacin
Comunidad Transferencias Autnoma Sanitarias
Administraciones Coordinacin Unidad responsables Entre Administraciones Funcional
Andaluca
S.A.S.
Aragn Asturias rea
No No
Baleares
No
Canarias
INSALUD C. Sanitat AE S
No S S No
Cantabria
No
CastillaLa Mancha
No
Castilla y Len Circuito
No
Catalua C. Valenciana
S S
Autonmica Comit de Enlace INSALUD INSALUD No C. Sanitat S. Canario Salud S Cabildo de Tenerife Diputacin Regional Comisin Paritaria de Cantabria Junta Comunidades Parcial INSALUD Diputacin Junta Castilla y Len INSALUD Diputacin Servei Catal de la Salut C. Sanitat Comisin Mixta Sociosanitaria Unidad Coordinacin Salud Mental (A.E.)
39
Tabla 6. Coordinacin y gestin de la Red de Salud Mental Coordinacin entre Dispositivos Integrada Especfica S.S.G. S.M. Comit de enlace y coordinacin Regional S. Planificacin S.M. Gestin
40
Comunidad Transferencias Autnoma Sanitarias
Administraciones Coordinacin Unidad responsables Entre Administraciones Funcional
Extremadura
No
Galicia Madrid Comit enlace
S No
Junta Extremadura Diputacines Provinciales INSALUD Autonoma Galega INSALUD Comunidad Ayuntamiento rea rea S Comisin de asistencia, rehabilitacin, y docencia Coordinador de rea AE AP AE INSALUD Comunidad Ayunt.
Murcia Navarra rea
No S
Pas Vasco La Rioja
Servicio Navarro de Salud OSAKIDETZA
Organizacin
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4.2.2. Red de dispositivos de Salud Mental del rea Como sealbamos en la definicin de la filosofa del modelo asistencial comunitario una de las caractersticas que creemos esenciales es la de la responsabilidad asistencial territorializada como estrategia para conseguir la equidad y el trabajo comunitario. Nuestra Ley General de Sanidad define el Area como el territorio alrededor del cual se estructura la asistencia sanitaria general. Por este motivo consideramos que la mejor frmula para la organizacin de la atencin a la Salud Mental es a travs de una Red de Dispositivos de Salud Mental en el Area, que trabajan coordinadamente, garantizan la continuidad de cuidados y organizan su actividad en base a unos programas sobre grupos especficos. En la Figura 1 se plantea una propuesta de Red de Dispositivos de Salud Mental de un Area Sanitaria, en la que se recoge el flujo de la demanda, la integracin de las redes de atencin que pueden existir en ese mbito y con los recur-
Figura 1. Red de Salud Mental de un rea Sanitaria U.H.B. enlace U.R.H. C.T. A. RES R.A. M.R. P.T. A. Lab. C.R.L. T.O. E.P./EA C.R.P.S. R. SOCIOCOMUNITARIOS
H. Da URG CSM (+ I-A) H. Da I-A
U.H.B. I-A
CSM (+ I-A) APS
P. Infanto-Adolescente P.T. Alimentacin P. Rehabilitacin y seguimiento P. Psicogeritra P. Alcohol y drogas
CSM (+ I-A) C.A.D.
U.D.T. U.D.A.
C.T.
Club Social Asoc. Fam. y Usuarios
COMUNIDAD; Eduacin Trabajo Vivienda Justicia

APS: Atencin primaria de salud; CSM: Centro de Salud Mental; I-A: Infanto adolescente; UHB: Unidad Hospitalizacin Breve; URH: Unidad de Rehabilitacin Hospitalaria; CT: Comunidad Teraputica; CAD: Centro de Atencin a Drogodependencias; ARes: Alternativas Residenciales; RA: Residencia Asistida; MR: Minirresidencia; PT: Pisos Tutelados; Alab.: Alternativas Laborales; CRL: Centro de Rehabilitacin Laboral; TO: Talleres Ocupacionales; EP: Empleo Protegido; EA: Empleo con Apoyo; CRPS: Centro de Rehabilitacin Psicosocial o Centro de Da
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sos sociocomunitarios, y los programas que deben existir a nivel transversal en el rea. A continuacin damos cuenta de la definicin del Area de Salud Mental, sus objetivos, caractersticas y elementos bsicos de la red de dispositivos. 4.2.2.1. Definicin El rea de Salud Mental se ordena alrededor de sus elementos: usuarios, profesionales y recursos para la Atencin de Salud. El rea debe definir dicha atencin en el marco comunitario, debe clarificar y exponer sus funciones, sus actividades y objetivos. La definicin del rea de Salud Mental debe contener los siguientes parmetros: a) Un servicio sanitario especializado b) Con un mbito territorial constituido por un Area Sanitaria (segn se recoge en la Ley General de Sanidad) que comprende varios Distritos Sanitarios, y con una poblacin determinada. c) Que debe integrar una variedad de dispositivos que deben dar respuesta a las diferentes necesidades de atencin de salud mental de esa poblacin. d) Una ordenacin en red de estos dispositivos en este territorio, e) Caracterizado con una peculiaridad bsica: la continuidad de la atencin desde la Atencin Primaria a la Atencin Especializada y en la necesaria coordinacin con los Servicios Sociales. f) Y, como consecuencia, ofreciendo respuestas integradas en los diferentes niveles de atencin, lo que implica una adecuacin de las actividades de los dispositivos a los objetivos priorizados del rea y una coordinacin de los recursos que garantice la atencin integral. g) Poniendo en marcha Programas asistenciales estructurados en funcin de las necesidades de grupos especficos de pacientes (nios y adolescentes, ancianos, enfermos mentales crnicos y graves, trastornos de alimentacin, alcohol y drogas). 4.2.2.2. Objetivos La finalidad expresa del rea de Salud Mental se dirigir al logro, en dicho campo de salud, de los siguientes objetivos: promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y asistencia y rehabilitacin en los supuestos de prdida o alteracin de la salud. Objetivos que se pueden enunciar en los siguientes:
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a) Proporcionar una atencin de Salud Mental comunitaria y de calidad a la poblacin del rea. b) Analizar la poblacin, la cualidad y cantidad de la demanda. c) Trabajar en coordinacin con la Atencin Primaria de Salud d) Garantizar una atencin especializada en sus vertientes generales de valoracin, intervencin y seguimiento. e) Propiciar y asegurar la continuidad de cuidados. f) Coordinar nuestra atencin con los agentes sanitarios, sociales y comunitarios, judiciales, etc. de nuestra rea de influencia. g) Potenciar la Formacin e Investigacin. h) Conseguir procedimientos evaluadores de calidad i) Disponer de unos recursos suficientes (materiales y profesionales), convenientemente actualizados. j) Marcar estrategias para la atencin. 4.2.2.3. Caractersticas Garante de la coordinacin y la continuidad de cuidados, debe organizarse alrededor de reuniones peridicas, acuerdos de Area, comisiones de Area; implantando espacios de coincidencia, de formacin, de coordinacin y de grupos de trabajo; unificando criterios y abordajes; estableciendo programas de actuacin generales y programas asistenciales para grupos especficos. La responsabilidad de la organizacin debe correr a cargo de profesionales responsables de cada dispositivo y de un coordinador a nivel de Area. El perfil de estos puestos debe atender a caractersticas de funcionalidad y ser revisado y evaluado peridicamente. 4.2.2.4. Red de dispositivos Dentro de la red de dispositivos del Area de Salud Mental el elemento central debe ser el Centro de Salud Mental. Es la puerta de entrada al sistema y debe ser el responsable del proceso teraputico del paciente. Un principio bsico debe regir la organizacin de la red de dispositivos de SM de un Area, y es que toda la estructura debe estar orientada a dar respuesta a las necesidades de los enfermos. En base a estas necesidades pueden distinguirse grupos especficos segn problemticas sobre las cuales se deben organizar los programas asistenciales. La estructura organizativa de un Area de Salud Mental entendida desde este punto
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de vista matricial, est formada a su vez por una serie de dispositivos diferentes, pero complementarios, y a su vez por unos programas que coordinan transversalmente la actividad de estos dispositivos segn las necesidades de los pacientes. Con frecuencia surge la polmica acerca de cual es el dispositivo preeminente y pensamos que sta es una polmica engaosa, ya que suele encubrir ms las preocupaciones y aspiraciones de los profesionales que trabajan en ellos que las respuestas a las necesidades de los pacientes. Creemos que los programas especficos ajustados a esas necesidades que atraviesan transversalmente el funcionamiento de todos los dispositivos y que exigen la coordinacin de los mismos para garantizar la continuidad de cuidados son la nica garanta de que se resuelva favorablemente dicha polmica. En la Figura 1 se recoge la propuesta que hacemos en cuanto a los dispositivos de esta red que consideramos indispensables para poder proporcionar a los usuarios y sus familias una buena atencin. Est referida al territorio del Area porque creemos que todas debieran contar con ellos, aunque entendemos que las caractersticas geogrficas y poblacionales peculiares de algunas de ellas requieran una organizacin diferente. En muchas Comunidades parte de los dispositivos pertenecen a redes diferentes, pero con independencia de este hecho, pensamos que es indispensable que exista una coordinacin estrecha entre todos ellos. Slo as pueden evitarse duplicidades, faltas de atencin y de coordinacin. 4.2.3. Tipos de dispositivos La situacin en las diversas CCAA, siendo variopinta en funcin de la historia, tiempo de desarrollo, planes de Salud Mental, transferencias, etc., nos permite establecer un tronco comn en cuanto a los tipos de dispositivos existentes. Como denominacin de los mismos hemos utilizado los ms frecuentes, aunque somos conscientes que no pocas veces los nombres dejan traslucir distintas filosofas. As mismo a la hora de describirlos nos ha parecido interesante distinguir los servicios para nios y adolescentes, porque aunque deben pertenecer a la misma red y en la mayora de las ocasiones forman parte de los mismos centros, su especificidad y el dficit de recursos existente, hacen necesario resaltar su diferenciacin. 4.2.3.1. Centros de salud mental Dispositivos de tratamiento ambulatorio, ubicados mayoritariamente en Atencin Especializada, presentes principalmente en todos los C.C.A.A, algu-
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nos incluyen atencin al Alcoholismo y/o Toxicomanas y tienen un diferente nivel de desarrollo. Debe ser el elemento central de la red de dispositivos de SM del Area, puerta de entrada al sistema, con la mxima responsabilidad asistencial sobre los pacientes a lo largo de sus procesos, y con su actividad estructurada en programas. Nuestra recomendacin a nivel funcional es la que sigue:
FUNCIONES Deteccin y diagnstico PROCEDIMIENTOS Primeras visitas normales y preferentes Valoracin y orientacin diagnstica Derivacin Coordinacin con los servicios de atencin primaria de salud y social Atencin inmediata (accesibilidad) Gestin de la lista de espera Valoracin y orientacin diagnstica Tratamiento Coordinacin con los servicios de urgencias Tratamientos: psicofarmacolgico, psicoteraputico, terapias de grupo, terapias familiares y de pareja. Seguimiento clnico Gestin de prestaciones sanitarias Coordinacin Interconsulta Sesiones de discusin de casos Protocolos de tratamiento, seguimiento y derivacin Formacin Colaboracin en actividades preventivas Identificacin de los TMG/ registro Tratamiento y seguimiento individualizado Tcnicas de intervencin psicosocial y soporte a las familias(1) Atencin inmediata Atencin domiciliaria Identificacin de recursos sociocomunitarios Coordinacin de los recursos Priorizacin de la atencin a los pacientes dados de alta hospitalaria Captacin de los pacientes desvinculados Tutora o gestin de casos (Plan de Seguimiento Individualizado) Intervenciones rehabilitadoras. Plan Individualizado de Rehabilitacin
Atencin a la crisis
Tratamiento y seguimiento
Apoyo a la Atencin Primaria de Salud
Atencin especfica a los Trastornos Mentales Graves (dentro del Programa de Rehabilitacin del rea)
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FUNCIONES PROCEDIMIENTOS Programas especficos de atencin a diversos grupos de Evaluacin y tratamiento patologa (alcohol, drogas, trastornos alimentarios...) Protocolos de actuacin conjunta Colaboracin con actividades preventivas y rehabilitadoras Colaboracin con asociaciones de usuarios y familiares. Soporte a las familias(1) Informacin de la enfermedad Consejo y ayuda en las crisis y de forma cotidiana Buscar la colaboracin de la familia en el proceso de tratamiento. Consideracin de la familia como agente teraputico Descarga familiar Grupos de autoayuda Oferta de Programas Psicosociales y de Psicoeducacin Programa de Psicogeriatra Evaluacin y tratamiento Interconsulta, coordinacin y apoyo a Residencias de Mayores y Centros de Da Coordinacin con los recursos sociosanitarios Colaboracin en actividades preventivas y rehabilitadoras. Programa de atencin a Nios y Adolescentes(*) Evaluacin y tratamiento Interconsulta, coordinacin y apoyo con atencin primaria de salud Coordinacin con los recursos sociosanitarios, educativos, judiciales y de tutela Colaboracin en actividades preventivas y rehabilitadoras. Conocimiento de las caractersticas Diagnstico de salud de la poblacin sociodemogrficas y socioeconmicas de la zona. Conocimiento de los recursos sociosanitarios Conocimiento de los indicadores de morbilidad psiquitrica y de uso de servicios Deteccin de grupos de riesgo
* La atencin a Nios y Adolescentes La atencin a Nios y Adolescentes en general se ha desarrollado escasamente a nivel del Estado y cuenta con modos de organizacin muy diversos. Segn recogen en el documento elaborado por un grupo de trabajo, coordinado por I. Avellanosa9, existen: a) autonomas con planes especficos de salud mental para nios y adolescentes, con distinto grado de cobertura, (Castilla-La Mancha, Catalua, Asturias, Valencia, Aragn y Murcia en un segundo nivel
( )
Organizacin
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asistencial, y Andaluca en un tercer nivel asistencial); b) autonomas que tienen organizada la atencin dentro de un plan general de salud mental, con programas especficos de atencin dentro de los CSM (Pas Vasco, Extremadura, Galicia, y Madrid); c) En fase de organizacin (Canarias) o en estudio de un plan especfico (Navarra); d) Y pendientes de organizar y planificar (Cantabria, Baleares y Rioja). Independientemente del modelo organizativo por el que se opte se deben respetar dos aspectos fundamentales: la coordinacin en la red y con el equipo de adultos y la suficiente especificidad de los profesionales que se atienden esta poblacin. La atencin ambulatoria se realizar a travs de los programas especficos llevados a cabo en los Centros de Salud Mental, o bien en CSM Infanto-Adolescentes por equipos con la suficiente especializacin en este campo. La prevencin de las patologas en esta poblacin debe ocupar una parte importante del trabajo destinado a ella, procurando una deteccin precoz de los nios que estn en grupos o situaciones de riesgo, una intervencin precoz en posibles casos de malos tratos, o en hijos de pacientes psiquitricos, etc. Por otra parte, sera importante tambin la inclusin en el protocolo del nio sano de aspectos evolutivos del desarrollo psquico a ser vigilados en los controles pautados. La atencin a esta poblacin requiere si cabe an ms de una estrecha coordinacin entre todos los dispositivos implicados. 4.2.3.2. Unidades de hospitalizacin parcial 4.2.3.2.1. Hospitales de Da Poco extendidos a lo largo del Estado, surgen como alternativa a la hospitalizacin de casos agudos y subagudos. Entendidos como estructura que proporcione soporte, supervisin y monitorizacin en la transicin de casos desde el hospital al domicilio. Tambin como recurso para pacientes con un funcionamiento crnicamente desadaptativo (trastornos de personalidad graves, o con trastornos psicticos con un gran repliegue autstico) que proporcione un medio teraputico en el que se puedan conjugar diversos tratamientos. El grupo de trabajo de la AEN elabor unas conclusiones que present en las Jornadas de Bilbao, y un documento que aparecer publicado. Tambin ha participado en la elaboracin de la Gua de Gestin para la Hospitalizacin de Da Psiquitrica, promovida por el INSALUD.
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El perfil de los pacientes en los que estara ms indicado este dispositivo, dependiendo del momento evolutivo en el que se encontraran, corresponde a: trastornos psicticos, trastornos de personalidad, trastornos afectivos y trastornos de alimentacin. Debern contener las siguientes consideraciones en cuanto a funciones y procedimientos:
FUNCIONES Ingreso y tratamiento Rehabilitacin Soporte a las familias(1) Coordinacin con los diferentes servicios de atencin psiquitrica PROCEDIMIENTOS Plan teraputico individualizado Tratamiento Psicofarmacolgico y Psicoteraputico Programas de rehabilitacin y Reinsercin Programas psicoeducativos Informacin a las familias Protocolizacin del ingreso Sistema coordinado de visitas post-alta hospitalaria con los servicios de atencin especializada Gestin del caso (PSI)
4.2.3.2.1. Hospitales de Da de Nios y Adolescentes Es el recurso ms adecuado para nios y adolescentes que presentan una patologa grave y no pueden seguir una escolarizacin normalizada. Se deben realizar diferentes tratamientos, fundamentalmente psicoteraputicos, con los pacientes y sus familias, y se deben incluir tambin actividades educativas y psicopedaggicas que permitan a los pacientes permanecer escolarizados. En cuanto a las funciones y procedimientos son similares a los recogidos en el H. de Da de adultos, adaptado a las peculiaridades de esta poblacin. En general se recomienda que los H. de Da para Nios y Adolescentes tengan una estructura y funcionamiento adaptado a tres grupos de edad: a) menos de 7 aos, b) entre 7 y 13 aos, y c) ms de 13 aos. 4.2.3.3. Unidades de hospitalizacin 4.2.3.3.1. Atencin a las Urgencias Servicio de urgencias de atencin psiquitrica durante las 24 horas, en estrecha coordinacin con los servicios ambulatorios de atencin especializada con derivacin preferente de los casos que lo precisen e informacin del movimiento habido en l.
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Sin descartar la posible existencia de diversas modalidades de atencin a las crisis tales como servicios telefnicos, ambulatorios, en hospital de da, etc., creemos beneficiosa su ubicacin en el mbito de un hospital general como medio que facilite de inmediato exploraciones complementarias necesarias. Deben recoger los siguientes parmetros de funcionamiento:
FUNCIONES Evaluacin PROCEDIMIENTOS Entrevista clnica Entrevista familiar Reconocimiento exploracin Protocolo de atencin Orientacin diagnstica Tratamiento Informe de asistencia Protocolo de derivacin Coordinacin con otros servicios
Atencin a la crisis Disposicin del caso
4.2.3.3.2. Psiquiatra de Enlace e Interconsulta Coordinacin, apoyo e interconsulta con los servicios hospitalarios de atencin especializada. Su organizacin depender de la existencia o no de Unidades de Psiquiatra en el Hospital General. En cualquier caso debe garantizarse (si lo precisa) la continuidad de cuidados con los servicios ambulatorios.
FUNCIONES Deteccin, evaluacin y tratamiento de la comorbilidad psiquitrica asociada a la patologa mdica PROCEDIMIENTOS Entrevista clnica Interconsulta Intervencin en crisis Tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos Apoyo a los profesionales Protocolos conjuntos de intervencin
Enlace con unidades o servicios en los que existe una mayor prevalencia asociada de trastornos psquicos
4.2.3.3.3. Unidades de Hospitalizacin Breve Son dispositivos de provisin de cuidados de 24 h para la atencin de situaciones de crisis, episodios, descompensaciones, etc., por imposibilidad de abordaje ambulatorio por entraar riesgos auto o heterolesivos, por existir refractariedad al tratamiento, o bien por inexistencia de un adecuado soporte sociofamiliar. Junto a lo anterior, debe contemplarse tambin la posibilidad de ingreso para estudio diagnstico.
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Entre sus objetivos estara el conseguir la ms pronta recuperacin en el plazo ms breve posible, para su reinsercin en la comunidad. Se debe garantizar la coordinacin e inmediato seguimiento por los C.S.M., por el H. de Da o en su defecto, su derivacin a otros dispositivos de estancias ms prolongadas con un programa teraputico y rehabilitador intensivo u otras estructuras intermedias, para evitar el colapsamiento de dichas unidades y ser consecuentes con el principio de atencin flexible a las necesidades. A pesar de las Recomendaciones de la Comisin Ministerial de 1985, todava un 40%de las UHB se encuentran ubicadas en Hospitales Psiquitricos. Nuestra recomendacin es que la totalidad de las mismas se encuentren en Hospitales Generales. En algunas comunidades disponen de unidades de hospitalizacin para tratamiento de toxicomanas, deshabituacin o desintoxicacin alcohlica. En los ltimos aos estn surgiendo unidades hospitalarias de tratamiento de trastornos alimentarios, sin que se hayan desarrollado unidades para adolescentes. Es opinin de este grupo de trabajo que el compromiso asistencial con una poblacin de un territorio debe primar sobre la creacin de unidades para el tratamiento de patologas especficas; sin que esto suponga que la atencin que reciban sea indiferenciada.
FUNCIONES Evaluacin y diagnstico pluridimensional Tratamiento intensivo de la sintomatologa aguda y de la situacin de crisis Coordinacin con los diferentes niveles de atencin psiquitrica. PROCEDIMIENTOS Entrevista clnica Entrevista familiar Reconocimiento/exploracin/diagnstico Tratamientos biolgicos Tratamiento psicolgico Soporte social y atencin a la familia(1) Medidas de contencin Plan teraputico individualizado Establecer criterios consensuados de derivacin y plan de tratamiento entre dispositivos Protocolos consensuados de ingreso Sistema coordinado previo al alta con los servicios de salud mental Reuniones de coordinacin con el CSM
4.2.3.3.4. Unidades de Hospitalizacin Breve de Nios y Adolescentes La hospitalizacin de agudos para nios y adolescentes est sin resolver en la mayora de la CCAA. Existen grandes dificultades para ingresar nios con
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problemtica psiquitrica en unidades de pediatra; en las cuales no existe asignacin de camas. El desarrollo de unidades especficas para nios y adolescentes es prcticamente inexistente. Y esto es especialmente grave para el caso de los adolescentes en los que en general la patologa grave suele acompaarse de trastornos de conducta que hacen imposible que por una parte estos puedan contenerse en una unidad peditrica, y por otra resulten totalmente inadecuadas como medio teraputico las UHB de adultos. 4.2.3.3.5. Unidades de Rehabilitacin Hospitalaria o Comunidades Teraputicas Dirigidas a dar respuesta a las necesidades de los pacientes que precisan de entornos estructurados residenciales y con abordajes prolongados de tipo rehabilitador y/o asistenciales sanitarios. Este es uno de los casos en los que la denominacin deja entrever ms claramente la filosofa de los que las disearon (Comunidad Teraputica, Unidad de Rehabilitacin, Unidad de Media/Larga Estancia, Unidad de Subagudos, etc.) aunque no siempre se corresponde con la realidad de las prcticas. Aunque nominalmente todas las comunidades disponen de estos recursos, muchos de ellos por la ausencia de tratamientos rehabilitadores activos encubren residuos manicomiales. Evidentemente la longitud de la estancia no es el elemento esencial que debe definir estas unidades sino la naturaleza de las prcticas que all se realizan. Nuestras recomendaciones son:
FUNCIONES Evaluacin psicopatolgica y de discapacidades y tratamiento integral Rehabilitacin PROCEDIMIENTOS Plan teraputico individualizado Tratamiento Psicofarmacolgico y Psicoteraputico Programas de rehabilitacin individualizados Programas psicoeducativos El medio como elemento teraputico Soporte a las familias(1) Protocolizacin del ingreso Establecer criterios consensuados de derivacin y plan de tratamiento entre dispositivos Sistema coordinado previo al alta con los servicios de salud mental Reuniones de coordinacin con el CSM
Coordinacin con los diferentes servicios de atencin psiquitrica
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4.2.3.4. Dispositivos de rehabilitacin 4.2.3.4.1. Centros de Rehabilitacin Psicosocial Existentes en la mayora de CC.AA. bajo diversos nombres (Unidad de Rehabilitacin; Centro de Rehabilitacin Psicosocial, Centro de Da). Con un mayor o menor desarrollo se marcan objetivos: Prevenir o reducir el deterioro y la discapacidad social. Restaurar las habilidades potenciales. Reforzar las habilidades existentes. Facilitar la adaptacin psicolgica y social. Posibilitar los niveles ms ptimos de funcionamiento. En la consecucin de estos objetivos se pueden distinguir dos fases: una de consecucin y otra de mantenimiento, que podran corresponderse a los Centros de Rehabilitacin propiamente dichos y los Centros de Da. Estas dos funciones pueden coincidir o no en un mismo dispositivo.
FUNCIONES Rehabilitacin PROCEDIMIENTOS Programa individual de rehabilitacin y reinsercin Programa funcional de actividades Programa de intervencin comunitaria Actividades ocupacionales Actividades de ocio y tiempo libre Programas de atencin a las familias Programas de colaboracin Criterios de derivacin Elaboracin de proyectos teraputicos y rehabilitadores conjuntos Gestin del caso (PSI)
Actividades de centro de da Soporte psico-social y psicoeducativo a las familias Soporte a otras redes Coordinacin con los diferentes dispositivos de la Red de Salud Mental
4.2.3.4.2. Alternativas Residenciales Tienen el objetivo de minimizar la carga familiar y favorecer la autonoma de los enfermos crnicos, o bien son la alternativa a la inexistencia de un alojamiento. Con diferentes tipos y denominaciones (Pisos, Hogares, Casas a medio camino, Comunidades protegidas, Unidades Residenciales, Minirresidencias, Pisos protegidos, Pensiones tuteladas...) y con mayor o menor supervisin y apoyo, tienen diferente dependencia administrativa
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(Salud, Servicios Sociales, Diputaciones, Fundaciones, etc.) y en la actualidad son claramente insuficientes. En todos los casos y junto a la provisin de alojamiento, la continuidad de cuidados se preocupar de facilitar el entorno en el que viven, con acceso a actividades normalizadas, dispositivos de rehabilitacin, centros de da, as como a la mejor calidad de vida posible. Se precisar de una clara informacin sobre los recursos disponibles, claros criterios de seleccin de los posible residentes, as como de nuevas necesidades y de los estndares de cuidados. Estas alternativas residenciales deben cubrir la necesidad gradual de supervisin, tanto en cuanto a los diferentes tipos de pacientes (con distinto grado de discapacidad), como a los diferentes momentos del proceso rehabilitador en que se encuentran. En general la tendencia es a que en cualquier caso los alojamientos que necesitan ms supervisin sean de tamao pequeo, no ms de 30 plazas. Distinguiramos entre cuatro niveles de dispositivos con un grado de supervisin decreciente: Unidades residenciales o residencias asistidas. Minirresidencias. Pisos tutelados. Pensiones supervisadas. Por otra parte, en algunas comunidades estn distribuyendo estas plazas en tres tipos de estancias que proporciona una mayor flexibilidad: Plazas de descanso familiar (menos de un mes). Plazas de estancias medias (hasta un ao). Plazas de estancia indefinida. 4.2.3.4.3. Alternativas laborales Con un menor desarrollo, bajo distintas denominaciones (Talleres Ocupacionales, Talleres Protegidos, Centros de Rehabilitacin Laboral, o empresas Sociales) es una de las asignaturas pendientes de nuestra reforma. Como comentamos en el apartado anterior es conveniente que el proceso de rehabilitacin laboral se plantee de modo progresivo, capacitando a los enfermos para que se vayan incorporando gradualmente y hasta su nivel de mximo rendimiento a los distintos medios laborales (de mayor a menor proteccin), manteniendo en todo caso el apoyo an en situaciones de mayor normalizacin.
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4.2.3.4.4. Recursos de Rehabilitacin y Apoyo Comunitario Normalizados Servicios sociales. A nivel de Recursos los habilitados por los servicios sociales en sus programas de reinsercin debiendo exigirse que stos sean efectivamente implementados. A nivel de Prestaciones. Facilitar acceso a diferentes centros ocupacionales (culturales, deportivos, etc.). Proporcionar ayuda a domicilio. Facilitar ayudas econmicas. Plazas residenciales para mayores de 65 aos en residencias asistidas y no asistidas. Asociaciones de familias. Voluntariado. 4.2.4. Coordinacin entre dispositivos La coordinacin entre los dispositivos de la red es uno de los elementos esenciales para que se pueda realizar una atencin integral y continuada, que es un punto bsico para que esta sea de calidad. En la situacin actual existen diversos grados de coordinacin a nivel estructural. Con frecuencia el modo en que esto se organiza de forma concreta es uno de los grmenes de conflicto que surgen en la misma. Debe responder al objetivo ltimo de que la atencin que recibe el usuario de dispositivos tan diversos sea coordinada, coherente y continuada. Contribuyen a que se produzcan: Que exista una estructura funcional de Coordinacin de Salud Mental a nivel del Area con: Unas Comisiones de Area: - De Asistencia - De Programas - De Formacin y Docencia - Interinstitucionales La figura de un Coordinador de Salud Mental del Area Que existan unos Programas Asistenciales a nivel del rea, estructurados en funcin de las necesidades de grupos especficos de enfermos:
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Nios y Adolescentes Psicogeriatra Rehabilitacin y Seguimiento de Enfermos Mentales Crnicos y Graves Trastornos de Alimentacin Alcohol y Drogas. Que se utilicen Protocolos de intervencin conjunta elaborados consensuadamente. Que existan espacios de reunin peridica de discusin clnica, formacin, coordinacin y de unificacin de criterios entre los diversos dispositivos y en conjunto. La coordinacin en los dispositivos debe quedar garantizada por la propia estructura y cohesin del Area de Salud Mental y del funcionamiento en red. Muestra de ello viene a ser las reuniones de Comisin de Area, o de Coordinadora, o Junta de Area, que rene a los responsables de los diferentes Equipos y Unidades y al Coordinador de Salud Mental del Area. Es ah donde se ejecuta la real coordinacin y donde se llegan a acuerdos, unificacin de criterios y se homologan actuaciones en funcin de los objetivos generales. Sobre los protocolos como garanta de coordinacin deberemos hacer algunas consideraciones sobre su uso, conceptualizacin, caractersticas y tipos. Es indiscutible que el modo de proceder en nuestras intervenciones profesionales est ya protocolizado desde hace tiempo. Desde la progresiva puesta en marcha de los distintos dispositivos, con la creacin de la Red de Salud Mental, se han establecido pautas de conducta ms o menos definidas, tanto en las tareas organizativas como en las asistenciales, que se han mantenido de forma consuetudinaria durante este perodo. Los usos y costumbres, como modo de actuacin poco sistematizados, pueden ser de gran valor en las organizaciones donde el factor humano es el elemento principal o en aquellas otras que, como la nuestra, persiguen objetivos de extraordinaria complejidad. Los usos, modos y costumbres se encuentran en un primer escaln en el proceso de una organizacin hacia formas ms desarrolladas. Realizar protocolos que recojan los modos ya existentes de actuar ante los diferentes problemas puede permitir, dada la mayor sistematizacin, que estos sean mejorados introduciendo mecanismos de evaluacin y verificacin. Al mismo tiempo puede permitir alcanzar una cierta homogeneidad en la actuacin ante problemas que renen caracteres comunes o conseguir una mayor claridad en la necesaria coordinacin entre los distintos elementos y
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niveles de organizacin. Los protocolos pueden ser indicadores de calidad y sin duda llegan a ser mecanismos garantes de la coordinacin. El protocolo, como cualquier otra construccin cientfica y tcnica, debe permitir partiendo de una abstraccin de lo real, intervenir sobre lo real, nunca sustituir a lo real. Las caractersticas deseables en todo protocolo son: fiabilidad y validez, que sea reproducible, que sea claro, breve y preciso en la forma, que sea producto de un acuerdo multiprofesional y que incluya calendarios para su revisin y para su verificacin. Hay muchos tipos de protocolos: de intervencin, coordinacin, derivacin, clnicos, asistenciales, especficos de programas, etc. Las dificultades que con frecuencia surgen a todos los niveles para lograr una buena coordinacin hacen necesario desarrollar tcnicas de mejora de la comunicacin interna y una actitud de colaboracin, pensando en las necesidades de los pacientes ms que en los intereses de los profesionales. Muchos problemas, por su propia naturaleza exigen una necesaria coordinacin intersectorial. Casos concretos en los que las situaciones de exclusin son manifiestas y que exigen que esta coordinacin intersectorial sea efectiva, son por ejemplo la de los enfermos mentales penados o los enfermos mentales sin hogar. Por las especiales caractersticas que concurren, y la transcendencia de los problemas ms all del Area, sera aconsejable que a nivel regional existieran Programas especficos para esta poblacin. 4.2.5. Continuidad de cuidados Es clara la necesidad de procurar una continuidad de cuidados y una coordinacin entre los servicios (recursos) que los prestan. La continuidad de cuidados, ligada al proceso del tratamiento, presupone una adecuada coordinacin interdisciplinar e intersectorial (entre distintos sectores sanitarios, socio-sanitarios y sociales) y que la red asistencial est cerrada (sino es as, uno u otro dispositivo se ver afectado en la adecuacin de sus prestaciones). Debe cumplir criterios ligados a una fcil accesibilidad, disponibilidad, flexibilidad segn necesidades, adaptabilidad, tutorizacin y participacin activa del paciente en el proceso Como propona L. Bachrach los principios de la continuidad de cuidados pueden ser: Clima administrativo que apruebe, apoye y legitime los servicios para la poblacin definida.
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Garanta de que el paciente puede acceder al servicio cuando lo necesite (no barreras geogrficas, econmicas o psicolgicas). Oferta integral de servicios. La continuidad no existe si no hay algn servicio necesario que no est disponible. Flexibilidad en la oferta de atencin. No exigencias de adaptacin a estndares fijos. Todas las instancias u organizaciones que potencialmente puedan atender a un paciente deben tener una misma direccin. El paciente debe tener la oportunidad de establecer una relacin estable y continuada con un referente del sistema (Principio de la tutorizacin). El paciente debe poder participar de forma activa en el proceso (principio de la participacin). El sistema de cuidados debe contener programas que sean acordes a la realidad cultural del paciente. 4.2.6. Estimacin de necesidades de recursos
Estimar cuantos recursos son necesarios en cuanto a dispositivos y a profesionales para dar una atencin de calidad entraa una gran dificultad ya que se carecen de datos concretos de prevalencia de trastornos en las distintas comunidades, y porque segn el tipo de prcticas asistenciales que se realicen pueden requerirse nmeros variables de profesionales y dispositivos. En general en nuestro pas la estimacin de recursos necesarios que aparecen en los Planes de Salud Mental resultan, en el mejor de los casos, de un ligero incremento en la dotacin de recursos previos, en funcin de las posibilidades de asignacin presupuestaria. Por tanto resultan ms de lo que las administraciones estn dispuestas a gastarse y de la historia previa de sus servicios, que de las necesidades de la poblacin. Y es evidente que si queremos conseguir una atencin de calidad uno de los elementos indispensables es que exista un nmero de recursos suficientes. Somos conscientes de que los recursos no son ilimitados y de que a ellos se ha de llegar de un modo gradual, pero creemos que como asociacin debemos realizar unas estimaciones en relacin con las necesidades y no con los presupuestos que las administraciones estn dispuestas a gastarse. Por otra parte, realizar estimaciones en base a necesidades entraa una gran dificultad porque aunque existen estudios epidemiolgicos realizados ya en nuestro pas existe una gran variabilidad en sus resultados, y una carencia de
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estndares fiables en cuanto a la cantidad de recursos que son necesarios teniendo en cuenta nuestras caractersticas de funcionamiento y socioeconmicas. Para realizar estas estimaciones se han tenido en cuenta los datos de prevalencia de los estudios epidemiolgicos nacionales e internacionales10, las estimaciones realizadas por diversos grupos de trabajo que han estado trabajando sobre programas concretos (Nios y Adolescentes9, Rehabilitacin11), prestaciones bsicas en general12; los recogidos en los diversos Planes de Salud Mental de las CCAA; las publicadas por el Royal College de Psiquiatras del Reino Unido20, por el GAP (Group of Advancement of Psychiatry de la APA), y por otros autores13, 14. Estas estimaciones aparecen recogidas en la bibliografa y se ha hecho una sntesis de las mismas en los Anexos. La prevalencia de trastorno mental en estudios epidemiolgicos comunitarios en nuestro pas est en torno al 20%10, siendo las cifras de prevalencia anual de esquizofrenia y psicosis paranoide entre el 0,1 y el 2,4 %, oscilando las cifras medias entre el 0,3 y el 0,6 %. Esto equivale a que a lo largo de un ao por cada 100.000 hab, unos 20.000 tendrn algn tipo de trastorno mental de los cuales una proporcin se resolver sin tratamiento, otra ser atendido en Atencin Primaria y otra ser atendida en los Servicios de Salud Mental (aproximadamente un 4 % segn el modelo de Goldberg y Huxley14). Por cada 100.000 hab entre 300 y 600 tendrn trastornos psicticos (sin incluir las psicosis afectivas), de los cuales aproximadamente el 80 % (Segn encuestas realizadas por las asociaciones de familiares) residen con sus familias, y de 20 % restante algunos podrn vivir autnomamente, pero la mayor parte necesitarn algn tipo de alojamiento protegido. Otra consideracin que hemos querido tener en cuenta es que las necesidades de recursos, sobre todo en lo que al nmero de profesionales se refiere, dependen de las actividades teraputicas y los programas asistenciales que se pongan en marcha. Como las redes son muy diferentes en las distintas CCAA en el caso de los profesionales necesarios en los CSM se han desglosado por programas teniendo en cuenta aquellos que estn en dispositivos diferentes en algunas autonomas. Con respecto al resto de dispositivos hemos realizado estimaciones con respecto a las ratios de plazas por 100.000 hab., asumiendo que para la atencin de esas plazas s que existe un mayor consenso con respecto al n de profesionales que se requieren. En la Tabla n 7 se recoge la estimacin de necesidades de recursos de profesionales para un Centro de Salud Mental para una poblacin de 100.000 hab. , desglosndolos para la atencin de : adultos, nios y adolescentes, psicogeria-
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Tabla 7. Estimacin de necesidades de profesionales en los CSM. C.S.M. Adultos Programa de Nios y Adolescentes Programa de Psicogeriatra Programa de Rehabilitacin y Seguimiento Programa de Alcohol y Drogas Total mnimo Total ptimo Psiquiatras/ Psiclogos/ Enfermeros T. Sociales/ 100.000 hab. 100.000 hab. 100.000 hab. 100.000 hab. 5 1,5 1 0,5 1 9 12 4 1 0,5 0,5 2 8 11 3 0,5 0,5 3(*) 1 8 10 0,5 0,5 0,5 1 0,5 3 3 Otros/ 100.000 hab. Aux. Adm. 2,5 Logopeda 0,5 T. Ocupacional 1
( ) * Estimacin realizada sobre la base de una prevalencia de un 0,6 % de Trastornos mentales graves y crnicos, considerando que el 15 % de los mismos necesitara una atencin especfica y que un profesional puede ser responsable de 50 casos como mximo. Para poder desarrollar una atencin domiciliaria ms intensa estas cifras deben aumentar.
Tabla 8. Estimacin de necesidades de plazas de hospitalizacin Dispositivo Hospital de da Hospital de da de nios y adolescentes < 7 aos 7-13 aos > 13 aos U. Hospitalizacin breve U.H.B. Nios U.H.B. Adolescentes U. Rehabilitacin hospitalaria/Comunidad Teraputica Plazas/100.000 hab. mnimas Plazas/100.000 hab. ptimas 10 3 3 3 12 1 2 8 19 5 5 5 15 2 3 10
Tabla 9. Estimacin de necesidades de plazas de rehabilitacin Dispositivo Centros de rehabilitacin psicosocial Centros de da y actividades ocupacionales Centros de rehabilitacin laboral/Talleres protegidos/ apoyo al empleo normalizado Unidad residencial Minirresidencia Pisos tutelados Pensiones supervisadas
( )
Plazas/100.000 hab. mnimas Plazas/100.000 hab. ptimas 20 20 15 20(*) 20 20 5 50 50 30 20(*) 50 50 10
* Depende de la existencia previa de pacientes hospitalizados con grave deterioro psicosocial
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tra, rehabilitacin y seguimiento de EMC y G, y alcohol y drogas. Se sealan los estndares mnimos y ptimos. Los clculos referidos a la necesidad de enfermeros psiquitricos, que en general van a ser los responsables de la tutora o gestin de cuidados de los enfermos con trastornos mentales severos, estn hecha sobre la base de una prevalencia entre un 0,3 y un 0,6 %, de los cuales al menos el 15 % necesitara de esta atencin, y que un enfermero puede ser responsable como mximo de 50 pacientes, siendo lo ptimo alrededor de 30. En la Tabla n 8 se presentan las necesidades de plazas de hospitalizacin en los distintos dispositivos , referidos a una poblacin de 100.000 hab. En la Tabla n 9 se recoge la estimacin de necesidades en cuanto a los recursos de rehabilitacin. Esta estimacin est muy determinada por la capacidad de la propia comunidad (sus familias, los recursos sociales y laborales...) para acoger a estos pacientes. Pero aunque lo deseable es que la insercin sea en la medida de lo posible en recursos normalizados para muchos pacientes esto no ser as y deben existir suficientes plazas de recursos especficos. Por otra parte estos recursos permiten el apoyo y la descarga de las redes sociales naturales de estos pacientes, que de no contar con ellos pueden romperse y favorecer los procesos de exclusin. Este apartado es, sin lugar a dudas, el ms deficitario en todas las CCAA y el que influye de modo ms determinante en el desarrollo satisfactorio de la Reforma Psiquitrica. La atencin de calidad para los enfermos graves y crnicos exige una atencin integral que abarca tanto los aspectos sanitarios como sociales (tablas 7, 8 y 9). 4.2.7. Equipos multidisciplinares Uno de los principios bsicos del modelo de atencin comunitaria a la SM es el trabajo desde equipos multidisciplinares que permitan abordar las problemticas de un modo integral. Como seala Vallejo F.15 dar cuenta del trabajo en Salud Mental no es posible sino a travs del prisma de distintas disciplinas. Los equipos pueden ser entendidos desde la formalidad de la institucin sanitaria como un agrupamiento de profesionales en torno a una serie de criterios tcnico-racionales, y cuyas metas y actividades vendrn, en un primer momento, definidas desde la Institucin. En ese primer momento, por tanto parecera que bastara con cumplir con el rol profesional de cada miembro, y atender la demanda asistencial. La creacin de los espacios organizativos propios y del funcionamiento conjunto puede dar paso al momento grupal del equipo, en el que se ha ido produciendo la adecuacin de las caractersticas de cada
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miembro (formacin, rol, motivacin...) a la tarea institucional. Es lo que Vallejo denomina el equipo-grupo con un grado de cohesin interna, una definicin operativa de las tareas y una metodologa de trabajo propias. Para llegar a ese momento grupal es necesario que cada equipo estructure sus espacios comunes organizativos y de discusin sobre la tarea clnica. Esta es una primera dificultad, lograr el tiempo necesario para esos espacios y que estn dotados de contenido. La continuidad de estos espacios va a representar que el equipo pueda crear su propio proceso, donde los esquemas referenciales de cada profesional puedan tener un lugar dnde ponerse en juego con los otros para poder ir construyendo un modelo comn de trabajo. Otro de los problemas que es parte del da a da de los equipos, es la dificultad de la definicin de roles entre sus miembros. No creemos que la delimitacin burocrtica de competencias permita resolver el problema, es ms, somos conscientes que en muchos casos, cuando estas competencias estn definidas rgidamente, slo sirven para no hacer. Ms bien pensamos que la delimitacin debe venir dada por que la ejecucin de las tareas surja desde la capacitacin en el desarrollo de una serie de habilidades, para poder atender satisfactoriamente las necesidades reales. No quiere decir esto que propongamos el Totum revolutum, muy al contrario, estamos ms por la definicin de perfiles profesionales en funcin de la tarea a realizar. Por otra parte, el desempeo de los roles profesionales debe estar en funcin de garantizar el trabajo multidisciplinar. Por eso proponemos que la definicin de las funciones de los diversos roles profesionales est en relacin a la definicin de las tareas a realizar, capacitacin propia de cada profesional y la necesaria complementariedad y polivalencia en el equipo. Un aspecto ya sealado en casi todos los anlisis de la situacin actual, es la falta de motivacin de los profesionales. No vamos a entrar en analizar sus causas, pero s nos parece importante sealar algunos elementos que, junto con los sistemas de incentivacin, pueden ser aspectos claves para su resolucin. Nos referimos al reconocimiento del trabajo realizado, la participacin en la toma de decisiones, la formacin continuada y la investigacin. El sistema tiene que posibilitar cauces regulares de participacin de los profesionales en todos y cada uno de los mbitos. Desde el nivel ms micro en su centro de trabajo, participando en el acuerdo de los objetivos, hasta un nivel macro en la definicin de las estrategias y en la mejora de la calidad de atencin.
5.
Prioridades asistenciales. Prestaciones bsicas
La Red Asistencial de Salud Mental de un Area Sanitaria es un instrumento para el desarrollo de los principios de la Ley General de Sanidad y en tanto que dispositivos asistenciales especializados situados en segunda lnea, deben proporcionar en el marco de una poblacin circunscrita, promocin y prevencin de la salud, asistencia y rehabilitacin, que sean compatibles con criterios de calidad asistencial. La OMS seala el importante incremento de la morbilidad psiquitrica a nivel mundial y el que este se produce a expensas de los trastornos adaptativos y de nuevas patologas, mientras que las patologas ms clsicas permanecen estables. En nuestro mbito, esto supone un incremento importante de la presin asistencial de los dispositivos de entrada a la Red (Centros de Salud Mental) y la necesidad por nuestra parte de reflexionar sobre a quien y con qu calidad vamos a atender. Si necesario es que se definan unas prestaciones bsicas en Salud Mental, tambin lo es que estas vayan encaminadas a dar respuesta a las necesidades de la poblacin identificadas como ms prioritarias. Esta premisa conlleva la importancia de tratar de aproximarnos al conocimiento de dichas necesidades en la poblacin definida como diana y que a nuestro criterio va a ser aquella que hace una demanda expresa de atencin y cumple unos criterios de gravedad, y por otra parte, aquella que presentando problemas o trastornos mentales por su pertenencia a colectivos o grupos de riesgo tiende a quedar ms marginada del sistema y va a ser mas difcil que demande cuidados o tratamiento. Bertolote16, denomina tratamientos esenciales a aquellas intervenciones necesarias y suficientes para la atencin de los pacientes con trastornos mentales especficos, sealando que dichas intervenciones deben tener una efectividad teraputica, aceptable seguridad en su uso, satisfacer las necesidades de salud de la poblacin y poder ser asumibles por la comunidad. De acuerdo con esto, una condicin de la idoneidad de las prestaciones bsicas habr de ser su adecuacin, es decir que efectivamente atiendan a las necesidades de salud (mental) de la poblacin, habiendo de ser lo ms capaces posibles de conocer cuales son estas, a pesar de que el trmino necesidad sea ambiguo conceptualmente, que su definicin deba adaptarse a cada caso y que se precise consensuar. El estudio Caring for a Community del Royal College of Psychiatrics17, plantea que una red de servicios psiquitricos comunitarios precisa: Apropiada infraestructura y recursos.
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Intervenciones efectivas. Atencin a la morbilidad oculta y a la sobrecarga de familias y cuidadores. Coordinacin entre dispositivos. Cooperacin interdisciplinar. Equidad y proporcionalidad (los recursos ofertados deben ser proporcionales al grado de necesidad). Accesibilidad, adaptabilidad y responsabilidad. Continuidad de cuidados. Por nuestra parte, y teniendo en cuenta lo anterior, recomendamos:
Establecer perfiles de atencin diferenciada entre atencin especializada y atencin primaria, que se ajusten a criterios de gravedad del caso psiquitrico. Priorizar y hacer proporcionales ofertas asistenciales a las demandas que llegan al servicio, as como a aquellas otras, potencialmente graves, que tienden a quedar marginadas del sistema, y esto, en una doble vertiente: tipo de intervencin y plazos de ejecucin. Definir prestaciones asistenciales bsicas y hacer que estas sean operativas. Mantener una verdadera continuidad de cuidados, lo que requiere delimitar prestaciones y flexibilizarlas segn los cambios de necesidades, as como coordinarse eficazmente con otros dispositivos implicados, siendo necesario que cada uno de ellos tenga responsabilidades claras y delimitadas Evaluar cada servicio para asegurar su adecuacin, y as posibilitar la identificacin de reas de necesidades no cubiertas. Perfiles de necesidades Segn distintos autores, las necesidades pueden ser entendidas cmo: Las necesidades de servicios de una poblacin y la actual provisin de ellos (Lehtinen). La combinacin de la morbilidad definida y la falta de utilizacin de servicios (Shapiro). La insuficiente provisin de particulares intervenciones teraputicas (Thornicroft)18.
5.1.

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Nosotros entendemos las necesidades en salud mental de una poblacin determinada, como aquellos problemas o trastornos mentales que cumplen unos determinados criterios de gravedad (que nos permite diferenciarlos de otros malestares vitales), que tienen o precisan cuidados o tratamiento y que aparecen en forma de demanda expresa o que afectan a individuos pertenecientes a grupos de riesgo, aunque no planteen una demanda expresa. Para un mejor conocimiento de las necesidades en salud mental de una poblacin, deben conjugarse las estimaciones obtenidas de distintos indicadores como: Estudios epidemiolgicos de morbilidad (tales como el ECA, que ofrecen resultados de un 18% en la poblacin general, del que el 1,5% sera un trastorno severo y persistente; o los realizados en poblacin espaola con resultados medios del 20%, y entre un 0,3 y 0,6% de psicosis crnicas no afectivas10). Porcentaje de casos diagnosticados y no tratados (que pueden llegar al 60%). Datos de utilizacin de servicios (incidencia y prevalencia diagnstica, frecuentacin, etc.), que proporcionan informacin de pacientes bajo tratamiento, pero que si solo son tenidos en cuenta en forma aislada, tienden a perpetuar inequidades, a la vez que no son los ms vlidos para dar cuenta de necesidades asistenciales y de recursos no cubiertas. Indicadores de salud en funcin de la conocida asociacin entre caractersticas sociodemogrficas de la poblacin en cuestin y prevalencia de trastornos mentales (pirmide de poblacin, clase social, tasas de desempleo, tasas de fracaso escolar ), estudios de Jarman, etc. Dichos problemas o trastornos mentales (necesidades) permiten categorizar a los pacientes en cuatro grandes grupos19: Pacientes con trastorno mental severo y persistente. Pacientes con trastorno mental severo pero no persistente. Pacientes con trastorno mental persistente pero no severo. Pacientes sin trastorno mental severo ni persistente. Las necesidades podemos clasificarlas en preventivas, asistenciales y rehabilitadoras: Necesidades preventivas: Del grupo o situacin de riesgo. Del entorno familiar. Necesidades asistenciales:
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De salud general. De salud mental: - De valoracin y orientacin. - De asistencia en crisis. - De tratamiento de la sintomatologa Necesidades rehabilitadoras: - De rehabilitacin cognitiva. - De autocuidado. - De habilidades de la vida diaria. - De soporte relacional. - De ayudas bsicas (alimentos, alojamiento, etc.) - De ayuda a la bsqueda de empleo y a la integracin laboral. - De proteccin de sus derechos legales. - De soporte a las familias. 5.2. Demanda y utilizacion de servicios
Es necesario distinguir entre necesidades latentes y percibidas y tambin el que la percepcin de una necesidad puede convertirse o no en demanda de tratamiento en funcin de una serie de factores: De tipo sociodemogrfico, tnico y del nivel de retraimiento social. De actitud hacia la enfermedad. De informacin sobre la enfermedad y su tratamiento. De la oferta asistencial. De la accesibilidad. Entendemos por demandas aquellas peticiones de quienes tienen necesidades, o de sus allegados, o entorno social. Clsicamente se distinguen distintos tipos de demanda: explcita (en que el paciente refiere sntomas psquicos), implcita (quejas fsicas que enmascaran o traducen causas psquicas), conspicua (explcita o implcita detectada por el mdico) y oculta (que pasa desapercibida para el mdico) y como se ha dicho antes, son varios los factores que la condicionan. Convendra distinguir en la prctica las demandas expresas en trminos cuantitativos y cualitativos. Cuantitativamente suelen corresponderse con trastornos adaptativos y afectivos menores, ms frecuentes en mujeres, con problemas psicosociales aadidos y frecuente demanda de tratamientos psicolgi-

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cos y que tienden a consumir muchos servicios, siendo conveniente delimitar prestaciones y tcnicas de intervencin psicoteraputicas y fomentar grupos de autoayuda. Cualitativamente, seran aquellas patologas que cumplan los criterios de gravedad previamente definidos, siendo conveniente insistir en lo que dice la OMS respecto de que el incremento de morbilidad psiquitrica a nivel mundial se est produciendo a expensas de los trastornos adaptativos y de nuevas patologas, mientras que las patologas ms clsicas (esquizofrenias, PMD, etc.) se mantienen relativamente estables. La recepcin que se haga no slo de las demandas expresas sino tambin de las objetivadas como severas pero que no van a demandar asistencia, va a determinar la utilizacin de los servicios, dependiendo esta, en trminos generales, de los siguientes condicionantes: . La filosofa y poltica sanitaria general. Las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin. Las tasas de morbilidad existentes. La eficiencia en la organizacin y gestin de los servicios: Prioridades o no en la recepcin de la demanda. Lista de espera. Coordinacin con dispositivos derivantes. Disponibilidad. Oferta asistencial. Ms adelante sealaremos que la necesidad de priorizar perfiles de demanda ms susceptibles de ser atendidos en un nivel especializado situado en segunda lnea como son los servicios de salud mental, exige, en lo que se refiere a la demanda que procede de la Atencin Primaria (que es la mayoritaria), establecer unos criterios de gravedad que filtren las derivaciones, habiendo diseado al respecto una Escala de gravedad del caso psiquitrico que se est pilotando en la actualidad, y cuya finalidad sera delimitar perfiles diferenciados de demanda para ser tratados en el nivel primario o especializado (Anexo I). El anlisis de utilizacin de los servicios nos van a proporcionar informacin acerca de: indicadores de utilizacin, patrones de uso y patrones de cuidados, que sealaremos a continuacin. Por lo que respecta a los indicadores de utilizacin, estos nos van a proporcionar datos acerca de: Cuantos (nuevos, retornos, etc.). Cmo (citas programadas, preferentes, urgencias, etc.).
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De donde (procedencia de Atencin Primaria, UHB, urgencias, servicios sociales, etc.). Quienes (distribucin por edad, sexo, diagnstico, etc.). Caractersticas de la atencin (ambulatoria, hospitalaria, etc.). Modalidad de intervencin (patrones de cuidados). Los patrones de uso de servicios buscan definir y categorizar distintos tipos de contactos asistenciales en base a: criterios temporales (duracin de la asistencia); combinacin de criterios temporales y consumo de servicios (alta o baja utilizacin); y criterios mixtos que contemplan la duracin bruta y neta de la asistencia , intensidad de ella y cociente de internamiento. La finalidad de poder determinar estos patrones es distinguir distintos grupos de pacientes segn consuman ms o menos servicios. Por otra parte, los patrones de utilizacin de servicios tambin tratan de definir y categorizar distintos patrones de cuidado o mdulos asistenciales. La OMS16 define el mdulo asistencial como la cantidad de actividades que conforman una clase de asistencia delimitada por sus objetivos (de evaluacin, de tratamiento, etc.). Cada mdulo asistencial tiene 8 posibles dimensiones o aspectos y cada una de estas dimensiones, tiene 4 categoras segn una mayor o menos intensidad de la asistencia. Las 8 dimensiones son: Dimensin PROB (evaluacin de problemas). Dimensin CRIS (tratamiento de las crisis). Dimensin SOCI (intervencin de ayuda y apoyo social). Dimensin PSIC (intervenciones psicolgicas). Dimensin BIOL (intervenciones biolgico-psiquitricas). Dimensin MEDI (asistencia mdica general). Dimensin AVDF (tareas en relacin a actividades de la vida diaria). Dimensin ALO (tareas encaminadas a facilitar residencia y alojamiento). La adecuacin de los objetivos de los servicios a dar cobertura a las necesidades y demandas, de la poblacin diana determinada vendr condicionada por sus indicadores de organizacin asistencial en base a: Accesibilidad. Disponibilidad. Elegibilidad. Aceptabilidad de la oferta asistencial. Adecuacin de la oferta. Proporcionalidad.

69
5.3.
Trabajo multi e interdisciplinar. Continuidad asistencial. Delimitacin de perfiles de atencin diferenciada entre el nivel primario y el especializado
Existen controversias sobre la conveniencia de atender los casos ms graves en el nivel especializado y los que se podran considerar ms leves en el nivel primario, o dada la evolucin crnica de patologas consideradas como leves o menores y su repercusin en una deficitaria calidad de vida, as como su dificultad de tratamiento, no hacer tal distincin y considerar adecuado tambin su abordaje desde una atencin especializada. Quizs en parte esta polmica sea debida, a que habitualmente el concepto de gravedad ha venido casi exclusivamente definido por el diagnstico, y este, en el caso de la patologa psiquitrica, no es exclusivamente determinante del pronstico. Una neurosis no tiene por que ser siempre de mejor pronstico que una psicosis, o su abordaje teraputico ms sencillo y resolutivo. Nuestra opinin, es que la gravedad de un caso s debe definir el nivel asistencial en que va a ser atendido (primario o especializado), pero que la gravedad debe ser entendida por criterios que incluyan aquellos parmetros que mejor la maticen, y que no van a depender exclusivamente del diagnstico. Con este propsito se han definido unos criterios de gravedad del caso psiquitrico, que engloban una serie de variables, que a su vez se agrupan en 4 factores: clnicos, psicosociales, de discapacidad y tipo de demanda y complejidad de manejo teraputico, de cuya baremacin resulta una puntuacin, habiendo de determinar un punto de corte con la adecuada sensibilidad y especificidad que posibilite una orientacin para el mdico de primaria en su decisin de asumir para tratamiento o derivar los casos psiquitricos que detecta. Los criterios que hemos considerado que mejor definen la gravedad de un caso psiquitrico en la poblacin adulta son: Factores clnicos: La gravedad diagnstica. La comorbilidad con otras patologas fsicas o psquicas. El riesgo de peligrosidad. El tiempo de evolucin del trastorno. Factores psicosociales:
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Grupos y/o situaciones de riesgo. Caractersticas de la red social. Repercusin del trastorno sobre el medio familiar y social. Grado de discapacidad producido por la enfermedad. Caractersticas de la demanda. Complejidad de manejo teraputico. Estos criterios se han agrupado en factores a los que se ha adjudicado una baremacin (Anexo I). Esta escala est siendo pilotada en la actualidad en la Atencin Primaria con objeto de definir el punto de corte ms adecuado. En los primeros ensayos y sobre una puntuacin mxima de 25 puntos, creemos que el punto de corte debe ser de 6. Por otra parte, si Atencin Primaria se va a responsabilizar del tratamiento de un determinado tipo de casos (los que estn por debajo del punto de corte), lgicamente habr que contribuir a su mejor formacin en la deteccin y tratamiento. Si la escala pudiera llegar a ser un instrumento que nos ayudara a diferenciar perfiles de pacientes en funcin de su gravedad, no debemos olvidar que esto solo sera de utilidad respecto de la poblacin que demanda expresamente y que sin embargo existe una poblacin que tiende a automarginarse o a ser marginada por el sistema y que tambin debera formar parte de la poblacin diana atendida por los servicios de salud mental. Mencionamos en el documento sobre Prestaciones Asistenciales Bsicas elaborado por un grupo de trabajo de la Asociacin Madrilea de Salud Mental12 que hay tres aspectos a tener en cuenta respecto de esta poblacin que no demanda: En lo que concierne a tasas de morbilidad, lo recogido en el estudio ECA en cuanto a que entre el 70-80% de las personas con algn tipo de desorden psiquitrico no consultan. En lo que concierne a pertenencia a grupos de riesgo, estos son colectivos ms vulnerables que por su menor capacidad y/o disposicin a pedir ayuda tienen el riesgo de quedar fuera del sistema. Los nios, ancianos, poblacin marginal y los pacientes con trastorno mental severo, sobretodo psicticos crnicos, son los ms vulnerables, y en los que los Servicios sociales deben facilitar su deteccin y mediante una buena coordinacin con salud mental, facilitar su abordaje asistencial. En lo que concierne a crisis evolutivas como situaciones de riesgo debemos diferenciarlas por grupos de edad, y as, a nivel infanto-juvenil deberemos tener en cuenta el embarazo en adolescentes, los hijos de padres con antecedentes psiquitricos graves, el maltrato y abuso sexual, las enfermedades fsi-

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cas de repeticin y/o ingresos hospitalarios y las prdidas de padres. En la edad adulta, consideraremos el embarazo y puerperio y las prdidas familiares o laborales. En la tercera edad, las prdidas psicofsicas y familiares. 5.4. Prioridad y proporcionalidad en las ofertas asistenciales
La priorizacin asistencial pensamos que se debe realizar en base a: Criterios de gravedad, presentados ya anteriormente. Programas asistenciales para grupos especficos, en base a garantizar la proporcionalidad de las ofertas: Personas con trastorno mental severo. Nios y adolescentes. Ancianos. Enfermos mentales sin hogar. La escala de gravedad del caso psiquitrico podra servir tambin , tanto para definir mejor aquellas derivaciones que se consideran de carcter preferente desde la atencin primaria, como para priorizar modalidades de intervencin desde la atencin especializada, si desde esta se confirma la gravedad evaluada en el primer nivel. Por otra parte, la proporcionalidad de las ofertas asistenciales es uno de los principios rectores que debe regir el funcionamiento de los servicios de salud mental. Si queremos evitar caer en la denominada ley de cuidados inversos y ser rigurosos con defender dar ms a los que ms lo necesitan , es evidente que solo una correcta apreciacin de las distintas necesidades asistenciales de los pacientes nos orientar en este sentido. Strathdee y Thornicroft13 han desarrollado unas guas para diferenciar grupos de pacientes con distintas necesidades de soporte en base a las cuales se ha puesto en marcha en el Reino Unido el Care Programm Approach, que es un programa asistencial prioritario: 1. Grupo de alto soporte: Pacientes con severa disfuncin social (por ejemplo aislamiento social, sin empleo y /o dificultades de habilidades de la vida diaria) como consecuencia de un severo o persistente trastorno mental. En particular individuos con dificultades de seguimiento pueden ser identificados con altas necesidades de soporte por: Frecuente o reciente riesgo para s o para los dems. Serias dificultades conductuales.
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Alto riesgo de recadas. Historia de pobre adherencia a los servicios. Escaso contacto con otros servicios o dispositivos. Precariedad de alojamiento. Sobrecarga de los familiares y cuidadores. (tales pacientes requieren un ratio staff/paciente de 1:15). 2. Grupo de soporte medio: Individuos con grado moderado de discapacidad social, atribuida a trastorno mental(aquellos que trabajan al menos una parte del da o que mantienen al menos una relacin duradera). Este grupo tambin incluira la necesidad de un seguimiento individual Los que reconocen y buscan ayuda al principio de las recadas. Los que reciben ayudas en otros dispositivos. 3. Grupo de soporte bajo: En general aquellos individuos que responden bien a tratamientos breves y de baja intensidad. Por ejemplo pacientes con: Psicosis en remisin. Desrdenes moderados de personalidad. Con la finalidad de lograr una adecuada priorizacin y homogeneidad en la atencin proponemos: Priorizar la oferta asistencial a los casos ms graves y necesitados. Especial atencin a la poblacin de grupos de riesgo (nios, ancianos, marginales), con potencial riesgo de cronicidad y deterioro (esquizofrnicos), cuidadores, etc. Utilizar una gua de intervencin (ver Anexo II) desde la evaluacin inicial, que facilite la deteccin de necesidades de los pacientes y contribuya a evitar la variabilidad de la atencin y que contemple el diagnstico individual y contextual, necesidades asistenciales, modalidades de intervencin y planificacin de objetivos teraputicos que permita su ulterior evaluacin. Flexibilizar las ofertas en funcin de los cambios de necesidades. Tener en cuenta las distintas necesidades que en cada paciente (sobretodo en los psicticos crnicos) deben ser atendidas y hacer que estas estn disponibles, desde criterios de proporcionalidad (mayor atencin a los ms necesitados). 5.5. Prestaciones bsicas en salud mental
Hay un gran aumento de la morbilidad psiquitrica a nivel mundial (OMS), que est incrementando la presin asistencial. Este aumento es sobre-

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todo de trastornos adaptativos, nuevas patologas, etc., mantenindose relativamente estables las patologas ms clsicas (esquizofrenia, psicosis, PMD, depresiones mayores, etc.). Consecutivo a esto la demanda crece , pero los recursos lo hacen muy por detrs y adems hay una poltica de contencin del gasto. La oferta de servicios y de tratamientos esenciales debera formar parte de una poltica nacional de salud, pero a esto deberamos contribuir los tcnicos con documentos , para hacer frente al riesgo de que se pretenda una mejora de la calidad asistencial solo centrada en una mejora de la gestin basada en indicadores de actividad. Aunque estos sin duda son necesarios, son los indicadores blandos, que tienen ms en consideracin el funcionamiento, los ms adecuados para valorar la calidad de la asistencia, que debe ir orientada a la prestacin global de servicios, a tipologa de pacientes y a programas de especial inters. Frente a la necesidad de establecer limitaciones en las prestaciones hay que tratar de hacerlo desde criterios en los que se discrimine positivamente a los ms necesitados, aunque cuantitativamente puedan ser menos y con menor poder de influir en ello. Por ltimo, resulta necesario evaluar las prestaciones, en trminos de sus resultados (indicadores respecto de objetivos generales prefijados: por ej. disminuir tasas de ingresos, de suicidios, de abandonos, de ausencias, de satisfaccin, etc.). Interesa puntualizar que el Sistema Nacional de Salud es quien debe definir las prestaciones que desde el sistema pblico se van a financiar. Al hablar de prestaciones bsicas nos referimos a aquellas que deben estar al alcance de todos los ciudadanos del Estado, independientemente de la CCAA en la que viven. Es claro que es una cuestin de equidad. No hablamos en el documento de cartera de servicios porque entendemos que esto hace referencia ms los servicios que tiene disponible cada organizacin, y se rige ms por criterios de gestin y de oferta de productos, que de dar cobertura a una necesidad. 5.5.1. Definicin Definimos las prestaciones bsicas como: Modalidades de intervencin disponibles con posibilidades de utilizacin concreta. Dirigidas a atender las necesidades en salud mental de la poblacin diana definida.
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Que se han demostrado efectivas y seguras en su prctica. Asumidas por el sistema sanitario que se compromete a generar los recursos necesarios para su prctica. Accesibles a la poblacin en condiciones de equidad y proporcionalidad. 5.5.2. Principios rectores
Fcilmente accesibles, corrigiendo barreras de tipo geogrfico, horario, fsico, informativo (falta de conocimiento de la existencia e intervenciones de l servicio), actitudinales (rechazo a grupos minoritario-marginales), burocrticas, etc. Dirigidas a atender las necesidades consensuadas como ms importantes de la poblacin diana definida: poblacin que demanda expresamente y cumple los criterios de gravedad preestablecidos y poblacin de colectivos que constituyen grupos de riesgo. Adecuadas a dichas necesidades, tanto de tipo sanitario como de otra ndole, y para las que se deben prever los recursos necesarios y la imprescindible coordinacin. Que proporcionen informacin al paciente y personalizacin en el trato, hacindolas aceptables por ellos. Efectivas y eficientes, aunque habrn de tenerse en cuenta una serie de consideraciones tales como que en el tipo de patologa que tratamos, mayoritariamente desconocemos su etiologa (dificultad para diferenciar entre lo normal y lo patolgico); que en ella concurren muchos factores en ocasiones de imposible abordaje, (como paro, pobreza, etc., que tiende a ser crnica, por lo que como dice Quintana nunca va a ser una prioridad para invertir recursos). Las prestaciones deben demostrar su bondad en los contextos y con los pacientes en los que se utilizan. Es cierto que hay que buscar la adecuacin de las tcnicas a las caractersticas de los pacientes (adaptabilidad) y no los pacientes a la tcnica, pero tambin es difcil que los profesionales puedan disponer en sus bagajes de distintos modelos terico-prcticos con los que adaptarse a este planteamiento. Seguras (intervenciones sin riesgo), como una de las dimensiones a valorar en cuanto a una buena calidad de las prestaciones. Oportunas y temporalizadas: ambos aspectos deben ser complementarios. Hay que eliminar la variabilidad de la atencin y procurar una homogeneizacin respecto de que prestacin (intervencin) vamos a realizar, con que

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paciente, en que momento evolutivo de su patologa, en que contexto y con que duracin. 5.5.3. Modalidades de intervencin La Clasificacin Internacional de cuidados en salud mental de Giel2, enumera diez tipos de intervenciones en relacin a: Establecimiento del contacto y su mantenimiento. Valoracin funcional y del problema. Coordinacin de la atencin. Cuidado de la salud general. Hacerse cargo de las actividades de la vida diaria. Intervenciones psicofarmacolgicas. Intervenciones psicolgicas. (Re)educacin de las capacidades bsicas, interpersonales y sociales. Actividades diarias. Intervenciones dirigidas a la familia, parientes y otros. Sera conveniente utilizar una Gua de intervencin (Anexo II). que contemple el diagnstico individual y contextual, objetivos claros, calibrados y evaluables y temporalizacin de pasos, fases y evaluaciones. Las modalidades que deben estar disponibles seran: Establecimiento del contacto y facilitacin de la adherencia al tratamiento. Valoracin funcional del problema. Tratamiento psicofarmacolgico. Tratamiento psicoteraputico reglado y/o consultas teraputicas. Intervencin domiciliaria. Intervenciones dirigidas a familias u otros cuidadores. Tutora o gestin de casos. Intervencin en crisis. Hospitalizacin breve. Hospitalizacin parcial. Hospitalizacin en Unidades de Rehabilitacin. Rehabilitacin psicosocial de discapacidades y programas de soporte comunitario. Alojamiento en Unidades Residenciales, Residencias asistidas, Minirresidencias o Pisos tutelados. Rehabilitacin laboral y programas de apoyo.
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5.6.
Defensa de los derechos de los enfermos. Criterios para una mejora de la calidad asistencial de la Red de Servicios de Salud Mental
A modo de declogo podamos sintetizar las recomendaciones para mejorar en la prctica la calidad asistencial en los dispositivos de la Red en: 1. Identificar lo mejor posible las necesidades de la poblacin, tanto en lo que concierne a la demanda de utilizacin de servicios (necesidades expresadas), como de potenciales necesidades ocultas (derivadas de tasas de morbilidad, grupos de riesgo, etc.). 2. Orientar lo mejor posible las derivaciones desde Atencin Primaria, tanto en lo que respecta a caractersticas de los pacientes a derivar (aplicacin de la escala de gravedad del caso psiquitrico), como en prioridades de atencin (derivacin preferente). 3. Facilitar la accesibilidad (supresin de barreras), disponibilidad (del servicio y de modalidades de intervencin), y aceptabilidad del paciente, buscando el consenso pero tambin el compromiso teraputico de ste. 4. Desarrollar un protocolo de intervenciones que contemple el diagnstico, necesidades asistenciales, objetivos teraputicos, intervenciones a llevar a cabo, servicios en que deben prestarse, plazos aproximados, potenciales necesidades de coordinacin y evaluacin de resultados. Todo ello con la finalidad de alcanzar criterios de equidad, lograr la mayor idoneidad teraputica posible en el abordaje de las distintas patologas y limitar al mximo la variabilidad de la atencin. 5. Organizar y priorizar recursos y actividades asistenciales para que atiendan lo ms adecuadamente esas necesidades. Establecer criterios consensuados de proporcionalidad. Atencin a los ms necesitados: trastorno mental severo, poblacin infanto-juvenil, deteccin precoz y tratamiento si lo precisan de pacientes en situacin de riesgo, familias con sobrecarga y riesgo de enfermar, etc. 6. Gestionar lo ms adecuadamente posible los tiempos asistenciales: racionalizar la lista de espera, las ausencias a primeras citas y los abandonos precoces. Llegar a criterios consensuados de distribucin de tiempos asistenciales (nmero y tiempo de dedicacin a nuevos, revisiones, modalidades de intervencin, programas, actividades de coordinacin y formacin, etc.) con la finalidad

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de defender indicadores tcnicos validados frente a criterios gerenciales exclusivamente economicistas 7. Definir prestaciones asistenciales bsicas, determinando: A quien irn dirigidas (poblacin diana). Cuales deben ser (modalidades de intervencin que sigan la clasificacin internacional de cuidados en salud mental) Quien debe prestarlas (roles profesionales en funcin del perfil de las tareas). Donde deben prestarse ( tipos y funciones de los distintos dispositivos). Frecuencia y duracin: explicitando plazos aproximados. 8. Procurar una continuidad de cuidados 9. Velar por una adecuada coordinacin intra e interdispositivos. 10. Evaluar la calidad asistencial, intentando alcanzar tres objetivos: Calidad de la atencin (satisfaccin del usuario). Calidad asistencial (calidad tcnica y satisfaccin de los profesionales). Calidad de diseo (adecuacin y eficiencia de las actividades y programas desarrollados).
6.
Evaluacin y estrategias de mejora
A lo largo de este documento de forma constante se hace referencia a dos conceptos claves para el objetivo propuesto de mejora de la calidad asistencial. Estos dos conceptos son: planificacin y evaluacin e independientemente del orden con el que aparecen, si primero planificacin seguido de evaluacin o a la inversa, ambos se observan relacionados entre s, bien de forma entrelazada bien en forma de continuum o en cualquier otra forma que resulte del objetivo planteado y de la metodologa utilizada, por lo que resulta totalmente imposible desarrollar por separado uno u otro concepto. No se trata en este apartado de abordar en alguna medida el proceso de planificacin-evaluacin que nos ocupa, nuestro inters solamente se dirige a sealar y compartir algunos aspectos inherentes al mismo que consideramos han de ser, siempre, tenidos en cuenta. As entendemos que Evaluacin y Planificacin han de observarse como: Dos actividades paralelas dentro de un mismo proceso circular que se desarrolla en el tiempo y no como un acontecimiento instantneo. Dos actividades impensables fuera de un proyecto de cambio y de actividades innovadoras que superan la situacin de partida, ya que ambas, participan articuladamente en la construccin de las fases de realizacin vinculadas entre s (proceso y resultado) La Evaluacin intenta captar tanto en sentido restringido como amplio (un programa, un servicio, una organizacin de servicios) qu cosas se estn moviendo, qu elementos tcitos favorecen la consecucin de los objetivos fijados o por el contrario los entorpecen, si se estn atendiendo las necesidades de la poblacin en cada momento y/o en qu medida y durante cunto tiempo se reflejan los efectos de una intervencin/s. La Evaluacin requiere la formulacin de juicios basados en anlisis cuidadosos de situaciones especficas y globales con el fin de obtener conclusiones bien fundadas y de hacer propuestas de accin tiles. Estos juicios no deben de tener un sentido jurdico de aprobacin/ desaprobacin sino que han de basarse en informacin vlida, pertinente y sensible que se comparta con todos aquellos implicados en el proceso de evaluacin Informacin entendida en trminos ms amplios que un conjunto de datos que no son ms que variables asociadas a un acontecimiento. Para obtener informacin es necesario que los datos estn ubicados en un marco de referencia y que sean interpretados con criterios externos que hayan sido definidos y validados con anterioridad (normas).
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El reto de acompaar un crecimiento en cantidad con un crecimiento en calidad implica utilizar instrumentos de informacin que aseguren la monitorizacin continua de los niveles de eficiencia y eficacia, ya sea en cuanto a la actividad desarrollada, a la demanda atendida o a los efectos de las intervenciones. La activacin de los flujos informativos sobre las relaciones entre servicios/demanda y servicios/ atencin se convierten en un instrumento que apoya la toma de decisiones respecto a todos los niveles de operatividad, desde los propios servicios (dotacin de profesionales, formacin del equipo, niveles de responsabilidad, priorizacin de necesidades) hasta la proyeccin externa de los servicios (compromiso con otros servicios, participacin ciudadana). El anlisis de los elementos nuevos que va generando el proceso de evaluacin y de cambio (positivos o negativos) posibilita articular nuevas estrategias que aumenten el conocimiento de todos los implicados en el proceso. La duda sobre lo que realmente se est haciendo, conlleva la evaluacin del proceso; qu nuevas marginaciones se estn produciendo, qu elementos conservadores o rgidos estn impidiendo avanzar o cul es el grado de compenetracin entre los diferentes niveles organizativos El funcionamiento de los servicios, las repercusiones de los mismos sobre la poblacin a atender y sobre otros servicios, el tipo de oferta asistencial, la preocupacin por aumentar la calidad media de los servicios y de la atencin prestada, la integracin en la comunidad, la coordinacin asistencial, la comunicacin entre los distintos niveles de la organizacin de servicios requieren una actividad evaluadora plural y compleja con la aplicacin de distintas metodologas y modelos de evaluacin segn a qu preguntas se quiera dar respuestas y a quines estas preguntas y respuestas van dirigidas. Se intenta superar la era de la autoevaluacin basada en impresiones u opiniones y admitir que reglar y ordenar la informacin es una exigencia cognoscitiva de la propia prctica asistencial. Las caractersticas de los registros acumulativos de casos psiquitricos (RACPs) como sistema longitudinal que se centra en los usuarios, contemplando un conjunto de servicios diversos y territorializados permite obtener datos detallados y globales de calidad en un marco de referencia Este sistema de informacin es un instrumento de anlisis para los procesos de cambio, de apoyo para la toma de decisiones, de conocimiento de la poblacin atendida, de anlisis de la actividad asistencial, de investigacin para el desarrollo, de elemento de coordinacin e igualmente responde a fines administrativos, de gestin y de costes asistenciales.

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Sin embargo, la eleccin de uno u otro sistema de informacin ha de ser una medida bien pensada que tenga en cuenta los objetivos que se persiguen, las caractersticas de la organizacin de servicios y aquellos requisitos y medios que el sistema precisa para ser implantado. En ocasiones es ms conveniente comenzar con un sistema a desarrollar en fases que malgastar esfuerzos humanos y materiales en potentes sistemas de informacin que estn por encima de las necesidades organizativas y asistenciales que se tienen. Por ltimo compartir que la imagen que se obtiene de la informacin compromete hacia dnde se va facilitando: de una parte, la revisin de la organizacin, del funcionamiento, del estilo de trabajo de los servicios como elementos que repercuten de manera importante en la calidad y eficacia de las intervenciones y de otra, el inicio de un proceso de consenso entre los profesionales en el que el objetivo no slo sea la correccin de situaciones individuales sino el planteamiento de la continua mejora de la calidad de las intervenciones y de los resultados definiendo criterios y ajustando cada acto asistencial a estndares de buena prctica 6.1. Sistemas de informacin
Aunque no hemos podido hacer una recogida exhaustiva de todos los sistemas de informacin de cada C.A, s podemos tener una visin general de la situacin actual y sealar algunas observaciones. Todas las CC.AA tienen algn sistema de recogida de informacin en Salud mental. Como mnimo se recoge la actividad de los profesionales (consultas diarias) Coexisten distintos sistemas de informacin dentro de una misma comunidad, dependiendo de la adscripcin administrativa o del nivel asistencial (o administrativo) en el que nos encontremos. Muchas Comunidades, tienden a implantar un sistema de informacin que sea un Registro Acumulativo, como se ve en los distintos planes de Salud Mental elaborados recientemente (Canarias, Baleares). En las Tablas 10, 11 y 12 se recogen las caractersticas de algunos de los Registros de Casos utilizados y de los que estn en proyecto. Como recomendaciones con respecto a los sistemas de informacin planteamos: Dado el desarrollo actual de la informtica, sera lgico recomendar la implantacin de RACP en las distintas comunidades.
Tabla 10. Registros de casos psiquitricos Navarra Registro Casos Psiquitricos La Rioja Gipuzkoa
1 parte
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Asturias
Tipo de registro
Dependencia Ao inicio Hardware
Registro Acumulativo Casos Psiquitricos Administracin sanitaria 1986 Equipo AVIION 6220 96MRAM-4GB DISCO Open Access II Plus Programa usuario en RPG Hoja de clculo QPRO-SPSS DSM-III Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios
Registro Acumulativo Casos Psiquitricos Administracin sanitaria Administracin sanitaria 1987 1990-1993 3 PCs (1 servidor y 2 terminales) IBM-AS400 (Principal y 5 terminales)
Software
Clasificacin diagnstica Informacin que recoge Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios
SO D6 UNIX 5.4, INFORMIX Y ON LINE 7.1 SQL 6.01-4GL 6.01 CIE-9 CIE-10
Registro Acumulativo Casos Psiquitricos Administracin sanitaria 1989(1984) PC central y PC en serv. Ambulatorios. Recepcin de diskettes. Programa usuario en Dbase III-Clipper SPSS CIE-9 Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios
Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios
Tabla 10. Registros de casos psiquitricos Galicia Registro Acumulativo Casos Administracin sanitaria 1990 PC central y PC en centros Ambulatorios. Red Novel, Clipper Delphi para Windows 95 DSM-III Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios CIE-9 Datos administrativos, familiares Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. y clnicos del paciente. Contactos con cada uno Contactos con algunos servicios de los servicios Dbase III EPI-INFO HG Programa usuario en Dbase III-Clipper Administracin sanitaria (C.M.) 1985 PC central y PC en serv. Ambulatorios y Hospitales C.M. Registro Casos Psiquitricos Granada Madrid
2 parte
Bizkaia
Tipo de registro
Dependencia Ao inicio Hardware
Registro Acumulativo Casos Esquizofrenia Universidad de Granada 1995 PC 486-8MRAM 425MB tipo SCSI SEAGATE ST 1480
Software
Clasificacin diagnstica Informacin que recoge
Registro Acumulativo Casos Psiquitricos Administracin sanitaria 1991(1984) PC central y PC en serv. Ambulatorios. Recepcin de diskettes. Programa usuario en Dbase III-Clipper SPSS CIE-9
Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Contactos con cada uno de los servicios
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Tabla 11. Otros sistemas de informacin. Andaluca SISMA (Indicadores) INSALUD Unidades de Salud mental Datos de actividad no del paciente Catalua Baleares Registro actividad
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Tipo de registro
Dependencia Ao inicio Servicios
SAS 1999 Centros de Salud mental
Informacin
Datos administrativos, familiares y clnicos del paciente. Datos de actividad
Servei Catala de la Salut 1998 Centros de salud mental Hospitales Hospitales: CMBDA CSM: Datos de pacientes y de utilizacin de servicios
Tabla 12. Sistemas de informacin. Registros de casos psiquitricos nuevos. Murcia Registro acumulativo Consejera de Sanidad 1999 Centros de Salud Mental Madrid Registro acumulativo
Tipo de registro
Canarias Registro acumulativo
Dependencia Ao inicio Servicios
Software Variables
Servicio Sanario Salud 1997 Equipos Salud Mental Urgencias Hospitalizacin Interconsulta Access 97 Sociodemogrficas y clnicas del paciente Datos de actividad
Sociodemogrficas y clnicas del paciente Datos de actividad
Clasificacin diagnstica
CIE-10
Dependencia administrativa 1999 Centros de salud Mental Hospitales Urgencias Dispositivos de rehabilitacin Programa propio Sociodemogrficas y clnicas del paciente Datos de actividad Plan teraputico Valoracin clnica al alta (resultados) CIE-10

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Es el sistema de informacin que nos permite conocer mejor las caractersticas de la Atencin psiquitrica, desde el modelo Comunitario que defendemos en el que intervienen una variedad de servicios y donde la continuidad de cuidados es un valor esencial. Un RACP nos permite conocer las caractersticas del paciente individualizado (sin duplicidades). Nos permite conocer las actividades de cada uno de los servicios y lo que es ms importante del conjunto de ellos. Nos va a permitir pasar del recuento de consultas a hablar de episodios asistenciales (que en psiquiatra tiene referentes temporales y espaciales distintos) y acercarnos a los costes por proceso. Es el nico sistema que nos permite conocer la trayectoria individualizada del paciente por los distintos servicios. Por tanto es un sistema que sirve tanto a los fines de planificacin, evaluacin e investigacin (orientado hacia el usuario), as como a los fines de gestin (orientado hacia los profesionales). Un sistema de informacin que debera tener una estructura piramidal, desde las unidades de atencin ms pequeas, con una informacin mucho ms detallada, hasta una unidad central en cada autonoma que gestionara la totalidad de los datos, para obtener una visin global del conjunto del sistema. Es imprescindible contar con unos medios humanos y materiales suficientes, pues no se trata de almacenar datos sino de darles salida. Que sea un sistema flexible y adaptable a las cambiantes necesidades de informacin. 6.2. Procesos de Evaluacin
Evaluar un servicio de salud en sentido general supone medir la capacidad del servicio para llevar a cabo las tareas que se le han asignado. Para la Asociacin Americana de Salud Pblica21 es un mtodo de determinacin de valor o del grado de alcance de un objetivo determinado; en la misma lnea Sarraceno22 comenta que la actividad de evaluacin consiste en una comparacin entre aquello que se hace y aquello que se debera hacer. Teniendo en cuenta el esquema de Pineault y Davelty (Figura n 2)5 que resaltan el aspecto dinmico y circular de la evaluacin para diferenciarlo de la simple monitorizacin de actividades, V. Aparicio23 define la evaluacin como un
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juicio sobre una actividad en cuanto al grado de alcance de un objetivo previamente establecido, valorando los recursos utilizados y comparndola con otra actividad de objetivos similares o con una actividad que hemos considerado ideal. De cualquiera de estas definiciones deducimos que la evaluacin no es un medio en s misma, es un medio para un fin (mejorar la asistencia) y que la evaluacin no puede concebirse aislada, sino ligada al proceso de planificacin. En esto se diferencia de la mera gestin de recursos y del control de calidad del producto final, aunque engloba a ambos. Siguiendo a Hargreaves y Attlisson24 podemos distinguir 4 niveles de evaluacin en salud mental. Cada no de ellos implica tareas de gestin especficas a las que tambin corresponden actividades evaluadoras especficas: 1 Nivel: Sistema de gestin de recursos. Contempla aspectos como asignacin, adecuacin, organizacin y funcionamiento. 2 Nivel: Se refiere a las actividades ofertadas (diagnsticas, teraputicas, preventivas y de rehabilitacin) y a su utilizacin por parte de la poblacin (anlisis de la demanda, caractersticas, patrones de utilizacin, etc..) 3 Nivel: Corresponde a los resultados de las intervenciones y da cuenta de los efectos de las actividades y de su aceptacin (efectividad y satisfaccin). 4 Nivel: Hace referencia al impacto sobre la comunidad, modificacin del nivel de salud y grado de participacin comunitaria. Podemos resumir diciendo que la evaluacin en Salud Mental implica: Existencia de unos objetivos explicitados que tienen que ver con los valores que persigue el sistema, la existencia de planes de salud mental previamente establecidos y la definicin de las tareas.
Figura 2. El lugar de la evaluacin en el proceso de planificacin sanitaria. (Pineault y Daveluy). Definicin de los problemas y determinacin de las prioridades
Evaluacin
Concepcin del programa
Ejecucin del programa

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Existencia de instrumentos operativos y metodologa ad hoc que permitan la evaluacin y la complejidad de la medida en Salud Mental. Como vimos los Registros de Casos son elementos indispensables. Decidir qu instrumentos de medida son adecuados en cada nivel. Ello presupone haber contestado a la pregunta del por qu de la medida (distintos propsitos a cada nivel) y el para qu (pertinencia en relacin a cerrar el ciclo de la evaluacin y el feedback de la planificacin). Calidad de las medidas elegidas que tienen que ver con sus atributos cientficos (tienen que ver con los atributos que deben poseer las medidas, como practicabilidad, objetividad, sensibilidad, fiabilidad, etc.; as como con las definiciones clsicas de criterios, estndares e ndices25), y con el grado en que recogen la complejidad en Salud Mental combinando indicadores clnicos y sociales26. El paso a la psiquiatra comunitaria introduce la complejidad (en los modelos tericos, en los equipos, en las intervenciones y en la organizacin). Introduce la multidimensionalidad y la multidisciplinaridad. Comparabilidad de las medidas que permite introducir elementos de calidad social, calidad econmica y calidad clnica. Para ello es imprescindible la contextualizacin de la evaluacin que es la que va a permitir la informacin y la comparabilidad entre distintos sistemas de servicios o modelos de atencin. Contextulizacin que, a diferencia de la investigacin, tiene que ver con contextos reales de poblacin y de recursos. Sirve de base para afrontar nuevas decisiones y orientar las estrategias futuras. Persigue en s misma la mejora de la calidad en cuanto aprende de ella y mejora las formas de trabajo. Seran as de alguna manera recogidas las cuestiones ya clsicas de la evaluacin de Servicios de Salud Mental formuladas por Wing (27): Cuntas personas acuden al servicio que pretendemos evaluar? En qu forma y durante cunto tiempo? Cuales son las necesidades de asistencia que plantean?Cuales las que plantean sus familias?Qu sntomas tienen, qu grado de incapacidad les producen y qu repercusiones sobre los convivientes? Satisface el servicio tal y como funciona en la actualidad esas necesidades? Cuntas personas que no acuden al servicio tienen tambin necesidades y cuales son? Cuntos nuevos servicios o qu modificaciones en el existente se precisan para cubrir las necesidades no satisfechas?
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Si esos servicios se creasen o se hiciesen las modificaciones oportunas quedaran satisfechas todas las necesidades? Para resumir destacaramos varias caractersticas fundamentales de la evaluacin: Su carcter de juicio: evaluar en este sentido sera medir con una razn en la mente. Su carcter sumativo28: Sirve de base para la toma de nuevas decisiones y para la mejora de la calidad. Su carcter operativo: Las medidas (estndares, ndices, indicadores) son instrumentos que permiten traducir unos objetivos. Su carcter multidiscplinar y de consenso. Para que todo ello se produzca se debe dar un nuevo modelo de evaluacin de servicios29 que sea: Contextualizado Integrado e integral y Multiaxial. Thornicroft y Tansella30 proponen un modelo de estructura matricial para evaluar y mejorar los servicios de salud mental comunitarios. A la dimensin temporal, recogida de Donabedian, de estructura, proceso y resultados; suman la dimensin geogrfica, nacional o regional, local y a nivel del paciente. Estas dos dimensiones permiten construir una matriz en la que se recogen los indicadores relevantes en cada uno de los niveles, que deben ser conocidos y monitorizados para que sirvan de base para las estrategias de mejora. En el Anexo IV se recoge esta matriz con los indicadores propuestos por ellos. Tambin recogemos otros indicadores de calidad de la actividad asistencial y de funcionamiento de los servicios de salud mental comunitarios propuestos en algunos documentos y planes. La necesidad de que se desarrollen polticas de calidad en las organizaciones y de que se tenga una estrategia de mejora continua de la calidad (esto es de seguimiento constante y mejora de los procesos que afectan a los resultados) debe ser una exigencia con respecto a los servicios de salud mental comunitarios. Thornicroft y Tansella30 sealan que esta estrategia debe estar basada en la evidencia o en pruebas, y en principios ticos. Sineke Ten Horn nos sealaba en su participacin en las Jornadas de la AEN en Mallorca que en Holanda se ha desarrollado una Ley marco de Calidad de los Servicios Sanitarios, incluidos los de Salud Mental, que tiene como principios fundamentales que los servicios son responsables de ofrecer una atencin que se caracterice por:

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Ser ajustada al cliente. Que responda a una necesidad. Que sea eficaz, efectiva y eficiente. Y adems tienen la obligacin de: Desarrollar planes de cuidados justificados. Hacer participar a los clientes en este desarrollo y tambin en su ejecucin. Y publicar anualmente los resultados, incluso una memoria de las prestaciones y las reclamaciones. Esta ley, segn su opinin, est permitiendo promover la evaluacin de la calidad, aunque ms lentamente de lo deseable, a travs de diversas estrategias como: Las visitas ms o menos estructuradas entre instituciones. Las reuniones de grupos profesionales. Las evaluaciones de programas ms o menos especficas. Los estudios de satisfaccin de los clientes. La evaluacin de los planes de tratamiento y cuidados, con o sin instrumentos particulares. La utilizacin de Sistemas de Informacin a nivel nacional y la implantacin de Registros de Casos Psiquitricos a nivel regional. En sntesis podemos plantear como recomendaciones en cuanto al proceso de evaluacin: Debe afectar a las estructuras, a los procesos y a los resultados Debe realizarse tanto a nivel estatal o regional, como local e individual, a nivel del paciente. El proceso de evaluacin es un elemento esencial de la planificacin e implementacin de recursos. Debe existir una poltica de evaluacin continuada como eje de una poltica de calidad. Es necesario desarrollar una metodologa evaluativa de los procesos de cuidados y de los nuevos modelos de intervencin en su conjunto. Se debe definir que es un buen resultado y los indicadores ms adecuados de la atencin comunitaria. Los agentes de la evaluacin deben ser: Los profesionales implicados Los usuarios y familiares
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Los planificadores Los polticos. 6.3. Planes Formacin e investigacin
Clsicamente se han definido tres tipos de funciones en los servicios sanitarios: la asistencial, la docente y la investigadora. La funcin docente tiene como objetivo fundamental la formacin de los propios profesionales del equipo, y la participacin en la formacin pregraduada y postgraduada. En un sentido ms genrico cuando se habla de formacin se hace referencia tanto a la funcin de proporcionar formacin (docente), como a la de recibirla (discente). Teniendo en cuenta que muchos de los profesionales que trabajan en la red realizaron su formacin cuando no se haba desarrollado la asistencia comunitaria y por tanto carecen en sus curricula de una formacin en gran parte de las tcnicas, modos de intervencin o dispositivos, la formacin continuada constituye uno de los ejes centrales del xito de la implantacin de los nuevos modelos de atencin. As como es un elemento de motivacin esencial. La formacin es uno de los indicadores ms claros de calidad asistencial25. Temas tan necesarios como la formacin y la investigacin estn nada o escasamente liderados por las administraciones, cayendo en manos legtimamente interesadas de la potente industria farmacutica. ltimamente, estamos asistiendo adems a una masiva actividad de esta industria en un captulo que podramos llamar de incentivacin ldica de los profesionales, que pervierte la consecucin de los objetivos del sistema sanitario pblico. No existe una poltica de formacin continuada orientada a capacitar a los profesionales de la organizacin para poder realizar las tareas que sta tiene encomendadas, ni para dotar de habilidades en los nuevos modos de trabajo que se quieren implantar. Tenemos acaso formacin adecuada para trabajar en la rehabilitacin? Cmo puede explicarse que teniendo recursos insuficientes de rehabilitacin en muchos de ellos queden plazas libres? La formacin continuada no puede ser slo terica, muchas habilidades se adquieren fundamentalmente por la prctica; es por ello indispensable poder contar con la posibilidad del intercambio de profesionales en los dispositivos de la red. La formacin de especialistas ha contado en cambio con un mayor inters por parte de los responsables y la AEN ha desempeado un papel muy importante en la elaboracin de los programas formativos de los MIR y PIR, y quiere

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contribuir al desarrollo de la especialidad de Enfermera en Salud Mental. Fruto de este inters ha sido el desarrollo de un grupo de trabajo sobre Formacin que ha elaborado un documento que se publicar a la vez que este. La formacin por tanto debe ser uno de los ejes de los Planes de Salud Mental y deben existir planes de formacin a nivel autonmico y de cada Area de Salud Mental que tiendan a: Favorecer la formacin continuada de los profesionales de los equipos, contribuyendo a la actualizacin de sus conocimientos. Participar en la formacin postgraduada de los MIR de Psiquiatra y de los PIR, asumiendo la responsabilidad de la organizacin y del cumplimiento de los objetivos docentes durante su rotacin en el centro, de acuerdo con los programas oficiales de formacin postgrado de cada especialidad. Participar en otras modalidades de formacin postgraduada, tales como especializacin de Enfermera en Salud Mental, MIR de Familia, cursos de doctorado..., siempre que existan convenios de colaboracin con dichas entidades, o exista vinculacin con la Universidad. Participar en la formacin pregraduada (mdicos, psiclogos, diplomados de enfermera, trabajadores sociales..) si existen convenios con dichas entidades docentes, o exista vinculacin con la Universidad. En lo que respecta a la formacin continuada de los profesionales de los equipos sera conveniente conocer la capacitacin y experiencia del personal adscrito para: Detectar las reas asistenciales y los programas en los que hay ms necesidades de formacin de los miembros del equipo. Planificar la adquisicin de los conocimientos tericos y aptitudes en las reas deficitarias a travs de: - La rotacin por otros servicios en los que el programa tenga un funcionamiento adecuado. - La realizacin de actividades formativas en el propio servicio, aprovechando los conocimientos de los miembros ms expertos. - La realizacin de actividades formativas en el rea, organizadas a travs de las Comisiones de Docencia. - La realizacin de actividades formativas fuera del rea, u organizadas por otras entidades (Cursos, seminarios, talleres, congresos, jornadas...), siempre que contribuyan a la actualizacin de los conocimientos, o que sean de especial inters para el funcionamiento del servicio.
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En general, en la planificacin de las actividades formativas conviene priorizar aquellas que incluyen para su adquisicin la realizacin de un trabajo prctico, ya que suelen tener un poder formativo mayor. Por otra parte, la propia actividad formativa (docente y discente) constituye un elemento en s mismo incentivador de los profesionales. La investigacin se ha dado en los servicios ligada fundamentalmente a la actividad de los profesionales, planteada de un modo individual. Al igual que la formacin, el poder realizar investigaciones relevantes incrementa de un modo notable su motivacin. Algunos autores definen la investigacin sanitaria como una herramienta de generacin de conocimiento nuevo a travs del mtodo cientfico, destinado a la identificacin y manejo de los problemas de salud. Tambin la aplicacin de soluciones o procedimientos ya existentes, en diferentes circunstancias, permite generar conocimientos nuevos o resolver problemas cuyas soluciones no son conocidas. La investigacin se transforma, bajo esta consideracin, en una actividad esencial para desarrollar actuaciones efectivas sobre la salud, e imprescindibles para el aprendizaje de los profesionales de la salud, y para la accin coordinada de todos los integrantes del sistema sanitario. La investigacin es un elemento de progreso fundamental de toda organizacin. Creemos que adems de un elemento de motivacin de los profesionales (no slo de los del hospital), es un factor esencial para el desarrollo y mejora del sistema. Existen tantas reas de investigacin ligadas al anlisis y evaluacin del modelo asistencial, que no es comprensible que no se definan e impulsen (a travs del tiempo de dedicacin y de su financiacin) lneas prioritarias de investigacin. Como siempre, para demostrar que nuestro modelo funciona tendremos que recurrir a estudios ingleses que lo evidencien. Estas lneas de investigacin pueden seguir tres direcciones fundamentales: la investigacin clnica, la investigacin epidemiolgica, y la investigacin en economa de la salud. En sntesis podramos decir que la investigacin en Salud Mental permitira: Identificar y dimensionar los problemas de salud. Establecer las prioridades asistenciales. Desarrollar nuevos instrumentos de medida y estrategias de evaluacin ms adecuados al modelo comunitario de atencin. Evaluar los resultados de los nuevos tratamientos y estrategias de intervencin comunitarios. Se debe tender a desarrollar investigaciones que impliquen a diversos dispositivos del Area, o a distintos centros y se potenciarn aquellos proyectos que

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incluyan a miembros del equipo y que opten a su financiacin por organismos oficiales (F.I.S., C.A.Y.C.I.T.) El control de las acciones que como resultado de la investigacin se realicen sobre pacientes, vigilando en todo momento que dichas acciones cuenten con consentimiento informado y se ajusten a los principios ticos, debe ser obligado. 6.4. Criterios y estrategias de acreditacin de Servicios de Salud Mental Pblicos
En la mayora de los pases occidentales se estn desarrollando reformas de los sistemas sanitarios, que se centran ms en la eficiencia que en la eficacia y la equidad31, 32. En la literatura desarrollada hasta el momento se suelen citar cuatro tipos de razones justificadoras de los cambios en los sistemas de gestin. Las primeras hacen referencia a los cambios de la estructura demogrfica de la poblacin, principalmente al envejecimiento y su influencia en las tipologas de enfermedades a asistir. Otro tipo de razones son las relacionadas con las nuevas tecnologas, que hacen prever un encarecimiento del sistema sanitario. Muy relacionado con la lnea de argumentacin anterior, se halla el de la evolucin de la demanda de la poblacin, que se vislumbra creciente en cuanto a cantidad como a calidad de cuidados. Y por ltimo la aparicin de nuevos sndromes, consecuencia del cambio del entorno fsico del hbitat, y de la mayor movilidad de las poblaciones. No se consideran en estas prospectivas los cambios socioeconmicos, y sus influencias en los procesos de enfermar y sanar. Tampoco se consideran los cambios en los sistemas de valores, tica, actitudes de los profesionales sanitarios, clave del funcionamiento de las redes asistenciales. En este contexto se han desarrollado estrategias inspiradas en dinmicas de mercado para las cuales la acreditacin de servicios sera clave. Sin embargo en la Sanidad la asimetra de la informacin hace que sea muy dificultoso por no decir imposible, el que se desarrollen adecuadamente las bases para sistemas de estandarizacin y acreditacin, como en la generalidad del sistema de produccin. Por otra parte existe una irrefutable relacin entre los sistemas de informacin y comunicacin, y los resultados en sanidad. Para que la comunicacin y la informacin funcionen, no basta con las tecnologas en nuestro campo, hace falta que los profesionales se sientan implicados con los objetivos de las mismas.
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Se puede considerar que las autoridades de Salud tienen ciertas responsabilidades en la elaboracin de estrategias, como las de que stas se han de basar en datos aportados por estudios epidemiolgicos y registros. Son tambin responsabilidades de las autoridades de Salud el monitorizar la cualidad tcnica de los servicios, realizar el seguimiento de las deficiencias que se puedan detectar y realizar informes pblicos sobre las mismas. Para desarrollar una planificacin y ordenacin consecuente, adecuada y efectiva, es imprescindible conseguir un mnimo acuerdo entre profesionales y usuarios, en consonancia con las decisiones estratgicas de los responsables sanitarios y los objetivos de la planificacin en Salud Mental. En la ordenacin de los servicios hay una pendiente resbaladiza desde la postura de aprobar presupuestos y realizar un control presupuestario sin ms, dejando a los servicios su propio desenvolvimiento, hasta la postura de intervencin total y detallada sobre las actividades de cada servicio. Tanto un extremo como otro son ineficaces. Cada nivel de decisin ha de situarse en la cuota adecuada de esta pendiente. Toda descripcin de programas y tareas administrativas en Salud ha de tener claros los valores que las inspiran. Se ha de tener en mente el asegurar el mximo de efectividad, eficiencia, equidad, adecuacin y accesibilidad de los servicios para los usuarios en sus cometidos, as como la responsabilidad de los profesionales. Estos valores han de inspirar la estrategia y han de estar presentes en el desarrollo de la misma. No es lugar este documento para extendernos sobre los valores. Pero como ejemplo apuntamos el de la responsabilidad de los profesionales. Si queremos que los servicios de Salud Mental sean eficaces, hemos de percatarnos de que su principal instrumento son las personas de los profesionales. Si actan irresponsablemente o sin implicarse personalmente en sus actividades, no se conseguir una buena asistencia. Pero para ello han de poder proponer las actuaciones que, en su opinin, son ms adecuadas, y se ha de llegar a un acuerdo con ellos sobre la adecuacin de las mismas a los objetivos sanitarios. La estrategia aqu propuesta puede conseguir este acuerdo, asegurando la sistemtica para establecerlo, con unas tcnicas que permiten la cuantificacin y medicin del desarrollo consecuente. Para una adecuada ordenacin se ha de disponer de una descripcin de actividades mensurables y mtodos e instrumentos para mediarlas. Y en este proyecto se presentan todos ellos. Por otra parte, el creciente presupuesto en Salud Mental justifica la necesidad de cuantificar la asistencia. Asimismo, los usuarios tambin exigen una jus-

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tificacin de los servicios existentes y las razones para desarrollarlos o no. La calidad de los mismos depende tambin de esta cuantificacin y de la posibilidad de fijar las responsabilidades con claridad. La calidad de la asistencia de los servicios de Salud Mental, puede ser definida como el grado en el que el sistema cumple un nmero de estndares de calidad. Aunque los estndares, al final, han de ser establecidos por un agente externo a los proveedores, como las autoridades de Salud, han de ser desarrollados consultando a los profesionales asistenciales. Estos estndares han de regular los hospitales, y todo tipo de servicios, las condiciones para planificarlos, construirlos, organizarlos y desarrollarlos, as como sus costes. Han de regular y coordinar tambin la educacin y formacin de los profesionales. Han de tener en cuenta las recomendaciones de los estudios realizados en funcin de decisiones polticas y han de basarse en datos de cuestionarios, datos de ficheros de servicios psiquitricos. En resumidas cuentas, han de establecer las condiciones estructurales y organizativas en las que se realice la asistencia en Salud Mental. Se ha de asegurar la posibilidad de exigir responsabilidades sistemticamente en la red de Salud Mental respecto al cumplimiento de los planes, Para ello se han de consensuar los objetivos sanitarios y los estndares establecidos en funcin de los mismos. As pues, es necesario tener documentos de cada rea, comarca y servicios. En ellos se ha de especificar el contexto de las actuaciones a desarrollar, las actividades y los medios de evaluarlas. Asimismo, estos documentos han de reflejarlos objetivos de cada rea, la medida en que cada rea va a contribuir a los objetivos sanitarios generales y el nivel de integracin de los diversos sectores sanitarios (primario y secundario, privado y pblico, por ejemplo). En los informes de los servicios han de definirse las prioridades y la relacin de las actividades y sus presupuestos, consecuentes con los objetivos del rea y de la Comunidad. La regin europea de la OMS ha organizado recientemente diversos estudios sobre la clasificacin de las actividades de los servicios de Salud Mental. En 1987 desarroll un estudio de clasificar la asistencia en Salud Mental. Las razones para la clasificacin y consecuente registro son: Facilitar la evaluacin de la eficacia y eficiencia del sistema de Salud Mental. Para promover la cooperacin entre los servicios de un rea y asegurar la continuidad de cuidados. Para mejorar la organizacin de los servicios.
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Para apoyar con informacin vlida las decisiones sobre distribucin de servicios. Para poder comparar los servicios y su eficacia entre distintos pases. El registro elaborado pretende como primer objetivo clasificar los servicios para evaluar sus prestaciones. Para ello se describe el servicio y la asistencia desarrollada en trminos estandarizados. El registro se debe pasar a todos los servicios de Salud Mental sin excepcin. Es muy conciso para ahorrar energas. Los datos pueden ser registrados en ordenador. En el mismo se registran las actividades curativas y las de rehabilitacin.
Como recomendaciones en materia de estrategias de acreditacin proponemos: 1. El programa de acreditacin debera de ser decidido con la ms amplia representacin posible. Convendra que participaran tambin mdicos de atencin primaria. Seria conveniente programar dos veces al ao reuniones de este amplio espectro de representantes para discutir la marcha del programa. 2. El nivel uno propuesto en el informe, el de los profesionales clnicos, debera de establecer los estndares clnicos siempre que fuera posible. Las comisiones tcnicas solo deberan de aportar criterios clnicos cuando hubiera una inequvoca certeza sobre los mismos, apoyada por investigaciones sobre la adecuacin y eficacia de las actividades. El consejo de Acreditacin debera de aportar por su parte criterios sobre estructura, procesos, accesibilidad, equidad, continuidad de cuidados, comunicacin... 3. Nos hemos de percatar de que hay diferencias significativas entre los mtodos que un sistema de acreditacin ha de desarrollar para establecer estndares, por una parte, y por otra los que son mas adecuados para monitorizarlos. Es clave el establecer alguna metodologa para evaluar la implicacin de los profesionales en el establecimiento de los estndares. Los estndares obligatorios, por ejemplo, generalmente suelen basarse en Asunciones apriorsticas, pueden estar basados en derechos humanos, han de tender a ser universales, pero han de versar sobre mnimos. 4. La monitorizacin de los estndares debera de ser desarrollada por profesionales de los servicios. Los comits y la comisin deberan monitorizar los sistemas de auditorias como tales (en que reas se aplican, como se aplican), y si funcionan los sistemas de garantas de calidad.

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5. La formacin en auditorias es muy importante. La formacin en metodologa de auditorias medicas y clnicas, se debera de promocionar incluso en la universidad. Los responsables del desarrollo de auditorias deberan de estar vinculados a programas de formacin para que las necesidades de formacin se desarrollaran adecuadamente. Tambin es importante mantener vnculos desde un principio con servicios de investigacin y desarrollo, servicios de urgencias, y servicios de gestin de recursos. 6. Conviene insistir en la involucracin de los usuarios. Se ha de establecer claramente su rol, y su capacidad de intervencin, su poder. La participacin de la voz lega en la Comisin es esencial. Ello fortalecer la confianza de los ciudadanos. 7. Para comparar los efectos de distintos tratamientos o servicios, ha de haber unos datos mnimos comunes sobre pacientes, cuales son: Tipos de problemas y diagnsticos. Severidad. Cronicidad. Apoyo social. Estatus econmico, y de empleo. 8. La Comisin y los Comits de acreditacin han de ser independientes, sin funciones de gestin o de planificacin. Su independencia y compromiso son claves para que sean considerados imparciales en las relaciones entre gestores y clnicos. La tarea del sistema de acreditacin es el aportar temas apropiados para prestar atencin al nivel de servicio en que las obligaciones sean reconocidas, los recursos disponibles, y la voluntad de promocin clara. 9. En la organizacin de la Comisin se suscitan una serie de cuestiones y puntos delicados como los siguientes: El problema de su estatus. Con que autoridad va a actuar? Si esta emana de Departamentos de Sanidad habr de ser claramente establecida. De que tipo de autoridad podr dotarse, econmica o moral? Esta ltima es ms ambigua. Una u otra dependen del estatus del que se la dote. En lnea con el punto anterior estara el tema de las sanciones tanto positivas como negativas. Los contratos de servicios se supeditaran a la acreditacin? Puede haber otro tipo de sanciones? Para conseguir una buena colaboracin con los servicios, entre otras cosas convendr que estn adecuadamente representados en la misma. La experiencia ensea que es muy difcil monitorizar los datos de los servicios. Es muy frecuente aportar montaas de datos que en poco reflejan la
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realidad. Pueden ser muchas veces datos irreales, y otros cmulos de datos difciles de analizar. Se han de conseguir buenas bases de datos. Nosotros contamos con la ventaja del R.A.C.P.. El personal del mismo podra formar parte del sistema de acreditacin. El desarrollar el sistema de acreditacin supone un cambio cultural en el que se ha de prever un tiempo prolongado. El apoyo poltico ha de ser consistente e inequvoco. El dilogo con los servicios, sobre la acreditacin, conviene comenzarlo con gran antelacin. Se ha de crear una tesitura adecuada para desarrollar un sistema en el que las estrategias internas de calidad, y las externas de acreditacin trabajen coordinada y complementariamente, utilizando la revisin entre pares y el sistema de auditorias como bases. 10. En el sistema de acreditacin ha de ser valorado fundamentalmente el acto clnico, la transaccin con el paciente. Por ello se ha de poner especial nfasis en la medicin de la cualidad de los resultados, o dicho de otra manera, los resultados en trminos cualitativos. Ello ser el mejor test para valorar el mismo sistema de acreditacin. 11. El sistema de acreditacin ha de tender a maximizar los aspectos positivos tanto de los sistemas internos de calidad, como de los sistemas externos de acreditacin. Al mismo tiempo tratando de minimizar los aspectos negativos de ambos. El documento realiza un planteamiento ideal en este sentido, estableciendo un sistema de interconexin entre ambos. 12. Se ha de tener en cuenta que en el desarrollo de la acreditacin existen, entre otras, las siguientes reas potenciales de dificultades, o desafos que se habrn de afrontar: Habr de distinguirse entre acreditar la gestin y trabajar con los gerentes. Los gerentes han de implicarse en todo el proceso de acreditacin. Se ha de conseguir la credibilidad de los acreditadores que visiten los servicios, y desarrollar una metodologa equilibrada entre los datos cuantitativos, y los indicadores cualitativos. Se ha de prever el suficiente tiempo para conseguir el desarrollo de estndares y protocolos con el fin de elaborar un manual bsico en reas clave como admisiones y altas, antes de comenzar con las primeras visitas. Se ha de asegurar que los servicios tengan tiempo y posibilidad de elaborar sus estrategias a partir de datos epidemiolgicos. Se ha de tener claro que no es funcin del sistema de acreditacin influir en los planes que se elaboren en los servicios, pero si el asegurar que se hallen escritos, comentados y
Onsimo Gonzlez lvarez

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aceptados por el Departamento para utilizarlos en las visitas y en las evaluaciones. Se ha de asegurar que el sistema de acreditacin ensamble con los sistemas de auditorias, calidad e informacin. Se ha de asegurar que hay una economa de esfuerzos en la acreditacin, en el sentido que los esfuerzos dedicados sean coherentes con los beneficios obtenidos. As se ha de tener una idea clara de los resultados que se esperan obtener, por ejemplo respecto al numero de mejoras de los servicios.
7.
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ANEXO I
ESCALA DE GRAVEDAD12 A. Factores clnicos Gravedad en el diagnstico: Intensa (3 puntos): Psicosis funcionales y orgnicas. Estados paranoides. Estrs postraumticos (tras violacin, abusos sexuales, maltratos, agresiones, accidentes). Trastornos neurticos graves (crisis de angustia de repeticin e invalidantes, TOC, crisis histricas graves). Crisis emocionales adaptativas graves. Alcoholismo, adicciones (juego u otras, excepto drogas). Trastornos mentales orgnicos. Trastornos alimentarios graves. Moderada (2 puntos): trastornos depresivos no psicticos Trastornos neurticos de menor gravedad. Trastornos adaptativos. Trastornos de personalidad. Adicciones no severas. Mnima (1 punto): Conflictos de pareja. Conflictos sexolgicos. Inexistente (0): Ausencia de psicopatologa. Comorbilidad: Intensa (2 puntos): Existencia de otra patologa psquica y fsica. Moderada (1 punto): Existencia de otra patologa psquica o fsica (severa). Inexistente (0 puntos): Ausencia de otras patologas.
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Riesgo de peligrosidad: Intensa (3 puntos): Existencia de riesgo suicida y/o heteroagresividad, con antecedentes anteriores. Moderada (2 puntos): Existencia de riesgo suicida y/o heteroagresividad sin antecedentes anteriores. Mnima (1 punto): Existencia de riesgo suicida y/o heteroagresividad en forma de amenazas Inexistente(0 puntos ): No existencia de riesgo. Tiempo de evolucin: Agudo (1 punto): Tiempo inferior a 3 meses en episodio inicial o reagudizacin de patologa de base. Crnico (0 puntos): Tiempo superior a 3 meses de evolucin B. Factores Psicosociales
Grupos y/o situaciones de riesgo: Grupo de riesgo: poblacin marginal, emigrantes, pobres, pacientes con trastorno mental severo y ancianos. Situacin de riesgo: embarazo y puerperio, prdidas psicofsicas, familiares o laborales, embarazo adolescentes, hijos de padres con antecedentes psiquitricos graves, maltrato o abusos sexuales. Incluidos en grupos y situaciones de riesgo (2 puntos). Incluidos en grupos o situaciones de riesgo (1 punto). No incluidos (0 puntos). Caractersticas de la Red Social: Red personal inmediata o prxima: familia, parientes, amigos. Red social o extendida: trabajo, asociaciones, instituciones. Red personal y social y apoyo de ellas escaso (3 puntos). Red personal y apoyo de ella escasos (2 puntos). Red social y apoyo de ella escasos (1 punto).
Anexo I
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Buen apoyo de la red (0 puntos). Repercusiones sobre el entorno familiar: Riesgo de sobrecarga en cuidadores o descendientes (1 punto). Ausencia de riesgo (0 puntos).
Grado de discapacidad: (Segn el deterioro de las cuatro reas consideradas: autocuidado y salud, afrontamiento personal y social, autonoma personal y social y tratamiento). Nivel IV de cronicidad: 53-64 puntos (4 puntos). Nivel III de cronicidad: 37-52 puntos (3 puntos). Nivel II de cronicidad: 25-36 puntos(2 puntos). Nivel I de cronicidad: 16-24 puntos (1 punto). Nivel 0 de cronicidad: < 16 puntos. Caractersticas de la demanda y complejidad del manejo teraputico Caractersticas de la demanda: Involuntaria (1 punto). Voluntaria (0 puntos). Urgente (1 punto). No urgente (0 puntos). . Con motivacin al tratamiento (1 punto). Sin motivacin al tratamiento (0 puntos). Complejidad del manejo tereputico Precisan servicios sanitarios, sociosanitarios y sociales (3 puntos). Precisan servicios sanitarios y sociosanitarios (2 puntos). Precisan servicios sanitarios: Hospitalarios y ambulatorios (2 puntos). Ambulatorios (1 punto). Precisan servicios sociales (0 puntos).
ANEXO II
GUIA DE INTERVENCIN12 1. Diagnstico individual 2. Diagnstico contextual Factores Psicosociales Grado de discapacidad 3. Puntuacin Baremo Gravedad 4. Necesidades Preventivas Del paciente (Grupo o situacin de riesgo) Del entorno familiar Asistenciales Del salud general De salud mental (n necesidades siguiente listado) - De valoracin y orientacin. - De asistencia en crisis - De tratamiento de la sintomatologa Rehabilitadoras (n necesidades siguiente listado) - De ayudas bsicas (alimentos, alojamiento, etc.) - De autocuidado - De habilidades de la vida diaria - De soporte relacional - De ayuda a bsqueda de empleo - De proteccin de derechos legales
5. Prestaciones indicadas (Estimando la(s) modalidad(es) del siguiente listado, as como frecuencia y duracin si se considera pertinente) - Establecimiento del contacto y facilitar la adherencia al tratamiento - Coordinacin de la atencin - Tratamiento psicofarmacolgico - Tratamiento psicoteraputico reglado y/o consultas teraputicas - I ntervencin domiciliaria
Anexo II
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- Intervenciones dirigidas a las familias, parientes u otros - Tutora de casos - Hospitalizacin breve - Hospitalizacin parcial - Hospitalizacin en Unidad de rehabilitacin estructurada de media estancia - Hospitalizacin en Unidad de Larga estancia - Rehabilitacin de discapacidades en el medio ambulatorio y programas de soporte comunitario - Ingreso en residencia asistida o no asistida de mayores de 65 aos 6. Servicios (recursos) donde deben prestarse 7. Coordinacin de los recursos Precisa: si (interdispositivo) si (intradispositivos) no Responsable: 8. Objetivos marcados Delimitacin Respecto de las necesidades - Preventivas - Asistenciales - Rehabilitadoras En su ejecucin (pasos, fases, duracin, patrn de uso) Facilitacin prestaciones: respecto de: Accesibilidad Disponibilidad Oportunidad Aceptabilidad Idoneidad/Efectividad Evaluacin Del proceso De los resultados
ANEXO III
Tabla I-A. Prevalencia estimada de trastornos psiquitricos en Inglaterra .
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Prevalencia estimada en 500.000 habitantes Esquizofrenia Psicosis afectivas Depresin Ansiedad 1000-2500 500-2500 10000-25000 8000-30000
Fuente: Department of Health (1994)
Tabla I-B. Prevalencia vida de trastornos psiquitricos por 1000 habitantes (GAP. 1987). Psicosis Psicosis afectivas Esquizofrenia Neurosis Trastornos de personalidad severos Retraso mental 19,5 10,2 7,0 58,5 64,0 9,8
Fuente: GAP: Group for Advancement of Psychiatry
Tabla II. Necesidades de nmero de plazas en un servicio de salud mental ideal, para una poblacin de 100.000 habitantes Tipo de servicio Residencias asistidas 24 horas Centros de da Unidades de hospitalizacin UHB Pisos protegidos Adult placement schemes Local secure places Descarga familiar Unidades de seguridad Rango de plazas 40-150 30-120 50-150 48-80 0-15 5-10 0-5 1-10
Fuente: : Strathdee and Thornicroft (1992)13
Anexo III
111
Tabla III. Necesidades de plazas para una poblacin de 100.000 hab. Segn The Royal College of Psychiatrist (1993)20. Por 100.000 hab Adultos Agudos Drogodependientes Media estancia Larga estancia Nios/adolescentes Retraso mental Agudos y media estancia De seguridad Psiquiatra forense Hospit.Especiales Unidades especiales de seguridad Unidades de seguridad de larga estancia Psicogeriatra Agudos larga estancia Psicoterapia 33 3 8 90 3,2 25 253 1.700 1.500 750 16 43 350 Rango 25-50 2,5-4,5 6,5-12 2,4-4 A nivel nacional
Tabla IV. Necesidades de psiquiatras por 100.000 hab segn The Royal College of Psychiatrist20. Adultos Nios/adolescentes Discapacitados por retraso mental Psicogeriatra Psicoterapia 4,9 1,5 1,0 1,6 0,8
ANEXO IV
Indicadores de Calidad Asistencial
Tabla I-A. Indicadores asistenciales elaborados a partir del documento de Prestaciones Bsicas en SM, de la AMSM12. Indicadores relacionados con la gestin de la lista de espera: Atencin preferente: 3 das Atencin normal: 20 das Mximo de personas en lista de espera / profesional/mes:30 Mximo de personas en lista de espera/ SSM/mes: (el equivalente al nmero de nuevos vistos ) Ausencias primeras citas: <15% Ausencias citas sucesivas: <9% Porcentaje de casos preferentes : < 11% Porcentaje de casos mal derivados Procedencia por Centros de Salud Gestin del tiempo asistencial: 65-75% del total, dedicado a tareas asistenciales 25-35% a actividades de coordinacin, docentes, de formacin y de investigacin. Tiempo dedicado a pacientes nuevos: 45 minutos (psiquiatras y psiclogos) Tiempo dedicado a revisiones: 20 minutos en psiquiatras y 30 en psiclogos. Nmero de nuevos citados por da de actividad: psiquiatras (1-2); psiclogos (1). Nmero de revisiones citados por da de actividad: psiquiatras (10); psiclogos (8). Indicadores de actividad: Primeras consultas Nuevos Derivaciones internas Retornos Consultas sucesivas Relacin nuevas/sucesivas Poblacin activa Pacientes por diagnstico Altas Incidencia Prevalencia Frecuentacin Indicadores de funcionamiento Relacin nuevos/altas (1/3) Cociente asistencial (asistencias/diagnstico) Retornos por diagnstico Abandonos por diagnstico Urgencias Ingresos (1-1,3/1000hab. Poblacin riesgo/ao) Nmero de pacientes por diagnstico en tratamiento ininterrumpido mayor de 2meses, 6 meses, 1 ao y 2 aos % crnicos censados % crnicos en programa de seguimiento
Anexo IV
113
Otros indicadores de funcionamiento Existencia y nmero de protocolos conjuntos con otros dispositivos asistenciales Existencia, nmero y frecuencia de actividades de coordinacin con otros dispositivos Indicadores de resultados: Pretenden medir el grado alcanzado en la consecucin de los objetivos programados. Son los ms difciles de formular, objetivar y evaluar, ya que la multifactorialidad de las causas del enfermar hacen difcil objetivar las causas de los resultados y por tanto la efectividad de las distintas prestaciones . No obstante, algunos objetivos de evaluacin tendran que ver con: niveles de discapacidad, nmero de suicidios, frecuencia de delitos cometidos por pacientes, nmero de pacientes mentales sin hogar, carga familiar, condiciones de vida de los psicticos crnicos y nivel de participacin de estos en trabajos y actividades. Respecto de resultados relacionados con la clnica: % altas por fin de tratamiento obtencin de objetivos encaminados a disminuir tasas de ingresos (sobretodo no programados), urgencias, suicidios, morbilidad ,etc. Respecto de resultados relacionados con la satisfaccin de los pacientes muestreos aleatorios que permitan conocer el grado de satisfaccin y los factores asociados a ella, as como los aspectos a mejorar en la provisin de los servicios. Habr de tenerse en cuenta que los indicadores de resultados pueden ser distintos segn se trate de pacientes (ms interesados en valorar el funcionamiento social y la calidad de vida); las familias (preocupadas sobretodo de una mejor accesibilidad, ayudas econmicas y estructuras de soporte); o los planificadores (preocupados por contener el gasto).
114
Tabla 2. Modelo matricial para la evaluacin de Servicios de Salud Mental (Thornicroft y Tansella, 1999)30. Dimensin Temporal Procesos Indicadores de actividad (tasas de ingresos, de ocupacin de las camas, de tratamientos involuntarios..) Guas clnicas y protocolos de tratamiento Estndares mnimos de asistencia Monitorizacin de los contactos con los servicios y de los patrones de uso de los servicios. Auditoras clnicas. Vas asistenciales de continuidad de cuidados. Priorizacin de grupos especficos.
Dimensin Geogrfica Nivel Regional o Estatal
Estructuras Gasto en Salud Mental y distribucin del presupuesto. Leyes de SM. Polticas y directivas gubernamentales. Planificacin de la formacin de los profesionales de SM. Guas y Protocolos de Tratamiento. Presupuesto local de los servicios y balance entre los servicios hospitalarios y comunitarios. Valoracin de las necesidades de la poblacin local. Distribucin y ratios de profesionales. Servicios clnicos y no clnicos. Relaciones entre los servicios. Valoracin de las necesidades individuales. Demandas hechas por los pacientes. Demandas hechas por los familiares. Conocimientos y habilidades de los profesionales. Contenido de los tratamientos clnicos. Informacin a los pacientes y a los cuidadores.
Resultados Tasas de suicidios. Tasas de poblacin sin hogar. Tasas de personas en la crcel. Investigaciones especiales.
Nivel Local (Area)
Tasas de suicidios. Resultados agregados a nivel local. Morbilidad fsica.
Nivel del Paciente
Calidad subjetiva de los tratamientos. Continuidad de los clnicos. Frecuencia de citas. Patrn para los procesos de cuidados para pacientes individuales
Reduccin de los sntomas. Impacto en los cuidadores. Satisfaccin con los servicios. Calidad de vida. Discapacidad. Necesidades.
Anexo IV
115
Tabla 3. Proyecto de evaluacin externa de calidad del Programa de Atencin Psiquitrica y Salud Mental de Catalua. Fundacin Avedis Donabedian 199833. Dimensin 1: Atencin a los pacientes Aspecto relevante Diagnstico y estrategia teraputica Revisin del plan teraputico Protocolos atencin Actividades psicoteraputicas T.M.S Valoracin enfermera de TSM Valoracin social de TSM PAI interdisciplinar para TSM Seguimiento del PAI de TSM Revinculacin de los TSM Derivacin de enfermera de los TSM Informe de derivacin hospitalaria Historia clnica unificada Indicador 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 Criterio Realizar el diagnstico y la estrategia teraputica en 3 visitas Revisar la estrategia teraputica 2 veces al ao El centro debe disponer de protocolos de atencin El centro debe tener diseadas, organizadas y registradas las actividades teraputicas que realiza Registro de pacientes con trastorno mental severo El centro debe realizar una valoracin de enfermera en los TSM El centro debe realizar una valoracin social de los TSM El centro tiene que tener un PAI interdisciplinar para los TSM El centro debe realizar un seguimiento anual del PAI interdisciplinar de los TSM El centro debe definir el sistema de deteccin, localizacin y revinculacin de los TSM que no acuden a consultas Los TSM derivados a otros recursos deben tener un informe de enfermera Los pacientes derivados a urgencia u hospitalizacin deben tener un informe de derivacin Los pacientes deben disponer de una historia clnica nica y unificada Estandar 90% 80% 100% 100% 75% 75% 75% 75% 75% 70% 50% 98% 90%
Dimensin 2: Derechos, Deberes Informacin Aspecto relevante Informacin a los usuarios Confidencialidad de la informacin Satisfaccin de los usuarios Gestin de sugerencias y reclamaciones Indicador 15 16 17 18 Criterio Los usuarios deben recibir informacin escrita sobre los diversos servicios, horarios, derechos y deberes de los pacientes y familiares El centro ha de definir el protocolo de confidencialidad de la informacin El centro ha de conocer el grado de satisfaccin de los usuarios El centro debe tener definido el sistema de gestin d sugerencias y reclamaciones Estandar 100% 100% 100% 100%
116
Dimensin 3: Confort, Entorno y Servicios Hosteleros Aspecto relevante Espacios Indicador 19 Criterio El centro ha de disponer de espacios diferenciados y adecuados para las actividades que realiza Estandar 100%
Dimensin 4: Organizacin Aspecto relevante Priorizacin de la demanda Asistencia a demanda no programada Funcionamiento del equipo interdisciplinar Sesiones clnicas Dotacin de personal Identificacin de profesionales Satisfaccin de profesionales Indicador 20 21 22 Criterio El centro debe disponer de un sistema de priorizacin de la demanda El centro debe dar respuesta asistencial a la demanda no programada El centro ha de tener estructurada la composicin y funcionamiento del equipo interdisciplinar Los profesionales del CSM deben tener sesiones clnicas interdisciplinares El centro debe tener una dotacin de personal interdisciplinar adecuada Los profesionales han de estar adecuadamente identificados Estandar 100% 100% 100%
23 24 25 26
90% 90% 80%
El centro debe conocer el grado de satisfaccin de los profesionales 100%
Dimensin 5: Coordinacin de la atencin con otros niveles asistenciales Aspecto relevante Continuidad de atencin con otros niveles Coordinacin con AP Coordinacin con otros niveles de Salud Mental Coordinacin con servicios sociales Indicador 27 Criterio El centro debe tener definidos y consensuados los criterios para la derivacin de pacientes con los otros dispositivos de la red de salud mental El centro debe tener definido el sistema de coordinacin con A.P El centro debe tener un referente para otros dispositivos de Salud Mental El centro debe tener un sistema de coordinacin con servicios sociales Estandar 100%
28 29
100% 100%
30
100%
AEN
D. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Profesional de la Salud Mental, con el ttulo de ............................................................................................................................................ expedido por ................................................................................................................................................................................................................................................................ que desempea en (Centro de trabajo) ........................................................................................................................................................................ domicilio ................................................................................................................................................................................dto. postal ........................................................ y con domicilio particular ...................................................................................................................................................................................................................... telf. ..................................................................................................poblacin........................................................................................................................................................ dto. Postal ................................................................................provincia ........................................................................................................................................................ fecha de nacimiento ........................................................................................................................................................................................................................................
Solicita: Su ingreso en la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y en la Asociacin Autonmica correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros: D. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... D. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Banco ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... Caja de Ahorros .................................................................................................................................................................................................................................................. Sucursal .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Domicilio .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Dto. Postal ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Cuenta n ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Poblacin .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Muy Sres. Mos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan adeudar en mi Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros n ..................................................................................... el importe de la cuota anual de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Poblacin...........................................................................da.........................mes.................................................ao......................... Firma

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Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad

Coordinacin: M Fe Bravo Ortiz.

Referencias bibliogrficas.......................................................................... 101

Anexos .................................................................................................................. 105

Justificacin del trabajo

HACIA UNA ATENCIN COMUNITARIA DE SALUD MENTAL DE CALIDAD

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Planificacin de la atencin en Salud Mental

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Planificacin de la atencin en Salud Mental

3.518 (***) 2.656 (cc.a.a.) + INSALUD

Ley S.R.S 89 Elabor. Decretos S. Soc. y SRS 95 91 99 No

1.866 (c.c.a.a.) + INSALUD 2.690

Murcia Navarra Pas Vasco

Decreto 81/98 Orden 3/2/97

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Planificacin de la atencin en Salud Mental

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4.1.1. Anlisis externo: Amenazas/Oportunidades.

4.1.2. Anlisis interno: Debilidades/Fortalezas

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E. S. M. de Distrito U.S.M. Infantil

U.S.M. Adultos U.S.M. I-J

E. S. M. E. S. M. Inf-Juv C.S.M. Adultos C. S. M. Inf-Juv

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C.S.M./ U.S.M. U.S.M. I-J U. Trat. Alcoholismo S. S. M.

Nios (***) Adultos Dep. alcohol Nios Adultos Dep. Alcohol

C.S.M./U.S.M. C.A.D. 9 58.515

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C.S.M. C.S.M. I-J

LA RIOJA Total Estado

Denominacin 7,1 8,6 7,7 6,2 5,7 3 12 1 0 0

Cantabria 7,4 8,8 3,9 14 2 0 12 (A+B)

82,0 S S Incompletos 41,9 51,0 60,6

CastillaLa Mancha Castilla y Len Catalua

C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid UDA UA (34) 5 UDH(8)

U.H.P.A. U.H.B./U.H.A. U.H.P. U.H.B

7,0 8,4 7,9 9,6

4,7 4,1 6,4 6,3

7,2 40,5 30,1 20,8

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Denominacin 10,3 8,3 10,0 6,3 6 0 4,1 0

Pas Vasco La Rioja Total Estado

14,6 10,0 10,6

47,5 78,5 69,1 33,8

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Tabla 4. Hospitales de da y dispositivos de rehabilitacin.

Talleres Empresas Serv. Sociales Talleres Protegidos

Serv. Sociales Conciertos

S. Soc. Salud CIRPAC

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Tabla 4. Hospitales de da y dispositivos de rehabilitacin.

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Madrid C. DIA C. DIA 7,4 7,6

Plazas/100.000 hab. mnimas Plazas/100.000 hab. ptimas 20 20 15 20() 20 20 5 50 50 30 20() 50 50 10