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TCNICAS CIRRGICAS PARA OBTENO DE ENXERTO SSEO AUTGENO

SURGICAL TECHNIQUES FOR AUTOGENOUS BONE GRAFT


Marcos Rikio Kuabara Larcio Wonhrath Vasconcelos Paulo Srgio Perri de Carvalho
Aluno de ps-graduao, mestrado em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araatuba, Unesp Cirurgio-dentista, diretor responsvel pelo Branemark Osseointegration Center de So Paulo Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araatuba, Unesp

vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000

RESUMO
Este artigo faz uma reviso da literatura sobre as reas doadoras para enxerto sseo autgeno e tcnicas cirrgicas de obteno de enxertos. Esta reviso conclui que as melhores reas doadoras so o mento, regio retro-molar, tuber da maxila, crista ilaca e calota craniana, e apresenta os diferentes graus de reabsoro de cada uma dessas reas. UNITERMOS: enxerto sseo enxerto autgeno tcnica cirrgica.

SUMMARY
This article reviews the literature on different donnor areas for autogenous bone graft and surgical techniques to obtain them. Various donnor areas are analysed as well as the different resorption grades of each site. This review concludes that the better donnor areas are the chin, retro molar region, maxillary tuberosity, iliac crest and calvarial bone. UNITERMS: bone graft autogenous bone graft surgical technique.

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INTRODUO
A necessidade de correo de pequenos ou de grandes defeitos sseos para colocao de implantes e posterior reabilitao tornouse rotineira na prtica da Implantodontia. As tcnicas de enxerto sseo e de reconstruo parcial ou total da maxila e da mandbula e das reas doadoras so avaliadas, basicamente, de acordo com o grau de perda ssea, do planejamento cirrgico-prottico e das condies gerais do paciente. H muitas discusses e controvrsias a respeito da utilizao de materiais para enxerto e reconstruo ssea, podendo ser usados tanto o osso autgeno quanto materiais algenos e aloplsticos. No entanto, os melhores resultados tm sido relatados com o osso autgeno.

HISTRICO DO ENXERTO SSEO


A literatura sobre enxerto sseo comea em 1682, com Van Meeken transplantando osso de crnio de co para um defeito cranial no homem, com sucesso.7;22;24 O cirurgio foi forado a retirar o transplante para evitar a excomunho pela Igreja. Com o passar do tempo, o enxerto sseo comeou a ser mais usado em funo do sucesso clnico do procedimento, muito embora houvesse discusso e opinies contrrias quanto ao aspecto biolgico e reparacional dos enxertos. Ollier19 relatou a transferncia de osso e peristeo e, pela osteognese que observou no enxerto, concluiu que ambos estavam vivos. No entanto, Barth5 foi o primeiro a discordar dessa concluso. Seus estudos revelaram que o enxerto sseo estava completamente morto vrios dias aps sua transferncia, e que somente atravs de um gradual processo de invaso por clulas oriundas do osso receptor havia repovoamento com clulas vivas. Esse processo, hoje, convencionalmente denominado de osteoconduo. J Axhausen3 realizou uma srie de experimentos demonstrando que enxertos cobertos com peristeo exibiam osteognese de clulas sobreviventes do peristeo. Phemister20 demonstrou conclusivamente que algumas clulas osteognicas da superfcie do enxerto sobreviviam por difuso de nutrientes advindos do leito receptor.11;12 Phemister20 concordou com Barth5 que a grande maioria das clulas no centro do

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enxerto estavam mortas, mas notou que as clulas sobreviventes na superfcie desempenhavam importante papel na reabsoro e repovoamento de clulas sseas. Gallie & Robertson10 concordaram que a sobrevivncia de clulas na superfcie do osso enxertado era importante. Eles tambm notaram que a sobrevivncia e a osteognese eram muito melhores com o uso de osso esponjoso do que com a utilizao de osso cortical. Mowlen16;17 popularizou o uso de osso esponjoso e demonstrou sua superioridade ao osso cortical em relao integrao. Fazili9 relata que, passados trs anos da realizao do enxerto, e no havendo estmulo sseo, cerca de 92% do osso enxertado reabsorvido. Urist et al.26 descreveram que as clulas sseas que sobreviveram na superfcie do enxerto desempenham um papel importante na proliferao de novas clulas formadoras de osso. Oklund18 demonstrou que da sobrevivncia de clulas na superfcie do enxerto que resulta a superioridade de enxertos autgenos recm obtidos sobre enxertos autgenos congelados ou implantes sseos. Albrektsson2 cita que as reas doadoras de osso para a regio oral podem ser o mento e a regio retromolar, para quantidades menores de osso. Para quantidades maiores de osso, recomenda a crista ilaca, a calota craniana, a costela e a tbia. Harakas13 descreveu a presena de uma protena (BMP) presente em todos os enxertos, seja com vitalidade ou desvitalizada, e que estimula a formao do novo osso. Diante da crescente utilizao de implantes osseointegrados para reabilitao oral, as dificuldades foram surgindo junto com a necessidade de corrigir os defeitos sseos grandes, mdios ou pequenos. Assim, os enxertos sseos passaram a ser uma opo para possibilitar e/ou at mesmo melhorar os resultados finais da prtese sobre implantes. Adell1 e Breine & Branemark6 foram os primeiros a estudar a utilizao de enxertos sseos autgenos com implantes de titnio (endsseo) em maxilas extremamente atrficas. No entanto, so importantes o diagnstico inicial e o planejamento properatrio para a colocao de implantes, sendo necessrio analisar o espao e a relao intermaxilar.

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REAS DOADORAS
A escolha das possveis reas doadoras para reconstruo ssea depende, principalmente, do volume sseo necessrio e do tipo de defeito sseo. Para pequenas e mdias perdas sseas, as reas intra-orais so o mento, a rea retro-molar e o tber. Para reconstrues maiores, as reas doadoras externas possveis so o osso ilaco, a calota craniana, a tbia e a costela. Mento O mento uma das melhores reas bucais porque oferece boa quantidade e qualidade ssea cortical e medular. O enxerto tem a forma de semi-arco, e pode ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebordo), inlay (dentro de uma cavidade), sandwich (dentro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seio maxilar) ou triturado (para preencher espaos entre blocos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxilar). A avaliao inicial serve para detectar a forma e a extenso do defeito sseo. Alm do exame clnico, emprega-se radiografias periapical e panormica para determinar o comprimento dos incisivos, caninos e prmolares, e a disponibilidade ssea da rea doadora. A tcnica consiste em anestesia regional bilateral do nervo alveolar inferior, podendo haver complementao anestsica por meio de anestesia terminal infiltrativa no fundo do vestbulo e lingual do incisivos. A inciso pode ser feita na crista e na papila interdental at o peristeo. Em seguida, desloca-se o retalho at a base da mandbula. Nesses casos, porm, h necessidade de extenso maior do retalho para obter adequado acesso a rea. O cuidado maior na reposio do retalho e sutura, pois pode haver retrao gengival e exposio radicular dos incisivos. Outra opo iniciar a inciso na mucosa, no vestbulo prximo da linha mucogengival, do primeiro pr-molar at o primeiro pr-molar do lado oposto. A inciso em planos, iniciando-se na mucosa e direcionando-se parede ssea at atingir o peristeo. Esse tipo de inciso requer grande cuidado pois, durante o acesso, seciona-se a musculatura mentoniana, havendo maior possibilidade de sangramento e parestesia labial. Uma vez exposto o tecido sseo, utiliza-se broca trefina adaptada ao contrangulo, que possibilita a remoo do enxerto

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em forma de tubos, obtendo-se cilindros de osso cortical e medular. Clinicamente, porm, nota-se que, em algumas situaes, s se consegue obter a parte cortical e pouca medular. Outra opo e indicao de escolha a remoo de blocos cortical e medular utilizando-se brocas de baixa rotao da srie 700 com fissura (fig. 1). Em ambas as situaes, irriga-se abundantemente com soro fisiolgico. Com a broca ou o lpis cirrgico, demarca-se a forma do bloco, delimitada superiormente pelas razes dos dentes ( indicado manter-se em torno de cinco mm abaixo dos pices), inferiormente pela base da mandbula e lateralmente pelas razes dos caninos e prmolares e/ou forame metoniano. A osteotomia , ento, completada at aproximadamente quatro a cinco mm de profundidade, dependendo da espessura mandibular e da rea do defeito (fig. 2). Coloca-se o cinzel ou alavancas (extratores retos) na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, obtendo-se dessa maneira o enxerto cortical e medular (fig. 3). Irriga-se a rea doadora com soro fisiolgico para remoo de possveis fragmentos sseos que possam servir de sequestros sseos e causar alguns transtornos ps-operatrios, e, finalmente, faz-se irrigao com Rifocina 75 mg. Em alguns casos, pode-se retirar mais osso medular com ostetomo e/ ou curetas. A sutura feita em planos, sendo primeiro o peristeo e, em seguida, a musculatura e a mucosa, utilizando-se fios reabsorvveis sintticos. Durante todo o procedimento, o paciente fica com a boca fechada (em ocluso). recomendado o uso de afastadores de tecido tipo Minnesota. O acesso e a tcnica so simples, mas requerem treinamento e cuidados pr, trans e ps-operatrios. A rea de reparao ssea sempre dever ser menor do que a quantidade de osso retirado. O enxerto remodelado de acordo com o defeito sseo, podendo ser em forma de bloco e/ou triturado, em regio anterior (perda unitria) ou parcial, ou em um seio maxilar. s vezes, podem ser utilizadas bandagens externas para conter o edema, evitar o sangramento e a deiscncia das bordas da ferida em decorrncia da movimentao labial. As complicaes relatadas nessa rea so hemorragia, hematomas e edemas,

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parestesia labial e/ou dental temporria ou definitiva, apicetomia e desvitalizao da polpa. Dependendo da extenso da remoo, h alterao no perfil facial. Retro-molar Nesta rea encontramos uma grande quantidade de osso cortical e pouca medular. Assim, recomenda-se enxerto do tipo veneer (sobreposto ao remanescente sseo),onlay e/ou inlay. A espessura e o tamanho dependem da anatomia local, e o acesso pode ser limitado, em funo de a regio ficar na parte posterior da boca. s vezes, dependendo do tamanho da perda ssea, consegue-se retirar o enxerto em forma de L, possibilitando um aumento da altura e da largura do rebordo para pequenas perdas sseas (um a trs dentes). A anestesia usada regional do nervo alveolar inferior, realizando-se complementao por meio de anestesia terminal infiltrativa na poro anterior do ramo ascendente. A inciso comea na base do ramo e segue pela linha oblqua externa at a regio do primeiro molar inferior. Tambm pode ser iniciada no ramo, continuando com inciso interpapilar at a regio do segundo pr-molar inferior. O retalho total at o peristeo, expondo-se toda a rea retro-molar e a linha oblqua externa. Com broca da srie 700 em baixa rotao ou com mini-serras (do motor do tipo striker), sempre com irrigao abundante com soro fisiolgico, delimita-se a rea a ser retirada (fig. 4), completa-se a osteotomia, e o bloco sseo removido com cinzel e/ou alavancas (fig. 5). difcil delimitar toda a rea com osteotomia, pois a rea inferior de difcil acesso. Por motivo de segurana, aconselha-se, durante este ato, apoiar a borda inferior da mandbula e/ou o paciente ficar em quase ocluso, para evitar leses na Articulao Tmporo Mandibular (ATM) e at mesmo fratura no ngulo da mandbula. O enxerto pode ser triturado e/ou usado em forma de bloco. Quando o enxerto for em bloco, ele deve ser remodelado, fixado e adaptado da melhor forma possvel ao defeito sseo. O osso da rea retro-molar do tipo cortical e, do ponto de vista de acesso e de ps-operatrio, a cirurgia assemelha-se remoo dos terceiros molares inferiores inclusos. Os riscos cirrgicos e possveis complicaes nessa rea so a possibilidade de

atingir e secionar o feixe vsculo-nervoso do alveolar inferior, o que pode provocar parestesia temporria ou permanente, hemorragia e hematoma. O nervo lingual pode ser traumatizado ou mesmo secionado pelo afastamento dos tecidos. O uso indevido da fora durante a remoo do enxerto ou erro da tcnica operatria pode provocar fratura mandibular. Tber O tber uma rea basicamente de osso medular. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e mdias quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmente. usado em enxertos de concavidades devido a perda dental, em pequenas fenestraes durante o preparo para colocao de implantes e em enxertos em cavidade de seio maxilar. Enfim, um osso de preenchimento e a ser utilizado na forma particulada. A anestesia usada a terminal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posterior) e complementar no rebordo e no nervo palatino posterior. realizada inciso com retalho total na crista do rebordo e na vestibular. Aps o deslocamento do retalho, a rea fica em evidncia. A remoo feita com pina goiva ou ostetomo, muito raramente requer osteotomias com brocas de baixa rotao (fig. 6), e o aspecto do enxerto de osso medular. No final, so feitas a regularizao ssea e a sutura. Os riscos cirrgicos e possveis complicaes relacionam-se remoo demasiada de osso, provocando exposio da cavidade do seio maxilar e possvel fstula buco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescentes, mobilidade, necrose e at mesmo necessidade de exodontia. Calota craniana uma rea caracterizada por osso cortical e pouca medular. Tem a mesma origem embrionria que a mandbula, membranosa. indicada para reconstruo de amplas reas, e os ossos de escolha so o parietal e o occiptal. A anestesia geral, em ambiente hospitalar, e requer a presena de um cirurgio geral ou de um plstico, ortopedista, neurologista ou cirurgio de cabea e pescoo, para a remoo do enxerto. A tricotomia no indispensvel. realizada uma boa anti-sepsia com povidine tpico e degermante. A inciso total at o peristeo ou pericrnio, descola-se o retalho e expe-se o tecido sseo. A osteotomia feita sob abundante irrigao com soro fisiolgico, utilizan-

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FIGURA 1. INCIO

DA DEMARCAO DO MENTO COM BROCA TRONCO CNICA.

FIGURA 2. DELIMITAO

DA REA DO MENTO.

FIGURA 3. BLOCO

DE OSSO REMOVIDO DO MENTO.

FIGURA 4. DELIMITAO
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DA REA DOADORA

(REGIO

RETRO-MOLAR).

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do-se brocas da srie 700 em baixa rotao, brocas do tipo serra e cinzis. Um detalhe importante: o limite da osteotomia, no sentido da profundidade, determinado quando o tecido sseo comea a sangrar, o que indica que a broca atingiu a parte medular. O enxerto pode ser desenhado e esculpido em forma de U (fig. 7) ou em tiras de blocos (fig. 8), e, em seguida, remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeito sseo. Consegue-se um pouco de osso medular aderido parte externa cortical (fig. 9), e podese remover grandes quantidades de osso. A sutura dever ser retirada aps sete a 15 dias. Os riscos e possveis complicaes so bem reduzidos e h poucos relatos de complicaes na literatura. Mas vale salientar que pode ocorrer pequena hemorragia, controlvel, com a secesso do ramo parietal da artria temporal superficial. Pior seria a penetrao na prpria cavidade craniana durante a remoo do enxerto, o que levaria a danos irreparveis. Havendo cuidado cirrgico e preparo tcnico, a calota craniana torna-se uma rea de acesso fcil e com grande quantidade de osso cortical disponvel. O tempo cirrgico um pouco maior, pois geralmente a remoo do enxerto no feita junto com o preparo da rea receptora. Em alguns casos, a cirurgia plstica para rejuvenescimento e diminuio das rugas e sinais de expresso no tero superior da face realizada aps a reconstruo ssea, aproveitando a mesma anestesia, a mesma rea cirrgica e a internao hospitalar. A maior ressalva para a indicao dessa tcnica est relacionada sua aceitao pelo paciente, e no sua dificuldade cirrgica. Osso ilaco H mais de 40 anos o osso ilaco tornou-se a rea doadora favorita para os enxertos e reconstrues sseas na medicina, em funo da quantidade de osso cortical e de osso medular. Tambm apresenta a vantagem de exigir um tempo cirrgico menor, j que permite a preparao do leito receptor simultnea retirada do enxerto por outro profissional. A interveno cirrgica deve ser realizada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, e a presena de uma equipe multidisciplinar, formada pelo cirurgio plstico, ortopedista ou cirurgio geral. Inicialmente, o paciente acomodado da melhor forma possvel para expor a proeminncia da crista ssea. A rea de retirada

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escolhida a parte anterior superior da crista ilaca. A inciso feita em planos at o acesso crista ssea. A remoo do enxerto realizada por meio de serras tipo Striker ou brocas cilndricas em baixa rotao e cinzis, com irrigao abundante de soro fisiolgico. O enxerto pode ser delimitado na rea doadora com moldeiras pr-fabricadas em forma de U (fig. 10), que correspondem forma da maxila ou da mandbula atrfica, ou em blocos bicorticais (raros), ou cortical e medular (fig. 11), ou somente medular. O enxerto remodelado e esculpido para melhor adaptao e fixao sobre a rea receptora. O ilaco oferece uma grande quantidade de osso, com predominncia de medular, e, s vezes, tem textura comparvel do osso do tber (fig. 12). feita uma toalete da rea, coloca-se um dreno geralmente removido no dia seguinte e suturase plano a plano. As complicaes ps-operatrias devemse imprudncia e ao despreparo do cirurgio, extenso da remoo e, algumas vezes, prpria estrutura anatmica do paciente. Geralmente, as complicaes esto relacionadas quantidade de osso retirado, podendo ocorrer hemorragia interna com extensas reas de hematoma e edema, dor, penetrao na rea abdominal e leses nas vsceras, e ruptura do nervo lateral femural cutneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva da poro lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na interveno posterior da crista ilaca (paciente em decbito ventral), pode-se secionar a artria gltea superior, provocando uma sria e extensa hemorragia, e, mais drasticamente, fratura do osso ilaco. Em geral, o paciente fica internado de um a dois dias, iniciando os movimentos de flexo dos membros inferiores e caminhando j no dia seguinte ao da interveno.

FIGURA 5. BLOCO

SSEO REMOVIDO DA REA RETRO-MOLAR.

FIGURA 6. REMOO

DE TECIDO SSEO DO TBER COM PINA GOIVA.

FIGURA 7. DEMARCAO

DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM FORMA DE

U.

DISCUSSO
Vrios trabalhos compararam seus resultados a respeito das reas doadoras intrabucais para os enxertos sseos autgenos. No entanto, no h diferenas clnicas significativas entre eles. Raghorbar et al.23 comparou os enxertos obtidos do mento, da regio retro-molar e do tber para a correo de pequenos defeitos sseos e posterior colocao de implantes osseointegrados. O resultado foi satisfatrio em

FIGURA 8. DEMARCAO

DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM BLOCO.

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FIGURA 9. BLOCO

SSEO REMOVIDO DA CALOTA CRANIANA.

FIGURA 10.ENXERTO

EM FORMA DE

SENDO REMOVIDO DA CRISTA DO ILACO.

FIGURA 11.ENXERTO

EM BLOCO REMOVIDO DA CRISTA DO ILACO.

FIGURA 12.BLOCO

SSEO REMOVIDO DA CRISTA DO ILACO.

todos os casos, no havendo grandes diferenas entre eles. J Misch15 relata algumas vantagens em se obter enxerto do ramo da mandbula em relao ao mento, principalmente devido s queixas e complicaes ps-operatrias. No entanto, aponta as desvantagens do difcil acesso e da possibilidade de lesar o feixe vsculo-nervoso do alveolar inferior. A facilidade de obteno do enxerto e de acesso regio do tber maior do que nas outras reas intrabucais. O tecido sseo caracteristicamente medular (osso esponjoso), de pouco volume e quantidade ssea, sendo mais indicado para enxerto de preenchimento de pequenos defeitos sseos. Com relao s reas doadoras externas calota craniana e osso ilaco , elas so vantajosas do ponto de vista da obteno de grande volume de tecido sseo, sendo indicadas para a correo de grandes defeitos sseos. Harbon et al.14 observaram a baixa morbidade na remoo de enxerto do osso ilaco e afirmaram que ele uma das melhores reas doadoras para reconstruo crniofacial. Ressaltaram, porm, sua desvantagem em relao ao nvel de reabsoro ssea. Shehadi25 e Bakamjian & Leonard4 relataram a utilizao de osso da calota craniana em cranioplastias. Zins,27 Phillips21 e Dado8 afirmaram que h vantagens no uso de enxertos de origem membranosa (calota e mandbula) em relao de origem endocondral (ilaco, tbia e costela) quando se considera a reabsoro ssea. Esta diferena provavelmente deve-se caracterstica mais cortical do osso de origem membranosa. Dessa maneira, para casos de reabsores sseas severas ou mesmo de defeitos sseos de causas diversas, existem recursos cirrgicos que possibilitam a melhora das condies locais para colocao de implantes osseointegrados em posio mais favorvel para reabilitao prottica.

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CONCLUSO
De acordo com a literatura, possvel concluir que as melhores reas doadoras intrabucais so o mento, a regio retromolar e a tuberosidade da maxila, e que as possveis reas doadoras externas so a crista ilaca e a calota craniana. O osso do

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tipo membranoso (mandbula e calota craniana) apresenta menor reabsoro ssea que o do tipo endocondral (ilaco, tbia e costela).

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Recebimento: 09/jun./00 Aprovao: 3/out./00

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