Anda di halaman 1dari 65

Ivan Illich, dalam bukunya yang terkenal Medical Nemesis, mengolok-olok dunia kedokteran.

Kekaguman
terhadap dunia kedokteran, katanya, sama sekali tidak berdasar. Keberhasilan-keberhasilan yang konon dicapai
dunia kedokteran di masa-masa yang lalu bukan disebabkan oleh kemajuan dalam dunia kedokteran, tapi oleh
faktor-faktor lain, seperti perbaikan sanitasi Lingkungan dan sebagainya. Jadi, kedokteran modern itu, tambahnya,
praktis tidak memberi sumbangan apa-apa kepada umat manusia ! Seandainya struktur dunia kedokteran sekarang
ini dibongkar sama sekali, harapan hidup tak akan menurun ! Jadi? Profesi kedokteran harus dihancurkan dengan
menghilangkan kontrol atas siapa yang boleh berpraktek; pelayanan kesehatan harus tersedia secara cuma-cuma
bagi setiap anggota masyarakat; teknologi tinggi harus dihapuskan dari dunia kedokteran karena ia membuang
uang; dan riset-riset kedokteran jangan dibantu oleh dana masyarakat/pemerintah.
Jelas Illich membesar-besarkan masalahnya. Tapi, bila disimak dengan seksama, terlihat butir-butir kebenaran
di dalam argumentasinya. Bukan suatu koinsidensi bahwa kemudian WHO menganjurkan teknologi tepat guna
bagi masyarakat di dunia berkembang; pemerataan pelayanan kesehatan kedesa-desa dan sebagainya.
Betapa pun dikecam, kemajuan ilmu dan teknologi tinggi di bidang kedokteran tak urung menimbulkan keka-
guman bagi para klinikus, yang memang melihat pasien dari skala mikro. Terlebih lagi bagi para pasien yang be-
runtung dapat menikmati kemajuan teknologi tersebut.
Dalam sistem penyampaian obat, kini telah luas beredar preparat nitrogliserin untuk ditempel di kulit. Da-
lam waktu tak lama lagi mungkin ia akan diikuti oleh preparat tempel (transdermal patch) klonidin untuk terapi
hipertensi yang dapat bertahan seminggu. Bagi penderita hipertensi, yang mampu membayar tentunya, kemajuan
ini sungguh akan sangat meringankan bebannya memakan obat setiap hari.
Di Indonesia, di berbagai kota besar juga telah tersedia CT scanner. Ia jelas telah menolong "banyak " orang
yang mampu membayar 100.000 rupiah ke atas. Lokasi tumor atau bekuan darah di otak yang dulu cuma dikira-
kira, kini dapat ditunjukkan dengan tepat. Juga lesi-lesi di alat-alat dalam tubuh lainnya.
Dalam bidang penyakit mata, telah tersedia keratoplasti refraktif yang dapat menggantikan kaca mata atau
mengurangi tebalnya lensa kaca mata. Dengan rifampisin kini lama pengobatan TBC dapat ditekan menjadi 6
bulan saja. Lenyaplah sudah keharusan suntik tiap hari dengan streptomisin selama 3 bulan.
Di negara maju, kelainan kongenital pun, seperti hidrosefalus kongenital, mulai dapat diatasi dengan operasi
janin alias operasi semasa dalam kandungan. Bagi pasangan yang mendambakan anak, kemajuan teknologi ini
sungguh sangat memberi harapan .
Mungkin cuma dalam pengobatan infark jantung pengamatan Illich dapat diterapkan di klink, karena belum
ada kemajuan yang berarti. Dogma-dogma cara pengelolaannya tumbuh dan tumbang silih berganti. Sehingga
menurut Mitchell, pasien infark tanpa komplikasi itu dirawat di rumah sakit di ICCU atau pun di rumah, sama
saja baiknya.
Itulan sekilas kemajuan-kemajuan yang telah dicapai dunia kedokteran. Sekali lagi, semuanya memang mahal.
Tapi mengagumkan bagi yang beruntung menikmatinya, dan tertolong olehnya. Ivan Illich pun, yang begitu sinis,
mungkin akan mengakuinya tatkala dia sakit.
Artikel

Sistem Penyampaian Obat Terkontrol


Drs. Victor S. Ringoringo
Pusat Penelitian dan Pengembangan PT Kalbe Farina, Jakarta

Efek obat pada tubuh dihasrlkan dari aksi obat pada makro- AKSI OBAT PADA SEL SASARAN
molekul "sasaran" yang terdapat di dalam atau di permukaan Tujuan akhir pengontrolan penyampaian obat yaitu pe-
sel tertentu. Beberapa obat mempunyai aksi yang sangat spe- ngembangan suatu kompleks carrier-obat yang akan membawa
sifik (hormon.hormon) karena senyawa ini berinteraksi dengan obat secara eksklusif pada sel sasaran. Dalam hal ini harus di-
reseptor yang hanya terdapat pada satu atau beberapa sel ter- ketahui proses yang terjadi antara kompleks carrier-obat de-
tentu saja. ngan reseptor pada pennukaan set. Imunoglobulin spesifik me-
Seringkali efek terapetik yang diinginkan dari suatu obat paru rupakan salah satu contoh carrier yang memberikan hara
hanya menyangkut aksinya pada satu sel tertentu saja (sal tu- untuk maksud ini.
mor), efek toksik atau efek samping yang tidak diinginkan Penemuan teknologi hibridoma yang relatif mash baru da-
berasal dari aksinya terhadap sel lainnya. Sehingga kita dapat lam produksi antibodi monoklonal yang mumi merupakan sua-
meningkatkan efek terapetik suatu obat dan meminimalisir tu pendekatan baru untuk menyampaikan obat pada sel sa-
efek toksiknya dengan melipat-duakan jumlah dan durasi saran dengan antibodi.
obat di sekitar sel sasaran, sementara itu mengurangi paparan Juga telah dilakukan pendekatan lain untuk menyampai-
obat pada sel-sel non sasaran. Hal ini merupakan dasar rasio- kan obat pada sel sasaran yaitu dengan mengeksploitasi suatu
nal dari konsep sistem penyampaian obat yang terkontrol, determinan karbohidrat spesifik.
yaitu dengan menggunakan sistem dan teknik yang dapat Perlu diperhatikan bahwa konsep penyampaian obat pada
memodifikasi dan mengontrol absorpsi, kadai obat dalam da- sel sasaran agak berbeda dengan konsep lokalisasi penyampai-
rah, metabolisme, distribusi ke jaringan, dan uptake obat ak- an obat. Konsep lokalisasi penyampaian obat merupakan lo-
tif pada tahap seluler. kalisasi obat pada organ tertentu, dimana obat bereaksi pada
Tujuan akhir daripada sistem penyampaian obat yang ter- organ atau permukaan tubuh tertentu Sedang konsep pe-
kontrol adalah meningkatkan efikasi obat, meminimalisir nyampaian obat pada sel sasaran merupakan penyampaian
efek samping, dan meningkatkan kepatuhan penderita dengan kompleks carrier-obat pada jenis sel yang spesifik.
cara pemberian aturan dosis yang menyenangkan.
PELEPASAN OBAT YANG TERUS -MENERUS
AKSI OBAT YANG TERLOKALISIR. Umumnya bila suatu obat diberikan secara oral atau pa-
renteral, kadar obat sistemilc jauh diatas kadar terapetik pada
Dalam banyak hat, aksi obat hanya diinginkan pada jaring- periode awal dan kemudian secara graduil akan turun ke ka-
an atau pada organ tertentu saja sehingga efek samping dapat dar inefektif. Bentuk kinetric obat seperti "gerigi gergaji" ini
dirninimalisir. tidak diinginkan untuk beberapa obat, terutama untuk obat-
Obat-obat anti kanker, anti fertilitas, antiinflamasi steroid obat yang mempunyai indeks terapi yang kecil yaitu bila ja-
seringkali menimbulkan efek samping yang serius. Dengan tek- rak kadar toksik dan kadar terapi sangat sempit. Fluktuasi
nik lokalisasi aksi obat, maka problema efek samping diltarap- kadar obat yang tak diinginkan ini juga dapat disebabkan ka-
kan dapat diatasi. Lokalisasi aksi obat juga dapat digunakan rena ketidak patuhan penderita dalam meminum obat sesuai
untuk meningkatkan efikasi dan potensi obat-obat tertentu, regimen dosis yang diberikan. Penggunaan sistem penyampai-
misalnya pada terapi glaukoma. an obat yang terkontrol dapat mempertahankan kadar obat

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 3


diatas kadar terapetik relatif konstan tanpa adanya bentuk rah dapat dimasukkan langsung kedalam pembuluh sistemikc.
kinetik seperti gerigi gergaji. Lokalisasi aksi obat dapat diperoleh dengan memasukkan li-
Sistem penyampaian obat ini dapat diterapkan pada kemo- posom langsung kedalam organ atau rongga tubuh yang te-
terapi sel kanker dengan sitosin arabinosid. pat dengan cars yang sama seperti matriks polimer sintetis.
TEKNOLOGI SISTEM PENYAMPAIAN OBAT TERKON- Carrier biologis dapat digunakan pada keadaan dimana dengan
TROL sistem matriks sintetis tidak dapat dilakukan. Liposom dapat
mempermudah uptake obat seluler yang tidak dapat atau su-
1. Matriks polimer sintetis
kar menembus membran sel. Keistimewaan ini sangat penting
Salah satu bentuk sistem penyampaian obat terkontrol dalam kemoterapi kanker dmmana sel-sel neoplastik sering men-
yang paling banyak dilcembangkan adalah matriks polimer jadi resisten terhadap obat sebab perubahan-perubahan mem-
sintetis. Film atau kapsul carrier obat dapat dibuat dari poli- bran yang terjadi akan menurunkan permeasi obat. Berbeda
mer inert seperti silastic atau asam poliaktat. Matriks poli- dengan matriks polimer sintetis, carrier biologis dapat digu-
mer ini dapat dipakai pada kulit, di inplantasikan subkutan, nakan untuk membawa obat yang berukuran makromolekul
atau dimasukkan kedalam berbagai rongga tubuh. Laju pele- seperti enzim, dan asam nukleat. Keistimewaan ini dapat
pasan obat dari matriks polimer ini tergantung pada sifat-si- digunakan dalam terapi penggantian enzim pada penyakit
fat fisika matriks polimer dan obat itu sendiri. Matriks poli- genetik dan dalam manipulasi genetik pada teknologi rekom-
mer dapat digunakan untuk melepaskan obat secara perla- binan DNA.
han-lahan dan konstan untuk mempertahankan kadar obat
efektif dalam darah atau untuk mempertahankan kadar obat
yang tinggi di dalam kompartemen lokal seperti pada ruang PENERAPAN TEKNOLOGI SISTEM PENYAMPAIAN OBAT
intrauterin, rung intraokuler dan lain-lain. TERKONTROL.
Konsep dasar penggunaan matriks polimer dalam suatu Teknologi sistem penyampaian obat terkontrol dapat di-
penyampaian obat adalah pelepasan obat secara Perlahan-la- terapkan pada bermacam obat dan tujuan pengobatan, misal-
han dan terus-menerus untuk mempertahankan kadar obat nya kemoterapi kanker, kontrol fertilitas, terapi penggantian
efektif pada kompartemen tubuh tertentu untuk mengim- enzim, dan terapi glaukoma. Juga diharapkan dapat diterap-
bangi proses biologis seperti metabolisme dan eliminasi obat. kan pada pengobatan penyakit parasit intraseluler seperti
2. Pendekatan kimiawi leishmaniasis dan malaria.
Secara tradisional ahli kimia farmasi mencari metoda sinte 1. Neoplasia
sa suatu analog obat untuk meningkatkan efektifitas obat de- Oleh karena obat-obat anti tumor umumnya menimbulkan
ngan sifat-sifat yang lebih baik. Perbaikan efektifitas obat da- efek samping yang serius, maka penting dilakukan usaha un-
pat diperoleh dengan mengubah proses interaksi obat dengan tuk menemukan cara pengontrolan sifat farmakokinetik dan
sel sasaran atau dengan perbaikan karakteristik farmakodi- distribusinya pada jaringan. Telah banyak usaha penelitian
namik obat. Gugus yang dapat mengubah sifat-sifat farmako- yang dilakukan dengan liposom, antibodi, dan senyawa biolo-
dinamik dapat dimasukkan kedalam molekul obat memben- gis lainnya yang dapat digunakan sebagai carrier obat-obat an-
tuk ikatan yang bioreversibel. Metoda modifikasi kimia bio- titumor. Beberapa penelitian in vitro dan percobaan tumor pa-
reversibel ini dapat meningkatkan absorpsi obat dan dikenal da hewan menunjukkan hasil yang memberikan harapan di-
sebagai konsep prodrug. masa mendatang. Penelitian pada manusia masih sangat sedi-
Pendekatan prodrug dapat pula digunakan untuk memper- kit karena menyangkut segi etis.
baiki mutu farmasetis obat dengan membuat bentuk sediaan
obat yang lebih enak dipakai, lebih mudah diformulasi, dan 2. Pengontrolan fertilitas
lebih cepat diabsorpsi pada saluran cerna. Konsep prodrug Pemakaian polimer sintetis sudah banyak diterapkan da-
banyak diterapkan pada golongan obat penisilin dan te- lam pengobatan kontrasepsi. Teknologi di bidang ini relatif
lah banyak dipakai dalam terapi seperti talampisilin, pivampi- sudah klin cukup berkembang dan pemakaiannya dalam klinik
silin, dan bakampisilin. sangat menguntungkan. Mat kontrasepsi intravaginal dan in-
Desain prodrug dapat pula digunakan untuk memperoleh ak- trauterine menerapkan sistem sustained release terhadap obat-
si obat yang terlokalisir, seperti methenamin, suatu antisep- obat progestin dan estrogen, dan sudah banyak diproduksi
tik saluran kemih yang hanya efektif pada suasana urine yang oleh industri farmasi.
asam. 3. Terapi glaukoma
3. Pendekatan biologis Penggunaan polimer sintetik dan prodrug sekarang banyak
Pendekatan biologis dalam sistem penyampaian obat diterapkan untuk meningkatkan keefektifan obat dalam te-
menggunakan senyawa biologis seperti antibodi, sel darah me- rapi glaukoma. Problema dalam pengobatan glaukoma adalah
rah, dan liposom sebagai carrier obat. penetrasi yang buruk dari berbagai obat kedalam ruang oku-
Seperti matriks polimer, carrier biologis seperti liposom ler dan cepat menghilangnya obat ke sirkulasi sistemik. Mat-
dan sel darah merah dapat digunakan untuk pelepasan obat riks polimer sintetis telah banyak dllcembangkan untuk tujuan
secara terus-menerus dan terkontrol kedalam cairan sistemik. ini. Preparat pilokarpin dalam bentuk intraocular sustained
Berbeda dengan carrier sintetis, liposom dan sel darah me - release telah banyak digunakan dalam klinik.

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


4. Terapi penggantian enzim trol masih dalam tahap awal, walaupun demikian, penggunaan
Defisiensi enzim secara genetik dapat diatasi dengan pembe- dalam klinis menunjukkan hasil yang memuaskan, terutama
rian enzim eksogen. Yang masih menjadi problem adalah sta- dalam penggunaan polimer pada preparat sustained release
bilitas enzim eksogen in vivo dan uptake enzim tersebut oleh pada pengobatan kontrasepsi dan pengontrolan glaukoma.
sel. Pada percobaan-percobaan pendahuluan telah banyak di- Pada masa mendatang, penggunaan carrier biologis ke organ
gunakan liposom, sel darah merah, dan makromolekul biolo- sasaran pada pengobatan kemoterapi kanker dan penyakit
gik sebagai carrier enzim. Hasil percobaan dalam bidang ini parasit sangat memberi harapan .
walaupun memberikan harapan di masa mendatang, tetapi be- Pengembangan selanjutnya memerlukan kerjasama yang
lum bisa diterapkan dalam klinik. erat antara ahli kimia farmasi, farmakologi, dan klinisi yang
BEBERAPA CONTOH OBAT YANG SUDAH DIGUNAKAN terlibat dalam penelitian sistem penyampaian obat terkontrol.
DALAM KLINIK. Mereka yang berkecimpung dalam penelitian dan pengembang-
an sistem ini harus cukup jeli untuk memilih bentuk sediaan
1. Transdennal patch yang tepat sehingga keuntungan terapetik yang didapat dari
Transdenn-Scop yang mengandung scopolamin 0,5 mg, di- sistem tersebut sesuai dengan pengeluaran biaya, waktu, dan
gunakan sebagai obat anti mabuk perjalanan. Patch yang ber- tenaga yang dicurahkan dalam pengembangannya.
ukuran 2,5 cm 2 ditempelkan di belakang telinga. Pelepasan Pada beberapa dasa warsa yang lalu, pengembangan farmasi
dan absorpsi skopolamin dari patch ke dalam kulit secara per- terutama ditekankan pada penemuan obat baru. Tetapi pa-
lahan-lahan dengan laju yang konstan. Efek anti mabuk bi- da saat ini dan pada beberapa tahun mendatang, industri far-
sa sampai 3 hari. Cara pemakaian ini sangat sederhana dan masi akan mengalihkan perhatiannya pada pengembangan
menyenangkan dibandingkan pemberian tablet atau injeksi teknologi sistem penyampaian obat terkontrol sebagai alter-
yang berulang-ulang. natif lain. Inovasi dalam sistem penyampaian obat mempunyai
Obat lain yang diberikan dalam bentuk ini adalah nitro- aspek ekonomi yang penting dalam kompetisi pasan untuk
gliserin 2 % yang dikenal dengan Transderm-Nitro, Nitrodisc, mempertahankan market share suatu obat yang hampir mele-
atau Nitro-Dur. wati masa proteksi patennya, karena sistem penyampaian
2. Indosmos obat dapat dipatenkan bagi obat tersebut. Dengan teknologi
baru dalam sistem penyampaian obat, 3 - 5% dari jumlah obat
Indosmos yang mengandung indometasin yang dimasukkan
yang diberikan dalam bentuk sediaan yang konvensional se-
kedalam suatu peralatan seperti pi1 yang terdiri dari selapis
perti sekanang ini akan memberikan efek terapi yang sama.
plastik yang dilubangi dengan sinar laser membentuk lubang
Hal ini mempunyai arti ekonomi yang besan disamping keung-
yang sangat halus. Plastik ini meliputi suatu inti padatan obat
gulan klinis lainriya serta efek samping yang minimal atau ti-
yang bersifat sedikit permeabel terhadap cairan tubuh. Bila
dak ada sama sekali.
pil ini ditelan, air akan bermigrasi melalui membran plastik
Dengan teknologi sistem penyampaian obat yang terkon-
tadi dan melarutkan obat serta material pembentuk tekanan
trol, suatu era "obat super " dengan efek samping yang mini-
osmotik. Tekanan osmotik yang ditimbulkan ini akan memom-
mal terbentang dihadaparu kita.
pa keluar larutan obat melalui lubang yang sangat halus tadi.
Selama tekanan osmotik dalam plastik tadi konstan, maka laju
pelepasan larutan obat akan konstan (orde nol). Sisa plastik
tidak berbahaya terhadap tubuh dan akan dikeluarkan.
3. Implants.
Implants yang dimasukkan kedalam tubuh nantinya akan
melepaskan obat secara perlahan-lahan dan konstan dalam
waktu yang lama. Banyak digunakan pada kontrasepsi, kemo-
terapi kanker, hormon pertumbuhan, dan monoclonal anti-
bodies.
Implant dalam bentuk pompa osmotik banyak dikembangkan
oleh Alza Corporation.
4. Mikrokapsul
Dalam bentuk yang halus dapat diinjeksilcan kedalam tu-
buh dengan jarum hipodermis untuk penyampaian obat se-
perti insulin.

KESIMPULAN
Pengembangan teknologi sistem penyampaian obat terkon-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 5


Nanoparticles Drug Delivery System, adalah suatu bentuk dan dengan cara pemakaian yang mudah.
Drug Delivery System yang penggunaannya adalah paren- 4. Karena berupa obat parenteral, harus dapat disterilkan.
teral. 5. Bahan pembawanya (Carrier), harus tidak toxik dan ber-
Bentuk preparatnya sendiri adalah zat padat dengan par- sifat biodegradeable.
tikel-partikel berukuran rata-rata antara 200 nm — 500 nm, Tidak ada diantara sistim-sistim nanopartikel yang meme-
oleh sebab itu disebut Nanopartikel. Pada waktu akan dipakai nuhi semua persyaratan tersebut diatas.
baru dilarutkan menjadi suatu larutan kolloidal. Sistim nanopartikel yang ideal harus juga mempunyai
Keuntungan -keuntungan cara pengobatan dengan Colloi- shelf-life yang cukup lama supaya dapat menjadi bahan per-
dal Drug Delivery System ini ialah : timbangan bagi suatu industri farmasi untuk membuatnya
1. Kadar dalam darah dari obat yang bebas maupun yang ter- secara besar -besaran. Dalam hal ini keuntungan dari nanopar-
ikat pada protein akan sangat berkurang. tikel ialah bahwa sistim ini dapat disimparu dalam keadaan
2. Jumlah total obat yang digunakan, berkurang. kering, sebagai serbuk yang freeze dried, dan ternyata sete-
lah penyimparu an satu tahun masih dapat di dispersikan kem-
3. Beaya pembuatannya memang relatif tinggi, disebabkan ka-
bali dengan baik menjadi lamtan kolloidal dengan sifat-sifat
rena teknologi pembuatannya yang agak rumit, tetapi di-
invitro dan in vivo yang tidak berubah. Shelf-life-nya sendiri
banding dengan keuntungan yang diperoleh karma pengu-
yang tepat masih belum diketahui.
rangan dosis obat, side effect serta toxic effect yang ditim-
bulkannya, masih menguntungkan.
Tipe-tipe nanopartikel yang dikenal :
4. Sifat kolloidal ini penting karena larutannya tidak cepat
1. Partikel-partikel Non-Biodegradeable ocrylate
mengendap dan tidak akan menutupi lubang jarum suntik
atau pembuluh darah kapiler. 2. Polymeric system yang bersifat biodegradeable
3. Sistim campuran polymer dan makromolekul
Drug Delivery System ini dapat berguna sebagai Sustained 4. Sistim-sistim yang menggunakan makromolekul alam.
release products dan ada kemungkinan diarahkan ke organ
tertentu dalam tubuh.
Tipe 1 : Pertikel -partikel Non-Biodegradeable acrylate.
Nanopartikel tidak dapat melewati dinding sel, tidak seper-
ti halnya dengan preparat - preparat liposome yang mudah me- Dibuat dari monomer -monomer seperti methymethacrylate
lewati dinding sel. Jadi effisiensi dari nanopartikel tergantung di solubilisasi dalam larutan hexane. Polimerisasi di induksi
pada kemampuan mereka untuk diphogocytose oleh sel-sel oleh radiasi sinar gamma atau oleh sinar ultra violet. Hasilnya
yang berkepentingan. berupa partikel -partikel berukuran 80 mm — 250 mm disim-
Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh suatu Nanoparti- pan sebagai serbuk yang freeze dried.
kel yang ideal adalah sebagai berikut : Masalah-masalah yang dihadapi pada pembuatan nanopar-
1. Harus berakumulasi atau tetap tinggal pada daerah yang tikel tipe ini ialah :
dikehendaki. a. Sisa-sisa monomer dari methylmethacrylate dan acrylami-
2. Harus melepaskan obatnya pada kecepatan dan tempat de bersifat toksis. Untuk pemakaian in vivo, diharuskan
yang dikehendaki. monomemya habis terpakai atau di cuci sampai bebas
3. Harus secara farmacentis dapat diterima, dari segi stabilita monomer.

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


b. Radiasi sinar gamma, dapat menyebabkan perubahan-peru- ses pengerasan.
bahan yang tidak diinginkan pada bahan obatnya. NaHSO3 mempengaruhi dua hal :
c. Partikel-partikel bersifat non-biodegradeable. 1). Menurunkan pH, sehingga reaksi diperlambat.
Tipe 2 : Polymeric system yang bersifat biodegradeable. 2). NaHSO3 akan bereaksi dengan sisa glutaraldehyde,
sehingga mencegah terjadinya ikatan silang (cross-
Merupakan hasil polymerisasi dari suatu alkycyanoacrylate
linking) yang berlebihan yang menghasilkan aggregat-
di dalam medium air yang bersifat asam dan di tambah surfac-
tant. Partikel -partikel tersebut di uraikan oleh hydrolisa rantai aggregat massif berbongkah-bongkah.
karbon membentuk formaldehyde dan suatu alkylcyanoace- d. Proses pemurnian.
tate. Makin pendek rantai alkyl makin cepat terurai. Sistim yang masih kotor kemudian dimumikan secara pe-
Tipe 3 : Sistim campuran polymer dan makromolekul. nyaringan gel dengan suatu gel chromatography clean up,
Kombinasi antara polymer dengan makromolekul dimaksud- misalnya Sephadex G - 50 column yang dapat menghilang-
kan untuk memperbesar sifat biodegradeable dari sistim kan garam-garam yang berlebihan, bahan obat yang tidak
polymernya. terikat dan species dengan BM rendah.
Edmon dkk. (1980) mula-mula memasukkan dextran kedalam e. Proses Pengeringan.
rantai hydrokarbon di dalam polyacrilamide dengan tujuan Sistim yang sudah dimurnikan kemudian dibekukan dengan
agar polymernya lebih mudah dimetabolisir. Kemudian mereka direndam dalam es kering atau aceton dan dikeringkan
memasukkan protein -protein seperti carbonic anhydrase ke semalam dengan suatu freeze drier.
dalam polyacryldextran yang poreus. Cara mencampurkan zat berkhasiatnya ialah pada tahap
Tipe 4 : Sistim-sistim yang menggunakan makromolekul alam. proses aggregasi. Untuk zat-zat yang larut dalam air, dapat di
Makromolekul alam yang biasa dipergunakan adalah protein larutkan dalam larutan gelatin. Zat-zat yang tidak larut dalam
dan cellulose sebagai bahan nanopartikel yang bersifat mudah air dapat di solubilisasi dengan sedikit surfactant atau dilarut-
di uraikan tubuh (biodegradeable). kan dalam alkohol jika bahan desolvasinya adalah suatu al-
Dari bahan-bahan tersebut yang telah berhasil di buat n an o- kohol. Atau dapat juga ditambahkan sebagai serbuk pada Car-
partikel dengan hasil baik ialah : rier Nanopartikel yang berupa serbuk pula, jadi seperti pada
— Serum albumin manusia. dry syrup.
— Serum albumin sapi
Contoh -contoh penggunaan Nanopartikel.
— Ethylcellulose
— Cascein 1. Pada bahan-bahan diagnostik.
— Gelatin a. Technetium Radioaktif Nanopartikel :
Kejelekan dari bahan ini ialah bersifat antigenic. Pemberian label pada Nanopartikel dengan radio -isotop di-
Yang sering dipakai ialah gelatin, karena : gunakan untuk meneliti distribusi, clearance dan ekskresi
— Sifat antigenic-nya relatif kecil dari Nanopartikel. Distribusi in vivo dari 99 mTc nanoparti-
— Sudah biasa dipakai dalam preparat - preparat farmasi. kel pada berbagai waktu setelah injeksi i.v. kedalam tikus di-
— Dapat di sterilkan dengan autoclave. perlihatkan dalam Tabel 1.
Dari ke-empat tipe tersebut yang dianggap paling mende-
kati ideal adalah tipe 4.
Tahap-tahap proses yang dikenal dalam proses pembuatan
nanopartikel Tipe 4 ialah :
a. Proses aggresasi.
Dengan methode koaservasi dari microencapsulation de-
ngan cara mendesolvasi larutan gelatin dengan penambahan
suatu bahan desolvasi yang bersifat berebut solvent, misal-
nya Na2SO4 atau suatu alkohol.
b. Proses pengerasan atau stabilisasi.
Bahan Kimia yang biasa dipakai sebagai bahan pengeras
(cross-linking agent), ialah suatu aldehyde. Yang sering di
gunakan ialah Glutaraldehyde. Yang perlu diperhatikan
disini ialah bahwa pengadukan harus kuat (dengan homo- Dosis tersebut dikoreksi untuk khasiat yang tinggal didalam
geniser) dan pH antara 4€8. Makin rendah pH makin lam- lap dan pada tempat yang disuntik. Volume darah total diam-
bat reaksi, tetapi diatas pH 8 terjadi aggregat-aggregat bil pada 7,5% berat badan. Semua hasil telah dikoreksi untuk
massif dan kasar. kerusakan karena radio-aktif.
c. Proses penghentian. Cara Pemberian :
Biasanya digunakan NaHSO3 untuk menghentikan pro - Pemberian secara intra venous (i.v.) adalah route yang paling

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 7


tepat untuk mengikuti kelakuan in vivo dari nanopartikel. partikel ini diakumulasi didalam hati, dan karena itu penya-
I.v. juga merupakan route yang paling tepat untuk ditempuh kit cacing hati pada hewan merupakan kondisi yang paling
didalam pengobatan pada manusia. Tetapi pada hewan pembe- cocok untuk pengobatan dengan nanopartikel.
rian i.v. tidak mudah, maka diteliti juga cara-cara lain, misal- F93, F106 seperti halnya Nitroxynil, suatu obat cacing hati,
nya i.m., s.c. dan i.p. (intra peritoneal). Hasilnya ternyata ku- mempunyai kelarutan dalam air yang sangat kecil ± 0,015%/
rang memuaskan seperti yang terlihat pada Tabel 2. WV. Kelarutan yang cukup besar dapat dicapai dengan me-
naikkan pH sampai diatas 11.K arena itu kedua senyawa ter-
sebut menimbulkan kesulitan-kesulitan dalam bidang farma-
si.
Telah berhasil dibuat nanopartikel Albumin yang mengan-
dung ± 5% dari salah satu obat tersebut.
Karena 1 G dari nanopartikel tersebut dapat terdispersi
dalam 3 ml Saline, maka kelarutan effektif dari tiap-tiap se-
nyawa sekarang adalah 1,6% W/V ini merupakan kenaikan
yang besar jika dibandingkan dengan kelarutan mula-mula
dalam air. Jadi dengan mengikatkan F93 atau F106 pada nano-
b. Fluorescein Isothyocyonate (F.I.T.C) Nanopartikel. partikel, kita dapat menaikkan index therapeutiknya dan
memudahkan masalah formulasi. Tambahan pula, produk na-
F.I.T.C. telah diketahui teriket pada grup-grup amino, teruta-
nopartikel mempunyai kelebihan yaitu lebih terarah ke hati,
ma dalam lysine. Gelatin dan Albumin mengandung sejumlah
dari pada penyebaran secara acak keseluruh tubuh.
besar lysine. F.I.T.C. ini ternyata dapat di ikatkan pada per-
mukaan Gelatin atau Albumin Nanopartikel. Hal ini membuk- Ringkasan
tikan bahwa aminogrup permukaan dari Gelatin nanoparti- Nanopartikel termasuk golongan Solid Colloidal Drug
kel tidak seluruhnya dipakai didalam proses ikatan silang glu- Delivery System, dan merupakan dasar dari sistim penghan-
taraldehyde. Jadi daerah-daerah amino permukaan ini dapat taran obat yang bersifat dapat diuraikan oleh tubuh. (biode-
dimanfaatkan untuk mengikat molekul-molekul obat. gradeable) dan tidak toksik.
Sel-sel tumor yang di inkubasi dengan F.I.T.C. Gelatin Nanopartikel adalah suatu preparat parenteral dan dapat
Nanopartikel menunjukkan pengambilan nanopartikel terse- disimparu dalam bentuk padat. Setelah penyimparuan setahun
but oleh sel-sel tumor. masih dapat diencerkan kembali menjadi larutan kolloidal
Hal ini membuktikan bahwa nanopartikel jenis ini dapat di yang baik dan masih mempunyai sifat-sifat in vivo dan in
phagocytose oleh beberapa jenis tumor dan karena itu nano- vitro yang tidak berubah. Shelf-life -nya sendiri masih belum
partikel yang Carrier -nya terbuat dari protein akan berguna diketahui.
dalam chemotherapie untuk kanker. In vivo, nanopartikel dapat menghantarkan obat ke hati
2. Citotoxics. dan in vitro, ke-sel-sel yang bersifat phagocytose aktif. Dalam
skala kecil (± 5 G), bentuk ini telah berhasil dibuat, tapi bea-
Couvreur dkk. membuktikan bahwa polyalkylcyanoacrylate
ya dan kemungkinan untuk dapat dibuat dalam skala besar
nanopartikel dapat mengikat dactinomycin, vinblastin dan
belum di selidiki.
methothrexate. Dalam binatang-binatang normal terbukti
bahwa ada kenaikan penghantaran obat ke beberapa organ Pengobatan dengan nanopartikel masih dalam taraf permu-
oleh nanopartikel tersebut, dibanding dengan obat bebasnya. laan tetapi penggunaan sistim penghantaran obat tipe ini,
Masih akan diteliti cara kerja sistim tersebut pada binatang memberi harapan besar dalam bidang diagnostik, pengobatan
yang mengandung tumor dan pengambilan secara selektif kanker dan pengobatan hewan.
oleh macam-macam tipe sel.
Ryser & Shen (1980) mengatakan bahwa methothrexate da-
pat dihubungkan secara covalent pada poly (L-lysine) dengan
berat molekul 2700 - 130.000. Pengambilan oleh sel terha-
dap obat yang terikat tersebut kira-kira 200 x dibanding obat
bebas jika ditest pada sel ovarium tikus besar yang diternak.

3. Flukicides.
Data dari 99 mTc nanopartikel menunjukkan bahwa partikel -

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Kita harus memperhatikan benar anak ini untuk dapat me- anak itu akan menderita keterbelakangan yang parah. "Kita
lihat tanda - tandanya : Rambutnya belum begitu lebat menu- memberitahu ibunya bahwa mengoperasi sekarang ada baha-
tup bekas operasi di belakang kuping kanannya. Ada bebe- yanya, seperti tak sengaja melukai pembuluh darah yang bisa
rapa bekas lainnya, yang terbesar di atas pusatnya. Anda juga
dapat meraba pipa plastik kecil yang terdapat dibawah kulit-
nya, menjulur dari kepala sampai ke dadanya. Tapi meskipun
begitu, Daniel Rowe adalah anak yang sehat dan kuat, satu
dari sekitar 30 pasien termuda di seluruh dunia.
Sehatnya Daniel Rowe adalah hasil operasi yang diputus-
kan oleh orang tua dan dokter - dokternya — keputusan untuk
memasuki rahim yang dulu dianggap terlarang dan melakukan
operasi pada janin yang dikandungnya. Pada kasus Daniel,
dilakukan operasi untuk memasang pipa kecil ke dalam otak-
nya yang dipakai untuk mengeringkan pengumpulan cairan
akibat penyakit hydrocephalus. — Suatu keadaan yang dapat
mengakibatkan keterbelakangan, kebutaan atau bahkan ke-
matian.
Sewaktu hamil 24 minggu, Nancy Rowe disuruh dokter-
nya ke RS Universitas Thomas Jefferson pada tanggal 29 No-
pember 1981, karena adanya kelainan yang terlihat pada gam-
bar ultrasound anak yang sedang dikandungnya. Menurut
para dokter di RS Jefferson, anak yang dikandungnya men-
derita hydrocephalus.
Ayah Nancy, setelah mendengar berita yang menyedihkan
itu, mengatakan bahwa ibu Nancy pernah melahirkan anak
yang menderita penyakit serupa dan meninggal sebelum Nan-
cy lahir. Bagi Ronald Wapner, ahli kandungan di RS Jeffer-
son, kenyataan ini memberikan harapan : Janin lelaki ini
mungkin menderita jenis hydrocephalus kongenital yang
hanya mempengaruhi anak lelaki. Pada jenis ini, cairan sere-
brospinal yang pekat menyumbat rongga — masalah yang bu-
kan akibat cacad pertumbuhan.
Nancy Rowe kini sudah 26 minggu hamil. "Dua setengah
minggu kemudian ukuran rongga cairan mengembang secara
dramatis, " kata Wapner. Pada pertengahan hamil 28 minggu, Ronald Wapner, ahli kandungan,
hampir 95% kepala janin itu hanya berupa rongga berisi pe- Mengambil risiko.
nuh cairan. Wapner takut, kalau terlalu lama menunggu,

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 9


mengakibatkan pendarahan otak. Atau bahkan mungkin le- "Persis seperti semua kasus kedokteran. Anda melihat ini
bih parah lagi."Bagi keluarga Rowe, hanya ada 3 kemungkin- dan hanya dapat berkata 'Sialan, kita terlambat.' Bagaimana
an : aborsi, berusaha memperbaikinya setelah lahir, atau me- bisa lebih cepat? Ya, sebelum lahir."
lakukan pembedahan janin.
Pada tahun 1963, seorang dokter Selandia Baru yang frus-
Lima tahun yang lalu, bagi sebagian besar dokter, ide un- tasi melihat kematian bayi-bayi yang sebenarnya tidak perlu
tuk mengoperasi janin masih dianggap mustahil. Rahim diang- terjadi akibat ketidak serasian Rh, melaporkan melakukan
gap sebagai organ tubuh yang sangat peka, tak boleh diganggu: transfusi darah pertama ke dalam rahim. Ini adalah kasus per-
Sedikit saja luka dapat mengakibatkan aborsi spontan atau tama dinding rahim ditembus demi janin. Perkembangan-per-
kelahiran prematur. Tetapi penyelidikikan laboratorium se- kembangan selanjutnya berjalan lambat: mempelajari janin
lama 20 tahun membuka harapan. Kini intervensi-intervensi mamalia hidup sulit, dan penyelidik tidak bisa bereksperi-
eksperimental telah dicoba dalam banyak kasus kehamilan — men pada manusia.
untuk merawat atau menyembuhkan kelainan-kelainan seperti Pada pertengahan tahun 1960an, Abraham Rudolph yang
hydrocephalus, hydronephrosis (penyumbatan jalan perken- kini bekerja di Universitas Kalifornia, mengadakan penyeli-
cingan) atau untuk memperbaiki masalah darah atau meta- dikan pada janin biri-biri. Biri-biri dipilih karena rahimnya
bolik. tidak begitu peka. Akhirnya Rudolph dkk. menemukan cara
"Para dokter sering melihat bayi baru lahir menderita pe- untuk mengeluarkan janin dari dalam rahim biri-biri, men-
nyakit atau cacat yang jelas dapat disembuhkan, tetapi sudah cangkok pipa ke dalam janin itu untuk menambah atau menge-
terlambat," kata Michael Harrison, ahli bedah pediatrik di luarkan darah atau zat-zat kimia lainnya, memasukkan kem-
Fetal Treatment Program, Universitas Kalifornia. Sebagian
bali janin itu ke dalam rahim, dan kemudian mengikuti per-
besar penyelidikan mengenai intervensi janin dilakukan di sini. kembangan pertumbuhan janin mamalia itu selanjutnya.
Langkah berikutnya adalah binatang jenis primata. Rahim
monyet, seperti manusia, jauh lebih peka. Tetapi para penye-
lidik di Universitas Kalifornia, setelah banyak bereksperi-
men, berhasil melakukan operasi Caesar pada monyet rhesus
beberapa bulan sebelum saat melahirkan.
Penyelidikan terhadap manusia terbatas pada bayi-bayi ba-
ru lahir dan janin yang diaborsi sampai kemajuan teknologi
memungkinkan orang melihat ke dalam rahim. Dikembang-
kan pada pertengahan tahun '60an, "amniocentesis " memung-
kinkan para ilmuwan mengambil cairan amniotik yang me-
ngandung contoh sel-sel janin yang dipakai untuk mengiden-
tifisir masalah-masalah subseluler, metabolik. Kemajuan di-
agnose lain, sebuah teropong kecil yang disebut "fetoscope " ,
memungkinkan para dokter melihat langsung janin di dalam
rahim. Sonograph, yang penggunaan medisnya dikembang-
kan pada tahun 1970an, menggunakan gelombang-gelombang
ultrasonik untuk menunjukkan masalah-masalah struktural
dan anatomis dan merekam gambar janin yang sedang ber-
gerak di dalam rahim pada layar peraga. Dan baru-baru ini,
obat-obat seperti ritodrine, yang dapat mencegah kelahiran
prematur dan sangat berguna bila rahim harus ditembus,
semakin memperbanyak senjata dokter untuk melindungi
bayi dalam kandungan.
Kesempatan untuk merawat janin terjadi pada tahun 1981,
yang menghasilkan lahirnya bayi bernama Michael Skinner.
Ibunya hamil pada usia 41 tahun dan dianjurkan dokternya
pergi ke bagian perawatan janin San Francisco untuk peme-
riksaan rutin dengan sonogram. Apa yang dilihat oleh ahli
kandungan Mitchell Golbus mengkuatirkannya: ibu ini, Rosa
Skinner, hamil 17 minggu dan mengandung bayi kembar, laki
dan perempuan. Yang perempuan sehat dan normal tetapi bayi
lelakinya menderita hydrophrenosis. Cairan semakin menum-
Gordon Avery, ahli neonatologi. puk, perutnya mengembung, dan bila tidak segera dirawat
.... intervensi mahal seperti ini dalam jangka panjang mungkin dapat ginjal dan paru-parunya bisa rusak parah. Tetapi apapun yang
menyebabkan penderitaan yang lebih besar .... " dilakukan untuk mengobati si bayi lelaki dapat juga mem-
bahayakan si bayi perempuan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 11


Para dokternya menunggu sampai Rosa Skinner hamil 7 dah karena posisi janin yang sungsang Wapner menusukkan
bulan, supaya si bayi perempuan ada kemungkinan selamat jarum panjang dan menempatkannya di dalam otak janin.
bila terjadi kelahiran prematur. Pada tanggal 26 April 1981, Kemudian pipa diselipkan melalui jarum ke dalam kepala
dengan pembiusan lokal, Golbus, Harrison, ahli diagnosis bayi dengan salah satu ujungnya menyembul ke luar sebagai
ultrasound Roy Filly dkk. menusukkan jarum ke dalam perut saluran ke cairan amniotik. Setelah pipa dipasang, jarum di-
Rosa, menembus rahim dan masuk ke dalam kandung kencing angkat ke luar. Perubahannya jelas terlihat di layar sonograph:
si bayi lelaki. Melalui, sonograph, mereka dapat melihat pe- Kepala Daniel langsung mulai mengempis.
ngeringan cairan itu ke kantung amniotik. Pipa dibiarkan te- Seluruh kejadian itu berlangsung sekitar 1 jam. Pemasang-
rus terpasang untuk mengeringkan cairan itu selama 2 minggu an pipa hanya memakan waktu sekitar 3 menit, dan tidak di-
berikutnya, sampai bayi kembar itu lahir secara normal. perlukan obat pencegah kejang (anticontractive). Nancy Ro-
Yang perempuan, Mary, sehat normal. Sehari setelah lahir, we praktis tidak merasakan apa-apa. .
mereka mengeluarkan kateter dari dalam Michael dan memper- Rongga terus mengempis selama 31 hari sebelum cairan
serebrospinal yang pekat itu menyumbat pipa. "Otak berkem-
iki penyumbatannya. Kini ia tumbuh sehat, hasil dari salah
bang sehat hampir selama 5 minggu," kata Wapner. Daniel
satu pembedahan janin pertama yang berhasil.
Hampir pada saat yang sama para ahli bedah San Francis- Rowe dilahirkan dengan operasi Caesar pada tanggal 15 Febru-
co membawa penyelidikan mereka setapak lebih maju. Pasien ari 1982, tepat sebulan sebelum waktunya.
mereka adalah janin berusia 21 minggu dari ibu yang baru Tes-tes neurologi Daniel normal, walaupun ada beberapa
18 tahun. Janin yang ia kandung juga menderita hydroneph- kelainan pada EEG-nya. Pertumbuhannya juga berkembang
rosis. Karena posisi janin dan kecilnya si ibu, pencangkokan biasa, walaupun perkembangan fisiknya agak terbelakang.
pipa tidak mungkin dilakukan. Sebaliknya, para dokter itu Ia juga telah menjalani 2 operasi tambahan dan bahkan pada
melakukan sesuatu yang jauh lebih berani: Mereka membedah usia 3 hari selamat dari cardiac arrest yang disebabkan oleh
rahim si ibu dan mengangkat kaki janin sampai setengah ba-
dannya ke luar. Setelah ginjal diberi drainage janin itu kemu-
dian dimasukkan kembali ke dalam rahim. Kehamilan berja-
lan terus dengan normal dan air kencing mengalir ke luar dari
samping badan bayi ke cairan amniotik selama 3 bulan beri-
kutnya.
Sembilan jam setelah lahir normal, bayi itu meninggal.
Ternyata kerusakan yang diakibatkan hydronephrosis itu su-
dah terlalu parah. Tetapi bagi dunia kedokteran, operasi itu
sangat berhasil: Para ahli bedah telah dapat mengeluarkan
janin hidup dari dalam rahim , mengoperasinya, dan. mengem-
balikannya ke dalam rahim tanpa mengakibatkan kelahiran
prematur.
Di Philadelphia, pada tanggal 11 Desember 1981, ahli kan-
dungan Wapner dari RS Universitas Jefferson meminta keluar-
ga Rowe untuk mempertimbangkan selama 3 hari langkah
apa yang akan mereka ambil. Mereka menolak aborsi dan me-
rasa kans bayi tidak terlalu besar bila dirawat setelah lahir.
Operasi: itulah keputusannya.
Para dokter di Jefferson belum pemah melakukan pembe-
dahan semacam ini. Mereka meminta nasehat pada Golbus di
Universitas Kalifornia dan pipa diminta dari Medical Center
Universitas Colorado. Pipa mirip spaghetti ini terbuat dari
silikon dan paru jangnya sekitar 12,7 cm. Dilengkapi dengan
klep satu arah yang mengalirkan cairan cerebrospinal ke luar
dari dalam otak mencegah cairan amniotik masuk ke dalam.
Untuk merasakan rasanya janin dalam rahim, mereka berla-
tih pada sebuah akuarium dengan menggunakan pipa dan sa-
rung tangan operasi, yang diikat seperti balon air, untuk me-
niru keadaan rongga yang mengembung.
Nancy Rowe diberi morfm dan Nembutal. Bukan untuk
menidurkannya, tetapi untuk mendiamkan gerakan janin. John Fletcher, ahli bio-etik.
Nancy yang juga perawat melihat Daniel di layar peraga sono- .... keputusan akhir harus berada pada si ibu."
graph: terbalik dengan mulut megap-megap. Sewaktu salah
seorang dokter itu memegang kepala janin — yang dipermu-

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


anestesi sewaktu pipa permanen sedang dipasang di dalam tu-
buhnya. Para dokter dan keluarga Rowe yakin bahwa kepu-
tusan mereka tepat. Tetapi masalah yang ditimbulkan oleh
pembedahan janin membuka lembaran baru dalam ilmu ke-
dokteran.
Cara yang diambil Universitas Kalifornia mungkin yang
paling ketat. Dokter disana hanya mau melakukannya hanya
apabila prosedurnya telah diselidiki pada binatang-binatang
laboratoriumnya. Mereka belum pernah melakukan pembe-
dahan pada janin-janin penderita hydrocephalus karena mera-
sa belum cukup kuat dalam penyelidikan laboratorium mere-
ka. Tambah lagi, mereka juga mengeluarkan formulir tanda
persetujuan yang sangat teliti, dan orang tua diberitahu dengan
jelas setiap kemungkinan bahaya yang bisa terjadi. Mereka juga
tidak mengizinkan setiap publikasi sebelum hasilnya — baik
atau buruk — diterbitkan dalam jurnal-jurnal kedokteran.
Cara yang ditempuh RS Universitas Jefferson lebih ad hoc-
setiap kasus dipertimbangkan secara terpisah. Pada kasus
Daniel Rowe, para ahli bedah Jefferson mencari setiap lite-
ratur mengenai operasi yang serupa, dan tidak menemukan-
nya. Yakin bahwa mereka tidak mempunyai pilihan lain ke-
cuali melakukan operasi, mereka menyodorkan formulir
tanda persetujuan setebal 4 halaman yang sebagian besar ber-
isi kemungkinan-kemungkinan terjadinya kecelakaan.
"Mereka sangat berterus terang." kata Nancy. "Tidak ada
yang ditutup-tutupi. Kata mereka, beberapa bayi meninggal
karena operasi ini. Dan pada kasus-kasus lainnya, masih ter-
lalu dini untuk mengetahui akibatnya, karena anak-anak itu
masih terlalu muda. Semua kemungkinan bahaya diperingat-
kan dengan jelas."
Kini para penyelidik sedang meneliti penyakit lainnya yang
mungkin dapat membenarkan pembedahan janin. "Penyakit
yang membuat saya ingin melakukan ini semua, sejak 5 tahun
yang lalu, adalah hernia diafragmatika,, " kata Harrison. "Ini
adalah salah satu contoh penyakit yang paling baik karena kita akan melakukan lebih banyak kerusakan daripada per-
sebagian besar anak yang menderita penyakit ini sulit dito- baikan...................Bila intervensi mekanik dapat dibuat lebih
long jiwanya. Sering kita melakukan operasi, yang sebenarnya efisien, mungkin juga semakin banyak janin yang akan dapat
sederhana saja, setelah si bayi lahir; semuanya berjalan baik. ditolong. Tetapi intervensi mahal seperti ini dalam jangka
Tetapi tetap saja anak-anak itu meninggal dunia." parujang mungkin dapat menyebabkan penderitaan yang le-
Mereka bukan meninggal akibat penyakit hernianya. Me- bih besar bagi keluarga yang bersangkutan."
reka mati karena usus mendorong ke luar melalui hernia ke Asisten bio-etik John Fletsher dari Klinik Pusat Lembaga
dalam dada, menghalangi pertumbuhan tenggorokan janin Kesehatan Nasional, Bethesda, Maryland, memperkirakan ma-
yang sedang berkembang. Harrison dkk. telah membuktikan salah-masalah rawan lainnya. "Saat ini operasi janin masih
ini pada binatang-binatang percobaan. Kini para penyelidik dalam tahap yang sangat awal. Tetapi di masa depan , kita
di Universitas Kalifornia telah dapat menyembuhkan penya- harus memikirkan hak etik setiap orang tua yang menolak
kit hernia ini dengan pembedahan pada janin di dalam rahim perawatan: bagi janinnya, apapun alasannya. Walaupun argu-
biri-biri. mentasinya sangat kuat pada pengoperasian, keputusan akhir
Tetapi masih banyak yang khawatir akan semakin meluas- harus berada pada si ibu. Ia harus mempunyai hak-haknya."
nya pembedahan janin ini. Seperti yang dikatakan neonato- Masalah hukum juga diperkirakan akan ada. Bagaimana
log Gordon B. Avery dari RS Anak-anak, Washington: "Ope- bila para dokter melakukan pembedahan janin dan gagal?
rasi janin adalah sesuatu yang banyak tantangan dan bahaya- Apakah anak-anak yang menderita hydrocephalus kongeni-
nya. Tantangannya adalah mencari cara-cara baru dan efektif tal dapat menggugat dokternya apabila ia tidak berusaha untuk
bagi pasien yang masih janin ini. Bahayanya adalah mungkin menyembuhkannya dari awal?

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 13


Pendahuluan. morbiditas yang tinggi pada penderita batu yang dioperasi.
Ia berkata : Kematian biasanya disebabkan setelah perlukaan
Riwayat dikenalnya penyakit batu saluran kemih sudah di-
pada otak, sumsum tulang belakang, vesika dan pembuluh
kenal sejal lama. Penyakit batu vesika urinaria sudah dikenal
darah besar. Oleh karena hal ini sampai abad ke 18 sistostomi
sejak sebelum Masehi. Sejak zaman Mesir kuno sudah diketa-
suprapubik tidak dipraktekkan.
hui adanya penyakit batu vesika urinaria. Tetapi dokumen ter-
Kemudian dalam sejarah perkembangan _dan pengobatan
tulis yang lengkap baru ditemukan pada permulaan Masehi.
di bidang Urologi dicatat juga sejarah perkembangan alat-alat
Celsus seorang dokter Romawi telah menulis cara-cara peng-
teknologi di bidang urologi.
obatan pembedahan batu vesika. Dikutip cara operasi sebagai
Telah ditemukan kateter pertama di rumah Ahli Bedah dari
berikut (terjemahan bebas) :
Pompei yang paru jangnya 26 cm dan kaliber 17 mm yang ber-
Ahli Bedah harus menggunting kukunya dengan rapi, kemudian Ahli
Bedah mencelup jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri ke dalam mi- bentuk S (sumbu) yang ternyata identik dengan yang diper-
nyak dan memasukkan satu persatu jari tersebut ke dalam anus pende- gunakan oleh Petit 1600 tahun kemudian, kateter tersebut
rita. Dengan jari tangan kanan Ahli Bedah menekan bagian bawah pe- terbuat dari tembaga (Gambar l).
rut penderita dengan hati-hati agar tidak menyebabkan trauma pada
vesika urinaria. Hal ini harus dikerjakan dengan hati-hati dan tidak ter-
gesa-gesa agar tidak merusak saraf, untuk mengurangi penderitaan pasi-
en. Batu vesika dengan jarijari kedua tangan dilokalisir dan difiksasi
pada leher vesika. Batu kecil yang mobil di fundus vesika juga diurut
sehingga terfiksasi di leher vesilca; batu yang lonjong kadang-kadang li-
cin sedang yang bersudut lebih mudah diarahkan bagian yang kecil ke
urethra.
Setelah batu terfiksasi, maka dibuat sayatan perineal mulai dari de-
kat anus sampai ke leher vesika, yang kemudian leher vesrlca dibuka
melintang, yang paru ting sayatan pada leher vesika harus cukup lebar Bougie Aboule tahun 1836 diciptakan oleh Leroy d'Etiol-
sebab bila tidak, leher vesika akan robek sehingga dapat timbul kemu- les yang sampai sekarang masih dipakai untuk kalibrasi ure-
dian fistula. Setelah insisi dibuat,batu, dengan jari yang ada di dalam thra.
anus, digeser keluar. Batu yang agak besar dapat dipegang dengan ins- Reybaid mempublikasikan kateter balon yang sampai se-
trumen yang keras.
karang menjadi prototype dari kateter Foley.
Apabila batu melejit maka gagallah operasi, perdarahan, peradangan
atau robekan jaringan dan juga fistula perineal merupakan resiico dari Tahun 1807 Philip Bozxini seorang dokter berumur 27 ta-
operasi. hun dari Frankfurt memperkenalkan dasar sistoscopi yaitu
Nasehat operasi ini tertulis dalam tulisan yang terkenal : memancarkan sinar ke dalam rongga di dalam tubuh manusia
De Re Medica yang pada tahun 1478 oleh Paus Nicolas V dan (Gambar 2).
dipublikasikan di Florence. Cara operasi ini masih digunakan 1828 Segalas memperkenalkan speculum urethrocystique
sampai akhir abad ke 18. di depan Academie des Sciences.
Hal ini dibantah oleh ajaran Hypocrates yang dalam pernya- Tetapi baru pada tahun 1852 Desormeaux mengembang-
taannya dikutip : Saya tidak akan memotong penderita, yang kan endoskopi dengan menggunakan sumber cahaya gasogen.
menderita penyakit batu. Ketakutan Hypocrates terhadap per- Desormeaux dianggap sebagai bapak endoskopi.
lukaan vesika kemungkinan disebabkan oleh mortalitas dan Tahun 1879 Max Nitze memulai era endoskopi optik pada

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


tanggal 9 Maret dia mengemukakan penemuannya pada per- lombang elektrohydraulik. Instrumen pertama dikenal dengan
temuan tim dokter kaisar dan istrinya di Wina dengan nama nama Uraat 1. Kemudian tahun 1970 Lutzyeyer mengembang-
sistoskop. Dalam perkembangannya kemudian teijadi per- kan alat gelombang akustik yang tidak merusak mukosa sa-
baikan-perbaikan dalam sistem optik dan juga diameter sema- luran kemih.
kin kecil.
Perkembangan teknologi Urologi dalam pengobatan
batu ginjal.
Diagnostik batu ginjal sampai sekarang ditegakkan dengan
cara membuat anamnese yang baik, yaitu mengenali rasa nye-
ri, kolik hematuri, riwayat mengeluarkan batu atau operasi
batu. Kemudian secara diagnostik fisik mungkin dapat diraba
pembesaran ginjal (kalau ada hidronefrosis), nyeri ketok dae-
rah ginjal. Sebenarnya, yang menentukan justru pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan radiologik.
Pemeriksaan radiologik dengan menggunakan sinar Ront-
gen untuk mendeteksi batu ginjal ini pertama kali diperkenal-
kan oleh John Mc Intyre tahun 1896 (Gambar 4). Tetapi ke-
mudian cara ini belum dapat diterima oleh dunia kedokteran
pada saat itu.

Tahun 1887 menggunakan sistoskop untuk memasukkan


kateter, dan tahun 1897 Albaran menciptakan sistoskop de-
ngan sistem pengarah kateter.
Dengan ditemukannya sistoskop berkembanglah arsenal
instrument untuk eksplorasi di dalam vesika dan juga tindakan-
tindakan operasi transurethral.
Kemudian timbul juga usaha-usaha untuk memecahkan ba-
tu transurethral. Henterloups lithotrit - perkusi ditulis tahun
1832 dan sejak itu mulailah litotripsi mekanis. Kemudian
E ' crous-Brise' van Charriere mengembangkan lithotripsi de-
ngan memakai cara memecah batu dengan menggunakan je-
pit yang dijalankan dengan sistem sekrup. Henry Begelow
1878 dari Harvard University menciptakan lithotription yang
lebih paru jang dan lebih kuat dan kateter untuk evakuasi, se-
hingga proses eliminasi batu dapat dikerjakan dalam satu pro-
sedur (cara ini disebut litholopaxie).
Pada abad ke 20, tepatnya tahun 1908, Ringleb mengem-
bangkan sistoskop dengan sistem seri prisma dan lensa (Gam-
bar 3). Sehingga dapat dilakukan lithotripsi di bawah pengli-
hatan dengan sistem lensa. Tetapi dengan cahaya lampu pijar
atau sumber cahaya lain selalu menimbulkan panas.

Hal ini diucapkan oleh Hendry Morvis yang menulis (1902):


In my opinion the roentgenray is scientific toy in renal cases
and our practical of surgery ought to base upon other fac-
tors in every case.
Barulah pada tahun limapuluhan ditemukan sinar dingin
Volker dan von Lichtenberg beruntung pada tahun 1906
(cold light). Kemudian berkembang pula alat-alat pemecah
secara kebetulan membuat systogram dengan memasukkan
batu yang semula mekanik menjadi menggetarkan batu.
larutan perak ke dalam vesika, dimana kebetulan pada pasien
Tahun 1959 ditemukan .sistem pemecah batu dengan ge -
tersebut terdapat risiko ureteral reflux, sehingga secara tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 15


sengaja didapatkan gambaran collecting system dari ginjal + memberikan kesembuhan yang tuntas.
ureter. Tetapi kemudian mulailah dirasa ada kelemahannya, mi-
Tabun 1923 pertamakali dibuat IVP di Mayo Clinic oleh salnya : teknik operasi yang kadang-kadang rumit, memerlu-
Rowntree. Sebagai zat kontrast dipakai garam jodium oral dan kan ketrampilan yang tinggi, memerlukan waktu yang paru pan-
intravena. Kejadian ini merupakan suatu revolusi dalam radio- jang, tetapi kadang-kadang tak berhasil mengangkat seluruh
logi ginjal. Setelah kejadian itu dimulailah era penggunaan batu yang ada. Berbagai teknik operasi untuk mengatasi hal-
IVP dalam pemeriksaan penderita dengan kelainan-kelainan gin- hal tersebut diatas dikembangkan, diantaranya : nefrolitho-
jal. Diagnostik batu ginjal menjadi dipermudah dengan teknik tomi, memotong jaringan ginjal, pyelolithotomi mengeluar-
radiologi yang baru ini. Cara-cara membuat IVP ini kemudian kan batu dari pyelum.
menjadi lebih maju dengan adanya perbaikan teknologi pesa- Gill Vernet seorang ahli Urologi Sparuyol memperkenal-
wat Rontgen dan juga diketemukannya zat kontras yang da- kan teknik operasi dengan membebaskan pyelum sampai ke
pat dimasukkan intravena. Sekarang banyak sekali zat kontras sistem calycesnya untuk dapat mengangkat batu di calyx.
tadi, tetapi pada dasarnya masih memakai zat-zat yang me- Bivale nephrolithotomi dengan cara mendengarkan dahulu
ngandung Jodium. ginjal insitu agar dapat mengklem A + C renalis agar dapat
Kemudian dengan kemajuan di bidang Nuclear Medicine, bekerja tanpa perdarahan. Bench Surgery, dengan mengeluar-
diketemukan juga cara-cara membuat isotop renogram untuk kan ginjal dari tubuh manusia, membersihkan batunya dan ke-
melihat fase vaskuler, fase sekresi dan ekskresi ginjal dengan mudian mereplantasi kembali ginjal, merupakan usaha-usaha
menyuntikkan Jodium Radioaktif J 131 intravena, dapat di- penyempurnaan teknik pembedahan.
ikuti fase-fase tersebut dengan counter, sehingga dengan mem- Kemajuan-kemajuan di bidang teknik operasi tersebut ter-
baca curve yang dihasilkan, akan diketahui fase mana dari nyata masih belum memberikan hasil pengobatan yang tuntas
fungsi ginjal yang terganggu. Masih di bidang Nuclear Medi- oleh karena :
cine ditemukan juga cara-cara membuat scintigrafi ginjal, 1. Kadang-kadang masih ada batu tersisa.
yang pada diagnostik batu kurang memberi manfaat. Kemu- 2. masih memberikan angka residif yang tinggi 20-25%.
dian ditemukannya prinsip sonar (ultrasonografi) sangat me- Sehingga timbullah pemikiran untuk mengurangi kelemahan-
nunjang sebagai cara-cara diagnostik yang non-invasif. De- kelemahan tersebut :
ngan mengirimkan getaran ultrasonic dan kemudian mencatat 1. Untuk mengurangi kemungkinan batu tertinggal, dikem-
echo dapat diketahui sonar anatomi dari ginjal. Ultrasonografi bangkan cara-cara operasi yang rumit dan menggunakan
ini sangat membantu dalam menentukan jenis massa pada gin- teknologi radiologi durante operationum dengan membuat
jal, dan juga mendekati batu atau sebagai guidance pada wak- kontak foto dari ginjal dengan menggunakan film yang
tu kita akan melakukan punksi ginjal perkutan. terbungkus plastik steril, kemudian dengan perkembangan
Computerized Tomography Scanning adalah perkembangan teknologi endoskopi seperti sudah diterangkan diatas da-
teknologi diagnostik baru yang dapat memberikan scanning pat juga dipakai pyeloskop untuk eksplorasi intrarenal.
dari alat-alat tubuh manusia termasuk ginjal. Dengan menggu- 2. Untuk mengurangi angka residif yang masih tinggi timbul-
nakan scanner ini dapatlah diperoleh gambaran ginjal dan pa- lah lapangan-lapangan penelitian dari segi endokrinologi,
tologinya secara topografik. Dengan diketemukannya Arma- biokimia, metabolik, dietetik dan juga urologik sendiri.
mantorium diagnostik untuk penyakit batu ginjal maka di Pelbagai penelitian dilakukan; ternyata hanya kurang dari
bidang diagnostik didapatkan juga kemajuan-kemajuan yang 10% penderita batu Calcium yang disebabkan kelainan en-
berarti. Tetapi bagaimana di bidang pengobatan batu ginjal? dokrin (hyperparathyroid). Muncullah ahli-ahli di bidang
metabolik ini seperti Pak, Robertson, Nordin dan masih
Pengobatan batu ginjal banyak lagi nama-nama besar dalam bidang penelitian
Setelah diketemukannya alat penunjang diagnostik yang mengenai batu. Tetapi para ahli di bidang penelitian menge-
mutakhir maka timbul tantangan bagaimana mengobati se- nai pengertian bagaimana terbentuknya batu dan bagai-
orang penderita batu ginjal. Kalau kita menelusuri sejarah per- mana pencegahannya selama hampir setengah abad ini be-
kembangan pengobatan batu ginjal maka ternyata pola per- lum menghasilkan cara-cara pencegahan yang meyakin-
kembangannya hampir sama dengan pola perkembangan peng- kan.
obatan batu vesika. Kenyataan lain ialah ternyata proses Dengan penyelidikan dari segi biokimia, metabolisme, die-
perkembangan pengobatan batu ginjal sejalan dengan per- tetik baru bisa menurunkan angka residif dari 25% — 30%
kembangan teknologi dalam bidang Urologi khususnya dan menjadi 20% — 25% saja. Juga kalau kita fokuskan kepada
kedokteran pada umumnya. penderita batu Calcium sebagai akibat hyper calciuria, masih
Teknik pengobatan batu ginjal dimulai dengan pengobatan terlalu banyak yang dimasukkan ke dalam golongan idiopa-
yang tidak rasional dengan obat-obat dan dengan air. thic hypercalciuria.
Kemudian sesuai dengan kemajuan ulmu bedah, mulai Kebelum-puasan ini dinyatakan sendiri oleh Robertson dalam
abad ke 20 dimulailah terapi pembedahan batu ginjal, mulai Second symposium on Nephrolithiasis di Singapore tahun
dengan membuang ginjal yang rusak akibat batu (nefrektomi), yang lalu :
sampai operasi hanya membuang batunya saja. Mula-mula Is Hypercalciuria a :
pengobatan operatif ini dianggap suatu cara yang efektif dan 1. Nutrional disorders?

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


2. Metabolic disorders?
3. Do dietary changes accentuates tendency towards an ab-
normal urine biochemistry in individuals who metaboli-
zed/absorb Nutrients to a greater degree than others?
Sehingga penelitian yang sudah ± 50 tahun dilaksanakan di
tempat yang berbeda dengan melibatkan para sarjana ulung
di bidang Biokimia, metabolisme, endoktrin, gizi, urologi
belum berhasil seluruhnya mengetahui process how to built
a stone and how to prevent it.
Kebelum berhasilan inipun tentu menyebabkan belum dapat
diketemukannya obat-obat "penghancur" atau "pencegah "
batu yang sebenarnya merupakan idam-idaman para dokter
dan penderita batu saluran kemih.
Setelah ternyata penyelidikan di bidang how to built a
stone belum mencapai hasil yang memuaskan, timbullah ga-
gasan how to destroy or to dissolute a stone.
Banyak usaha-usaha untuk mengobati batu saluran kemih
dengan mencoba melarutkannya, misalnya yang terkenal logi yang ternyata pola perkembangannya diikuti dengan po-
larutan Renacedin. Cairan ini hanya dapat digunakan dengan la perkembangan yang sama oleh kemajuan diagnostik dan
baik terutama untuk batu-batu asam urat, struvite - apatite pengobatan penyakit batu.
dan cystine, sedang untuk batu-batu jenis lain diperlukan wak- Pengobatan utopis dengan minum obat batu bisa hancur
tu yang terlalu lama untuk melarutkannya,sehingga tidak prak- ternyata masih jauh dari kenyataan.
tis. Kemajuan - kemajuan di bidang how to destroy the stone
Kemudian dengan kemajuan-kemajuan di bidang endos- lebih menggembirakan daripada pengetahuan manusia menge-
kopi dengan menggunakan cold light dimungkinkan untuk nai how to built a stone. Masih diperlukan penelitian lebih
mengembangkan alat endoskopi yang sangat rumit. Dengan lanjut untuk mengetahui cara pengobatan batu yang efektif.
ditemukannya generator pembangkit gelombang ultrasonik
maka tahun 1982 Alken P Marberger mempublikasikan alat
percutaneus Nephrolithotrypsi.
Dengan menggunakan pertolongan Ultrasonografi dan fluo-
roscopi dapat dilakukan pungsi ginjal perkutan; yang kemu-
dian saluran pungsi dapat didilatasi sampai 27F sehingga da-
pat dimasukkan nephroskop, sehingga secara terkontrol de-
ngan optik dapat dilihat batu yang kemudian dapat dipecah-
kan dengan gelombang ultrasonik, sehingga batu menjadi pe-
cah kecil-kecil dan dapat diisap keluar. (Gambar 5)
Tabun 1982 E. Peres - Castro Ellendt dan Martinez Pinei-
ro mempublikasikan Ureteral and Renal endoscopy yang juga
dilengkapi dengan alat penangkap batu (Basket Dormia) atau
memecah batu dengan ultrasonik.
Akhirnya manusia masih belum puas dengan cara-cara yang
masih invasif ini. Kemudian beberapa penyelidik mengembang-
kan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrypsy).
Dimulai tahun 1977 Eisenberger F, Ch Chaussy,K Wer-
ner, telah mempublikasikan cara memecah batu ginjal dengan
cara menggetarkannya dengan menggunakan Hochenerge-
tischen Stasswellen. .
Kemudian cara-cara ini telah disempurnakan dan sekarang
dikembangkan di Munich oleh Ch Chaussy sebagai suatu cara
yang non invasif dalam memecahkan batu, meskipun juga
masih ada keterbatasannya, yaitu : tidak dapat dikerjakan
pada pasien-pasien dengan risiko tinggi, bila ada infeksi salur-
an kemih, batu lebih besar dari buah cherry atau batu dengan
radiodensitas rendah atau batu ureter.
Kesimpulan.
Telah dibicarakan perkembangan teknologi di bidang Uro -
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 17
PENDAHULUAN dan Central Processing Unit (CPU). Raw data yang berupa
Pada tahun 1969, Tn. Godfrey N. Houndsfield dari Elec- signal listik harus diubah dulu kedalam data-data digital untuk
tric and Musical Industries (EMI) Limited di Inggeris, mengem- kemudian dilakukan perhitungan logaritmik ke dalam ALU.
bangkan tehnologi komputer untuk bidang radiografi yang Selanjutnya data-data digital diolah dalam CPU sehingga ha-
kemudia dikenal dengan nama EMI Scanner yang pada saat sil akhirnya dapat berupa gambaran pada TV monitor, serta
itu baru dapat untuk pemeriksaan kepala. Jejak EMI ini sege- dapat pula diambil pencatatan gambar melalui film radiogra-
ra diikuti oleh perusahaan elektro medik lainnya sambil terus fi, magnetic tape/disc dan lain sebagainya.
disempurnakan, sehingga saat ini beberapa perusahaan telah CT Scan mempunyai keunggulan dibandingkan dengan
memproduksi CT Scanner untuk pemeriksaan seluruh tubuh pemeriksaan radiologik konvensionil, karena dengan CT Scan-
(Whole Body Scanner). Tak kurang dari seratus institut dise- ner bisa didapatkan gambaran potongan obyek, dalam hal ini
luruh dunia, diantaranya tiga whole body scanner di Jakar- pasien, secara menyeluruh tanpa superposisi (tumparu g tindih)
ta, telah menggunakan peralatan ini. dengan org an-org an lain. Pemeriksaan ini juga dinilai lebih su-
perior karena dapat melakukan pemeriksaan kelainan-kelain-
PRINSIP KERJA SERTA RUANG LINGKUP CT SCANNER an intra kranial tanpa melakukan manipulasi yang berlebih-
Peralatan CT terdiri atas banyak komponen yang mem- an dan tidak invasif seperti yang dilakukan pada tindakan ra-
pakan perpaduan antara beberapa sistim. Sistim tersebut ada- diologik konvensoonil, tanpa mengurangi nilai informasi.
lah : — sistim scanning — sistim pengolahan data dan — sis-
tim pencatatan gambar. Komputer berperan pada sistim peng- GENERASI DARI PADA CT SCANNER
olahan data. Perkembangan daripada CT umumnya dilihat dari per-
Sistim scanning pada CT pada dasarnya sama dengan to- kembangan yang terjadi pada sistim scanningnya. Hingga ki-
mografi konvensional yaitu sebuah tabung sinar-X dan film ni perkembangan yang terjadi pada sistim ini telah mengha-
yang bergerak dengan obyek yang statis. Bedanya adalah silkan empat generasi CT.
pada CT fungsi film digantikan oleh sebuah detektor. Obyek
yang diam merupakan titik pusat dari sebuah lingkaran yang INDIKASI PEMERIKSAAN CT SCANNING.
merupakan lintasan dari tabung sinar-X dan detektor yang Karena teknik pemeriksaan ini relatif baru, maka masih
terletak berhadap-hadapan. Pengambilan gambar (eksposi) didapatkan kontroversi mengenai indikasi pemeriksaannya;
dilakukan oleh tabung sinar-X dan detektor yang bergerak namun sudah banyak kelainan-kelainan yang terbukti dapat
secara sinkron sebanyak 360 derajat, atau 180 derajat pada di manifestasikan dengan jelas.
generasi terdahulu. Secara umum disetujui bahwa pemeriksaan yang non in-
Sinar X yang telah mengalami atenuasi (perubahan inten- vasif sifatnya ini dilakukan pada pemeriksaan org an -organ tu-
sitas sesuai dengan sifat jaringan yang dilaluinya) didalam buh yang sulit dicapai dengan pemeriksaan klinik atau radio -
obyek diteruskan ke detektor. Ditektor yang digabung dengai logik biasa, seperti organ-organ intra kranial, atau yang struk-
photo multifier tube (PMT) menghasilkan raw data yang ke. tur anatomiknya komplek seperti daerah faring, organ-organ
mudian dikirim ke komputer untuk mengalami pengolahan. intra abdominal dan mediastinal. Perdarahan intra kranial,
Komputer itu sendiri terdiri atas Arithmatic Logic Unit (ALU) tumor-tumor leher dan kepada beserta akibat dari adanya tu-

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 19
- Pergerakan tabung sinar X dan detektornya adalah rotate-rotate
system
- Sinar yang digunakan merupakan berkas tipis tetapi lebih lebar
(wide fan beam).
- Jumlah detektornya antara 128 sampai 576 buah.
- Pergerakan rotasinya 360°
- Waktu scanning yang dibutuhkan antara 5 sarnpai 10 detik.
- Digunakan untuk pemeriksaan seluruh tubuh.

Pergerakan tabung sinar X dan detektornya stationary rotare


system.
- Sinar. yang digunakan sama dengan path CT generasi III.
- Jumlah detektornya antara 300 sampai 1112 buah.
- Pergerakan rotasi 360°.
- Waktu scanning 2 sampai 10 detik.
- Digunakan untuk pemeriksaan seluruh tubuh.

Gambar 6. : Gambar 8.: Pemeriksaan CT Scanning.


Sebuah hasil pemeriksaan Cr scanning. Lapisan yang diperiksa melalui Potongan melintang abdomen. Tampak disini bagian-bagian dari ab-
kedua orbitae dan yang retroorbital. Diantaranya terdapat cavum na- domen : sebagian lobus kanan hati, kedua ginjal, paru kreas, usus-usus,
si. Jaringan cerebrum terdapat drlciri kanan dan belakang yang dike- aorta, corpus vertebrata, sebelah kiri tampak sebagian dari lien. Tam-
lilingi oleh struktur tulang cranium yang disini tampak sebagai bagian pak aula potong melintang dari otot-otot punggung dan ija-ija untuk
dengan densitas paling tinggi. membedakan usus dengan bagian lain biasanya sebelum pemeriksaan
(Foto : Bag. Radiologi RSCM/FKUI). diberikan kontras pada penderita (Gastrograffi ® )

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


nyatakan bahwa pemeriksaan kandung empedu lebih sempur- gantikan metoda pemeriksaan konvensionil seluruhnya, te-
na apabila dilakukan dengan pemeriksaan radiologik biasa tapi justru harus saling melengkapi.
karena menyangkut faali.
KESIMPULAN.
Computerized Tomography Scanner merupakan perpaduan
antara sistim scanning, pengolahan data oleh komputer dan
pencatatan gambar. Makin muda generasi suatu CT diharap-
kan makin sempurna dalam hal gambar maupun efisiensi.
Pemeriksaan dengan CT merupakan pemeriksaan yang non
invasif. Sekalipun dalam banyak hal lebih unggul daripada pe-
meriksaan radiologik konvensionil namun tidak dapat meng-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 21


Seseorang normal tidak memerlukan kaca mata untuk melihat 1. Memasukkan bahan (Metilmetakrilat) intralamelar, kornea,
jauh karena sinar yang jauh akan dibiaskan masuk kedalam sehingga bertambah kelengkungan permukaan depan kor-
mata pada bintik kuning selaput jala. Sinar masuk pada bintik nea.
kuning dengan terlebih dahulu dibiaskan oleh media pengli- Kerugian daripada teknik ini berupa terdapatnya penyebar-
hatan komea dan lensa mata. Kornea merupakan tempat uta- an sinar (Difraksi) antar jaringan kornea dengan bahan yang
ma pembiasan sinar.. 80% pembiasan sinar yang masuk keda- diselipkan. Tindakan ini dilakukan untuk hipermetropia.
lam mata terjadi pada permukaan depan kornea. 2. Melakukan perubahan pada dataran belakang kornea sehing-
Dataran depan kornea yang terutama membiaskan sinar ga terjadi perubahan kurvatur dilakukan oleh Sato. Pembe-
mata merupakan subyek dokter ahli mata untuk tindakan dahan ini untuk memperbaiki miopia dan astigmatismus.
pembedahan sehingga diperbaiki kelainan pembiasan pada 3. Troutman melakukan reseksi baji (wedg resection) pada
mata dengan miopia, hipermetropia dan astigmatismus. dataran depan atau insisi relaksasi, untuk astigmatismus
Pada miopia oleh kornea sinar dibiaskan didepan bintik ku- tinggi afakia dan pasca keratoplasti.
ning, sehingga diperlukan lensa negatif untuk memperbaiki 4. Fyodorov melakukan insisi relaksasi radial pada permukaan
tajam penglihatan. Sebagai pengganti dilakukan usaha-usaha kornea untuk memperbaiki miopia dan astigmatismus.
pembedahan kornea untuk memperlemah pembiasan kornea 5. Barraquer melakukan keratomileusis dan keratofakia.
sehingga kornea dapat lebih bersifat lensa negatif sehingga — Keratomileusis adalah tindakan melakukan reseksi kor-
bayangan difokuskan pada bintik kuning. nea lamelar, dan kornea didinginkan dan membuat ben-
Sebaliknya pada hipermetropia oleh kornea sinar dibias- tuk lensa yang kemudian dijahitkan kembali, tindakan
kan dibelakang bintik kuning. Untuk melihat normal diper- ini dapat untuk miopia dan hipermetropia.
lukan lensa positif. — Keratofakia, membuat diseksi lamelar sehingga terben-
Dengan keratoplasti refraktif dilakukan usaha-usaha pembe- tuk kantong yang kedalamnya ditempatkan kornea do-
dahan kornea sehingga teijadi pembiasan yang lebih kuat oleh nor yang sebelumnya dengan pendinginan telah diben-
kornea sehingga tidak diperlukan lensa positif sebagai kaca tuk menjadi lensa positif. Tindakan ini dilakukan untuk
mata. mengatasi hipermetropia tinggi.
Kelengkungan komea yang tidak sama pada 2 meridian Untuk mendapatkan perubahan pada refraksi kornea perlu
yang menimbulkan astigmat dapat dilakukan pembedahan diperhatikan beberapa hal pada kornea.
pada kelengkungan kornea untuk mengganti kaca mata lensa 1. Kelenturan kornea pada daerah kornea sklera (cincin
silinder. kornea = li mbus), harus dilakukan perubahan didalam atau
didekatnya untuk mendapatkan perubahan optik kornea.
Hasil perubahan tergantung pada ketebalan, kelengkungan
SEJARAH PERKEMBANGAN KERATOPLASTI REFRAK- dan kejernihan kornea.
TIF 1
2. Untuk mendapatkan hasil optik yang baik maka permukaan
Dalam usaha untuk memperbaiki kelainan pembiasan sinar depan kornea seperti epitel, membran basal dan membran
didepan bintik kuning pada miopia dan dibelakang bintik Bowman harus utuh.
kuning pada hipermetropia terdapat perkembangan daripada 3. Untuk mendapatkan perubahan tindakan yang permanen
keratoplasti refraktif seperti : pada kelengkungan komea dan jari jari kornea diperlukan

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


penambahan dan pengurangan jaringan kornea. fer kornea atau limbus yang bila dijahit kembali akan meng-
CARA PEMBEDAHAN KERATOPLASTI REFRAKTIF 2 akibatkan curam kornea dibagian sentral.
Sebagai dasar dikatakan bila dilakukan pengangkatan bagian
Ada 2 prinsip yang berbeda. kornea maka akan terjadi pengurangan permukaan, yang akan
(a). Teknik daerah permukaan, dengan memendekan atau mengakibatkan radius sektor mengecil dan akan menambah
memperparu jang jarijari kelengkungan kornea akan kurvatur permukaan.
mengakibatkan bertambah landai (Flat) atau bertambah Didalam hal ini karena sifat kenyal mata maka meridian
curam (Steep) permukaan kornea yang mengakibatkan 90° terhadapnya akan menjadi landai dengan ratio 2 : 1.
perubahan pada efek optik kornea. Termasuk cara apa Mata akan menjadi lebih bersifat hipermetropia.
yang disebut reseksi baji kornea (Corneal wedge resec-
tion), insisi relaksasi kornea (Corneal relaxing incision) RESEKSI BAJI KORNEA.
dan teknik disparate - diameter graft resipient.
(b). Teknik isi dan ketebalan, yang menambah atau meng-
urangkan kurvatur kornea dengan merubah tebal kornea
tanpa mengubah diameter kornea. Termasuk dalam go-
longan ini keratomileusis dan keratofakia.

(a). 1. Reseksi baji kornea (Corneal wedge resection)3


Tujuan pembedahan ini terutama : Untuk mengurangi astig-
matismus dengan jalan pembedahan menambah tajamnya ke-
lengkungan (Steep) kornea pada bagian curam kornea yang
landai (Flat), yang berakibat sekunder membuat landai bagian
kornea yang terjal.
1.1. Reseksi baji dilakukan pada astigmatismus tinggi, ber-
dasarkan prinsip berikut :
— Komeoskleral atau limbus, bersifat cincin skleral
yang diameternya hampir tetap walaupun sebagian
kornea diangkat.
— Pengangkatan jaringan kornea berbentuk busur baji
akan mempercuram (Steep) diameter kornea pada
meridian tersebut akibat bertambah pendeknya
meridian.
— Reseksi baji (wedge resection) ini akan mengaldbat-
kan landai pada meridian yang terletak 90° dari dae-
rah reseksi yang curam (Steep).
— Derajat koreksi yang dihasilkan dapat diukur pada
pemotongan untuk mendapatkan koreksi yang di-
butuhkan.
Teknik Pembedahan reseksi baji :
— Pada meridian kornea yang landai dibuat reseksi berbentuk
baji 1⁄4 busur komea.
— Insisi dapat dibuat dengan Diamond knife.
— Sesudah insisi bentuk baji diangkat maka kedua bibir luka
dijahit dengan benang 10.0 (simpul benang harus tertanam
selama 3 bulan).
— Pasca bedah : Mata ditutup sampai epitel menutup sempur-
na.
— Bila hasil kurang memuaskan maka insisi kontra lateral
dilakukan dengan tknik yang sama.

1.2. Reseksi Baji


Untuk Hipermetropia dan Afakia. Menjadi kenyataan bahwa
bila kurvatur kornea dapat dirubah dengan insisi relaksasi,
kornea dapat dibuat curam (Steep) dengan reseksi baji. Untuk
hipermetropia dapat dilakukan reseksi baji pada bagian peri-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 23


limbus, stroma dibiarkan terbuka.
— Insisi pada zona transitional akan mengakibatkan
datarnya zona optik sehingga kornea akan ber-
sifat lensa negatif.
— Pasca bedah diberi antibiotik dan steroid untuk
memperlambat penyembuhan.
Hal-hal yang dipertimbangkan pada pembedahan pada
keratotomi radial ialah sebelumnya sebaiknya diketahui de-
rajat miopia yang akan dikoreksi, kekakuan sklera, kurvatur
radius kornea rata-rata, diameter kornea rata-rata.
Berdasarkan data diatas, pembedah menentukan zona optik
yang akan dilakukan pembedahan, jumlah dan dalam insisi
yang akan dilakukan.
Penentuan ini dilakukan sebelum pembedahan dengan mem-
Pada datarnya sama dengan yang diatas akan tetapi dengan perhatikan tekanan bola mata dan derajat efek keratometer
cara yang berbeda. yang diharapkan.
Pada insisi relaksasi : Radius kornea yang pendek diper- Pembedahan yang dibuat untuk insisi kornea secara umum
panjang yang akan mengakibatkan lebih landainya (Flat) adalah sebagai berikut :
meridian yang sebelumnya lebih terjal (Steep). — insisi kornea 8 buah dilakukan bila Ekuivalen Sferis (SE)
a. Insisi Relaksasi. Dilakukan untuk astigmatismus dan miopia kurang daripada 4 Dioptri.
miopia. — insisi kornea 16 buah dilakukan bila Ekuivalen Sferis (SE)
2.1. Astigmatismus : Insisi dan relaksasi merupakan tek- miopia lebih daripada 4 Dioptri.
nik paling sederhana untuk mengobati astigmatis- — Rencana pertama : Insisi 8 — 16 buah dibuat dari limbus
mus kornea. kearah zona optik sedalam kira-kira 85% (antara 83 — 89%)
— Insisi bentuk busur dengan kedalaman kornea 80%, daripada ukuran rata-rata Pachymeter di daerah pinggir
pada sumbu dengan meridian curam akan meng- zona optik.
akibatkan landai (Flat) kornea pada meridian — Rencana kedua : Insisi 8 — 16 buah sampai pada ketebal-
ini. an 95% (antara 90 — 98%).
Insisi relaksasi baji (wedge relaxing insicion) akan — Rencana ketiga : sama dengan rencana kedua. Dari limbus
segera diisi jaringan parut. sampai 6 mm zona optik diperdalam 95%.
— Insisi relaksasi dibuat sejajar dan 2 mm dari lim- — Bila prabedah Ekuivalen Sferis (SE) antara 6.00 — 7.75
bus selebar 30 0 (bentuk busur) pada meridian Dioptri ditambah 4 lagi insisi pendalaman pada meridian
kurvatur kornea paling curam yang dilihat dengan 45° — 135°.
keratometer. — Bila prabedah Ekuivalen Sferis (SE) — 8.0 Dioptri atau
— Derajat koreksi hanya dengan mencoba-coba. lebih ke 16 sayatan diperdalaman.
Lebih baik penilaian dilakukan dikamar bedah — Rencana keempat : Insisi dibuat seperti rencana ketiga
dengan keratometer terpasang pada mikroskop. dengan kedalaman maksimum, dan insisi ini diperdalam
Hasil dapat ditambah dengan : dari limbus kearah sentral dengan jarak 1,5 mm.
(—) memperdalam insisi Insisi penambahan dalam dibuat 4,8 dan 16. Pada miopia
(—) membuat insisi kontra lateral. prabedah 8 — 9.75 D, 10 — 11.75 D dan lebih besar dari-
— Selain insisi busur dapat juga dilakukan insisi pada — 12 D.
radial atau sejajar. Keratotomi radial untuk memperbaiki astigmatismus.
(—) Insisi radial dibuat pada sumbu meridian kor-
nea yang landai (Flat), insisi 80% tebal kor- — Bila yang diperbaiki lebih kecil daripada + 1 Dioptri dila-
nea. kukan insisi radial disekitar zona optik sirkuler.
Insisi relaksasi dapat dilakukan dengan anastetik — Bila silinder antara 1 — 2.25 Dioptri ditandai optik lonjong
lokal. (elips) dengan sumbu terpendek menunjukkan sumbu silin-
Pasca bedah mata ditutup atau diberi lensa kontak, der positip. Dan dengan menentukan derajat sumbu diten-
dan antibiotik sampai luka tertutup epitel. tukan miopia yang diakibatkan, kemudian dibuat insisi
radial.
2.2. Miopia. Insisi relaksasi mengurangi kurvatur kornea
— Bila kekuatan silinder 2.50 — 3.25 D, terjadi zona optik
untuk miopia. 4, 5
lonjong (elips) 3.0 x 3.5 mm dibuat insisi Longitudinal
— Dibuat tanda sumbu visual pada kornea dengan 10 buah dengan arah sejajar sumbu silinder plus dan kemudi-
treparu 3 mm. an 10 insisi radial 90° terhadap sumbu utama sebelumnya
— Dilakukan insisi radial setebal 80% tebalnya kor- (R.L. prosedure).
nea mulai dari tepi tanda trepan sampai meliwati — Bila silinder lebih besar 3.25 D, dilakukan insisi transver-

24 Cermin Dania Kedokteran No. 32, 1984


sal dan radial (T.R.). Hasilnya mula-mula tidak tetap, akan tetapi kenyataan-
Faktor yang mempengaruhi hasil pembedahan, umur pen- nya tajam penglihatan tidak sebaik dikoreksi dengan
derita, derajat miopia, diameter kornea, tebal kornea, da- kaca mata atau lensa kontak.
lamnya bilik mata depan, parujang sumbu mata, kekakuan
sklera, keratometri, ukuran zona optik. Tidak ada faktor Diperlukan teknik yang baik untuk menghitung kekuat-
prabedah yang dapat dipakai untuk dapat mendapatkan ke- an penggosokan kornea yang didinginkan secara matema-
tepatan hasil pasca bedah. Mungkin sekali hasil nyata ha- tik. Pengukuran kekuatan pembiasan sama dengan peng-
nya terlihat pada ukuran zona optik. Makin kecil zona op- gosokan pada lensa kontak.
tik makin besar perubahan refraksi yang terjadi. Keratomileusis merupakan keratoplasti refraktif
mutakhir yang memerlukan alat yang mahal dan tenaga
3. Teknik'Disparate Diameter Graft'— Recipient. ahli yang sangat terampil.
Parameter penderita keratomileusis, untuk menentukan
reseksi diameter dan kurvatur yang akan dibentuk pada
lempeng kornea, diperlukan keterangan -keterangan beri-
kut :
— Pengukuran keratometer zona apikal kornea penderita.
— Refraksi pada jarak verteks 12 mm.
— Ketebalan kornea diukur dengan pachymeter.

2. Keratofakia.
Diperkenalkan oleh Barraquer dengan tujuan menambah
kelengkungan kurvatur kornea depan untuk memperbai-
ki hipermetropia pada Afakia (Pasca bedah katarak).
Dilakukan keratektomi lameral setebal 50% tebalnya kor-
nea.
Dimasukkan kedalam kantong lamelar ini kornea donor
yang sudah dibentuk atau diasah sebagai lensa positif (len-
tikular kornea donor) dijahit kembali lamel anterior kor-
Teknik isi dan ketebalan. nea. Kekuatan lensa kornea donor diukur dengan pemba-
Keratoplasti lamelar dahulu dipakai untuk pembedahan caan keratometer dan refraksi Afakia. 7
tektonik atau rekonstruksi, termasuk kedalam ini kerato-
mileusis dan keratofakia.
1. Keratomileusis.
Pada keratomileusis dilakukan dengan mengangkat kornea
penderita secara lamelar dengan mikrokeratome.
Bagian kornea yang dilepas didinginkan dan dibentuk per-
mukaan (perubahan) optik baru pada permukaan belakang. Kornea donor (lentikul) sesudah diasah dimasukkan intra-
Dibentuk permukaan konkaf untuk menghasilkan koreksi lamelar pada keratofakia.
miopia atau dibentuk permukaan konveks untuk mengha- Hasilnya tidak sebaik dengan kaca mata atau lensa kontak,
silkan koreksi hipermetropia. 6 karena :
— terjadinya astigmatismus iregular.
— terbentuknya jaringan parut antara implan lensa kornea
donor dan kornea penderita.
— terjadinya absorbsi lensa kornea donor, sehingga menjadi
kurang jumlah koreksi yang dilakukan. 8

Keratotomi Radial.
Peter Arrowsmith dan kawan-kawan yang melakukan menda-
patkan hasil. 9 Dari 156 mata atau 101 penderita, dimana mio-
pia rata-rata -5.0 Dioptri dan tajam penglihatan jauh 20/200
tanpa kaca mata sesudah keratotomi radial 6 bulan kemudian
memberikan hasil, tajam penglihatan 20/20 pada 43%, dan 20/
40 atau lebih baik pada 73% perubahan rata-rata yang terjadi
+ 4.8 Dioptri.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 25


Bila miopia sebelum pembedahan kurang daripada 6 Dioptri sukar memakai lensa kontak atau pada orang yang mendapat-
sesudah 6 bulan pembedahan, tajam penglihatan tanpa kaca kan kesukaran pekerjaan bila memakai kaca mata. Pembedah-
mata 20/20 (normal) sebanyak 53% dan 20/40 atau lebih an ini sebaiknya tidak dilakukan pada penderita dengan pera-
baik pada 84%. 63% bervariasi 1 Dioptri daripada emetropia dangan mata kronik, blefaritis, kalazoin, herpes, tumor kelo-
(normal). pak, iveitis, dan ablasi.

PENUTUP.
Tindakan pembedahan mengubah bentuk dan daya bias kor-
nea merupakan usaha untuk memperbaiki kelainan refraksi
miopia, astigmat, hipermetropia dan afakia.
Penilaian dataran depan kornea dilakukan secermat mung-
kin untuk perencanaan tindakan pembedahan.
Penilaian pembedahan diatas meja bedah diperlukan untuk
melihat hasil pembedahan. Kadang-kadang diperlukan penam-
bahan tindakan bila hasil pemeriksaan keratometri dimeja be-
dah belum memberikan hasil yang memuaskan.
Tindakan pembedahan memerlukan peralatan khusus, ma-
lahan untuk membuat keratomileusis dan keratofakia dimana
kornea didinginkan kemudian diasah untuk memberi bentuk
lensa tertentu seperti mengasah lensa kontak, dan kemudian
paru as dinakkan lagi pada temperatur tubuh normal, membu-
tuhkan alat khusus.
Keahlian dan keterampilan pembedah untuk merencakan
dan melakukan tindakan-tindakan keratoplasti refraktif di-
perlukan sehingga memungkinkan seseorang tidak memerlu-
kan lagi kaca mata untuk kelainan refraksinya.
Biasanya pembedahan ini dilakukan pada penderita yang

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Penanganan infark miokard memang merupakan ajang perde- Weger dkk. mengamati bahwa antara tahun 1970 - 1980 di
batan. Amerika Serikat, masa perawatan rata-rata di R.S. banyak ber-
Pada mulanya diperkirakan cara mempercepat penyembuh- kurang, lebih cepat meninggalkan tampat tidur dan bekerja
an miokard yang rusak adalah istirahat lama di tempat tidur. kembali. Tapi pemberian obat-obat anti- aritmia sebagai pro-
Seperti yang dikatakan White (1975), " istirahat di tempat ti- filaksis meningkat juga penggunaan standar exercise test me-
dur selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan dapat men- ningkat. Juga penggunaan standard exercise test meningkat,
jamin penyembuhan infark miokard sesempurna mungkin." dan sebagian besar dokter menggunakan angiografi koroner se-
Juga Lewis, seorang klinikus, mendukungnya. Istirahat di tem- cara rutin.
pat tidur selama 6 - 8 minggu menjamin terbentuknya cica- Dokter-dokter yang merawat pasien-pasien infark di R.S.
trix yang kuat dari dinding ventrikel. Dan selama masa ini pa- sadar akan banyaknya publikasi yang mendesak mereka untuk
sien harus dijaga sebaik mungkin; hindarkan gerakan-gerakan menggunakan prosedur-prosedur diagnostik yang baru (se-
yang tidak perlu!. perti scanning isotop, test exercise, angiografi koroner), meng-
Pada tahun 1944 ketika Sam Levine menentang pendapat gunakan cara pengobatan yang lebih agresif (streptokinase,
diatas, dia dikecam. Melanggar kode etik, katanya. Tapi sege- nitropruside, hyaluonidase dan beta-blocker) dan menggu -
ra setelah mereka melakukan percobaan-percobaan, istirahat nakan beta-blocker secara rutin pada pasien-pasien pasca in-
di tempat tidur ternyata memang dapat dipersingkat tanpa fark. Diantara dogma-dogma ini, mana yang seperti penda-
mempengaruhi angka kematian sama sekali. Tapi sebagaima- huluannya akan masuk keranjang sampah?
na biasa, bila sebuah dogma telah ditumbangkan, muncullah IRA Mitchell mencoba membaginya dalam 4 katagori yaitu :
dogma-dogma baru. • Pertama : Suatu kasus belum dibuktikan. Diperlukan wak-
Pemberian oksigen dinyatakan menguntungkan pada infark tu 1 — 2 tahun untuk melihat hasil percobaan yang lebih
akut, bahkan pada pasien-pasien dengan fungsi sirkulasi yang baik. Nah, anda boleh santai saja, atau ikut melakukan
baik. Pemberian oksigen secara rutin katanya merupakan indi- percobaan.
kasi pada semua pasien infark miokard. Dogma ini segera pu- • Kedua : Walaupun suatu kasus nampaknya telah dibukti-
dar ketika klinikus mulai pengejaran kearah aritmia . Bukan kan, tapi hasilnya belum dapat dipertanggungjawabkan,
kerusakan miokard, tapi aritmia -lah yang harus segera dikon- karena jumlah pasiennya terlalu sedikit untuk mewakili
trol. Dan setiap pasien kemudian diberi liguokain atau atro- seluruh pasien di rumah-rumah sakit.
pin untuk mencegahnya. Tapi dogma inipun tumbang. Tidak • Ketiga : Kasus telah dibuktikan, tapi peralatan yang dibu-
semua pasien perlu profilaksis anti- aritmia. Bahkan untuk tuhkan tidak mudah diperoleh. Kita harus mengusahakan
pasien infark tanpa komplikasi, tampaknya perawatan di ICU fasilitas setempat atau mengirim pasien ke pusat pengobat-
atau dirumah sama saja baiknya. an yang memiliki fasilitas tersebut.
Pelajaran-pelajaran untuk mass kini. • Terakhir : Kasus telah dibuktikan dan dapat kita laksana-
kan dengan segera. Jadi kita harus melaksanakannya.
Jika dogma-dogma yang kuat dari masa lalu (istirahat di-
tempat tidur, oksigen, ICU, dan pencegahan aritmia) telah di- Pada waktu pasien datang.
singkirkan, sekarang apa yang muncul sebagai gantinya? Kita mulai dengan pasien yang diduga infark dan dirawat

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 27


di ICU atau bagian penyakit dalam dari suatu RSU. Tantang- mungkin obat-obat dapat menekan pelepasan enzim atau me-
an pertama yang dihadapi tim petugas R.S. adalah untuk me- nekan perubahan-perubahan EKG tanpa mengubah infark itu
nentukan apakah pasien yang datang dengan keluhan sakit sendiri.
dada, benar-benar menderita infark miokard. Untuk pasien- Hasil-hasil penelitian lain juga meragukan. Oleh sebab itu,
pasien yang baru datang tidak perlu digunakan peralatan kom- kita boleh duduk-duduk sambil menunggu hasil penelitian
pleks, yang hanya berguna pada pasien-pasien yang telah lebih lanjut. Atau bila suka, anda boleh ikut mempercepat
mengalami berbagai pemeriksaan. Yang menjadi pegangan kesimpulan dengan ikut melakukan percobaan klinik.
penting adalah riwayatnya dan 12 lead EKG pertama, karena Hyaluronidase
pemeriksaan enzim-enzim belum bisa diperoleh hasilnya.
Harapan semula pada beta-blockers terletak pada efek an-
Dihadapkan dengan pasien ini, tugas utama kita sederhana :
ti-aritomia yang dimilikinya. Baru sekarang dicari cara pem-
menempatkan pasien sedemikian rupa, sehingga jika ia akan
batasan infark.
meninggal karena fibrilasi ventrikel ia dapat segera ditolong
Berdasarkan penyelidikan hewan, hyaluronidase diperkira-
oleh staf juru rawat yang ahli sehingga tetap hidup.
kan dapat memperbaiki difusi nutrien ke dalam jaringan is-
Stadium dini kemik. Maroko dkk. mengatakan bahwa pemberian hyaluro-
Jadi pada stadium dini dari infark, diagnosa pasti tak perlu nidase IV setelah diagnosa dengan EKG pertama, dan setelah
ditegakkan, karena penanganan tidak dipengaruhi. Adakah itu diberikan tiap 6 jam, dapat " mengurangi frekuensi tanda
tanda yang dapat membantu diagnosa? Ada.. Jumlah analge- EKG dari nekrosis miokar."
si yang digunakan biasanya berkaitan dengan diagnosa akhir. Kelompok Birmingham memberikan 1 kali suntikan IV
Makin berat dan sakit dada selama 24 jam pertama, makin hyaluronidase pada pasien-pasien di dalam jam jam pertama
berat infark. serangan. Ternyata kematian dalam 6 bulan dapat dikurangi
Pada penanganan pasien dengan dugaan infark, oleh sebab (27 dari 240 pasien-pasien yang diberikan enzim dan 45 dari
itu, yang perlu diperhatikan ialah penempatan pasien sede- 243 pasien-pasien yang diberikan placebo meninggal). Aneh-
mikian sehingga ia dapat diresusitasi bila mengalami fibrilasi; nya walaupun angka kematian menurun, pasien-pasien yang
jangan ragu-ragu memberi obat analgesi secukupnya; dan dirawat tidak menunjukkan pengurangan dalam beratnya
pertimbangkan apakah jumlah dan frekuensi pemberian di- infark, seperti terlihat dari aktivitas enzim dan terjadinya ke-
amorfin dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa. gagalan jantung.
Bila kita sudah menolong pasien dari rasa sakitnya, apakah Percobaan yang lebih kecil oleh Cairns dkk. ternyata menguat-
diagnosa perlu ditegakkan dalam beberapa hari berikutnya? kan kurangnya efek hyaluronidase terhadap luas infark.
Itu jelas perlu jika kita ingin menggunakan tehnik modern
Serangan terhadap thrombus.
untuk membatasi beratnya infark atau me-lisiskan trombus
koroner. Selain itu perubahan-perubahan di EKG dan hasil- Mengapa kita terpaku pada jantung saja dan tidak menye-
hasil pemeriksaan enzim dapat dipakai untuk menilai prog- rang penyumbatnya? Dalam tahun 1960-an, permulaan perco-
nosis. Misalnya pasien dengan diagnosa "rasa sakit di dada, e.c.?" baan-percobaan dengan fibrinolitik sistemik memberi hasil-
yang berjumlah 13% dari 662 pasien yang dipelajari, angka ke- hasil yang memuaskan. Tapi, seperti banyak penelitian lain,
matiannya 0 di dalam 12 bulan berikutnya. Sebaiknya pasien- generasi penelitian berikutnya yang lebih terkontrol, gagal
pasien yang sudah pernah menderita infark miokard dan hanya untuk membenarkan atau menyangkal manfaat dari strepto-
mengeluh rasa sakit di dada (tidak ada perubahahan EKG kinase atau urokinase
atau enzim) angka kematiannya 7% dalam 1 tahun. Suatu penelitian bersama di Eropa memberikan sumbangan
pada penelitian fibrinolitik. Pada bulan ke-6, 48 pasien kon-
MENGATASI INFARK
trol dan hanya 24 yang diberi streptokinase meninggal. Aneh-
Beta blocker nya, walaupun pengobatan diberikan dalam waktu 1 hari,
kematian-kematian yang belakangan lebih banyak berkurang
Kita tentu harus berbuat sesuatu terhadap infark dan bus
daripada kematian-kematian waktu awal (dalam waktu 21
yang menyebabkannya. Diatas tadi kita cuma pasif saja bukan?
hari 28 pasien kontrol dan 18 pasien yang diobati telah
Segera setelah beta-blocker beredar, efek anti-; aritmia dari
obat itu diperkirakan dapat mengurangi kematian pada infark gal. Tapi antara waktu 21 hari dan 6 bulan, 20 pasien dalam
kelompok kontrol meninggal dan hanya 6 dari mereka yang
akut. Tapi berlawanan dengan manfaatnya pada periode pasca-
menerima streptokinase).
infark, hasil-hasil penelitian penggunaannya pada infark
Perlu diketahui bahwa dari 2338 pasien yang telah dise-
akut mengacaukan dan mengecewakan.
diakan untuk percobaan, hanya 315 pasien yang dapat dipakai
Noris dkk. memberikan proparu olol secara IV pada 20 pasi-
dalam percobaan. Para pembaca dapat menilai sendiri apakah
en dugaan-infark dalam 4 jam setelah onset dan dibandingkan
pengobatan fibrinolitik ini termasuk dalam kategori saya yang
dengan group kontrol dari 23 pasien. Ternyata hasilnya me-
ragukan. Komentar Sobel : " Tidak adanya tindak lanjut pertama, yang tidak dapat dibuktikan; atau kategori kedua,
yang telah dibuktikan tapi meragukan.
(follow up) dalam jangka paru jang, mengaburkan efek kese-
luruhan dari rangkaian percobaan itu. " Dengan lain perkataan, Persoalan-persoalan logistik
apa yang penting bagi pasien adalah bertahan hidup. Peru- Seandainya pemberian dini beta-blocker, hyaluronidase,
bahan EKG dan nilai enzim tidak penting buat mereka. karena atau streptokinase IV betul penting dan tidak merugikan,

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


maka persoalan-persoalan logistik tidak banyak. Tinggal me- "impending infarotion" "threatened infarotion", "coronary
nyuntikkannya saja. insufficiency" atau "unstable angina" maka pasti mereka da-
Tidak demikian dengan pengobatan thrombolitik pada ta- pat mencegah kematian otot jantung.
hun 80-an yang memasukkan infus streptokinase, ke dalam Pada tahun 1980 ada cukup banyak penelitian yang menun-
arteri koroner yang tersumbat. Di sini dibutuhkan fasilitas jukkan bahwa angka infark lebih tinggi pada pengobatan de-
angiografi koroner yang lengkap. Diberikan pada jam-jam ngan pembedahan dan tidak ada perbedaan dalam angka ke-
pertama setelah gejala-gejala serangan pada 9 pasien, penyem- matian. Tidak ada tempat untuk pembedahan segeral.
buhan yang jelas terjadi dalam waktu 20 menit; tapi pada se- Jangan lupa Vena-vena
orang pasien arteri tersebut tersumbat kembali. Perfusi miokar-
Sewaktu pasien kita berkembang dari dugaan infark menja-
dium, ditetapkan dengan radioaktif thallium, ternyata menun-
di diagnosa definitif, risiko untuk thromboembolisme juga
jukkan perbaikan. Tapi para penulis berhati-hati menarik
makin besar. Scanning dengan J-125 pada betis menjadi po-
kesimpulan. " Evaluasi jangka paru jang dari prosedur ini pada sitif, pada 30% pasien-pasien infark + komplikasi, 20% dari
pasien yang bertahan hidup masih membutuhkan percobaan- mereka dengan infark tanpa komplikasi. Apa pun yang mereka
percobaan klinis terkontrol." Penelitian-penelitian akhir- tulis, untuk pencegahan terulangnya infark, antikoagulan cou-
akhir ini tampaknya menyokong manfaat streptokinase in-
marin dipergunakan dalam waktu singkat akan mencegah
tra-koroner ini.
thrombosis vena dalam dan emboli paru-paru. Bahkan dalam
Kesulitan utama untuk menjalankan arteriografi koroner pada
48 jam setelah infark, penelitian di Denmark menunjukkan
semua pasien dengan dugaan infark terletak pada masalah bea- berkurangnya thromboembolisme.
ya, tenaga dokter ahli, perawatan dan peralatan yang rumit. Jadi, jika ternyata pasien anda harus tetap tinggal immobil
Lebih dari itu. arteriografi koroner itu dapat berbahaya, dalam ICCU karena gangguan irama jantung atau kegagalan
dan tidak untuk amatir. Maka harus ada jalan lain.
jantung, maka tampaknya antikoagulan dibutuhkan.
Intervensi akut terakhir yang harus kita evaluasi adalah ide
mengurangi beban jantung dengan vasodilator. Dua laporan "
Dapatkah anda mencegah serangan yang akan datang, Dok-
yang bertentangan muncul pada halaman yang berurutan dari ter?"
jurnal yang sama. Dalam penelitian yang pertama, yang dilaku-
Dalam 10 tahun ini kita didesak untuk menggunakan bahan-
kan di Amsterdam, diberikan Nitropruside IV. Kelompok
bahan yang memodifikasi sifat-sifat platelet, dengan harapan
kontrol diberi infus glukosa. Percobaan dihentikan berdasar-
bahwa perubahan-perubahan ini akan mencegah timbulnya
kan kode etik, ketika kematian dalam kelompok kontrol
infark kembali. Bahan pertama yang dinyatakan mengun-
mencapai 18 dibandingkan dengan 5 dari kelompok nitropru-
tungkan adalah obat urikosurik sulphinpyrazone (Anturan).
side. Para penulis mengatakan bahwa nitropruside juga mengu-
Tapi ternyata "Anturan Reinfarction Trial" mempunyai
rangi shock kardiogenik dan kegagalan jantung. Tapi perta-
banyak kekurangan-kekurangan.
nyaan penting yang mereka tanyakan sediri adalah " Apakah
kedua kelompok tadi di dalam segala hal sama?" Jawabannya Percobaan kedua ( " Anturan Reinfarction Italian Study")
membandingkan hasil pada kira-kira 20 bulan setelah pemasuk-
ialah " tidak" Sebab 23% dari kelompok kontrol ada dalam
an dalam 365 pasien pasca infark yang menerima sulphin-
keadaan gagal jantung pada waktu mulai percobaan, jika di-
pyrazone dan 362 yang menerima placebo. Tapi percobaan
bandingkan dengan 15% kelompok nitropruside.
Italia tersebut terlalu kecil untuk menunjukkan suatu efek ke-
Penelitian kedua dijalankan oleh kelompok Veteraus Ad-
seluruhan terhadap mortalitas. Karena itu, sebelum dilakukan
ministration; karena itu terbatas pada pria. Ini juga terbatas
percobaan-percobaan yang lebih baik, manfaatnya boleh di-
pada pasien-pasien yang menderita gagal jantung. Para penulis
anggap belum terbukti.
mencatat bahwa nitropruside mempunyai efek "merugikan
Yang juga diteliti untuk pencegahan sekunder adalah di-
pada pasien yang mulai diinfus dalam waktu beberapa jam dari
pyridamole (Persantin) dan aspirin. Sebagai obat tunggal,
onset", tapi menguntungkan pada pasien yang mulai diinfus
dipyridamole tak pernah diteliti. Tapi dia diteliti bersama-
lebih belakangan"
sama dengan aspirin ( "Persantin Aspirin Reinfarction Study-
Bagaimana dengan vasodilator-vasodilator yang lain seperti
Paris"). Aspirin sendiri sudah diuji dalam "Aspirin Myocardial
captopril, prasozin dan prostaglandin PGE 1 dan PGI 2 ? Jika
Infarction Study " dan dalam 2 penelitian yang diorganisir
kita sedang menguji vasodilator-vasodilator, kita harus juga
ingat bahwa platelet-platelet mirip otot polos vaskuler, dan oleh Elword dkk. dari South Wales.
telah lama diketahui bahwa kebanyakan vasodilator mempu- Tidak satu pun dari percobaan-percobaan tersebut terjadi
nyai efek pada platelet sehingga bermanfaat pada penyakit pengurangan angka kematian total. Mungkin juga aspirin pu-
thrombotik. nya efek yang menguntungkan dan nyata terhadap kematian,
tapi tersembunyi. Maka boleh dikata_ " ia tidak akan banyak
Mengenai pembedahan merugikan, tapi juga tidak menguntungkan."
Harapan tentang pembedahan menjadi lemah karena orang- Banyak percobaan-percobaan direncanakan karena rupa-ru-
orang yang antusias pun mengakui bahwa otot jantung yang paru ya ada kemungkinan bahwa aspirin mempunyai efek yang
mati tidak mungkin ditolong dengan aortocoronary bypass berguna melalui sistem pembekuan darah.
grafting. Tapi di lain pihak mereka memperdebatkan bahwa Dalam hal ini, dosis 100 mg dan 300 mg/hari tidak mempunyai
jika mereka campur tangan pada keadaan-keadaan yang masih efek. Tapi jika diberikan dosis 1000 mg/hari atau lebih, akan

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 29


terjadi pengurangan konsentrasi dari faktor - faktor II, VIII, Noda hitam
IX, dan X seperti efek antikoagulan coumarin. Observasi sederhana dapat banyak membantu menentukan
Semua percobaan -percobaan aspirin menggunakan dosis ±1000 prognosa. Theroux dkk. mengambil 210 pasien -pasien yang
mg/hari. Jika aspirin benar-benar bekerja sebagai anticoagu- dibawa ke RS dengan infark akut dan menjalankan suatu
lan, maka dosis 1500 mg/hari menghasilkan keuntungan yang "limited treadmill test" 1 hari sebelum mereka diperbolehkan
lebih jelas? Aspirin ternyata tidak hanya menekan sifat-sifat pulang. Pasien - pasien yang tidak menunjukkan depresi seg-
"jelek" platelet, tapi juga mencegah sistem enzim yang meng- men ST mempunyai kemungkinan 2,1% kematian dalam
hasilkan antiaggregatory vasodilator, prostacyclin (PGI 2 ) di waktu 1 tahun dan kemungkinan kematian mendadak 0,7%.
dalam dinding pembuluh darah. Bandingkan dengan 27% kematian dan 16% kematian men-
Jika kedua sifat aspirin yang berlawanan tersebut berada da- dadak pada pasien - pasien dengan hasil test yang abnormal.
lam keadaan seimbang maka dosis aspirin yang diberikan, Dalam tahun yang sama tekanannya mulai bergeser, dulu
yang menekan kedua sifat tersebut, tidak akan memberikan "exercise test" digunakan untuk memberi cap noda hitam
efek yang berguna. Sekarang terserah kepada kita, jika kita pada pasien- pasien yang prognosanya jelek, sekarang disaran-
percaya bahwa aspirin bekerja melalui efek pembekuan darah, kan sebagai suatu cara untuk mengidentifikasi pasien - pasien
maka kita harus mempergunakan dosis 1000 mg/hari. Jika kita yang harus diobati karena noda hitam mereka.
percaya bahwa daya kerja aspirin adalah mengembalikan ke- Pada tahun 1982 tekanan itu beralih kembali menuju pema-
seimbangan 'thromboxane A 2 (PGI 2 ) maka dosis yang harus kaian "exercise testing" sebagai pendahuluan untuk arteriografi
digunakan adalah 40 mg tiap 2 hari! dan pembedahan. Akhras dkk. mempelajari pasien dengan
infark tanpa komplikasi. Pada "exercise testing " pada 2 ming-
Pelari- pelari tua dapat memenangkan maraton
gu, dari 44 pasien dengan respons positif, 43 diantaranya men-
Ketika perhatian dunia tentang khasiat anticoagulan couma-
derita penyakit pembuluh darah koroner yang hebat. Dari 17
rin untuk pencegahan sekunder dari infark telah hampir pu-
pasien- pasien dengan hasil tes yang negatif, 15 diketemukan
dar, maka orang orang Belanda tetap menggunakannya secara
penderita penyakit pembuluh darah hanya di daerah infark
rutin. Mereka juga mengadakan percobaan -percobaan dengan
saja. Dengan demikian "exercise testing" punya potensi untuk
hasil yang baik terutama pada pasien -pasien dengan kegagal-
mengidentifikasi pasien - pasien tadi. Oleh sebab itu pasien yang
an jantung, angina persisten yang berat pembesaran jantung
akan dipulangkan dari RS sebaiknya mengalami "exercise
atau multiple infark. Kita mungkin terlalu cepat menolak anti-
testing" terbatas.
coagulan sebagai obat pencegah. Tampaknya khasiat anticoa-
gulan sebagai pencegah sekunder dari infark harus ditempat- Apa yang harus kita perbuat?
kan pada tempat kedua setelah beta blocker. Jauh lebih ber-
khasiat daripada aspirin, dipyridamole atau sulphinpyrazone. Dari fakta-fakta tadi dapat disimpulkan tentang apa yang
mungkin dapat dipakai sampai abad 21, dan dogma apa yang
Beta Blocker : akhir jalan keluar kini tidak terpakai :
Walaupun kita tidak meragukan khasiat beta -blocker yang (1) Bila seorang pasien dengan dugaan infark datang ke RS,
dilaporkan dalam percobaan - percobaan, perlu diragukan bila sudah jelas bahwa kondisi-kondisi seperti perforasi, paru -
kegunaan dari penemuan - penemuan ini pada masyarakat lu- kreatitis, pneumothorax, dan diseksi aorta telah disingkirkan,
as. maka diagnosa tepat tidak memegang peranan pada pena-
Pertama, umur kematian rata-rata yang tercatat dalam ma- nganan segera. Usaha-usaha menegakkan diagnosa komplex
syarakat yang disebabkan oleh infark adalah 69 untuk pria dan tidak diperlukan.
77 untuk wanita. Tapi kebanyakan dari percobaan -percobaan Waspadalah terhadap pasien yang dulu pernah menderita in-
mempunyai batas umur atas, orang-orang tua selalu tidak di- fark karena hasil-hasil EKG-nya dan nilai-nilai enzim tidak da-
pakai. Bila ini diperhitungkan, mungkin kerugiannya lebih pat mencapai tingkat diagnosa, walaupun prognosanya jelek.
besar daripada manfaatnya. (2) Pasien-pasien dengan dugaan infark harus ditempatkan
Kedua, alasan penolakan pasien untuk percobaan sering sedemikian rupa sehingga jika mereka akan meninggal ada
kali tidak tepat. Pasien yang ditolak antara lain pasien dengan yang mengetahui dan dapat segera dilakukan resusitasi. Untuk
hipertensi dan angina. Nah, bila pasien infark anda sebelum- sebagian besar Rumah-rumah Sakit fasilitas yang demikian
nya menderita kelainan tadi, apakah anda yakin beta-bloc- ada di ICU. Tapi dalam Rumah-rumah Sakit dimana semua
ker bermanfaat?. stafnya mempunyai pengalaman di dalam unit-unit demikian,
Masih ada yang perlu anda ingat. Geoffrey Rose mengatakan, sebuah tempat tidur observasi di dekat pos perawat sama baik-
anda hanya dapat yakin bahwa seorang telah diselamatkan nya. Di manapun pasien itu dirawat, ingatkan staf medis dan
dari penyakit koroner jika dia meninggal karena sebab-sebab paramedis bahwa mereka harus lebih memperhatikan pasien
lain. Sedangkan jika ia tetap masih hidup, ada kemungkinan daripada monitornya.
kematian karena infark hanyalah ditangguhkan, bukan dihin- (3) Masukkan sebuah kanula vena dan gunakan ini atau le-
darkan. Rose menghitung bahwa untuk memperparu jang umur wat jalan lain untuk menghilangkan rasa sakit yang sungguh-
1 tahun, pasien perlu makan timolol, selama 30 tahun, dengan sungguh cukup. Kemudian catatlah, karena jumlah analgetik
segala efek sampingnya! yang dibutuhkan akan membantu menetapkan beratnya in-
Mana yang anda pilih? fark.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


(4) Jangan secara "rutin" memasukkan apapun kedalam ka- singkirkan. Biasanya pasien dengan hipertensi dan angina.
nul pada waktu ini. Tapi nantikan generasi tulisan yang beri- Maka dari itu perhatikan apakah syarat-syarat telah dipenuhi.
kutnya tentang beta -blocker, hyaluronidase dan vasodilator- Bila pasien anda tak sesuai dengan kondisi dalam percobaan
vasodilator. tadi, anda bebas memakai atau tidak. Tapi perhatikan efek
(5) Jangan memikirkan tentang arteriografi koroner akut atau sampingnya.
pembedahan. Untuk thrombolisis, cara terbaik adalah pembe- (8) Untuk memperparujang umur 1 tahun, pasien harus mi-
rian sistemik, tapi sampai sekarang masih belum ada obat yang num tablet beta -blocker selama 30 tahun. Maka lebih baik
manjur dan tepat. ditekankan pada pasien untuk merawat kesehatannya sendi-
(6) Jangan melupakan vena-vena. Jadi pada pasien -pasien ri sebaik-baiknya dengan menguruskan badan, tidak merokok
dengan risiko tinggi, gunakanlah antikoagulan sebagai profi- dan sebagainya.
laksis. (9) Bersiaplah. Dogma hari ini dapat dicampakkan esok hari.
(7) Apa yang perlu diberikan pada pasien untuk mencegah Ingat bahwa setiap pengobatan adalah sungguh -sungguh suatu
terulangnya infark? Tak ada bukti nyata akan kegunaan as- percobaan klinik. Jadi cobalah untuk membuatnya berharga
pirin, dipyridamole, atau sulphinpyrazone; beta-blocker me- untuk masa depan, dengan mencatatnya, atau lebih baik de-
mang terbukti bermanfaat. Tapi sebelum anda mulai menggu- ngan membuatnya sebagian dari percobaan klinik yang dido-
nakannya pada semua pasien, ingatlah bahwa dalam beberapa kumentasi secara baik, sehingga pengganti kita pada tahun
percobaan, tiga perempat dari pasien -pasien infark telah di- 1990- an nanti dapat memberi suatu nasihat yang benar.

J.R.A. Mitchell /Maria Isyani


PENDAHULUAN PERKEMBANGAN DI BIDANG KURATIF
Ilmu Kedokteran Gigi di Indonsia relatif masih muda Berbeda dari masa lampau, sekarang para dokter gigi ma-
umurnya tetapi dalam beberapa dekade terakhir ini telah me- kin sadar akan pentingnya gigi geligi sebagai komponen dari
nunjukkan kemajuan dan perkembangan yang cukup pesat. sistem stomatognatik. Disamping itu dokter gigi pun sadar
Apabila di masa-masa yang lampau para dokter gigi lebih ber- bahwa kesehatan gigi dan mulut penting untuk menunjang
orientasi kepada tehnik perawatan berdasarkan pengalaman kesehatan umum. Karena itu dalam melakukan setiap pera-
dan ketrampilan, maka dalam masa perkembangan sekarang watan kedokteran gigi senantiasa diusahakan agar fungsi
pola berfikir para dokter gigi telah berubah menjadi lebih sistem stomatognatik sejauh mungkin kembali normal. Dengan
diarahkan kepada pemecahan masalah-masalah biologis. berkembangnya ilmu kedokteran gigi serta ditunjang oleh teh-
Usaha untuk menanggulangi penyakit gigi senantiasa di- nologi yang telah maju pula, maka usaha untuk memperta-
lakukan, tidak ada hentinya dari dahulu sampai sekarang. hankan gigi asli selama mungkin dengan mudah dapat terlak-
Pada permulaan peradaban usaha tersebut dilakukan dengan sana, bahkan gigi yang tinggal akarpun selama masih mungkin
cara sederhana. Dimasa lampau umumnya dokter gigi dikenal akan dipertahankan. Endodontik dengan segala macam cara-
sebagai seorang yang hanya dapat mengobati sakit gigi dengan nya dapat mempertahankan agar gigi yang tertinggal setelah
cara menambal gigi yang berlubang atau mencabut gigi yang lebih dulu dilakukan sterilisasi terhadap saluran akarnya un-
kerusakannya telah lanjut. Menulis resep pun pada waktu itu tuk kemudian bagian mahkotanya diperbaiki dengan suatu
tidak boleh dilakukan oleh dokter gigi. Tetapi sejak kira-kira restorasi tiruan. Bahkan dengan kerjasama yang baik dengan
tahun 1960 keadaannya telah jauh berubah. Ilmu kedokteran bedah mulut sering kali peradangan di daerah apex akar da-
gigi telah demikian berkembang, dan tehnologi pun sangat pat dihilangkan dengan tanpa harus mencabut akar tersebut.
maju, sehingga jangkauan para dokter gigi Indonesia menjadi Berbagai kegiatan penelitian telah banyak pula dilakukan
jauh lebih luas, tidak saja mencakup gigi-gigi yang rusak me- oleh para dokter gigi dalam rangka mencari jalan untuk senan-
lainkan juga menjaga agar yang masih sehat tidak menjadi tiasa meningkatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke-
rusak; bahkan termasuk juga jaringan mulut yang lain. pada masyarakat Indonesia.
Pada dasarnya perawatan kedokteran gigi sekarang dapat Ruang lingkupnya tidak saja terbatas pada jaringan gigi, te-
digolongkan dalam 3 kelompok besar, yaitu : tapi sudah jauh lebih luas sampai kepada kaitannya dengan
faktor-faktor penunjang dan lingkungan. Antana lain dapat
1. Perawatan kuratif
disebut disini suatu penelitian tentang akibat pemakaian an-
2. Perawatan rehabilitatif
tibiotik jenis tetrasildin terhadap warna gigi yang ramai dibi-
3. Perawatan preventif dan promotif
carakan di tahun 1974. Dari sini diambil kesimpulan bahwa
Seiring dengan meningkatnya kebutuhan dan tuntutan masya- pemberian tetrasildin dan sejenisnya kepada anak-anak perlu
rakat akan jenis pelayanan kesehatan gigi yang lebih kompleks, pertimbangan yang lebih cermat dan mendalam.
masing-masing bidang tersebut terus berkembang sehingga
sekarang tampak adanya berbagai bidang spesialisasi dalam bi- Pola konsumsi makanan telah mendapat perhatian pula
dang kedokteran gigi. dikaitkan dengan kemungkinan timbulnya karies. Bahwa gigi

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


yang lebih penting lagi ialah bagaimana keseimbangan fungsi
seluruh sistem mastikasinya.
Disamping itu, di Indonesia sudah mulai terlihat adanya
orang-orang yang ingin memperbaiki kecantikannya dengan
cara bedah. Demikian pula kelainan -kelainan dento -facial
yang mempengaruhi estetika dengan mudah dapat diperbaiki
oleh dokter gigi dengan cara melakukan bedah rahang (or-
thognatic surgery). Pada dekade terakhir ini prosedur pembe-
dahan untuk memperbaiki paras muka sudah sangat populer
dan banyak tehnik baru yang telah dikembangkan. Meng-
ingat bahwa pada setiap tindakan bedah rahang selalu akan
terjadi perubahan dalam hubungan oklusi gigi geliginya, ma-
ka bila prosedur pembedahan dilakukan tanpa memperhati-
kan oklusi tersebut pasti sebagai hasilnya akan diperoleh fung-
si oral yang tidak stabil. Hal ini akan menimbulkan masalah
baru yang mungkin lebih rumit dari pada keadaannya sebelum
dilakukan koreksi yang pertama.
Untuk mencapai hasil yang benar-benar memuaskan di-
perlukan pengukuran rahang secara cephalometris sebelum
proses pembedahan dimulai. Ini perlu untuk dapat memper-
kirakan perubahan -perubahan yang harus dilakukan agar di-
peroleh fungsi yang benar-benar seimbang. Dalam perencana-
annya perlu sekali diperhitungkan efek yang akan timbul
akibat dipindahkannya perlekatan otot-otot penggerak mandi-
bula (pengaruh faktor-faktor biomekanis). Sudah barang ten-
tu dimana perlu sebaiknya prosedur bedah ini dilakukan oleh
satu team, yang terdiri atas dokter, dokter gigi, dan lain se-
bagainya.
Radang gusi, yang masih menduduki tempat ke dua sesu-
dah karies di negara kita, sekarang juga telah banyak menda-
pat perhatian. Berbagai tehnik perawatannya telah dikembang-
kan, baik yang secara non bedah maupun secara periodon-
tal surgery. Ini tak lain ditujukan untuk membantu memper-
tahankan gigi selama mungkin di mulut.

PERKEMBANGAN DI BIDANG REHABILITATIF


dapat merupakan focal infection telah banyak ditulis sejak Tindakan rehabilitatif dulu hanya diartikan sebagai pema-
lama. Dalam keadaan demikian diperlukan pemeriksaan yang sang gigi tiruan untuk mengisi ruangan yang ditinggalkan oleh
sangat , cermat sebelum mengambil keputusan untuk menca- gigi yang telah hilang/dicabut. Biasanya hanya gigi-gigi yang
but gigi penyebab tersebut. benar-benar masih kokoh yang masih dipertahankan. Tetapi
Hal lain yang juga sangat menarik ialah kemajuan di bidang sekarang, dengan dikembangkannya periodontologi, endodon-
bedah mulut. Berbeda dengan 30 tahun yang lalu, dimana tik, serta bedah mulut, gigi yang sudah agak goyang pun masih
seorang dokter gigi hanya mampu melakukan tindakan bedah dapat dipertahankan. Mempertahankan gigi asli ini penting
gigi (cabut), sekarang telah jauh berubah. Banyaknya dokter untuk mempertahankan alveolar ridge agar tidak cepat meng-
gigi yang telah mendapat pendidikan tambahan di bidang be- alami resorpsi. Lebih-lebih lagi dengan ditemukannya tehnik
dah mulut di negara-negara maju telah membuka kesempatan pembuatan coverdenture, maka sekarang rahang dengan
luas bagi kedokteran gigi di Indonsia untuk menanggulangi sisa gigi sebanyak 2 (dua) pun masih dapat dibuatkan gigi
kasus-kasus kelainan rahang yang lebih kompleks. Banyak su- tiruan tanpa harus mencabut kedua gigi sisa tersebut. Jenis
dah kasus keganasan di rongga mulut yang telah ditangani perawatan demikian juga telah banyak dilakukan di Jakarta
oleh para dokter gigi dengan hasil yang cukup baik. karena sarananya cukup tersedia. Demikian pula pemakai-
Perkembangan tehnologi juga mengakibatkan meningkatnya an gigi tiruan dengan kerangka logam kita makin meluas, ti-
jumlah korban kecelakaan dengan kerusakan pada bagian mu- dak hanya terbatas pada golongan tertentu saja. Hal ini me-
ka dan rahang. Dalam hal demikian kiranya tak ada orang lain mang benar karena dilihat dari segi tekanan, gigi tiruan ber-
yang dapat menanggulanginya secermat dokter gigi, karena kerangka logam dapat bertahan lebih baik melawan gaya-
disini bukan saja tindakan pembedahannya serta proses pe- gaya yang jatuh padanya sehingga kerusakan alveolar dapat
nyembuhan lukanya yang perlu mendapat perhatian, tetapi dihindarkan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 33


alat-alat yang fixed . Bermacam-macam cara untuk meratakan
susunan gigi di lengkung rahang telah ditemukan, dan semua
nya dapat diterapkan dengan mudah. Tetapi mengingat tinggi-
nya frekuensi maloklusi di Indonsia, penekanan diberikan
kepada usaha-usaha pencegahan yang dilakukan sedini mung-
kin. Hal ini dapat dilakukan dengan cara penyuluhan kepada
ibu-ibu yang hamil, atau dengan melakukan pemeriksaan
berkala sejak anak masih berumur 7 tahun.

Sisa 3 gigi depan tak dapat memberikan dukungan yang baik bagi gigi
tiruan yang dibuat secara konvensional. Ketiga gigi tersebut dibuatkan
coping.

Amat disayangkan tindakan rehabilitasi kasus pasca bedah


tumor rahang di Indonsia masih kurang populer. Banyak fak-
tor yang merupakan penghambatnya, antara lain belum cu- PERKEMBANGAN DI BIDANG PREVENTIF DAN
kup tersedianya sarana yang adekuat, dan disamping itu ju-
PROMOTIF
ga karena belum terjalinnya team work yang baik antara dok-
ter bedah yang melakukan operasinya dan dokter gigi yang Usaha-usaha pencegahan terhadap penyakit atau kelain-
harus melakukan rehabilitasinya. an-kelainan gigi dan mulut telah mendapat banyak perhatian
Di bidang ortodonti pun terlihat banyak kemajuannya. di Indonsia dalam 20 tahun terakhir ini. Penyuluhan-pe-
Penggunaan analisa cephalometris sekarang merupakan keha- nyuluhan makin digalakkan tidak saja tentang pentingnya
rusan dalam menegakan diagnosa kelainan-kelainan dento- usaha mempertahankan kesehatan gigi dan mulut, tetapi ju-
facial. ga tentang pentingnya pengaruh makanan terhadap fungsi
Apabila dulu perawatan ortodonti hanya diperuntukkan anak- dan pertumbuhan gigi dan rahang.
anak dengan gigi geligi yang masih bertumbuh, sekarang anak -an Pendidikan tentang cara membersihkan gigi dan mulut te-
yang sudah dewasa pun jika giginya berjejal-jejal dapat diko- lah sejak lama dilakukan di sekolah-sekolah dasar. Karena sa-
reksi secara ortodontis, lebih-lebih dengan ditemukannya saran pencegahan terutama an ak-an ak kecil, maka dokter gigi

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 3 2, 1984


sekarang telah dibekali dengan pengetahuan tentang psiko- KESIMPU LAN
logi anak dengan maksud agar dapat mendekati anak tanpa
Jelaslah bahwa kedokteran gigi modern sekarang sudah
menimbulkan trauma yang membekas di hati si anak.
Sadar akan pentingnya bantuan guru dan orang tua dalam jauh berbeda dari di awal abad ini, baik dalam lingkup t ang-
pendidikan kesehatan gigi dan mulut ini, maka dalam penyu- gung jawab dokter giginya maupun dalam jenis perawatannya.
luhan sekarang dilakukan secara formal dan non formal. Ini menunjukkan betapa majunya kedokteran gigi di Indone-
sia serta trampilnya para dokter gigi Indonesia dalam meman-
Semua ini ditujukan agar karies dapat dicegah sedini mungkin
faatkan kemajuan tehnologi.
dan di saat:anak dewasa diharapkan tidak banyak lagi yang
Mudah -mudahan menjelang tahun 2000 nanti keadaan kese-
menderita kerusakan gigi. Penelitian- penelitian kalangan ma-
hatan gigi dan mulut masyarakat Indonesia telah dapat ber-
syarakat terus meningkat, baik yang dilakukan oleh perorang-
saing dengan masyarakat di negara-negara lainnya.
an maupun oleh instansi tertentu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 35


PENDAHULUAN I. KEMAJUAN DIDALAM BIDANG DIAGNOSTIK.
Didalam dua dasawarsa terakhir ini perkembangan ilmu pe- Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran, didalam
ngetahuan disegala bidang demikian pesatnya dan telah banyak bidang Pulmonologi terdapat kemajuan pula dibidang diag-
menunjang manusia dalam usaha meningkatkan taraf hidup nostik.
dan kesejahteraannya. Pada tahun 1755 diagnosa penyakit paru ditegakkan dengan
• Berbagai penelitian dibidang kedokteran telah dilakukan pemeriksaan perkusi toraks, pada tahun 1816 oleh Laenec
dan telah memberi hasil yang menakjubkan. Banyak alat-alat dari Paris menyempurnakan diagnosa penyakit paru dengan
diagnostik baru yang dikembangkan sehingga beberapa macam auskultasi. Setelah Robert Koch menemukan hasil tuberku-
jenis penyakit yang di masa-masa lalu masih merupakan mis- losa pada tahun 1882 maka diagnosa penyakit paru diting-
teri, pada saat sekarang telah banyak yang terungkapkan. katkan lagi dengan pemeriksaan Laboratorium. Pada tahun
Penelitian dalam bidang obat-obatanpun telah banyak 1926 setelah Rontgen menemukan sinar X, diagnostik penya-
berkembang sehingga dapat meningkatkan efisiensi dan efek- kit parut lebih berkembang lagi dan sejak saat itu alat Ront-
tifitas penggunaan obat-obatan. gen telah dipakai secara luas untuk mendiagnosa kelainan-
Kemajuan didalam ilmu kedokteran pada umumnya teruta- kelainan didalam paru', disamping pemeriksaan Laboratorium
ma didalam metoda pengobatan telah membawa kemajuan yang makin berkembang, baik pemeriksaan secara direkmikros-
didalam . bidang Pulmonologi. (Pulmo berasal dari kata Latin kopik maupun dengan pembiakan.
yang berarti paru , Logi berasal dari kata logos berarti ilmu). Dimasa lalu pemeriksaan Radiologis foto toraks biasa di-
Pulmonologi ialah ilmu yang mempelajari paru baik paru yang anggap sudah memadai didalam menegakkan diagnosa penya-
sehat (faal paru) maupun paru yang sakit. kit paru.
Pada masa sekarang dan masa yang akan datang, penyakit Pada saat sekarang hal ini tak dapat dipertahankan lagi, oleh
paru yang banyak diketemukan di masyarakat antara lain karena terbukti banyak hal-hal yang tidak dapat dideteksi
ialah : hanya dengan pemeriksaan foto toraks biasa. . Untuk keperlu-
1. Penyakit paru infeksi, spesifik (TBC) dan non spesifik an tersebut para ahli terus mengembangkan.
(pneumonia, bronkopnomonia, dan lain-lain).
2. Penyakit paru sebagai akibat gangguan saluran nafas (penya- CARA-CARA PEMERIKSAAN BARU :
kit paru kerja, asma bronkiale, PPOM, dan lain-lain).
a. Pemeriksaan bronkografi.
3. Penyakit parut keganasan (neo plastik).
Dengan pemeriksaan bronkografi ini kita melihat gambaran
Insiden dari karsinoma paru nampaknya setiap tahun sema-
percabangan dari bronkus, bronkioles, dan seterusnya sehingga
kin meningkat.
kita dapat memeriksa keadaan saluran nafas, ada tidaknya
Kemajuan teknologi kedokteran dan pengobatan didalam
bronki ektosis, penekanan atau penyumbatan saluran nafas.
bidang pulmonologi yang ingin saya kemukakan pada kesem-
patan ini dibagi dalam : b. Pemeriksaan Spirometri.
I. Kemajuan didalam bidang diagnostik. Pemeriksaan ini perlu untuk mengetahui faal paru. Dengan
II. Kemajuan terapi. auto spirometri dengan sekali tiuparu saja kita telah dapat me-
III. Kemajuan didalam pandangan Pulmonologi. nilai banyak mengenai faal paru . Disamping pemeriksaan fisik

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


diagnostik dan Radiologik, pemeriksaan faal paru klinik tidak kardio vaskuler dan seldet.
kalah pentingnya. Banyak keadaan-keadaan dimana pemerik- Selain dari pada itu kelainan-kelainan seperti kavitas, massa
sa faal paru klinik lebih memegang peranan penting bila diban- yang tersembunyi dibelakang mediastinum atau jantung di-
dingkan dengan pemeriksaan fisik diagnostik dan Radiologik ruang kostovertebralis, fibrosis intersisialis, atelektasis, kega-
seperti pada penderita-penderita Restriktif dan Obstriktif nasan pleura dan dinding dada dapat diperiksa lebih teliti.
saluran nafas. Disamping itu pada orang sehatpun pengetahuan Mediastinum adalah daerah yang sulit diteliti dengan Radio-
tentang faal paru klinik adalah sangat penting dalam menen- grafi konfensional maka pemeriksaan dengan CT Scanning
tukan apakah seseorang dapat dipekerjakan pada pekerjaan- adalah sangat bermanfaat untuk menentukan pembesaran ke-
pekerjaan tertentu seperti penyelam ditempat yang dalam, lenjar limpe didaerah hilus dan mediastinum.
pekerjaan di ruang angkasa (space medicine), bahkan pada Pada keganasan primer maupun metastatik dan juga untuk
olahragawan. menentukan lokalisasi dan perluasan massa diparu akan mem-
berikan gambaran yang lebih jelas oleh karena gambar yang
c. Pemeriksaan Scanning paru.
kita lihat adalah merupakan penamparug potongan-potongan
Dengan majunya ilmu pengetahuan tentang Radio pharmaceu- melintang.
tical maka terbukalah jalan untuk mengadakan pemeriksaan Disamping itu dengan pemeriksaan CT Scanning dari bagian
penyakit paru dengan mempergunakan Radio Isotop yang di- tubuh yang lain seperti kepala kita dapat mengetahui sampai
sebut Scanning Paru. Pemeriksaan Scanning Paru untuk me- sejauh mana penyebaran metastase tumor ganas diparu.
ngetahui keadaan perfusi terutama didalam menentukan
e. Bronkoskopi "Fiber Optic " (BFO)
diagnosa emboli paru.
Knipping dkk. pada tahun 1957 adalah orang yang perta- Setelah Bronkoskop Fiber Optic diperkenalkan oleh Ikeda
ma menggunakan gas radio aktif untuk keperluan diagnostik pada tahun 1968 dengan cepat indikasi pemakaian alat ini
penyakit paru. Mereka menggunakan gas Xenon 133 untuk bertambah luas. Selain untuk terapi alat ini lebih banyak di-
menegakkan diagnosa karsinoma bronkus. Prosedur dise- pakai untuk diagnostik, bila dibandingkan dengan Bronkhos-
but Radio Xenon Thoracography. Dengan pemeriksaan ini kop logam BFO mempunyai beberapa keunggulan :
dapat diketahui adanya perbedaan Ventilasi sebagai akibat 1. Lebih mudah dimasukkan kedalam bronkus.
penyempitan saluran nafas. Dengan majunya ilmu kedokter- 2. Sedikit menimbulkan trauma pada saluran nafas. Oleh ka-
san nuklir, teknik Radio Xenon Thoracography turut berkem- rena itu dapat diterima oleh penderita yang sakit berat
bang, pada tahun 1962 Ball dkk tidak menggunakan Xenon dan oleh yang sudah tua.
133 dalam bentuk gas lagi tetapi mereka menggunakan dalam 3. Ujung BFO dapat diubah-ubah arahnya dengan demikian
bentuk larutan aquadest yang dapat disuntikkan intravena. dapat dipakai untuk explorasi bronkus segmen maupun
Keuntungan pemeriksaan Scanning Paru ialah : sub segmen dari lobus atas.
1. Mudah dikerjakan dan biasanya tidak menimbulkan kom- 4. Pada penderita sakit berat pemeriksaan dapat dilakukan
disamping tempat tidur penderita sehingga penderita tak
plikasi dan dapat diulang.
perlu dibawa keruang kusus.
2. Hanya sedikit menimbulkan perasaan tidak enak bagi pa-
sien.
3. Sensitif, tetapi kurang spesifik.
Penggunaan Scanning Paru dalam klinik :
1. Pemeriksaan emboli paru.
2. Evaluasi pengobatan emboli paru.
3. Menentukan luasnya lesi didalam jaringan paru.
4. Pemeriksaan dini karsinoma paru.
5. Pemeriksaan preoperatif dari penderita -penderita gula ,
emphysema, neoplasma dan bronkiektasis.
6. Pemeriksaan penyakit-penyakit kongenital.

d. Pemeriksaan Tomografi.
Pemeriksaan tomografi dari paru adalah penting untuk me-
ngetahui apakah lesi yang terdipat didalam paru merupakan
masa yang sulit atau berongga.
Sejak tahun 1980 diperkenalkan di Indonsia pemeriksaan
tomografi dengan bantuan komputer yang disebut CT scan-
nig. Dengan pemeriksaan scanning dapat dideteksi nodal pa-
ru yang primer maupun yang metastatik. Kelebihan pemerik-
saan dengan CT scanning ini terutama disebabkan sensitivitas
densitas yang lebih tinggi dan eliminasi superposisi struktur BRONKOSKOP "FIBER OPTIC"

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 37


Jenis-jenis Bronkoskop Fiber Optic . keadaan metabolisme kuman seperti terlihat dalam tabel diba-
1. Machida jenis FBS-4, FBS-5, FBS-6. wah ini.
2. Olympus jenis BF 3A, BF 4b, BF 5b, BF 5b2, BF-B.
3. ACMI jenis ACMI MARICI.
Dengan bronkoskop Fiber Optic ini dengan mudah kita
dapat mengambil bahan pemeriksaan dari tempat yang paling
dekat dengan lesi di paru baik dengan cara bilasan maupun
biopsi. Sehingga akan memberikan hasil yang lebih meyakin-
kan terutama pemeriksaan bakteriologik dan sitologik. Ham-
pir disemua rumah sakit di Jakarta yang ada tenaga dokter
pulmonolog telah mempunyai alat ini.

II. KEMAJUAN TERAPI DIBIDANG PULMONOLO- Sebelum Perang Dunia ke II pengobatan utama TBC paru
GI. ialah mengirim penderita kesanatorium yang banyak didirikan
di tempat-tempat dengan udara sejuk, banyak sinar matahari
Yang ingin saya kemukakan pada kesempatan ini ialah ke-
majuan didalam terapi TBC paru mengingat TBC paru masih sebagai tempat isolasi dan istirahat yang cukup makanan yang
baik ditambah minyak ikan.
merupakan penyakit rakyat yang memerukan penanganan
Oleh karena hasilnya belum memuaskan para ahli bedah mu-
dan perhatian yang sungguh - sungguh. TBC paru adalah penya-
1ai memainkan peranan berusaha mengempiskan Kavitas yang
kit yang disebabkan oleh kuman penyakit tuberkulosa (myco-
ada dan mengistirahatkan paru yang sakit dengan membuat
bacterium tuberculosis ). Penyakit ini merupakan penyakit
pneumotoraks, pneumopratonium bahkan dengan melumpuh-
menular dan sumber penularan ialah penderita yang menge-
kan nerfus frenikus. Tindakan yang lebih infasiv untuk menu-
luarkan kuman tuberculosis bersama dahak yang dibatukkan
tup kavitas ialah dengan trakoplasti i dan lebih lanjut lagi de-
keluar. Dalam zaman antibiotika dan kemoterapeutika sekarang
ngan melakukan reseksi bagian paru yang sakit. Sayangnya
ini lebih-lebih lagi setelah penemuan Rimfapicin adalah meru-
tindakan-tindakan ini membawa banyak komplikasi sehingga
pakan titik balik didalam pengobatan TBC paru dengan ke-
hasilnya tidak memuaskan. Setelah ditemukan obat-obat
mungkinan pemberian obat secara sederhana, effektif, dan da- anti TBC komplikasi-komplikasi akibat pembedahan ini dapat
lam waktu yang tidak lama. dikurangi bahkan pada saat sekarang prinsip pengobatan
Dengan perkataan lain TBC paru bukan lagi merupakan penya- tbc paru tidak diperlukan pembedahan lagi, cukup dengan
kit yang angker dan tak bisa disembuhkan tetapi merupa- pemberian obat-obat anti TBC kecuali kasus-kasus tertentu.
kan penyakit infeksi paru yang dapat disembuhkan sempurna Pada pennulaan ditemukannya obat anti TBC pengobatan
dengan kemungkinan tanpa meninggalkan cacat dan kelain- diberikan dengan satu macam obat tetapi hasilnya tak memu-
an faal paru. askan karena banyak kekambuhan yang disebabkan timbul-
Obat-obat anti TBC yang sering dipakai pada saat sekarang ini nya resistensi. Kemudian pengobatan dicoba dengan paduan
ada yang bersifat bakterisid dan ada yang bersifat bakterios- beberapa macam obat dan waktu pengobatanpun diperpanjang
tatik seperti terlihat pada tabel dibawah ini. (lihat Tabel 1). 1½— 2 tahun. Dengan cara ini dapat diperoleh hasil yang baik
Aktivitas obat anti tuberkulosis yang dihubungkan dengan asal penerita taat dan berobat secara teratur.Cara pengobatan

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


dengan waktu panjang ini sering mengalami kegagalan, oleh kanak-kanak, pekerja-pekerja diruang tertutup dan sempit
karena penderita tak taat dan tak teratur makan obat disebab- dan lain-lain.
kan timbulnya rasa kebosanan. Sebelwn Perang Dunia ke II semua dokter yang bekerja
Setelah ditemukan rifampicin sebagai obat anti TBC yang dibidang pemberantasan TBC paru dianggap sebagai dokter
paten dicobalah paduan-paduan obat yang mengandung rifam- ahli penyakit paru dan diberikan brevet Long arts pada hake-
picin dengan jangka waktu yang lebih pendek. katnya pengertian Long arts adalah sebagai dokter TBC.
Dari hasil beberapa penelitian : Setelah Perang Dunia ke II dimana ilmu dan tehnologi kedok-
a. Trial Singapore Tuberculosis service/BMRC 1981. teran berkembang pesat maka seorang dokter ahli penyakit
b. First East African Study paru tidak hanya memahami dan mendalami penyakit TBC
c. Third Fast African Study. paru saja tetapi juga memahami dan mendalami segala aspek
d. Hongkong Study. mengenai paru baik paru yang sehat maupun yang sakit.
e. dll. Pada tahun 1973 Ikatan Dokter Pulmonologi Indonesia
Dapat disimpulkan dengan menggunakan paduan obat dua telah menerima istilah baru sebagai pengganti ilmu penyakit
atau tiga macam obat bakterisid yang mengandung rifampi- paru ialah "Pulmonologi" dan dokter ahli penyakit paru (Ah-
cin waktu pengobatan dapat dipersingkat antara 6 — 9 bulan li Pulmonologi) diganti dengan dokter Pulmonolog.
dapat diberiikan secara intensif setiap hari selama dua bulan Pada saat sekarang pendidikan pasca Sarjana Pulmonolgi
kemudian diteruskan 2x seminggu sampai 6 bulan. telah diterima dan diresmikan sebagai hasil rapat CMS 9 — 11
Ternyata angka kekambuhan adalah kecil sekali. Oktober 1978. Pendidikan pasca sarjana Pulmonologi telah
Pengobatan tuberkulose paru pada masa sekarang dapat di- dilaksanakan di Fakultas-fakultas Kedokteran terkemuka yaitu
bagi dua yaitu : FKUI, FK UNAIR dan FK USU.
1. Pengobatan jangka panjang minimal 1 tahun dengan meng-
gunakan paduan obat yang tidak mengandung rifampicin. KESIMPULAN
2. Pengobatan jangka pendek 6 — 9 bulan dengan menggu- 1. Telah diuraikan sebagian kemajuan ilmu dan tehnologi
nakan paduan obat yang mengandung rifampicin. Kedokteran di bidang pulmonologi kususnya dalam bidang
diagnostik, terapi dan pandangan dalam pulmonologi.
III. KEMAJUAN PANDANGAN DALAM BIDANG 2. Dalam bidang diagnostik yang paling mengesankan ialah
PULMONOLOGI. penemuan bronkoskop Fiber Optic oleh karena penggu-
Pada masa 50 tahun yang lalu setiap penderita penyakit naan alat ini sangat luas sekali disamping sebagai alat diag-
paru dianggap sebagai penderita TBC paru , seolah-olah pada nostik dapat juga dipakai sebagai alat terapi antara lain
waktu itu tak ada penyakit-penyakit paru selain dari TBC paru untuk pembilasan bronkus pengisapan darah dari bronkus
dan TBC paru adalah merupakan penyakit yang sangat dita- pada penderita batuk darah masif.
kuti karena dianggap penyakit yang tak dapat disembuhkan. 3. Tuberkulosis paru bukan lagi merupakan penyakit yang
Setiap penderita TBC paru dianggap cacad seumur hidup dan angker tetapi hanya sebagai penyakit infeksi biasa yang
akan tersisih dari pergaulan masyarakat dan segala macam pe - dapat disembuhkan dengan sempurna.
kerjaan tertutuplah baginya. 4. Seorang dokter pulmonolog bukanlah hanya sebagai dok-
Dengan alat-alat diagnostik baru ternyata penyakit paru bu- ter ahli tuberkulosis saja tetapi juga memahami dan menda-
kanlah hanya TBC paru . tapi disamping itu masih banyak pe- lami baik paru yang sehat (faal paru) maupun penyakit-pe-
nyakit-penyakit lain seperti infeksi paru non TBC, penyakit- nyakit paru lain seperti bronkiektasi, bronkopneumonia,
loberpnemoni, kanker paru, asma bronkiale, dll.
penyakit gangguan faal paru , penyakit neo plastik, dll.
Pada saat sekarang pandangan ini sudah berobah setelah
ditemukan obat-obat anti TBC yang potent seperti rifampicin
dll. TBC paru tak dianggap lagi sebagai penyakit yang tidak bi-
sa disembuhkan tetapi hanya sebagai penyakit infeksi biasa.
Pawa waktu sekarang penderita tbc paru tak perlu lagi dikirim
ke sanatorium cukup dengan berobat jalan, hanya penderita-
penderita yang mengalami komplikasi atau keadaan umum
yang sangat jelek yang memerlukan perawatan.
Dimasa lalu Penderita TBC paru diberikan cuti panjang sam-
pai 3 tahun, pada saat sekarang cuti hanya diberikan kepada
penderita yang mengalami komplikasi dan keadaan umum
yang jelek, sedang lamanya cuti disesuaikan dengan keadaan
penderita. Penderita TBC pant tidak perlu lagi disisihkan dari
pergaulan masyarakat, apabila tak ada komplikasi penderita
dapat meneruskan pekerjaannya sambil berobat jalan kecuali
pekerjaan yang mengandung risiko besar seperti guru taman

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 39


PATOFISIOLOGI
PENDAHULUAN
Epilepsi atau sawan ayan tak jarang ditemukan sehari-hari Pengetahuan tentang neroanatomi dan nerofisiologi sangat
dan telah dikenal sejak zaman Yunani purba. Epilepsi berasal penting untuk mengerti dasar gangguan pada epilepsi.
" Otak merupakan pusat penerima pesan (impuls sensorik)
dari perkataan Yunani yang berarti serangan" atau penyakit
yang timbul secara tiba-tiba. Dalam masyarakat terdapat ba- dan sekaligus merupakan pusat pengirim pesan (impuls moto-
nyak anggapan tentang epilepsi. Ada yang mengatakan kare- rik). Permukaan otak dapat dibagi atas berbagai macam wa-
na kutukan Tuhan atau karena tangan yang berdosa (Meso- wasan yang mempunyai tugas khusus seperti wawasan motor-
potamia), penyakit karena gangguan roh jahat, kemasukan se- ik, sensorik, kata-kata, pengecap, pendengaran, penglihatan,
tan atau karena kesurupan. Kurangnya pengertian masyara- penghidu, pengertian dan wawasan penghubung. Antara wa-
kat mengenai epilepsi menimbulkan dampak psikososial yang wasan sensorik, penglihatan, penghidu, pendengaran dan peng-
lebih buruk bagi penderita dari pada akibat fisik penyakit ecapan terdapat hubungan satu dengan yang lain. Kawasan-
itu sendiri. Hubungan penderita dengan masyarakat sering kali kawasan tersebut terdapat pada kedua belahan otak namun
terganggu. Hal ini perlu di atasi mengingat angka kejadian pe- salah satu belahan akan lebih unggul dalam struktur dan fung-
nyakit ini berkisar antara 5 — 8 per 1000 penduduk.1, 2 si (dominasi). Pada umumnya belahan otak kiri yang domi-
Lebih dari separuh penderita epilepsi mempunyai dasar nan tetapi pada orang kidal yang dominan belahan otak ka-
gangguan pada masa bayi atau anak, seperti trauma lahir, as- nan 2,5,6
fiksia, kejang-kejang, gangguan biokimia darah, radang selaput Konsep modern tentang impuls mengatakan bahwa impuls
dan jaringan otak dan lain-lain. Pengenalan dan penanggulang- itu adalah aktifitasJistrik sarafi yang dibangkitkan oleh sebuah
an yang tepat gangguan-gangguan ini memegang peranan pen- neron. Konsep ini dicetuskan pertama kali oleh Jackson, yang
ting terhadap morbiditas epilepsi di kemudian hari. 1,° 3 kemudian dibuktikan oleh Hans Berger (1929) yang berhasil
merekam aktifitas listrik sarafi dengan alat yang dinamakan
DEFINISI elektroense falograf. 2 ,7
Epilepsi adalah sindroma otak kronis dengan berbagai ma- Banyak penyelidikan yang telah dilakukan untuk mene-
cam etiologi dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal rangkan tentang masalah kelistrikan epilepsi antara lain oleh
dan berkala akibat lepas muatan listrik neron-neron otak se- Herbert Jasper (Kanada), Lennox dan Gibbs (Amerika) antara
cara berlebihan dengan berbagai manifestasi klinik dan labo- tahun 1935 — 1945 2 ,7 . Dari penyelidikan tersebut terung-
ratorik.4 kap bahwa bangkitan epilepsi dicetuskan oleh suatu sumber
Manifestasi klinik dapat berupa kejang -kejang, gangguan ke- gaya listrik saran di otak yang dinamakan fokus epileptogen,
sadaran atau gangguan penginderaan. Sedangkan manifestasi yang biasanya diketahui lokasinya tetapi tak selalu diketa-
laboratorik berupa kelainan gambaran EEG. Namun demikian hui sifatnya.6, 7
seringkali ditemukan kesulitan dalam menetapkan diagnosis Epilepsi yang tak diketahui sifat pencetusnya dinamakan
epilepsi, misalnya pada anak dengan serangan kejang demam epilepsi idiopatik, sedangkan yang dikenal sifat pencetusnya
yang berulang. 3,4,5 dinamakan epilepsi simtomatik. Setiap jenis epilepsi dapat di-
* Dibacakan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK - UNHAS ketahui fokus epileptogennya, umpama epilepsi grand mal
Ujung Pandang, 9 Agustus 1983. idiopatik fokus terletak di daerah talamus (nuclei intralamina-

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


res atau inti sentrensefalik), epilepsi petit mal di substansia ubah menjadi GABA, sehingga GABA tak terbentuk atau ter-
retikularis, epilepsi parsial di salah satu tempat di permukaan bentuk dalam jumlah sedikit sekali. Orang ini cendrung untuk
otak. 3,5,7 mendapat serangan epilepsi. 5,6,8
Pada hakekatnya tugas neron ialah menyalurkan dan meng-
olah aktivitas listrik sarafi. Otak ialah rangkaian berjuta-juta
neron yang berhubungan satu dengan yang lain melalui sinaps.
Dalam sinaps terdapat zat yang dinamakan nerotransmiter.
Acetylcholine dan norepinerprine ialah nerotranmiter eksita-
tif, sedangkan zat lain yakni GABA (gama - amino-butiric-acid)
bersifat inhibitif terhadap penyaluran aktivitas listrik sarafi
dalam sinaps. 3,5,7
Pada epilepsi yang simtomatik fokus epileptogennya da-
pat berupa jaringan parut bekas trauma kepala, trauma lahir,
pembedahan, infeksi selaput dan jaringan otak dan dapat pula
neoplasma jinak dan ganas. Pada fokus tersebut tertimbun
acetylcholine cukup banyak.
Dari fokus ini aktivitas listrik akan menyebar melalui den-
drit dan sinaps ke neron-neron di sekitarnya dan demikian
seterusnya sehingga seluruh belahan hemisfer otak dapat meng-
alami muatan listrik berlebih (depolarisasi). Pada keadaan de-
mikian akan terlihat umpamanya kejang yang mula-mula se-
tempat selanjutnya akan menyebar ke bagian tubuh/anggo-
ta gerak yang lain pada satu sisi tanpa disertai hilangnya kesa-
daran. Dari belahan hemisfer yang mengalami depolarisasi,
aktivitas listrik dapat merangsang substansia retikularis dan
inti pada talamus yang selanjutnya akan menyebarkan impuls-
impuls ke belahan otak yang lain dan dengan demikian akan
terlihat manifestasi kejang umum yang disertai penurunan
kesadaran. 5 '1

Pada epilepsi idiopatik dengan fokus epileptogen pada ta-


lamus (grand mal) atau substansia retikularis (petit mal) oleh
suatu mekanisme yang belum diketahui, fokus-fokus terse-
but dapat mengalami lepas muatan listrik berlebih. Bila lepas KLASIFIKASI
muatan listrik ini tak diteruskan ke korteks serebri tidak ter-
jadi kejang, hanya kehilangan kesadaran seperti pada petit mat. Banyak klasifikasi diusulkan tetapi sampai sekarang belum
Sedangkan bila aktivitas listrik ini dapat mencapai seluruh ada yang benar-benar dapat memuaskan semua pihak. 3 Klasi-
permukaan otak terlihat kejang umum dengan gangguan ke- fikasi yang berfaedah dalam penanggulangan epilesi harus da-
sadaran. 6 pat mengintegrasikan manifestasi klinik. neroanatomi dan ne-
Pada orang tertentu dengan faktor keturunan didapatkan rofisiologi dengan terapi dan pronosis. 4
gangguan metabolisme asam glutamat yang dalam tubuh di- A. Klasifikasi berdasarkan manifestasi klinik (WHO)4

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 41


cium bau-bauan tak enak, mendengar suara gemuruh, meng-
ecap sesuatu, sakit kepala dan sebagainya. 5 -8
Bangkitkan sendiri dimulai dengan hilang kesadaran sehing-
ga aktivitas penderita terhenti. Kemudian penderita meng-
alami kejang tonik. otot-otot berkontraksi sangat hebat, pen-
derita terjatuh, lengan fleksi dan tungkai ekstensi. Udara pa-
ru-paru terdorong keluar dengan deras sehingga terdengar
jeritan yang dinamakan jeritan epilepsi. Kejang tonik ini ke-
mudian disusul dengan kejang klonik yang seolah-olah
mengguncang-guncang dan membanting-banting tubuh si sa-
kit ke tanah. Kejang tonik-klonik berlangsung 2 — 3 menit.
Selain kejang-kejang terlihat aktivitas vegetatip seperti ber-
keringat, midriasis pupil, refleks cahaya negatip, mulut berbu-
ih dan sianosis. Kejang berhenti secara berangsur-angsur dan
penderita dalam keadaan stupor sampai koma. Kira-kira 4—5
menit kemudian penderita bangun, termenung dan kalau tak
diganggu akan tidur beberapa jam. Frekuensi bangkitan da-
pat setiap jam sampai setahun sekali. 1,2,3,7

2. Minor
a. Petit mal.
Elipesi petit mal yang sering disebut pykno epilepsi ialah epi-
lepsi umum yang idiopatik. Meliputi kira-kira 3 — 4% dari ka-
I. Epilepsi umum : sus epilepsi.1,4 Umumnya tmbul pada anak sebelum puber-
1. Major : Grand mal tas (4 — 5 tahun). Bangkitan berupa kehilangan kesadaran
a. Primer yang berlangsung tak lebih dari 10 detik. Sikap berdiri atau
b. Sekunder duduk sering kali masih dapat dipertahankan Kadang-kadang
terlihat gerakan alis, kelopak dan bola mata. Setelah sadar
2. Minor : a. Petit mal (pycno-epilepsi) biasanya penderita dapat melanjutkan aktivitas semula. B ang-
b. Bangkitan mioklonus
kitan dapat berlangsung beberapa ratus kali dalam sehari.
c. Bangkitan akinetik
Bangkitan petit mal yang tak ditanggulangi 50% akan men-
d. Spasme infantil.
jadi grand mal.6 Petit mal yang tidak akan timbul lagi pada
II. Epilepsi parsial (fokal) : usia dewasa dapat diramalkan berdasarkan 4 ciri :
1. Fokal motorik 1. Timbul pada usia 4 — 5 tahun dengan taraf kecerdasan
2. Fokal sensorik yang normal.
3. Epilepsi lobus tem 2. Harus murni dan hilang kesadaran hanya beberapa detik.
3. Harus mudah ditanggulangi hanya dengan satu macam obat.
B. Klasifikasi berdasarkan lokalisasi (Montreal 1954) 4 :
4. Pola EEG khas berupa gelombang runcing dan lambat
I. Epilepsi sentrensefalik (sub kortikal). dengan frekuensi 3 per detik.
II. Epilepsi kortikal (fokal).
b. Bangkitan mioklonus
MANIFESTASI KLINIK Bangkitan berupa gerakan involunter misalnya anggukan ke-
pala, fleksi lengan yang teijadi berulang-ulang. Bangkitan ter-
I. Epilepsi umum :
jadi demikian cepatnya sehingga sukar diketahui apakah ada
1. Major : kehilangan kesadaran atau tidak. Bangkitan ini sangat peka
Grand mal (meliputi 75% kasus epilepsi). ' 1 4
terhadap rangsang sensorik. 1 , 3
a. Primer
c. Bangkitan akinetik.
b. Sekunder.
Bangkitkan epilesi grand mal ditandai dengan hilang kesa- Bangkitan berupa kehilangan kelola sikap tubuh karena me-
daran dan bangkitan tonik-tonik. Manifestasi klinik kedua nurunnya tonus otot dengan tiba-tiba dan cepat sehingga
golongan epilepsi grand mal tersebut sama, perbedaan terle- penderita jatuh atau mencari pegangan dan kemudian dapat
tak pada ada tidaknya aura yaitu gejala pendahulu atau preik- berdiri kembali.
tal sebelum serangan kejang-kejang. Pada epilepsi grand mal Ketiga jenis bangkitan ini (petit mal, mioklonus dan akine-
simtomatik selalu didahului aura yang memberi manifestasi tik) dapat terjadi pada seorang penderita dan disebut trias
sesuai dengan letak fokus epileptogen pada permukaan otak. Lennox-Gastaut. 4
Aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, men- d. Spasme infantil.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


4
Jenis epilepsi ini juga dikenal sebagai salaamspasm atau sin- tionary of Epilepsi (WHO, Geneve, 1973) : Menggambarkan
droma West. Timbul pada bayi 3 — 6 bulan dan lebih sering suatu keadaan epilepsi yang berlangsung cukup lama atau se-
pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti belum diketahui, na- rangan berlangsung berulang-ulang dengan interval yang sa-
mun selalu dihubungkan dengan kerusakan otak yang luas se- ngat pendek sehingga memperlihatkan keadaan yang tetap.
perti proses degeneratif, gangguan akibat trauma, infeksi dan Belum ada kesepakatan mengenai lamanya serangan dan
gangguan pertumbuhan. Bangkitan dapat berupa gerakan ke- umumnya dikatakan sekurang-kurangnya 30 menit. 12
pala kedepan atau keatas, lengan ekstensi, tungkai tertarik Status epileptikus dapat terjadi pada setiap jenis epilepsi
ke atas, kadang-kadang disertai teriakan atau tangisan, mio- baik yang bermanifestasi kejang atau tidak. Walaupun demi-
sis atau midriasis pupil, sianosis dan berkeringat. 7, 9 kian 80% merupakan status konvulsi. Dari seluruh penderita
II. Epilepsi parsial (• 20% dari seluruh kasus epilepsi). epilepsi 5% pernah mengalami status epileptikus. Pada status
konvulsi serangan ditandai dengan kejang umum atau lokal.
1. Bangkitan motorik. Penyebab yang paling sering ialah penghentian obat anti
Fokus epileptogen terletak di korteks motorik. Bangkitan ke- epilepsi tanpa tapering off 12
jang pada salah satu atau sebagian anggota badan tanpa diser-
tai dengan hilang kesadaran. Penderita seringkali dapat meli-
ELEKTROENSEFALOGRAFI
hat sendiri gerakan otot yang misalnya dimulai pada ujung
jari tangan, kemudian ke otot lengan bawah dan akhirnya se- Elektroensefalograf ialah alat pencatat aktivitas listrik otak
luruh lengan. Manifestasi klinik ini disebut Jacksonian mar- dan hasil pencatatannya disebut elektroensefalogram.
che4' 6 Secara sederhana dapat dikatakan bahwa setiap kelainan
yang menggangu fungsi otak dapat memberi kelainan pada
2. Bangkitan sensorik
EEG. Namun tidak selalu gangguan fungsi otak dapat tercer-
Bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus epilepto - min dalam EEG. Rekaman EEG dapat normal pada yang nya-
gen pada koteks sensorik. Bangkitan somato sensorik dengan ta-nyata menderita kelainan dan demikian pula sebaliknya.
fokus terletak di gyrus post centralis memberi gejala kesemut- Tak ada kelainan yang patognomonis untuk suatu penyakit.
an, nyeri pada salah satu bagian tubuh, perasaan posisi ab- Diagnosis epilepsi harus ditegakkan berdasarkan gambaran
normal atau perasaan kehilangan salah satu anggota ba- klinik. EGG dapat membantu menegakkan diagnosis, menen-
dan. 1,5,10 Aktivitas listrik pada bangkitan ini dapat menye- tukan jenis epilepsi dan lokalisasi lesi.5,7
bar ke neron sekitarnya dan dapat mencapai korteks motorik
sehingga terjadi kejang-kejang.8
3. Epilepsi lobus temporalis.
Jarang terlihat pada usia sebelum 10 tahun. Memperlihat-
kan gejala fokalitas yang khas sekali. Manifestasi klinik foka-
litas ini sangat kompleks karena fokus epileptogennya ter-
letak di lobus temporalis dan bagian otak ini meliputi kawas-
an pengecap, pendengar, penghidu dan kawasan asosiatif an-
tara ketiga indra tersebut dengan kawasan penglihatan. Mani-
festasi yang kompleks ini bersifat psikomotorik, dan oleh ka-
rena itu epilepsi jenis ini dulu disebut epilepsi psikomotor.
Bangkitan psikik berupa halusinasi dan bangkitan motorik la-
zimnya berupa automatisme. 11
Manifestasi klinik ialah sebagai berikut 6 :
1. Kesadaran hilang sejenak.
2. Dalam keadaan hilang kesadaran ini penderita masuk ke
alam pikiran antara sadar dan mimpi (twilight state).
3. Dalam keadaan ini timbul gejala fokalisasi yang terdiri
dari halusinasi dan automatisme yang berlangsung bebe-
rapa detik sampai beberapa jam. Halusinasi dan automatis-
me yang mungkin timbul :
a. Halusinasi dengan automatisme pengecap.
b. Halusinasi dengan automatisme membaca.
c. Halusinasi dengan automatisme penglihatan, pendengar-
an atau perasaan aneh.
Pada anak umumnya didapatkan gelombang yang lebih
STATUS EPILEPTIKUS lambat dan tidak teratur.
Status epileptikus ialah istilah klinik yang menurut Dic- Pola gelombang patologik terdiri dari lima jenis yakni :

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 43


rapa saat kemudian dapat berbicara wajar dan kemudian tidur
kembali.
3. Migren
Terutama menyerang anak yang lebih besar. Keluhan utama
ialah sakit kepala separuh, pucat dan anak ini kemudian ti-
dur, beberapa saat kemudian setelah bangun nampak segar
kembali. Kadang-kadang anak mengeluh kesemutan separuh
muka atau anggota gerak. Oleh karena keluhan ini terjadi ber-
ulang-ulang dapat disalah tapsirkan sebagai bangkitan epilep-
si. 1,3
4. Kejang demam sederhana.
Kriteria kejang demam sederhana (modifikasi kriteria Li-
vingstone) ialah sebagai berikut :
Kejang bersifat umum, lamanya tak lebih dari 15 menit, se-
rangan tak lebih dari 4 kali setahun, timbul tak lebih dari
16 jam setelah demam, ada hubungan dengan infeksi ekstrak-
kranial, tak ada infeksi intrakranial, tak ada kelainan nero-
logik, tak ada kelainan EEG (pada saat tak demam), paling
banyak pada umur 6 bulan sampai 6 tahun. 3
5. Histeria.
Lebih sering pada orang dewasa. Histeria ialah suatu keadaan
dimana penderita (biasanya wanita) mengalihkan penderita-
an jiwanya ke penderitaan jasmani. Ciri-cirinya ialah setiap
kali serangan tak pernah sendirian, selalu ada orang lain di-
sekitarnya, terutama yang ada hubungannya dengan konflik
emosionalnya. Lidah tak pernah tergigit, mulut tak berbusa,
mata tak melirik ke atas, kesadaran tak terganggu tetapi ber-
laku seperti pingsan berat, pada waktu serangan penderita
berbicara tak menentu namun di antara kalimat yang diucap-
kannya terdengar ucapan dan kata-kata yang jelas yang seca-
ra tak langsung mengarah ke inti problem konflik emosional-
nya.
6. Sinkope.
Pada sinkope kesadaran menghilang karena iskemi otak. Bi-
la hipoksia/iskemi otak berlangsung lama dapat terjadi kejang.
Tiga penyebab utama sinkope ialah refleks vaskular yang ab-
normal, terganggunya refleks sipatik, kelainan jantung yang
menyebabkan aritmia/asistol. Sinkope dapat dicetuskan de-
BANGKITAN YANG MENYERUPAI EPILEPSI ngan lapar, haus, nyeri, melihat darah, melihat adegan tegang.
Hampir selalu terjadi pada posisi berdiri, kecuali pada kelain-
1. Breath holding spell an jantung. 7
Seorang anak karena ketakutan, terkejut, kesakitan, marah
akan menangis, yang makin lama makin keras. Anak kemudian
berhenti bernapas, sianosis, hilang kesadaran dan dapat diser- PENANGGULANGAN
tai kejang-kejang. Kelainan ini kadang-kadang didiagnose se-
Tujuan penanggulangan ialah mengatasi/mengendalikan se-
bagai epilepsi dan diberi obat anti kejang yang sebenarnya
rangan dengan atau tanpa obat, serta mengurangi/meniada-
tak perlu. Paling sering pada anak yang berumur 6 bulan sam-
kan dampak psikososial.
pai 2 tahun dan menghilang setelah umur 3 tahun.1,6,7
Pada pengobatan epilepsi dipergunakan patokan beri-
2. Gangguan tidur (narcolepsi) kut 4,13,14
Sindroma ini dimulai pada anak besar atau remaja. Gejala uta- 1. Pilihlah obat sesuai dengan jenis epilepsinya.
ma anak tak bisa tahan rasa mengantuk atau tidur yang ka- 2. Selalu dimulai dengan satu macam obat dengan dosis yang
dang-kadang berlangsung beberapa kali dalam sehari. Seorang berangsur-angsur dinaikkan sampai serangan teratasi atau
anak yang sedang tidur tiba-tiba membuka matanya, duduk, tercapai dosis toksis. Bila dengan dosis optimal serangan
ketakutan, mengalami halusinasi, tak mengenal orang. Bebe - belum teratasi maka dapat dimulai dengan dosis yang ju-

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


ga berangsur-angsur dinaikkan. lepsi petit mal. 14
3. Setelah kejang teratasi obat harus diberikan sampai 2 — 3 Dosis : 20 — 30 mg/kg/hari.
tahun bebas serangan. 8. Na-valproat (dopakene).
4. Penghentian obat epilepsi harus secara perlahan-lahan. Dipergunakan sebagai obat pilihan kedua pada petit mal dan
5. Kalau fasilitas memungkinkan kadar obat dalam darah ha-
sebagai obat tambahan pada spasme infantil. Pada epilepsi
rus ditentukan.
grand mal pun dapat dipakai. Dari penyelidikan diketahui
Beberapa jenis obat yang sering dipergunakan : obat ini dapat meninggikan kadar GABA di dalam otak. 14
Efek samping mual, muntah, anorexia.
1. Phenobarbital (luminal). P Dosis : 20 — 30 mg/kg/hari.
Paling sering dipergunakan karena berkhasiat terhadap bebe-
9. Acetazolamide (diamox).
rapa jenis epilepsi, mudah didapat, murah harganya, toksi-
sitas rendah. Sebaiknya tak dipergunakan pada petitmal. Un- Kadang-kadang dipakai sebagai obat tambahan dalam peng-
tuk mencapai kadar terapeutik yang cepat dalam darah pem- obatan epilepsi. Zat ini menghambat enzim carbonic-anhi-
berian loading dose 8 - 1- mg/kg/hari selama 2-3 hari dan se- drase sehingga pH otak menurun, influks Na berkurang aki-
lanjutnya diikuti dengan dosis 4—5 mg/kg/hari. Efek samping batnya membran sel dalam keadaan hiperpolarisasi. 14
pada anak antara lain hiperaktivitas, gangguan tidur, pelupa. 13 Dosis : 8 — 30 mg/kg/hari.
2. Primidone (mysolin) 10. ACTH
Di hepar primidone di ubah menjadi phenobarbital dan phe- Seringkali memberikan perbaikan yang dramatis pada spas-
nyletylmalonamid. 8 me infantil.15
Dosis : 5 — 20 mg/kg/hari. Dosis : 0,8 — 1,6 mg/kg/hari.
3. Difenilhidantoin (DPH, dilantin, phenytoin). Pilihan obat sesuai dengan jenis epilepsinya :
Dari kelompok senyawa hidantoin yang paling banyak dipa- 1. Grand mal : Phenobarbital, dlantin, mysolin, tegretol, me-
kai ialah DPH. Berhasiat terhadap epilepsi grand mal, fokal phenytoin (mesantoin), mephobarbital, bromide, Na-val-
dan lobus temporalis. Tak berhasiat terhadap petit mal dan ke- proat.
jang demam. Efek samping yang dijumpai ialah nistagmus, 2. Petit mal : Ethosuximide, Na-valproat, clonazepam, tri-
ataxia, hiperlasi gingiva dan gangguan darah. methadione, paramethadione, acetazolamide.
Dosis : 5 — 8 mg/kg/hari. 14 3. Lob. Temporalis : Tegretol, diantin, primidon, phenobar-
4. Carbamazine (tegretol). bital, mephobarbital, phenacemid.
4. Minor motor : Clonazepam, diazepam, mysoline, Na-val-
Carbamazine mempunyai inti iminostibene serupa dengan in-
ti imipramin (tofranil). Mempunyai khasiat psikotropik yang proat, ketogenik diet.
mungkin disebabkan pengontrolan bangkitan epilepsi itu 5. Fokal : Dilantin, mysoline, luminal.
sendiri atau mungkin juga carbamazine memang mempunyai 6. Spasme infantil : ACTH, mogadon, kotikosteroid.
efek psikotropik. Sifat ini menguntungkan penderita epilep- ASPEK PSIKOSOSIAL
si lobus temporalis yang sering disertai gangguan tingkah
Pengobatan epilepsi berlangsung lama dan terus menerus
laku. 14,15
sehingga tak jarang orang tua lalai dan bosan kemudian meng-
Dosis : 10 — 20 mg/kg/hari.
hentikan pengobatan mengakibatkan anak mendapat serangan
Efek samping yang mungkin terlihat ialah nistagmus, verti-
kembali. Disamping itu efek samping obat baik yang berhu-
go, disartri, ataxia, depresi sumsum tulang dan gangguan
bungan dengan dosis maupun pemakaian yang lama sering
fungsi hati.
menghawatirkan orang tua. Pada pemakaian luminal misal-
5. Diazepam. nya tak jarang terlihat anak hiperaktip dan nakal. 11,14
Biasanya dipergunakan pada kejang yang sedang berlangsung Enam puluh persen dari semua kasus epilepsi bermanifes-
(status konvulsi.). 12,14 tasi pada masa kanak-kanak, 4, 11 sehingga anak selain menda-
Dosis : 0,1 — 0,3 mg/kg/kali pemberian, dapat diulang sete- pat serangan epilepsi juga menderita gangguan pertumbuhan
lah 10 — 20 menit kemudian. Pemberian i.m. hasilnya kurang dan mental. Kadang-kadang orang tua memberikan perlin-
memuaskan karena penyerapannya lambat. Sebaiknya diberi- dungan berlebihan pada anak, dilarang bermain dengan kawan-
kan i.v. atau intra rektal. nya karena takut mendapat kecelakaan atau cemohan. Hal
ini menyebabkan anak terpencil dari lingkungannya.
6. Nitrazepam (inogadon).
Untuk dapat berhasilnya pengobatan epilepsi perlu kerja-
Terutama dipakai untuk spasme infantil dan bangkitan mio- sama yang baik dari orang tua dan masyarakat.
klonus. 14
Dosis : 0,1 — 0,2 mg/kg/hari. RINGKASAN
7. Ethosuximide (zarontine). Epilepsi ialah sindroma otak kronis dengan berbagai macam
Berkhasiat dan merupakan obat pilihan pertama untuk epi - etiologi dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 45


46 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
PENDAHULUAN. berhubungan (etiologi), kambuhan dan hasil terapi simto-
Nyeri Tengkuk (NT) tergolong gejala nyeri tulang belakang matis.
(backache) merupakan gejala yang sangat sering dijumpai aki- Penilaian hasilterapi simtomatis menggunakan kriteria-krite-
bat bermacam penyakit.' Penelitian epidemiologik Nyeri ria sebagai berikut :
Tengkuk belum banyak dilaporkan. 2 Abdul Latif, telah mela- Baik : Bila tercatat baik atau sembuh cepat atau untuk
porkan gambaran radiologis cervical syndrome di Yogyakar- fisioterapi sembuh dengan kuur 6 kali.
ta. 3 Lamsudin, melaporkan prevalensi Nyeri Tengkuk di Yog- Sedang Bila sembuh setelah dua kali kunjungan atau le-
yakarta. 2 bih untuk Fisioterapi sembuh dengan kuur 12 —
Penelitian bertujuan untuk memberikan gambaran epi- 18 kali.
demiologik Nyeri Tengkuk di Poliklinik Saraf Rumah Sakit Buruk Bila tercatat buruk atau tidak sembuh atau untuk
Dokter Kariadi Semarang dan juga gambaran mengenai gejala Fisioterapi memerlukan kuur lebih dari 18 kali.
dan tanda klinik neurologik, kelainan radiologik, etiologi,
kambuhan dan hasil terapinya.
HASIL
BAHAN DAN CARA KERJA. Selama bulan Mei 1982 (24 hari kerja) diperoleh kunjungan
seluruhnya ke Poliklinik Saraf : penderita baru 303, lama 448,
Penelitian ini dilakukan secara retrospektif dan belum di- wanita 340 dan laki-laki 411, jadi total 751. Sedangkan pen-
lakukan analisa statistik terhadap data -datanya maka bersifat derita Nyeri Tengkuk : baru 42, lama 80, perempuan 69 dan
deskripsi. laid-laid 53, jadi total 122. Dari angka-angka itu dapat dihi-
Jumlah penderita Nyeri Tengkuk dibanding jumlah pengun- tung frekuensi penderita NT baru ialah 13,86% penderita baru
jung Poliklinik Saraf Rumah Sakit Dokter Kariadi (RSDK) seluruhnya. Penerita NT baru dan lama adalah 16,24% pende-
seluruhnya dan rasio sexnya dihitung berdasarkan data-data rita baru dan lama seluruhnya. Rasio sex (perempuan : laki-la-
kunjungan ke Poliklinik saraf tersebut selama bulan Mei 1982. ki) untuk seluruh pengunjung Poliklinik adalah 0 827 sedang-
Diteliti seratus buah kartu catatan poliklinik yang diambil kan untuk penderita NT 1,302 (penderita baru + lama).
secara random dari penderita Nyeri Tengkuk yang datang ke Dari 100 sample ternyata ada 5% dengan indikasi perawatan:
Poliklinik Saraf itu pada bulan April dan Mei 1982 diikuti
1. Meningitis.
follow-upnya sampai enam bulan. Penelitian dilakukan atas
2. NT dengan sefalgi berat.
frekuensi kunjungan ulangan selama 6 bulan, hubungan go-
3. NT dengan brakhial palay dextra.
longan umur dan jenis kelainan, rasio sex, gejala dan tanda
4. NT dengan myelopati servikalis.
neurologik, kelainan radiologik servikal, hubungan penyem-
pitan foramen intervertebralis kanan dan kiri dengan golong- 5. NT dengan vertigo berat.
an umur dan jenis kelamin penderita, penyakit-penyakit yang Hasil-hasil lainnya disajikan dalam tabel-tabel berikut :
(Lihat Tabel-tabel) :
* Diajukan dalam Kongres Nasional I Ikatan Rematologi Indonesia, Pembahasan.
pada tanggal 29 Juli 1983, di Semarang.
Mayfield. 1970, melaporkan 513 penderita NT diantara

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 47


Dari 100 sample yang diliti ada 71 penderita NT dengan foto rontgen
Tabel 1. Frekuensi kunjungan ulangan selama 6 bulan.
servilcal, dimana :
1 penderita dengan spina bifida verterbrata servilcal 6
Kunjungan ulangan Ice Jumlah (%) 5 penderita tanpa kelainan radiologik.
18 penderita hanya disebutkan spondilosis servikal saja.
1 64 47 penderita dengan deskripsi yang lebih terperinci (sebagian besar
2 39 adalah NT dengan spondilosis servilcalis).
3 21
4 17
5 13
6 13
7 13
8 8
9 5
10 2
11 1
12 1

Tabel 2. Distribusi golongan umur terhadap sex penderita NT baru dan


lama.

Golongan Penderita
Umur
Baru Lama Total
(tahun)
Pr. Lk. Jumlah Pr. Lk. Jumlah

10 - 19 1 0 1 0 0 0 1
20 - 29 4 4 8 0 2 2 10 30.000 penderita yang berobat ke Klinik Bedah Saraf. 2
30 - 39 6 7 13 1 3 4 17
Jadi frekuensinya 1,71%. Frekuensi NT di Poliklinik Saraf
40 - 49 15 10 25 7 0 7 32
50 - 59 12 4 16 11 0 11 27 RSDK 16,24% dari pengunjung lama dan baru atau 13,86%
60 - 69 5 5 10 1 1 2 12 dari pengunjung baru saja.
70 -79 1 0 1 1 0 0 1 Follow-up selama 6 bulan menunjukkan kurang lebih 2/3
penderita melakukan 1 kali kunjungan ulangan, 2/5 nya me-
Jumlah 44 30 74 20 6 26 100 lakukan 2 kali kunjungan ulangan dan hanya 1% yang sampai
12 kali kunjungan ulangan. Ini mungkin dapat ditafsirkan bah-
Jadi Rasio sex perempuan : laki-laki wa sebagian besar perjalanan penyakit NT adalah akut. Pen-
penderita NT baru : 1,467 derita NT paling banyak dijumpai pada golongan umur 40—49
penderita NT lama : 3,333 tahun, sebesar 33,8%. Ini sesuai dengan kepustakaan untuk
penderita NT total : 1,778 spondilosis servikalis. 4,5 Pada penderita lama NT paling ba-
Tabel 3. Gejala dan tanda klinik neurologik. nyak didapatkan pada golongan umur yang lebih tua, 50—59
tahun, sebesar 42,3%.
Gejala dan tanda klinik neurologik Jumlah (%) Rasio sex penderita perempuan dibanding laki-laki adalah
1,7 (dari perhitungan 100 sample) dan 1,3 (dari perhitungan'
1. Nyeri Tengkuku saja 11 pengunjung Poliklinik Saraf bulan Mei 1982). Bila ini diban-
2. Nyeri Tengkuk dan Kepala saja 33
dingkan dengan rasio sex pengunjung umum yang besarnya
3. Nyeri Tengkuk dan Bahu saja 12
4. Nyeri Tengkuk dan Langan Tangan saja 23 0,827 maka kelihatannya penderita NT perempuan lebih ba-
5. Nyeri Tengkuk dan kombinasi nyeri-nyeri nyak dari pada laki-laki.
tersebut diatas dan nyeri tungkai. 27 Kepustakaan menyebutkan pada spondilosis servikalis umum-
6. Kaku pada jari-jari tangan 10 nya lebih banyak penderita laki-laki.. 4,6 Dominasi perempuan
7. Kesemutan Lengan Tangan 24
pada penderita NT ini mungkin ada hubungannya dengan
8. Kesemutan Bahu 3
9. Kesemutan kombinasi juga tungkai 11 NT tegang otot (cervical tension state) yang juga tergolong
10. Hipestesi 4 Tension Headache. Diamond, menyebutkan bahwa 75% pen-
11. Paresis Lengan Tangan 1 derita Tension Headache adalah perempuan. 7 Nyeri radikuler
12. Reflex fisiologis meninggi 10 merupakan gejala yang sangat panting untuk mendiagnosis
13. Reflex fisiologis menurun 1
spondilosis servikalis sebagai kausa nyeri tengkuk atau kepala.5
14. Reflex patologis (HT unilateral, B, C) 7
15. Tanda elektris Lhermitte dan nyeri radiku- Didapatkan frekuensi tanda Lhermitte dan nyeri radikuler
ler 19 hanya 19%. Hal ini mungkin dapat diartikan bahwa spondi-
16. Vertigo 10 losis servikalis bukan mayoritas kausa NT di Poliklinik Saraf
17. Disfagia 1 RSDK. Sebaliknya gejala nyeri tengkuk dan kepala saja yang
18. Vomitus 2
sering dijumpai pada Nyeri Tegang Otot ternyata frekuensi-
19. Ataxia 1
nya lebih besar ialah 33%.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 49
dangkan dominansi golongan umur juga didapatkan pada 40— nya belum begitu memuaskan. Kombinasi an al getika-tranqui-
49 tahun. lizer vitamin mungkin lebih menolong untuk terapi simtoma-
Dijumpai dominasi spondilosis servikalis (56%) dan cer- tis Nyeri Tengkuk.
vikal tension state (43%) sebagai faktor otiologi Nyeri Teng- Bila terapi medikamentosa hasilnya tidak memuaskan pen-
kuk. Hipertensi ternyata juga menjadi faktor etiologi yang derita dikirim ke Unit Rehabilitasi Medik untuk mendapat-
cukup penting (28%). kan fisioterapi. Ternyata 21% hasilnya masih juga belum me-
Cervical Tension State (Nyeri Tegang Otot) mungkin merupa- muaskan.
kan penyebab nyeri kepala dan nyeri tengkuk yang paling se-
KESIMPULAN.
ring dijumpai dalam praktek sehari-hari. 8
Berikut ini adalah Daftar Etiologi Nyeri Tengkuk yang di- Nyeri Tengkuk merupakan keluhan yang cukup sering di-
susun berdasarkan kepustakaan. 1.8-17 jumpai di Poliklinik Saraf RSDK. Dominasi perempuan, per-
jalanan penyakiit yang akut, kombinasi gejala nyeri tengkuk
Etiologi Nyeri Tengkuk dan nyeri kepala yang menonjol serta hasil yang lebih meng-
untungkan dengan pengobatan analgetika-tranquilizer-vitamin,
1. Vaskuler : Nyeri Tegang Otot (Cervical Tension State,
menunjukkan bahwa tampaknya sebagian besar etiologinya
Tension Headache), Migren Servikalis, Hipertensi. Penya-
adalah Nyeri Tegang Otot (Cervical Tension State ). Distribusi
kit Pembuluh Darah Otak : Perdarahan Sub Arakhnoid.
umur yang didominir golongan 40—49 tahun berhubungan
2. Infeksi : Meningitis Bakteri, TBC, Jamur; Abses Epi-
dengan banyaknya dijumpai spondilosis servikalis. Pengobat-
duralis Spinalis (Servikalis); Osteomyelitis Servikalis.
an akan memperoleh hasil yang lebih baik bila diagnosis etio-
3. Tumor :
— Jinak : Neurinoma, Meningioma Osteoma, Kista Arakh- logik dapat ditegakkan.
noid.
— Ganas : Primer, Metastasis, Multiple Myeloma.
6. Penyakit Degererasi : Spondilosis Servikalis, Osteo-
arthiritis, Hernia Nukleus Pulposus Servikalis, Ossifikasi Li-
gamentum Longitudinale Posterior, Tortikolis Spasmodik.
7. Traumatis : Whiplash, Dislokasi, Fraktur, Fraktur Dislo-
kasi, Fraktur Kompresi.
8. Inflamasi : Rheumatoid Artritis, Ankilosing Spondili-
tis.
9. Dental.
10. Psikiatrik.
11.Intoksikasi : radium.
12. Metabolik : Osteoporosis, Hiperparatiroidisme, Osteo-
malasia.
13. Penyakit Paget.

Angka kambuhan yang dijumpai 17%, lebih rendah dari


pada angka yang dilaporkan Waluyo, yang sebesar 38,71%. 18
Ini karena dari 100 sample yang diteliti di RSDK tidak semua-
nya memerlukan fisioterapi apabila terapi medikamentosa
sudah memadai, berarti penderita-penderita dalam laporan
Waluyo relatif lebih berat sakitnya. Selain itu tidak semua
kausa Nyeri Tengkuk yang dijumpai adalah spondilosis servi-
kalis, berbeda dengan laporan Waluyo.
Terapi simtomatis Nyeri Tengkuk di RSDK pertama berupa
medikamentosa yang menggunakan : analgetika, anti rematik,
tranquilizer (tensiolitik) serta anjuran hidup teratur dan meng-
hindari tekanan fisik dan mental. 5 Analgetika yang diguna-
kan biasanya adalah preparat kombinasi analgetika-tranqui-
lizer vitamin (misalnya Danalgin, Neuralgin, dan lain-lain).
Anti rematik menggunakan fenilbutazon, oksifenbutazon, ke-
toprofen, indoprofen, diklofenak, mefenamic acid dan lain-lain.
Tranquilizer biasanya menggunakan diazepam, khlordiaze-
poksid dan meprobamate. Hasil terapi medikamentosa tampak-

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


PENDAHULUAN asalnya dan menikah dengan seorang gadis di sana. Dua tahun
kemudia ia kembali ke Ujung Pandang bersama isteri dan se-
Koro ialah suatu keadaan dimana penderita merasakan alat
kelaminnya (penis) tertarik masuk kedalam rongga perut orang anak perempuan.
(rongga pelvis). Dahulu, dikira koro hanya dijumpai pada Berkat rajin bekerja, ia berhasil memiliki sebuah rumah
dan mempunyai suatu mata pencaharian yang tetap. Ia dika-
orang Tionghoa saja. Tetapi temyata anggapan ini tidak benar
runia 6 orang anak,. 4 anak perempuan dan 2 anak lelaki, ke-
karena menurut pengamatan kami, koro tidak saja dijumpai
pada orang-orang Tionghoa, tapi juga pada suku Bugis dan su- semuanya sudah berumah tangga.
ku Makassar, serta suku-suku lain. Ia tinggal bersama kedua anak lelakinya. Keadaan rumah
Selama kurun waktu 17 tahun, dari tahun 1966 s/d tahun tangga anaknya kurang harmonis, karena anak lelaki yang tua
1983, kami sendiri telah menjumpai 4 kasus koro, satu pada adalah seorang peminum, sedang anak bungsunya seorang
orang Tionghoa, dua pada suku Bugis dan satu lagi suku Ma- penjudi, sehingga sering terjadi pertengkaran atau perkelahi-
kassar. an antara anak dan anak mantunya. Ia sering menasehati
anaknya bahkan tidak segan-segan memukuli mereka bila
Penyebab koro tidak jelas. Dahulu disangka koro disebabkan
keadaan rumah tangga mereka sudah kelewat kacau. Ia seorang
karenasexual indulgence. Tetapi ternyata anggapan ini tidak da-
pat diterima 100% karena diantara 4 kasus koro yang kami jum- peramah, suka bergaul dengan semua pihak.
pai, pada satu kasus penderita sudah berusia 79 tahun. Pada usia Keadaan fisik penderita cukup memuaskan terkecuali : (1)
Pendengaran berkurang, (2) sukar kencing, dan (3) batuk-ba-
ini aktivitas seksual sudah relatif menurun atau berkurang.
tuk yang tak kunjung sembuh.
Menurut penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa di Indo-
nesia Ke-I, tahun 1973, koro dimasukkan dalam katagori : Sudah menjadi kebiasaan bagi masyarakat Tionghoa untuk
Culture Bound Phenomena. Jadi koro ialah suatu keadaan merayakan hari ulang tahun pada usia 60 tahun, 70 tahun dan
yang terikat pada kebudayaan setempat. 80 tahun. Karena menurut pendapat mereka, tidak mudah
Bila diikuti dari segi psikodinamikanya, koro mempunyai untuk dapat mencapai usia setinggi itu mengingat life expec-
dasar kecemasan yang hebat sebagaimana terlihat pada kasus tancy ketika itu ditafsir berkisar sekitar 55 tahun dinegara
yang dilaporkan di bawah ini. kita. Keluarga O.N. pun merencanakan untuk merayakan hari
ulang tahunnya yang ke 80 secara besar-besaran.
LAPORAN KASUS Pada tahun itu pernah teijadi kematian karena koro yang
O.N. seorang pria 79 tahun, dilahirkan di suatu keluarga oleh orang Tionghoa disebut sukyang. Dan yang meninggal
petani yang miskin di Tiongkok Selatan, tidak berpendidikan, itu kebetulan sekali familinya sendiri, sehingga ia banyak men-
bersaudara 5 orang, 4 lelaki dan seorang perempuan. Ia adalah dengar ceritera tentang sukyang. Iapun selalu merasakan kha-
anak sulung. Karena rajin bekerja, membantu ayahnya men- watir terserang koro juga.
cari nafkah untuk keluarga, maka ia paling disayang orang Pada suatu siang hari, ia merasa alat kelaminnya menjadi
tuanya. kecil dan mau " lari masuk" kedalam rongga perut. Demikian
Pada usia 25 tahun, ia merantau ke Singapura dan kemudi- takutnya sehingga ia memegang kuat-kuat pangkal penisnya
an ke Ujung Pandang. Pada usia 34 tahun ia kembali ke negeri dengan kedua tangannya sambil berteriak minta pertolongan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 51


Setelah anaknya datang dan mengetahui apa yang sedang dan kedua tanggannya terlepas dari paru gkal penisnya. Kare
terjadi, maka anaknyapun segera menyuruh semua perempuan na terjadi perdarahan urethra maka dipasang kateter nylaton.
dalam rumah itu untuk meninggalkan penderita. Menurut Ia kemudian diberi tranguillizer minor dan sedativa per os se-
kepercayaan, bila sampai dilihat oleh perempuan, maka pen- lama beberapa hari lamanya.
derita pasti tidak dapat ditolong lagi.
Ia menyuruh anaknya mencari tang dan menarik penisnya
PEMBAHASAN:
keluar, agar tidak lari masuk, karena menurut penderita bila
penisnya sudah sampai masuk kedalam perut maka ia pasti Jelas bagi kami bahwa pada kasiis koro ini terdapat dasar
mati. masalah emosional, yaitu cemas akan keadaan kesehatannya
Ketika kami tiba ditempat kejadian, kami melihat pende- dan kecewa melihat keadaan rumah tangga anaknya yang ti-
rita sedang memegang paru gkal penis dengan kedua tanggan- dak harmonis.
nya dan anaknya yang tua sedang menarik glans penis dengan Kesukaran kencing (gangguan pada tractus urogenitalia)
tang sampai terjadi perdarahan. Setelah diadakan pemerik- pada penderita ini mungkin dapat dianggap sebagai locus mi-
saan, terlihat penis dalam keadaan tegang dan teraba kon- noris bagi terjadinya koro.
traksi penis yang hebat. Segera kami berikan suntikan : 1 am- Dan akhirnya tak boleh pula kita melupakan faktor suges-
poule chlorpromazine 25 mg. IM, 1 ampoule phenobarbital ti bagi terjadinya koro pada penderita ini, karena sebelum di-
100 mg. IM, dan 1 ampoule HCL Papaverin 40 mg IM. rinya terkena koro, ia sudah banyak mendengar cerita tentang
Setelah kurang lebih 15 menit, penderita mulai tertidur kematian yang diakibatkan oleh koro.

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


PENDAHULUAN mungkin pada daerah yang luas dengan memelihara jaringan
Radioterapi merupakan salah satu disiplin il mu yang meme- sehat disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan yang
gang peranan penting pada pengobatan penyakit kanker, baik terlalu berat.
sebagai kombinasi dengan disiplin pengobatan lain maupun Macam sinar yang digunakan tidak banyak mengalami
sebagai pengobatan tunggal. perubahan dalam dekade terakhir yaitu sinar X, photon,
Ilmu yang mulai digunakan orang sejak ditemukannya si- gamma atau elektron. Pada saat ini dicobakan sinar neutron
nar —X oleh tuan Rontgen pada akhir abad ke 20 ini, terus yang dikabarkan mempunyai beberapa kelebihan.
berkembang dengan lajunya, seiring dengan kemajuan dibi- Coolidge pada 1913 membuka jaman radioterapi dengan
dang tehnologi, fisika, radiobiologi serta onkologi, sekalipun menggunakan tabung sinar-X yang lebih disempurnakan.
terdapat perioda -perioda "suram" dimana radioterapi ini per- Sedangkan pada 1920 diciptakan pesawat penghasil sinar-X
nah hampir ditinggalkan orang. yang mempunyai tegangan 200 kilovolt yang berarti dimu-
Berikut akan diuraikan mengenai prinsip serta fasilitas lainya era deep X-ray therapy. Telah diketahui bahwa makin
radioterapi modern, yang juga telah diterapkan di beberapa tinggi tegangan, makin besar daya penetrasi sinar tersebut
tempat di Indonesia antara lain di Jakarta di RS Dr. Cipto yang berarti makin kurang efek samping yang terjadi pada
Mangunkusumo serta RS Pusat Angkatan Darat Gatot Su - kulit serta jaringan sehat pada lintasannya.
b roto subbag. Radioterapi. Selain menggunakan perbedaan tegangan antara katoda
Unit radioterapi modern minimal harus memiliki fasilitas dan anoda sehingga dihasilkan sinar-X dibuat pula pesawat
yang menggunakan cumber radioaktif alam yang bersifat
radiasi eksterna, radiasi interim dan sistim perencanaan radia-
si (treatment planning system) disamping fasilitas non-medik metastabil, sehingga setiap saat terpancar sinar gamma sampai
lain. Dibeberapa negara maju radioterapi disamping sebagai terjadi keadaan yang stabil. Sinar gamma yang dihasilkan sum-
bagian dari rumah sakit ada pula yang berdiri sendiri sebagai ber radioaktif kobalt misalnya adalah ekuivalen dengan sinar-X
yang bertenaga 2,5 mega volt.
suatu sentra pengobatan radiasi yang memiliki fasilitas terse-
but diatas dilengkapi pula dengan fasilitas untuk melaksana- Perkembangan teknologi pada saat Perang Dunia II meletak-
kan kegiatan lainnya seperti kamar operasi, laboratorium pe- kan dasar-dasar dari alat-alat radioterapi modern yang sekarang
nunjang diagnostik serta semua ahli yang berhubungan baik yaitu Linear accelerator . Pesawat ini mempunyai kemampu-
langsung (ahli bedah tumor, kandungan, THT, pediatri, syaraf, an menghasilkan sinar-X bertenaga 4 sampai 40 mega volt ser-
penyakit dalam, dll) ataupun tidak langsung (seperti dokter ta elektron dengan tenaga yang lama. Dengan tenaga terse-
gigi, anestesi, psikiater, ahli psikologi, ahli gizi dB). Fasilitas but akan dapat dicapai tumor-tumor yang letaknya dalam
mondok biasanya disesuaikan dengan kebutuhan. (misalnya tumor intra abdominal pada penderita obese) de-
ngan efek samping minimal pada kulit.
Radiasi Eksterna
Mengenai penggunaan elektron dalam pengobatan; berbe-
Pengobatan tumor ganas dengan menggunakan radiasi eks- da halnya dengan sinar-X atau gamma yang diabsorbsi oleh
terna adalah bertujuan mematikan sel-sel tumor sebanyak jaringan secara eksponensial, elektron mempunyai jarak tem-
" puh yang terbatas dalam jaringan. Tergantung pada enersi-
* Dibacakan didepan Simposium Perkembangan Teknik Radiologi
dan Kedokteran Imaging Untuk Usaha Peningkatan Pelayanan Ke- nya maka elektron mempunyai suatu puncak dosis pada ke-
sehatan" di Jakarta 3 Desember 1983. dalaman tertentu dari permukaan kulit, lebih dalam lagi dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 53


bawahnya, misalnya pada pengobatan karsinoma payudara
pasca bedah yang bertujuan untuk memberikan radiasi dinding
toraks tetapi jaringan paru yang terletak dibawahnya prak-
tis tidak mendapat radiasi. Indikasi lain dari penggunaan elek-
tron ini adalah proses kulit yang luas seperti mycosis fungoi-
des.

Radial Interna
Tindakan radiasi interna pada karsinoma serviks uteri te-
lah dikenal sejak lama dengan hasil yang makin lama makin
membaik, terutama untuk stadium penyakit I dan II. Perbaik-
an ini tentunya harus diikuti pula oleh menurunnya efek sam-
ping yang terjadi serta terhindarnya personil dari radiasi.
Berbagai metoda yang telah ditempuh antara lain mengganti
sumber radioaktif jarum radium menjadi butir-butir sesium
(137 Cs) atau Cobalt ( 60 Co). Jarum radium sekalipun mem-
punyai nilai ekonomis, oleh karena waktu paruhnya dapat
mencapai 1000 tahun, namun kadang-kadang dianggap tidak
aman karena bisa menghasilkan gas radon radioaktif yang
dapat terhirup bersama udara. Hal ini dapat diatasi dengan
pelapis yang baik. Baik Kobalt maupun Cesium tidak mem-
punyai bahaya ini.
Bahaya berupa paparan langsung terhadap penderita dapat
diatasi dengan suatu metoda yang dinamakan after-loading.
Pada teknik ini operator tidak berhadapan langsung dengan
sumber radioaktif melainkan "tempat" dari sumber radioak-
tif tadi, yang dinamakan aplikator. Aplikator ini dipasang pada
penderita di daerah sekitar tumor. Apabila kedudukan apli-
kator ini sudah sempurna,yaitu berarti nantinya sumber radio-
aktif dipasang akan didapatkan dosis maksimal pada tumor
dan minimal pada jaringan sehat sekitarnya,penderita dima-
sukkan kedalam ruangan isolasi yang kedap sinar radioak-
tif. Dengan pertolongan sistim remote Control (pengendali ja-
rak jauh) sumber radioaktif dikeluarkan dari Container (tem-
pat sumber radioktif yang kedap sinar radioaktif) dipindahkan
kedalam aplikator tadi, kemudian radiasi interna ini berlang-
sung selama sumberradioaktif berada didalam aplikator. De-
ngan demikian, selama proses ini berlangsung tidak ada seorang
personil pun terkena paparan radiasi.
Radiasi intema dengan cara diatas dilaksanakan pada peng-
obatan radiasi karsinoma seviks uteri. Tetapi dengan sedikit
modifikasi digunakan pula untuk pengobatan karsinoma lidah,
buli-buli, kulit serta belakangan ini dikembangkan untuk
kanker payudara. Sumber radioaktif yang digunakan pada
kasus-kasus ini terutama iridium.
Perlu ditambahkan, radiasi interna selain menggunakan zat
yang padat juga digunakan zat yang diberikan secara sistemik
yaitu pada pengobatan kanker kelenjar gondok dengan 131 I
radioaktif.

Sistim Perencanaan Radiasi (Treatment Planning System).


Sesuai dengan namanya maka bagian ini merencanakan
setiap tehnik pengobatan radiasi. Biasanya bagian ini dipim-
pin oleh seorang ahli fisika yang mendapat pendidikan khusus
untuk penerapan radiasi pada pengobatan.
Sebagian besar penderita yang akan mendapat radiasi eks-

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


terna akan direncanakan terlebih dulu posisi pada saat men-
dapat radiasi, luas lapangan (daerah) radiasi dan arah radiasi,
dibawah suatu alat yang dibuat menyerupai peralatan radiasi
eksterna yang sebenarnya yang dikenal dengan simulator.
Untuk perencanaan luas lapangan radiasi maka seorang
dokter harus mengenal sifat dari tumor yang bersangkutan
(arah penjalaran dsb) serta menguasai struktur anatomis.
Dengan pertolongan sinar tembus yang diproyeksikan pada
layar TV (image intensifier) ditentukan daerah mana yang
akan mendapat radiasi serta daerah mana yang harus dihin-
dari (oleh karena terlalu rentan terhadap radiasi) tanpa meng-
urangi efektifitas pengobatan.
Apabila oleh karena suatu sebab, misalnya letak tumor
atau bentuk anatomis daerah radiasi, tidak dimungkinkan
untuk memberikan teknik radiasi sederhana maka barulah
dicoba teknik lain yang lebih canggih (sophisticated). Teh-
nik-tehnik ini antara lain : Tehnik rotasi, 3 atau 4 lapangan,
2 lapangan dengan membentuk sudut dan pertolongan pe-
nyaring baji dll. Apabila tehnik ini digunakan maka biasanya
diperlukan pertolongan komputer untuk menentukan arah
radiasi yang benar, dosis yang akurat dan lain sebagainya.
Dengan dikembangkannya teknik pemeriksaan CT scan
(Computerized Tomography scanning) maka diharapkan tek-
Gambar 3 :
nik radiasi menjadi lebih sempurna.
Perhitungan dosis oleh komputer pada karsinoma naso faring yang te-
Pada pemberian radiasi interna diperlukan pula pertolong-
lah menjalar ke cavumnasi. Radiasi diberikan dari 3 arah, kiri-kanan
kepala dengan penyaring baji (wedge-filter), dan dari depan. Dae- an perhitungan komputer untuk menentukan apakah semua
rah yang berganis adalah tumor seperti yang ditunjukkan oleh pemerik- jaringan jumor terliput oleh radiasi, menentukan waktu ra-
saan CT Scan. Harus diperhatilcan apakah daerah tersebut dilalui oleh diasi, menentukan berapa dosis yang akan diterima oleh ja-
kurva prosentase tertinggi (80% – 90%). ringan sehat sekitarnya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 55


PENDAHULUAN kan berangsur-angsur, maksudnya agar penyakitnya tidak re-
sidif dan tidak terjadi supresi kelenjar adrenal.
Kortikosteroid mempunyai efek anti radang dan anti aler- Efek samping kortikosteroid ialah :
gi. Karena obat tersebut mempunyai efek anti alergi, maka di-
pakai sebagai pengobatan pada pelbagai penyakit yang berda- — gastritis dan ulkus peptikum
sarkan alergi atau yang dianggap mempunyai dasar alergi. — hipotrofi otot skelet
Kecuali itu juga digunakan untuk penyakit-penyakit yang be- — osteoporosis
rat karena dapat menyelamatkan jiwa penderita. — psikosis (pada penderita yang psikis labil) dan insomnia.
Pada tulisan ini akan dikemukakan tentang prinsip peng- — mudah mendapat infeksi (misalnya bronkopneumonia)
obatan kortikosteroid sistemik, efek samping serta cara mence- disebabkan oleh mengurangnya daya tahan.
gahnya, kontraindikasi, dosis untuk berbagai penyakit kulit — hipotrofi korteks kelenjar adrenal
dan gambaran kliniknya. — gangguan elektrolit : retensi Na dan kehilangan K
— efek katabolik : kehilangan protein
— edema
PRINSIP PENGOBATAN — gangguan pertumbuhan pada anak
Obat yang sering kami gunakan ialah tablet prednison — pada kulit : pioderma, dermatosis akneformis, strie atro-
(@ 5 mg), karena obat tersebut tersedia di apotek Rumah Sa- fikans, hipotrofi, purpura, telangiektasi, hiperpigmentasi,
kit Dr. Cipto Mangunkusumo. Untuk kasus-kasus yang berat muka bulan dan hipertrikosis.
atau tidak dapat menelan tablet, kami menggunakan deksa- Terjadinya efek samping tersebut bergantung pada dosis, la-
metason intravena. Jika masa krisis teratasi, maka obat terse- manya pengobatan dan macam kortikosteroid (obat-obat kor-
but diganti dengan tablet prednison sesuai dengan ekuivalen- tikosteroid yang baru umumnya mempunyai efek samping
nya. Kecuali obat-obat tersebut, dengan sendirinya dapat pu- yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat yang lama).
la digunakan obat kortikosteroid yang lain. Pada pengobatan jangka pendek (beberapa hari/minggu)
Untuk memudahkan, maka di bawah ini dicantumkan ekui- pada umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Sebalik-
valen berbagai macam preparat kortikosteroid : nya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun)
harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadinya efek ter-
sebut, yakni :
— makanan tinggi protein dan rendah garam
— pemberian KCL 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa
— obat anabolik
— ACTH diberikan 3 minggu sekali, yang biasanya kami beri-
kan ialah ACTH sintetik Synacthen depot sebanyak 1 mg
(100 IU ); pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi da-
pat diberikan seminggu sekali.
Pada pengobatan dengan kortikosteroid jika telah tercapai Pada pengobatan jangka panjang kecuali harus waspada ter-
penyembuhan klinis, maka pada umumnya dosisnya diturun- hadap efek samping hendaknyadiperiksa : tensi dan berat ba-

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


dan (seminggu sekali); E.K.G. dan pemeriksaan laboratorium: sistemik dan bentuknya bermacam-macam, diantaranya se-
Hb jumlah leukosit, hitung jenis, LED, urin lengkap, kadar Na bagai berikut :
dan K dalam darah, gula darah (sebulan sekali); foto toraks, Eritroderma : eritema terdapat hampir atau di seluruh tubuh.
apakah ada tuberkulosis paru (3 bulan sekali). Eritema multiforme : tempat predileksi pada muka, leher
Pada pemberian jangka paru jang, jika penyakitnya telah terkon- dan ekstremitas atas, kelainan kulit yang khas ialah berupa
trol, maka kortikosteroid dapat diberikan 2 hari sekali sebagai eritema numuler dengan warna yang lebih gelap di tengahnya
dosis tunggal pada pagi hari. Maksudnya untuk mengurangi (bentuk iris), kecuali itu juga terdapat vesikel dan bula.
efek samping. Eritema : dapat milier (morbiliformis) atau numuler (skar-
Sebagai kontraindikasi yang absolut ialah ulkus peptikum, latinoformis).
yang relatif ialah tuberkulosis paru, diabetes melitus, gravidi- Eksantema fikstum : terdapat eritema numuler, jika residif
tas (trimester I/II), hipertensi, psikosis dan dekompensasio selalu pada tempat yang sama, yang kemudian menjadi hiper-
kordis. pigmentasi yang sering menetap, tempat predileksi sekitar
mulut dan penis
INDIKASI DAN DOSIS Purpura : berarti perdarahan dalam kulit.
Eritema nodosum : terdapat nodus-nodus dengan eritema di
Telah disebutkan bahwa indikasi kortikosteroid ialah pada atasnya, terutama pada ekstremitas bagian ekstensor.
dermatosis alergik atau yang dianggap mempunyai dasar aler- Sindrom Stevens-Johnson : keadaan umumnya bervariasi
gik (kecuali pada herpes zoster) dan penyakit kulit berat yang
mulai ringan sampai berat; terdapat kelainan pada kulit (eri-
dapat menyebabkan kematian. Penyakit tersebut ialah : der-
tema vesikel, bula dan purpura), pada mata (konyungtivitis)
matitis, kelainan kulit karena alergi obat secara sistemik (aller-
dan sekitar orifisi (mulut dan alat genital) berupa ekskoriasi,
gic drug eruption), eritroderma, reaksi lepra, lupus eritema-
perdarahan dan krusta berwarna merah - hitam.
tosa, pemfigoid bulosa (bullous pemphigoid), pemfigus dan
Nekrosis Epidermal Toksik (NET) atau Toxic Epidermal
herpes zoster.
Gambaran klinisnya akan diuraikan secara singkat. Dosis Necrolysis (TEN) atau sindrom Lyell : keadaan umumnya
yang akan dikemukakan ialah dosis patokan untuk orang de- biasanya buruk, gambaran klinisnya mirip sindrom Stevens-
Johnson, perbedaannya pada penyakit terdapat epidermo-
wasa menurut pengalaman penulis, jadi tidak mutlak, karena
bergantung pada berat/ringannya penyakit dan respons pende- lisis. Jika kulit ditekankan digeser kulit akan terlepas terha-
dap dasarnya, disebut tanda Nikolsky.
rita. Dosis untuk anak disesuaikan dengan umur. Jika setelah
beberapa hari tidak ada perbaikan, dosis dapat ditinggikan Pada bentuk-bentuk allergic drug eruption, kecuali sindrom
sampai ada perbaikan. Stevens-Johnson yang berat dan NET dosis prednison antara
4 x 5 mg — 3 x 10 mg sehari, penyembuhan berlangsung be-
DERMATITIS berapa hari/minggu. Pada sindrom Stevens-Johnson yang be-
Janis dermatitis yang dapat diobati dengankortikosteroid rat dan NET kami berikan deksametason 6 x 5 mg sehari.
bermacam-macam, diantaranya ialah : Kecuali itu juga diberikan infus cairan, antibiotik berspektrum
luas, jika perlu diberikan pula tranfusi darah. Penyembuhan
• Dermatitis atopik : disebabkan oleh adanya atopi.
terjadi beberapa hari/minggu. Pada NET biasanya penderita
• Dermatitis kontak : terjadi karena kulit berkontak dengan
bahan yang umumnya datang dari luar. meninggal.
• Dermatitis medikamentosa : disebabkan oleh alergi obat
ERITRODERMA
secara sistemik.
• Dermatitis alimentosa : karena alergi makanan. Eritroderma kecuali oleh alergi obat secara sistemik, dapat
• Dermatitis numularis : sebab yang pasti belum diketahui, juga terjadi karena penyakit kulit yang meluas (misalnya pso-
sering dihubungkan dengan adanya infeksi fokal, bentuknya riasis), penyakit sistemik termasuk keganasan, dan infeksi
numuler. fokal. Dosis prednison lebih tinggi daripada untuk dermatitis,
antara 3 x 10 mg — 4 x 10 mg/hari.
Pada umumnya gambaran klinis dermatitis akut ialah
efloresensipolimorf (eritema, papul miner, vesikel, erosi, krus- REAKSI LEPRA
ta), membasah (terdapat serum) dan berbatas tak tegas. Umumnya reaksi lepra ada 2 macam ialah eritema nodosum
Pada dermatitis atopik bentuk infantil, tempat predileksinya leprosum (E.N.L.) dan reaksi reversal (upgrading).
di kedua pipi, lipat siku dan lipat lutut. Pada dermatitis me- E.N.L ditandai dengan adanya gejala konstitusi (demam,
dikamentosa dan alimentosa biasanya generalisata. Pada der- malese dan artralgia). Kelainan kulit berupa nodus-nodus de-
matitis kontak lokalisasinya sesuai dengan tempat yang ber- ngan eritema di atasnya, terutama terdapat di ekstremitas ba-
kontak. gian ekstensor. E.N.L terdapat pada lepra bentuk L.L. (lepro-
Dosis prednison 4 x 5 mg sehari, jika generalisata dosisnya
matosa) dan B.L. (borderline lepromatous),
3 x 10 mg sehari.
Pada reaksi reversal kelainan kulit menjadi makin erite-
matosa disertai udema, suhu setempat meninggi, umumnya
ALLERGIC DRUG ERUPTION tidak disertai gejala konstitusi dan lesi baru. Terdapat pula
Allergic drug eruption disebabkan oleh alergi obat secara neuritis perifer.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 57


Dosis prednison untuk E.N.L 3 x 10 mg, 4 x 10 mg/hari Maksud pemberian kortikosteroid untuk mencegah/mengu-
dapat terjadi ketergantungan pada kortikosteroid. Pada tipe rangi paralisis, dosis prednison 3 x 10 mg sehari.
reversal dosisnya 3 x 10 mg sehari kemudian berangsur-ang- Dibawah ini dicantumkan tabel agar dapat memberi gam-
sur diturunkan, lama pengobatan kurang lebih 5 bulan. baran yang lebih jelas.
LUPUS ERITEMATOSA (L.E.)
Dikenal 2 macam L.E., yakni diskoid dan sistemik. Yang
akan dibicarakan hanya L.E. diskoid. Gambaran klinisnya
khas ialah terdapat eritema, telangiektasi, skuama yang lekat
pada kulit dan sumbatan keratin. Tempat predileksinya seki-
tar hidung, berbentuk seperti kupu-kupu. Dosis prednison
sehari 3 x 10 mg.
PEMFIGOID BULOSA
Gambaran klinisnya ialah terdapatnya hula berdinding te-
gang biasanya di aksila, lengan atas dan lipat paha, keadaan
umum baik. Sering disertai eritema. Dosis prednison 3 x 10-
mg — 4 x 15 mg sehari.
PEMFIGUS
Bentuk yang sering terlihat ialah pemfigus vulgaris. Penya-
kit ini ditandai dengan adanya keadaan umum yang buruk dan
bula berdinding lembek, hampir mengenai seluruh tubuh,
tanda Nikolsky positif. Dosis prednison tinggi, yakni 60 — 120-
mg sehari. Lebih baik diberikan deksametason dengan dosis
ekuivalen pada permulaan penyakit. Kecuali itu diberikan pula
infus cairan dan antibiotika berspektrum luas. KESIMPULAN
HERPES ZOSTER Telah dibicarakan tentang prinsip pengobatan kortikos-
Gambaran klinis herpes zoster sangat khas, yakni berupa ve- teroid sistemik dalam dermatologi, efek samping obat terse-
sikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa, tersusun but serta cara mencegahnya dan kontraindikasi.
menurut dermatom dan unilateral. Biasanya penyakit tersebut Akhirnya dibicarakan pula tentang gambaran klinis pelba-
sembuh sendiri dalam waktu 2 minggu, hingga pada umumnya gai penyakit kulit yang dapat diobati dengan kortikosteroid
pengobatannya hanya bersifat simtomatik. dan dosisnya.
Pengobatan dengan kortikosteroid hanya dilakukan pada 2
hal. Pertama pada herpes zoster pada penderita berusia lanjut,
(lebih dari 40 tahun), maksudnya untuk mencegah terjadinya
rasa nyeri sesudah kelainan kulitnya sembuh (neuralgia pos-
herpetik), dosis prednison 3 x 10 mg sehari. Kedua pada sin-
drom Ramsay-Hunt. yang diserang ialah nervus VII dan VIII.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Dari pengalaman sebagai Pengurus IDI Cabang (Jakarta 2. "Jiwa Korp" sesama sejawat harus diutamakan dan diton-
Pusat), saya sempat mengetahui kejadian yang menyangkut jolkan.
masalah Etik. Dalam pembicaraan dengan beberapa Sejawat
saya mendapat jawaban yang berbeda. Oleh karena itu saya
sampaikan hal ini melalui CDX. dr. H. Mari Rustam
Direktorat Transfusi Darah PMI
Persoalannya adalah sebagai berikut : Ketua I.D.I. Cabang Jakarta Pusat
Seorang wanita menjalani operasi sectio caesaria yang dila-
kukan oleh seorang ahli ginekologi. Namun yang namanya
manusia, selalu saja bisa membuat kekeliruan, begitu pula pa-
da kasus ini terjadi kesalahan teknis kecil yang pasti tidak di- Tanggapan dari Sudut Hukum Kedokteran.
"
sengaja. Akan tetapi buat orang sakit berarti harus mengalami Kesalahan kecil " ini menurut Hukum Perdata dikwalifika-
operasi ulang. Operasi koreksi harus oleh Ahli Bedah. sikan sebagai wanprestatie (K.U.H. Perdata pasal 1243) dan
Keluarga O.S. bersedia menerima nasib isterinya, tidak obstetricusginekolog itu wajib memberi ganti kerugian.
memprotes dokter atas kekeliruan tersebut. Namun, setelah Oleh karena sikorban tidak memprotes dokter atas kekeli-
diberitahu bahwa untuk operasi korektif itu harus membayar man itu, maka paling tidak obstetricus -ginekolog tersebut ha-
lagi pada ahli bedah plus penambahan biaya perawatan, baru rus menanggung biaya operasi koreksinya, yaitu :
dia (keluarga O.S.) merasa keberatan. a. honorarium ahli bedah dan ahli anestesi,
Keluarga O.S. itu bertanya pada penulis, patutkah dia yang b. biaya pemakaian kamar operasi,
dibebani biaya untuk operasi kedua? Pantaskah dia memikul c. biaya perawatan rumah sakit,
beban ganda ya biaya, ya risiko operasi ? d. biaya pemeriksaan diagnostik (lab. klinik, foto Rontgen
Penulis hanya menganjurkan, agar hal ini dibicarakan de- dsb.) serta obat-obat.
ngan Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. Kabarnya di-
Tentang honorarium ahli bedah dan ahli anestesi saya ber-
peroleh kompromi berupa discount dari kedua dokter ter-
pendapat, bahwa honorarium itu tidak boleh dibebaskan be-
sebut.
gitu saja, karena tidak bersifat mendidik. Jika ini diterima se-
Komentar : bagai etika antar sejawat, maka di kemudian hari dokter yang
Secara etik, saya berpendapat seharusnya ahli ginekologi melakukan operasi dapat menjadi ceroboh, karena kalau sam-
tersebut tidak mencoba membebankan biaya operasi korek- pai perlu operasi koreksi oleh teman sejawatnya ia toh tidak
tif tersebut pada keluarga O.S. Dia bisa minta bantuan seja- perlu membayar apa-apa.
wat Ahli Bedah untuk melakukan operasi korektif atas beban- Jalan tengah yang dapat diambil ialah melihat dulu jumlah
nya sendiri dengan menawarkan seluruh fee yang akan dia yang harus ditanggung oleh obstetricus -ginekolog itu sesuai
terima dari O.S. dengan butir b, c dan d. Jika jumlah ini sampai jauh melebihi
Akan simpatik sekali bila sejawat ahli bedahpun tidak mem- honorarium untuk sectio caesaria yang diterimanya dulu, ma-
persoalkan fee dan lebih menonjolkan "jiwa korp" dengan me- ka ahli bedah dan ahli anestesi dapat membebaskan untuk se-
lakukan operasi tersebut tanpa pamrih. Bila nanti ditawari bagian atau seluruhnya honorarium mereka sebagai rasa setia
juga oleh sejawat yang punya pasien dia terima sebagian saja, kawan terhadap obstetricus-ginekolog itu.
atau tidak sama sekali !

Kesimpulan saya :
dr. Handoko Tjondroputranto
1. Keluarga O.S. tidak boleh diberi beban ganda untuk operasi Lembaga Kriminologi
korektif. Universitas Indonesia, Jakarta

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 59


Pengobatan hipertensi memerlukan waktu lama plus Sumbatan cerumen dalam telinga sering merupakan ma-
ketaatan pasien. Apalagi bila hipertensinya ringan saja. salah pada anak-anak. Selain mengganggu pendengaran,
Pasien sering lupa makan obat karena tidak "merasa ia juga kadang kala menyebabkan iritasi lokal. Apa pe-
sakit". nyebabnya ? Tak tahu. Mungkin faktor keturunan.
Untuk mengatasi hal ini dicoba penggunaan plester Tapi penyelidikan baru-baru ini menemukan hal lain :
(3,5 cm 2 ) yang mengandung clonidin. Plester ditempel- Cerumen jauh lebih sering ditemukan pada telinga yang
kan pada dada atas, atau bagian anterior dari bahu atau sering dibersihkan dengan kapas (lidi yang ujungnya di-
lengan atas. Plester ini diganti seminggu sekali ! Dari pa- beri kapas) ! Insidensi pada mereka yang membersihkan
sien-pasien hipertensi ringan yang ikut percobaan, dida- telinga dengan kain atau tangan dan sebagainya jauh le-
patkan hasil yang cukup menggembirakan. Efek samping bih kecil. Diduga pembersihan oleh lidi berkapas yang
ringan sekali. Selain itu kadar clonidin dalam darah le- masuk jauh ke dalam telinga itu justru merangsang tim-
bih rendah daripada kadar puncaknya bila diberikan se- bulnya cerumen. Saran : jangan sering-sering mengusik
cara oral. bagian dalam telinga anda.
Efek samping baru yang ditemukan ialah, seperti pada Brit Med J 1983; 287: 260
penempelan plester lain, pada 2 orang timbul pruritus
dan kemerahan pada tempat tempelan.
Dengan 10.000 pasien antri, kini inseminasi buatan men-
Lancet 1984; i: 9 - 10
jadi bisnis besar di Amerika Serikat. Banyak kabar bu-
• rung melaporkan transmisi GO, hepatitis, trichomonia-
Tujuan semula ialah meneliti respons imun. Tapi yang di- sis dan sebagainya akibat prosedur tersebut. Maka kini
temukan adalah hal yang tak di sangka sangka. Dari sedang dibuat protokol untuk skrining pada donor.
kelompok pasien yang berusia 85 tahun lebih itu fre- Ingin ikut ?
kuensi golongan darah B ditemukan 3 kali lipat lebih ba- New Engl J Med 1983; 309: 1058
nyak daripada yang diharapkan! Darah B memperpan-
jang usia ?
Kini sedang diteliti obat kontraseptif baru : proprano-
J Nat Cancer Inst 1983; 71 : 265 - 8
lol ! Obat beta-blocker ini ternyata punya efek spermi-
• sida yang kuat. Dengan dosis 80 mg, sebagai tablet vagi-
Ingin menghitung berat badan ideal ? Kini dianjurkan na, ia dengan ampuh mencegah kehamilan.
penggunaan rumus baru : W/H 2 . W adalah berat badan Selain menghambat motilitas sperma, ia juga mence-
(kg). H adalah tinggi badan (m). Semua angka antara gah implantasi (pada hewan). Karena obat ini juga dise-
20 - 25 dianggap baik. rap dari vagina, mungkin juga ada efek sistemiknya.
Keuntungan utama dari spermisida vagina ialah mudah
Nutrition Bull 1983; 8 : 149 - 55
penggunaannya, aman, penggunaannya cuma cebentar
saja. Hambatan utama ialah efek samping berupa iritasi
Belakangan ini pengobatan depresi dengan shock listrik lokal. Tapi efek ini tampaknya banyak tergantung pada
(ECT) banyak dicela. Tapi menurut pengakuan seorang faktor konstitusional. Neo-Sampoon misalnya menye-
penderita depresi, ternyata terapi inilah yang paling babkan iritasi pada lebih dari 75% orang Filipina. Tapi
efektif dan berguna baginya. Bahkan dianggapnya suatu pada orang Jepang cuma 2,6% saja. Pada penelitian pro-
kenikmatan. Terapi lain, seperti occupational therapy pranolol ini, iritasi dijumpai pada 18% pasien.
dan psikoterapi dianggapnya tak berguna. Brit Med J 1983; 287 : 1246.
Brit J Psychiatr 1983; 143 : 319 •
• Penduduk Polandia itu sehat-sehat, rupanya. Menurut
Apakah wanita yang kandung kencingnya penuh perlu data dari International Labor Office penduduk Polandia
yang berusia 65 tahun atau lebih, separuhnya masih ak-
dikateterisasi pada tahap kedua persalinan ? Pengajaran
tradisional mengatakan : ya. Tapi penelitian di Alabama tif bekerja. Mereka yang di desa terpaksa terus bekerja
menyatakan : tidak perlu. Kandung kencing yang penuh karena orang-orang mudanya urbanisasi ke kota. Se-
tidak mengganggu jalannya persalinan yang normal. dang yang di kota terpaksa bekerja karena alasan eko-
nomik.
Obstet Gynecol 1983; 62 : 319 - 23

60 Cermin Dania Kedokteran No. 32, 1984


HORMON. DIAGNOSANYA DIBANTU PASIEN.
Sepasang suami istri datang pada dok- Sore itu saya diminta menggantikan praktek salah seorang sejawat dokter senior. Se-
ter untuk berkonsultasi. bagai seorang dokter Inpres ban yang masih diperbantukan di R.S. yang notabene
Istri : "Dokter, obat hormon un- tidak mendapat tunjangan apa-apa hal tersebut merupakan rejeki nomplok. Pasien
tuk suami saya kata dok- memang cukup banyak sehingga kalau tidak kerja cepat bisa kewalahan dan pulang
ter tak ada akibat samping- malam.
annya. " Pasien ke-15 masuk seorang laki-laki, 23 tahun dengan keluhan gatal-gatal didaerah
Dokter "
Memang benar begitu " . paru gkal paha. Setelah diperiksa secukupnya sambil menyiapkan injeksi antihistamin
Istri : "Tapi suami saya habis saya berpikir keras untuk mengingat-ingat nama penyakit tersebut. Saya benar-benar
minum obatnya kok malah lupa sehingga selesai injeksipun masih belum teringat. Tiba-tiba sang pasienpun nyele-
melongok kesamping ru- tuk : "Dok. apa saya ini sakit Tinea Cruris? Saya kaget. Memang itulah nama yang saya
mah melulu, itu ke asra- cari-cari dalam ingatan tadi.
"
ma putri sebelah !" Bagaimana saudara bisa tahu?" " Tadi saya lihat-lihat gambar diruang tunggu. persis
Dokter ???????? sekali dengan penyakit yang saya derita "
Sri dr. Bambang Dibyo Wahyudi
Puskesmas Kec. Daik-Lingga, Kab. Kepulauan Riau, Riau.
KEKHUSUSAN
Tiap-tiap bagian di rumah sakit mem- RAHASIA UNTUK MENCAPAI USIA LANJUT
punyai keistimewaannya sendiri-sendi- Seorang wartawan dapat pada sebuah desa di Kaukasus, Rusia, yang terkenal de-
ri. Misalnya : ngan penduduknya yang rata-rata mencapai usia diatas 100 tahun. Ia berjumpa dengan
– Bagian Penyakit Jantung – pasien- seorang kakek yang sudah berumur 125 tahun tetapi masih tampak sehat dan kuat.
nya banyak yang bermobil mewah, Ketika ditanya oleh wartawan, apakah rahasianya sehingga dapat mencapai usia demi-
rapi-rapi, bahkan sering didadanya kian lanjut, maka si kakek menjawab : " Tak ada rahasianya, nak. Saya tidak merokok,
memakai lencana . . . tanda jasa. tidak minum alkohol dan saya makan sedikit saja. Saya juga tidak suka main perem-
Paling sering masuk koran !!! puan !!!!"
– Bagian Kulit dan Kelamin pasien- Pada saat itu terdengar suara gaduh yang datang dari kamar tidur yang terletak dise-
nya sampai dirumah sering cekcok belahnya. Terdengar barang-barang yang berjatuhan diselingi dengan suara ketawa ter-
bahkan sampai berakibat minta .. . tahan seorang wanita dan derap kaki seorang laki-laki mengejarnya sambil berteriak-
cerai. Orang kena bom kadang- teriak dengan nafas yang tersengal-sengal.
kadang juga berobat ke bagian ini, "
Pak, apa itu, pak ???" tanya si wartawan dengan kaget.
bom sex pinggir jalan "
Aaahhh !" jawab si kakek, "jangan hiraukan itu, itulah kakak saya yang tertua
– Yang baunya seperti jamu gendong- Ia selalu mabok dan mengejar -ngejar wanita !!!!!!"
an : Bagian Akupunktur !
OLH
Sri

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 61


SIAPA PALING NAK? PINTERNYA ANAK JAMAN SEKARANG
+ Paling enak jadi istri dokter K an- Pada suatu hari sekeluarga seorang dokter duduk makan bersama. Salah seorang putri-
dungan. nya berumur kurang lebih 5 tahun tampak kurang nafsu makan.
Kalau mau periksa-periksa nggak Ayahnya sang dokter dengan maksud merangsang nafsu makan putrinya, berkata :
"
usah malu-malu, kan dengan suami Lihat ini, ayah makan ikan ini supaya jadi lebih pinter. Ikan ialah makanan untuk
sendiri. otak."
— Ah, kalau aku enakan istri dokter Jawab si anak : " Ikan ini ikan yang bodoh. Kalau pintar tak sampai ketangkap !"
Jiwa, penuh pengertian. Sang dokter hampir saja tertusuk kerongkongannya oleh duri ikan !!!!
Pengin ini, pengin itu nggak usah OLH
ngomong, suami sudah tahu.
+ Dasar...........kamu gila ! ! ! ! PENGALAMAN.
FPA
Seorang dokter yang berpraktek didaerah-daerah, punya pengalaman yang unik-unik
dan diantaranya adalah sbb :
NASIHAT DUKUN
1. Waktu seorang pasien datang pada dokter ditanya : "Bapak asal dari mana ?"
Di suatu senja yang cerah, seorang "Da .... korea dok." " Lho dari Korea, Selatan apa Utara." "Bukan dok, maksud
pasien wanita remaja datang dengan "
saya dari Kroya. ?????????????
keluhan bahwa pertumbuhan payuda-
2. Di pedalaman Kalimantan pernah pasien yang datang pada dokter, walaupun masih
ranya tidak sempurna (terlalu kecil).
+ "Maaf, dokter! Terus terang saja jauh malah ada yang sudah teriak-teriak manggil :
"
saya merasa minder terhadap te- Dokteeerrrrr, dokteerrr minta disuntik !!!!", sambil megang pantatnya.
man-teman. Saya kemari mohon 3. Pernah seorang anak yang berobat bersama orang tuanya, setelah selesai diperiksa
advis dan jika mungkin sekalian si anak mengulurkan tangannya "Mana dokter uangnya ?" Lho malah minta
mengobati agar buah dada saya bi- uang ! Rupanya sebagai balas jasa karena dia mau berobat !
sa tumbuh subur dan normal!
Saya sudah berusaha berobat ke be-
berapa dokter, bahkan ke dokter
spesialis pun sudah . . . dan terakhir HENDAK BERBAHASA INDONESIA YANG BAIK
ke dukun, yang katanya dukun Pada suatu bed side teaching seorang pengajar hendak menunjukkan fenomen tetesan
sakti. Namun hasilnya tetap nihil!" lilin dan Auspitz pada seorang pasien psoriasis di hadapan para mahasiswa. Untuk itu
— "Diberikan obat apa oleh dukun diperlukan object glass yang akan dipakai mengerok sisik-sisik di kulit pasien tersebut.
itu ?" Karena pengajar tersebut hendak berbahasa Indonesia yang baik, maka ia tidak mau
+ " Tidak diberi obat. Cuma dikasih memakai istilah asing dan meminta kepada seorang perawat : "Tolong ambilkan sebu-
nasihat!" ah gelas alas." Beberapa saat kemudian datanglah perawat tersebut dan memberikan
— "Apa nasihatnya?" sebuah ........... alas gelas !
+ "Ah, dukun gila .... masak saya
disuruh menyusui konyong (anak Dr. Adhi Djuanda
anjing yang masih menyusu) seper- Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI, Jakarta.
ti menyusui bayi ???"
KESEIMBANGAN
dr. Ketut Ngurah
Seorang Profesor datang pada Psikiater, mengeluh merasa agak tidak enak, ada sesuatu
Bagian Parasitologi FK-UNUD
yang mengganggu perasaannya.
Denpasar, Bali
Psikiater : " Bagaimana kehidupan sehari-hari anda?"
Profesor "Saya masih tetap bekerja di lab. dari pagi sampai jauh malam. Tapi saya
merasa agak tidak enak beberapa hari ini."
Psikiater : "Menurut pendapat saya ada ketidak seimbangan dalam diri Profesor."
Profesor : ????????
Psikiater : "Profesor terlalu menggunakan 'bagian atas' saja, sedangkan 'bagian ba-
wah' kurang dipergunakan."
Profesor : ???????? !!!!!!!!!!
Sri

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


1. Yang bukan merupakan tujuan sistem penyampaian obat an diteruskan 2 X seminggu sampai 9 bulan
terkontrol ialah : (d) pengobatan intensif tiap hari selama 4 bulan kemudi-
(a) meningkatkan efektivitas obat an diteruskan 2 X seminggu sampai 1 tahun.
(b) mengurangi efek samping (e) pengobatan intensif tiap hari selama 1 bulan kemu-
(c) meningkatkan kepatuhan penderita menggunakan dian diteruskan 2 X seminggu sampai 1 tahun
obat.
7. Gelombang theta pada rekam EEG otak yang berada da-
(d) cara pemberian obat menyenangkan penderita
lam keadaan antara sadar dan tidur frekwensinya :
(e) bukan salah satu dari di atas
(a) 8 12 per detik
2. Pembedahan batu vesika dirintis oleh : (b) lebih dari 13 per detik
(a) Hypocrates (c) 4 — 7 per detik
(b) Celsus (d) kurang dari 4 per detik
(c) Paus Nicolas (e) bukan salah satu dari diatas
(d) Foley
8. Di antara obat-obat kortikosteroid di bawah ini, yang pa-
(e) Begelow
ling rendah efektivitasnya (per satuan berat) ialah :
3. Yang diakui sebagai obat ideal pencegah dan penghan- (a) hidrokortison
cur semua batu ginjal ialah : (b) prednisolon
(a) Renacedin (c) prednison
(b) HCT (d) kortison
(c) ESWL (c) deskametason
(d) Garam-garam Ca
(e) bukan salah satu dari di atas 9. Pada pemberian kortikosteroid jangka paru jang, setelah
gejala teratasi, biasanya diberikan dosis maintanace :
4. 80% pembiasan sinar yang masuk ke retina terjadi pada : (a) 2 kali sehari
(a) permukaan depan kornea (b) 1 kali sehari dosis tunggal
(b) bilik depan (c) 2 kali sehari ½ dosis biasa
(c) lensa mata (d) 1 kali sehari ½ dosis biasa
(d) bilik belakang (e) 2 hari sekali dosis tunggal
(e) corpus vitreus
10. Pada penyakit Koro :
5. Bila ada penderita yang diduga infark jantung, hal yang (a) penderita khawatir penisnya masuk ke pelvis
perlu segera dilakukan ialah : (b) testes penderita tertarik ke rongga pelvis
(a) memberikan beta -blocker serta dipiridamole (c) dapat menyerang wanita
(b) memberikan dipiridamole saja (d) secara medis dapat diatasi dengan menjepit penis
(c) lakukan arteriografi koroner (e) bukan salah satu dari diatas
(d) memberikan analgesik secukupnya dan diobservasi
(e) semua benar
6. Pengobatan TBC yang menggunakan rifampisin plus obat
bakteriosid lain, sesingkat-singkatnya :
(a) pengobatan intensif tiap hari selama 1 bulan kemu-
dian diteruskan 2 X seminggu sampai 4 bulan
(b) pengobatan intensif tiap hari selama 2 bulan kemudi-
an diteruskan 2 X seminggu sampai 6 bulan
(c) pengobatan intensif tiap hari selama 3 bulan kemudi-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 63


64 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984