Definicin: Fractura tipo I de Salter/Harris (aproximadamente) del cartlago epifisiario femoral proximal.

Deslizamiento progresivo de la cabeza hacia abajo, adentro y atrs. (Recordar clasificacin de Salter/Harris). Transtornos del crecimiento epifisiario: epifisilisis de la cabeza femoral. deformidad de Madelung. enfermedad de Blount. escoliosis idioptica. Sinnimos: Deslizamiento de la cabeza femoral. Coxa vara del adolescente. Epifisilisis de la cabeza femoral. Slipped Capital Femoral Epiphysis. Incidencia: Entre los 8-18 aos. Nios: 10-17 aos. Nias: 8-15 aos. En nias antes de la menarquia. Ms frecuente en nios (2.5:1). Ms frecuente en raza negra. Ms frecuente en nios con sobrepeso. Ms frecuente 2:1 en el lado izquierdo. 25-40% bilateral (50% simultneo, 50% antes de 2 aos). Factores predisponentes: Sobrepeso. Traumatismo previo. Actividad fsica. Aceleracin del crecimiento del hueso. Desnutricin. Transtorno endcrino (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, GH exgena). Osteodistrofia renal. Quimioterapia. Exposicin a radiacin (>1200 cGy). Displasia congnita de cadera. <18 aos (edad de cierre epifisiario). Historia de epifisilisis contralateral previa. Etiologa: Aumento de las fuerzas de cizallamiento por sobrepeso, actividad fsica, trauma o transtorno biomecnico. Alteraciones en la arquitectura del cartlago de crecimiento (recordar osificacin endocondral), hay desorganizacin y engrosamiento de la capa hipertrfica. Desequilibrios hormonales que producen retrasos en la osificacin del cartlago epifisiario (GH=capa hipertrfica, andrgenos=osificacin). Reduccin de la resistencia pericndrica con la edad. Trasntornos inmunes. (?) Alteraciones en la matriz condral. (?) Lesin directa por radiacin.

Patogenia: Fractura del cartlago a travs de la capa hipertrfica (contrasta con la Salter-Harris 1 normal que ocurre entre la hipertrfica y la de calcificacin). Deslizamiento de la cabeza hacia atrs, adentro y abajo. Coxa vara. Alteracin biomecnica. o Artrosis. Compromiso vascular. o Osteonecrosis. o Deformidad. o Discapacidad. (Recordar vascularidad de la cabeza). Inflamacin crnica. o Condrolisis. o Deformidad. o Discapacidad. Remodelacin. Cuadro clnico: Presentaciones: Agudo (<3 semanas). Crnico (>3 semanas). Agudo sobre crnico.

Hallazgos radiolgicos: En aguda/inestable, ambas vistas: Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales. Separacin completa. Si es aguda estable, puede haber reduccin espontnea y no se observan datos en ninguna proyeccin. En crnica/estable, ambas vistas: Osteoporosis de cabeza y cuello femorales. Borde metafisiario mal delimitado. Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales. Disco epifisiario ensanchado. Formacin de contrafuertes en el cuello femoral. En proyeccin AP y AP en rana: Signo de Trethowan (lnea de Klein no pasa por la cabeza femoral). Signo de Steel (semiluna o lnea de sobreposicin de cuello y cabeza). Lnea de Shenton rota. En proyeccin AP en rana o lateral: ngulo de Southwick aumentado (ngulo de pivotecabeza). Escalas de severidad. Estabilidad a la presentacin: Estable. Pronstico bueno (96%), osteonecrosis 0%. Inestable. Pronstico bueno (<50%), osteonecrosis 50%. Deslizamiento relativo entre cabeza y cuello: Predeslizamiento. Slo aumento del grosor del disco epifisiario. I. Ligero. < 1/3. II. Moderado. 1/3 a 1/2. III. Severo. > 1/2. ngulo de Southwick: I. Ligero. < 30. II. Moderado. 30-50. III. Severo. > 50. (si es bilateral, control=12). Complicaciones: Necrosis de la cabeza femoral (6-15%). Condrolisis (40% al ao). o Osteoporosis. o Formacin de pannus. o Erosin subcondral. o Destruccin de las superficies articulares. Artrosis. Deformidad. o Falla de crecimiento. o Remodelacin en varo. o Acortamiento del cuello.

Alteracin biomecnica. Discapacidad.

A menor edad, mayor probabilidad de deformidad. Tratamiento: Objetivos, Eliminar el dolor. Evitar el deslizamiento adicional. Evitar las complicaciones. Recuperar la anatoma y funcin normales. En todos los casos: Corregir los predisponentes modificables. Casos crnicos estables o agudos sin desplazamiento importante: Estabilizacin con tornillos, in situ. o Poca morbilidad quirrgica, simple, costo reducido, menor tiempo de recuperacin. o Riesgo de penetracin articular. Casos agudos con desplazamiento importante: Controversia: o Tornillo in situ. o Tornillos mltiples. o Reduccin + tornillos. La reduccin multiplica x5 la probabilidad de necrosis avascular. o Mltiples tornillos aumentan el riesgo de penetracin articular.
o

Estable (deambulacin [+] asistida o no). Inestable (deambulacin [-] asistida o no).

Signos y sntomas (estable): Inicio lento. Dolor referido a la rodilla o la ingle. Marcha antlgica, con la actividad fsica. Marcha de Trendelemburg. Incapacidad para caminar. Rotacin externa. Limitacin de rotacin interna y de abduccin. Signo de Howorth (rotacin externa a la flexin pasiva). Atrofia del muslo. Discrepancia en la longitud de la extremidad. Rigidez en flexin. Coxa vara. Signos y sntomas (inestable): Inicio sbito. Dolor intenso, incapacitante. Imposibilidad para el movimiento activo o pasivo. Articulacin en rotacin externa, flexin y abduccin. Diagnstico: Historia clnica (buscar todos los predisponentes). Exploracin clnica (RDMs y marcha). Radiografas AP y AP en rana (slo AP si es inestable). TAC y RMN opcionales.

Penetracin articular no corregida = condrolisis. No reducir deslizamientos crnicos. Obsoletos: Epifisiodesis con injerto autlogo. o En desuso, ms complejo, mayor morbilidad quirrgica, mayor costo, mayor tiempo de recuperacin, mayor dolor.

Inmovilizacin con frula. o No sirve.

Si la marcha no se corrige: Osteotoma intertrocantrea o subtrocantrea. Seguimiento: Seguir hasta la fusin epifisiaria (~18 aos). Seguir la cabeza contralateral.

Mario A. Valdez-Ramrez. Junio 2002.