CAMPOS VISUALES UNA REVISIN BIBLIOGRFICA. Eddie Vsquez Morales. Licenciado en Optometra.

Resumen.
Los campos visuales son la representacin grfica de nuestra realidad visual, es una forma de interpretacin digital de una realidad analgica, la clasificacin y determinacin de sus defectos exigen un estudio analtico y sustancioso que abarque su trayectoria, desde que la luz estimula los delicados fotorreceptores en la retina hasta las sinapsis en los niveles 18 y 19 de la corteza cerebral donde parten otras sinapsis hacia un intrincado sistema de interpretacin, reconocimiento y respuesta, la presente revisin bibliogrfica pretende explicar en trminos apropiados como este camino esta conformado y cuales son los posibles problemas que el Licenciado en Optometra en Mxico debe conocer como parte de su formacin, as como identificar las implicaciones diagnosticas de su estudio. Desde los avances en la perimetra computarizada de Humphrey hasta las campimetrias que podemos obtener tipo screening, tambin pretendemos analizar y estudiar los aspectos bsicos y clnicos que a diario podemos realizar para detectar de forma temprana patologas sistmicas y neurolgicas que pueden afectar la salud de nuestro paciente.

Abstract.
The visual fields are the graphic representation of our visual reality, it is a way to digital interpretation of analogical reality, the clasification and determination of their defects demand an analytical study and substantial research that includes its trajectory, since the light stimulates the delicate fotorreceptores in the retina until the synapse in levels 18 and 19 of the cerebral cortex where they divide other synapse for an intrincate system of interpretation, recognized and response will set. The present bibliographical review pretend to explain in appropriate terms how this pathway is constructed and as they are the possible problems that the Optometric Bachelor in Mxico, must know as he leaves from his formation and as well as to identify the implications you diagnose of its study. Since Humphrey computed perimetry advances to screening study, also must be analyzed and study basics and clinics aspects wich daily could be made for a early detection of sistemic disease or neurologic condition that can affect the health of the patient. Keywords. Visual field, Humphrey perimetry, visual health.

INTRODUCCION. La visin se origina en los fotorreceptores de la retina, la luz que viaja a travs de nuestros medios pticos, se refleja en el epitelio pigmentario, y es en este lugar donde se activa el proceso de la visin. La informacin abandona el ojo por medio del nervio ptico, y existe un cruce parcial de axones a nivel de quiasma ptico, despus del quiasma, los axones ahora se denominan tracto ptico. El tracto ptico rodea el cerebro medio para llegar a los ncleos geniculados laterales, donde todos los axones hacen sinapsis. Desde ah, los axones penetran la materia blanca del cerebro y se conocen como radiaciones pticas, las cuales viajan hasta llegar a la corteza visual primaria, en la porcin mas posterior del cerebro. Campos visuales. La informacin del mundo que nos rodea entra a nuestros ojos como una gran proyeccin que se traslapa. Si cerramos un ojo encontramos que el campo visual remanente esta casi limitado por la nariz. Si cortamos la imagen que se proyecta en la nariz con la fovea definiendo el centro obtenemos dos mitades de retina, una mitad derecha y una mitad izquierda. Usualmente estas mitades estn referidas como mitad temporal y mitad nasal. Las imgenes visuales se invierten una vez que pasan a travs del cristalino, por lo tanto en el ojo derecho, la retina nasal ve la mitad derecha del mundo, mientras que la retina temporal, ve la mitad izquierda del mundo. Dndonos cuenta que la retina nasal derecha y la retina temporal izquierda muchas veces ven casi siempre lo mismo. Si dibujamos una lnea del mundo a la altura de tu nariz, estos podrn ver casi todo lo que esta a la derecha de esta lnea. Este campo de visin se llama: Hemicampo derecho. Hemicampos.

Cada ojo obtiene informacin de ambos hemicampos para todos lo objetos que observas, ambos ojos los ven al mismo tiempo (lo cual es crucial para la percepcin de la profundidad), pero la imagen esta situada en una retina nasal y en una retina temporal. Hemos dividido las retinas debido a que el cerebro trabaja en un sistema de cableado cruzado, es decir, la mitad izquierda del cerebro controla el lado derecho del cuerpo y viceversa. Por lo tanto la mitad izquierda del cerebro se interesa nicamente de la informacin que procede del lado derecho del mundo. Para garantizar que el cerebro no obtenga informacin irrelevante, las fibras de la retina estn ordenadas de forma separada tanto del hemicampo izquierdo como del hemicampo derecho. Especficamente, las fibras de la retina nasal se entrecruzan a nivel del quiasma ptico, y por tanto la retina temporal, que esta situada de forma que ve el lado contrario del mundo, no se cruza. La consecuencia practica de este entrecruzamiento es que el dao del sistema visual prequiasmatico, afectara solo un ojo, y ambos hemicampos, anlogo a cerrar un ojo. El dao de la va visual despus del quiasma, por tanto, daara partes de ambos ojos, y solamente un hemicampo. Quiasma ptico. El quiasma ptico se encuentra junto a la unin del piso y pared anterior del tercer ventrculo. Sus ngulos anterolaterales se continan con los nervios pticos, mientras los posterolaterales se continan con los tractos pticos. Representa el punto donde las fibras de la hemirretina nasal de cada ojo cruzan la lnea media para continuar su recorrido por el tracto ptico contralateral. Por otra parte, las fibras de la hemirretina temporal junto a las fibras de la hemimcula temporal entran al tracto ptico ipsilateral. Cuerpo geniculado lateral Cada tracto ptico, emerge del quiasma ptico y rodea los pednculos cerebrales para terminar en el cuerpo geniculado lateral, una eminencia pequea y ovalada del pulvinar del tlamo. Cada cuerpo geniculado lateral consta de 6 capas neuronales, siendo la 1 y 2 ventrales (capas magnocelulares) y de la 3 a la 6, dorsales (capas parvocelulares); las fibras de cada hemirretina temporal terminan en las capas 2, 3 y 5, en tanto las de la hemirretina nasal en las capas 1, 4 y 6. Organizacin retinotpica. Los axones de las clulas ganglionares de la retina, terminan en una configuracin retiniotpica punto por punto en las seis capas del cuerpo geniculado lateral. Esta estructura no es un simple relevo de los campos receptivos centroperiferia de la retina a la corteza visual, sino que aqu se altera o regula la transmisin de estmulos visuales mediante un mecanismo de compuerta, el cual sirve para modular las aferencias visuales hacia la corteza visual asociada con la atencin visual. Los axones de las neuronas del cuerpo geniculado lateral conforman la radiacin ptica, la cual atraviesa la porcin retrolenticular de la cpsula interna organizadas retinotpicamente para continuar posteriormente a lo largo de la cara lateral del ventrculo lateral, hasta terminar en la lmina IV de la corteza visual primaria (rea 17) que ocupa los labios superior e inferior del surco calcarino en la superficie medial de cada hemisferio cerebral. La mitad superior de la radiacin ptica conduce impulsos de las hemirretinas superiores, y la mitad inferior de las hemirretineas inferiores. Las fibras de la retina perifrica describen una trayectoria en arco en la sustancia blanca del lbulo temporal antes de cursar en direccin posterior (asa de Meyer). La corteza visual de asociacin (reas 18 y 19) reciben aferencias de la corteza visual primaria y es la responsable del reconocimiento de objetos y de la percepcin del color.

CAMPOS VISUALES NORMALES Y ANORMALES. Los campos visuales se extienden mas de 90 grados temporales, 60 grados nasales y superiores, y cerca de los 70 grados inferiores, pero las pruebas de campos visuales diagnsticos se concentran dentro de los 30 grados de fijacin. La sensibilidad visual es mayor en el centro de los campos y se reduce hacia la periferia. Los campos visuales son comnmente representados por una colina, o isla de visin. La altura de la colina normal de visin varia con la edad, el nivel general de luz ambiental, el tamao del estimulo y la duracin del mismo. Podra decirse simplemente que los defectos de campo visual surgen significativos estadstica y clnicamente desde una colina normal de visin. Los campos visuales deben ser localizados y tambin combinados con las depresiones generales de todo el campo. Los defectos localizados de campo pueden ser descritos en trminos de tamao y profundidad, una medida precisa de tales defectos son de ayuda en la composicin de muchos diagnsticos. Las reas donde el paciente puede percibir un estimulo dado pero la sensibilidad es menor que lo normal se le llama defecto relativo, mientras que aquella rea donde el mximo estimulo disponible no es visible se le llama defecto absoluto. Una reduccin general de campo sin ninguna perdida localizada, es un hallazgo no especifico y es comnmente causado por opacidades de los medios, miosis, o una falta de adecuada correccin refractiva durante la prueba. Los

defectos de campos que son muy evidentes en las pruebas campimetricas, pueden desde luego, no causarle al paciente ningn problemas visual obvio, de hecho, los pacientes muy seguido no se dan cuenta completamente de los defectos que son significativos para los mdicos. Perdida de campo visual glaucomatoso. Los patrones comunes de la perdida de campo visual glaucomatoso corresponden directamente a los patrones del dao del nervio ptico tpico de la enfermedad. Los campos glaucomatosos muestran ms variabilidad que los campos normales, y reducciones variables en la sensibilidad frecuentemente preceden la perdida definitiva. Capa de fibras nerviosas de la retina y anatoma del disco ptico. Los axones de las clulas ganglionares de la retina siguen un camino arqueado al nervio ptico, los axones se extienden desde el disco ptico hacia delante de la retina temporal curvando alrededor del rea macular. Las neuronas del rea retiniana temporal superior e inferior no se mezclan, respecto a la rafia horizontal temporal, Los axones mantienen una organizacin retinotpica en el disco ptico en el sentido de que la periferia del disco se cierra en el canal escleral, mientras que los axones mas cortos de las clulas ganglionares cercanas al disco ptico siguen un curso mas central a travs del disco ptico. Defectos de campo glaucomatoso comunes y su correlacin anatmica. Los defectos de campo comnmente toman la forma de escotomas paracentrales, escotomas arqueados, escalones nasales, y contracciones del campo nasal. Muchos tipos diferentes de defectos a menudo concurren al mismo tiempo en el mismo campo. Defecto arqueado Escotoma de Bjerrum: Una identacin focal en el disco ptico que alcanza el limite del disco puede conducir a una perdida de las fibras nerviosas de la retina en el rea correspondiente a la identacin y, por tanto, un defecto de campo profundo y arqueado conectado al punto ciego. Usualmente se extiende alrededor del punto de fijacin y termina abruptamente en el meridiano nasal horizontal correspondiente a la rafia temporal para producir lo que es conocido como escotoma de Bjerrum. Las identaciones focales en ambos polos del nervio ptico pueden resultar en un defecto arqueado doble. Escotoma Paracentral: Si la identacin es parcial, esto es, si solo involucra una porcin de los axones afectados en el rea afectada del disco ptico, como si las fibras involucradas son prximas desde solo una parte del segmento arqueado. El defecto de campo visual resultante es un escotoma paracentral. Los escotomas paracentrales pueden ocurrir en cualquier lugar del campo central, pero son comunes particularmente en la zona nasal. Escaln nasal: Un involucramiento mas disperso de las fibras del nervio ptico que sea superficial debe ser enteramente simtrico, pero usualmente debe involucrar un gran porcentaje de fibras perdidas en la mitad inferior o superior del disco ptico. Como resultado, la sensibilidad diferencial de la luz en los campos visuales pares opuestos no ser la misma. Esto es muy parecido a manifestarse a si mismo con abruptas diferencias de sensibilidad a travs de meridiano horizontal nasal en el campo visual un escaln nasal. El dao tipo escaln nasal en un hemicampo puede estar combinado con perdida en el otro hemicampo. CARACTERSTICA DE LAS PERDIDAS DE CAMPO GLAUCOMATOSO. Perdidas localizadas y generalizadas del campo visual. Escotomas paracentrales y arqueados as como defectos nasales son ejemplos de perdidas localizadas del campo, esto es, defectos que tienen forma. Perdidas de campo generalizadas y homogneas en contraparte, son perdidas de sensibilidad a travs de todo el campo visual, resultando en una depresin de la colina de visin sin ningn cambio significativo en su forma. Perdidas de campo aisladas y homogneas son excesivamente raras en el glaucoma, y por tanto no son vistas frecuentemente como para ser usadas como signo diagnostico (Heijl 1989; Langerhorst, van den Berg, y Greve 1989). En cualquier caso, no es especifico del glaucoma y es mas frecuente que sean causados por opacidades de los medios o miosis. Perdida temprana de campo glaucomatoso. Las perdidas tempranas de campo glaucomatosas se pueden desarrollar muy gradualmente en un periodo de muchos aos (Werner y Drance 1977; Heijl y Bengtsson 1996). Las depresiones locales de sensibilidad frecuentemente vienen y van por algn tiempo antes de que finalmente se resuelvan en un defecto estable y repetitivo. ENFERMEDAD DEL NERVIO PTICO.

Como el nombre sugiere, la enfermedad unilateral del nervio ptico produce defectos de campo solo en el ojo afectado. Un escotoma central es el patrn tpico de perdida de campo para muchos tipos de enfermedades del nervio ptico, como en la Neuritis ptica, muchas reacciones toxicas, ambliopa por tabaco o alcohol, y compresin mecnica del nervio. El tamao del defecto central puede variar, y la reduccin de la agudeza visual esta asociada con escotomas extensos. Si el dao es suficientemente pequeo para que la agudeza visual este normal o superficialmente deprimida, el escotoma puede ser tan pequeo que la sensibilidad solo esta marginalmente reducida en algunos puntos centrales del patrn de puntos 30-2 estndar o 24-2 estndar de la campimetra Humphrey. La neuropata isqumica anterior resulta en perdida superficial de la funcin visual. El campo perdido es usualmente grande con reas extensas de dao absoluto. Son posibles muchos patrones diferentes, pero la hemianopsia altitudinal es la mas comn. Como con otras hemianopsias, las del infarto del nervio ptico son incompletas a menudo, y es comn ver tambin reas con funciones disminuidas en el hemicampo menos afectado. Las fases tempranas del edema de disco ptico produce solo un agrandamiento de la mancha ciega, la cual viene rodeada por una zona de perdida relativa de sensibilidad. Esto es de poco inters diagnostico, ya que el diagnostico usualmente se hace con el oftalmoscopio y no con la perimetria. Los pacientes con edema de disco ptico deben ser regularmente monitoreados con la valoracin de campos visuales, aun as, debido a la permanencia del edema del disco ptico puede producir atrofia ptica secundaria, una condicin seria que puede conducirnos a la ceguera si se deja sin tratamiento. La perimetria puede mostrar perdidas de campo en estos casos, usualmente comenzados en el campo nasal. Las drusas del nervio ptico producen defectos arqueados que pueden ser confundidos con los causados por el glaucoma. La Oftalmopatia tiroidea severa causa defectos de campo debido al involucramiento del nervio ptico. Tales defectos ocurren principalmente en el campo nasal, aunque son muy variables y, en contraste con el defecto glaucomatoso, usualmente presentan regresin o incluso desaparecen despus del tratamiento exitoso de la oftalmopatia. LESIONES DEL QUIASMA PTICO. El quiasma ptico puede daarse por adenomas pituitarios, craneofaringiomas, meningiomas suprasellares, o algunas veces por aneurismas provenientes del circulo arterial de Willis. Usualmente las fibras cruzadas son afectadas primero, resultando en hemianopsias bitemporales. En un inicio, los defectos causadas por lesiones infraquiasmaticas pueden limitarse a la parte superior del hemicampo, respecto al meridiano vertical, usualmente en forma de cua. El involucramiento es a menudo asimtrico, con mas dao ocurriendo en un ojo. Con el tiempo, el defecto crece y puede volverse completo, o incluso incluir el hemicampo nasal. Lesiones postquiasmaticas. La enfermedad postquiasmatica de la va visual resulta en hemianopsias homnimas, por ejemplo como defectos simtricos en los mismos hemicampos de ambos ojos. Defectos simtricos en la mitad izquierda de ambos campos visuales pueden ser un ejemplo. Tales defectos hemianopticos tienden a respetar el meridiano vertical aun cuando afecten solo parte del hemicampo, dando como resultado hemianopsias en forma de cua, cuadrantopsias, y escotomas hemianopticos homnimos. Una gran lesin involucrando todas las fibras nerviosas postquiasmaticas ya sea encontrada en el tracto ptico, el cuerpo geniculado lateral, la radiacin ptica, o toda la corteza visual ya sea en el lado derecho o izquierdo del cerebro nos conducir a una hemianopsia homnima completa. Si partes del hemicampo estn empobrecidos en sus sensibilidad, la congruencia de los defectos pueden usarse para ayudar a localizar la lesin. Los defectos postquiasmaticos de campos visuales son mas congruentes cuando estn causados por lesiones situados mas atrs y dirigidas al lbulo visual occipital de la corteza. El dao en el crtex visual debera, en principio, resultar en una defecto perfectamente congruente en los dos ojos. Perdidas de campo visual en enfermedades de la retina. Un defecto de campo comn causado por una enfermedad de la retina es el escotoma central asociado con la degeneracin macular relacionada con la edad. Solamente unos pocos puntos localizados de la prueba pueden ser identificados en muchos casos si se usa una red con 6 grados de resolucin. Una prueba 10-2 de mayor densidad nos mostrara un dibujo las detallado. La retinopata serosa central tambin resulta en reduccin de la funcin visual central, y por tanto en escotoma central. La agudeza visual es a menudo solo moderadamente reducida, y la perdida de campo resultante puede ser discreto y solo visible en los grficos de probabilidad.

La retinocoroiditis puede causar defectos arqueados o en forma de cua que pueden confundirse con lesiones glaucomatosas. La causa del problema se vuelve claro, desde luego, cuando las lesiones son vistas por oftalmoscopia. Los hallazgos del campo visual por si mismo ofrece algunas pistas que pueden ayudar a refinar el diagnostico. Los defectos de campo causado por lesiones en retina son frecuentemente profundos y tienen bordes bien definidos, y tienden a mostrar menos variabilidad en las pruebas de seguimiento que las lesiones glaucomatosas de la misma extensin. Conclusiones. La perdida de campos visuales usualmente puede pasar desapercibida para la mayora de los pacientes, quienes sin notarlo poco a poco pierden la capacidad de obtener un campo visual adecuado, la exploracin a travs de mtodos de screening o por medio de campimetrias computarizadas, pueden ayudar significativamente a la temprana deteccin y diagnostico del paciente con glaucoma, neuritis ptica, tumores, eventos vasculares o edemas de disco. Es por tanto muy importante para el estudiante de las vas visuales conocer la trayectoria de la informacin visual y los posibles cambios campimetricos que acompaan a estas patologas. As como saber cuales son los principales defectos para sustentar un seguimiento adecuado de las patologas de vas visuales que tienen defectos campimetricos importantes.

Bibliografa.

Anders Heijl, MD, PHD; Vincent Michael Patella, OD, Perimetra esencial, P. 68 129.

Neuroscience tutorial, Diana Weedman Molavi, PhD Washington University School of Medicine. http://thalamus.wustl.edu/course/basvis.html