PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing : dr.Martono Muslam, Sp.S

Disusun Oleh : Hildawati Wahyuningsih 110.2006.114

SMF NEUROLOGI RSUD GUNUNG JATI CIREBON JUNI 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Dokter Yang Memeriksa Tanggal Pemeriksaan Anamnesa (Autoanamnesa) Keluhan utama Tungkai kiri terasa kram dan baal, berat bila berjalan Keluhan tambahan Tungkai kiri sering terasa panas menjalar dari lutut sampai ke telapak kaki Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Gunung Jati pada tanggal 10 Juni 2011 dengan keluhan tungkai kiri terasa kram sejak 2 bulan yang lalu sampai sekarang, rasa kram disertai juga dengan rasa baal pada tungkai kiri yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sampai sekarang, keluhan ini mengakibatkan os merasa berat ketika berjalan. Os juga mengaku tungkai kiri sering terasa panas yang menjalar dari lutut kiri ke telapak kaki. Keluhan dirasakan semakin memberat saat melakukan aktifitas. Adanya rasa nyeri menjalar, baal dan kesemutan pada kaki sebelah kanan disangkal, adanya riwayat trauma disangkal. Os mengaku jika sakit os minum obat peroxicam dan ranitidine. Riwayat penyakit dahulu Os mangaku sering mengalami nyeri pada bagian punggung. Os juga mengaku minum suplemen kalsium, adanya penyakit jantung di akui. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, kolesterol tinggi di sangkal. : Ny.M : 56 tahun : Perempuan : Kalitanjung, Cirebon : Sunda : Islam : Menikah : dr. H. Martono Muslam, Sp.S : 10 Juni 2011

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum Vital Sign : Tampak sakit sedang : TD : 130/80 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit T Status Interna Kepala : Normocephale Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-) Edema palpebra (-/-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Trakea tepat berada ditengah Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi: jantung normal Auskultasi: BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan & kiri Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen: datar, supel, bising usus dalam batas normal NT/NL/NK (-/-/-), Hepar/Lien tidak teraba pembesaran : 35,6 0C

Ekstremitas: akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-) Status Neurologi
o Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis) o Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-/-), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/+), Laseque (-/+) o Pemeriksaan Nn. Cranialis

N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan N II (N. Opticus) : lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri, RCL

(+/+), RCTL (+/+), tes warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Kelopak mata: ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-) Pupil: bulat, isokor, tepat berada ditengah Gerakan bola mata tidak ada hambatan ke segala arah N. V (N. Trigeminus) : sensibilitas wajah (+/+) : gerakan mengunyah (+)

Sensorik Motorik

N. VII (N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+) Menutup dan membuka mata (+/+) Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+) N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Tidak dilakukan N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Posisi uvula berada ditengah Refleks menelan baik, refleks muntah tidak dilakukan N. XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+) N. XII (N. Hipoglossus) Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan dan istirahat o Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot Gerak Tonus : superior 5/5 inferior 5/5 : superior B/B inferior B/B : superior N/N inferior N/N o Pemeriksaan Sensorik Raba Nyeri : superior (+/+) inferior (+/) : superior (+/+) inferior (+/+) o Refleks Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) KPR (+ /) APR ( +/ )

o Refleks Patologis Babinski (-/-) Chaddock (-/-) Hoffman Trommer (-/-) o Fungsi SSO BAB (-), BAK (+), keringat (+) o Fungsi Luhur Mengingat, membaca, berhitung : baik

RESUME Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Gunung Jati pada tanggal 10 Juni 2011 dengan keluhan tungkai kiri terasa kram sejak 2 bulan yang lalu sampai sekarang, rasa kram disertai juga dengan rasa baal pada tungkai kiri yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sampai sekarang, keluhan ini mengakibatkan os merasa berat ketika berjalan. Os juga mengaku tungkai kiri sering terasa panas yang menjalar dari lutut kiri ke telapak kaki, keluhan dirasakan semakin memberat saat melakukan aktifitas. Os mengaku jika sakit os minum obat peroxicam dan ranitidine. Os mangaku sering mengalami nyeri pada bagian punggung. Os juga mengaku minum suplemen kalsium, adanya penyakit jantung di akui. Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama. Status Present Keadaan Umum Vital Sign : Tampak sakit sedang : TD : 130/80 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit T : 35,6 0C

Status Interna : Dalam Batas Normal Status Neurologi

o Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis) o Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-/-), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/+), Laseque (-/+) o Nn. Cranialis: tidak ada kelainan

o Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot Gerak Tonus : superior 5/5 inferior 5/5 : superior B/B inferior B/B : superior N/N Inferior N/N

o Pemeriksaan Sensorik Raba Nyeri : superior (+/+) inferior (+/) : superior (+/+) inferior (+/+) o Refleks Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) KPR (+/) APR (+/)

o Refleks Patologis Babinski (-/-) Chaddock (-/-) Hoffman Tromner (-/-) o Fungsi SSO BAB (-), BAK (+), keringat (+) o Fungsi Luhur Mengingat, membaca, berhitung : baik DIAGNOSIS

Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologis Diagnosis banding

: Low back pain, Ischialgia sinistra : Vertebra Lumbosakral : Hernia nukleus pulposus Lumbal : Spondilosis Lumbosakral : Spondilolistesis

PEMERIKSAAN ANJURAN

Rontgen vertebra lumbosakral MRI tanpa kontras

PENATALAKSANAAN I.

KONSERVATIVE

Berbaring di alas ranjang yang keras Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak Hindari aktivitas yang memperberat nyeri Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah) Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan

II.

MEDIKAMENTOSA
Amitriptilin Tab / Paracetamol 300 mg ( 3 x1 ) Gabexal ( 3 x 1 ) Meloxicam (1 x 1 ) Zaldiar ( 2 x 1 )

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam