Anda di halaman 1dari 33

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

1. Memahami dan menjelaskan fisiologi Darah 1.1. Darah dan komponennya Volume darah dalam tubuh : Dewasa : 7% KgBB Anak-anak : 8 % KgBB Bayi : 9% KgBB Darah terdiri dari plasma darah (volume pria 55% dan wanita 58%) dan sel-sel darah (volume pria 45% dan wanita 42%).

Plasma darah

Terdiri dari 90% air, konstituen inorganik (1%) elektrolit terbanyak adalah Na+ dan Clterdapat juga HCO3- , K+, Ca2+. Konstituen organik (6-8%) terdapat nutrien (glukosa, asam amino, lemak, vitamin), produk sisa (kreatinin, bilirubin, dan bahan nitrogen seperti urea), gas larut (O2 dan CO2), dan hormon. Protein plasma terdiri dari : Albumin Protein plasma yang paling banyak. Globulin o Alfa () o Beta () o Gamma () Fibrinogen
1

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Protein plasma disintesis oleh hati, kecuali globulin gamma, yang dihasilkan oleh limfosit.

Sel-sel darah

Eritrosit

Setiap ml darah mengandung sekitar 5 miliyar eritrosit, hitung sel darah merah sebagai 5 juta sel per mm3, total sekitar 25-30 triliyun eritrosit yang mengalir melalui pembuluh darah setiap saat dengan laju rata-rata 2-3 juta sel/detik. Morfologi : bikonkaf dengan diameter 8 m, ketebalan 2m ditepi luar dan 1m bagian tengah. Bentuk ini berfungsi untuk memudahkan berdifusi dan menembus membran. Tidak terdapat nukleus, organel, atau ribosom, yang menyebabkan eritrosit hanya mampu bertahan selama 120 hari. Satu eritrosit terdapat lebih dari 250 juta molekul Hb. Keberadaan Hb
2

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Memiliki dua bagian, yaitu : Globin Terbentuk dari empat rantai polipeptida berlipat-lipat. Heme Masing-masing terikat ke salah satu polipeptida globin, dan atom besi mengikat masing-masing satu molekul O2 secara reversible.

Hb merupakan pigmen merah, karena kandungan besi maka Hb terlihat kemerahan (darah arteri) jika berikatan dengan O2 dan keunguan (darah vena) jika mengalami deoksigenasi. Hb juga dapat berikatan dengan : CO2 H+ dari HCO3 terionisasi, yang dihasilkab di jaringan. CO, normalnya tidak terdapat dalam tubuh NO, bersama Hb menjadi vasodilator di paru Dibebaskan dijaringan, melemahkan dan melebarkan arteriol lokal sehingga darah kaya O2 dapat mengalir dengan lancar dan membantu menstabilkan tekanan darah. Enzim dalam eritrosit Terdapat dua enzim penting yang tidak dapat diperbarui oleh eritrosit, yaitu : Enzim glikolitik Untuk menghasilkan energi demi menjalankan mekanisme transpor aktif dalam mempertahankan konsentrasi ion. Sel ini tidak dapat menggunakan O2 yang dibawanya untuk menghasilkan energi karena tidak memiliki mitokondria, maka eritrosit hanya mengandalkan glikolisis untuk membentuk ATP. Enzim karbonat anhidrase
3

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Mengkatalisis perubahab CO2 menjadi HCO3- (ion bikarbonat, bentuk utama pengankutan CO2 dalam darah)

Retikulosit

Merupakan sel eritrosit immatur, sel ini dapat dikenali dengan teknik pewarnaan yang menyebabkan sisa organel yang terlihat. Keberadaan retikulosit diatas kadar normal (0.5-1.5 % dari total jumlah eritrosit darah) menunjukkan peningkatan kecepatan aktivitas eritropoietik seperti setelah pendarahan. Leukosit

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Merupakan sel darah putih yang bekerja dalam mempertahankan sistem imun tubuh, tidak memiliki Hb, leukosit bervariasi dalam struktur, fungsi, dan jumlah. Dalam keadaan normal leukosit berkisar 5 hingga 10 juta/ ml darah dengan rata-rata 7 juta / ml darah. Leukosit merupakan sel darah yang paling sedikit jumlahnya (sekitar 1 sel darah putih untuk setiap 700 sel darah merah) bukan karena produksinya yang sedikit melainkan karena sel-sel ini hanya transit di darah. Pada keadaan normal sekitar dua pertiga leukosit adalah neutrofil dan sepertiga sisanya adalah limfosit. Leukosit terdiri dari 5 jenis leukosit yaitu : Agranuler dan mononukleus Keduanya memiliki satu nukleus besar yang tidak terbagi-bagi dab sedikit granula. o Limfosit

Leukosit yang paling kecil dan memiliki nukleus bulat besar yang menempati sebagian besar sel.

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

o Monosit

Berukuran paling besar dan memiliki nukleus berbentuk oval atau seperti ginjal. Granuler dan polimorfonukleus o Basofil

Memiliki afinitas granulnya terhadap pewarna biru basa o Eosinofil

Memiliki afinitas granulnya terhadap pewarna eosin o Neutrofil

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Bersifat netral, tidak menunjukkan preferensi warna. Trombosit

Atau yang biasa disebut keping darah, merupakan fragmen kecil sel (berdiameter 2-4 m) yang dilepaskan dari tepi luar sel sumsum tulang yang sangat besar (berdiameter hingga 60 m) yang dikenal sebagai megakariosit dan dapat memproduksi sekitar 1000 trombosit, vesikel yang terlepas yang mengandung sebagian sitoplasma terbungkus dalam membran plasma.

1.2. Memahami dan menjelaskan fungsi darah Plasma darah Air Berguna sebagai medium transport, dan pembawa panas yang dihasilkan oleh proses metabolisme di dalam jaringan, pada saat darah mengalir melewati permukaan kulit,

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

energi panas yang tidak dibutuhkan akan dikeluarkan ke lingkungan sementara suhu darah hanya mengalami sedikit perubahan. Elektrolit Sebagai penyangga perubahan pH Nutrien, zat sisa, gas, dan hormon Bahan-bahan yang diangkut dalam plasma, gas CO2 berperan dalam keseimbangan asambasa. Protein plasma Secara umum menghasilkan efek osmotik dalam distribusi CES antara kompartemen vaskular dan interstisium, dan menyangga perubahan pH. o Albumin Berperan besar dalam menentukan tekanan onkotik berkat jumlahnya, protein ini secara nonspesifik berikatan dengan banyak bahan yang kurang larut dalam plasma (bilirubin, garam empedu, dan penisilin) untuk transportasi o Globulin Alfa () dan beta () Sebagian dari globulin ini mengikat bahan-bahan yang kurang larut dalam plasma untuk transportasi dalam plasma (hormon tiroid, kolesterol, dan besi), dan berperan dalam pembentukan darah. Globulin alfa () juga berfungsi mengaktifkan protein-protein darah inaktif, sebagai contoh globulin alfa angiotensinogen diaktifkan menjadi angiotensin. Gamma () Ig atau antibodi untuk mekanisme pertahanan tubuh.

o Fibrinogen Faktor kunci dalam pembekuan darah. Eritrosit Mengangkut O2 dan CO2 (terutama O2)

Leukosit Mempertahankan tubuh dari patogen penginvasi, mengidentifikasi dan menghancurkan sel kanker yang timbul di tubuh, berfungsi membersihkan sel-sel tua dan sisa jaringan. Agranuler dan mononukleus o Limfosit Berperan secara spesifik, limfosit dapat hidup sekitar 100-300 hari dan hanya menghabiskan beberapa jam untuk beredar dalam darah (normal) Limfosit T

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Tidak memproduksi antibodi, langsung dengan merusak sel sasarannya secara spersifik dengan mengeluarkan berbagai zat kimia yang melubangi sel korban. Sasaran sel mencakup sel tubuh yang dimasuki virus dan sel kanker. Limfosit B Menghasilkan antibodi yang beredar dalam darah dan bertanggung jawab dalam imunitas humoral walaupun limfosit B merupakan imunitas spesifik. Antibodi akan melekat dengan benda asing dan menandainya untuk dihancurkan.

o Monosit Sel ini berasal dari sumsum tulang, selagi belum matang dan beredar hanya satu hingga dua hari dan menetap di jaringan diseluruh tubuh. Di jaringan melalui pematangan menjadi besar dan berubah menjadi fagosit jaringan besar yang disebut sebagai makrofag. Usia berkisar bulanan hingga tahunan Granuler dan polimorfonukleus o Basofil Paling sedikit dalam tubuh, dikarenakan struktur dan fungsi mirip sel mast, para ilmuan percaya bahwa basofil merupakan sel mast yang bermigrasi ke sistem sirkulasi tetapi ilmuan membuktikan bahwa sel mast terbentuk dari sel prekursor di jaringan ikat sedangkan basofil berasal dari sumsum tulang. Baik basofil maupun sel mast mensintesis dan menyimpan heparin (mempercepat pembersihan partikel lemak dari darah setekah kita makan makanan berlemak, obat sebagai antikoagulasi tetapi masih diperdebatkan apakah heparin berfungsi fisiologis sebagai antikoagulan) dan histamin (untuk reaksi alergik). o Eosinofil Eosinofilia berkaitan dengan keadaan alergik (asma dan hay fever) dan infestasi parasit internal. Sel ini tidak menelan parasit cacing tapi melekat ke cacing dan mengeluarkan bahan-bahan yang mematikan (granulanya). o Neutrofil Merupakan spesifik fagositik, respon primer terhadap invasi bakteri dan debris. Para ilmuan menemukan neutrofil mengeluarkan suatu jaringan serat ekstrasel neutrophil extracellular traps yang mengandung bahan kimia pemusnah bakteri dengan menjerat bakteri dan menghancurkannya diluar sel neutrofil. Sehingga neutrofil dapat menfagositosis baik di dalam maupun diluar sel. Setelah membebaskan granulositnya biasanya tetap berada dalam pembuluh darah selama kurang dari sehari.

Trombosit Berfungsi rata-rata selama 10 hari, setelah itu dibersihkan oleh makrofag jaringan terutama pada hati dan limpa. Trombosit disimpan di rongga-rongga berisi darah di limpa dan akan
9

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

dibebaskan oleh kontraksi limpa yang dipicu oleh saraf simpatik. Tidak memiliki nukleus, namun memiliki organel dan enzim sitosol untuk menghasilkan energi dan membentuk produk sekretorik yang disimpan di banyak granula yang tersebar di seluruh sitosol. Trombosit juga mengandung aktin dan myosin yang menyebabkan trombosit dapat berkontraksi.

10

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

1.3. Pembentukan hingga destruksi sel-sel darah Hematopoeisis Merupakan pembentukan darah : Pada yolk sac : umur 0 3 bulan intrauterin Hati dan lien : umur 3 6 bulan interuterin Sumsum tulang : umur 4 bulan interuterin dewasa Untuk kelangsungan hematopoeisis diperlukan : Sel induk hematopoetik (stem cell) o Self renewal o Proliferatif o Diferensiatif Lingkungan mikro sumsum tulang Merupakan susbtansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif, komponennya : o Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang o Sel-sel stroma Endotil Lemak Fibroblast Makrofag Sel retikulum o Matriks ekstrasel o Fibronektim o Haemonektin o Laminan o Kolagen o Proteoglikan Diperlukan untuk : o Penyediaan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh peredaran darah mikro dalam sumsum tulang o Komunikasi antarsel terutama ditentukan oleh adhesion molecule o Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis (hematopoietic growth factor) Bahan-bahan pembentuk darah o Asam folat dan vit B 12 Pembentuk inti sel o Besi Pembentuk Hb o Cobalat, Mg, Cu, Zn o Asam amino o Vit C, B kompleks

11

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Mekanisme regulasi Penting untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan dan pelepasan sel darah dari sumsum tulang ke darah tepi. o GM-CSF o G-CSF o M-CSF o Trombopoetin o Burst promoting activity o Stem cell factor Sitokin Ada yang merangsang juga menghambat pertumbuhan sel induk. o IL-3 o IL-4 o IL-5 o IL-7 o IL-9 o IL-10 o IL-11 Hormon hemopoetik spesifik Erythropoietin Hormon yang dibuat di ginjal untuk merangsang prekursor eritroid Hormon non spesifik o Androgen (menstimulasi eritropoesis) o Estrogen (menghambat eritropoesis) o Glukokortikoid o Growth hormon o Hormon tiroid

Pembentukan sel-sel darah


12

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

13

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Eritrosit

Eritroid terdiri dari sel darah merah dan prekursor eritroid. Unit fungsional ini dikenal sebagai eritron pembawa oksigen. Prekursor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari stem cell. Sel ini intinya hilang yang tertinggal hanya RNA dengan pengecatan terlihat seperti jala sehingga disebut retikulosit. Retikulosit dilepas ke darah tepi dan kehilangan RNA berubah menjadi eritrosit. Bahan-bahan yang dibutuhkan : Sel induk Besi Vit B12 Asam folat Protein Faktor pertumbuhan hemopoetik Hormon eritropoetin

Destruksi eritrosit Destruksi yang terjadi akibat proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksi akibat patologis disebut hemolisis, dapat terjadi di intra/ekstravaskuler terutama di sistem RES, yaitu di lien dan hati.

14

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Komponen protein Globin kembali ke pool protein dan dapat dipakai kembali

Komponen heme Besi dikembalikan ke pool besi dan dapat dipakai ulang Bilirubin dieksresikan melalui hati dan empedu.

Metabolisme zat besi Terdapat dua cara penyerapan besi dalam usus, yaitu : 1. Penyerapan dalam bentuk non heme (90% berasal dari makanan) Besi diubah menjadi bentuk yang diserap, di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk kompleks transferin besi dan masuk kedalam sel mukosa. Di dalam sel mukosa besi terlepas dari apotransferin yang akan kembali ke lumen usus. Sebagian dari besi akan bergabung dengan apoferitin membentuk feritin. Besi yang tidak terikat dengan apoferitin akan masuk ke peredaran darah dan berikatan dengan apotransferin membentuk transferin serum (yang berfungsi sebagai pengangkutan besi ke jaringan untuk disimpan sebagai cadangan besi tubuh). 2. Penyerapan dalam bentuk heme (10% berasal dari makanan) Besi langsung diserap melalui mukosa usus halus (duodenum-pertengahan jejenum) tanpa memperhatikan cadangan besi dalam tubuh, asam lambung, zat makanan yang dikonsumsi. Cadangan besi terdapat dua bentuk, yaitu : 1. Feritin Bersifat larut dan tersebar di sel parenkim, makrofag, dan terbanyak di hati. 2. Hemosiderin Tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin. Ditemukan terutama di sel Kupfer (sel makrofag di hati), makrofag di limpa, dan sumsum tulang. Cadangan besi ini berfungsi untuk mempertahankan hemostasis besi dalam tubuh (mempertahankan kadar Hb).Di dalam sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam eritrosit (retikulosit) yang selanjutnya bersenyawa dengan porfirin membentuk heme dan persenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobin. Degenerasi Hemoglobin Hemoglobin mengalami degenerasi menjadi biliverdin dan besi. Biliverin direduksi menjadi bilirubin, sedangkan besi masuk kedalam plasma dan mengikuti siklus atau disimpan sebagai cadangan tergantung aktivitas eritropoisis.

15

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

2. Memahami dan menjelaskan anemia 2.1. Definisi Keadaan dimana massa eritrosit dan atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat menyalurkan O2 ke berbagai jaringan tubuh, atau penurunan kadar Hb, Ht, dan hitung eritrosit. Kehilangan darah mendadak (>30%) mengakibatkan hipovolemia, hipoksemia, kegelisahan, diarforesis (keringat dingin), takikardi, napas pendek, yang berkembang cepat menjadi kolaps sirkulasi atau syok. Jika kehilangan darah dalam beberapa bulan, tubuh dapat menkompensasi dengan : Meningkatkan curah jantung dan pernapasan Meningkatkan pelepasan O2 oleh Hb Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan Redistribusi aliran darah ke organ-organ vital Kriteria anemia Batasan Hb atau Ht disebut cut off point yang dipengaruhi : Umur Jenis kelamin Ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut. Dinyatakan anemia jika : Laki-laki dewasa Perempuan dewasa tidak hamil Perempuan hamil Anak (6-14 tahun) Anak (6 bulan 6 tahun) Hb < 13 g/dl Hb < 12 g/dl Hb < 11 g/dl Hb < 12 g/dl Hb < 11 g/dl

Kriteria klinik Hb < 10 g/dl Ht < 30% Eritrosit < 2.8 juta/mm3

Derajat anemia Ditentukan oleh kadar Hb Sangat ringan Ringan Sedang Berat Hb 10 cut off point Hb 8 9.9 g/dl Hb 6 7.9 g/dl Hb < 6 g/dl

16

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Prevalensi anemia di Indonesia Salah satu faktor determinan utama adalah taraf ekonomi masyarakat No. 1 2 3 4 5 6 Kelompok Populasi Anak prasekolah / balita Anak usia sekolah Dewasa tidak hamil Hamil Laki-laki dewasa Pekerja berpenghasilan rendah Angka prevalensi 30 40 % 25 35 % 30 40 50 70 % 20 30 % 30 40 %

2.2. Etiologi 1. Kegagalan produksi eritrosit 2. Proses destruksi eritrosit yang sangat cepat 3. Perdarahan

2.3. Klasifikasi Morfologik Berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah tepi atau dengan melihat indeks eritrosit. Kadar MCV MCH Mikrositer hipokrom < 80 fl < 27 pg Normositer normokrom Makrositer > 95 fl Megaloblastik 1. Anemia defisiensi folat 2. Anemia defisiensi vit B12 Nonmegaloblastik 1. Anemia penyakit hati kronik 2. Anemia hipotiroid 3. Anemia sindroma mielodisplastik

1. Jenis penyakit 2. 3. 4.

80 95 fl 27 34 pg 1. Anemia pasca perdarahan 2. Anemia aplastik Anemia hipoplastik defisiensi besi 3. Anemia hemolitik Thalasemia 4. Anemia penyakit kronik Anemia 5. Anemia mieloptisik penyakit kronik 6. Anemia gagal ginjal Anemia 7. Anemia mielofibrosis sideroblastik 8. Anemia sindrom mielodisplastik 9. Anemia leukimia akut

17

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Penyebab

Defisiensi besi Keadaan sideroblasti k Pendarahan kronis Gangguan sintesis globin

Kehilangan darah akut Hemolisis Penyakit kronis (infeksi, gangguan ginjal, endokrin, kegagalan sumsum tulang dan penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang)

Terganggunya sintesis DNA Pada pasien menjalani kemoterapi kanker

Etiopatogenesis Peningkatan Bentuk destruksi campuran (hemolisis) Kekurangan bahan untuk eritrosit Faktor : ekstrakorpuskuler : Besi Antibodi Anemia defisiensi besi terhadap eritrosit Vit B12 dan asam folat Hipersplenisme Pada anemia megaloblastik Pemaparan bahan kimia Infeksi Gangguan utilisasi besi : bakteri/parasit 1. Anemia Anemia penyakit kronik pascaper Kerusakan Anemia sideroblastik darahan mekanik akut Kerusakan jaringan sumsum Faktor 2. Anemia intrakorpuskuler : tulang : pascaper Gangguan Atrofi dengan penggantian darahan lemak pada anemia membran kronik aplastik/hipoplastik (hereditery spherocytosis Penggantian oleh jaringan dan fibrotik/tumor pada anemia elliptocytosis) leukoeritroblastik/mielodispl astik Ganggauan enzim (pyruvate kinase dan Fungsi sumsum tulang kurang G6PD baik dengan penyebab idiopatik : Gangguan Anemia diseritropoetik Produksi eritrosit menurun Kehilangan eritrosit dari tubuh Idiopati

18

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Anemia mielodisplastik

sindrom

hemoglobin (hemoglobinopat i struktural dan thalasemia)

3. Memahami dan menjelaskan anemia hipokromik mikrositer 3.1. Definisi Anemia dengan kelainan morfologi berupa sel eritrosit kecil, dengan daerah pucar > sepertiga luas eritrosit sehingga terjadi penurunan sintesis Hb dibawah normal, MCV dan MCHC menurun. Keadaan ini mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi. 3.2. Etiologi Kurangnya penyediaan besi Gangguan utilisasi besi oleh progenitor eritroid dalam sumsum tulang Dimana kecepatan sintesis alfa dan beta pada globin menurun 3.3. Klasifikasi a. anemia defisiensi besi b. anemia akibat penyakit kronik c. anemia sideroblastik

19

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

4. Memahami dan menjelaskan anemia defisiensi besi 4.1. Definisi Merupakan anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk mensintesis hemoglobin. Anemia jenis ini yang paling banyak ditemukan di dunia terutama negara berkembang, seperti Indonesia akibat kekurangan kalori-protein, vitamin A, dan Iodium. Selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb, besi juga dibutuhkan untuk : Terdapat dibeberapa enzim metabolisme oksidatif Sintesis DNA Neurotransmiter Proses katabolisme Defisiensi besi pada anak berdampak merugikan bagi pertumbuhan dan perkembangan anak, menurunkan daya tahan tubuh, konsentrasi belajar, dan mengurangi aktivitas bekerja. Dalam keadaan normal pada dewasa rata-rata mengandung 4 5 g besi, bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuh. Absorbsi besi hanya 5 10 % dari makanan yang kita makan. Ditandai dengan : Menurunnya besi serum Menurunnya saturasi transferin Menurunnya feritin serum Meningkatnya TIBC (total iron binding capacity) Pewarnaan besi sumsum tulang negatif Adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi

Kandungan besi (mg) Laki Hemoglobin Myoglobin Enzim Transport (transferin) Simpanan (ferritin &Hemosiderin) Total 3050 430 10 8 750 4248 Perempuan 1700 30 8 6 300 2314

20

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

4.1. Klasifikasi Klasifikasi yang terbagi dalam anemia mikrositik hipokrom ini adalah : a. Anemia defisiensi besi ( heme besi ) b. Thallasemia (globin) c. Anemia akibat penyakit kronik d. Anemia sideroblastik ( heme protoforfirin ) Penyebab anemia yang paling sering di semua negara di dunia adalah anemia defisiensi besi. Untuk diagnosis banding penyakit anemia mikrositik hipokrom ini adalah thallasemia.

4.2. Etiologi 1. Kebutuhan meningkat secara fisiologis a. Pertumbuhan b. Periode pertumbuhan cepat pada umur 1 tahun hingga masa remaja. c. Menstruasi d. Peningkatan kebutuhan besi selama masa kehamilan (meningkatnya volume darah, pembentukan plasenta, tali pusat, janin dan mengimbangi darah yang hilang selama persalinan) e. Asupan besi tidak memadai (bayi diet susu selama 12-24 bulan) f. Vegetarian ketat g. Gangguan absorpsi setelah gastrektomi h. Kehilangan darah menetap (perdarahan saluran cerna) 2. Kurangnya besi yang diserap a. Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. b. Malabsopsi besi (perubahan histologi dan fungsional pada mukosa usus) Perdarahan Kehilangan 1 ml darah akan mengakibatkan kehilangan besi 0.5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml / hari (1.5-2 mg besi) dapat mengakibatkan ketidakseimbangan besi. Pendarahan dapat beruapa pendarahan saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, OANIS) dan infeksi cacing (Ancylostoma duodenale dan Necator americanus). Transfusi feto-maternal Kebocoran darah kronis kedalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada akhir masa fetus dan awal neonatus. Hemoglobinuria

3.

4.

5.

21

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan, kehilangan besi melalui urin rata-rata 1.8 7.8 mg/hari

6.

Latrogenic blood loss Pada anak yang banyak diambil darah vena untuk pemeriksaan laboratorium beresiko ADB

7.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis Jarang terjadi, ditandai dengan perdarahan paru hebat dan berulang serta adanya infiltrat pada paru yang hilang timbul sehingga menyebabkan kadar Hb menurun drastis hingga 1.5 3 g/dL dalam 24 jam. Latihan berlebihan Pada atlet olahraga berat (lintas alam), 40% remaja perempuan dan 17% remaja laki-laki kadar feritin serumnya < 10 ug/dL. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak akibat ishcemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadi pada 50% pelari.

8.

4.3. Patogenesis Perdarahan menahun yang menyebabkan cadangan besi menurun. Bila cadangan habis keadaan ini disebut iron depleted state. Kekurangan besi sehingga eritropoiesis terganggu keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut iron deficiency anemia terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala kuku, epitel mulut, dan faring.

4.4. Patofisiologi Anemia defisiensi besi terjadi setelah defisiensi besi yang menahun. Terdapat tiga tahap defisiensi besi, yaitu : a. Tahap pertama (iron depletion atau storage iron deficiency) Ditandai dengan berkurangnya atau tidak adanya cadanagn besi, hemoglobin dan fungsi protein besi normal. Terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan terlihat normal. b. Tahap kedua (iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis) Supply besi yang tidak memadai untuk eritropoiesis, dari hasil laboratorium diperoleh nilai serum dab saturasi transferin turun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) dan free erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat. c. Tahap ketiga (iron deficiency anemia)

22

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini terjadi perubahan epitel terutama pada ADB lanjut.

4.5. Manifestasi Terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh penderita. Pada ADB ringan hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Gejala umum yang terjadi adalah pucat. Kadar Hb : 6 10 g/dL Terjadi kompensasi efektif, gejala ringan < 5 g/dL Gejala iritabel dan anoreksia, takikardi, dilatasi jantung, murmur sistolik < 3-4 g/dL Tidak menunjukkan gejala, akibat kompensasi tubuh.

Gejala lainnya : Bentuk kuku spoon shaped nail(koilonikia) Atropi papila lidah Stomatitis angularis Postcricoid oesophangeeal webs Perubahan mukosa lambung dan usus halus Penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh Termogenesis tidak normal (ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh saat udara dingin) Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun (fungsi leukosit tidak normal) Besi plasma < 40 mg/dl Rambut rapuh

Sindrom Plummer Vinson atau disebut Sindrom Paterson Kelly ; adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia.

23

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

5. Penatalaksanaan 5.1. Pemeriksaan fisik Ditemukannya : Pucat Bentuk kuku spoon shaped nail (koilonikia) Atropi papila lidah Stomatitis angularis Penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh Termogenesis tidak normal (ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh saat udara dingin) Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun (fungsi leukosit tidak normal) Rambut rapuh

5.2. Pemeriksaan penunjang a. Darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, lekosit, trombosit, hitung b.

jenis,danretikulosit)

Mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscularhemoglobin (MCH),meancorpuscular hemoglobin (MCHC),dan red cells distribution width

24

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

(RDW) c. d. e. f. g.

c. Gambaran apus darah tepi Menunjukan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, dan polikilositosis. Semakin berat derajat anemia semakin berat derajat hipokromia. Jika terjadi hipokromia dan mikrositosis ekstrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin sehingga disebut sel cincin (ring cell) atau memnjang seperti elips yang disebut sebagai sel pensil. Kadang-kadang dijumpai sel target.

25

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Pemeriksaan laboratorium Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCH, MCHC menurun. Kadar besi serum menurun < 50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350 mg/dl dan saturasi transferin < 15%. Kadar serum feritin <20 g/dl. Jika terdapat inflamasi maka feritin serum sampai dengan 60 g/dl masih dapat menunjukan adanya defisiensi besi Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 g/dl) Sumsum tulang: menunjukan hiperplasia normoblastik dengan normoblast kecilkecil dominan. Reseptor transferin : meningkat pada defisiensi besi Pengecatan besi sumsum dengan biru prusia, menunjukan cadangan besi yang negatif. Pemeriksaan feses untuk cacing tambang

Metoda menentukan kadar HB Menurut WHO, nilai batas hemoglobin (Hb) yang dikatakan anemia gizi besi untuk wanita remaja adalah < 12 gr/dl dengan nilai besi serum < 50 mg/ml dan nilai feritin < 12 mg/ml. Nilai feritin merupakan refleksi dari cadangan besi tubuh sehingga dapat

26

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

memberikan gambaran status besi seseorang. Untuk menentukan kadar Hb darah, salah satu cara yang digunakan adalah metoda Cyanmethemoglobin. Cara ini cukup teliti dan dianjurkan oleh International Committee for Standardization in Hemathology (ICSH). Menurut cara ini darah dicampurkan dengan larutan drapkin untuk memecah hemoglobin menjadi cyanmethemoglobin, daya serapnya kemudian diukur pada 540 nm dalam kalorimeter fotoelekrit atau spektrofotometer. Cara penentuan Hb yang banyak dipakai di Indonesia ialah Sahli. Cara ini untuk di lapangan cukup sederhana tapi ketelitiannya perlu dibandingkan dengan cara standar yang dianjurkan WHO. Ada tiga uji laboratorium yang dipadukan dengan pemeriksaan kadar Hb agar hasil lebih tepat untuk menentukan anemia gizi besi. Untuk menentukan anemia gizi besi yaitu : a. Serum Ferritin (SF) : Ferritin diukur untuk mengetahui status besi di dalam hati. Bila kadar SF < 12 mg/dl maka orang tersebut menderita anemia gizi besi. b. Transferin Saturation (ST) : Kadar besi dan Total Iron Binding Capacity (TIBC) dalam serum merupakan salah satu menentukan status besi. Pada saat kekurangan zat besi, kadar besi menurun dan TIBC meningkat, rasionya yang disebut dengan TS. TS < dari 16 % maka orang tersebut defisiensi zat besi. c. Free Erythocyte Protophorph : Bila kadat zat besi dalam darah kurang maka sirkulasi FEB dalam darah meningkat. Kadar normal FEB 35-50 mg/dl RBC. Secara ringkas untuk menentukan keadaan anemia seseorang

5.3. Diagnosis dan diagnosis banding Kriteria diagnosis :


27

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Anemia hipokrom mikrositer pada apusan darah tepi MCV < 80 fl MCHC < 31% Feratin serum < 20 g Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (perls stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lainnya yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb > 2 g/dl

Dan dengan dua dari tiga parameter di bawah ini : a. Besi serum < 50 mg/dl b. TIBC > 350 mg/dl c. Saturasi transferin < 15% Menurut WHO : a. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia b. MCHC < 31% (N : 32-35%) c. Kadar Fe serum < 50 g (N : 80-180 g) d. Saturasi transferin < 15% (N :20-50%)

Diagnosis banding Pemeriksaan lab ADB Thalasemia minor N N N N N Anemia kronik N/ N/ penyakit

MCV Fe serum TIBC Saturasi transferin FEP Feritin serum *FEP : Free Erithrocyte Protophoyrin

Diagnosis banding yang lainnya adalah dengan anemia sideroblastik dan keracunan timbal. Cara membedakan ADB dengan thalasemia salah satunya dengan Jika hasilnya : < 13 menunjukkan thalasemia minor > 15 menunjukkan ADB

28

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

5.4 Terapi Terapi kausal Pengobatan cacing tambang, hemoroif, menoragia Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh Preparat Fe Farmakokinetik Absorpsi : duodenum & jejunum proximal (0,5-1mg/hr) Abs sebagai respon terhadap simpanan Fe atau kebutuhan Fe TerapiOral (ferrous sulfat, ferrous gluconat, ferrous fumarat, ferrous lactat, dan ferrous sucinat) Karena besi ferro paling efisien diabsorpsi, sehingga hanya garam ferrous yangdipakai. Pada individu dengan defisiensi besi: 200-400mg. Fe elemental harus diberikan, selama 3-6 bln untuk mengkoreksi anemia & mengisi simpanan Fe dalam 2-4 minggu. Kegagalan terjadi karena salah mendiagnosa, kehilangan darah terus menerus, supresi fisik sumsum tulang, kegagalan mengabsorbsi Fe oral. Distribusi Fe ditransport dalam plasma, terikat pd transferin ( globulin yg spesifik mengikat Ferri/Fe3+), Fe ditransport dari mukosa intestin or liver or spleen menuju sel erithroid di sumsum tulang Penyimpanan Disimpan dalam 2 bentuk: feritin & hemosiderin yang terdapat dalam makrofag liver, spleen & sumsum tulang; feritin juag terdapat dalam sel mukosa intestin & plasma. Feritin plasma berada dalam keseimbangan dengan simpanan feritin dalam jaringan retikuloendotelial, [feritin] plasma dpt dipakai utk memperkirakan simpanan Fe tubuh total Eliminasi Tidak ada mekanisme ekskresi Fe, sejumlah kecil hilang dengan eksfoliasi sel mukosa intestin ke dalam feses & sedikit sekali diekskresi dlm empedu, urin & keringat (tidak lebih dari 1 mg/hr). Kemampuan tubuh untuk me ekskresi Fe sangat terbatas, regulasi keseimbangan harus tercapai dengan mengubah absorbsi intestinal tergantung kebutuhan tubuh. Regulasi farmakokinetik Fe, melalui jumlah simpanan Fe, khususnya jumlah feritin dalam sel mukosa usus dan kecepatan erythropoiesis.

Indikasi: Terapi atau prevensi anemia defisiensi Fe

29

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

ES: nausea, konstipasi, diare, epigastric discomfort, kram abdomen. Dose-related, dapat dikurangi dengan dosis, meminum setelah atau bersama makanan, mengganti sediaan (ferrous sulfat, glukonat, fumarat) Fe oral feses hitam tidak bermakna secara klinis, tetapi dapat mengaburkan diagnosis perdarahan GIT

Terapi Parenteral Untuk pasien yang tidak toleran terhadap atau tidak dapat mengabsorbsi besi per oral & pasien dengan kehilangan darah yg ekstensif yang tidak cukup dengan besi oral saja. ES & Toksisitas Overdosis besi dapat terjadi pada anak yang memakan produk berisi besi, berawal dari vomitus & hemoragik gastritis, diikuti hipotensi & letargi. Tanda & gejala yang mengencam jiwa termasuk koma, kejang, kolaps CV, edem pulmonar, hipoglikemia, & asidosis metabolik dominan setelah 12-24 jam setelah overdosis. Gastric scaring& stenosis pilorus dapat terjadi pada fase lambat (1 bln) Tx overdosis: bilas lambung dengan Na2CO3 untuk terapi asidosis & terapi khelasi dengan deferoksamin Pemberian besi IV anafilaksi & reaksi hipersensitifitas, yang terjadi pada 10% pasien

Besi parenteral memiliki insiden terjadinya reaksi merugikan relatif tinggi, pasien diberikan dosisi uji dan dipantau selama satu jam. Jika pasien tidak tidak mengalami efek samping, sisa dosis dapat diberikan 2 jam kemudian. Kebutuhan besi (mg) = (15 Hb sekarang) x BB x 3

Pengobatan lain o Vitamin C (3 x 100 mg/hari) untuk meningkatkan absorbsi Fe o Transfusi darah, dengan indikasi : Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung Anemia sangat simptomatik (pusing berat yang mencolok) Memerlukan peningkatan kadar Hb cepat (kehamilan trisemester akhir / preoperasi)

Respon terhadap terapi Berespon baik bila : Retikulosit meningkat pada minggu pertama, menjadi normal setelah hari 10-14
30

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Kenaikan Hb 0.15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu, dan menjadi normal dalam waktu 4-10 minggu 5.5 Pencegahan Diprioritaskan pada kelompok rawan yaitu, balita, anak sekolah, ibu hamil, wanita menyusui, wanita usia subur, remaja putri dan wanita pekerja. Diet : Makanan yang mengandung Fe sebanyak 8 10 mg Fe perhari dan hanya sebesar 5 10% yang diabsrobsi. Pada anak Fe berasal dari ASI dan penyerapannya lebih efisien daripada Fe yang berasal dari susu sapi (ditunda hingga umur 1 tahun dikarenakan perdarahan saluran cerna yang tersamarkan) Pemberian makanan kaya vitamin C dan memperkenalkan makanan padat mulai pada usia 4-6 bulan Pemberiam suplemen Fe pada bayi prematur Pemakaian susu formula yang mengandung besi (PASI) Makanan yang dapat mempengaruhi penyerapan zat besi, yaitu : Meningkatkan penyerapan Asam askorbat, daging, ikan, dan unggas, dan HCl Menurunkan penyerapan Asam tanat (teh dan kopi), kalsium, fitat, beras, kunung telur, polifenol, oksalat, dan obat-obatan (antasid, tetrasiklin, dan kolestiramin)

Penyuluhan kesehatan Kesehatan lingkungan (penggunaan jamban, pemakaian alas kaki) Gizi (mengkonsumsi makanan bergizi) Konsneling pada ibu atau orang sekitar untuk memilih bahan makanan dengan kadar besi cukup sejak bayi sampai remaja Pemberantasan infeksi cacing tambang Suplementasi besi pada populasi rentan (ibu hamil dan anak balita) Fortifikasi bahan makanan dengan besi Skirining anemia pemeriaksaan hb, ht pada bayi baru lahir dan pada bayi kurang bulan ( prematur ) Sebaiknya dilakukan pada usia 12 bulan dengan pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan penilaian risiko defisiensi besi atau anemia defisiensi besi.

31

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

5.6 Prognosis Umumnya baik bila ditangani dengan cepat dan adekuat. Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut : o Diagnosis salah o Dosis obat tidak adekuat o Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa o Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap o Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12, asam folat). o Gangguan absorpsi saluran cerna

32

Gwendry Ramadhany 1102010115 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

DAFTAR PUSTAKA

Alwi, idrus dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing.

Bakta, I Made. (2007). Anemia Hipokromik Mikrositer dengan Gangguan Metabolisme Besi. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia Anderson. (2006). Gangguan Sistem Hematologi. Edisi VI, vol. 1. Huriawati Hartanto.Jakarta : EGC.

Raspati H, Reniarti L, Susanah S. (2005). Anemia Defisiensi Besi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

Sacher, Ronald a. 2004. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Jakarta : EGC.

Sheerwood L (2011). Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC

Sutaryo. 2010. Buku ajar hemato-onkologi anak. Ikatan dokter anak indonesia.

Tambajong dr, jan dkk. 1996. Buku ajar histologi. Jakarta : EGC.

33