TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La finalidad del tratamiento de TVP es prevenir la extensin del trombo, esto a corto plazo,

y a largo plazo se busca prevenir los episodios recurrentes. (1) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.Actualmente se usan las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de al TVP como frmacos de primera eleccin, aunque todava algunos autores sostienen que aun se puede utilizar la heparina no fraccionada (HNF). (1, 2) La pauta actual es administrar HBPM una vez al da durante 5-7 das y continuar con anticoagulantes orales. Dado que las HBPM se excretan preferentemente por va renal, se deben sustituir por HNF en pacientes con insuficiencia renal significativa.(1)

Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboemblica, Va Clnica: Trombosis Venosa Profunda (3)

Se debe realizar el control con un recuento de plaquetas el 3 y 5 das y un INR entre 2 a 3. Se pueden suprimir la HBPM despus de al menos 5 das de terapia combinada cuando INR >2. No se deben utilizar las HBPM en pacientes con trombopenia o alergia por HNF. En caso de insuficiencia renal (creatinina >3), obesidad mrbida y embarazo se debe hacer control de laboratorio de actividad anti-Xa que debe ser 05-1 UI anti-Xa. En caso de que los ACO estuvieran contraindicados (embarazo, alergia..) o fuesen inefectivos (p.e: algunos pacientes con cncer) la terapia de mantenimiento se realizar con heparina subcutnea (HNF o HBPM). Se ha de tener en cuenta que los tratamientos

prolongados con heparina pueden producir osteoporosis y trombocitopenia. El riesgo es menor con las HBPM.(2, 3). En grandes trombosis ileofemorales algunos autores defienden la utilizacin de heparina no fraccionada (HNF)( 2). Administracin: Bolo 80U/kg (5000-7500 U) perfusin continua iv 18U/kg/h 4 mg/Kg/da (32000U/24h) APTT (a las 6 horas del inicio y a las 6h de cada cambio de dosis) 1,5-2,5 de los valores de control (el ideal de 55 a 85 ). Se debe tener en cuenta tambin que: APTT diario: -inferior a 50, se incrementa la dosis de heparina unos 25-50 mg/da superior a 100, se reduce la dosis de heparina unos 25-50 mg/da mayor de 110, se puede suspender la perfusin durante una hora, pedir un nuevo TTPA a las 4-6 horas y reducir la dosis de heparina.

Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboemblica, Va Clnica: Trombosis Venosa Profunda (3) Los efectos secundarios que pueden presentarse: Trombopenia; Tipo I: a los 2-10 das 100000, no hay que suspenderla. Tipo II: 614 das, autoinmune, < 100000 suspenderla y valorar filtro de cava hasta que los ACO alcancen niveles terapeticos. Hacer recuentos plaquetarios diarios. En mujeres embarazadas tras tratamientos prolongados osteoporosis.(1,2) Reaccin alrgica que puede producir necrosis cutnea. Hipoaldosteronismo con hiperpotasemia. Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar las plaquetas en 3 y 7 da). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja ms del 30% o por debajo de 100.000/mm3.(3) La neutralizacin de la HNF la conseguimos con sulfato de protamina IV: 1 mg por cada mg de HNF (=100U). Proporcin 1:1. (2) En jvenes con grandes trombosis recientes ileofemorales una alternativa es la fibrinolisis: Estreptokinasa (bolo de 250000 seguido de 100000U/h/24h), Urokinasa (bolo 4500U/kg seguido de 2200-4400 U/kg/12h). Si la fibrinolisis es ineficaz o est contraindicada se debe valorar embolectoma quirrgica. Actualmente se cuenta con frmacos como fondaparinux (inhibidor indirecto del factor Xa) y ximelagatran (inhibidor directo de la trombina) que pueden tener un papel teraputico importante en el tratamiento de las TVP.(2)

Contraindicaciones de anticoagulacin con heparina: (3) 1. Contraindicaciones absolutas son (3): 1.1. Hemorragia activa severa, incluyendo hemorragia intracerebral en las ltimas dos semanas y hemorragia subaracnoidea hasta que este definitivamente tratada 1.2. Hipersensibilidad a la heparina 1.3. Trombocitopenia inducida por heparina (la historia conocida de trombocitopenia inducida porheparina contraindica el uso de cualquier heparina) 1.4. Tratamiento con trombolticos en las ltimas 24 horas para un ACVA 2. Situaciones en las que hay que tener especial precaucin: (3) 2.1. Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal reciente 2.2. Endocarditis bacteriana 2.3. Ditesis hemorrgica 2.4. Tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios 2.5. Alteraciones de la coagulacin congnitas o adquiridas 2.6. ACV hemorrgico 2.7. Postoperatorio de ciruga cerebral, columna u oftalmolgica 2.8. Hipertensin arterial no controlada 2.9. Retinopata diabtica. Estos pacientes requieren una monitorizacin ms intensa si se decide dar anticoagulantes, ya sean ecografas seriadas si se deja una TVP distal sin tratar o colocacin de un filtro en cava para trombosis proximales.(3) ANTICOAGULANTES ORALES.Estos son antagonistas de la vitamina K y actan inhibiendo la accin de los factores II, VII, IX y X as como las protenas anticoagulantes C y S, pero su accin no se pone de manifiesto hasta 36-72h y su rango terapetico no se suele alcanzar hasta 4-5 das despus del inicio del tratamiento. (2) El rango de anticoagulacin teraputico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). (3) El tratamiento con anticoagulantes orales se mantendr al menos durante 6 meses. (4)

Tabla extractada de Complejo Hospitalario Carlos Haya, Enfermedad Tromboemblica, Va Clnica: Trombosis Venosa Profunda (3) Las contraindicaciones del uso de anticoagulantes orales son: A. Absolutas (3) Alergia o intolerancia.

Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectacin del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso. Embarazo (puede usarse HBPM) B. Relativas (Situaciones de especial precaucin)(3) Alteraciones conocidas de la coagulacin. Trombocitopenia (<50.000) Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatas que afecten a la cumplimentacin del tratamiento). Cadas y traumatismos (3 en el ao previo, frecuentes o acompaadas de lesiones) Alcoholismo Hipertensin no controlada Uso diario de AINEs Previsin de un procedimiento invasivo o ciruga mayor.

SITUACIONES ESPECIALES.Trombosis iliofemoral extensa con compromiso vascular: Pueden ser necesario mayor tiempo de observacin hospitalaria y mayor tiempo de tratamiento con heparina. El tratamiento tromboltico puede ser de ayuda en estos pacientes por la posible mejora de la isquemia y la reduccin de complicaciones postrombticas. (3) Embarazo: En el embarazo los dicumarnicos estn contraindicados en el 1 trimestre y ltimo mes debido a riesgos para la madre (hemorragia) y para el feto (teratogenicidad). (1) HNF o HBPM es el tratamiento indicado. La anticoagulacin es necesaria durante 4-6 semanas despus del parto por el alto riesgo de trombosis. (1, 3) Insuficiencia renal severa (CCr < de 30 cc/m): estos pacientes requieren vigilancia estrecha por la posibilidad de sangrados y ajuste de dosis si se usan HBPM. (1, 3) En pacientes obesos con TVP: puede considerarse el empleo de HBPM, sin necesidad de monitorizacin, excepto en los caso de obesidad mrbida en los que se recomienda realizar anti-Xa. (1) ANTICOAGULACIN Y SEGUIMIENTO.Duracin de la anticoagulacin: a. Riesgo transitorio (ej: ciruga, inmovilizacin, uso de estrgenos, trauma) 3 a 6 meses. (3) b. Idioptica o mdica: 6 a 12 meses. (3)

c. Enfermedad recurrente (a partir del 2 episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida. Se debe prolongar el tratamiento y realizar una evaluacin anualmente. (1,3) d. Primer episodio de TVP en ausencia de un factor de riesgo identificable (idioptico): Se considera que 6 meses es el tiempo mnimo de anticoagulacin para estos pacientes. Existe un 10 % de un episodio recurrente. (1) e. Primera TVP en el contexto de un estado tromboflico: Se recomienda anticoagulacin oral durante 6 meses.(1) f. Primera TVP en el contexto de cncer, u otro factor de riesgo permanente: Por ello, si el paciente presenta una adecuada funcin renal, el tratamiento de eleccin ser HBPM por un periodo de al menos 6 meses o hasta la cura o remisin del proceso.(1) FACTORES PREDICTIVOS DE EPISODIOS RECURRENTES DE TVP.Al parecer dos factores influiran en gran medida en la presentacin de episodios recurrentes de TVP: El primero de ellos es la trombosis residual (detectada mediante ecografa realizada 3 meses despus del episodio inicial). (1) El segundo, son los niveles elevados de dmero-D medidos 1 mes despus de la suspensin de la anticoagulacin. (1) TRATAMIENTO DOMICILIARIO.Los factores de exclusin son para esta alternativa son: 1. Tromboembolismo pulmonar sospechoso clinicamente (disnea, dolor torcico, sncope o hemoptisis) o confirmado. 2. Historia de sangrado reciente (menos de 1 mes) o sangrado activo. 3. Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl. 4. Peso > 120kg. 5. Afectacin iliacas, flegmasia cerlea alba y dolens. 6. Dificultad para administrar el frmaco o mala situacin social. 7. Embarazo. 8. Alergia a la heparina o al cerdo. 9. Comorbilidad que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia respiratoria, hepatopata etc. (valorar individualmente). 10. Trombopenia < 100000. Anemia (Hb < 10). Aumento del APTT. 11. Riesgo de hemorragia mayor: ciruga mayor en las ltimas 4 semanas, neoplasia cerebral, malformacin arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los ltimos 6 meses, ictus isqumico en el ltimo mes. FILTROS EN VENA CAVA.La colocacin de un filtro en la cava no se considera como tratamiento inicial de la TVP, en la mayora de las situaciones ya que incrementa el riesgo de TVP recurrente. Aunque se considera como una opcin en pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin (e.j. hemorragia o ciruga recientes) o recurrencia de TVP a pesar de una pauta antitrombtica adecuada.(3)

1.-Indicaciones absolutas (3): Contraindicacin absoluta para anticoagulacin en pacientes con TVP y/o TEP probado. Complicacin hemorrgica mayor por el tratamiento anticoagulante (hemorragia intracraneal, retroperitoneal o sangrado que requiere hospitalizacin o transfusin). Trombopenia (< 50.000 /mm3). Recurrencia del TEP en paciente correctamente anticoagulado (si la reembolizacin ocurre antes de estar bien anticoagulado el 1 paso antes de filtro es conseguir niveles adecuados). Imposibilidad de garantizar una anticoagulacin adecuada. 2. Otras indicaciones propuestas (a valorar de forma individualizada) (3): Trombos flotantes en territorio fmoro-iliaco o VCI. Pacientes con TEP masivo y repercusin hemodinmica grave que presentan trombos amenazantes en extremidades inferiores o en sector ileocavo. Embolismo pulmonar recurrente en el tiempo de poca significacin clnica a pesar de tratamiento correcto. Ciruga ortopdica en pacientes de alto riesgo (prtesis de cadera o rodilla en pacientes con TVP previa). Profilaxis en pacientes con politraumatismos. Pacientes con TVP ileofemoral y enfermedad cardiopulmonar severa. Pacientes neoplsicos con TVP ileofemoral. TVP ileofemoral en el embarazo. En asociacin con fibrinolisis / trombectoma / embolectoma. Trombosis distal con contraindicacin de anticoagulacin. Fracaso de un filtro previo. La propuesta de colocacin de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migracin del filtro. (1,3) MEDIDAS DE COMPRESION.Las medidas de compresin como las medias cortas de compresin fuerte (30 mmHg) reducen la incidencia del Sndrome post-trombtico si se colocan por lo menos durante dos aos del tras el episodio de TVP. Aunque no disminuyen la tasa de recurrencia de TVP (5). BIBLIOGRAFIA.1.- JA. Pramo, E. Ruiz de Gaona, R. Garca, P. Rodrguez, R. Lecumberri, Diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda, Diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13-17.

2.- J. Guerra, A. Martnez, Trombosis Venosa Profunda, Libro electrnico de Temas de Urgencia. 3.Gonzales I. , Enfermedad Tromboemblica, Va Clnica: Trombosis Venosa Profunda , Complejo Hospitalario Carlos Haya, mayo de 2003. 4.- PT-09 Protocolo de actuacin ante la trombosis venosa profunda, Hospital Verge dels Lliris , Servicio de Urgencias, Edicin 1 , 16-01-2008 , Pgina 3 de 8. 5.- A. Collante, Trombosis Venosa Profunda: Etiopatogenia, factores de riesgo, diagnstico y tratamiento, Revista de Posgrado de l 6 a VIa Ctedra de Medicina - N 140 Diciembre 2004