COGNITIVE VULNERABILITY TO BULIMIA (VULNERABILIDAD CONGITIVA A LA BULIMIA) Autor: Muncharaz Sanz, Ramn Lyn Y. Abramson, Anna M.

Bardone-Cone, Kathleen D. Vohs, Thomas E. Joiner, Jr y Todd F. Heatherton (2005). Cognitive vulnerability to bulimia. En Alloy, L.B. y Riskind, J.H. (Eds.), Cognitive vulnerability to emotional disorders (pags. 329-364). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Los autores comienzan por sealar que los clnicos y los investigadores a lo largo de los aos han relacionado el perfeccionismo con el desajuste psicolgico, especialmente en el desarrollo y mantenimiento de los desordenes alimentarios. Esto lo justifican recordando que la naturaleza de los trastornos alimentarios (avanzar hacia un estndar de delgadez inalcanzable), es en s misma perfeccionstica. Para los autores, esa relacin entre el perfeccionismo y los desrdenes alimentarios tiene sentido especialmente para individuos con anorexia nerviosa, ya que son exitosos en su persecucin de la delgadez, y no les parece que tenga tanto sentido para aquellos que, paradjicamente, boicotean sus propias metas perfeccionistas de delgadez debido a episodios de atracones recurrentes, caracterstica sta propia de la bulimia. Con este captulo los autores tratan de resolver esta paradoja entre perfeccionismo y atracones en individuos con bulimia. Para ello utilizan en su argumentacin teoras e investigaciones desde la autorregulacin: los individuos con bulimia estarn predispuestos a darse atracones como estrategia a corto plazo para autorregular las emociones negativas intensas, as como la autoconciencia aversiva y el autodesprecio que les ocasiona el sentirse incapaces de alcanzar sus estndares de perfeccin. ASPECTOS DESCRIPTIVOS DE LA BULIMIA Apoyndose en las guas de diagnstico clnico, los autores recuerdan que la bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentacin con 3 componentes clave: -Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes para prevenir ganancia de peso de las caloras consumidas durante un atracn, como autoinduccin del vmito, laxantes, diurticos, enemas, ayuno o ejercicio excesivo. -Preocupacin excesiva por el peso y la apariencia corporal. -Atracones, durante los cuales se consumen grandes cantidades de comida de forma incontrolable en un corto periodo de tiempo. Los atracones, aaden, normalmente ocurren en secreto o todo lo discretamente posible, variando la comida dependiendo de lo disponible, ya que se caracterizan ms por las cantidades excesivas consumidas que por el ansia por un tipo de comida especfica. Los autores sealan elementos que se dan de comnmente en los atracones, como la sensacin de prdida de control, con una sensacin de no poder parar, as como la disociacin que se refleja en que a menudo el atracn slo termina cuando el individuo est dolorosamente lleno o cuando hay una interrupcin. CONTEXTO DEMOGRFICO DE LA BULIMIA Siguiendo distintas publicaciones, los autores van describiendo cmo la bulimia normalmente comienza en la adolescencia tarda o juventud temprana, siendo la edad tpica los 18 o 19 aos. Sin embargo la emergencia de algunos componentes subclnicos de la bulimia (atracones y purgaciones) puede ser incluso anterior. Al respecto de esto, los autores mencionan a Stice, Killen, Hayward y Taylor, quienes en 1998 condujeron un estudio prospectivo sobre la edad de inicio de los atracones y

purgas entre una muestra de adolescentes, inicialmente asintomticas, en un periodo que iba desde los 14 hasta los 19 aos, encontrando un pico de riesgo para el inicio de los atracones en los 16 y para las purgaciones en los 18. Consistentemente con este resultado, los autores mencionan a Vohs, Heatherton y Herrin quienes comunicaron que los sntomas y actitudes parecan establecerse antes de la universidad. Basndose en los datos de la asociacin de psiquiatras norteamericanos, los autores hacen notar que los individuos que cumplen criterios diagnsticos para bulimia son 90% mujeres, aunque las diferencias de gnero para los atracones es menos desproporcionada (60% mujeres). La prevalencia vital, sealan, es entre un 1 y un 3%. UNA RELACIN EMPRICA INCONSISTENTE ENTRE PERFECCIONISMO Y BULIMIA Como los autores describieron antes, ha habido mucho inters en relacionar perfeccionismo con los trastornos alimentarios. Que exista es algo intuitivo dado el indudable nfasis puesto en el cuerpo, peso y figura entre los individuos bulmicos, quienes se dirigen hacia un estndar imposible de delgadez que es inherentemente perfeccionista. No slo es intuitivo, afirman los autores, sino que adems los investigadores clnicos tambin realizan esa asociacin. En particular mencionan a Fairburn, Beebe, Godner, Heatherton, Baumeister, Levine, y Smolak, entre otros. A pesar de ser plausible el enlace entre perfeccionismo y bulimia, los autores advierten que el trabajo emprico ha revelado una relacin inconsistente entre ambas. Por un lado los autores proponen cmo algunos trabajos han indicado que los individuos bulmicos exhiben altos niveles de perfeccionismo, y mencionan los de Joiner, Heatherton y Keel en 1997 quienes obtenan puntuaciones, en la subescala de perfeccionismo del EDI, que predecan sntomas bulmicos 10 aos despus. Por otro lado, tambin los autores de este captulo observan cmo otros autores han cuestionado esa relacin, y ponen como ejemplo a Blouin, Bushnik, Braaten y Blouin, Fryer, Waller y Kroese, Hurley, Palmer y Stretch. En su laboratorio, los que escriben este captulo refieren que, mientras Vohs, Bardone, Joiner, Abramson y Heatherton encontraron una relacin positiva entre las puntuaciones de perfeccionismo y bulimia en el EDI, Vohs, Voelz y dems no lo hicieron. UN MODELO DE DOS FACTORES PARA ENTENDER EL ENLACE EMPRICO INCONSISTENTE ENTRE PERFECCIONISMO Y BULIMIA Los autores citan el trabajo de Joiner, Heatherton, Rudd y Schmidt en 1997 para proponer el modelo de dos factores, donde el perfeccionismo slo llevara a resultados negativos en cuanto a salud mental cuando los altos estndares no se alcanzasen. Joiner y dems razonaron, explican los autores, que la percepcin de estar con sobrepeso podra ser un estresor particularmente potente en su modelo de vulnerabilidad-estrs, donde la vulnerabilidad sera el perfeccionismo. En su estudio, mujeres que, adems de ser perfeccionistas, se perciban a s mismas en sobrepeso, exhiban mayores niveles de sntomas bulmicos que mujeres que no se perciban en sobrepeso fuesen o no perfeccionistas. Era el peso percibido, no el real, el que interaccionaba con el perfeccionismo para predecir sntomas bulmicos. El estudio era transversal; los autores proponen la necesidad de una replicacin con diseo longitudinal para poder confirmar la interpretacin causal de los resultados, esto es, que el perfeccionismo junto la percepcin de estar en sobrepeso aumenta el riesgo de desarrollar o incrementar sntomas bulmicos. PERFECCIONISMO Y BULIMIA: UNA PARADOJA

El modelo de dos factores ayuda a explicar las inconsistencias empricas entre perfeccionismo y bulimia gracias a que explica cmo se relaciona el perfeccionismo con la existencia o no de una percepcin de estar en sobrepeso, pero, segn los autores de este captulo, tambin ilumina la paradoja de que los atracones contradicen y boicotean las metas individuales hacia la perfeccin corporal; el peor momento en cuanto a estas metas para darse un atracn es cuando uno se siente en sobrepeso, pero lo que encontr el equipo de Joiner es precisamente esto, que aumentaban los atracones cuando las mujeres del estudio se sentan en sobrepeso. HACIA LA EXPLICACIN DE LA PARADOJA DEL ATRACN: UN MODELO DE TRES FACTORES Debe de haber algunas personas, razonan los autores, que respondan a la discrepancia entre su peso y su ideal con conductas instrumentales que remedien la situacin en lugar de con atracones. Ponen el ejemplo de Arnold Schwarzenegger quien en su autobiografa revelaba su vulnerabilidad perfeccionista. Explican cmo l perciba que tena muchos puntos dbiles, msculos sin desarrollar, ante lo cual dise un exhaustivo programa de ejercicios y cambios dietticos. Es decir, que para los autores habra un tercer factor, un moderador adicional, la alta autoeficacia, que identifica a perfeccionistas que no recurren a conductas desadaptativas cuando estn insatisfechos con sus cuerpos. Los autores hipotetizaron en 2004 que la baja autoeficacia funcionara como un factor de vulnerabilidad en un modelo de tres factores para la bulimia (alto perfeccionismo, baja autoeficacia y sobrepeso percibido o insatisfaccin corporal). En su modelo, los perfeccionistas con baja autoeficacia podran sucumbir ms fcilmente a los atracones en lugar de responder adaptativamente tras percibirse en sobrepeso. Los que tuviesen alta autoeficacia, en el caso de insatisfaccin corporal, responderan con estrategias orientadas a la meta de reducir el peso o quiz con autoaceptacin. Citando los trabajos de Bandura y Cervone en 1986, los autores afirman que las discrepancias, entre las metas y los logros percibidos, sern motivantes o desmotivantes segn crea la persona que podr alcanzar esas metas. Los que desconfan de sus capacidades son fcilmente desanimados por los fallos, mientras que los que estn muy seguros de su eficacia intensificarn sus esfuerzos cuando sus resultados sean menores y perseverarn hasta que lo consigan. Para explicar cmo manejar el malestar generado por no conseguir las metas, los autores citan las investigaciones de Duval y Mulilis, quienes sugirieron en 1992 que cuando la gente percibe una discrepancia entre sus metas y logros reales puede movilizarse para tratar de reducirla. Pero cuando la gente cree que no ser capaz de reducirla pueden tratar de apartar de su conciencia el que no han conseguido sus metas. En este caso, la autoconciencia se volver un recordatorio aversivo de que no estn logrando sus estndares. En un intento por redirigir la autoconciencia pueden incurrir en movimientos fsicos (como alejarse de los espejos) o la evitacin mental (distraccin de distintos tipos). Para recordar la importancia de la creencia en las propias capacidades para generar una respuesta ante las discrepancias, los autores recuerdan los trabajos de Seligman en los que mostraba cmo los que no esperan tener control abandonan. De acuerdo con el modelo de tres factores que proponen los autores, para perfeccionistas con alta autoeficacia las percepciones de sobrepeso se resolvern con actividades que apunten a la consecucin de su meta o quizs encontrando una manera de aceptar la discrepancia. Los perfeccionistas con alta eficacia que se sientan en sobrepeso no tendrn respuestas desadaptadas como los atracones, ya

que pueden ver una meta no lograda como una situacin temporal, cambiable, en lugar de un fallo incontrolable. En contraste, para perfeccionistas con baja autoeficacia las percepciones de estar en sobrepeso sern resueltas de forma menos productiva y menos dirigida a meta porque ven la situacin como una realidad abrumadora e incontrolable. En suma, el modelo de 3 factores de los autores trata de especificar 2 factores de vulnerabilidad cognitiva - de personalidad (alto perfeccionismo y baja autoeficacia) que, cuando se dan juntos en el caso de que haya insatisfaccin corporal, identificaran a quienes exhiben sntomas bulmicos. Tratando de probar empricamente el modelo de 3 factores La prediccin de los autores cuando investigan su modelo se deduce claramente de la explicacin terica: los tres factores (alto perfeccionismo x baja autoeficacia x insatisfaccin corporal) deberan interactuar para predecir los mayores niveles de sntomas bulmicos. En sus primeros test usaban mediciones de la autoestima en lugar de la autoeficacia, justificndose con la fuerte relacin emprica encontrada entre ambas (ponen como ejemplo los trabajos de Judge, Erez, Bono y Thoresen de 2002). Adems aaden que en otras investigaciones se ha encontrado que la autoestima se puede entender como un constructo que incluye la autoeficacia como componente. Su estudio inicial de 1999 (Vohs y otros) us un diseo longitudinal con mujeres adolescentes mayores para comprobar si surgan sntomas bulmicos durante la transicin de la escuela a la universidad. Encontraron la interaccin esperada por su modelo entre los 3 factores (perfeccionismo, autoestima y peso percibido) en la prediccin de incrementos de sntomas bulmicos a lo largo del seguimiento de 9 meses. Las mujeres jvenes con alto perfeccionismo que se sentan en sobrepeso mostraron sntomas bulmicos slo si tenan baja autoestima. Las mujeres con alta autoestima no tenan sntomas bulmicos incluso si eran muy perfeccionistas y se sentan con sobrepeso. Los autores replicaron el estudio con otra muestra, distintos tiempos y medidas en 2001 (Vohs, Voelz y otros), para examinar la robustez y generalizabilidad del modelo de 3 factores. Trataron de predecir cambios a lo largo de slo 5 semanas (lo cual sera un indicador de la sensibilidad del modelo) y en esta ocasin usaron la insatisfaccin corporal como estresor en lugar del sobrepeso percibido. Basndose en los trabajos que relacionan la bulimia con la depresin y la ansiedad, tambin quisieron ver el efecto de los 3 factores en esa variable. Encontraron que su modelo predeca, adems de los esperados sntomas bulmicos, incrementos en depresin, aunque no en sntomas de ansiedad. Los autores interpretan que estos resultados pueden deberse a la existencia de factores causales que sean comunes a la depresin y a los sntomas bulmicos. Para probar la generalizabilidad del modelo, los autores mencionan cmo Denoma en 2001 replic su estudio, esta vez con una muestra de mujeres de distintas edades y usando un diseo longitudinal a lo largo de dos aos y medio. Tambin quiso encontrar la capacidad del modelo para predecir sntomas de depresin o ansiedad y encontr que las mujeres perfeccionistas con baja autoestima que se perciban en sobrepeso mostraban incrementos en sntomas bulmicos y ansiedad pero no depresin, esto ltimo justo al contrario que lo encontrado por Vohs, Voelz y dems.

Los resultados, examinados en conjunto, muestran segn los autores del presente captulo, que el modelo de tres factores predice los sntomas bulmicos y el afecto negativo, aunque la forma del afecto negativo vara de un estudio a otro. En los estudios comentados por los autores hasta este momento, haban usado mediciones de autoestima en lugar de autoeficacia, alegando con estudios (los de Bardone en 2003, por ejemplo) que ambos constructos estn altamente relacionados. Haca falta comprobar especficamente si el factor autoeficacia funciona como lo previsto por el modelo. Otra cuestin que quedaba sin responder es si el modelo predeca el otro componente de la bulimia: las conductas compensatorias inapropiadas como vomitar. Bardone-Cone, Abramson, Vohs, Heatherton y Joiner, los autores del captulo, dirigieron un estudio para aclarar estas dos cuestiones. Encontraron que el modelo de 3 factores predeca el componente de atracones de la bulimia a lo largo de las 11 semanas de seguimiento. Su modelo no pareca predecir las conductas compensatorias, ni en grupo ni por separado. Los autores lo justifican argumentando que las conductas compensatorias se dan poco frecuentemente. Resumen de los trabajos empricos del modelo de tres factores Los 4 estudios longitudinales presentados en este captulo proveen de soporte consistente para el modelo de 3 factores de bulimia. El modelo parece probado como vlido y generalizable. Una limitacin de estos estudios reconocida por los autores es que se midi el peso percibido y la insatisfaccin corporal como si fueran un rasgo estable. Proponen que se mejorara el modelo midiendo frecuentemente este valor durante el intervalo de seguimiento: los individuos no se dan atracones durante todo el intervalo, slo si algo los dispara (la insatisfaccin corporal). Para los autores las mediciones frecuentes permitiran valorar si esta variable es un disparador proximal de un episodio de atracn entre mujeres muy perfeccionistas con baja autoeficacia (por ejemplo tras ver a una modelo en TV) o tambin si hay algunas mujeres que exhiban sentimientos crnicos de insatisfaccin corporal. En las conclusiones tras el estudio de Bardone-Cone y dems, los autores discuten la importancia de analizar por separado los predictores de conductas compensatorias; por un lado habra que estudiar las causas cuando las conductas compensatorias slo se dan tras un atracn (patrn bulmico) y por otro lado habra que analizar los factores que intervengan en el desarrollo de conductas compensatorias no acompaadas de atracones (patrn anorxico). Dos de los estudios comentados por los autores examinaron si el modelo de 3 factores predeca el afecto negativo (ansiedad y depresin) adems de los sntomas bulmicos. Aunque la forma del afecto negativo predicho difera entre los estudios, en cada caso el afecto negativo era predicho por el mismo modelo que predeca sntomas bulmicos. Los autores infieren la posibilidad de que quiz este afecto negativo pudiera estar relacionado con el comienzo de la fase de atracones para mujeres con estos tres factores. Con este resumen de la evidencia, los autores concluyen que el modelo de 3 factores avanza bastante en la resolucin de la paradoja entre el perfeccionismo y los atracones, y se muestran seguros al afirmar que los atracones se dan cuando las mujeres perfeccionistas perciben que estn en sobrepeso, o estn insatisfechas con

su cuerpo, y sienten que no pueden resolver la discrepancia entre sus altos estndares y su estado actual. Pero se muestran preocupados por la cuestin de que el modelo de 3 factores resuelve la paradoja slo parcialmente. Los autores se siguen preguntando por qu no slo se deprimen o slo se ponen ansiosas, qu les hace darse atracones tras encontrar la discrepancia. LOS ATRACONES COMO UN INTENTO AUTOBOICOTEADOR DE REGULAR EL AFECTO NEGATIVO Y LA AUTOCONCIENCIA NEGATIVA Prioridad en la regulacin emocional a corto plazo A continuacin, los autores tratan de responder a esa pregunta que se hacen, con la hiptesis de que los atracones pueden estar indicando que necesitan dar prioridad a la regulacin emocional a corto plazo, por delante de sus metas. Comienzan esta explicacin con el trabajo de Tice y otros en 2001 quienes presentaron evidencias que sugieren que cuando la gente est disgustada inmediatamente genera impulsos dirigidos a sentirse mejor (por ejemplo comer). Cuando no estn disgustados dirigen ms su conducta hacia obtener sus metas a largo plazo, pero cuando se sienten sobrepasados dirigen sus metas a reducir la emocin negativa. En esas situaciones las personas dan prioridad a la regulacin emocional a corto plazo sobre las metas autorregulatorias. Los autores aclaran que las personas no pierden las habilidades de autorregulacin sino que la meta autorregulatoria de disminuir la emocin negativa entra en conflicto (y gana) con las metas ms a largo plazo. El ejemplo que usan es que comer comida reconfortante, como macarrones, para sentirse mejor entra en conflicto con adherirse a una dieta sana para lograr metas de imagen corporal ms a largo plazo. Segn los autores, las personas todava se estn autorregulando cuando permiten impulsos inmediatos para sentirse mejor, y son funcionales en la reduccin de la emocin negativa en el corto plazo, aunque boicotean las metas a largo plazo. Los autores presentan el experimento de Tice y otros en 2001 quienes demostraban que las personas coman alimentos grasos no saludables que supieran bien como estrategia para regular el afecto negativo aunque normalmente evitaran esos alimentos. La hiptesis es que nuestra cultura promueve la creencia de que comer puede reducir el malestar emocional (ahogar las penas en chocolate). Cuando a los participantes se les dio informacin que contradeca esta creencia cultural (la comida no reduce el malestar) no coman tantos alimentos no saludables tras inducirles un nimo negativo en laboratorio como los que no recibieron esa informacin contracultural. Estos resultados muestran cmo la emocin negativa podra no daar necesariamente la regulacin o la conducta de lograr metas a largo plazo. Incluso con malestar, los participantes instruidos en que comer no mejora el nimo no coman de ms, slo coman de ms cuando crean que comer podra hacerles sentir mejor. Teora del escape Otro posible avance en la respuesta a la pregunta se basa para los autores en lo encontrado por Tice en 2001, que se relaciona con la teora del escape de Baumeister. ste sugera que las muchas y, aparentemente, boicoteadoras conductas como el alcoholismo, abuso de drogas, atracones, automutilaciones e incluso el machismo podran representar intentos de escapar de la autoconciencia aversiva y de la emocin negativa. Aunque dichas conductas podran sabotear distintas metas a largo plazo serviran bien para propsitos a corto plazo al proporcionar un escape de

pensamientos estresantes e imgenes del self aversivas. El comn denominador vendra a ser, segn Baumeister, que generan estados de deconstruccin cognitiva mediante los cuales la persona est en el presente inmediato (en lugar de en el pasado o en el futuro), en movimientos y sensaciones (en lugar de amplias emociones y en pensamientos) y en metas inmediatas (en lugar de metas ms a largo plazo). Compararse con otros y considerar las implicaciones de un fallo en la consecucin de metas es un pensamiento de alto nivel segn los autores. Estas conductas, gracias a este paso a lo inmediato, permitiran escapar de la autoconciencia aversiva. Heatherton y Baumeister sugirieron que los atracones son una forma particularmente potente de escape porque reducen la conciencia a movimientos inmediatos y concretos, as como a las sensaciones de gustar, mascar, tragar. La conclusin a la que llegan los autores, tras integrar la teora de escape de Baumeister con los trabajos de reduccin de la emocin negativa, es que los individuos para los que la comida es particularmente reforzadora, o que creen que comer puede hacerles sentir mejor, pueden estar particularmente predispuestos a comer de ms cuando estn molestos emocionalmente. Integracin Duval y dems en 1992 sugirieron que cuando la gente percibe una discrepancia entre sus metas y sus logros se motivan para reducir la discrepancia o en lugar de eso el nivel de autoobservacin que se les genera por percibir la discrepancia. Los tericos de la autorregulacin indicaban que las personas que creen que pueden reducir la discrepancia (alta autoeficacia) se embarcarn en conductas que apunten a eliminarla. En contraste, las personas que se sientan incapaces de reducirla (baja autoeficacia) desistirn y en lugar de ello tratarn de escapar de la autoconciencia porque se ha vuelto aversiva. De forma consistente con esta perspectiva, Steenbarger y Aderman en 1979 refieren que los individuos quienes tendan a percibir grandes discrepancias en la dimensin autoexpresin y decan que esas discrepancias no eran remediables (baja autoeficacia) exhiban emocionalidad negativa y tendan a evitar vas de autoconciencia (como por ejemplo resistirse a escuchar una grabacin de audio de ellos mismos dando un discurso). En contraste, individuos quienes tendran a percibir una igualmente grande discrepancia en su expresin pero se les dijo que podran remediar la discrepancia (alta autoeficacia) no mostraron ms emocionalidad negativa o evitacin del autofoco que los que no perciban discrepancias. Carver, Blaney y Scheier presentaron resultados similares usando un espejo tambin en 1979. Tomados juntos por los autores, estos dos estudios refuerzan su idea de que las personas que encuentran la autoconciencia especialmente aversiva tratan de escapar de ella cuando se encuentran con una discrepancia que ellos sienten ser incapaces de reducir. Sin embargo, la autoconciencia ante la discrepancia que es percibida como manejable no es tan aversiva y podra facilitar intentos para disminuirla. De acuerdo con sto, los autores continan razonando desde su modelo cmo una mujer altamente perfeccionista con alta autoeficacia que se perciba en sobrepeso es probable que redoble sus esfuerzos para perder peso o encontrar una va para aceptar la situacin de forma positiva. Para esa mujer, la autoconciencia o centrar el foco en s misma no debera ser altamente aversivo porque ella cree que lograr sus metas de una forma o de otra. En contraste, una mujer perfeccionista con baja autoeficacia quien tambin se perciba a s misma con sobrepeso tender ms a escapar de la emocin negativa y la autoconciencia aversiva que su contraparte con alta autoeficacia porque cree que no podr remediar su problema actual de sobrepeso. Si adems la comida fuese particularmente reforzante para esta mujer o ella creyese que comer puede reducir el estrs, entonces no sera sorprendente que comiese de ms o incluso se diese atracones. Para ms evidencia, los autores citan a Heatherton y Baumeister,

quienes en 1991 mostraron que los atracones se motivan por el deseo de escapar de la autoconciencia aversiva. Estados emocionales aversivos y atracones Los autores tratan de responder con este apartado a la pregunta subsiguiente que se les genera con lo visto hasta aqu. Se preguntan si existe evidencia emprica de que las emociones negativas y la autoconciencia aversiva precipiten atracones entre individuos con bulimia. En sus bsqueda de artculos encuentran cmo Johnson y otros, en 1982, siguieron por correo a mujeres que cumplan los criterios de atracn para la bulimia y que haban contactado centros mdicos por sus conductas alimentarias. Ellos encontraron que el 40% de las 316 de su muestra atribuan la bulimia a problemas de manejo de emociones negativas como depresin, soledad, aburrimiento y rabia. Resultados parecidos en 1982 mostraron los estudios de Abraham y Beumont, as como los de Heatherton, Striepe y Wittenberg en 1998. Las teoras de regulacin emocional de Tice de 2001 y la del escape de Baumeister de 1991 les sugieren a los autores que las personas comienzan conductas que son autoboicoteadoras por la creencia de que permiten reducir los estados de nimo aversivos del momento. Por tanto, a los autores les interesar saber ahora si los atracones reducen o no la emocin negativa y la autoconciencia aversiva. Encuentran que los estudios de Beebe en 1994 indican que los altos niveles de ansiedad y malestar emocional que parecen precipitar atracones son a menudo aliviados temporalmente durante el episodio de atracn. Tachi, Murakami, Murotsu y Washizuka en 2001 mostraron cmo la frustracin y la depresin eran aliviadas durante los atracones. Adems, los autores observan cmo Abraham y Beumont tambin encontraron en sus estudios de 1982 que la mayora de sus sujetos con bulimia referan sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin durante los atracones, experimentando una reduccin de la emocin negativa. Para los autores s existe cierta evidencia inicial, basada en autoinformes, que sugiere que los atracones podran en efecto generar alivio, al menos temporalmente, de las emociones negativas y la autoconciencia aversiva para individuos con bulimia. Proponen, para las futuras investigaciones, el intentar determinar si los atracones llevan a estados de deconstruccin cognitiva y a una reduccin de la autoconciencia aversiva. La eleccin del atracn como va de escape Los autores se extraan de que se elija el atracn como va de escape, estrategia que choca con las metas a largo plazo, cuando se podran usar muchas otras estrategias de escape de la emocin negativa y la autoconciencia aversiva que fueran menos autoboicoteadoras. Ellos proponen 6 factores que podran incrementar las posibilidades de elegir el atracn como ruta de escape en individuos con bulimia: 1. Diferencias en el valor de la comida como recompensa. Individuos para los que la comida es indiferente, los atracones no seran una ruta de escape efectiva porque comer no les llevara a la deconstruccin cognitiva y a la reduccin del malestar. En contraste, para individuos que disfrutan comiendo y encuentran que la comida les reduce los sentimientos negativos o los pensamientos, podran enfocarse hacia la comida en respuesta a estos estados aversivos. Los individuos bulmicos hacen dietas a menudo, lo cual a los autores les sugiere que encuentran la comida reforzante (y adems ese puede ser el motivo de que necesiten dietas). El valor reforzante de la comida podra ser especialmente alto en los individuos con bulimia.

2. Diferencias individuales en las expectativas de que comer permitir escapar temporalmente de pensar sobre uno mismo y sentirse mal. Los autores citan a Tice en su estudio de 2001 donde manipul las creencias sobre el valor de confort potencial de la comida y encontr que la gente disgustada come de ms cuando creen que aliviar su malestar, pero no cuando han sido disuadidos de esa creencia por el experimentador. La evidencia que presentan los autores (Smith, Hohlstein y Atlas en 1989) sugiere que los individuos con bulimia de hecho mantienen expectativas de que comer puede reducir el malestar 3. El modelado. Familias con nios que observaron que sus padres tendan a comer para aliviarse emocionalmente podran seleccionar la comida como ruta de escape de las emociones negativas. Los autores se basan en el estudio de Pike y Rodin en 1991, quienes encontraron que las madres de hijas con desrdenes alimentarios tenan ms desrdenes alimentarios ellas mismas que las madres de hijas sin desrdenes alimentarios. Pero los autores reconocen que an no hay estudios que miren directamente el modelado parental, separndolo de influencias genticas (por ejemplo con estudios de adopcin). 4. Evitacin del dao. La comida no genera problemas legales como el alcohol y las drogas ilegales. Adems, el alcohol y las drogas ilegales podran aumentar el riesgo de experiencias sexuales no deseadas, accidentes y los atracones son menos proclives a poner a la persona en situacin de riesgo. En este punto proponen que las mujeres que tengan alta evitacin del dao y baja impulsividad pero que busquen escapar de estados aversivos para el self, elegirn los atracones por encima de otras formas de abuso de sustancias como conducta de escape. 5. Las dietas. Los individuos con bulimia a menudo hacen dieta entre atracones. Polivy y Heman en 1985 argumentaron que las dietas incrementan las posibilidades de los atracones basndose en evidencias de que las dietas preceden a los atracones en distintos estudios. Los que hacen dieta se colocan a s mismos en un estado constante de deprivacin, especialmente de comida atractiva que consideran mala. En un estado de deprivacin y hambre autoimpuesto, la comida puede hacerse ms saliente y apetecible. Los autores muestran otros estudios que tambin concluyen que las dietas predicen sntomas bulmicos (Stice, Killen, Hayward y Taylor, 1998). 6. Ser mujer. La bulimia y los atracones son experimentados predominantemente por mujeres. 3 patrones de comer para reducir la emocin negativa y la autoconciencia aversiva Este apartado lo utilizan los autores para aclarar que no todos los individuos tienen por qu tener el mismo patrn a la hora de comer para escapar de las emociones negativas y de la autoconciencia aversiva. En el primero que proponen, los individuos responden a la emocin negativa con un atracn completo. En el segundo, ms propio de los comedores restrictivos, respondern a la emocin negativa con un comer distractivo que escalara hasta producir un atracn completo. Finalmente, en el tercero que proponen, los individuos respondern a la emocin negativa con un comer distractivo que no escalara hasta un atracn. Los dos primeros patrones son particularmente problemticos. RESOLUCIN DE LA PARADOJA DEL PERFECCIONISMO Y LA BULIMIA UNA RECAPITULACIN Primero los autores presentaron la teora de los 3 factores y las evidencias que la soportan, sugiriendo que individuos altos en perfeccionismo con baja autoeficacia

tienen mayor probabilidad de exhibir sntomas bulmicos cuando se perciben con sobrepeso o estn insatisfechos con sus cuerpos. Despus, para explicar por qu esos individuos comienzan con conductas bulmicas, explicaron la teora de escape de los atracones de Heatherton y Baumeister en 1991 y sugirieron que los individuos que exhiban el perfil cognitivo o de personalidad asociado a la bulimia en el modelo de 3 factores (alto perfeccionismo adems de baja autoeficacia) podran sentirse abrumados por emociones negativas, autoconciencia aversiva y autodesprecio cuando creen que no podrn lograr sus metas perfeccionistas. En esas situaciones esos individuos estaran tan molestos que abandonaran temporalmente la persecucin de sus metas a largo plazo para dirigir su conducta a la meta inmediata de tratar de disminuir su emocin negativa y autoconciencia aversiva. Adems, siguieron argumentando que si estos individuos exhiben factores que les llevan a seleccionar los atracones como ruta de escape preferida (alto valor recompensante de la comida, altas expectativas de que la comida ayudar con las emociones negativas, etc.), entonces tendern a comer, e incluso comer de ms, para aliviar su malestar. De acuerdo con esta perspectiva, entonces, los atracones entre individuos con bulimia representan una estrategia a corto plazo para intentar regular la emocin negativa y un sentido aversivo del self, que es autoboicoteadora a largo plazo. Cundo el perfil de 3 factores no lleva a la bulimia? La resolucin de la paradoja del perfeccionismo y la bulimia, implica para los autores que no habr un mapeo perfecto entre el perfil de 3 factores (alto perfeccionismo, baja autoeficacia, percepciones de tener sobrepeso o insatisfaccin corporal) y el despliegue de sntomas bulmicos. Los autores invitan a examinar, como condicin aadida, la tendencia a usar los atracones como va de escape de la emocin negativa, ya que podra haber una parte de sujetos que, aun exhibiendo el perfil de 3 factores y con ansiedad o depresin, no mostraran conductas de escape de sus emociones negativas dirigindose hacia la comida. Relatos alternativos de los sntomas bulmicos como respuesta a las emociones negativas Los autores comparan en este apartado sus propias explicaciones con otras teoras que han examinado cmo surgen los sntomas bulmicos tras las emociones negativas. 1. La teora de la desinhibicin. De acuerdo con esta teora de Herman y Polivy de 1980 y de Stice en 2001, la emocin negativa interfiere con el control cognitivo del comer, de forma que se pierde el control de los impulsos. En contraste con esto, la teora expandida del escape propuesta por los autores, dice que los individuos tendentes a la bulimia se dan atracones para reducir su malestar. Los atracones no tendran funcionalidad en esta teora de la desinhibicin. La explicacin de que el comer distractivo podra escalar hasta un atracn completo entre comedores restrictivos vendra a ser que se desinhibe el comer debido a la deconstruccin cognitiva que provoca la emocin negativa. Para los autores, sin embargo, la escalada del comer distractivo hasta un atracn completo est del lado de la teora del escape, ya que el comer distractivo inicial es un intento estratgico para aliviar la emocin negativa y la autoconciencia aversiva y no un mero descontrol de impulsos. 2. Relacionado con la idea de desinhibicin, Baumeister y Heatherton en 1996 invocaron el concepto de fuerza autorregulatoria. Esta teora sugiere que el malestar emocional reduce la capacidad de autorregulacin al servicio de metas a largo plazo.

Los autores defienden, como en la teora de la desinhibicin, que a los atracones no se les asigna ninguna funcin estratgica en esta teora. Un reto propuesto por los autores para futuras investigaciones, ser distinguir empricamente entre su teora expandida del escape y los relatos de desinhibicin en los atracones, entre individuos que exhiban el perfil de 3 factores. As se podr comprobar si los atracones son en efecto un intento estratgico de reducir el malestar, en lugar de ser el resultado de la desinhibicin o disminucin de capacidades autorregulatorias debidas al malestar. IMPLICACIONES CLNICAS La identificacin del perfil de 3 factores predictivo de sntomas bulmicos tiene implicaciones para el tratamiento y la prevencin de la bulimia. El hecho de que estos tres factores interacten para predecir sntomas bulmicos sugiere que alterando cualquiera de ellos se alterar la probabilidad de que se den sntomas bulmicos. Esto hace ms flexible el foco teraputico y los esfuerzos preventivos. Sin embargo, algunas modificaciones sern ms defendibles que otras (disminuir el perfeccionismo tendr el efecto secundario indeseable de poner un techo en los logros y xitos). Los autores quieren hacer tener en cuenta que el perfeccionismo slo ser un problema cuando se asocie a autoeficacia baja. En la prctica clnica, sugieren, ser ms apropiado incrementar la autoeficacia y las habilidades a menos que el perfeccionismo sea extremadamente rgido o nada realista. La teora expandida del escape que han desarrollado tiene implicaciones teraputicas adicionales. Los autores proponen algunas intervenciones que deberan reducir la probabilidad de que los individuos usen los atracones para escapar de la emocin negativa y la autoconciencia aversiva: -Incrementar el repertorio de habilidades para afrontar las emociones negativas y pensamientos -Desarrollar habilidades ms efectivas de resolver problemas, -Distracciones saludables -Conductas de escape -Incrementar la habilidad para tolerar la emocin para que no sea necesario un escape hacia los atracones -Disminuir la tendencia a dar prioridad a la regulacin emocional a corto plazo sobre las metas ms a largo plazo -Educar sobre la asociacin entre dietas crnicas y atracones -Fomentar un comer moderado -Cuestionar la mentalidad de comidas buenas o malas -Proveer de terapia familiar para tratar el modelado y las dinmicas que podran estar manteniendo los atracones. Mientras los individuos trabajan estos temas, razonan los autores, estarn mejorando su autoeficacia. Gracias a ello se sentirn ms capaces de resolver las discrepancias y por tanto sufrirn menos emociones negativas, menos autodesprecio y menos autoconciencia aversiva cuando encuentren discrepancias. En ese caso necesitarn menos dar prioridad a la regulacin emocional a corto plazo sobre las metas a largo y no necesitarn tanto buscar escapes desadaptados. De acuerdo con la perspectiva terica de los autores, las intervenciones que traten slo de disminuir los atracones (terapias estrictamente conductuales) sin tener en cuenta los factores que generan atracones (baja autoeficacia, intolerancia a la emocin negativa) se podran encontrar con una sustitucin de sntomas. Si las condiciones anteriores a un atracn permanecen, los individuos seguiran motivados

para escapar por otras vas, benignas o desadaptadas. Los individuos que no elijan el abuso de drogas que calmen la desregulacin afectiva (pueden tener alta evitacin del dao asociado a las mismas) permanecern en estados aversivos ms tiempo y podran desarrollar sntomas ms severos de ansiedad o depresin. El perfil de alto perfeccionismo y baja autoeficacia o pocas habilidades es txico a nivel psicolgico, mientras que el perfil de alto perfeccionismo y alta autoeficacia o grandes habilidades no lo es y podra alimentar logros superiores. Slo el contexto en el que ocurre el perfeccionismo es el que determina si ste ser perjudicial para la salud psicolgica, concluyen los autores. COMENTARIO FINAL A lo largo de la exposicin se muestra que la paradoja de perfeccionismo y bulimia puede ser resuelta exitosamente integrando los trabajos en bulimia con las investigaciones y teoras modernas en psicologa social y de la personalidad. En trminos clnicos esto resulta til, ya que redirige el enfoque del problema desde la concepcin clsica, donde la autoexigencia y el perfeccionismo haba que reducirlos, hacia uno ms moderno en que se entiende la mejora desde el aumento de la capacidad percibida para poder resolver un problema. Segn mi criterio, como humilde matizacin, y siguiendo la lnea propuesta por los autores desde el modelo de vulnerabilidad-estrs, la importancia por la imagen corporal, que se asocia con los trastornos alimentarios en las guas de diagnstico clnico, tambin podra entenderse como un factor de vulnerabilidad a que la imagen corporal se ponga por delante de otras variables definitorias de la identidad personal. Desde este punto de vista, la insatisfaccin corporal no se vera tanto como un estresor sino ms bien como un efecto de esa vulnerabilidad, igual que la indefensin parece un efecto de la baja autoeficacia percibida. En definitiva, este captulo, adems de estar concebido para argumentar la validez del modelo (cosa que consigue de sobra), parece invitar a investigar con minuciosidad y curiosidad cmo se habr ido generando, a lo largo de la evolucin personal e interaccin con personas significativas, una relacin disfuncional con la comida.