Anda di halaman 1dari 38

LBM 2 GITHA AYU ASTARIKA MUDAH GEMBIRA, MUDAH DUKA SGD 17

STEP 1 SINDROMA MANIK: suatu gangguan afek yg ditandai dg kegembiraan luar biasa hiperaktifitas ,agitasi serta jalan pikiran dan bicara yg cepat kadang sebagai pikiran yg melayang Sudah berlangsung 2minggu-5bulan SINDROMA DEPRESI: suatu jenis perasaan atau emosi dg komponen psikologis rasasusah, murung, sedih, putus asa dan tidak bahagia Suatu masa yg berkaitan dg terganggunya fungsi manusia yg berkaitan dg alam perasaan biasany tjd suatu gagngguan dr pola tidur, nafsu makan berukurang, perubahan psikomotaor, konsentrasi, kelelahan, rasa putus asa,dan tidak berdaya disertai adanya gagasan ingin bunuh diri Berlangsung kurang lebih 6bulan GANGGUAN SUASANA PERASAAN: suatu gangguan yg terdiri dr 1/2/lebih episode yg berupa manik, hipomanik, hiperaktifitas dimana perasaan dan penilaian pasien sering kali terganggu Suatu kondisi ditandai dengan adanya hilangnya kendali perasaan dan pengalaman subyektif akibat adanya pernderitaan yg berat Suatu gangguan corak perasaan yg sifatny dpt menetap dan berlangsung lama dan memperlihatkan kelainan yg mencolok, corak perasaanya kadang tidak sesuai dg lingkungan. Gangguannya lbh kearah depresi dan ansietas atau kecemasan STEP 2 6 bulan yg lalu , S mengalami perubahan perilaku Banyak bicara Menyombongkan diri Kebutuhan tidur sedikit (sindroma manik) Sindroma depresi Diantara sindroma manik dan depresi tdp fase normal Mengalami penuruan GAF Mengalami ggn suasana perasaan STEP 3 Mengapa bisa tjd banyak bicara? orng yg mengalami manic untuk meyakinkan orang lain maka dia berbasgi untuk meyakinkan Mengapa bisa tjd menyombongkan diri? Sindroma manik Sindroma depresi Melancholik Vegetatif Psikogenik involusi Diantara sindroma manik dan depresi tdp fase normal Mengalami penuruan GAF

GANGGUAN SUASANA PERASAAN /AFEKTIF epidemiologi terjadi jg dinegara maju. Sangat berpengaruh thd angka kematian krn orang yg mengalami ggn ini sering kali memilih mati. Penderita yg diterapi memilih bunuh diri 1,5 dr 1000. yg tidak diterapi 5,5 dr 1000 etiologi 1. genetik/neurotransmiter noreprinefrin: tdp reseptor adrenergik alfa 2 mengaktivasi noreprinefrin shg mempengaruhi serotonergik serotonin menurundepresi reseptor adrenergik terletak dimana? Di neuron serotonergik, untuk mengatur jml serotonin yg dikeluarkan. Kapan dia menaik atau menurun? Noreprinefrin Merupakan neutransmitter yang dikeluarkan oleh saraf2 simpatis. Selain itu norepineprin juga dihasilkan sebagai hormone pada kelenjar adrenal. Serotonin fungsinya untuk apa saja? Fungsi serotonin yaitu mengatur mood seseorang menimbulkan rasa tenang dan penghambat nafsu makan. . Defisiensi serotonin menyebabkan hal-hal sbb : Anxiety Panic Pessimism A tence state of mind Accompanied by irritation and impatience Obsesi Emotional Aggresion Insomnia Kalau kelebihan Agitasi, coma, sakit kepala diare tremor Serotonin itu bersifat menenangkan jadi kalu tidak bs dikeluarkan dari presinaps maka akan mengakibatkan depresi Serotonin merupakan neutransmitter yang bertanggung jawab terhadap transfer impuls impuls saraf ke otak. Serotonin juga berperan dalam menginduksi rasa kantuk dan relaksasi serta memiliki efek meredakan rasa sakit. Fungsi serotonin dalam tubuh kita adalah sebagai modulator kapasitas kerja otak, termasuk juga regulasi stabilitas emosi , daya tangkap dan regulasi selera makan. Dlam Tubuh serotonin akan diubah menjadi hormon melatonin. Hormon ini diproduksi apabila matahari mulai tenggelam . Hormon melatonin memiliki efek regulasi terhadap relaksasi tubuh dan rasa kantuk. Produksinya merupkan alarm yang mengingatkan kita untuk tubuh agar beristirahat. Dopamin fungsinya untuk apa saja? Dopamin juga terdapat pada otak yang fungsinya berlawanan dengan serotonin. Dopamin biasanya disekresi apabila kita dalam keadaan stress , depresi, khawatir dan lain2.Dopamin merupakan hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus. Dopamin yang berlebih dapat menyebabkan skizofrenia dan bila kekurangan akan mengakibatkan parkinson. Saat tjd depresi, neurotransmiter apa saja yg bekerja? Norepineprin dan serotonin dan dopamin 2. dopamin menurundepresi

3. kelainan otak: pusat di hipokampus dan amigdala. Gangguan mood selubung mielin berkurangimpuls lambat depresi 4. virus apa?DNA/RNA? menyerang saat janin atau saat 1 th kelahirangejala timbul saat usia 15-20 thkarena pd saat usia tsb kelenjar timus berkurang 50% knp bru tjd manifes saat timus bkurang 50% sblum umur 15-20 apakah msi berfungsi spt biasa atau tdk? Bgm kelenjar timus bisa mngatur psikis? klasifikasi 1. mood meninggi/manic mood meluap2, meningkatnya harga diri, gagasan meloncat2, gagasan kebesaran, hiperaktif, kurang tidur 2. mood terdepresi/ depresi kurang /hilang energi dan minat, nafsu makan menurun, perasaan bersalah, sulit konsentrasi ggn mood utama unipolar/ depresi berat: tnp manic bipolar: suasana perasaan dr tinggi ke rendah bipolar 1: manifes , manic dan depresi bipolar 2: hipomanic ggn mood tambahan ggn distimk/ mudah tersinggung ggn yg berhubungan dg sindrom depresi

manifestasi klinis manic trias manic: 1. flight of ideas 2. euphoria dan reaksi emosional yg labil, mudah marah 3. sikap berubah2 dan tingkah laku hiperaktif, banyak bicara tp tidak dapat disela/ dipotong, seringkali rewel dan mengganggu orang sekitar dan bicara ssh dimengerti orang lain depresi trias depersi 1. berpikir lambat 2. tingkah laku lambat sampai menyebabkan stupor 3. perasaan hati yg sedih depersi agitasi: msi bisa bergaul tp ada kecemasan(cemas tdk jelas dan jelas) depresi penarikan diri: tdk mau berinteraksi dg orang lain gjl utama: 1. afek depresi 2. kehilangan minat dan rasa kegembiraan turun 3. penurunam energi shg mjd cpt lelah dan penurunan aktivitas gjl lain: 1. konsentrasi dan perhatian berkurang 2. harga diri dan kepercayaan diri bkurang 3. ggn pola tidur 4. nafsu makan berkurang 5. merasa masa depannya suram dan pesimis 6. disertai waham bersalah 7. depresi berat 8. mpy pandangan negatif dr dirinya melibatkan perenungan ttg bersalah dan bunuh diri

9. pandangan mata kosong gampang putus asa 10.bicaranya tdp penurunan kecepatan diagnosis anamnesis: keluhan utama: kadang marah, kelainan organik/mental riwaya dahulu: pny penyakit yg berpengaruh sampai saat ini mis: ggn ginjal, tumor, sering lupa / keterlambatan gerak status mental: penampilan deskripsi umum manic: bny bicara, euforia PP? manic 1. hipomanic: peningkatan afek tp tdk berpengaruh kehidupan psuikososial peningkatan afek selama bbrp hari berturut2 tp kurang dr 1 minggu, disertai peningkatan aktv menetap mrp suatu pngeruh yg nyata thd pekerjaannya 2. manic tnp gjl psikotik: peningkatan afek selama min 1 minggu tp mulai ada ganggaun psikososial dan pekerjaan, energi meningkat dan berlebih shg mengacaukan seluruh pekerjaannya biasanya tjd suatu ggn tidur(susah tidur tp hanya bbrp jam saja), percepatan psikomotor, bicara tdk terlalu banyak 3. manic dg gejala psikotik: tambahan tnp psikotik dan muncul waham bisa 1 atau lebih, waktunya 1 minggu atau lbh bertrut2 depresi 1. depresi ringan: sekurang2nya ada 2 dr 3 gejala utama, ditambah 2 dr gejala tambahan lama 2 minggu, sedikt gangguan aktivitas dan psikososial 2. depresi sedang: 2 dr 3 gejala utama dtmbah 3 gjl tambahan . episode minimal 2 minggu, mengalami lebh dr ggn aktivitas dan psikososial 3. depresi berat: semua gjl utama ditambah 4 gjl tambahan, mengalami ggn yg berat dlm aktvtasnya

penatalaksanaan diberikan obat antidepresan yg ganggaun depresi prognosis

STEP 7 GANGGUAN MOOD/AFEK 1. DEFINISI Suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu

2. ETIOLOGI Factor biologis o Amin Biogenik NE dan Serotonin merupakan neurotransmitter yang

berperan dalam patofisiologi gangguan mood o Norepinefrin Melibatkan reseptor adrenergic-alfa2, karena aktivasi reseptor tersebut menyebabkan penurunan jumlah NE yang dilepaskan Adanya noradrenergic yang hampir murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis, sebagai contohnya Desipramine (Norpramine), mendukung lebih lanjut peranan NE di dalam patofisiologi sekurangnya gejala depresi o Serotonin Penurunan serotonin mencetuskan depresi Beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit o Dopamine Aktivitas dopamine menurun pada depresi dan meningkat pada mania Jalur dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamine tipe 1 (D1) mungkin hipoaktif pada depresi o Factor neurokimiawi lain Neurotransmitter asam amino, khususnya gammaaminobutyric acid (GABA) dan peptide neuroaktif (khususnya vasopressin dan opiate endogen), juga telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood System second-messenger, seperti adenylate cyclase, phosphotidylinositol dan regulasi kalsium, mungkin juga memiliki relevansi penyebab o Regulasi neuroendokrin Sumbu neuroendokrin utama yang menarik perhatian di dalam gangguan mood adalah sumbu adrenal, tiroid dan hormone pertumbuhan Yang lainnya adalah penurunan sekresi nocturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, penurunan kadar dasar FSH dan LH dan penurunan kadar testosterone pada laki-laki Sumbu adrenal pelepasan kortisol adalah diatur pada orang normal ataupun yang mengalami depresi. Neuron di nucleus paraventrikuler (PVN) corticotrophin-releasing hormone (CRH) ACTH (dilepaskan bersama dengan endorphin beta dan

lipoprotein-beta) menstimulasi kortisol dari korteks adrenal kortisol memberikan feedback melalui dua mekanisme : Mekanisme cepat, yang peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan penurunan ACTH Mekanisme lambat, yang sensitive terhadap konsentrasi kortisol dalam keadaan mantap, diperkirakan bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal o Dexamethasone-suppression test (DST)

Deksametason adalah suatu analog sintetik dari kortisol. bahwa 50 % pasien depresi gagal ber-respon supresi kortisol yang normal terhadap dosis tunggal deksametason yang menyebabkan stres lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Stres episode pertama perubahan biologi otak perubahan neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal Factor genetika o Penelitian keluarga Saudara derajat pertama penderita ggn bipolar I => 8 - 18 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih menderita ggn depresif berat. Saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat => 1,5-2,5 kali > saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat. o Penelitian adopsi

Anak biologis dari orang tua yg menderita, berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh keluarga angkat yg tidak menderita gangguan o Penelitian kembar Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %, untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %. Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 % untuk ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat o Penelitian yang berhubungan

Factor psikososial

Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.

Peristiwa kehidupan (clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH), menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme:

mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH; mekanisme umpan batik lambat, sensitif terhadap konsentrasi kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal. Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu

3. EPIDEMIOLOGI Jenis kelamin o o Usia o o Gangguan depresif berat mempunyai onset 20-50 tahun, dengan usia rata-rata 40 tahun Gangguan bipolar I terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun, dengan rata-rata usia 30 tahun Gangguan depresif berat dibandingkan laki-laki 2x lebih besar pada wanita

Gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita

Ras o Prevalensi gangguan mood tidak berbeda dari satu ras ke ras lain

Status perkawinan o Gangguan depresif berat paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah Gangguan bipolar I lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian daripada orang yang menikah

Pertimbangan sosioekonomi dan cultural o o Gangguan depresi lebih sering di daerah pedesaan Gangguan bipolar I ditemukan pada kelompok sosioekonomi tinggi

Factor kepribadian pramorbid

Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal risiko > ggn depresi

daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu

4. KLASIFIKASI Menurut DSM-IV A. Depresi berat ( depresi unipolar) B. Ggn bipolar : Episode mani-depresi atau mani-mani (mani unipolar atau mani murni) Episode hipomani-depresi C. Ggn mood tambahan: Ggn siklotimik ( siklotimia ) Ggn distimik ( distimia ) Ggn berhubungan dg sindrom depresi: Ggn depresi ringan sedang Ggn depresi singkat rekuren ( berat-ringan) Ggn disforik pra menstrual Ggn mood krn kondisi medis umum Ggn mood akibat zat Ggn mood yg tdk ditentukan Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu 1. F30 EPISODE MANIK F30.0 Hipomania F30.1 Mania tanpa gejala psikotik F30.2 Mania dengan gejala psikotik F30.8 Episode manik lainnya F30.9 Episode manik YTT 2. F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR 3. F32 EPISODE DEPRESIF 4. F33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG 5. F34 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD/AFEKTIF) MENETAP

6. F38 GANGGUAN SUASANA PERASAAN LAINNYA 7. F39 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD/AFEK) YTT

5. GEJALA KLINIS Mania: mood meluap-luap, peningkatan harga diri, gagasan meloncat-loncat (flight of ideas), gagasan kebesaran, hiperaktif, kurang tidur Depresi: kurang/hilang energi dan minat, nafsu makan, perasaan bersalah, sulit konsentrasi, pikiran kematian/bunuh diri Pd ggn mood dpt tjd perubahan : aktivitas, kognisi dan pembicaraan. fungsi vegetatif (nafsu makan, tidur) aktivitas seksual & irama biologis lainnya) fungsi interpersonal, sosial dan pekerjaan Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu

6. DIAGNOSIS Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertai), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahab afek ini biasanya disertai dengan suatu perubahab pada keseluruhan tingkat aktifitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungan perubahan tersebut. PPDGJ III

7. PENATALAKSANAAN Tujuan : 1. keamanan pasien. 2. pemeriksaan diagnostik. 3. rencana pengobatan dan juga kesehatan pasien Perawatan Rumah Sakit Indikasi : prosedur diagnostik, risiko bunuh diri atau membunuh, penurunan jelas kemampuan makanan atau berlindung. gejala berkembang cepat dan hancurnya sistem pendukung

Pasien seringkali tidak mau memasuki rumah sakit secara sukarela perlu dibawa secara involunter. Pasien depresif berat seringkali tidak mampu mengambil keputusan karena pikiran mereka yang melambat, negatif, dan putus asa. Pasien manik seringkali tidak memiliki tilikan lengkap tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya sangat menggelikan bagi mereka Terapi Psikososial Tiga jenis psikoterapi jangka pendek : terapi kognitif terapi interpersonal terapi perilaku. bermanfaat: gangguan depresif berat. Psikoterapi berorientasi psikoanalitik Terapi kognitif, pada distorsi kognitif pada depresif berat. Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikas dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir altematif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru Terapi interpersonal. Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang, Pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal sekarang adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, secara spesifik membantu menjawab masalah. Terapi berorientasi psikoanalitik. Pendekatan psikoanalitik pada teori psikoanalitik tentang depresi dan mania. Tujuan umum perubahan struktur atau karakter, bukan semata-mata menghilangkan gejala. perbaikan kepercayaan diri, keakraban, mekanisme mengatasi, kapasitas berdukacita, dan kemampuan untuk mengalami berbagai macam emosi Terapi keluarga, indikasi jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga jika gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh situasi

keluarga Farmakoterapi Indikasi Gangguan depresif berat. obat trisiklik. masalah pasien tidak respon terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan memerlukan waktu 3-4 minggu efek terapetik, semua antidepresan memiliki efek merugikan. Tetapi, bupropion (Wellbutrin) serotoninspecific reuptake inhibitors (SSRIs): fluoxetine, paroxetin, dan setraline (Zoloft)klinis lebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelunnya, sama efektifnya. gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu.agitasi, kecemasan, episode depresif. gejala selanjutnya yang membaik: energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido PENDIDIKAN PASIEN. tentang penggunaan antidepresan adalah sama pentingnya bagi keberhasilan pengobatan. bahwa pasien tidak akan mengalami ketagihan terhadap antidepresan, diperlukan waktu antidepresan dar:, 3-4 minggu untuk dapat dirasakannya efek

menjelaskan efek samping secara terinci; mempertimbangkan risiko hunuh diri ALTERNATIF TERHADAP TERAPI OBAT. elektrokonvulsif terapi dan fototerapi. elektrokonvulsif terapi (ECT) digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat. Fototerapi adalah suatu pengobatan baru pada pasien ggn mood dgn pola musiman, dapat digunakan sendiri dan kombinasi Obat trisiklik, dan tetrasiklik monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs) dan Antidepresan atipikal alprazolam (Xanax) lain: bupropion, trazodone (Desyrel) dan

Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu

8. PERJALANAN PENYAKIT & PROGNOSIS Ciri Psikotik indicator prognosis yang buruk Gangguan bipolar I lebih sering pada keluarga depresi psikotik daripada penderita depresi non-psikotik Sinopsis Psikiatri, Kaplan & Sadock ed. 7 jilid satu GANGGUAN BIPOLAR 1. DEFINISI Layaknya sebuah magnet, gangguan bipolar memiliki dua kutub yaitu manik dan depresi. Dari situ pulalah nama bipolar itu berasal. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tibatiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter PPDGJ III

2. ETIOLOGI Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan tidak ada penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara pasti dengan keadaan penyakit ini. Biokimiawi Multipel jalur biokimiawi mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal ini yang menyebabkan sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu. Beberapa neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian besar didasrkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat dengan gangguan bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari lobus frontal dengan kedua gangguan menunjukkan peningkatan level glutamat.

Obat tekanan darah reserpin, yang menghabiskan/mendeplesikan katekolamin pada saraf terminal telah tercatat menyebabkan depresi. Ini berpedoman pada hipotesis katekolamin yang berpegang pada peningkatan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan manic dan penurunan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan depresi. Obat-obatan seperti kokain, yang juga bekerja pada sistem neurotransmitter ini mengeksaserbasi terjadinya manic. Agen lain yang dapat mengeksaserbasi manic termasuk L-dopa, yang menginhibisi reuptake dopamin dan serotonin. Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis hipotalamus-pituitariadrenal, menggangu homeostasis dan menimbulkan respon stres yang juga berperan pada gambaran klinis gangguan bipolar. Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manic.

3. EPIDEMIOLOGI Boleh dibilang, insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas alias bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien.

4. KLASIFIKASI Menurut DSM IV Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi.

F31.0 gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) dimasa lampau. F31.1 Gangguan Afektif bipolar, Episode kini Manik tanpa gejala psikotik 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1);dan

b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau, campuran) di masa lampau. F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau, campuran) di masa lampau. F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1);dan b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif depresi berat tanpa gejala psikotik (F32.2);dan b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan

b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran 1. Kriteria diagnosis Untuk menegakan diagnosis : a.Episode yang sekarang menunjukan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu);dan b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.7 Gangguan afektif bipolar, Episode remisi 1. Kriteria diagnosis Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain. (hipomanik, manik,depresif, atau campuran)

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT PPDGJ III

5. GEJALA KLINIS Episode manic ditandai oleh gejala-gejala berikut ini : a. Setidaknya terdapat 1 minggu gangguan mood yang dalam, yang ditandai dengan suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah marah (iritabel), atau adanya keinginan untuk keluar rumah. b. Gejala lain yang menyertai antara lain (paling tidak 3 atau lebih): Perasaan kebesaran; gangguan tidur; nada suara yang tinggi dan bicara berlebihan; flight of ideas; menghilangkan bukti kekacauan pikiran; meningkatnya tingkat fokus kerja di rumah, tempat kerja atau seksual; meningkatnya aktivitas yang menyenangkan dan bahkan yang memiliki konsekuensi menyakitkan. c. Gangguan mood cukup untuk membuat kerusakan di tempat kerja, membahayakan pasien atau orang lain. d. Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan

zat atau karena gangguan medis lain. Episode hipomanic ditandai oleh gejala-gejala berikut : a. Penderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya keinginan untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel) setidaknya selama 4 hari. b. Paling tidak terdapat 3 atau lebih gejala-gejala berikut ini : Perasaan kebesaran atau mengagumi diri sendiri; gangguan tidur; nada suara tinggi; flight of ideas; menghilangkan bukti kekacauan pikiran; agitasi psikomotor di rumah, tempat kerja atau seksual; mulai melakukan aktivitas dengan resiko tinggi terhadap konsekuensi yang menyakitkan. c. Gangguan mood tampak oleh orang lain. d. Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis lain. Episode depresif ditandai dengan gejala-gejala berikut : a. Karena sebab yang sama selama 2 minggu, dengan paling tidak terdapat gejala perasaan depresi atau ditandai dengan kehilangan kesenangan atau perhatian, setidaknya pada seseorang terdapat 5 atau lebih gejala berikut ini : Perasaan depresi/tertekan; penurunan perasaan senang dan minat pada hampir semua aktivitas; penurunan berat badan yang signifikan dan selera; hipersomnia atau insomnia; retardasi psikomotor atau agitasi; kehilangan energi atau kelemahan; penurunan daya konsentrasi; preokupasi dengan kematian atau bunuh diri, penderita memiliki rencana untuk bunuh diri atau telah melakukan bunuh diri tersebut. b. Gejala-gejala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress. c. Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis lain. Episode campuran ditandai dengan gejala-gejala berikut ini : a. Pada penderita harus terdapat kedua kriteria baik manic maupun depresi, dengan gejala depresi hanya terjadi selama 1 minggu. b. Gangguan mood mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi sosial dan kerja. c. Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis lain.

6. FAKTOR RESIKO FAKTOR RISIKO Virus-Genetik Hingga saat ini, etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar masih belum dapat dijelaskan. Virus pun sempat dituding sebagai biang kerok. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal

yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%. Akhir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran tersebut muncul berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Pola penurunan tersebut tidak mengikuti hukum Mendel. Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Kandidat gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Tak berhenti sampai disitu, peneliti juga mempunyai tersangka baru yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar. Dan hasilnya, positif.

Komorbid Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk, seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 4 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan panik. Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar. Kelainan Otak Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari

otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar. Wawancara Psikiatrik Sama seperti kebanyakan gangguan jiwa yang lain, pemeriksaan laboratorium tidak terlalu diperlukan. Cukup dengan wawancara psikiatri yang runut dan pemeriksaan fisik yang lengkap, diagnosis gangguan bipolar dapat ditegakkan. Pertama-tama, hendaknya menilai dulu kondisi medik umum guna menyingkirkan adanya gangguan mental organic (F00-F09). Selanjutnya, mencari tahu apakah gangguan mental yang dialami pasien merupakan akibat dari penggunaan zat psikoaktif (F10-19). Dan terakhir, menyingkirkan kemungkinan skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham lainnya (F20-29). Medikamentosa Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat segelintir orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan. Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan tardive dyskinesia. Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya.

Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine. Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.

7. DIAGNOSIS Diagnosis dari BP I ditegakkan dengan setidaknya terdapat episode manic paling tidak dengan durasi 1 minggu yang mengindikasikan penderita untuk dirawat inap atau kelainan lain yang signifikan dalam fungsi okupasi dan sosial. Episode manic bukan disebabkan oleh penyakit medis lain atau penyalahgunaan zat. Kriteria ini berdasarkan spesifikasi dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktifitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktifitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk : gangguan atau psikosis manik-depresif Tidak termasuk : gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30) (PPDGJ III)

8. PENATALAKSANAAN Tabel 2. Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Lithium Dosis Dosis tunggal 800 mg, malam hari. Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan ginjal. Monitoring Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa setiap 12 bulan. Efek samping Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, gangguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat, dan edema Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati,

Valproate Rawat inap: dosis inisial (divalproate 20-30 mg/kg/hari. semisodium Rawat jalan: dosis inisial ) 500 mg, titrasi 250-500

Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama.

mg/hari. Dosis maksimum 60 mg/kg/hari. Karbamazep Dosis inisial 400 mg. in Dosis maintenance 2001600 mg/hari.

tremor, dan sedasi Darah rutin, dan tes fungsi hati dilakukan pada 2 bulan pertama. Lelah, mual, diplopia, pandangan kabur, dan ataxia

Lamotrigine

Dosis inisial 25 mg/hari ? Rash kulit, pada 2 minggu pertama, hipersensitifitas, lalu 50 mg pada minggu sindrom Steven kedua dan ketiga. Johnson, toksik Dosis diturunkan epidermal nekrolisis setengahnya bila pasien juga mendapat valproate. Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini

9. PERJALANAN PENYAKIT & PROGNOSIS Penderita dengan BP I lebih buruk daripada penderita depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 50 % penderita mengalami serangan manic lain. Hanya 50 60 % penderita BP I dapat dikontrol dengan litium terhadap gejalanya. Pada 7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 % penderita mengalami episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang menetap. Seringkali perputaran episode depresif dan manic berhubungan dengan usia. Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain : Riwayat kerja yang buruk; penyalahgunaan alkohol; gambaran psikotik; gambaran depresif diantara episode manic dan depresi; adanya bukti keadaan depresif, jenis kelamin laki-laki . Prognosis Prognosis Gangguan depresif berat : Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih di dalam tahun pertama. Gangguan bipolar I : Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira2 40 50 % pasien gangguan bipolar I memiliki episode manic kedua dalam waktu 2 tahun setelah episode pertama. prognosis a. penderita BP 1 lebih buruk daripada penderita depresi berat,dalm 2 th pertama setelah episode awal, 40-50% penderita mengalami serangan manic b. hanya 50-60% penderita BP 1 dapat dikontrol dengan lithium terhadap gejalanya. 7 % gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan , 45 % mengalami episode berulang dan 40 % mengalami gangguan menetap

c. prognosis menjadi lebih buruk jika : riwayat pekerjaan memburuk, penyalahgunaan alkohol, gambaran psikotik, gambaran depresif diantara episode manic dan depresi, adanya bukti keadaan depresi, jenis kelamin lakilaki d. prognosa lebih baik jika:fase manic dalam durasi pendek, onset terjadi pada usia lanjut,pemikiran untuk bunuh diri rendah, gambaran psikotik yang tendah,masalah organik rendah

Sumber : 1. Direktorat Kesehatan Jiwa, Dit Jen Yan Medik Depkes R.I: Pedoman Penggolongan Gangguan Jiwa di Indonesia Edisi II 1983 (Revisi); 2. Harold I.Kaplan, MD. and Benjamin J.Sadock, MD. : Synopsis of Psychiatry Behavioural Sciences Ckinical Psychiatry; pp. 288-303; William & Wilkins Baltimore, 1985. 3.PPDGJ III 4.SIMPTOMATOLOGI II MANIK

Definisi Suatu episode dimana terjadi peningkatan mood yang ekstrim Klasifikasi F30 Episode manik F30.0 Hipomania Gangguan lebih ringan dari mania, afeksi yang meninggi atau berubah disertai dengan peningkatan aktivitas menetap dan memberi pengaruh nyata terhadap pekerjaannya dalam beberapa hari berturut-turut atau menetap melebihi siklotimia1 F30.1 Mania tanpa gejala psikotik Episode ini berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu. Pada episde ini terjadi perubahan afeksi dan peningkatan energi berlebihan sehingga mengacaukan seluruh atau hampir keseluruhan pekerjaannya atau aktivitas sosial yang sering dilakukan individu. Pada tahap ini mulai terjadi kesulitan dalam tidur, percepatan psikomotorik, bicara terlalu banyak, terlalu optimistik. F30.2 Mania dengan gejala psikotik Secara klinis terdiri dari gejala berat daripada mania, timbulnya gagasan waham dan halusinasi sesuai dengan afek tersebut. Harga diri membumbung dan ditandai dengan kemunculan waham kebesaran (delusion of persecution) F30.8 Episode mania lainnya F30.9 Episode mania YTT pedoman diagnostic PEDOMAN DIAGNOSTIK EPISODE MANIK: F30 Episode Manik: Peningkatan mood/afek, aktivitas fisik dan mental Utk episode manik tunggal/pertama F30.0 Hipomania: - peningkatan afek, aktivitas bbrp hari berturut-turut

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik: - Episode cukup berat minimal 1 minggu, mengacaukan aktivitas sosial pekerjaan - peningkatan energi, aktivitas, bicara, ide-ide kebesaran (grandiose ideas) dan optimistik serta kebutuhan tidur berkurang. F30.2 Mania dg Gejala Psikotik - klinis > berat dari mania tanpa psikotik F30.1 (gejala minamal 1 mgg cukup berat hendaya peker jaan/ sosial, peningkatan energi, hiperaktivitas motorik-pembicaraan, ide kebesaran (grandiose ideas), penuh optimistik, kebutuhan tidur kurang). - waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas, kecurigaan waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dg afek (mood congruent) gambaran klinis adanya mood dimana individu mudah marah atau tersinggung, ekspansif, secara terus menerus meninggi, dan berifat abnormal. Berlangsung minimal dalam waktu 1 minggu (atau kurang dari itu, namun membutuhkan perawatan di rumah sakit) 3 atau lebih symptom muncul secara terus menerus Cukup berat dan menyebabkan gangguan klinis yang signifikan atau terganggunya berbagai fungsi, Tidak dikarenakan penggunaan obat atau kondisi medis Simptom, antara lain : Terjadi peningkatan aktivitas - di pekerjaan, social atau seksual Self esteem atau rasa bangga yang meningkat - keyakinan bahwa dirinya memiliki kemampuan, kekuasaan atau bakat tertentu Penurunan kebutuhan untuk tidur Lebih cerewet dari biasanya, adanya keinginan untuk tetap berbicara, bicaranya cepat Ide banyak bermunculan, adanya ide/pikiran melompat2, perhatian mudah terpecah / terbagi Peningkatan aktivitas2 berorientasi tujuan Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas2 yang berdampak negative, mis belanja, promisquity Tampilan umum : bersemangat, banyak bicara, melawak, hiperaktif. Ada kalanya mereka memperlihatkan gejala psikotik dan bingung sehingga perlu difiksasi dan diberikan suntikan antipsikotik.

Alam perasaan, emosi : perasaannya hiperthym, mudah tersinggung, tidak mudah frustrasi, mudah marah dan menyerang. Emosinya tidak stabil, bisa cepat berubah dan gembira ke depresi dalam beberapa menit saja.

Cara bicara: bicaranya sukar dipotong, bombastis, volumenya keras, bermain dengan kata-kata, bercanda, berpantun, dan tidak relevan. Selanjutnya bisa terjadi loncat gagasan, asosiasi menjadi longgar, konsentrasi berkurang, bisa inkoheren dan neologisme sehingga sukar dibedakan dengan pasien skizofrenia.

Gangguan persepsi: 75 % pasien mania mengalami waham, yang biasanya berhubungan dengan kekayaan, kemampuan yang luar biasa, kekuatan atau kehebatan yang luar biasa.

Kadang-kadang ada waham dan halusinasi yang kacau dan tidak serasi.

Gangguan pikiran: Pikiran pasien terisi dengan rasa percaya diri yang berlebihan, merasa hebat. Mereka mudah teralihkan perhatiannya, sangat produktif dan tidak terkendalikan.

Gangguan sensorium dan fungsi kognitif: Ada sedikit gangguan pada fungsi sensonum dan kognitif, terkadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan meskipun tidak ada gangguan orientasi dan daya ingat.

Gangguan pengendalian diri: Sekitar 75 % pasien mania suka mengancam dan menyerang. Ada juga yang melakukan homicide dan suicide. Mereka sukar menahan diri yang tidak melakukan hal-hal yang merugikan kalau sedang tersinggung atau marah.

Tilikan: Pada umumnya pasien mania mengalami gangguan tilikan. Mereka mudah melanggar hukum, pelanggaran dibidang seksual dan keuangan, kadang-kadang mereka menyebabkan kebangkrutan ekonomi keluarga.

Reliabilitas: Pasien mania sering berbohong ketika memberikan informasi, karena berdusta dan menipu adalah biasa untuk mereka. DD

- Skizofrenia (F20.-), - Skizoafektif tipe manik (F25.0) - ketidak sesuaian afek dg waham/halusinasi menonjol (mood incongruent) Terapi 1. Secara umum Penderita perlu dirawat di rumah sakit karena biasanya tidak mempunyai pandangan dan kesadaran terhadap dirinya, sehingga dapat membahayakan kesehatan fisiknya seperti kurang memperhatikan kebersihan diri, tidak mau makan, tidak tidur berharihari,membuang banyak uang atau menghabiskan miliknya yang sudah secara rutin secara tidak bertanggungjawab.7 2. Terapi kimiawi a. Obat yang dapat diberikan ada beberapa senyawa : - Senyawa phenothiazine o Promazine (prazine/verophen) 100 - 600 mg/hari o Chlorpromazine(Largaktil / Megaphen / Propaphenin , Thorazine) 75 - 500 mg/hari o Levomepromazine(Nozinan/Neurocil) 75 - 300 mg/hari o Thioridazine (Melleril) 75 - 500 mg/hari o Trifluoperazine (Stelazine) 3 - 30 mg/hari - Senyawa alkaloid Rauwolfla o Reserpine (Serpasil) 3 - 9 mg/hari - Senyawa butyrophenone o Haloperidol (Haldol/Serenace/ Vesalium) 3 - 5 mg/hari 3. Terapi elektrolit Lithium Carbonat dapat diberikan dalam jumlah 1 gr/hari, umumnya dalam bentuk tablet.7 4. Psikososial o terapi keluarga

o o o o

terapi interpersonal terapi tingkah laku therapeutic community kurangi jumlah dan berat stressor prognosis Rata-rata durasi episode mania adalah sekitar 2 bulan. Dengan 95% sembuh sempurna. Dhingra & Rabins (1991) mengamati pasien usia lanjur dengan mania selama 5 - 7 tahun dan menemukan 34% pasien meninggal. Selama pengamatan, 32% pasien mengalami penurunan fungsi kognitif yang diukur dengan Mini Mental State Examination dengan skor kurang dari 24. 72% pasien mengalami bebas dari gejala dan 80% dapat hidup independent. Definisi 2. gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). 3. yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2minggu sampai 4-5bulan, e[pisode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis). AFEKTIF BIPOLAR

Klasifikasi Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, Gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu Gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan Gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. (PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita [Tabel 1]. Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif bipolar Berdasarkan (PPDGJ III (F31) F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik F31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan pedoman diagnostic gangguan afektif bipolar,episode kini hipomanik

pedoman diagnostik : episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau. gangguan afektif bipolar,episode kini manik tanpa gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik, dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain(hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau. gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik. harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau gangguan afektif bipolar,episode kini depresif ringan atau sedang episode yangs ekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ataupun sedang dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau ganguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau. gangguan afektif bipolkar,episode kini depresif berat dengan gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode deperesif berat dengan gejala psikotik harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau. gangguan afektif bipolar, episode kini campuran episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,hipomanik,dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2minggu) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran di masa lampau. gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini,tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain.

gambaran klinis

DD DEPRESI MANIK Hipomanik Terapi Tabel 2. Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Lithium Dosis Dosis tunggal 800 mg, malam hari. Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan ginjal. Monitoring Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa Efek samping Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, gangguan kognitif, gangguan

setiap 12 bulan.

saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat, dan edema Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati, tremor, dan sedasi

Valproate Rawat inap: dosis inisial (divalproate 20-30 mg/kg/hari. semisodium Rawat jalan: dosis inisial ) 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari. Dosis maksimum 60 mg/kg/hari. Karbamazep Dosis inisial 400 mg. in Dosis maintenance 2001600 mg/hari.

Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama.

Darah rutin, dan tes fungsi hati dilakukan pada 2 bulan pertama. ?

Lelah, mual, diplopia, pandangan kabur, dan ataxia Rash kulit, hipersensitifitas, sindrom Steven Johnson, toksik epidermal nekrolisis

Lamotrigine

Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan ketiga. Dosis diturunkan setengahnya bila pasien juga mendapat valproate. Prognosis ???????

Definisi PENGERTIAN Beck (dalam McDowell & Newel, 1996) mendefinisikan depresi sebagai keadaan abnormal organisme yang dimanifestasikan dengan tanda simptom- symptom seperti: menurunya mood subjektif, rasa pesimis dan sikap nihilistic, kehilangan kespontanan dan gejala vegetatif (seperti kehilangan berat badan dan gangguan tidur). Depresi juga merupakan kompleks gangguan yang meliputi gangguan afeksi, kognisi, motivasi dan komponen perilaku. Etiologi Kelainan Fisik yang Dapat Menyebabkan Depresi 1. Efek samping obat-obatan - Amfetamin - Obat anti-psikosa - Beta bloker - Simetidin - Pil KB - Sikloserin - Indometasin - Air raksa - Metildopa - Reserpin - Talium - Vinblastin - Vinkristin 2. Infeksi

DEPRESI

AIDS Influenza Mononukleosis Sifilis (stadium lanjut) Tuberkulosis Hepatitis virus Pneumonia virus

3. Kelainan hormonal - Penyakit Addison - Penyakit Cushing - Hiperparatiroidisme - Hipotiroidisme dan hipertiroidisme - Hipopituitarisme 4. Penyakit jaringan ikat - Artritis rematoid - Lupus eritematosus sistemik 5. Kelainan neurologis - Tumor otak - Cedera kepala - Sklerosis multipel - Penyakit Parkinson - Tidur apneu - Stroke - Epilepsi lobus temporalis 6. Kelainan gizi - Pellagra (kekurangan vitamin B6) - Anemia pernisiosa (kekurangan vitamin B12) 7. Kanker - Kanker perut (indung telur, usus besar) - Kanker yang menyebar ke seluruh tubuh. Gangguan Distimik Etiologi Faktor Predisposisi Adanya gangguan fisik yang kronik, adanya gangguan mental lain seperti gangguan kepribadian atau gangguan afektif yang tidak sembuh sempurna. Pada anak dan remaja yang menjadi faktor predisposisi adalah adanya Gangguan Pemusatan Perhatian (Attention Deficit Hyperactivity Disorder/ADHD), Gangguan tingkah laku (Conduct disorder), Retardasi Mental, Gangguan perkembangan spesifik berat (berbahasa, membaca, berhitung, perkembangan motorik spesifik, gangguan perkembangan artikulasi), lingkungan yang tak adekwat, adanya penolakan kehadiran anak dalam keluarga dengan kondisi khususnya baik terselubung maupun terang-terangan. Lebih banyak ditemukan dikalangan wanita dewasa. Dikalangan anak, sama banyak pria dan wanita. Penyebab Penyebab gangguan neurosa depresi tidak diketahui dengan pasti. Etiologi secara hipotetis diperbincangkan antara lain karena factor gangguan biologik (termasuk faktor genetik) dan faktor psiko-sosial. Faktor Biologik Diduga kuat bahwa norepinephrine dan serotonin adalah dua jenis neurotransmitter yang bertanggung jawab mengendalikan patofisiologi ganguan alam perasaan pada manusia.

Pada binatang percobaan. Pemberian antidepressant dalam waktu sekurang kurangnya dua sampai tiga minggu, berkaitan dengan melambatnya penurunan sensitifitas pada receptor post synaptic beta adrenergic dan 5HT2. Temuan terakhir penelitian biogenic amine menunjukkan dukungan terhadap hipotesa bahwa pada gangguan alam perasaan (mood) pada umumnya, khususnya episode depresif terjadi kekacauan regulasi norepinephrine dan serotonin dijaringan otak yang dapat dikoreksi oleh zat antidepressant dalam jangka waktu dua sampai tiga minggu. Data imaging jaringan otak yang didapat dari CT scanning, pada penderitra gangguan depresi terdapat pembesaran ventrikel otak. Pada positron emisi tomografi (PET) didapatkan bukti penurunan metabolisme diotak. Studi lain menyebutkan terjadi penurunan aliran darah pada gangguan depresi terutama di basal ganglia. Dengan mengkombinasikan data dan gejala gangguan klinis depresi dan hasil riset biologik telah mendukung hipotesa bahwa gangguan depresi melibatkan keadaan patologi di limbic sistem, basal ganglia, dan hipothalamus. Perlu dicatat bahwa terjadinya gangguan neurologik pada basal ganglia dan limbic sistem (terutama cacat exitasi pada belahan yang tak dominan) selalu disertai adanya gejala gangguan depresi. Limbic sistem dan basal ganglia berhubungan sangat erat, hipotesa sekarang menyebutkan produksi alam perasaan berupa emosi depresi dan mania merupakan peranan utama limbic sistem. Disfungsi hipothalamus berakibat perobahan regulasi tidur, selera makan, dorongan seksual dan memacu perobahan biologi dalam bidang endocrine dan imunologik. Masalah genetik Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) baik tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) dan tipe unipolar (hanya depresi saja) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. Gangguan bipolar lebih kuat menurun ketimbang unipolar. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Psikososial Peristiwa traumatic kehidupan dan lingkungan sosial dengan suasana yang menegangkan dapat menjadi kausa gangguan neurosa depresi. Sejumlah data yang kuat menunjukkan kehilangan orangtua sebelum usia 11 tahun dan kehilangan pasangan hidup harmoni dapat memacu serangan awal gangguan neurosa depresi.

F32 Episode F32.0 F32.1 F32.2 F32.3 F32.8 F32.9 Diagnosis

Klasifikasi depresif Episode depresif Episode depresif Episode depresif Episode depresif Episode depresif Episode depresif

ringan sedang berat tanpa gejala sikotik berat dengan gejala sikotik lainnya YTT

Depresif berat mudah di diagnosis terutama pada fase akut anak ciri khas: mood yang terdepresi atau mudah tersinggung, hilangnya minat atau kesenagan, tidak adanya penambahan BB yang diharapkan, insomnia, hipersomnia tiap hari, agitasi atau retardasi psikomotor, kelelahan setiap hari atau kehilangan tenaga, gangguan distimik pada anak dan remaja (mood terdepresi, mudah tersinggung untuk sebagian besar hari), gangguan bipolar I(episode manik disertai waham kebesaran dengan depresi disertai waham salah dan berdosa), Bipolar II(adanya depresi dengan hipomanik) Pemeriksaan Status Mental Tampilan umum: o o Retardasi psikomotor Agitasi psikomotor Tangan seperti meremas-remas Mencabuti rambut o o o Tubuh membungkuk Gerak gerik lamban Menghindari kontak mata

Alam perasaan: o o o Murung/sedih Menarik diri Segala aktivitas berkurang

Gangguan persepsi: o Waham Dosa, tidak benharga, kejar (serasi afek) o Halusinasi Akustik (yang menyalahkan atau menuduh) Gangguan pikiran: o o o Berpikir negatif tentang kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri dan mati Bisa terhambat Miskin (tidak produktif)

Gangguan orientasi: o Pada umumnya tidak terganggu

Gangguan daya ingat: o 50-75% sulit konsentrasi dan pelupa

Gangguan pengendalian diri: o 10-15% melakukan percobaan bunuh diri (suicide)

o o o

Ingin bunuh orang (homicide) Kurang motivasi dan kurang energi untuk melakukan tindakan impulsif Hati-hati dengan paradoxical suicide

Tambahan: Melebih-lebihkan keburukan atau kegagalan diri sendiri Mengurangi kebaikan atau keberhasilan diri sendiri (perlu cross check dari keluarga dekat/kerabat dekat/pendamping. pedoman diagnostic episode depresif ringan : sekurang-kurangnya harus ada 2dari 3 gejala utama depresi seperti tsb diatas: ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya tidak oleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. episode depresif sedang sekurang-kurangnya harus ada 2 dari gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan ditambah sekurang-kurangnya 3 dan sebaiknya 4 dari gejala lainnya lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. gangguan depresif berat tanpa gejala psikotik semua 3gejala utama depresi harus ada ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat bila ada gejala penting (misalnya ada agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mempu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dlam kurun waktu kurang dari 2minggu. sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga,kecuali pada taraf yang sangat terbatas. episode depresif berat dengan gejala psikotik episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 disertai waham,halusinasi atau stupor depresif.waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suarua yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Berdasarkan PPDGJ III, Pedoman Diagnostik Episode Depresif Ringan terdiri dari : F32.0 Episode Depresif Ringan - sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi - ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya - tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya - lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu - hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

F32.1 Episode Depresif Sedang - sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresif ringan - ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya - lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu - menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik - semua 3 gejala utama depresi harus ada - ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkibn tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. - Episode depresif biasanya haarus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu - Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga kecuali paada taraf yang sangat terbatas. F32.3 Episode Depresif Berat dengan gejala Psikotik - episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F.32 tersebut - disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. F 32.8 Episode Depresif Lainnya F 32.9 Episode Depresif YTT F 33. Gangguan Depresif Berulang - gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : - episode depresi ringan (F32.0) - episode depresi sedang (F32.1) - epidode depresi berat (F32.3) Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan. Akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktiviats ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0), segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Pemulihan keadaan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkn mendapat depresi yang akhirnya menetap, teruatam pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan seringkali dicetuskan oleh perisitiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak essensial untuk penegakan diagnosis). Diagnosis banding : Episode depresif singkat berulang (F38.1) F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan Pedoman Diagnostik Untuk diagnosis pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32) dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.1 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Sedang Pedoman Diagnostik Untuk Diagnostik pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1) dan

b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.2 Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik Pedoman Diagnostik Untuk Diagnostik pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik Pedoman Diagnostik Untuk Diagnostik pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) dan c. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.4 Gangguan Depresif Berulang Kini Dalam Remisi Pedoman Diagnostik Untuk Diagnostik pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun (F30-F39) b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal dua minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT gambaran klinis Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat) : - afek depresif - kehilngan minat dan kegembiraan, dan - berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala Lainnya : a. Konsentrasi dan perhatian berkurang b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c. Gagasan tentaang rasa bersalah dan tidak berguna d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f. Tidur terganggu g. Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat Individu yang terkena depresi pada umumnya menunjukkan gejala psikis, gejala fisik & sosial yang khas, seperti murung, sedih berkepanjangan, sensitif, mudah marah dan tersinggung, hilang semangat kerja, hilangnya rasa percaya diri, hilangnya konsentrasi

dan menurunnya daya tahan. Sebelum kita menjelajah lebih lanjut untuk mengenali gejala depresi, ada baiknya jika kita mengenal apakah artinya gejala. Gejala adalah sekumpulan peristiwa, perilaku atau perasaan yang sering (namun tidak selalu) muncul pada waktu yang bersamaan. Gejala depresi adalah kumpulan dari perilaku dan perasaan yang secara spesifik dapat dikelompokkan sebagai depresi. Namun yang perlu diingat, setiap orang mempunyai perbedaan yang mendasar, yang memungkinkan suatu peristiwa atau perilaku dihadapi secara berbeda dan memunculkan reaksi yang berbeda antara satu orang dengan yang lain. Gejala-gejala depresi ini bisa kita lihat dari tiga segi, yaitu gejala dilihat dari segi fisik, psikis dan sosial. Secara lebih jelasnya, kita lihat uraian di bawah ini. Gejala Fisik Menurut beberapa ahli, gejala depresi yang kelihatan ini mempunyai rentangan dan variasi yang luas sesuai dengan berat ringannya depresi yang dialami. Namun secara garis besar ada beberapa gejala fisik umum yang relatif mudah dideteksi. Gejala itu seperti :

Gangguan pola tidur (sulit tidur, terlalu banyak atau terlalu sedikit) Menurunnya tingkat aktivitas. Pada umumnya, orang yang mengalami depresi menunjukkan perilaku yang pasif, menyukai kegiatan yang tidak melibatkan orang lain seperti nonton TV, makan, tidur Menurunnya efisiensi kerja. Penyebabnya jelas, orang yang terkena depresi akan sulit memfokuskan perhatian atau pikiran pada suatu hal, atau pekerjaan. Sehingga, mereka juga akan sulit memfokuskan energi pada hal-hal prioritas. Kebanyakan yang dilakukan justru hal-hal yang tidak efisien dan tidak berguna, seperti misalnya ngemil, melamun, merokok terus menerus, sering menelpon yang tak perlu. Yang jelas, orang yang terkena depresi akan terlihat dari metode kerjanya yang menjadi kurang terstruktur, sistematika kerjanya jadi kacau atau kerjanya jadi lamban. Menurunnya produktivitas kerja. Orang yang terkena depresi akan kehilangan sebagian atau seluruh motivasi kerjanya. Sebabnya, ia tidak lagi bisa menikmati dan merasakan kepuasan atas apa yang dilakukannya. Ia sudah kehilangan minat dan motivasi untuk melakukan kegiatannya seperti semula. Oleh karena itu, keharusan untuk tetap beraktivitas membuatnya semakin kehilangan energi karena energi yang ada sudah banyak terpakai untuk mempertahankan diri agar tetap dapat berfungsi seperti biasanya. Mereka mudah sekali lelah, capai padahal belum melakukan aktivitas yang berarti ! Mudah merasa letih dan sakit. Jelas saja, depresi itu sendiri adalah perasaan negatif. Jika seseorang menyimpan perasaan negatif maka jelas akan membuat letih karena membebani pikiran dan perasaan ! ; dan ia harus memikulnya di mana saja dan kapan saja, suka tidak suka !

Gejala Psikis Perhatikan baik-baik gejala psikis di bawah ini, apakah Anda atau rekan Anda ada yang mempunyai tanda-tanda seperti di bawah ini :

Kehilangan rasa percaya diri. Penyebabnya, orang yang mengalami depresi cenderung memandang segala sesuatu dari sisi negatif, termasuk menilai diri sendiri. Pasti mereka senang sekali membandingkan antara dirinya dengan orang lain. Orang lain dinilai lebih sukses, pandai, beruntung, kaya, lebih berpendidikan, lebih berpengalaman, lebih diperhatikan oleh atasan, dan pikiran negatif lainnya. Sensitif. Orang yang mengalami depresi senang sekali mengkaitkan segala sesuatu dengan dirinya. Perasaannya sensitif sekali, sehingga sering peristiwa yang netral jadi dipandang dari sudut pandang yang berbeda oleh mereka,

bahkan disalahartikan. Akibatnya, mereka mudah tersinggung, mudah marah, perasa, curiga akan maksud orang lain (yang sebenarnya tidak ada apa-apa), mudah sedih, murung, dan lebih suka menyendiri.

Merasa diri tidak berguna. Perasaan tidak berguna ini muncul karena mereka merasa menjadi orang yang gagal terutama di bidang atau lingkungan yang seharusnya mereka kuasai. Misalnya, seorang manajer mengalami depresi karena ia dimutasikan ke bagian lain. Dalam persepsinya, pemutasian itu disebabkan ketidakmampuannya dalam bekerja dan pimpinan menilai dirinya tidak cukup memberikan kontribusi sesuai dengan yang diharapkan. Perasaan bersalah. Perasaan bersalah terkadang timbul dalam pemikiran orang yang mengalami depresi. Mereka memandang suatu kejadian yang menimpa dirinya sebagai suatu hukuman atau akibat dari kegagalan mereka melaksanakan tanggung jawab yang seharusnya dikerjakan. Banyak pula yang merasa dirinya menjadi beban bagi orang lain dan menyalahkan diri mereka atas situasi tersebut. Perasaan terbebani. Banyak orang yang menyalahkan orang lain atas kesusahan yang dialaminya. Mereka merasa terbeban berat karena merasa terlalu dibebani tanggung jawab yang berat.

Gejala Sosial Jangan heran jika masalah depresi yang berawal dari diri sendiri pada akhirnya mempengaruhi lingkungan dan pekerjaan (atau aktivitas rutin lainnya). Bagaimana tidak, lingkungan tentu akan bereaksi terhadap perilaku orang yang depresi tersebut yang pada umumnya negatif (mudah marah, tersinggung, menyendiri, sensitif, mudah letih, mudah sakit). Problem sosial yang terjadi biasanya berkisar pada masalah interaksi dengan rekan kerja, atasan atau bawahan. Masalah ini tidak hanya berbentuk konflik, namun masalah lainnya juga seperti perasaan minder, malu, cemas jika berada di antara kelompok dan merasa tidak nyaman untuk berkomunikasi secara normal. Mereka merasa tidak mampu untuk bersikap terbuka dan secara aktif menjalin hubungan dengan lingkungan sekalipun ada kesempatan. DD Sejumlah kelainan jiwa bisa menyebabkan penderitanya mengalami depresi (misalnya penyakit kecemasan, alkoholisme dan penyalahgunaan zat-zat lainnya, skizofrenia dan stadium awal demensia), pseudodemensia, epilepsy lobus temporalis. Terapi Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi. Selain itu pengobatan dengan psikofarmako dengan mengutamakan antidepresan, terutama yang mengandung agen serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi (Kaplan). Pengobatan lainnya adalah dengan ECT digunakan pada depresi berat, terutama pada penderita psikotik, mengancam melakukan bunuh diri dan penderita yang tidak mau makan. Obat-obatan yang juga bisa digunakan: Anti depresi Trisiklik Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) - Psikostimulan Pasien depresif harus dinilai dengan cermat aspek resiko tinggi seperti kemingkinan melakukan suicide (bunuh diri), homicide (membunuh orang lain sebelum bunuh diri), tak mau makan, kendali kegiatan hidup minimal

seharian, yang akan sampai kepada sikap dokter mengklasifikasikan pasien tergolong gangguan/episode yang berat, beresiko tinggi membahayakan dirinya dan orang lain, apakah akan dirawat inap atau rawat jalan saja. Depresi ringan tanpa resiko tinggi, tentu cukup rawat jalan. Antidepresant Serangan akut depresi merupakan kondisi yang dengan sukses ditanggulangi 70-80 persen. Dalam pemberian obat pada pasien perlu diingat bahwa depresi adalah proses akibat fenomena biologik dan psikososial, keduanya tetap mendapatkan manfaat besar dengan pemberian obat antidepresant. Kepada pasien perlu diingatkan bahwa untuk mendapatkan efek yang baik dari obat antidepressant diperlukan penggunaan obat lebih dahulu selama 3-4 minggu, termasuk juga untuk menetapkan suatu obat antidepressant tidak sesuai bagi pasien tertentu. Sangat bijaksana menjelaskan kepada pasien efek samping yang akan dialami pengguna obat tertentu tapi hal yang sekaligus merupakan bukti bahwa obat itu sedang sedang bekerja dalam tubuh, dan tak perlu cepat dihentikan penggunaannya tanpa saran dokter. Pasien perlu faham bahwa dampak bagus obat adalah gejala perbaikan pertama yang terlihat berupa perbaikan tidur, timbulnya selesa makan, yang disusul dengan bangkitnya rasa bertenaga. Sedangkan perasaan depresi merupakan gejala yang paling akhir hilangnya. Perhatikan sejarah penggunaan obat pada pasien dan keluarganya, untuk mewaspadai hal yang tak diingini. Jika tak ada kontraindikasi maka dapat digunakan sebagai salah satu pilihan adalah golongan heterocyclic antidepressant yang diwakili oleh tricyclyc antidepressant. Tricyclic antidepressant (TCA) Alasan pemilihan tricyclic antidepressant adalah profile efeknya terutama karena tidak memiliki efek sedasi. Pengobatan yang dapat dinilai hasilnya adalah pemberian tricyclic antidepressant sekurang-kurangnya empat minggu, lebih disukai enam minggu. Jika 6 minggu tak terdapat perobahan yang bermakna perlu dipertimbangkan penggunaan antidepesaant kelompok lain seperti MonoAmino Oxydase Inhibitor (MAIO) atau Electroconvulsive therapy (ECT). Saat ini dipasar beredar beraneka ragam anti depressant yang dapat dipilih sesuai dengan kebutuhan, dengan memperhatikan hasil riset anti depresant terakhir. Sediaan antidepressant yang dapat digunakan : (berdasarkan urutan abjad nama dagang) 1. Amitriptyline HCl (TCA) Amitriptyline Tab. 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150mg 75-200 mg, 23 x sehari 50-300 mg Indofarma 2 Fluoxetine HCl Antiprestin Cap. 10 mg, 20 mg 20-80mg 80 mg Pharos 3 Amoxapine (MAOI) Asendin Tab. 100 mg 75-200 mg 300 mg Lederle

4 Meclobemide Aurorix Tab. 150 mg 300-450 mg 450 mg Roche 5 Citalopram Cipram Tab. 20 mg 10- 60 mg 60 mg Lundbeck 6 Opipramol di HCl Insidon Tab. 50 mg 50-100 mg 100 mg Novartis 7 Fluoxetine HCl Kalxetin Cap. 20 mg 20-80 mg 80 mg Kalbe Farma 8 Maprotiline HCl Ludiomil Tab.10mg,25mg, 50mg,75mg 25-150mg 150mg Novartis 9 Fluvoxamine maleate Luvox Tab.50mg 50-100mg 300mg Solvay Pharm. 10 Fluoxetine Nopres Tab.20mg 20-80mg 80mg Dexa Medica 11 Fluoxetine HCl Prozac Cap.20mg 20-80mg 80mg Lilly 12 Paroxetine HCl Seroxat Tab.20mg 10-50mg 50mg SmithKline Beechem 13 Tianeptine Stablon Tab.25mg 25-75mg 75mg Servier 14 Inipramine HCl Tofranil Tab.25mg 25-200mg 200mg Novartis 15 Trazodone HCl Trazone Tab.50mg,100mg 50-400mg 400mg Kalbe/Angelini 16 Sertraline HCl Zoloft Tab.50mg 50mg 200mg Pfizer Kombinasi penggunaan tricyclic antidepressant (kecuali imipramine) dengan MAOI dengan pengawasan sangat hati-hati dapat dicoba dengan dosis awal keduanya rendah, perlahan dinaikkan. Meski mengandung kontroversi penggunaan ECT dianjurkan kalau diperlukan efek perbaikan lekas untuk menangkal resiko tinggi seperti suicide dan homicide. Lithium

Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepressant yang dianjurkan untuk gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depressant ataupun eforiant, inilah yang membedakannya dari antidepressant lain. Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel saraf. Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan sebagai merobah distribusi ion didalam sel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ion nya yang rendah dalam metabolisme biogenic amine yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan. Psikoterapi Manajemen klinis dilakukan dengan mempertimbangkan faktor dominan kausa gangguan. Jika menonjol dampak aspek ledakan psikososial yang mengacaukan psikodinamik pasien, dilakukan psikoterapi. Jika tak yakin akan bermanfaat penanganan tunggal psikoterapi, dapat disertai pemberian farmakoterapi anti depresant. Banyak laporan menegaskan bahwa penanganan kombinasi dua tehnik psikoterapi dan farmakoterapi memberikan hasil lebih baik. Pada saat ini pengobatan depresi tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. Penderita yang harus dirawat di rumah sakit adalah penderita yang: - memiliki kecenderungan bunuh diri atau merencanakan tindakan bunuh diri terlalu lemah karena berat badannya turun - memiliki resiko terjadinya kelainan jantung karena penderita sangat gelisah. Pemberian obat-obatan merupakan langkah utama dalam mengobati depresi sekarang ini. Pengobatan lainnya adalah psikoterapi dan terapi elektrokonvulsif. Kadang digunakan kombinasi dari ketiga terapi tersebut. Prognosis Jika tidak diobati, depresi bisa berlangsung sampai 6 bulan atau lebih. Gejala yang ringan bisa menetap, tetapi fungsi penderita cenderung kembali normal. Sebagian besar penderita mengalami episode depresi berulang, sekitar 4-5 kali sepanjang hidupnya. Jika disertai skizofrenia/psikotik buruk Episode berulang buruk Depresi pada usia muda buruk