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MANUAL DEL ESTNDAR
GENERAL DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DESTINADOS AL OTORGAMIENTO DE
SERVICIOS DE IMAGENOLOGA
MANUAL DEL ESTNDAR

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales Destinados al Otorgamiento de Servicios de Imagenologa
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
NDICE
I. Contenidos y Estructura del Manual 1. Consideraciones generales 2. Sobre el Informe de Autoevaluacin 3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Verificadores II. Instrucciones y Criterios a Emplear por las Entidades Acreditadoras 1. Instrucciones Generales 2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual III. Reglas de Decisin IV. mbitos, Componentes y Caractersticas 1er MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2 MBITO: GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3er MBITO: GESTIN DE PROCESOS (GP) 7 7 7 8 9 9 10 11 14 15 16 17
4 MBITO: ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 19 5 MBITO: COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6 MBITO: REGISTROS (REG) 7 MBITO: SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8 MBITO: SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9 MBITO: SERVICIOS DE APOYO (AP) Componente APE: Esterilizacin Componente APA: Anatoma Patolgica V. Glosario y Abreviaturas Anexo: Pauta de Cotejo 20 22 23 24 25 25 25 26
I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA
I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA DEL MANUAL
1. Consideraciones Generales
El Estndar General para los Prestadores Institucionales destinados al otorgamiento de Servicios de Imagenologa, cuyos contenidos normativos se encuentran en este Manual, desagrega sus exigencias y requisitos en mbitos, componentes, caractersticas y verificadores. La forma en que han sido trabajados tales contenidos permite facilitar la comprensin de los objetivos que en cada caso persigue la evaluacin. Los mbitos a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes: Respeto a la Dignidad del Paciente Gestin de la Calidad Gestin de Procesos Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin Competencias del Recurso Humano Registros Seguridad del Equipamiento Seguridad de las Instalaciones Servicios de Apoyo. La Pauta de Cotejo, adjunta a este Manual, debe entenderse, para todos los efectos, como parte integrante de los contenidos del presente Manual.
2. Sobre el Informe de Autoevaluacin

La Intendencia de Prestadores instruir respecto del o los formatos y contenidos mnimos que debern cumplir los Informes de Autoevaluacin a ser ejecutados por los prestadores institucionales de este tipo que soliciten someterse al procedimiento de acreditacin en virtud del presente Manual.
3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Verificadores

El mbito contiene en su definicin los alcances de poltica pblica sanitaria para el otorgamiento de una atencin de salud que cumpla condiciones mnimas de seguridad. A modo de ejemplo en el mbito 1, respeto a la dignidad del trato al paciente, el objetivo es que la institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del mbito y proveen definiciones de aspectos ms operacionales que contribuyen a cumplir con la intencin del mbito. En el ejemplo del mbito 1, los componentes son 3: El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno. Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su consentimiento previo a su ejecucin. Respecto de los pacientes que participan en investigaciones desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad. Las caractersticas desagregan el componente en espacios menores de anlisis en la evaluacin. Son los requerimientos especficos de gestin sanitaria que se evalan en cada componente, especificando lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se descompone en las siguientes caractersticas: Existe un documento de difusin de derechos explcitos de los pacientes. El prestador utiliza un sistema de gestin de reclamos Los verificadores son los requisitos especficos que se deben medir para calificar el cumplimiento de cada caracterstica. La evaluacin de detalle del prestador se expresar en una tabla de trabajo de campo en la que se valorarn los elementos medibles requeridos en determinados puntos de constatacin.
II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS
II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS A EMPLEAR POR LAS ENTIDADES ACREDITADORAS
1. Instrucciones Generales
La determinacin del cumplimiento de una caracterstica se basa en la verificacin de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostracin puede realizarse a travs de revisin de documentos o mediante la observacin de procesos en terreno, segn est establecido en este Manual. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables. La evaluacin considera tanto una medicin contempornea, es decir al momento de la evaluacin, como retrospectiva1. El alcance retrospectivo de las mediciones abarcar el perodo de 6 meses anteriores al proceso de evaluacin de la respectiva acreditacin. Una vez acreditado el prestador, el alcance retrospectivo en el siguiente proceso de acreditacin ser de tres aos. Para el caso de la compra de prestaciones a terceros, la verificacin considerar el hecho que estos servicios estn acreditados al momento de la evaluacin, sin considerar el componente retrospectivo. Excepcionalmente, y hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Calidad, esta exigencia de acreditacin se considerar cumplida si dicha compra de servicios es realizada a un prestador debidamente formalizado por la autoridad sanitaria pertinente, mediante la correspondiente autorizacin sanitaria. La fijacin del alcance retrospectivo tiene como sentido garantizar que una cierta norma o procedimiento se ha venido aplicando y evaluando desde un cierto tiempo anterior en la institucin.
Requiere contar con la permanencia de los elementos medibles por todo el periodo de tiempo evaluado en la
acreditacin.
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2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual

Las Entidades Acreditadoras y cada uno de sus evaluadores, as como los representantes legales de los prestadores sometidos a un proceso de acreditacin, podrn solicitar, en cualquier momento, a la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, la aclaracin de cualquier norma del Manual que a su juicio requiera de una interpretacin para su debida aplicacin a un determinado proceso de acreditacin. Las Entidades Acreditadoras debern proceder de esta manera cuando tengan dudas acerca de la forma de interpretar las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas del presente Manual, cada vez que ello resulte decisivo para la adopcin de sus decisiones. Asimismo, la Intendencia de Prestadores podr, mediante circulares de general aplicacin, determinar el sentido y alcance de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas de este Manual, con el fin de uniformar y facilitar los procedimientos y la claridad de los criterios evaluativos. Tales pronunciamientos y circulares sern de obligatorio cumplimiento para las Entidades Acreditadoras, desde que se les notifiquen, y ser de su responsabilidad hacer que sus evaluadores los cumplan, lo que ser fiscalizado de conformidad a sus facultades legales y reglamentarias.
III. REGLAS DE DECISIN
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Las Entidades Acreditadoras, una vez concluida la evaluacin de todas las caractersticas aplicables al prestador institucional de que se trate y habiendo determinado el cumplimiento o incumplimiento de las caractersticas evaluadas, proceder a decidir si otorga o deniega la acreditacin respectiva, o si otorga dicha acreditacin con observaciones, de conformidad con las normas del reglamento respectivo y siguiendo las siguientes reglas de decisin:
Caractersticas Obligatorias
1. Para obtener su acreditacin por el presente Estndar, el prestador evaluado deber haber dado, en todo caso, debido y obligatorio cumplimiento a las siguientes caractersticas, siempre que le fueren aplicables, segn las siguientes reglas:
mbito
Caracterstica
Denominacin
Respeto a la dignidad del paciente Gestin de la calidad Gestin de procesos
DP 1.1 Instrumento de difusin de derechos de los pacientes CAL 1.1 Programa de mejora continua de la calidad a nivel institucional GP 1.1 Evaluacin pre anestsica GP 1.5 Procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo GP 1.4 Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias
Acceso, oportunidad y continuidad de la atencin AOC 1.1 Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia Competencias del recurso humano RH 1.1 Certificados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias RH 1.2 Certificados de titulo de tcnicos y profesionales del personal permanente o transitorio del prestador Registros Seguridad del equipamiento REG 1.1 Informes de resultados EQ 2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos de la especialidad y los crticos para la seguridad de los pacientes.
2. Una vez constatado el debido cumplimiento de las caractersticas obligatorias antes sealadas, la Entidad Acreditadora observar las siguientes reglas: a. Declarar cul fue el total de caractersticas aplicables a la evaluacin efectuada; b. Declarar si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento que hayan sido aplicables al prestador evaluado; c. Acto seguido, cuantificar cul fue el total de caractersticas cumplidas y qu porcentaje del total antes sealado stas representan.
3. Si cualesquiera de las caractersticas obligatorias sealadas en el acpite 1. precedente no fuere cumplida debidamente, la Entidad Acreditadora denegar la acreditacin, sin perjuicio de concluir completa y debidamente el informe del respectivo proceso de acreditacin.
4. Si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento, la Entidad Acreditadora otorgar o denegar la Acreditacin, o la conceder con Observaciones, siempre que, en este ltimo caso, se hubiere cumplido con las formalidades y normas previstas en el reglamento, segn las siguientes reglas: a. Si el prestador institucional aspirare a su primera acreditacin, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 50% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin. b. Si el prestador hubiere sido precedentemente acreditado por haber cumplido el umbral sealado en la letra a.i.) precedente y aspirare a una segunda acreditacin, y a las acreditaciones siguientes, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 95% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin.
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5. El Informe de la Entidad Acreditadora, adems de cumplir todos los requisitos sealados en el Reglamento del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, segn el caso, detallar y fundamentar la forma en que se han dado por cumplidas cada una de las caractersticas y la forma en que se ha dado cumplimiento a las reglas de decisin precedentes. La Intendencia de Prestadores, mediante circulares de general aplicacin, establecer el formato obligatorio en que tales informes debern ser emitidos por las Entidades Acreditadoras.
6. En el caso que el prestador se encuentre en situacin de ser acreditado con observaciones, segn lo previsto en el Artculo 28 del Reglamento del Sistema de Acreditacin, la Entidad Acreditadora aprobar o rechazar el Plan de Correccin a que se refiere dicha norma, siempre que dicho Plan priorice el cumplimiento de las caractersticas que le faltaren para retener su acreditacin en el orden que sealen las circulares que la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud hubiere dictado al efecto y que se encontraren vigentes al momento de tomar conocimiento del informe de la Entidad Acreditadora, normativa que la Entidad sealar en su informe.
IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

1er MBITO : RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2 MBITO : GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3er MBITO : GESTIN DE PROCESOS (GP) 4 MBITO : ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 5 MBITO : COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6 MBITO : REGISTROS (REG) 7 MBITO : SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8 MBITO : SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9 MBITO : SERVICIOS DE APOYO (AP)
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1er mbito: Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Componente DP-1: El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
Caractersticas: DP 1.1 Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento. DP 1.2 El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.
Componente DP-2: Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin.
Caracterstica: DP 2.1 Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo.
Componente DP-3: Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
Caracterstica: DP 3.1 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin, han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.
2o mbito: Gestin de la Calidad (CAL)

El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Componente CAL-1: El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad.
Caracterstica: CAL 1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.
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3er mbito: Gestin de Procesos (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.
Componente GP-1: El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas.
Caractersticas: GP 1.1 GP 1.2 GP 1.3 GP 1.4 GP 1.5 GP 1.6 GP 1.7 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica. Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera. Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar. Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: obtencin, registro, rotulacin y traslado de biopsias. Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras. El prestador cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega indicaciones para los pacientes que se realizan procedimientos imagenolgicos. El prestador institucional estandariza y realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de precauciones estndar y uso de antispticos y desinfectantes. Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que gestiona la adquisicin de medicamentos e insumos. Se estandarizan procedimientos relacionados con medicamentos y se evala su cumplimiento.
GP 1.8 GP 1.9
GP 1.10 El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.
Componente GP-2: El prestador institucional cuenta con programas para vigilar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin de los pacientes
Caracterstica: GP 2.1 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin2
2 Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a errores de medicacin, cadas con lesin, muertes inesperadas, extravo de resultados de exmenes, etc.
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4o mbito: Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo3.
Componente AOC-1: La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
Caractersticas: AOC 1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la institucin. AOC 1.2 Se utilizan procedimientos explcitos para ordenar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
Componente AOC-2: El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes.
Caracterstica: AOC 2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de resolucin.
3 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad.
5o mbito: Competencias del Recurso Humano (RH)

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias.
Componente RH-1: Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
Caractersticas: RH 1.1 Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. RH 1.2 Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. RH 1.3 Los mdicos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente.
Componente RH-2: El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y especficos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.
Caracterstica: RH 2.1 El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.
Componente RH-3: El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.
Caracterstica: RH 3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes.
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Componente RH-4: El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.

Caractersticas: RH 4.1 El prestador institucional ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones. RH 4.2 El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.
6o mbito: Registros (REG)

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.
Componente REG-1: El prestador institucional utiliza un sistema formal de registro.

Caractersticas: REG 1.1 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informe de resultados. REG 1.2 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente. REG 1.3 El prestador entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones de imagenologa intervencional realizadas e indicaciones de seguimiento.
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7o mbito: Seguridad del Equipamiento (EQ)

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-1: Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos.
Caractersticas: EQ 1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios. EQ 1.2 El prestador institucional conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios.
Componente EQ-2: Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica: EQ 2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos de la especialidad y los crticos para la seguridad de los pacientes.
Componente EQ-3: Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.
Caracterstica: EQ 3.1 Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.
8o mbito: Seguridad de las Instalaciones (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.
Componente INS-1: El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones

Caracterstica: INS 1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.
Componente INS-2: El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal.
Caractersticas: INS 2.1 Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. INS 2.2 El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.
Componente INS-3: Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica: INS 3.1 El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.
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9o mbito: Servicios de Apoyo (AP)

El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.
Componente APE-1 Esterilizacin Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
Caractersticas: APE 1.1 Las prestaciones de esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APE 1.2 Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada.
Componente APA-1 Anatoma patolgica Los servicios de anatoma patolgica aportan resultados confiables y oportunos.
Caracterstica: APA 1.1 Los exmenes de anatoma patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.
V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS
Fuentes de Referencia
Las definiciones de este Glosario tienen como fuente tanto normas tcnicas nacionales, tales como las contenidas en la Norma Nacional de Reanimacin (Resolucin Exenta N 1644 del Ministerio de Salud), en las Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos (Res. Exenta N 1665, del Ministerio de Salud) y en el Manual de Normas de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, as como en fuentes normativas y tcnicas extranjeras o internacionales, tales como el Manual de Evaluacin de Daos y Necesidades en Salud para Situaciones de Desastre de la Organizacin Panamericana de Salud, de Agosto de 2004, y documentos oficiales de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, entre otros.
Glosario de Trminos
Las siguientes palabras utilizadas en este Manual deben ser entendidas en la forma que a continuacin se definen: Anestesia general: estado controlado de la conciencia acompaado de una prdida de los reflejos protectores, incluida la capacidad de mantener la va area y la respuesta a rdenes verbales y estmulos fsicos. Biopsia: remocin de clulas o tejidos orgnicos para ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico. Compra de servicios: para efectos de este manual debe considerarse como tal, toda vez que el prestador obtenga servicios de un tercero, independientemente de la presencia de contraprestaciones pecuniarias. Control de calidad: actividades y tcnicas operacionales para verificar el cumplimiento de los requisitos de calidad. Desinfeccin: es un proceso que elimina formas vegetativas de microorganismos en objetos inanimados y no asegura la eliminacin de esporas. Documento de carcter institucional: escrito aprobado por el Director del Prestador Institucional. Elementos de mitigacin de incendios: sistemas o elementos destinados a contrarrestar o minimizar los daos potenciales sobre la vida y los bienes causados por el fuego.
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Equipos de monitorizacin hemodinmica: equipos que permiten el seguimiento continuo de los parmetros hemodinmicos de un paciente, ya sea de forma invasiva o no invasiva. Equipos de parmetros vitales: equipos mdicos que miden los signos vitales como presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y/o saturometra. Evaluacin peridica: resultado de la aplicacin de los criterios de evaluacin con una periodicidad determinada (mensual, trimestral, semestral o anual). Evento centinela: suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Fluidos corporales de riesgo: se refiere a secreciones, lquidos biolgicos, fisiolgicos o patolgicos que se producen en el organismo y que pueden constituir fuente de infeccin de agentes que se transmiten por la sangre. Indicador: expresin matemtica de un criterio de evaluacin. Infeccin intrahospitalaria (IIH): se define como aquella infeccin localizada o generalizada adquirida durante la permanencia o concurrencia de un paciente a un establecimiento de salud. Personal que cumple funciones permanentes: personal que ha sido contratado a permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada. Personal que cumple funciones transitorias: personal que acude transitoriamente a la institucin para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad contractual. Plan de contingencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura organizativa y funcional alternativa, utilizada ante la interrupcin inesperada del suministro de servicios bsicos necesarios para mantener la atencin de los pacientes. Plan de emergencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura organizativa y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en un siniestro o desastre. Asimismo permite establecer los mecanismos de coordinacin y de manejo de recursos.
Procedimiento invasivo: procedimiento que involucra solucin de continuidad de piel y/o mucosas o acceso instrumental a vas o conductos naturales del organismo. Procedimiento no invasivo: procedimiento que no involucra solucin de continuidad de piel ni mucosas, ni acceso instrumental a cavidades o conductos naturales del organismo. Profesionales (de la salud) habilitados: aquellos que ejercen sus profesiones de conformidad con las normas previstas en el Libro Quinto del Cdigo Sanitario, esto es, que cuentan con el ttulo profesional respectivo, otorgado por una institucin de educacin superior reconocida por el Estado, y a los que no les afecta ninguna prohibicin para el ejercicio de su profesin. Programa: documento oficial, emanado de la jefatura que corresponda, que describe un conjunto ordenado de actividades orientadas al cumplimiento de cierto objetivo asistencial, donde se definen actividades, metas y modelo de evaluacin de su cumplimiento. Programa de capacitacin: conjunto de actividades permanentes, organizadas y sistemticas destinadas a que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o actualicen conocimientos y destrezas necesarios para el desempeo efectivo de sus actividades. Programa de orientacin: conjunto de actividades planificadas y organizadas por la jefatura del rea clnica correspondiente y que debe desarrollar un miembro del equipo de salud al ingreso a una unidad, servicio u rea determinada dentro de la institucin, con el objetivo de conocer los aspectos ms relevantes del trabajo tcnico-asistencial que desempear en dicha unidad. Programa o plan de mantenimiento: documento oficial en el que estn descritos los medios e instrumentos necesarios para ejecutar el conjunto de actividades que permitan la operacin del edificio, de sus instalaciones y del equipamiento en forma continua, confiable y segura. Protocolo: descripcin de un conjunto ordenado y secuencial de procedimientos o actividades estandarizadas necesarios para realizar con xito actividades sanitarias especficas. Reanimacin cardiopulmonar bsica: es el conjunto de maniobras dirigidas a restablecer o sustituir transitoriamente las funciones respiratorias y circulatorias del individuo, con el objeto de mantener la vida. Se caracteriza porque no necesita de instrumental mdico y debe ser iniciada en el lugar donde acontece la emergencia.
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Reanimacin cardiopulmonar avanzada: es el conjunto de maniobras de reanimacin cuando se dispone de equipamiento mdico y personal entrenado para optimizar la reanimacin cardiopulmonar. Sealtica de vas de evacuacin: conjunto de seales o smbolos cuyo objetivo es guiar y orientar la evacuacin de las personas en caso de un siniestro. Servicio de apoyo: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinados a colaborar y complementar, en su campo especfico, la atencin que debe proporcionar un establecimiento. Simulacin: experimentacin de un modelo de sistema con la finalidad de comprender su comportamiento o evaluar nuevas estrategias, antes de su aplicacin real. Simulacro: ejercicio de representacin en el cual las personas que participaran en una emergencia aplican los conocimientos y ejecutan las tcnicas y estrategias que les estn asignadas, ante un escenario ficticio planteado a fin de prever las situaciones o problemas presentados durante la ocurrencia de un siniestro. Sistema de vigilancia: recopilacin continua, sistemtica, oportuna y confiable de informacin relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud, cuyo anlisis e interpretacin deben servir como base para la planificacin de acciones. Vas de evacuacin: circulacin que permite la salida fluida de personas en situaciones de emergencia hasta un espacio exterior libre de riesgo.
Abreviaturas
APA: APE: IIH: EA: Servicio de Anatoma Patolgica Servicio de Esterilizacin Infecciones Intrahospitalarias Evento Adverso
INTENDENCIA DE PRESTADORES Material de uso para el proceso de acreditacin de Prestadores Institucionales Destinados al Otorgamiento de Servicios de Imagenologa Edicin Impresa 2010
PAUTA DE COTEJO
MANUAL DEL ESTNDAR
Pauta de Cotejo Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales Destinados al Otorgamiento de Servicios de Imagenologa
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
A. Elementos Medibles y Puntos de Verificacin

Los elementos medibles son los requisitos especficos que se deben constatar para calificar el cumplimiento de cada una de las caractersticas contenidas en el Estndar. Los elementos medibles por lo general se configuran de la siguiente manera:
Elementos Medibles
Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica) Se describe en un documento (tema materia de la caracterstica) y se ha definido responsable(s) de su aplicacin Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento (tema materia de la caracterstica) Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica (tema materia de la caracterstica) Se constata el cumplimiento de. Cada elemento medible ocupa una lnea de la tabla, mientras los lugares donde deben realizarse las verificaciones se presentan en columnas como se observa en el siguiente ejemplo.
Verificador: Procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo.

Elementos medibles API-1.5 Direccin o gerencia del prestador
Con respecto a los exmenes imagenolgicos que involucran procedimientos invasivos, uso de medio de contraste, sedacin y/o anestesia, se describe: - El procedimiento Imagenolgico. - Protocolo de sedacin y/o anestesia. - Los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos asociados al uso de medios de contraste endovenosos. Se han definido los responsables de su aplicacin. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.
La columna Direccin y/o gerencia del prestador puede considerar: Direccin, Subdirecciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comits asesores especficos, segn sea el caso. Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan una formulacin genrica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de servicios de imagenologa. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras. El profesional acreditador completar el recuadro de cada caracterstica verificando el cumplimiento de los elementos medibles en cada lugar de verificacin, considerando slo las celdas que aparecen en blanco. Adems, consignar no aplica en los casos en que: l prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los ttulos de las columnas, o e l prestador no realiza la prestacin o prestaciones relacionadas con la caracterstica. e El resultado del cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de verificacin ser dicotmico: cumple o no cumple.
B. Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles

A continuacin se describen los requisitos que deben tener los elementos medibles para ser considerados cumplidos. 1. Se ha designado el responsable (segn sea el tema materia de la caracterstica). En los casos en que se contenga este elemento medible, la verificacin se realizar solicitando que haya sido designado un encargado del tema a nivel institucional. La designacin debe haber sido formalizada por la Direccin del establecimiento y slo necesitar actualizarse en caso de cambio de la persona responsable. 2. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se han definido los responsables de su aplicacin. Se evaluar si el prestador institucional dispone de la documentacin solicitada, que puede incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guas Clnicas, Normas, Reglamentos Internos, descripcin de Procesos o Procedimientos, vnculos formales que mantiene la institucin con entidades externas (convenios), etc. Los documentos en cuestin deben encontrarse disponibles en los lugares de verificacin y ser fcilmente accesibles para los usuarios a los que estn destinados. Toda esta documentacin no necesariamente debe estar en papel, puede estar disponible en la web local. En el caso de solicitarse ms de un documento en el elemento medible, debe constatarse la presencia de todos aquellos que se relacionen con las actividades de cada lugar de verificacin. En estos casos, se identifican con un nmero los documentos que sern solicitados en cada lugar de verificacin. Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especficos de los documentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal caso, el acreditador debe verificar que todos los atributos mencionados se cumplan. Debe quedar definido en los documentos quienes son responsables de ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es de carcter multidisciplinario se deben describir las responsabilidades a cada nivel. En las ocasiones en que se define documento de carcter institucional debe constar la aprobacin por el Director o mxima autoridad directiva del prestador institucional. En los casos en que se solicita un documento sin mayores especificaciones, ste debe contar con la aprobacin del responsable de la materia en la institucin. Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se considera un perodo de hasta 5 aos de antigedad, a contar de la fecha del proceso de acreditacin.
3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema materia de la caracterstica). Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha definido indicadores a utilizar y umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la caracterstica evaluada. El indicador debe estar basado en un proceso claramente definido y documentado. En los casos en que se solicita una serie de procesos descritos (documentos), se deber elegir al menos un indicador referido al proceso que el prestador considere ms relevante para la seguridad de los pacientes, de acuerdo a los lugares de verificacin. La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados, tanto de procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la norma), o resultados. Como regla general los indicadores deben concentrarse en la medicin del cumplimiento de los procesos identificados o diseados por el prestador para mejorar la calidad del tema de la caracterstica. La evaluacin del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realiza- o en uno ajeno a l, por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad de auditoria, una subdireccin mdica, o en alguien que cumple funciones de supervisin. Los indicadores y umbrales de cumplimiento deben estar referidos a los lugares de verificacin y deben estar disponibles en el lugar de verificacin (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisin. Cuando la prestacin sea comprada a terceros, el indicador y el umbral de cumplimiento deben verificarse en el prestador institucional que se est acreditando.
4. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del (tema materia de la caracterstica). El profesional acreditador verificar en primera instancia la disponibilidad de los resultados del indicador seleccionado y la periodicidad de la medicin. En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados en la evaluacin sean fidedignos. Para ello podr revisar una muestra de los registros originales utilizados en el perodo (por ejemplo, fichas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas, registros de actividades clnicas y no clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes secundarias (informes parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.). En caso de inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse no cumplido. En el caso de que la evaluacin sea realizada en forma centralizada, esta informacin ser corroborada en el lugar desde donde eman la evaluacin. El prestador institucional seleccionar, para efectos de evaluacin, una muestra aleatoria de tamao suficiente que permita una aproximacin razonable a la realidad. Este tamao de muestra depender de la frecuencia en que ocurre el fenmeno o procedimiento a evaluar, los resultados esperados y el nivel de azar tolerable.
5. Se constata directamente el cumplimiento de La visita en terreno estar, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar directamente el cumplimiento de algunos elementos especficos y puede considerar recabar opiniones del personal, revisar fichas clnicas, protocolos de procedimientos, registros de actividades clnicas, etc.
C. Condiciones de Cumplimiento de las Caractersticas

Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las verificaciones realizadas por los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especfico para cada caracterstica, y que se sealan en cada caso en este manual. Una caracterstica se debe considerar cumplida toda vez que la proporcin de elementos medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido. Por el contrario, se considera que una caracterstica no se cumple cuando la proporcin de elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido.
Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

Destinados al Otorgamiento de Servicios de Imagenologa
RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-1 El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
DP 1.1
Caracterstica Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento. Verificador Instrumento de difusin de derechos de los pacientes.
CDIGO CARACTERSTICA DP-1.1
UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple 80%
VERIFICADORES Elementos Medibles DP-1.1 Existe un instrumento de difusin de carcter institucional que incluye los derechos relativos a: - No discriminacin - Respeto a la privacidad y pudor - Respeto a la confidencialidad El instrumento es fcilmente accesible, legible y comprensible
PUNTOS DE VERIFICACIN Sector de acceso * Sectores de espera de pblico 1 ** Sectores de espera de pblico 2 **
OBSERVACIONES * Acceso principal. ** Se evaluarn los dos con mayor flujo de pacientes.
DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
DP 1.2
Caracterstica El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos. Verificador Sistema de gestin de reclamos.
UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%
VERIFICADORES Elementos Medibles DP-1.2 Se describe en un documento de carcter Institucional el procedimiento de gestin de los reclamos. Existe un anlisis global de los reclamos que considera al menos: evaluacin por reas, causas principales y oportunidad de respuesta. Se constata que existe fcil acceso al sistema de formulacin de reclamos ** Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de espera de pblico*
OBSERVACIONES * Elegir los dos con mayor flujo de pacientes. ** Se verificar presencia de libro de reclamos, buzones u otros sistemas para efectuar la formulacin del reclamo en cantidad suficiente para asegurar el acceso.

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin.
DP 2.1
Caracterstica Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo. Verificador Consentimiento informado.
VERIFICADORES Elementos Medibles DP-2.1 Se describe en documento(s) de carcter institucional: - Casos en que debe requerirse, que debe incluir: procedimientos de imagenologa intervencional. - Formato del consentimiento, que debe incluir: intervencin a realizar, objetivos del procedimiento, sus caractersticas y potenciales riesgos, nombre y firma del paciente y del responsable del procedimiento, fecha de la obtencin del consentimiento. - Procedimiento de obtencin del consentimiento, con definicin del responsable de la aplicacin. - Procedimiento a realizar en los casos de los menores de edad, y de las personas con dificultades de entendimiento o alteracin de conciencia. Se constatan formatos de consentimiento informado con los elementos definidos en este instrumento, para cada uno, de los procedimientos de Imagenologa Intervencional realizados en la institucin. Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN
OBSERVACIONES

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-3 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
DP 3.1
Caracterstica Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica. Verificador Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos.
VERIFICADORES Elementos Medibles DP-3.1 Se describe en documento de carcter institucional la obligacin de someter a aprobacin tica todas las investigaciones en seres humanos que se realicen en la institucin1. Se constatan registros de investigaciones realizadas en la institucin, aprobadas por un comit de tica y autorizadas por el prestador. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
1
Si el prestador institucional define como poltica no realizar investigaciones en seres humanos, se solicitar documento que explicite esta declaracin y se constatar que est en conocimiento de los profesionales mdicos de la institucin.

MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad.
CAL 1.1
Caracterstica Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes. Verificador Programa de mejora continua de la calidad a nivel Institucional.
CDIGO CARACTERSTICA CAL-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles CAL-1.1 Existe un documento de carcter institucional que describe la poltica de calidad de la institucin. Existe un profesional a cargo del programa de calidad a nivel Institucional. La descripcin del cargo del responsable especifica: a) Funciones b) Horas asignadas Cuenta con un programa de calidad que incorpora un sistema de evaluacin de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin anual, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos2. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
2
En el proceso de acreditacin en que el componente retrospectivo es de 6 meses, este elemento medible ser considerado cumplido si el prestador presenta una evaluacin semestral.

MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP)
GP
GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Componente GP-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas.
GP 1.1
Caracterstica Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica. Verificador Evaluacin pre-anestsica.
CDIGO CARACTERSTICA GP-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.1 Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de evaluacin pre-anestsica que considera anestesia general y se ha definido los responsables de su aplicacin. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata: presencia de evaluacin pre-anestsica en pacientes seleccionados de acuerdo a norma local. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.2
Caracterstica Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera. Verificador Procedimientos de enfermera.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.2 Se describe en documento (s) los procedimientos de: 1. Instalacin de va venosa perifrica. 2. Administracin de medicamentos EV. Y se han definido los responsables de su aplicacin Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.3
Caracterstica Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar. Verificador Protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o avanzada.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.3 Se describe en documento(s) de carcter institucional el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o avanzada y se ha definido los responsables de su aplicacin. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.4
Caracterstica Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: obtencin, registro, rotulacin y traslado de biopsias. Verificador Procedimientos de obtencin, registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.4 Se describe en un documento de carcter institucional : - Criterios generales para la obtencin de muestras - Datos mnimos que debe contener la solicitud de estudio anatomopatolgico - Procedimientos de registro, rotulacin y traslado de biopsias con el fin de asegurar su trazabilidad. Se han definido los responsables de su aplicacin. Se constata registro de envo de biopsias segn procedimiento local. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.5
Caracterstica Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras. Verificador Procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.5 Con respecto a los exmenes imagenolgicos que involucran procedimientos invasivos, uso de medio de contraste, sedacin y/o anestesia, se describe: - El procedimiento Imagenolgico * - Protocolo de sedacin y/o anestesia. - Los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos asociados al uso de medios de contraste endovenosos. Se han definido los responsables de su aplicacin. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES * Cuando est involucrado un procedimiento invasivo.

GP 1.6
Caracterstica El prestador cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega indicaciones para los pacientes que se realizan procedimientos imagenolgicos. Verificador Solicitud de exmenes e indicaciones en procedimientos imagenolgicos.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.6 Se describe en documentos elaborados por el prestador: 1. Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes. 2. Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y despus de los procedimientos imagenolgicos segn corresponda. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.7
Caracterstica El prestador institucional estandariza y realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de precauciones estndar y uso de antispticos y desinfectantes. Verificador Precauciones estndar y uso de antispticos y desinfectantes.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.7 Se describen en documentos de carcter institucional las medidas de prevencin de IIH que consideran: 1. Precauciones estndar 2. Uso de antispticos y desinfectantes. Y se han definido los responsables de su aplicacin. Se han definido indicadores y umbrales de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin en forma peridica. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.8
Caracterstica Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que gestiona la adquisicin de medicamentos e insumos. Verificador Procedimiento para la adquisicin de medicamentos e insumos.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.8 Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de adquisicin de frmacos e insumos que considera su evaluacin tcnica. Se constata: Participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de la adquisicin de medicamentos. Se constata: Participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de la adquisicin de insumos. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

GP 1.9
Caracterstica Se estandarizan procedimientos relacionados con medicamentos y se evala su cumplimiento. Verificador Procedimientos relacionados con medicamentos.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.9 Se describe en documento(s) de carcter institucional los procedimientos relacionados con: - Almacenamiento y conservacin de medicamentos. - Notificacin de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad pertinente. Se constata almacenamiento y conservacin de medicamentos de acuerdo a normativa local. Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN General
OBSERVACIONES

10
GP 1.10
Caracterstica El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia. Verificador Almacenamiento de material estril.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.10 Se describe en documento de carcter institucional el procedimiento de almacenamiento de material estril. Se constata en terreno almacenamiento de material estril de acuerdo a norma local que considera las orientaciones del MINSAL. Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN General 3
OBSERVACIONES
3
Se refiere a sectores donde se almacene material estril.

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Componente GP-2 El prestador institucional cuenta con programas para vigilar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin de los pacientes.
11
GP 2.1
Caracterstica Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin4. Verificador Programa de vigilancia de eventos adversos.
VERIFICADORES Elementos Medibles GP-2.1 Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin, que contempla al menos: - Eventos adversos y eventos centinelas a vigilar de acuerdo a realidad asistencial. - Sistema de vigilancia. - Procedimiento de reporte. Se han definido los responsables de su aplicacin. Existen registros implementados y en uso para reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local. Se constata anlisis de eventos centinelas.
4
PUNTOS DE VERIFICACIN Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, cadas con lesin, EA asociados a errores de medicacin, extravo de resultado de exmenes, etc.

MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN. (AOC)
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo. Componente AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
AOC 1.1
Caracterstica Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la institucin. Verificador Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.
CDIGO CARACTERSTICA AOC-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.1 Se describe en documento de carcter institucional, el sistema institucional de alerta y organizacin en caso de que ocurra una emergencia. Se constata: conocimiento del procedimiento en personal entrevistado. Sectores de espera de pblico*
PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de procedimientos
OBSERVACIONES * Elegir los 2 con mayor afluencia de pblico.

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.
AOC 1.2
Caracterstica Se utilizan procedimientos explcitos para ordenar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. Verificador Procedimiento de organizacin de la atencin de pacientes.
VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.2 Se describe en documento de carcter institucional, el sistema de ordenamiento y priorizacin de los pacientes que solicitan atencin de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. Se constata que el personal conoce el procedimiento local de ordenamiento y priorizacin de los pacientes. Se constata cumplimiento del procedimiento local de priorizacin de los usuarios. Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de espera de pblico* Sectores de procedimientos
OBSERVACIONES * Elegir los 2 con mayor afluencia de pblico.

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.
AOC 1.3
Caracterstica Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos. Verificador Sistema de notificacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.3 Se describe en un documento(s) las situaciones o resultados crticos que requieren notificacin, el procedimiento de notificacin y se han definido los responsables de su aplicacin. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata registro de notificaciones realizadas. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo. Componente AOC-2 El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes.
AOC 2.1
Caracterstica El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de resolucin. Verificador Sistema de derivacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-2.1 Se describe en documento de carcter institucional los siguientes elementos relacionados con la derivacin de pacientes: - Responsable que decide derivacin. - Red de derivacin y su procedimiento. - Definicin de tipo y condiciones del transporte. - Definicin de la informacin que debe acompaar al paciente. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-1 Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
RH 1.1
Caracterstica Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Verificador Certificados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias.
CDIGO CARACTERSTICA RH-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.1 Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los mdicos que cumplen funciones permanentes. Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

RH 1.2
Caracterstica Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Verificador Certificados de ttulo de tcnicos y profesionales del personal permanente o transitorio del prestador.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.2 Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones permanentes. Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones permanentes. Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones permanentes. Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
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CDIGO CARACTERSTICA RH-1.2 UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%
[viene de la pgina anterior]
3
PUNTOS DE VERIFICACIN Direccin o gerencia del prestador OBSERVACIONES
5
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.2 Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior5 o medio de enfermera6 o certificado de competencia7 emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma permanente. Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior o medio de enfermera o certificado de competencia emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma transitoria (durante ltimo ao).
Ttulo de Tcnico de Nivel Superior (TNS), otorgado por un establecimiento de educacin superior reconocido por el Estado en las siguientes reas de desempeo en salud: TNS en Enfermera, TNS en Odontologa, TNS Laboratorio y Banco de Sangre, TNS en Radiologa y Radioterapia. Ttulo de Tcnico de Nivel Medio en Atencin de Enfermera, otorgado por un establecimiento de educacin tcnico-profesional reconocido por el Estado. Certificado de Competencia otorgado por la Autoridad Sanitaria a la persona que acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento respectivo, correspondientes a la realizacin del curso de 1.600 horas segn Programa del MINSAL y a la aprobacin del Examen de Competencia que toma dicha AS para autorizar el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de Enfermera (DS 2147/78 y DS 261/79, del MINSAL) y el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de: Odontologa, Farmacia, Alimentacin y Radiologa, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre (DS 1704/93 del MINSAL).

RH 1.3
Caracterstica Los mdicos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente. Verificador Certificados de especialidad de mdicos que desempean alguna especialidad.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.3 Certificados de especialidad mdica emitidos por entidad competente de acuerdo a la legislacin vigente.8 Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
15
A la fecha de publicacin de este manual: otorgados por universidad, CONACEM, FONASA o Director del Servicio de Salud respectivo de los mdicos y odontlogos que cumplen funciones de especialistas en forma permanente o transitoria en la institucin.

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-2 El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y especficos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.
RH 2.1
Caracterstica El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. Verificador Programas de orientacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-2.1 Se describe en un documento el programa de orientacin que enfatiza en temas relacionados con la seguridad de la atencin. El programa considera al menos: mdicos, enfermeras, matronas, tcnicos paramdicos, recepcionistas, telefonistas y otro personal que da indicaciones a los pacientes. Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin establecido en todos los funcionarios que ingresan anualmente a la unidad. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.
RH 3.1
Caracterstica El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes. Verificador Programa de capacitacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-3.1 Se describe en un documento de carcter institucional el programa de capacitacin institucional anual, en el que se incluyen temas relacionados con: - Reanimacin cardiopulmonar. La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal tcnico y recepcionistas reciban una actualizacin al menos cada 5 aos en este tema. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.
RH 4.1
Caracterstica El prestador ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones. Verificador Programa de control de riesgos a exposiciones.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-4.1 Se ha designado el responsable institucional del programa de salud laboral. Se describe en documento de carcter institucional el programa de control de riesgos que contempla acciones relacionadas con control de dosimetra. Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de acuerdo a lo establecido. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

RH 4.2
Caracterstica El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo. Verificador Procedimientos en caso de accidentes del personal con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo.
VERIFICADORES Elementos Medibles RH-4.2 Se describe en documento(s) de carcter institucional el procedimiento establecido para el manejo de accidentes relacionados con: - Sangre o fluidos corporales de riesgo. Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos. Existe un anlisis global que da cuenta de la evaluacin de los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al respecto. Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejo de estos accidentes por parte del personal. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

MBITO REGISTROS (REG)
REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de registro.
REG 1.1
Caracterstica El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informes de resultados. Verificador Estandarizacin de informes de resultados.
CDIGO CARACTERSTICA REG-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles REG-1.1 Se describe en documento de carcter institucional las caractersticas de los informes de resultados que contempla: - Responsables del llenado y contenidos mnimos a llenar por cada tipo de prestacin. - Legibilidad. Se constata legibilidad y contenidos mnimos de informes de resultados. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
REGISTROS (REG)
REG 1.2
Caracterstica Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad por el tiempo establecido en la regulacin vigente. Verificador Entrega y conservacin de informes de resultados.
VERIFICADORES Elementos Medibles REG-1.2 Se describe en documento de carcter institucional los procedimientos de entrega y conservacin de informes de acuerdo a la normativa nacional, y se ha designado los responsables de su aplicacin. Se constata integridad de los registros de las prestaciones realizadas. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
REGISTROS (REG)
REG 1.3
Caracterstica El prestador entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones de imagenologa intervencional realizadas e indicaciones de seguimiento. Verificador Informes de prestaciones de imagenologa intervencional.
VERIFICADORES Elementos Medibles REG-1.3 Se describe en documento de carcter institucional la informacin escrita que debe ser entregada al paciente respecto a las prestaciones realizadas, lo que deben incluir: resultados del examen e indicaciones. Y se han designado responsables de su aplicacin. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos.
EQ 1.1
Caracterstica El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios. Verificador Procedimiento de adquisicin de equipamiento.
CDIGO CARACTERSTICA EQ-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-1.1 Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento para la adquisicin de equipamiento que considera al menos: - Responsable de la adquisicin. - Participacin de personal tcnico y usuario de los equipos. - Sistema de evaluacin de la calidad tcnica del equipamiento a ser adquirido. Existe constancia de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del equipamiento. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
EQ 1.2
Caracterstica El prestador institucional conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios. Verificador Seguimiento de vida til de equipamiento crtico.
VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-1.2 Existe un sistema de seguimiento de vida til del equipamiento relevante para la seguridad de los usuarios que incluye al menos: - Equipamiento de anestesia. - Equipos de monitorizacin de parmetros vitales y monitores desfibriladores. Existe un informe anual de las necesidades de reposicin del equipamiento crtico. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
EQ 2.1
Caracterstica Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos de la especialidad y los crticos para la seguridad de los pacientes. Verificador Programa de mantenimiento preventivo propio o contrato con empresa externa.
VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-2.1 Se ha designado el profesional responsable del mantenimiento preventivo del equipamiento a nivel institucional. Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos: - Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales. - Monitores desfibriladores. - Mquinas de anestesia. - Equipos de la especialidad Existe constancia de que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos mencionados. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-3 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas en su operacin.
EQ 3.1
Caracterstica Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin. Verificador Definiciones locales de operacin de equipamiento.
VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-3.1 Se describe en un documento de carcter institucional el perfil tcnico o profesional del personal autorizado para operar los equipos relevantes, que considera al menos: - Monitores desfibriladores. - Mquinas de anestesia. - Equipos de la especialidad. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-1 El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.
INS 1.1
Caracterstica El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. Verificador Plan de prevencin de incendios.
CDIGO CARACTERSTICA INS-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles INS-1.1 Se ha designado un responsable institucional del plan de prevencin de incendios. Se documenta un plan institucional de prevencin de incendios. Se constata: Recarga vigente de extintores. Red seca y hmeda accesibles. Cumplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin de incendios. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal.
INS 2.1
Caracterstica Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. Verificador Plan de evacuacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles INS-2.1 Direccin o gerencia del prestador General
OBSERVACIONES
Se ha designado un responsable Institucional del plan de evacuacin. Se documenta un plan institucional de evacuacin, que contempla al menos: - Las funciones y responsables locales de la aplicacin del plan en caso de un evento como incendio, sismo o inundacin. - Procedimiento de evacuacin. - Sistemas de comunicacin alternativos. Existe constancia de que se han ejecutado anualmente simulacros y/o simulaciones del plan de evacuacin. Se constata: Personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuacin.

INS 2.2
Caracterstica El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin. Verificador Sealtica de vas de evacuacin.
VERIFICADORES Elementos Medibles INS-2.2 Se ha designado el responsable institucional del mantenimiento y actualizacin peridica de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento. Se constata el cumplimiento de : - Disponibilidad de sealtica de vas de evacuacin. - Considerar iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin. Direccin o gerencia del prestador
PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de acceso de pblico Sectores de espera de pblico*
OBSERVACIONES * Evaluar los sectores con mayor afluencia de pblico.

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.
INS 3.1
Caracterstica El prestador ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico. Verificador Mantenimiento preventivo de instalaciones.
VERIFICADORES Elementos Medibles INS-3.1 Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
Se ha designado un responsable institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones. Se documenta un programa de mantenimiento preventivo que incluye al menos: Ascensores de uso de pacientes. Se constata ejecucin de programa de mantenimiento preventivo.

INS 3.2
Caracterstica El prestador institucional ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico9. Verificador Plan de contingencias en caso de interrupcin del suministro elctrico.
VERIFICADORES Elementos Medibles INS-3.2 Se documenta un plan de contingencia en el caso de interrupcin de suministro elctrico. Existen registros que dan cuenta de: mantenimiento preventivo y realizacin de pruebas de los sistemas de iluminacin de emergencia. Se constata: operacin de generadores de energa de emergencia. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
En caso de realizar prestaciones de imagenologa intervencional.

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO

SERVICIO DE ESTERILIZACIN (APE)
APE
SERVICIOS DE APOYO (AP)

El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes. Componente AP-1 Esterilizacin Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APE 1.1
Caracterstica Las prestaciones de esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. Verificador Compra de prestaciones a terceros acreditados.
CDIGO CARACTERSTICA APE-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles APE-1.1 Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES
SERVICIOS DE APOYO
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.
APE 1.2
Caracterstica Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada. Verificador Esterilizacin centralizada.
CDIGO CARACTERSTICA APE-1.2
VERIFICADORES Elementos Medibles APE-1.2 Se constata que las etapas de lavado y preparacin se realizan en forma centralizada10. Se constata que la etapa de esterilizacin propiamente tal se realiza en el Servicio de Esterilizacin.
OBSERVACIONES
10
Se considera que dichas etapas estn centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilizacin o en un recinto fsico o Unidad distinta, siempre que esto ltimo ocurra bajo la supervisin de Esterilizacin.

SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA (APA)
APA
SERVICIOS DE APOYO (AP)

El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes. Componente AP-1 Anatoma Patolgica Los servicios de anatoma patolgica aportan resultados confiables y oportunos.
APA 1.1
Caracterstica Los exmenes de anatoma patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. Verificador Compra de prestaciones a terceros acreditados.
CDIGO CARACTERSTICA APA-1.1
VERIFICADORES Elementos Medibles APA-1.1 Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados. Direccin o gerencia del prestador
OBSERVACIONES

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MANUAL DEL ESTNDAR

GENERAL DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DESTINADOS AL OTORGAMIENTO DE

MANUAL DEL ESTNDAR

I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA DEL MANUAL

2. Sobre el Informe de Autoevaluacin

3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Verificadores

II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS

II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS A EMPLEAR POR LAS ENTIDADES ACREDITADORAS

2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual

III. REGLAS DE DECISIN

III. REGLAS DE DECISIN

Respeto a la dignidad del paciente Gestin de la calidad Gestin de procesos

III. REGLAS DE DECISIN

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

1er mbito: Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)

2o mbito: Gestin de la Calidad (CAL)

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

3er mbito: Gestin de Procesos (GP)

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

4o mbito: Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

5o mbito: Competencias del Recurso Humano (RH)

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

Componente RH-4: El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.

6o mbito: Registros (REG)

Componente REG-1: El prestador institucional utiliza un sistema formal de registro.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

7o mbito: Seguridad del Equipamiento (EQ)

8o mbito: Seguridad de las Instalaciones (INS)

Componente INS-1: El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

9o mbito: Servicios de Apoyo (AP)

MANUAL DEL ESTNDAR

GENERAL DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DESTINADOS AL OTORGAMIENTO DE

A. Elementos Medibles y Puntos de Verificacin

Verificador: Procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo.

B. Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles

C. Condiciones de Cumplimiento de las Caractersticas

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CDIGO CARACTERSTICA DP-1.1

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple 80%

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CDIGO CARACTERSTICA DP-1.2

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%

PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de espera de pblico*

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CDIGO CARACTERSTICA DP-2.1

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CDIGO CARACTERSTICA DP-3.1

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

CDIGO CARACTERSTICA CAL-1.1

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 100%

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP)

GESTIN DE PROCESOS (GP)

CDIGO CARACTERSTICA GP-1.1

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO Cumple: 75%

GESTIN DE PROCESOS (GP)

CDIGO CARACTERSTICA GP-1.2