LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA ET LE SECOND PROJET MULTISECTORIEL POUR LA PREVENTION DU SIDA PMPS II

Crdit IDA N4104-MAG

Titre des services de consultants :

REALISATION DE LENQUETE IP6 IP7

Demande de proposition N 08-DDP / IDA / PMPS II / 2010

RAPPORT FINAL
Mars 2011

Investigateur : LINSTITUT DE TECHNOLOGIE DE LEDUCATION ET DE MANAGEMENT Lot VP 29 AC Ambohimiandra, Antananarivo, Madagascar Tel : 032 02 383 28 034 02 383 28

Remerciements
Nous tenons remercier en premier son Excellence, Monsieur le Ministre de la Sant Publique, le Gnral de Brigade RAJAONARISON Pascal J. davoir dcid de la conduite de cette tude IP6/IP67. Nous exprimons notre gratitude au Programme Nationale de Lutte contre le Sida, lUGP et le programme PMPS II sans qui le financement de cette tude naura eu lieu.

Nous sommes reconnaissants tous les membres du Comit Technique de Validation du protocole de recherche pour leur accompagnement fructueux et tous les membres du Comit dEthique pour leurs conseils et bndiction.

Aussi, nous remercions lensemble du corps mdical et paramdical des structures publiques : Les mdecins, les sages femmes, les aides soignant, les infirmiers ont donn leur consentement pour tre observs et interviews pendant les consultations des patients.

Remerciements aussi ladministration publique qui nous a beaucoup supporte dans le management global de cette tude.

Enfin nous remercions les enquteurs, courageux et efficaces pour leur effort et rigueur dans la mise en uvre sur terrain de cette tude. Nous tenons les fliciter.

Institut de Technologie de lEducation et du Management (ITEM) Equipe de recherche sous la Direction de Dr Yvan RANAIVOSON, mdecin. En collaboration avec Mr Hery Andry RAKOTONANAHARY, sociologue Et Mr Clestin RAKOTOMALALA, expert statisticien.

Rsum excutif
Objectifs et mthodologie Au courant des annes 90, lOrganisation Mondiale de la Sant et lONUSIDA ont labor et support des fins dvaluation des programmes nationaux de lutte contre le SIDA, une mthodologie base sur lutilisation dun certain nombre dindicateurs de prvention considrant diffrents lments dune rponse nationale. Parmi ceux-ci, les indicateurs de prvention 6 et 7 (IP6, IP7) cherchent apprcier la qualit de la prise en charge des patients et patientes souffrant dune infection Sexuellement Transmissible (IST) dans les formations sanitaires. Cette mthodologie a t largement utilise et des niveaux variables entre autres en Afrique. Sur la base des rsultats de la mise en uvre de cette mthodologie gnrale et dune volution des besoins en termes de surveillance du VIH et des IST, de nouvelles approches mthodologiques se sont dveloppes. Une mthodologie particulire pour le suivi et lvaluation des programmes nationaux et une mthodologie de surveillance pidmiologique dite de seconde gnration ont vu le jour au dbut des annes 2000. Dans les deux cas, les lments couverts par les anciens indicateurs IP6 et IP7 sy retrouvent lgrement rviss mais sous une nouvelle dnomination, soit, les indicateurs de surveillance numro 1 et 2 (IS1/IS2). Madagascar a ralis sa premire enqute IP6/IP7 il y a dix ans de cela (anne 2000) et cette recherche sest droule une deuxime fois cette anne. Le Programme National de Lutte contre les IST/Sida cherche dans ses aspirations considrer certains des liens entre les ressources, les efforts et les rsultats atteints dans le domaine de la lutte contre le SIDA et les IST. Et il a assign les quatre objectifs ci-aprs pour cette enqute IP6/IP7 : estimer la proportion de patients consultant pour des infections sexuellement transmises (IST) bnficiant d'une anamnse et d'un examen physique complets et d'un traitement efficace (indicateur de prvention IP6) ; dterminer le pourcentage de patients encourags utiliser le prservatif et faire venir les partenaires sexuels au traitement (IP7) ; dcrire le niveau de connaissances et de comptences des prestataires de services dans la prise en charge des IST ; fournir des recommandations pratiques pour lamlioration de la prise en charge des IST classiques Madagascar.

Les rsultats attendus de cette tude sont: - La qualit de la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires value; - Les facteurs contribuant la performance actuelle des activits de prise en charge des IST et les facteurs de blocage identifis ; - Les suggestions afin damliorer la qualit de la prise en charge des IST Madagascar apportes. En fonction des objectifs et des rsultats attendus de ce mandat, la mthodologie comportera deux volets : - Le premier porte sur la mesure des indicateurs IP/IP7 (IS1 et IS2). - Le deuxime cherchera apprcier la rponse globale des structures de soins quant aux actions entreprises au
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cours des dernires annes pour lamlioration de la qualit de la prise en charge des cas dIST. Alors que le premier volet fournira une image de la qualit de la prise en charge des IST un moment donn, le deuxime fournira des indications sur les facteurs ayant pu influencer les rsultats de la mesure, tout en fournissant des pistes pour de futures actions correctrices ou de renforcement dans ce domaine. Il s'agit d'une tude prospective, transversale, valuative et analytique axe sur la qualit de la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires values, sur les facteurs contribuant la performance actuelle des activits de prise en charge des IST et sur les facteurs de blocage. Trois mthodes de recherches ont t combines : lobservation directe, linterview et lobservation de registre et des infrastructures. La population dtude est forme par tous les prestataires intervenant dans la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires publiques. Mais seule, une personne prise au moment de consultation a t fait lobjet dune enqute. Les patients des consultations observes lors de cette enqute ont les mmes caractristiques que ceux enquts lors de lenqute IP6/IP7 en 2000. Presque les deux tiers sont des jeunes de moins de 35 ans et cette proportion est respecte concernant le genre des patients observs. Respectant le protocole de lOMS, cette enqute se limite uniquement sur lanalyse de la qualit de service des prestataires allant de laccueil jusqu la prescription mdicale et les conseils y affrents. Elle ntudie pas lachat, ni loctroi, ni la prise, ni la posologie, ni lobservance des mdicaments par le patient. Lenqute mesure uniquement la conformit de la prestation via vis du

protocole de prise en charge nationale et non lefficacit clinique de la prescription. Le problme de disponibilit actuelle des kits de prise en charge au niveau des formations sanitaires aura une consquence sur la prescription des prestataires. Ceci constituera un biais dans le choix des mdicaments par le prestataire. A part les problmes daccessibilit en temps de pluie, lenqute se droule dans une priode o il y a trs peu de consultation dans les formations sanitaires. Cette situation peut influencer le nombre des observations des patients IST. Rsultats IP6/IP7 Lanamnse a un peu recul par rapport lenqute 2000, observation des consultations 60,1% et anamnse thorique 46,7%. En 2011, lanamnse pratique est de 55,7% et lanamnse thorique de 49,7%. Lanamnse est lensemble des renseignements que le mdecin recueille en interrogeant un malade sur lhistoire de sa maladie, elle se place au dbut dun service de qualit de soin de la prise en charge des IST. Dans le protocole, trois (3) informations sont rechercher : les symptmes actuels, le dbut/dure des symptmes et le profil de risque. Cest travers lanamnse que la dimension relationnelle entre soignant et soign prend forme. Lexamen clinique correct est de 21,4% lors des consultations observes (thorique 33,5%) ce qui est en nette rgression par rapport aux rsultats de lenqute de 2000. (Observation : 49,7% et thorique : 24,6%). Si en 2000, 49,7% des patients ont t examins, la performance est moindre dans cette enqute notamment pour les hommes qui est de 39,5%. Pour les femmes elle est de 57,1%. Les soignants dclarent 76%, lors des interviews, quils examinent toujours leurs patients IST. Ce qui est peut tre vrai si on considre le fait que la majorit des patients sont du genre fminin.
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Lors des sances dobservation, les diagnostics dIST les plus frquemment retenus par les soignants sont les coulements gnitaux avec 140 cas soit 30,90% dcoulement vaginal avec vaginite et 132 cas soit 29,10% dcoulement urtral. Les cas dulcration gnitale nont t diagnostiqus que sur 57 cas soit 12,60%. 14 cas soit 3,10% de prurit pubien et 1 cas soit 0,20% de bubon inguinal ont t galement retenus comme IST. Les soignants ont diagnostiqus plus de complication chez les patientes avec des coulements vaginaux compliqus de cervicite (62 cas soit 13,70%) et de douleurs abdominales basses (38 cas soit 8,40%). Chez les patients, les complications sont sous forme de douleur testiculaire (3 cas soit 0,70%) et dinflammation scrotale (2 cas soit 0,40%). 4 cas soit 0,90% de conjonctivite nonatale ont t aussi diagnostiqus comme complication dIST chez des nouveaux ns. Si dans 59,7% des observations faites, les soignants ont conseill lusage du prservatif, on peut noter une amlioration par rapport au rsultat en 2000 qui est de 47,5%. La surdclaration est toujours constate dans les interviews (83,6% en 2000 et 95,4% en 2011). Les cas de complication sont plus frquents chez les femmes entre 15-24 ans avec 59,5% de cas de douleur abdominale basse et 40, 5% 25 ans et plus. Il en est de mme chez les hommes, voire plus, avec 75% de cas de douleur testiculaire entre 15-24 ans pour 25% de cas 25 ans et plus. Pendant les consultations IST observes, la moiti des prescriptions thrapeutiques des soignants (254 prescriptions soit 53, 8 %) a t juge conforme , conforme par rapport au protocole national de prise en charge

(approche syndromique) et par rapport lefficacit du ou des mdicaments aux germes cibler selon toujours le protocole national. Devant les cas retenus comme coulement gnital, la moiti des prescriptions a t conforme avec 65 prescriptions sur 140 conformes pour lcoulement urtral (soit 46,4%), 92 prescriptions sur 149 conformes pour lcoulement vaginal avec vaginite (soit 61,7%) et 31 prescriptions sur 62 conformes pour lcoulement vaginal avec cervicite (soit 50%). Pour les ulcrations gnitales, la moiti des prescriptions a t galement conforme (30 prescriptions sur 58 soit 51,7%) selon le protocole national. En gnral, la prescription des mdicaments de premire intention est moins de la moiti des prescriptions des mdicaments alternatifs. Avec les cas dIST diagnostiqus chez les patients, le traitement de premire intention est prescrit dans 45% des coulements urtraux soit 63 prescriptions sur 140 et dans 33,3% des douleurs testiculaires soit une prescription sur 3. Pour linflammation scrotale, les mdicaments prescrits sont tous les alternatifs (100% des cas soit les 2 prescriptions). Devant les cas dIST, la mtronidazole, le kit CURA 7 et le ciprofloxacine sont les mdicaments le plus utiliss. Dans les registres 365 prescriptions de CURA 7 soit 26,20% et 148 prescriptions de Gnicure soit 10, 60% ont t observs Pour la majorit des soignants, lapproche syndromique pour la prise en charge des IST est dfinit majoritairement comme symptmes et algorithme (124 cas soit 72,9%). Et minoritairement comme une simple directive nationale (27 cas soit 15,9%).

La quasi-totalit des soignants a dclar comme pratiquant lapproche syndromique pour les IST (152 cas soit 89,4%). Et plus de la moiti se dit comme soignants matrisant lapproche syndromique (114 cas soit 67,9%). Toutefois, ils sont nombreux avoir dclar que les directives de lapproche syndromique pour les IST ont t communiques et quelles sont bien claires (136 cas soit 81,4%). La spcificit du conseil sur lutilisation de prservatifs est forte lorsquelle est simplement verbale et diminue lorsquon espre une dmonstration de la part du soignant et surtout lorsquon veut inviter le patient faire faire une dmonstration sur lutilisation manuelle de prservatifs. Cette tendance est remarque que ce soit lors des observations des consultations ou lors des interviews des soignants. Cest dire que les mcanismes de la communication pour le changement de comportement ne sont pas bien compris par les soignants. La notification du partenaire est de 76,5% (interview : 99,4%), cest quasiment les mmes rsultats en 2000 avec 78,6% (interview : 94,3%). Si une minorit oublie toujours de notifier les partenaires des patients atteints dIST cest peut tre cause de leur hsitation la notification sauf quand un diagnostic tiologique est confirm ou quand les syndromes sont trs rvlateurs Selon les dclarations des soignants lors des interviews, seule une petite proportion des formations sanitaires a eu une rupture de stock lors des 12 derniers mois prcdent lenqute (20 cas soit 12,7%). Et spcifiquement par rapport la rupture de stock des prservatifs, cette proportion est presque la mme (28 cas soit 16,2%).

Recommandations LIP6 est pass de 15,1% (2000) 10,4% (2011). Et lIP7 est pass de 44% (2000) 42,7% (2011). Pour lIP6, Lanamnse et lexamen physique correct sont les points amliorer des soignants lors de cette enqute. Vu les rsultats IP6/IP7, les prestataires devraient dployer leurs comptences en communication pour amliorer laccueil et linterrogatoire du client. La prise en charge (cure), matrialise par lordonnance et le processus de diagnostic/traitement devrait se complter dun recours au soin complet (care). Les soignants doivent devenir des professionnels de la communication en insistant plus dans leur consultation la qualit dtre et la qualit de prsence. La relation avec le patient doit rester une relation daide. Cet effort en communication doit considrer les croyances et la culture de la communaut daccueil de la formation sanitaire. A plusieurs reprises, on a retenu dans les rsultats de lenqute que gnralement les dclarations des soignants ne se concordent pas toujours avec les observations faites de leurs consultations. Ceci nest pas du registre des mensonges mais plutt celui des oublis ou de lthique du soignant. Les soignants appliquent en fait lthique de la responsabilit en se rfrant lalgorithme, en notifiant les partenaires sexuels ou en tenant examiner les patients. Quelques uns appliquent lthique de la conviction en se basant sur leurs observations personnelles et choisissent dautres approches que lapproche syndromique. Le programme de prise en charge complte des IST dans les formations sanitaires publiques doit intgrer la notion de qualit de soin avant de sinscrire un protocole si standard soit-il. Le concept de soin est un cadre conceptuel multidimensionnel. Le
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concept de qualit des soins recouvre trois dimensions : au niveau dune action ponctuelle, la qualit technique et la qualit relationnelle, au niveau dun pisode de soins, la continuit et la globalit des soins. Et enfin, au niveau organisationnelle et systmique, la couverture, laccessibilit aux services et la coordination/ fragmentation des services. Pour cette dernire dimension, les rsultats de lenqute ont montr ses limites. 71,1% des soignants ont dj reu une formation sur lapproche syndromique. Les rsultats actuels ne sont pas satisfaisants mais lenqute a permis de prcis les points dombres. Pour y remdier, premirement, des changements ventuels dans le curriculum de formation des prestataires, pas sur lalgorithme mais sur laccueil, la communication avec les patients pendant toute la dure (tapes) de la consultation, le suivi des patients et accessoirement sur lthique du soignant. Deuximement, valuer et apprcier le degr de changement de comportement (acceptation) des prestataires aprs la formation. Identifier du coup les rsistances/barrires et y apporter des rponses au niveau du programme en termes organisationnels et structurels. Un soignant doit trouver une facilit1 (agilit) dans la manire de bien raliser la prise en charge complte des IST. Et dy croire a priori. Troisimement, dfinir une stratgie de renforcement de capacit afin dorganiser des sances de recyclage ou de perfectionnement ventuels au niveau de connaissances, des informations sur les IST et au niveau des pratiques des examens cliniques. Le programme doit considrer des efforts en termes dorganisation, de financement et dentretien des biens des formations sanitaires. Mme si cet aspect relve dune considration conomique, la
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politique qui oriente le programme de prise en charge des IST doit simbriquer avec une politique de rforme du systme sanitaire renforant la standardisation de la qualit des services de soin, la dotation en matriels et la bonne gestion des stocks des mdicaments et ustensiles mdicales. Le quart des consultations IST (49 soignants soit 28,7%) ont t effectues par des soignants (qualifis ou pas) ayant les statuts dinfirmier, daide soignante ou de sage femme. Le Ministre de la sant publique doit continuer daugmenter le nombre de personnel soignants (qualifis) affects dans les CSB. La politique des ressources humaines du ministre doit se focaliser sur le problme dabsentisme dans les tablissements de soin publics et cette politique doit rester engageante et motivante pour ces personnels.

En anglais, on parle du perceived self efficacy

Liste des tableaux et des graphiques

Page Tableau 1 : Rpartition des CSB visits selon les Rgions ........................................................ 9 Tableau 2 : Rpartition des patents selon le genre et le mode de consultation ........................ 12 Tableau 3 : Rpartition des patients selon le genre et le diagnostic......................................... 12 Tableau 4: observations directes : genre des soignants, des patients et des observateurs ....... 13 Tableau 5 : Frquence des demandes des examens para cliniques par les soignants pendant les observations des consultations IST .......................................................................................... 17 Tableau 6: frquence des demandes des examens para cliniques selon dclaration des soignants lors des interviews .................................................................................................... 17 Tableau 7 : Rpartition des patients selon les diagnostics retenus, le genre et lge ............... 19 Tableau 8 : Conformit des traitements selon le genre des patients et le diagnostic retenu .... 20 Tableau 9 : Mdicament prescrit selon le niveau dintention et les diagnostics retenus ......... 21 Tableau 10 : Frquence des traitements prescrits observs et enregistrs ............................... 22 Tableau 11 : Prise en charge complte selon le genre des patients et le diagnostic retenu ..... 24 Tableau 13 : IP6/IP7 selon les Rgions enqute .................................................................... 26 Tableau 14: proportion de patients ayant reu les messages des soignants sur les IST pendant les consultations observes....................................................................................................... 27 Tableau 15: interviews : genre des soignants et des observateurs ........................................... 28 Tableau 16: les obstacles pour une PEC IST selon les soignants ............................................ 29 Tableau 17: Sur quel genre de diagnostic fondez-vous principalement votre traitement IST ? ........................................................................................................................ 30 Tableau 18: Proportion sur les dclarations des soignants dans la transmission des messages IST aux patients........................................................................................................ 31 Tableau 19 : Matriel au niveau des salles dattente................................................................ 32 Tableau 20 : Mobiliers et matriels au niveau des salles de consultation ................................ 33 Tableau 21 : Comparaison IP6/IP7 observation/entretien ....................................................... 37

Liste des figures

Figure 1 : Motif de consultation ............................................................................................... 14 Figure 2 : Rsultat de lanamnse complte ............................................................................ 18 Figure 3 : Rsultat IP6.............................................................................................................. 25

Liste des abrviations

CCC CDC CHD CSB DBC EDS EEEFS EPM INSTAT IEC IP6 IP7 IST ITEM MinSan OMD OMS PEC PMPS PNLS RPR SIDA VIH/HIV TPHA UGP VDRL Communication sur le changement de comportement Centres de contrle et de prvention des maladies (tats-Unis) Centre Hospitalier de District Centre de Sant de Base Distribution base communautaire Enqute Dmographique et de Sant Enqute sur lEfficience et lEquit dans les Formations Sanitaires Enqute Prioritaire auprs des Mnages Institut National de la Statistique Information-Education-Communication Indicateur de prvention (N6) Indicateur de prvention (N6) Infection Sexuellement Transmise Institut de Technologie de lEducation et du Management Ministre de la Sant Objectif du Millnaire pour le Dveloppement Organisation Mondiale de la Sant Prise en charge Programme multisectoriel de lutte contre le Sida Programme national de lutte contre le Sida Rapid Plasma Reagin Syndrome dImmunoDficience Acquise Virus de lImmunodficience Humaine Test Treponema pallidum haemaglutination Unit de Gestion des Projets Venereal Disease Research Laboratory

Table des matires

Page Chapitre.1- METHODOLOGIE DE LENQUTE ................................................................ 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Rappel des termes de reference et les objectifs de lenqute................................................ 1 Les rsultats attendus de lenqute ........................................................................................ 3 Les outils denqute et les axes danalyse .............................................................................. 4 Lchantillonnage .................................................................................................................... 6 Le personnel et les activits de lenqute IP6/IP7 .................................................................. 9 Les limites de lenqute......................................................................................................... 11

Chapitre.2- LES RESULTATS DES INDICATEURS EPIDEMIOLOGIQUES ................. 12

2.1 2.2 Indicateurs pidmiologiques des IST selon lge des patients ............................................ 12 Indicateurs pidmiologiques des IST selon lge des patients et les symptmes ............... 12

Chapitre.3- LES RESULTATS DES OBSERVATIONS ET INTERVIEWS DES SOIGNANTS SUR LA PRISES EN CHARGE DES CAS IST .............................................. 13
3.1 3.2 3.3 Observations.......................................................................................................................... 13 Interview................................................................................................................................ 28 Volet gestion et environnement de travail ........................................................................... 32

Chapitre.4- COMMENTAIRES ............................................................................................ 34

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Caractristiques des patients/soignants ............................................................................... 34 Anamnse .............................................................................................................................. 34 Examen clinique .................................................................................................................... 35 Conseils/prvention .............................................................................................................. 36 Volet gestion et environnement de travail ........................................................................... 36

Chapitre.5- RECOMMANDATIONS ................................................................................... 38

5.1 5.2 5.3 5.4 Recommandations pour les prestataires .............................................................................. 38 Recommandations pour le programme ................................................................................ 39 Recommandations pour le Ministre de la Sant Publique .................................................. 42 Autres recommandations ...................................................................................................... 43

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Chapitre.1- METHODOLOGIE DE LENQUTE

Ce premier chapitre est consacr la prsentation des termes de rfrence de la deuxime enqute IP6/IP7 ralise Madagascar. Il a t rdig dans le but daider le lecteur se familiariser avec le contexte du droulement de lenqute ainsi que les phases techniques de la prparation et de la mise en uvre de lenqute. 1.1 Rappel des termes de reference et les objectifs de lenqute Au courant des annes 90, lOrganisation Mondiale de la Sant et lONUSIDA ont labor et support des fins dvaluation des programmes nationaux de lutte contre le SIDA, une mthodologie base sur lutilisation dun certain nombre dindicateurs de prvention2 considrant diffrents lments dune rponse nationale. Parmi ceux-ci, les indicateurs de prvention 6 et 7 cherchent apprcier la qualit de la prise en charge des patients et patientes souffrant dune infection Sexuellement Transmise (IST) dans les formations sanitaires. Cette mthodologie a t largement utilise et des niveaux variables entre autres en Afrique. Sur la base des rsultats de la mise en uvre de cette mthodologie gnrale et dune volution des besoins en termes de surveillance du VIH et des IST, de nouvelles approches mthodologiques se sont dveloppes au dbut des annes 2000, une mthodologie particulire pour le suivi et lvaluation des programmes nationaux et une mthodologie de surveillance pidmiologique dite de seconde gnration. Dans les deux cas, les lments couverts par les anciens indicateurs IP6 et IP7 sy retrouvent lgrement rviss mais sous une nouvelle dnomination, soit, les indicateurs de surveillance numro 1 et 2 (IS1/IS2). La demande dune mesure des Indicateurs de Prvention 6 et 7 de lOMS dans le domaine de la prise en charge des IST montre la proccupation du Programme National de lutte contre les IST/Sida sinscrire dans le sens des grandes orientations internationales dans le domaine du suivi et de lvaluation des programmes nationaux de lutte contre le SIDA et les IST. Ces orientations indiquent, entre autres, limportance de compter sur des mesures de suivi rgulires et rptes des interventions menes, sur la base de protocoles standardiss ou comparables. La mesure des IP6 et IP 7, maintenant renomms Indicateur de surveillance 1 et 2, en est un exemple pertinent.

2 IP1 : knowledge of preventive practices, IP2: condom availability central level, IP3: condom availability peripheral level, IP4: reported non regular partners, IP5: reported condom use with non regular sex partners, IP6/IP7: STD case management, IP8: STD prevalence women, IP9: reported STD incidence men, IP10: HIV prevalence women; Extrait in Evaluation of national Aids program: a methods package. OMS 1994

Dautre part, en soulignant limportance de compter sur des informations quant aux difficults ou problmes rencontrs dans la mise en uvre de la prise en charge des IST ainsi que des suggestions de solutions pour y faire face, le Programme Nationale de Lutte contre les IST/Sida cherche considrer certains des liens entre les ressources, les efforts et les rsultats atteints dans le domaine de la lutte contre le SIDA et les IST. Voici les objectifs assigns cette enqute : estimer la proportion de patients consultant pour des infestions sexuellement transmises (IST) bnficiant d'une anamnse et d'un examen physique complets et d'un traitement efficace (indicateur de prvention IP6) ; dterminer le pourcentage de patients encourags utiliser le prservatif et faire venir les partenaires sexuels au traitement (IP7) ; dcrire le niveau de connaissances et de comptences des prestataires de services dans la prise en charge des IST ; fournir des recommandations pratiques pour lamlioration de la prise en charge des IST classiques Madagascar. Mme si les objectifs de cet enqute sont dvaluer la qualit de la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires et didentifier les facteurs contribuant la performance actuelle des activits de prise en charge des IST et les facteurs de blocage, les rsultats de lenqute peuvent aller au del de ces objectifs, entre autre la possibilit de : rorienter ventuellement le prochain plan de travail annuel, cadrer certains appuis spcifiques lors des visites de supervision organiser des sances de recyclage ou de perfectionnement ventuels avoir une meilleure perception sur les changements ventuels faire dans le curriculum de formation des prestataires apprcier la pertinence des objectifs spcifiques de la formation reue par les prestataires apprcier le degr de changement de comportement des prestataires aprs la formation donner des feedbacks constructifs aux prestataires pour qu'ils puissent amliorer leurs prestations de services

1.2

Les rsultats attendus de lenqute Les rsultats attendus de cette tude sont: - La qualit de la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires value; - Les facteurs contribuant la performance actuelle des activits de prise en charge des

IST et les facteurs de blocage identifis ; - Les suggestions afin damliorer la qualit de la prise en charge des IST Madagascar apportes. En fonction des objectifs et des rsultats attendus de ce mandat, la mthodologie comportera deux volets : - Le premier porte sur la mesure des indicateurs IP6 IP7 (IS1 et IS2). - Le deuxime cherchera apprcier la rponse globale des structures de soins quant aux actions entreprises au cours des dernires annes pour lamlioration de la qualit de la prise en charge des cas dIST. Alors que le premier volet fournira une image de la qualit de la prise en charge des IST un moment donn, le deuxime fournira des indications sur les facteurs ayant pu influencer les rsultats de la mesure, tout en fournissant des pistes pour de futures actions correctrices ou de renforcement dans ce domaine. cet effet, les instruments de mesure et les grilles dentretien de mme que le plan de rapport seront prpars par lITEM, charg de cette enqute, puis soumis au PNLS pour validation et approbation, Le protocole passera ensuite auprs du comit dthique avant la descente sur terrain. Quelques prcisions sur la mesure des indicateurs IP6 et IP7 (IS1 et IS2) : Lindicateur de surveillance numro 1 (IS1 ou IP6) se dfinit comme la proportion de personnes correctement prise en charge sur lensemble des patients qui se sont prsents dans une formation sanitaire pour une infection sexuellement transmise. Le score IP6 correspond au pourcentage de patients ayant eu une anamnse et un examen physique complet ainsi quun traitement conforme sur lensemble des personnes ayant t vus pour IST. Lanamnse est complte lorsque les questions sur la maladie actuelle, leur dbut et leur dure, les antcdents mdicaux surtout les IST antrieures et les traitements reus, et les comportements sexuels ont t poses au patient ou la patiente en plus des lments de laccueil. Dans lanamnse le soignant doit saluer le patient, linviter prendre place et notifier verbalement la confidentialit pendant la consultation.

Lexamen physique est complet quand les organes gnitaux externes ont t visualiss et examins la recherche dcoulement et de lsions, en rtractant le prpuce chez un homme non circoncis et en cartant les lvres chez une femme, celle-ci tant allonge sur la table gyncologique. Chez la femme la palpation de labdomen permet en plus de vrifier la prsence ou labsence de sensibilit pelvienne ou dune masse et si possible un examen au spculum pour vrifier la nature de lcoulement, laspect du col et les ulcrations internes. Le traitement est conforme au protocole national lorsquil est compos de mdicaments visant tous les germes traiter ou lutilisation des kits de prise en charge tel que dfinit par lalgorithme national pour le syndrome ou le diagnostic retenu.

Lindicateur de surveillance numro 2 (IS2 ou IP7) se dfinit comme la proportion des personnes ayant reu des conseils sur lutilisation du prservatif et sur la notification des partenaires parmi les patients qui se sont prsents dans une structure de sant pour une infection sexuellement transmise. Son score correspond au pourcentage des patients encourags utiliser le condom et faire venir les partenaires pour le traitement.

Pour un diagnostic donn, lIS1 thorique correspond au pourcentage de soignants interviews qui mentionnent les questions et les tapes dune anamnse et dun examen physique complets et qui prescrivent des mdicaments efficaces et conformes contre les germes traiter tel que dfinit par lalgorithme national pour ce diagnostic. LIS2 thorique est estim par la proportion de soignants qui mentionnent la fourniture des prservatif, lincitation au dpistage VIH et la notification des contacts parmi les conseils donner aux patients IST. 1.3 Les outils denqute et les axes danalyse

Quatre Types de donnes ont t collects au cours de cette tude. 1.3.1 Pour lenqute de qualit de prestation : Mthode 1 : Observation directe Une grille dobservation a t remplie au fur et mesure de la consultation. Lobservation a pour objectif de dterminer si le soignant prend en charge son patient en suivant une procdure agre (protocole de prise en charge nationale). Lenquteur na pas intervenir dans la consultation quelque soit le comportement du prestataire. Il doit tre le plus

discret possible. Il ne fait quassister lexamen physique du patient ou de la patiente afin de bien remplir le questionnaire. Il a t demand chaque enquteur de rester dans un service o les patients IST sont pris en charge. Lenquteur y est rest pour une dure maximale de 3 jours. Lenqute sest arrte dans chaque formation sanitaire ds que le nombre de cinq (5) observations est atteint.

Mthode 2 : Interview des prestataires Le questionnaire utilis lors de ces entretiens est organis en trois sections. Elles ont permis de connatre : i) les habitudes des soignants en matire de diagnostic ou de traitement face aux IST,

incluant une description des difficults ou des lments facilitant leur travail, ii) les actions de formation ou de supervision sur le thme de la prise en charge des IST

au cours des 24 derniers mois, iii) les mesures institutionnelles ou communautaires particulires pouvant influencer leur

travail auprs des patient (programme de dpistage, poste de consultation spcialis, actions communautaires ou en concertation avec dautres acteurs, etc.).

Mthode 3 : Observation de registres et des infrastructures Pour la consultation des registres, il sagit de dpouiller les registres de consultations, suivant une grille prtablie pousant le format du registre. Les 10 dernires prises en charge dIST ont t copies pour une analyse de la prescription et ltude du profil des patients. Pour lobservation et constatation, elles ont t faites suivant un formulaire standard sur linfrastructure, les matriels utiliss et les mdicaments disponibles 1.3.2 Les axes danalyse Les donnes collectes ont t, aprs contrle du superviseur de terrain, saisies dans le logiciel EPIINFO 2002 version 3.5.1. Le plan danalyse et de prsentation des donnes a permis de produire les diffrents tableaux descriptifs et croiss selon les paramtres accepts par le PNLS. Ces paramtres inclurent les lments spcifiques aux indicateurs IP6 - IP7 (IS1IS2), pris comme un tout ou selon leurs parties, de mme que les critres ayant servi la slection des structures de soins ou tout autre paramtre jug pertinent pour le PNLS. Trois axes danalyse ont t choisis, dabord dans la prsentation des rsultats IP6/IP7 de lobservation directe en 2010 : les interprtations ont t dduites selon des critres dfinis
5

(ex : IP6 anamnse, IP6 examen physique, IP6 traitement). Il sagit de mettre en vidence des facteurs explicatifs des rsultats selon les hypothses et les questions secondaires poses dans la grille dobservation. Il est possible dans le premier axe de se rfrer aux rsultats de lenqute IP6 et IP7 faite en 2000. Ensuite, la combinaison IP6/IP7 observation et IP6/IP7 thorique (interview) : il

sagit dinterprter et dapprcier les carts en tenant des rsultats des observations des registres et des infrastructures. Lanalyse des carts entre pratique/thorique permettrait de spcifier les comptences ou incomptences conscientes/inconscientes et de mettre en vidence les croyances et les motivations des soignants ainsi que dexpliquer les actes accomplis. Enfin, lanalyse des facteurs dterminants les performances ou/et les checs : cet axe permettrait de mettre en relief les facteurs externes et les facteurs internes, les impacts des projets/programmes IST, les lments de recommandations comme les circuits

dapprovisionnement des mdicaments/prservatifs, les modalits de formations et de supervisions, les conditions de PEC gnrale/PEC IST. 1.4 Lchantillonnage Lenqute a port sur les prestataires des structures de sant retenues cet effet. Madagascar compte 22 rgions divises en 111 districts sanitaires. La base dchantillonnage a t constitue par les centres de sant de base (CSB I ou II) dans lesquels l'approche syndromique est mise en uvre. Au vu du nombre de ces structures et compte tenu du souci budgtaire et temporel, lchantillonnage a t bas sur un choix raisonn des structures enquter. 1.4.1 Type d'tude Il s'agit d'une tude prospective, transversale, valuative et analytique axe sur la qualit de la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires values, les facteurs contribuant la performance actuelle des activits de prise en charge des IST et les facteurs de blocage. 1.4.2 Population dtude La population dtude est forme par tous les prestataires intervenant dans la prise en charge des IST au niveau des formations sanitaires publiques. Mais seule, une personne prise au moment de consultation a fait lobjet de lenqute.

1.4.2.1 Critres dinclusion Sont inclus dans cette tude : les formations publiques fonctionnelles dans le District les prestataires pratiquant de la consultation externe forms ou non forms en approche syndromique. 1.4.2.2 Critres dexclusion Sont exclus de cette enqute, les formations sanitaires prives, les centres de sant des ONG, les centres de sant confessionnels, les centres de sant des communes et BMH, les centres de sant de rfrence (CHD/CHR) ainsi que les formations sanitaires publiques non fonctionnelles et les prestataires absents lors de lenqute.

1.4.2.3 Critre de choix des rgions Sont inclus dans cette enqute, les rgions forte proportion dIST au cours des annes 2006 2009 et du premier semestre 2010 (donnes disponibles), couvrant une proportion totale de 90% des cas dclars, afin doptimiser la probabilit de rencontrer des cas dIST pendant la priode de lenqute,

1.4.2.4 Critre de choix des districts Compte tenu du dlai limit de lenqute, les structures daccs relativement moins difficile ont t retenues. 1.4.2.5 Critre de choix des CSB Les formations sanitaires de forte frquentation IST au cours du premier semestre 2010 ont t favorises selon deux critres : La dispensation de lapproche syndromique dans la structure. La disponibilit du personnel soignant,

Le choix des CSB visiter a t raisonn partir de la liste des formations sanitaires et suivant le critre de slection. 1.4.3 Taille de lchantillon des observations La taille minimum des observations a t dtermine en appliquant la formule dchantillonnage systmatique (intervalle de confiance) suivant la formule :

n= NZ2p(1-p)_ d2 (N-1) +z2 p (1-p)

N = Total de la population = 18 000 000 Z = Valeur correspondant au niveau de confiance (IC 95%=1,96) d = Prcision absolue= 5% p = Prvalence des IST = 5,9% (ESB 2008-2009) Effet de grappe= 5 Do n= 452 observations Nombre de CSB A raison de 3 observations par formation sanitaire le nombre de CSB est fix : 452 obs /3 obs = 150 Formations sanitaires Nombre de prestataires Dans la norme, un CSB2 et tenu par un Mdecin et quelques paramdicaux. Il se peut que un ou deux de ces agents fassent en mme temps la consultation externe. Le nombre maximal de prestataires valuer sera estim : 150 FS * 1,5 = 225 prestataires Ainsi le nombre de prestataires est compris entre [150 225]

1.4.4 Les Rgions et lieux denqute

Selon le protocole de recherche propos, 15 sur les 22 rgions ont t les lieux de lenqute selon la rpartition suivante :

Tableau 1 : Rpartition des CSB visits selon les Rgions

NOMBRE DE CSB PREVUS NOMBRE DE CSB VISITES

REGIONS Analamanga Vakinankaratra Haute matsiatra Vatovavy fitovinany Menabe Mangoro Atsinanana Analanjorofo Androy Anosy Atsimo andrefana Diana Sava Sofia Boeny TOTAL

16 5 3 9 10 10 14 11 5 11 13 18 12 8 6 154

17 5 3 9 9 8 16 11 5 11 13 18 11 8 6 150

1.5

Le personnel et les activits de lenqute IP6/IP7 Lenqute a t orchestre par trois responsables cls : un Mdecin, un Sociologue et

un Informaticien. Le protocole a t adapt suivant le protocole de recherche standard de lOMS. Ces responsables ont recrut les enquteurs, assur la formation du personnel de lenqute pendant trois jours avec dautres personnes ressources du ministre de la sant publique. Rappelons que les enquteurs sont soit des mdecins, soit des tudiants en 8me anne de mdecine. Les 3 responsables cls assurent le traitement et lanalyse des donnes. Pour lenqute proprement dite, 54 enquteurs ont t recruts pour constituer les 12 quipes selon les 12 axes de lenqute. Chaque quipe a t coordonne par un superviseur. Une quipe est compose en moyenne de cinq (5) enquteurs et de un (1) superviseur. Elle a t dote dune voiture 4x4 station wagon huit places, dun tlphone portable, dune autorisation du Ministre de la sant et dun ordre de mission.

Le nombre de 5 enquteurs par axe a t calcul sur la base du nombre de formation sanitaire visiter, la dure dattente dans une formation sanitaire (maximum 3 jours avec les risques) et la dure du recueil des donns sur terrain. Le dplacement sest fait selon un trajet bien dfini et optimis. Un atelier de validation du protocole par un comit technique a eu lieu le 23 dcembre 2010. Elle a permis dintgrer une trentaine de recommandations pour amliorer le protocole. De son ct, le Comit dEthique a donn son aval en approuvant le protocole quon lui a soumis, autorisant ainsi la mise en uvre dudit protocole. Pendant la phase de terrain, pour le contrle qualit, au fur et mesure de la collecte, les questionnaires remplis ont t examins et vrifis sur place par le superviseur en prsence des enquteurs : vrification des questionnaires abandonns et des questionnaires incomplets. Il a t procd de mme pour les fiche dobservation des infrastructures et des copies des registres. Le superviseur communique la fin de chaque journe les performances de leur quipe et les difficults rencontres. Cette communication a permis damliorer la qualit de la collecte des informations et de rattraper si possible certaines informations manquantes. Le cas chant, des mesures correctrices ont t appliques ds le lendemain avant de poursuivre lenqute dans la structure sanitaire suivante. Un contrle continu de la qualit des donnes a t donc assur. Aprs validation du superviseur, dans la mesure du possible, les donnes disponibles ont t immdiatement envoyes au sige de lITEM Antananarivo par internet permettant ainsi lquipe danalystes de commencer leur travail. 1.5.1 Considrations thiques La descente sur terrain na pu dmarrer quaprs avoir obtenu lautorisation crite du Ministre de la Sant Publique. Chaque enquteur a emport une version copie de cette autorisation et la montr systmatiquement aux responsables des formations sanitaires avant chaque visite. A part les visites de courtoisie que chaque quipe doit faire avant dentamer les aspects recherche , le(s) responsable(s) des formations sanitaires et les patients IST ont t abords individuellement pour demander leur consentement clair et volontaire pour les sances dobservation et dinterview. Cette tude sest engage garantir au niveau des sujets enquts le respect :

10

- de la vie prive et lanonymat des personnes enqutes, - de la confidentialit sur les renseignements recueillis durant lenqute ; Chaque enqute na pu commencer sans le consentement clair et volontaire de chaque sujet enqut et observ. Le statut professionnel de lenquteur (mdecin) a t communiqu aux patients. Rappelons que les enquteurs sont tous des Mdecins ou des tudiants de 8me anne de mdecine. 1.6 Les limites de lenqute Respectant le protocole de lOMS, cette enqute se limite uniquement sur lanalyse de la qualit de service des prestataires allant de laccueil jusqu la prescription mdicale et les conseils y affrents. Elle ntudie pas lachat, ni loctroi, ni la prise, ni la posologie, ni lobservance des mdicaments par le patient. Lenqute mesure uniquement la conformit de la prestation vis vis du protocole de prise en charge national et non lefficacit clinique de la prescription. Le problme de disponibilit actuelle des kits de traitement des IST au niveau des formations sanitaires a eu une consquence sur la prescription des prestataires. Ceci pourrait constituer un biais dans le choix des mdicaments par le prestataire. A part les problmes daccessibilit en temps de pluie, lenqute sest droule dans une priode o il y a trs peu de consultation dans les formations sanitaires. Cette situation pourrait influencer le nombre des observations des patients IST. Bien que les enquteurs sont prvenus, lors de leur formation, des effets ngatifs des mensonges dans une enqute, cette situation nest pas a cart et peut constituer un biais de lenqute. Ltude sest limite lobservation et linterview des prestataires de sant utilisant lapproche syndromique lors de la consultation de cas IST pendant le mois de janvier deux milles onze dans 15 rgions de Madagascar. Enfin malgr le choix raisonn, lexistence dune formation sanitaire non fonctionnelle ainsi que labsence de prestataire au moment de lenqute constituent aussi une limite de la recherche.

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Chapitre.2- LES RESULTATS DES INDICATEURS EPIDEMIOLOGIQUES

2.1 Indicateurs pidmiologiques des IST selon lge des patients

Tableau 2 : Rpartition des patients selon le genre et le mode de consultation

Masculin Classification - 14 ans Effectif 1. Nouveau cas 2. Anciens cas 3. Suivi 4. Contact TOTAL 15 -24 ans % Effectif 25 ans et + - 14 ans Fminin 15 -24 ans % Effectif 25 ans et + % TOTAL

% Effectif

% Effectif

% Effectif

2 1,4 1 5,3 0 0 0 0

70 50,4 6 31,6 2 28,6 0 0 78 46,7

67 48,2 12 63,2 5 71,4 2 100 86 51,5

2 0,8 0 0 0 0 0 0

139 53,7 13 43,3 3 33,3 1 100 156 52,2

118 45,6 17 56,7 6 66,7 0 0 141 47,2

398 49 16 3 466

3 1,8

2 0,7

Pour les nouveaux cas, la classe dge de 15 24 ans prdomine dans les deux genres avec une proportion suprieure 50%. Pour les anciens cas et les suivis, les IST touchent la classe dge de 25ans et plus (63,2 % pour les hommes vs 56,7% pour les femmes). 2.2 Indicateurs pidmiologiques des IST selon lge des patients et les symptmes

Tableau 3 : Rpartition des patients selon le genre et le diagnostic

Masculin DIAGNOSTIC - 14 ans Effectif 15 -24 ans % Effectif 25 ans et + % Effectif - 14 ans % Effectif Fminin 15 -24 ans % Effectif 25 ans et + % Effectif %

TOTAL 0 131 149 62 58 1 2 40 3 11 3 2 462

1. Ecoulement urtral 2. EV Vaginite 3. EV cervicite 4. Ulcration gnitale 5. Bubon inguinal 6. Inflammation pelvienne (scrotum) 7. Douleurs abdominales basses 8. Conjonctivite du nouveau-n 9. Prurit pubien 10. Testicule douloureux Autre TOTAL

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

64 48,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

67 51,1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 67

1 0,7 2 6,7

81 54,4 26 41,9 14 46,7 0 0 26 1 0 0 65 50

45

36 58,1 14 46,7 0 0

13 46,4

15 53,6 1 100 1 100 0 0 0 0

1 100 14 0 35 0

2 100 1 33,3 0 0 3 0 0 1,8

2 66,7 1 33,3 0 0 87 51,5

5 62,5 0 1 154 0 50 52

3 37,5 0 1 136 0 50 47

2 66,7 0 0 79 46,7

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Chez le genre masculin, la classe dge 25 ans et plus a tendance prsenter des coulements urtraux (51,1%), des ulcrations gnitales (53,6%) ou des prurits pubiens. Pour les femmes, la classe dge de 15-24 ans prsente surtout des coulements vaginites (54,4%), des douleurs abdominales basses (65%) ou des prurits pubiens.

Chapitre.3- LES RESULTATS DES OBSERVATIONS ET INTERVIEWS DES SOIGNANTS SUR LA PRISES EN CHARGE DES CAS IST
3.1 Observations 3.1.1 Volet caractristique des soignants enquts et de leurs patients Tableau 4: observations directes : genre des soignants, des patients et des observateurs Masculin Genre des soignants Genre des patients Genre des observateurs 50,4% (240) 36,4% (172) 61,1% (291) Fminin 49,6% (236) 63,6% (301) 38,9% (185)

Le quart des patients ont entre 20-24 ans (121 cas soit 25,7%) et seule une minorit est ge de plus de 35 ans (74 cas soit 15,7%). Un peu plus de la moiti des patients (253 cas soit 55,6%) sont maris civilement ou selon les coutumes. Les femmes viennent nombreuses en consultation (63,6%) que les hommes (36,4%)

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3.1.2 Raison de visite ou motif de consultation

Figure 1 : Motif de consultation Les coulements prdominent le motif de consultation (45% pour les vaginites et 24,4% pour les urtraux). Les plaies gnitales ne sont que 10,7%. 3.1.1 Volet accueil 3.1.1.1 Les motifs de consultation Les soignants ont demand les antcdents mdicaux dans 36,9% de leurs patients (soit 157 cas) et dans les deux tiers des cas lantcdent tait fait dcoulement (142 cas soit 78,5%) et par une moindre proportion dulcration ou dautres IST. Ils ont aussi demand les traitements dj utiliss dans 44 cas, les ventuelles allergies dans 4 cas traitements mdicamenteux en cours sil y en a dans 28 cas. Pendant linterview, les soignants ont dclar avoir en moyenne 4 cas dIST pendant la semaine et 1 cas dIST la semaine prcdant lenqute dans les formations sanitaires. 3.1.1.2 Anamnse Par rapport la recherche du profil de risque pendant les observations des consultations IST, les soignants ont majoritairement demand aux patients sils ont eu des ainsi que les

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relations sexuelles rcentes (317 cas soit 77,7%), alors que la recherche des informations suivantes ne sont pas systmatiques : si les patients ont eu de nouveaux partenaires sexuels dans les trois derniers mois (161 cas), sils ont plus dun partenaire sexuel au cours des trois derniers mois (120 cas), si le partenaire du patient a dautres partenaires sexuels (131 cas). Si la prsentation du soignant au patient nest pas systmatique (101 cas soit 21,2%), la salutation lest quasiment (440 cas soit 92,4%). La moiti des consultations a commenc par rassurer le/la patient de la confidentialit de la consultation (242 cas soit 50,8%). Dans les interviews, une trs grande majorit des soignants dclare avoir systmatiquement demand les symptmes des patients (161 cas 96,4%), le dbut et la dure des symptmes (147 cas soit 89,1%). Une majorit dclare avoir toujours pos les questions sur les relations sexuelles rcentes (109 cas soit 69,4%), la frquentation dun autre partenaire sexuel part celui avec qui ils sont habituellement (109 cas soit 69,4%), et la frquentation rcente de plusieurs partenaires sexuels (107 cas soit 67,7%). 3.1.2 Volet examen physique Pour les examens cliniques des hommes, gnralement les soignants, pendant les observations, ont demand au patient de baiss le pantalon de faon ce quil soit dvtu de la poitrine jusquaux genoux (94 cas soit 54,7%). Ils nont pas examin le pnis dans 52,3% soit 90 cas ; de mme, une minorit de soignants ont palp la rgion inguinale (56 cas) ou le scrotum (44 cas). Toutefois, quelques soignants ont demand leur patient de rtracter leur prpuce (pour les non circoncis sil ya lieu) et de lexaminer (33 cas soit 19,2%). Ils sont plus nombreux demander leur patient de comprimer leur urtre de la base au gland afin de faire apparatre tout coulement (77 cas soit 44,8%). Un peu moins de la moiti des patients (68 cas soit 39,5%) de la gent masculine a t fait examiner avec port de gant par le soignant. Pour les examens cliniques des femmes, la moiti des soignants a demand leur patiente de se dvtir de la poitrine aux pieds (151 cas soit 50,2%). Une majorit des soignants leur a demand de sallonger sur la table dexamen (208 cas soit 69,1%) et de flchir les genoux et les jambes (172 cas soit 57,1%) afin dexaminer la vulve, lanus et le prine.

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Si une bonne majorit des soignants ont palp labdomen (164 cas soit 54,5%), ils sont minoritaires avoir palp la rgion inguinale (114 cas soit 37,9%) et avoir fait le palper combin (124 cas soit 41,2%). Lutilisation du spculum nest pas systmatique (49 cas soit 11,7%) pendant les observations des consultations IST. Gnralement, les soignants nont pu trouver les symptmes recherchs pendant ces examens physiques. Les symptmes supposs nont t constats que dans 58 cas (20%) sur les 290 examens physiques effectus. Dans les interviews, deux tiers des soignants dclarent quils examinent toujours les patients du sexe masculin (130 cas soit 75,6%), et du sexe fminin (128 cas soit 76,6%). Chez les hommes, la recherche de lcoulement urtral est dclare par les soignants comme la principale raison de lexamen clinique (121 cas soit 93,8%) ; la deuxime raison est la recherche de lsion au niveau du pnis pour les circoncis- (75 cas soit 82,4%). Une majorit des soignants dclarent la recherche de lsions aprs avoir fait rtracter ou fait faire rtracter le prpuce (81 cas soit 61,5%). Ils dclarent avoir pri les patients de se dshabiller de manire ce que ses parties gnitales soient compltement visibles (121 cas soit 93,8%). Chez les femmes, de grandes majorits de soignants ont dclars : avoir pri les patientes de se dshabiller de manire ce que ses parties gnitales soient compltement visibles (117 cas soit 90,7%) ; avoir pri les patientes de sallonger sur le lit pour lexamen clinique (123 cas soit 95,3%) ; avoir recherch quasi systmatiquement la prsence de pertes vaginales (118 cas soit 92,2%) ; avoir examin les vulves et les lvres la recherche de lsions (107 cas soit 87,3%). Toutefois, seuls quelques soignants ont dclar comme utilisateurs du spculum (50 cas soit 38,8%) mme si les deux tiers dclarent avoir dans leur tablissement de spculum vaginal (129 cas soit 75,9%). Dans ces dclarations, les soignants ont aussi affirm trs majoritairement lutilisation dune table dexamen (166 cas soit 96%) et des gants (151 cas soit 87,3%). Lutilisation dune lampe dexamen pour lexamen clinique des femmes a t dclare par peu de soignants (45 cas soit 27,3%).

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3.1.3 Examen para clinique Tableau 5 : Frquence des demandes des examens para cliniques par les soignants pendant les observations des consultations IST Examens para clinique RPR Bioline syphilis Test VIH, Frottis cervico-vaginal, Patients 22,30% (106 cas) 5,70% (27 cas) 20,20% (96 cas) 2,70% (13 cas)

Pendant les consultations IST observes, aucun soignant na demand le VDRL, le TPHA ou la coloration de Gram. La demande dun examen de sdiment urinaire, dun antibiogramme ou dun examen microscopique sur fond noir restent minime (1 ou 2 cas) de mme que les autres examens para cliniques non mentionns. Pendant les interviews, les soignants ont dclar de ne pas disposer majoritairement de microscope dans leur tablissement (24 cas soit 14%). Et que les tests VDRL (12 cas soit 52,2%) et les examens au microscope sur fond noir (12 cas soit 52,2%) sont rarement prpars dans leur tablissement. Tableau 6: frquence des demandes des examens para cliniques selon dclaration des soignants lors des interviews Examens para cliniques - RPR - Bioline syphilis - Test VIH - Autres tests Patients 68,20 % (58 cas) 88,60% (101 cas) 90,20% (119 cas) 63,10% (41 cas)

La moiti des soignants dclare faire adresser leur patient IST un autre tablissement pour des examens de laboratoire (90 cas soit 52,90%). 3.1.1 Volet PEC Thrapeutique 3.1.1.1 Diagnostics Lors des sances dobservation, les diagnostics dIST les plus frquemment retenus par les soignants sont les coulements gnitaux avec 140 cas soit 30,90% dcoulement vaginal avec vaginite et 132 cas soit 29,10% dcoulement urtral. Les cas dulcration gnitale nont t diagnostiqus que sur 57 cas soit 12,60%. 14 cas soit 3,10% de prurit pubien et 1 cas soit 0,20% de bubon inguinal ont t galement retenus comme IST.

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Les soignants ont diagnostiqus plus de complication chez les patientes avec des coulements vaginaux compliqus de cervicite (62 cas soit 13,70%) et de douleurs abdominales basses (38 cas soit 8,40%). Chez les patients, les complications sont rare et se prsentent sous forme de douleur testiculaire (3 cas soit 0,70%) et dinflammation scrotale (2 cas soit 0,40%). 4 cas soit 0,90% de conjonctivite nonatale ont t aussi diagnostiqus comme complication dIST chez des nouveaux ns.

Figure 2 : Rsultat des lanamnse complte Selon lge, la majorit des cas dIST ont t diagnostiqus partir de lge de 15 ans sauf le prurit pubien qui sest manifest moins de 14 ans dans 50% des cas des patients masculins. Selon le sexe, chez les femmes, les coulements vaginaux ont t plus frquents entre 15-24 ans avec 57, 1% de cas et 42,3% 25 ans et plus. Inversement, chez les hommes les cas dcoulements urtraux ont t plus frquents 25 ans et plus avec 55, 3% des cas et 44,7% des cas entre 15-24 ans. La moiti des cas des ulcrations gnitales a t diagnostique chez les hommes (55,3%) et chez les femmes (51,4%) entre 15-24 ans et un peu moins 25 ans et plus avec 44,7 % chez lhomme et 42, 9% chez la femme. Pour le prurit pubien, plus de la moiti des cas (62, 5%) ont t retrouvs chez les femmes de 15-24 ans alors quaucun cas na t retrouv chez les hommes dans cette tranche dge. Cependant, 25 ans et plus, 50%
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de cas de prurit pubien ont t nots chez les hommes pour seulement 37, 5% de cas chez les femmes. Tableau 7 : Rpartition des patients selon les diagnostics retenus, le genre et lge DIAGNOSTIC Ecoulement urtral EV Vaginite EV cervicite Ulcration gnitale Bubon inguinal Inflammation scrotale Douleurs abdominales basses Conjonctivite du nouveau-n Prurit pubien Testicule douloureux Autre TOTAL 0 100 50 0 0 2 0 0 0 75 0 45,5 0 0 50 25 0 52,5 0 100 0 0 0 1,5 59,5 0 62,5 0 100 52,4 40,5 0 37,5 0 0 46 Masculin (%) Fminin (%) 15 -24 25 ans 15 -24 25 ans - 14 ans - 14 ans et + ans et + ans 0 44,7 55,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55,3 0 0 0 0 44,7 100 100 0,6 0 5,7 0 0 57,1 38,2 51,4 0 0 42,3 61,8 42,9 0 0

Les cas de complication sont plus frquents chez les femmes entre 15-24 ans avec 59,5% de cas de douleur abdominale basse (40, 5% 25 ans et plus). Il en est de mme chez les hommes, voire plus, avec 75% de cas de douleur testiculaire entre 15-24 ans , et 25% de cas pour les 25 ans et plus. 3.1.2 Traitement 3.1.2.1 Conformit des traitements prescrits Pendant les consultations IST observes, la moiti des prescriptions thrapeutiques des soignants (254 prescriptions soit 53, 8 %) a t juge conforme par rapport au protocole national de prise en charge (approche syndromique).

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Tableau 8 : Conformit des traitements selon le genre des patients et le diagnostic retenu
. Genre patient 1. Masculin 2. Fminin TOTAL Diagnostic retenu 1. Ecoulement urtral 2. EV Vaginite 3. EV cervicite 4. Ulcration gnitale 5. Bubon inguinal 6. Inflammation scrotale 7. Douleurs abdominales basses 8. Conjonctivite du nouveau-n 9. Prurit pubien 10. Testicule douloureux Autre TOTAL TRAITEMENT Conforme Non conforme Effectif % Effectif % 79 175 254 65 92 31 30 0 1 29 0 4 2 0 254 46,5 57,9 53,8 46,4 61,7 50 51,7 0 50 72,5 0 36,4 66,7 0 53,8 91 127 218 75 57 31 28 1 1 11 4 7 1 2 218 53,5 42,1 46,2 53,6 38,3 50 48,3 100 50 27,5 100 63,6 33,3 100 46,2 TOTAL P

170 302 0,010609 472 140 149 62 58 1 2 40 4 11 3 2 472

0,0121

La prescription thrapeutique des patientes sont conformes dans un peu plus de la moiti des cas (175 prescriptions sur 302 soit 57,9%) et dans un peu moins de la moiti des cas dans la prescription des patients (79 prescriptions sur 170 soit 46,5%). Dune faon plus dtaille, chez les patientes, les cas retenus comme douleurs abdominales basses ont pu bnficier de prescription conforme dans 72,5% des cas soit 29 prescriptions sur 40. Chez les patients, les douleurs testiculaires ont reu des prescriptions conformes 66,7% soit 2 prescriptions sur 3 et linflammation scrotale 50% soit une prescription sur deux. Devant les cas retenus comme coulement gnital, la moiti des prescriptions a t conforme avec 65 prescriptions sur 140 pour lcoulement urtral (soit 46,4%), 92 prescriptions sur 149 conformes pour lcoulement vaginal avec vaginite (soit 61,7%) et 31 prescriptions sur 62 conformes pour lcoulement vaginal avec cervicite (soit 50%). Pour les ulcrations gnitales, la moiti des prescriptions a t galement conforme (30 prescriptions sur 58 soit 51,7%) selon le protocole national.

20

Lunique cas de bubon inguinal et les 4 cas de conjonctivite nonatale nont fait lobjet daucune prescription conforme. Pour le prurit pubien, un peu plus dun tiers des prescriptions est conforme (4 prescriptions sur 11 soit 36,4%) 3.1.2.2 Prescription de premire intention Tableau 9 : Mdicament prescrit selon le niveau dintention et les diagnostics retenus
MEDICAMENT 1re intention Alternatif ou autres Effectif % Effectif % Diagnostic 1. Ecoulement urtral 2. EV Vaginite 3. EV cervicite 4. Ulcration gnitale 5. Bubon inguinal 6. Inflammation scrotale 7. Douleurs abdominales basses 8. Conjonctivite du nouveau-n 9. Prurit pubien 10. Testicule douloureux Autre IP6 Complte TOTAL 63 51 26 27 1 0 13 0 3 1 1 45 34,2 41,9 46,6 100 0 32,5 0 27,3 33,3 50 77 98 36 31 0 2 27 4 8 2 1 55 65,8 58,1 53,4 0 100 67,5 100 72,7 66,7 50 P

TOTAL

140 149 0,287 62 58 1 2 40 4 11 3 2

15 186

30,6 39,4

34 286

69,4 60,6

49 472

En gnral, Lutilisation des mdicaments de premire intention concernait seulement le tiers des prescriptions des soignants en matire dIST. Une forte tendance lutilisation de mdicament alternatif est constate (60,6% soit 286 cas sur 472). Pour les cas dIST diagnostiqus chez les patients, le traitement de premire intention est prescrit dans 45% des coulements urtraux (63 sur 140 prescriptions) et 33,3% dans les douleurs testiculaires (une prescription sur 3). Pour linflammation scrotale, les mdicaments prescrits sont des alternatifs (2 prescriptions). Lcoulement vaginal avec vaginite et lcoulement vaginal avec cervicite bnficient le traitement de premire intention : 34,2% (51 prescriptions sur 149) pour le premier et 41,9% ( 26 sur 62 prescriptions) pour le deuxime. Pour les cas de douleurs abdominales

21

basses, la majorit des prescriptions sont faites avec les mdicaments alternatifs ( 67,5% soit 27 cas sur 40) Dans les onze cas de alternatifs (72,7% de cas) Les 4 cas de conjonctivites nonatales ont tous bnficis de la prescription des mdicaments alternatifs (100%) 3.1.2.3 Rpartition des prescriptions Tableau 10 : Frquence des traitements prescrits observs et enregistrs
Traitement Cura7 Gnicure Aciclovir Amoxicilline Ampicilline Azithromycine Benzathinepnicilline Cefixime Ceftriaxone Ciprofloxacine Clotrimazole Doxycycline Erythromycine comp Erythromycine suppositoire Lindane lotion ou crme Mtronidazole Nystatine Podophyllotoxine Probncide Spectinomycine Ttracyclinecomp Ttracyclinepommade Gentamycine Condom Registre Effectif 365 148 1 125 77 0 188 0 12 300 13 147 32 3 0 300 150 1 0 0 10 1 58 0 Percent 26,20% 10,60% 0,10% 9,00% 5,50% 0,00% 13,50% 0,00% 0,90% 21,60% 0,90% 10,60% 2,30% 0,20% 0,00% 21,60% 10,80% 0,10% 0,00% 0,00% 0,70% 0,10% 4,20% 0,00% Observation Effectif Percent 139 29,20% 48 10,10% 6 1,30% 40 8,40% 16 3,40% 4 0,80% 70 14,70% 2 0,40% 6 1,30% 128 26,90% 1 0,20% 85 17,90% 17 3,60% 0 0,00% 0 0,00% 142 29,80% 72 15,10% 1 0,20% 0 0,00% 2 0,40% 5 1,10%

prurit pubien, huit

prescriptions sont des mdicaments

24

5,00%

Devant les cas dIST, la mtronidazole, le kit CURA 7 et le ciprofloxacine sont les mdicaments le plus utiliss. Dans les registres 365 prescriptions de CURA 7 soit 26,20% et 148 prescriptions de Gnicure soit 10, 60% ont t observs.

22

Par ordre dcroissant nous pouvons classer les mdicaments les plus utiliss comme suit : Mtronidazole (142 prescriptions soit 29, 80%), ciprofloxacine (128 prescriptions soit 26,90%), Doxycycline (85 prescriptions soit 17, 90%), Nystatine (72 prescriptions soit 15,10%), Benzathine Penicilline (70 prescriptions soit de 14,70%), Amoxicilline (40 prescriptions soit 8,40%), Ampicilline (16 prescriptions soit 3,40%), Cftriaxone (6 prescriptions soit 1,30%), Aciclovir (6 prescriptions soit 1,30%), Ttracycline comprim (5 prescriptions soit 1,10%), Cfixime (2 prescriptions soit 0,40%), Spectinomycine (2 prescriptions soit 0,40%), Clotrimozale (1 prescription soit 0,20%) et Podophyllotoxine (1 prescription soit 0,20%).

Pour le prservatif, il a t 24 fois prescrit soit 5% des prescriptions lors des observations. Ces pourcentages de prescriptions sont presque identiques ceux qui ont t observs dans les registres, mis part de lexistence de prescription de quelques mdicaments non observs lors des consultations comme 58 prescriptions de Gentamycine soit 4,20%, 3 prescriptions de Erythromycine suppositoire soit 0,20% et 1 prescription de Ttracycline pommade soit 0,10%. Selon les soignants, la majorit des patients atteints dIST se procurent des

mdicaments en les achetant au sein de ltablissement (126 cas soit 83,40%) et dautres la pharmacie (76 cas soit 53,90%). Dans 12 rponses des soignants soit 14,60%, il a t mentionn que les patients peuvent avoir gratuitement les mdicaments au sein de ltablissement.

23

Pour lobservance thrapeutique, la grande majorit des soignants

interviews

dclarent expliquer les syndromes de la maladie IST leurs patients (dans 160 rponses soit 93,60%), expliquer comment prendre les mdicaments (dans 172 rponses soit 99,40%), encouragent les patients poser des questions (dans 146 rponses soit 84,90%) et incitent les patients prendre tous mdicaments prescrits (dans 170 rponses soit 98,30%). Lors des observations des consultations IST, la plupart des soignants ont expliqus aux patients comment prendre les mdicaments dans 438 cas soit 92% et ont insist sur la ncessit de prendre tous les mdicaments prescrits jusqu la fin du traitement dans 360 cas soit 75,60%. Les prcautions prendre dans la prise des mdicaments sont trs peu mentionnes par les soignants (non exposition au soleil avec la prise des cyclines dans 39 cas soit 8,20% et linterdiction de boisson alcoolise avec le Mtronidazole dans 89 cas soit 18,70%). Linvitation du patient pour le suivi du traitement a t observe dans la moiti des consultations (279 cas soit 58,60%). 3.1.3 Prise en charge complte Tableau 11 : Prise en charge complte selon le genre des patients et le diagnostic retenu
Oui Effectif Prise en charge complte Non % Effectif %

TOTAL

Selon le genre des patients Masculin 16 9,4 154 90,6 170 Fminin 18 6 284 94 302 Selon le diagnostic retenu Ecoulement urtral 13 9,3 127 90,7 140 EV Vaginite 8 5,4 141 94,6 149 EV cervicite 2 3,2 60 96,8 62 Ulcration gnitale 5 8,6 53 91,4 58 Bubon inguinal 0 0 1 100 1 Inflammation pelvienne (scrotum) 0 0 2 100 2 Douleurs abdominales basses 4 10 36 90 40 Conjonctivite du nouveau-n 0 0 4 100 4 Prurit pubien 2 18,2 9 81,8 11 Testicule douloureux 0 0 3 100 3 Autre 0 0 2 100 2 TOTAL 34 7,2 438 92,8 472 Seul une minorit de patient a t prise en charge compltement avec 9,4% (16 cas sur 170) chez les hommes et 6%(18 cas sur 302) chez les femmes. Lcoulement vaginal avec vaginite et cervicite sont les moins soigns.
24

Figure 3 : Rsultat IP6 Bien que lanamnse et le traitement ont t conduits convenablement pour la moiti des patients, le niveau de qualit de lexamen physique reste assez bas (21,4%). Tableau 12 : IP6 selon la formation des agents de sant sur lapproche syndromique
Oui Effectif Bon accueil Examen correct Traitement adquat IP6 209 82 183 28 Agent form Non % Effectif 79,3 81,4 72,1 56,4 54 19 71 21 P

% 20,7 18,6 27,9 43,6

TOTAL 263 101 254 49

0,00160 0,02696 NS 0,00198

Une nette diffrence est remarque sur les trois lments fondamentaux de lindicateur IP6 (accueil, examen physique et traitement). LIP6 pour les agents forms est de 56,4% contre 43,6% chez les non forms.

25

Tableau 13 : IP6/IP7 selon les Rgions enqute

IP6 Rgion Effectif Alaotra Mangoro Analamanga Analanjirofo Androy Anosy Antsinanana Atsimo Andrefana Boeny Diana Haute Matsiatra Menabe Sava Sofia Vakinankaratra Vatovavy Fitovinany TOTAL 0 23 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 49 0 37,7 0 0 0 0 0 0 45,3 0 0 0 0 0 0 10,4 %

IP7 TOTAL Effectif 7 48 8 4 0 11 9 19 36 1 0 21 10 7 14 201 % 19,5 76,8 36 25 24,2 30,8 16,4 75 62,5 10 0 51,1 42,3 38,1 66,7 42,6 37 62 22 14 30 35 55 25 57 9 21 42 23 19 21 473

Sur les 15 rgions enqutes, les rsultats des scores IP6 de la rgion de Diana et dAnalamanga se diffrencient des autres avec un score de 45,3% pour Diana et 37,7% pour Analamanga. Pour les autres rgions, aucun cas des consultations observes nont fait lobjet dun vritable examen et dun traitement conforme ;

26

3.1.4 Volet ducation Tableau 14: proportion de patients ayant reu les messages des soignants sur les IST pendant les consultations observes Messages sur les IST Utilisation des mdicaments Explication sur la prise des mdicaments Ncessit de prendre tous les mdicaments prescrits jusqu la fin du traitement Invitation au suivi du traitement Ncessit de traiter le(s) partenaire(s) sexuels du patient Mthode de diminution/prvention risque d'infection Utilisation des prservatifs au cours du traitement Valorisation de lintrt du prservatif pour la prvention des IST et de linfection VIH Invitation du patient revenir pour une autre consultation 45% (214 cas) 47,3% (225 cas) 75,60% (360 cas) 58,60% (279 cas) 76,50% (364 cas) 30,70% (146 cas) 59,70% (284 cas) Patients 92,90% (442 cas) 92% (438 cas)

Si dans 59,7% des observations faites, les soignants ont conseill lusage du prservatif, seul le tiers des soignants (154 cas soit 32,4%) a offert ou a vendu du prservatif leur patient. Une minorit a dmontr manuellement lusage du prservatif (65 cas soit 13,7%) et a fait faire la dmonstration du prservatif leur patient (47 cas soit 9,9%). Les messages spcifiques comme la non exposition au soleil dans le cas de traitement avec les cyclines a t communiqu dans 39 cas (8,2%). La ncessit de sabstenir de boisson alcoolise pendant le traitement avec la mtronidazole a t remarqu dans 89 cas (soit 18,7%) seulement. Si une part importante des soignants ont inform leur patient sur les risques du sida et des infections VIH (193 cas soit 40,5%), seul le tiers a invit leur patient faire le test VIH (162 cas soit 34%).

27

3.2

Interview Aprs une observation directe, des soignants ont t objet dinterview par lenquteur.

Une interview a dur en moyenne 38 minutes. Le tiers des soignants interviews a t dj observ lors de consultations IST (51 cas soit 32,3%). Pour les deux tiers restants, soit on a observ leurs prestations de prise en charge de patients IST aprs avoir t interviews, soit ils ne faisaient pas lobjet dobservation 3.2.1 .Genre des soignants et des observateurs Tableau 15: interviews : genre des soignants et des observateurs Masculin Genre des soignants Genres des observateurs 41,5% (39) 60,1% (101) Fminin 58,5% (55) 39,9% (67)

Seuls 19 interviews (36,5%) de soignants masculins ont t menes par des enquteurs de genre masculin. Et seules 20 interviews (51,3%) de soignants fminins ont t menes par des enquteurs de genre fminin. Les soignants sont majoritairement des mdecins pour les interviews (71,3% soit 122 cas) mais quelques uns taient des aides soignants (10 cas soit 5,8%). Mais ils y avaient aussi des infirmiers (20 cas) et des sages femmes (19 cas). Ces soignants ont 10,4 annes de service en moyenne et 4,2 annes de service au poste en moyenne. Les deux tiers (123 cas soit 71,1%) ont dclar avoir reu antrieurement une formation sur lapproche syndromique.

28

3.2.2 Connaissances et croyances des soignants Tableau 16: les obstacles pour une PEC IST selon les soignants
1re rponse 2me rponse

1. problme de notification des partenaires, 2. barrires intellectuelles et culturelles, 3. manque dinformations, 4 .manque de matriels et laboratoire, 5. accessibilit financire, 6. disponibilit des prservatifs, 7. observation et compliance au traitement, 8. acceptabilit de lutilisation des prservatifs, 9. automdication, 10. accessibilit physique, 11. prfrence pour les formes injectables, 12. problme de communication, 13. rsistance au traitement, 14. changement de comportement 15. autres ( prciser)

59 26 5 18 14 0 4 3 12 0 3 2 0 2 2

39,30 17,30 3,30 12,00 9,30 0,00 2,70 2,00 8,00 0,00 2,00 1,30 0,00 1,30 1,30

13 13 7 16 20 4 3 12 33 1 3 1 6 0 4

9,60 9,60 5,10 11,80 14,70 2,90 2,20 8,80 24,30 0,70 2,20 0,70 4,40 0,00 2,90

Pour la majorit des soignants, lapproche syndromique pour la prise en charge des IST est dfinit majoritairement comme symptmes et algorithme (124 cas soit 72,9%). Et minoritairement comme une simple directive nationale (27 cas soit 15,9%). La quasi-totalit des soignants a dclar comme pratiquant lapproche syndromique pour les IST (152 cas soit 89,4%). Et plus de la moiti se dit comme soignants matrisant

29

lapproche syndromique (114 cas soit 67,9%). Toutefois, ils sont nombreux avoir dclar que les directives de lapproche syndromique pour les IST ont t communiques et quelles sont bien claires (136 cas soit 81,4%). 3.2.3 Genre de diagnostic pratiqu Tableau 17: Sur quel genre de diagnostic fondez-vous principalement votre traitement IST ?

Catgories de diagnostic
Etiologique Clinique Syndromique Symptomatique Combin (des quatre diagnostics)

Soignants
5,20 % (9) 11,00% (19) 41,30% (71) - (0) 42,40% (73)

La situation principale qui oblige les soignants ne pas suivre lapproche syndromique est la rupture des stocks (60 cas soit 39,7%). Mais il y a dautres raisons comme le statut du client (tte du client) (31 cas soit 20,5%). Dans ce dernier cas les soignants adoptent dautres approches. Par rapport aux supervisions et formations reues par les soignants, le tiers des soignants ont dclar que les encadrements sur lapproche syndromique ont t suffisants (59 cas soit 39,6%). Les deux tiers des soignants croient que leurs patients IST suivent totalement les prescriptions et les conseils (132 cas soit 76,7%). Plus de la moiti des soignants croient que les sensibilisations/CCC sur les IST sont suffisantes dans leur tablissement (99 cas soit 57,2%) mais que ces activits de communications sont perues comme insuffisantes dans leur communaut (118 cas soit 78,6%).

30

Tableau 18: Proportion sur les dclarations des soignants dans la transmission des messages IST aux patients

Messages IST pour les patients Syndromes de la maladie au patient Explication sur la prise des mdicaments Ncessit de prendre tous les mdicaments prescrits jusqu la fin du traitement Risque de sida ou des infections VIH Ncessit de traiter son/ses partenaire(s) sexuel(s) Prescription des mdicaments pour les partenaires dun patient Intrt du prservatif pour la prvention des IST et de linfection VIH

Soignants 93,60% (160 cas) 99,40% (172 cas)

98,30% (170 cas) 85,50% (148 cas) 99,40% (172 cas) 74,00% (128 cas)

90,80% (157 cas) Pendant les interviews les soignants dclarent fort majoritairement avoir encourag

leurs patients poser des questions (146 cas soit 84,9%). Et mme sils ont majoritairement dclar avoir donn du conseil sur lutilisation des prservatifs leurs patients IST (165 cas soit 95,4%), seul le tiers a dclar avoir fait la dmonstration sur lutilisation du prservatif pendant les consultations IST (64 cas soit 37%) et quune petite minorit de soignants seulement a dclar comme faisant rpter lutilisation manuelle du prservatif leurs patients IST (46 cas soit 26,6%).

Au lieu de se focaliser vers le(a) patient(e) lors de la consultation, la prvention semble se dvier vers le traitement des partenaires (78,60%).
31

3.3

Volet gestion et environnement de travail Selon les dclarations des soignants lors des interviews, seule une petite proportion

des formations sanitaires a eu une rupture de stock de mdicament lors des 12 derniers mois prcdent lenqute (20 cas soit 12,7%). Et spcifiquement par rapport la rupture de stock des prservatifs, cette proportion est presque la mme (28 cas soit 16,2%). La rserve moyenne de stock de prservatifs, au moment de lenqute, est estime par les soignants 912 prservatifs par tablissement sanitaire (soit 9 botes de 100 units). 3.3.1 Salle dattente Tableau 19 : Matriel au niveau des salles dattente

Moyenne Banc Tableau daffichage 3,1 1,5

Mdiane 2 1

Mode 2 1

La prsence de tableau daffichage dans les formations sanitaires tmoigne la forte possibilit de communication des messages aux patients. Lenqute na pas prcis la prsence des messages relatifs aux IST. De mme pour les bancs dans la qualit et la disposition nont pas t signals.

32

3.3.2 Salle de consultation Tableau 20 : Mobiliers et matriels au niveau des salles de consultation

Moyenne MOBILIER Chaise Bureau Armoire Lavabo MATERIEL Spculum Boite dchet Table dexamen Cuvette ou sceau Escabeau Tensiomtre Boite image Balance et toise Porte srum Ruban mtrique Pse bb Poubelle pdale Chariot Pnis en bois Poupinel strilisation Centrifugeuse main 6,2 2,2 2,1 1,5 3,1 2,9 1,9 1,8 1,6 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1 0,9 0,8 0,4 0,2

Mdiane 4 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0

Mode 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0

Le mobilier fait partie intgrante des formations sanitaires. La prsence du lavabo est tout fait utile mme si toutes les formations sanitaires visites non pas accs leau potable. Par ailleurs, si le speculum est parmi les matriels le plus prsent dans les formations sanitaires, le pnis en bois et les matriels de strilisation sont rares.

33

Chapitre.4- COMMENTAIRES
4.1 Caractristiques des patients/soignants Les patients observs lors des consultations dans le cadre de cette enqute ont les mmes caractristiques que ceux enquts lors de lenqute IP6/IP7 en 2000. Presque les deux tiers sont des jeunes de moins de 35 ans et cette proportion est respecte concernant le genre des patients observs. Avec un rapport au genre galitaire dans lchantillon de soignants observs, 240 soignants de sexe masculin et 236 soignants de sexe fminin, le rapport au genre est ingalitaire pour les patients car les femmes sont venues plus nombreuses que les hommes. Une hypothse de lenqute IP6/IP7 2000 suppose que le genre masculin est difficile convaincre pour consulter et que ces derniers sont plus adeptes de lautomdication. Cette hypothse na pu tre vrifie mais elle reste plausible. Le rapport au genre est diffrent lors des interviews car les soignants fminins sont plus nombreuses que la gente masculine interviewes. Toutefois, la dmarche de faire majoritairement la conduite des entretiens avec des personnes du mme genre a t respecte pour les femmes soignantes lors de cette enqute. La proportion des soignants par rapport leur statut est la mme pour les deux enqutes 2000 et 2011 : 70% des soignants sont des mdecins en 2000 (71,3% en 2011). Ceci rend la comparaison des deux enqutes possible et acceptable. 4.2 Anamnse La qualit de lanamnse a un peu recul par rapport lenqute de 2000, qui tait de 60,1% lors des observations des consultations et 46,7% lors de lanamnse thorique. En 2011, lanamnse pratique suivant les normes est de 55,7% et lanamnse thorique de 49,7%. Lanamnse est lensemble des renseignements que le mdecin recueille en interrogeant un malade sur lhistoire de sa maladie, elle se place au dbut dune prestation de service de qualit dans la prise en charge des IST. Dans le protocole, 3 informations sont rechercher : les symptmes actuels, le dbut/dure des symptmes et le profil de risque. Cest travers lanamnse que la dimension relationnelle entre soignant et soign prend forme.
34

La totalit des soignants dans la majorit des Rgions a salu leurs patients le pourcentage minimal tant de 69,4% de salutation dans la Rgion dAnosy. Le rflexe pour un accueil chaleureux commence devenir un comportement adopt pour nos soignants, notamment pour la prsentation du prestataire (21,2%) et lassurance verbale de la confidentialit de la consultation (50,8%). Dans ltude comparative des prestations des mdecins publics et privs3, cette tendance a t peu perue : la prsentation du prestataire est de 10% chez les mdecins publics et de 32,2% chez les mdecins privs ; lassurance verbale de la confidentialit est de 2,2% chez les mdecins publics et de 16,1% pour les mdecins privs Si en 2000, seuls 61,6% des consultations observes ont demand le profil de risque, dans cette enqute, le rsultat est de 77,7% actuellement. Une amlioration est constate dans le suivi du dbut du protocole de prise en charge. La recherche du profil de risque est un peu survalue dans les interviews (69,4%), ces rsultats supposeraient que le tiers des soignants oublie ou ne sait pas lvaluation du profil de risque. 4.3 Examen clinique Lexamen clinique correct est de 21,4% lors des consultations observes (thorique 33,5%) ce qui est en nette rgression par rapport aux rsultats de lenqute de 2000. (Observation : 49,7% et thorique : 24,6%). Si en 2000, 49,7% des patients ont t examins, la performance est moindre en 2011 notamment pour les hommes avec 39,5% alors que pour les femmes elle est de 57,1%. Les soignants dclarent 76%, lors des interviews, quils examinent toujours leurs patients IST. Ce qui est peut tre vrai si on considre le fait que la majorit des patients sont du genre fminin. Les dtails de lexamen clinique sont tous surestims dans les interviews par rapport aux constats des consultations IST observes. Si 87,3% des soignants ont dclar utiliser des gants lors des examens cliniques, seuls 39,5% ont effectivement mis des gants lors des observations. Cette tendance a dj t constate avec lIP6/IP7 en 2000 : dclaration de port de gants 82% et port effective de gants 54,7%. Toutefois, le port de gants pour les consultations IST a effectivement diminu en 10 ans.

Synthse des enqutes clients mystres 2001-2006 des centres franchises Top Rseau de PSI Madagascar/ITEM, 2007.

35

4.4

Conseils/prvention Si dans 59,7% des observations faites, les soignants ont conseill lusage du

prservatif, on peut noter une amlioration par rapport au rsultat en 2000 qui est de 47,5%. La surdclaration est toujours constate dans les interviews (83,6% en 2000 et 95,4% en 2011). Est-ce une croyance que le recours aux prservatifs va de soi et quil soit dj un comportement sexuel acquis au niveau des communauts ? La spcificit du conseil sur lutilisation de prservatifs est forte lorsquelle est simplement verbale et diminue lorsquon espre une dmonstration de la part du soignant et surtout lorsquon veut inviter le patient faire faire une dmonstration sur lutilisation manuelle de prservatifs. Ce constat est similaire pour les observations des consultations et pour les interviews des soignants. Cest dire que les mcanismes de la communication pour le changement de comportement ne sont pas bien compris par les soignants. La notification du partenaire est de 76,5% (interview : 99,4%), cest quasiment les mmes rsultats en 2000 avec 78,6% (interview : 94,3%). Si une minorit oublie toujours de notifier les partenaires des patients atteints dIST cest peut tre cause de leur hsitation la notification sauf quand un diagnostic tiologique est confirm ou quand les syndromes sont trs rvlateurs Les mthodes de notification les plus utilises restent linvitation verbale ou la remise dordonnance pour le partenaire. Les notifications par les cartes dinvitation dans les kits de prise en charge sont peu utilises. Par ailleurs, le conseil labstinence nest pas mesur dans notre questionnaire, ni dans le protocole OMS. 4.5 Volet gestion et environnement de travail La qualit de la PEC IST est aussi dtermine par la disponibilit et laccs aux matriels et aux mdicaments. Cette enqute a appris que la rupture de stock lors des 12 derniers mois prcdent lenqute est de 12,7% (20 cas). Une performance acceptable par rapport lEEEFS I (2003) o seuls 15% tablissements de sant publics ne souffraient pas de pnurie de mdicaments essentiels. Les matriels de communications (IEC/CCC) sont moins nombreux que les matriels utiles dans la prise en charge (matriels de diagnostics).

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Tableau 21: Comparaison IP6/IP7 observation/entretien

Anamnse complte Examen physique correct Traitement adquat

OBSERVATION INTERVIEW Effectif Percent Effectif Percent 263 55,70% 86 49,70% 101 21,40% 58 33,50% 254 53,60% 86 49,70% 49 228 372 201 10,40% 48,30% 78,60% 42,60% 38 157 172 156 22,00% 90,80% 99,40% 90,20%

IP6
Prservatif/prvention Traitement des partenaires IP7

LIP7 observation est survalu par rapport aux rsultats des interviews. De mme que lexamen physique (IP6). Ces surdclarations sont dues la confiance en soi des soignants, une confiance leurs connaissances et aux formations quils ont reues. Cet cart entre leurs dclarations et leurs comportements peut se remdier travers la vulgarisation doutils pratiques de mmorisation (cues en anglais).

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Chapitre.5- RECOMMANDATIONS
5.1 Recommandations pour les prestataires 5.1.1 Traiter et soigner (Cure and care) LIP6 est pass de 15,1% (2000) 10,4% (2011) et lIP7 est pass de 44% (2000) 42,7% (2011). Pour lIP6, Lanamnse et lexamen physique correct sont les amliorer des soignants constats lors de cette enqute. Vu les rsultats IP6/IP7, les prestataires devraient dvelopper leurs comptences en communication pour amliorer laccueil et linterrogatoire du client. La prise en charge (cure), matrialise par lordonnance et le processus de diagnostic/traitement devrait tre complt par le recours au soin complet (care). Les soignants doivent devenir des professionnels de la communication en insistant plus dans leur consultation sur le savoir tre. La relation avec le patient doit rester une relation daide. Cet effort en communication doit considrer les croyances et la culture de la communaut daccueil de la formation sanitaire. Dans cette optique, lapproche sant publique mdecine de masse- de la prise en charge des IST, dont la finalit est la protection des droits des citoyens en gnral (la sant comme bien commun), deviendra de plus en plus une approche centre sur lindividu, pas forcment singularisant comme dans la mdecine occidentale, mais centre sur lattention lautre et la sant individuelle. La prise en charge (complte) des IST ne doit pas rester une simple affaire de traitement, de biomdecine, dalgorithme ou de simple mdicalisation elle doit considrer la culture, la perception du patient/partenaire de sa maladie et de sa voie de gurison. Les formations doivent tenir compte de cela. On a remarqu aussi une volont de domestication du soin ou appropriation du traitement par les patients- travers la prescription/distribution des kits, et la notification ou traitement du partenaire. Cette approche doit tre suivie pour un vritable apprentissage au niveau du/des couples susceptibles dtre infects dIST. Le suivi des malades doit tre rflchi et les outils de suivi doit tre valus dans ces formations sanitaires publiques. points

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5.1.2 Ethique A plusieurs reprises, on a retenu dans les rsultats de lenqute que gnralement les dclarations des soignants ne concordent pas toujours avec les observations faites de leurs consultations. Ceci nest pas du registre des mensonges mais plutt celui des oublis ou de lthique du soignant. Les soignants appliquent en fait lthique de la responsabilit en se rfrant lalgorithme, en notifiant les partenaires sexuels ou en tenant examiner les patients. Quelques uns appliquent lthique de la conviction en se basant sur leurs observations personnelles et choisissent dautres approches que lapproche syndromique. Ce quil faut entreprendre et partager ce sont de nouveaux outils de communications pour retenir et mmoriser les tapes de lalgorithme (observation, prise de dcision). Mais aussi baser la morale mdicale, pas seulement sur la morale dontologique fonde sur le devoir -o le soignant dcide en conscience avec une trs grande libert pour ce qui le concerne et peu de marge pour le patient- mais aussi sur ce quon appelle la morale tlologique4 fonde sur lutilit des soins (care) et la recherche de rsultats. Rappelons, avec le Lysis de Platon, l'preuve fondatrice de la maladie : l'exprience de la prsence des maux est premire et l'ide de sant drive. De l'injuste nat le droit, de la cruaut la compassion, Le nant n'est pas le contraire de l'tre, il le prcde. 5.2 Recommandations pour le programme 5.2.1 Qualit de soin Lenqute IP6/IP7 mesure la qualit de soin, si cette mesure est insaisissable5 dautres gards avec le protocole OMS les dimensions mesures sont prcises. Le volet de prise en charge complte des IST dans les formations sanitaires publiques doit intgrer la notion de qualit de soin avant de sinscrire un protocole si standard soit-il. Le concept de soin est un cadre conceptuel multidimensionnel. Le concept de qualit des soins recouvre trois dimensions : au niveau dune action ponctuelle, la qualit technique et la qualit relationnelle, au niveau dun pisode de soins, la continuit et la globalit des soins : enfin, au niveau organisationnel et systmique, la couverture, laccessibilit aux services et la

Pour la tlologie (de tlos, en grec, le but, la finalit, la fin), laction morale a pour but la ralisation du Bien. Devant la dcision prendre, il se demande : quel est le meilleur tat du monde possible ? Il juge le rsultat de son acte. Les consquences prvisibles de lacte entrent dans sa valeur morale. Ce qui dfinit la valeur morale dune conduite, cest le bien qui est atteint par cette conduite. Il sagit donc de maximiser le bien (le bonheur) et/ou de minimiser le mal (le malheur). Le tlologue tablit donc une valuation, au cas par cas, du bien attendu et/ou du mal vit. Il peut considrer un moindre mal comme un bien, au nom du principe de bienfaisance. La version moderne serait lutilitarisme : rechercher le Bien maximum possible pour un maximum dindividu. 5 ONU /98.2. Relationships of HIV and STD declines in Thailand to behavioural change: a synthesis of existing studies. Collection Meilleures Pratiques de lONU, 1998.

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coordination/ fragmentation des services. Pour cette dernire dimension, les rsultats de lenqute ont montr ses limites. Trois aspects du soin doit tre perus6 : les structures, les processus, et les rsultats. Les structures correspondent aux ressources mises disposition pour les soins: dotation en personnel, ses qualifications, quipements, appareils, locaux, Les processus dsignent les soins fournis au patient, on sintressera en particulier leur conformit aux bonnes pratiques professionnelles. Les rsultats des soins comprennent ltat de sant du patient, sa survie, sa qualit de vie, la survenue de complications, etc. Gnralement, la satisfaction des patients est galement inclue dans cette catgorie. Cest pour souligner en fait que les rsultats dune enqute IP6/IP7 concernent le processus des soins mais aussi et surtout des efforts en qualit au niveau des structures des soins et de la vie de la population en gnral. La qualit dun processus de soins dpend tout autant de lorganisation gnrale dun tablissement que du caractre appropri ou non des seules pratiques mdicales. Rappelons la dfinition de la qualit des soins selon l'OMS La qualit des soins de sant est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les services offerts rpondent des normes prtablies. Lapplication de ces normes est gnralement cense permettre dobtenir les rsultats souhaits 7. Les normes se rfrent au protocole standard mais aussi aux besoins attendus des patients vis--vis de laccueil, de lentretien et du suivi. Enfin, la qualit des soins est dtermine par trois types de conditions : laccs opportun aux soins, la haute qualit des soins cliniques et la haute qualit interpersonnelle du soignant (relation mdecin - patient). Pourquoi ne pas proposer des efforts en qualit de soin chacun de nos CSB et inscrire des objectifs prcis des engagements- en termes de qualit dans leur prochain plan de travail annuel. 5.2.2 Formation 71,1% des soignants ont dj reu une formation sur lapproche syndromique. Les rsultats actuels montrent que cette stratgie a apport en partie ses fruits mais des points dombres ont t rvls.

Donabedian, A. continuity and change in the quest for quality , clinical performance and quality health care, 1 : 9-16, january-march, 1993 et Donabedian A: The quality of care: How Can it Be Assessed? JAMA, 1998; 260: 1743-1748 7 Roland M. Quality and efficiency: enemies or partners? Br J Gen Pract 1999; 49: 140 - 3.

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Pour y remdier, premirement, des changements ventuels dans le curriculum de formation des prestataires, pas sur lalgorithme mais sur laccueil, la communication avec les patients pendant toute la dure (tapes) de la consultation, le suivi des patients et accessoirement sur lthique du soignant. Deuximement, valuer et apprcier le degr de changement de comportement (acceptation) des prestataires aprs la formation. Identifier du coup les rsistances/barrires et y apporter des rponses au niveau du programme en termes organisationnels et structurels. Un soignant doit trouver une facilit8 (agilit) dans la manire de soigner la prise en charge complte des IST. Et dy croire a priori. Troisimement, dfinir une stratgie de renforcement de capacit afin dorganiser des sances de recyclage ou de perfectionnement ventuels au niveau de connaissances, des informations sur les IST et au niveau des pratiques des examens cliniques. 5.2.3 Supervision Une supervision intgre du volet PEC IST au niveau de formation sanitaire est fortement souhaite et quelle soit rgulire et exhaustive. Lapprentissage de lanamnse dans les activits de supervision sert tout genre de consultation mais pas seulement les consultations IST. Les soignants doivent recevoir des feedbacks constructifs pour qu'ils puissent

amliorer leurs prestations de services. Quils soient mdecins, aides soignantes, infirmiers ou sagefemmes. Ceci peut relever de la responsabilit des Districts sanitaires ou des responsables de supervision des autres programmes. Cette supervision sera donc une relation daide du superviseur aux soignants. Une transaction de communication qui sapplique son tour la relation soignants-patients. 5.2.4 Gestion et logistique Le programme doit considrer des efforts en termes dorganisation, de financement et dentretien des biens des formations sanitaires. Mme si cet aspect relve dune considration conomique, la politique qui oriente le programme de prise en charge des IST doit simbriquer avec une politique de rforme du systme sanitaire renforant la standardisation de la qualit des services de soin, la dotation en matriels et la bonne gestion des stocks de mdicaments et quipements mdicaux.

En anglais, on parle du perceived self efficacy

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On peut aussi remettre jour de la politique en matire de disponibilit et de promotion des prservatifs vu que la moyenne des estimations par les soignants des prservatifs existant au moment de lenqute est de 9 botes de 100 pour un CSB. Ce qui est peu si le nombre moyen estim hebdomadaire des patients atteints dIST est de 5 patients. 5.2.5 IEC/CCC Les efforts en communication sur les messages IST doivent tre maintenus et reprogramms, que ce soit au niveau des structures sanitaires ou plus fortement encore au niveau des communauts. 57,2% des soignants estiment que les activits IEC/CCC au niveau des communauts restent insuffisantes actuellement et 31,4% pensent quelles le sont au niveau des tablissements sanitaires. Des supports de communication doivent tre affichs de manire permanente et visible- dans les tablissements sanitaires. La rvision des messages doit tre envisage car les messages doivent intgrer des lments de la PEC IST. Aussi des programmes de communication denvergure sur les messages IST devraient tre entams au niveau des Districts sanitaires ou pourquoi pas au niveau national9. Des programmes connexes au programme de lutte contre le VIH/sida. 5.3 Recommandations pour le Ministre de la Sant Publique 5.3.1 Ressources humaines Le quart des consultations IST (49 soignants soit 28,7%) ont t effectues par des soignants (qualifis ou pas) ayant les statuts dinfirmier, daide soignante ou de sage femme. Le Ministre de la sant publique doit continuer daugmenter le nombre de personnel soignants (qualifis) affects dans les CSB. La mise disposition des ressources humaines dans ces structures sanitaires publiques affecte les rsultats de lenqute IP6/IP7. La politique des ressources humaines du ministre doit se focaliser sur le problme dabsentisme un constat dans cette enqute- dans les tablissements de soin publics et cette politique doit rester engageante et motivante pour ces personnels. A rappeler que les centres de sant de base des zones urbaines disposent dun nombre plus que suffisant de personnel qualifi par rapport aux normes nationales, ce nombre est insuffisant dans les zones rurales. Cest le cas particulirement pour les infirmiers, les sages-femmes et les aides sanitaires car en moyenne, le nombre de mdecins par CSBII dans
Voir A. RAKOTONANAHARY, Z. RAFRANSOA Evaluation qualitative de limpact des activits des partenaires du projet prvention des IST-VIH-SIDA soutenu par lUNICEF 2000.
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les zones rurales est plus proche des normes nationales 10. Aussi, un grand nombre de personnel de sant est prs de lge de la retraite, car plus de 47% ont 50 ans ou plus 11. Et, Lingale rpartition gographique du personnel de sant. La majorit du personnel de sant est concentre dans la province dAntananarivo. Le personnel de sant public est largement concentr Antananarivo. Cest le cas particulirement des mdecins, car 46% des mdecins du secteur public travaillent dans cette province alors quelle ne reprsente que 28% de la population 12. A noter que les performances des prestataires dans les CSB lors de cette enqute peuvent tre diffrentes dune rgion une autre (Diana et Androy semblent tre plus performantes que les autres selon lenqute). 5.4 Autres recommandations 5.4.1 Conduite dune enqute IP6/IP7 Lenqute IP6/IP7 doit tre faite de manire priodique Madagascar, comme les 8 autres indicateurs (IP) du protocole dvaluation IST de lOMS13. Pourquoi pas tous les cinq ans comme lEnqute Dmographique et Sanitaire. Les rsultats prsentent des intrts spcifiques qui pourraient orienter de manire continuelle et concrte le volet de prise en charge complte des IST dans les structures publiques. Dautres expriences de recherche peuvent aussi orienter les efforts fournir dans la PEC IST. Comme seul le patient qui vit lexprience peut connatre et rendre publique son exprience. Les enqutes qualits complmentaires comme lexit interview et le client mystre14 (faux patients) sont recommandes. Des expriences sur ces mthodes denqute ont t conduites brillamment dans dautres pays. 5.4.2 Diffusion du rapport IP6/IP7 La version finale de ce rapport doit faire lobjet dune publication et diffusion largie, notamment aux niveaux des concerns : le ministre de la sant publique, les responsables du programme PNLS, aux prestataires et aux partenaires techniques et financiers du ministre de la sant.

Dubois et al, EEEFS II, 2006 idem Dpense et Politique de sant Madagascar 2007. Rapport N38687. Document de la Banque Mondial. 13 Protocole rfrenc sur le site de lOMS : WHO_GPA_CPO._EF_94.1 14 Un cas dvaluation IP6/IP7 par la mthode client mystre cit in Saidel TB, Vuylsteke B, Steen R, Niang NS, Behets F, Khattabi H, et al. Indicators and the measurement of STD case management in developing countries AIDS.1998; 12(suppl2): S57-65. Un autre cas dvaluation IP6/IP7 par la methode client mystre au Malawi in Franco l, Costello-Dally C, Chilongozi D, Dallabetta G. Quality of case management of sexually transmitted deseases: comparison of the methods for assessing the performance of providers. Bull WHO 1998 ; 75 : 523-32.
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Le recours aux techniques de plaidoyer pour les messages dorientation politique dans les recommandations et la voie de presse pour les feed back des soignants sont fortement envisageables.

BIBLIOGRAPHIE

- BANQUE MONDIALE. Dpense et Politique de sant Madagascar 2007. Rapport N38687.2007 - DONABEDIAN, A. Continuity and change in the quest for quality , clinical performance and quality health care, 1 : 9-16, january-march, 1993 - DONABEDIAN, A. The quality of care: How Can it Be Assessed? JAMA, 1998; 260: 17431748 - DUBOIS et al. Enqute sur lEfficience et lEquit dans les Formations Sanitaires II, 2006 - FRANCO L. et al. Quality of case management of sexually transmitted deseases: comparison of the methods for assessing the performance of providers. Bull WHO 1998 ; 75 : 523-32. - OMS. Evaluation of national Aids program: a methods package. 1994 Protocole rfrenc sur le site de lOMS : WHO_GPA_CPO._EF_94.1 - ONU /98.2. Relationships of HIV and STD declines in Thailand to behavioural change: a synthesis of existing studies. Collection Meilleures Pratiques de lONU, 1998. - PNLS. Ministre de la Sant Madagascar. Enqute IP6/IP7. 2000 - PSI Madagascar/ITEM. Synthse des enqutes clients mystres 2001-2006. 2007 - RAKOTONANAHARY A. RAJAOSON F. Analyses des comportements sexuels des jeunes devant la prvention du sida. Epidmie mergeante, phnomnes sociaux sous jacents . EEDSDEGS. Universit dAntananarivo. 1998. - RAKOTONANAHARY A., RAFRANSOA Z. Evaluation qualitative de limpact des activits des partenaires du projet prvention des IST-VIH-SIDA soutenu par lUNICEF. 2000. (http://www.unicef.org/evaldatabase/MAD_00-014.pdf) - RAKOTONANAHARY A. Rsultats de lenqute de BASE. Auprs de la population cible sur les Connaissances, Attitudes et Pratiques relatives la sexualit et aux IST/VIH/sida. Catholic Reliefs Services/ITEM. 2004 - ROLAND M. Quality and efficiency: enemies or partners ? Br. Gen Pract 1999; 49:140-3.
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- SAIDEL et al. Indicators and the measurement of STD case management in developing countries AIDS.1998; 12(suppl2): S57-65.

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