LAPORAN KASUS RINOSINUSITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Oleh : Iim Karimah, S.Ked 0610710061

Pembimbing : Dr. dr. Pudji Rahaju S., Sp.THT-KL (K)

LAB/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2011

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat No. Register Tgl. Pemeriksaan : Ny. UK : 50tahun : Wanita : Ibu rumah tangga : SD : Islam : Jawa : Krebet RT. 29/RW. 6 Bululawang Malang : 11012003 : 29 November 2011(Pukul 10.30)

ANAMNESIS (Autoanamnesis) (Tanggal 29 November 2011) Keluhan utama Anamnesa Umum : : Pilek

Pasien pilek sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul terutama jika udara dingin, ingus berwarna kuning kental, dan berbau. Keluhan pasien ini disertai dengan hidung buntu, hilang timbul terutama jika udara dingin. Pipi kiri terasa kemeng (+), hilang timbul terutama jika gigi sebelah kiri atasnya sakit. Pasien juga mengeluh hidung berbau sejak 2 tahun yang lalu, sudah berobat ke Puskesmas tetapi tidak membaik. Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu, berdahak, dahak warna kuning kental, sudah diobati dengan obat batuk sirup OBH dan keluhan batuk berkurang. Sakit kepala (+) terutama bangun tidur, lama-lama hilang sendiri. Badan meriang (+) bila udara dingin. Telinga: nyeri (-), keluar cairan (-), berdenging (-), gemrebeg (-). Tenggorokan: nyeri (-), mengganjal (-), terasa lendir di tenggorok (+), nyeri telan (-). Riwayat pilek sebelumnya: (+) sering. Riwayat bersin-bersin (+) 3-4 kali/hari bila kena debu dan udara dingin. Riwayat sakit gigi: gigi berlubang (+) pada gigi sebelah kiri atas.

 Riwayat atopi: (+) bila makan ikan tongkol timbul gatal-gatal dan biduran.

ANAMNESA KHUSUS

Telinga Gatal Korek Nyeri Bengkak Otore lama terus-menerus kumat-kumatan cair/lendir/nanah Tuli Tinnitus (berdengung) Vertigo Mual Muntah Keluhan lain Hidung Rinore Hidung buntu Bersin : + + + + : : : : -

Kanan + -

Kiri + -

Kanan + +

Kiri + +

Dingin/lembab : Debu rumah Berbau Mimisan Nyeri hidung Suara sengau Keluhan lain Tenggorok : : : :

Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal

: : : : :

Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain Laring

: : :

+ -

Suara parau Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain

: : : : : :

STATUS PRAESENS Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tensi

Tanggal: 29 November 2011

: baik : CM, GCS 456 : cukup : 120/80 mmHg

Parese/paralisa N. fasialis Sesak napas Sianosis Stridor inspiratoir ::::-

Nadi Frekuensi nafas Suhu badan

: 82 x/menit : 20 x/menit : 37,2oC

Retraksi Suprasternal Interkostal Epigastrial :::: dbn : dbn : dbn

Anemia Muntah Kejang Nistagmus

:-/:::-/-

Thorak : Paru Abdomen

Jantung

Status Lokalis THT Telinga Pembengkakan retro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus :

Kanan -

Kiri -

Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor

Membrana timpani :

Kanan + Putih -

Kiri + Putih -

Intak Retraksi Warna Reflek cahaya Perforasi

Tes Pendengaran: Kanan + + + + + =pemeriksa 128 Hz 256 Hz 512 Hz 1024 Hz Webber Rinne Schwabach Kiri + + + + + =pemeriksa

Hidung Keadaan luar :

Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri

Rhinoskopi anterior :

Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Mukosa hiperemi Kavum nasi melebar Massa Sekret mukopurulen Foetor Krusta Fenomena palatum molle

+/+ -/-/-/+ /+ -/-/Sulit dievaluasi

Rhinoskopi posterior :

(gagal)

Transiluminasi :

Sinus Frontalis : Terang Terang Sinus Maksilaris : Suram Gelap

Nyeri tekan :

Sinus Frontalis : (-) (-) Sinus Maksilaris : (-) (+)

Tenggorok Palatum molle

Kanan N

Kiri N

Uvula Tonsil

di tengah T1 Hiperemi Kripte melebar Detritus N N T1 N N

Arcus anterior Arcus posterior Faring

: edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granulae (-)

Laring Laringoskopi Indirekta : (gagal)

Regio colli: pembesaran KGB ()

Pemeriksaan Radiologi:

Expertise Foto Waters: Sinus frontalis D/S tidak berkembang sempurna Sinus ethmoidalis D/S normal Sinus maksilaris D tampak perselubungan dengan air fluid level (+), S tampak penebalan mukosa Sinus sphenoidalis D/S normal

Kesimpulan: Sinusitis maksilaris dekstra akut, sinusitis maksilaris sinistra kronis

RESUME

IDENTITAS Ny. UK / Wanita / 50 tahun / 11012003 Tanggal : 29 November 2011 ANAMNESA Keluhan utama: Pilek Pilek hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu Ingus kental berwarna kuning dan berbau Hidung buntu hilang timbul Kemeng di pipi sebelah kiri hilang timbul Rasa lendir di tenggorok Riwayat bersin-bersin bila kena debu dan udara dingin Batuk (+) 3 hari yang lalu Sakit kepala hilang timbul Riwayat gigi berlubang (+) PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis Keadaan umum Tensi Nadi RR : baik , CM, GCS 456 : 120/80 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit

Status Lokalis Hidung Konka nasalis edema Sekret mukopurulen : + + : + +

Transiluminasi: SM Suram Gelap Nyeri tekan: SM (-)(+) Caries dentis: P1 rahang atas sinistra, P1 rahang bawah dextra & sinistra

10

Pemeriksaan Radiologis Sinusitis maksillaris dekstra akut & sinusitis maksilaris sinistra kronis Masalah Sinusitis maksilaris bilateral Rhinitis et causa alergi dd vasomotor Multiple karies dentis Diagnosis Kerja Rinosinusitis maksilaris bilateral kronis eksaserbasi akut

RENCANA Rencana Diagnosis Tes Alergi

Rencana Terapi Antibiotik: Clindamycin 3 x 300 mg Dekongestan : Pseudoefedrin 2 x 60 mg Antihistamin: Loratadine 1 x 10 mg NSAID : Natrium Diclofenac 2 x 50 mg Konsul poli gigi Kontrol 1 minggu lagi

Rencana Monitoring Keluhan subjektif Tanda objektif

Rencana Edukasi Menjelaskan tentang diagnosis penyakit yang diderita oleh pasien. Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan beserta komplikasi yang mungkin terjadi. Menjelaskan tentang prognosis penyakit. PROGNOSIS: dubia et bonam

11