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Tratamentos

O problema teraputico da Osteognese Imperfeita extremamente complexo. Tentar enumerar as possibilidades e os limites teraputicos da doena requer algumas consideraes.

A patognese da doena praticamente desconhecida, pelo que no tem sido possivel desenvolver formas teraputcas de reverso ou eliminao do problema, em vez disso as terapias so dirigidas a controlar sintomas e devem ser consideradas de acordo com as necessidades especificas de cada doente.

O primeiro problema teraputico apresenta-se logo no momento do parto, quando seja feito um diagnstico pr-natal de Osteognese Imperfeita, ou caso exista algum caso na famlia. O parto deve ser realizado em condies o menos traumticas possveis, em geral recorrendo-se ao

corte cesariano, e empregando todo cuidado possvel na extraco da criana. O beb dever ser manejado com precauo, tendo-se o cuidado de faz-lo mudar frequentemente de posio para evitar deformidades da cabea e problemas pulmonares. Nas formas graves os perigos maiores para a criana advm das infeces respiratrias, muito associadas s fracturas e deformidade torcica.

importante que a criana de 4 a 8 meses comee desde cedo a tomar contacto visual com o mundo externo, mantendo uma posio semi-sentada numa cadeirinha robusta e inclinada (semelhante s que se utilizam para transporte nos automveis) para evitar deformidades na coluna. Pode-se tambm, em casos mais complicados, adaptar ao doente um leve colete de gesso modelado. Na posio semi-sentada a respirao fica mais livre e facilitada. Durante os primeiros anos, e tambm nos seguintes, manifestam-se, nas formas graves, fracturas mesmo por traumas mnimos, e deformidades consequentes s fracturas ou ao encurvamento espontneo dos ossos.

Gentica
O defeito metablico da Osteognese Imperfeita de origem gentica e portanto persiste durante toda a vida. Consequentemente, em cada idade vo surgindo problemas especificos para tratar. Nos ultimos anos tm sido levados a cabo grandes investigaes na rea da gentica, mas por enquanto apenas nos servem de esperana e referncia, j que ainda no foi encontrado nenhum mtodo que permita tratar objectivamente a doena. De qualquer forma h um caminho que sentimos muito perto, que o facto da manipulao gentica, hoje em dia, permitir controlar o patrimnio gentico dos progenitores de forma a evitar que que a transmisso seja feita para os filhos. Estas experiencias j tm sido feitas com outras doenas congnitas com excelentes resultados e, como tal, sentimos que provavelmente tambm est proxima a interrupo do fatdo ciclo de transmisso gentica na OI quando a doena j conhecida num dos progenitores.

Cirurgia de Encavilhamento (Rodding)


A gravidade das leses provocadas varivel nos diferentes tipos e tambm dentro de um mesmo tipo, pelo que se pode dizer que cada doente requer um tratamento personalizado e que no se podem criar rgidos protocolos de tratamento. Deve-se ter presente que nestes indivduos a fragilidade ssea determinada pelo defeito estrutural de natureza gentica e no osteoporose secundaria imobilidade dos segmentos esquelticos, derivada, por sua vez, dos prolongados perodos de imobilizaes com gessos. O circulo vicioso fractura imobilizao osteoporose fractura, deve ser interrompido recorrendo-se a cada possvel artifcio. A colaborao entre os mdicos e os familiares do doente de importncia fundamental em cada fase do tratamento, pelo que se devem fazer todos os esforos necessrios para fornecer aos progenitores o maior nmero possvel de informaes, atravs de conversas com os mdicos e outros profissionais de sade, fornecer pequenos textos e literatura e promover encontros e trocas de experincias com outros pais e portadores. Neste campo, a organizao de uma Associao de pais e portadores, ligada a centros especializados pode ser de grande ajuda. Muitos deste doentes, especialmente os afectados pelas formas graves, melhoram com a idade. Mesmo nos casos aparentemente desesperados pode-se perspectivar o objectivo da recuperao da pessoa para uma vida social e produtiva, pelo que se deve ter optimismo e agarrar cada possibilidade de melhoria da capacidade fsica. No tratamento especfico das anomalias esquelticas a evoluo das tcnicas ortopdicas cirurgicas e dos materiais de osteosintese (proteses internas) tm permitido no s melhores correces das deformaes e das fracturas como tambm promover algumas cirurgias que visam prevenir novas fracturas e agravamento do encurvamento dos ossos. Dispe-se,

actualmente, de cavilhas intramedulares telescpicas, que se alongam progressivamente de acordo com o crescimento dos ossos e no necessitam, portanto de substituies peridicas. Todos os meios buscam assegurar ao doente a posio erecta que, alm de ajudar no seu comportamento e consequncias psicossociais, melhora a mineralizao do esqueleto, com consequente efeito fsico benfico. Naturalmente devem ser empregues, tambm, outras ajudas externas como sejam os andarilhos, carrinhos, coletes e rteses ou outros meios ortopdicos, adaptados gravidade das leses e idade de cada doente, em particular.

Tratamento farmacolgico
No que diz respeito ao tratamento mdico ou farmacolgico, tm sido feitas experiencias com multiplos farmacos (hormonas sexuais, fluoreto de sdio xido de magnsio, calcitonina e vitamina D), mas at h poucos anos nenhum oferecia grande esperana. frequente as pessoas pensarem que sendo os ossos fracos provavelmente surgiriam melhoras com a administrao de clcio (como na osteoporose), mas no devemos esquecer que o mecanismo da doena completamente diferente em ambas, pelo que os pais ou doentes no devem cair na tentao de iniciar este ou outro tipo de Auto-medicao. Em finais da dcada de 80, surgiu um novo farmaco aplicado s disfunes sseas que levou a uma revoluo no tratamento mdico para OI. O Pamidronato um medicamento que pertence famlia farmacolgica dos bifosfonatos. Estes tm sido usados para o tratamento da osteoporose ps-menopausa e da Doena de Paget. A ampla aco destas drogas permite diminuir a taxa de reabsoro (perda de matria) dos ossos conduzindo ao aumento da densidade ssea). Apesar dos bifosfonatos terem sido sintetizados no sculo XIX, os conhecimentos acerca das suas caractersticas biolgicas data da dcada de 1960. O conceito tem sua origem no trabalho anterior de fosfatos condensados. No passado, estes componentes foram utilizados numa primeira fase com propsitos industriais como um agente anti-sedimentao e como um aditivo para limpar de ps canos de gua e leo e prevenir a formao do carbonato de clcio. Nos anos 60s, o Prof. Fleisch e os seus colegas notaram in vitro que tanto o pirofosfato (o mais simples fosfato condensado), como os polifosfatos (mais longos) levavam cristais de fosfato para o clcio impedindo a formao de cristais e a sua dissoluo. Mais tarde, eles mostraram que o pirofosfato inibia a calcificao em experincias in vivo. A sua descoberta posterior do pirofosfato sob a forma de fluido biolgico, tornou-o apto a propor que este componente poderia ser um regulador biolgico da calcificao e descalcificao. Infelizmente o pirofosfato falhou na sua aco, sob a forma oral. Em colaborao com Dr. M. D. Francis e Dr. R. G. G. Russell, Prof. Fleisch e colegas mostraram ento que os anlogos dos pirofosfato, os bifosfonatos, chamados difosfonatos, por sua vez, agiam de forma semelhante ao fosfato de clcio in vitro, inibindo ambas: mineralizao e reabsoro ssea animal. A primeira apresentao sobre bifosfonatos em animais aconteceu em 1968. A primeira publicao apareceu na Science and Nature em 1969. Vinte anos mais tarde estes elementos foram desenvolvidos nas drogas para disfunes sseas. Muitos novos bifosfonatos tm sido investigados nos ltimos 30 anos. A sua actividade, em termos de poder como um inibidor da reabsoro ssea varia grandemente de composto para composto. Etidronato foi o primeiro bisfosfonato a ser usado na prtica clnica, mas a dose requerida para inibir a reabsoro ssea alta e muito prxima para que iniba a mineralizao normal. A importante questo que se levantou foi se a administrao continua de bifosfonatos levaria a uma diminuio progressiva da reabsoro ssea. Estes dados, em ratos a que se deram varias

doses subcutneas de Pamidronato em base contnua, mostraram no ser o caso. A reabsoro ssea, medida pela excreo de hidroxiprolina, rapidamente atinge um patamar, cuja altura depende da dose. Este resultado, foi reproduzido nos humanos e mostra que um nvel de reabsoro determinado pela dose e mantido constante por um perodo de tempo prolongado, pode ser obtido. Com a dosagem correcta, uma excessiva inibio de reabsoro ssea pode ser evitada". Actualmente, muitos

doentes com Osteognese Imperfeita esto a fazer o tratamento com Pamidronato, num protocolo estabelecido pelo Shriners Hospital de Montreal (Canad),
considerado um Centro de referncia para Osteogenese Imperfeita. Este estipula a administrao de uma srie de trs infuses de Pamidronato por ano (isto , uma de quatro em quatro meses). A infuso feita durante trs dias. No caso de crianas pequenas, o tratamento pode ser repetido mais frequentemente para potencializar os efeitos do farmaco. As respostas ao tratamento tm sido realmente encorajadoras. Primeiro, a dor tem diminudo significativamente ou tem mesmo desaparecido completamente, em todos os doentes. Segundo, a sua mobilidade, e portanto a sua independncia, tem aumentado. Terceiro, a incidncia de fracturas tem sido significativamente menor, quando comparada com a incidncia antes do tratamento. Finalmente a densidade mineral dos ossos na coluna lombar tem aumentado, algumas vezes para valores considerados normais, em todas as crianas. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianas no diminui, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhoria destas crianas, em termos de densidade e mobilidade, definida como muito importante. O tratamento com Pamidronato, embora no curativo, eficaz na diminuio da dor e da incidncia de fracturas, e aumenta a mobilidade e densidade ssea em crianas com Osteognese Imperfeita, claramente levando a uma melhoria da qualidade de vida.

Tratamento com Pamidronato para OI Muitos doentes com Osteognese Imperfeita esto a fazer o tratamento com Pamidronato.
Pamidronato um medicamento que pertence famlia farmacolgica dosbifosfonatos. O protocolo estabelecido pelo Shriners Hospital de Montreal, considerado um Centro de referncia para Osteogenese Imperfeita, estipula a administrao de uma srie de trs infuses de Pamidronato por ano (isto , uma de quatro em quatro meses). A infuso feita durante trs dias. No caso de crianas pequenas, o tratamento repetido mais frequentemente (isto , a cada seis semanas), para potencializar os efeitos do farmaco num perodo da vida em que mudanas ocorrem muito rapidamente. As respostas ao tratamento foram de tal forma encorajadoras que actualmente o Pamidronato est a ser administrado em portadores de OI em muitos pases do mundo. A dor diminu significativamente ou tem mesmo desaparecido completamente, em todos os doentes. A sua mobilidade, e portanto a sua independncia, tem aumentado. A incidncia de fracturas tem sido significativamente menor, quando comparada com a incidncia antes do tratamento. Finalmente a densidade mineral dos ossos na coluna lombar tem aumentado, algumas vezes dramaticamente, em todas as crianas. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianas no diminui, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhoria destas crianas, em termos de densidade e mobilidade, definida como muito importante. O tratamento com Pamidronato, embora no curativo, eficaz na diminuio da dor e da incidncia de fracturas, e aumenta a mobilidade e densidade ssea em crianas com Osteognese Imperfeita grave, claramente levando a uma melhoria da qualidade de vida