KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas REFRAT POLIHIDRAMNION. Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuatnya lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. KGS Halim Lutfi Sp.OG dan dr. Isnaina Perwira Sp.OG, serta berbagai pihak yang telah membantu penyelesain presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Arjawinangun, 29-08-2011

Penyusun

Page | 1

DAFTAR ISI
Kata Pengantar...1 Dafta rIsi2 BAB I PENDAHULUAN..3 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi.4 2.2 Epidemiologi5 2.3 Patogenesis...5 2.4 Patofisiologi.8 2.5 Klasifikasi.. 12 2.6 Gejala Klinis...14 2.7 Diagnosis.15 2.8 Banding...18 2.9 Penatalaksanaan...19 2.10 Komplikasi.25 BAB Daftar Pustaka 28 III PENUTUP...27 Diagnosis

BAB I
Page | 2

PENDAHULUAN

Cairan amnion atau air ketuban merupakan bagian penting dalam kehamilan dan perkembangan janin. Cairan amnion terdapat dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion. Volume cairan amnion meningkat sampai 1 L atau lebih sampai 36 minggu, dan akan berkurang sesudahnya. Pada kehamilan post-term, volume cairan amnion mungkin hanya sekitar 100-200 ml.1 Cairan amnion berfungsi sebagai bantalan untuk fetus, membantu perkembangan musculoskeletal dan melindungi janin dari trauma, juga menjaga temperatur dan memiliki fungsi nutrisi minimal. Cairan amnion juga sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan paru-paru serta traktus gastrointestinal.2 Masalah cairan amnion terjadi sekitar 7 % dari kehamilan. Kelebihan atau kekurangan cairan amnion dari volume normal berhubungan dengan ketidaknormalan perkembangan dan komplikasi komplikasi pada kehamilan.1 Jumlah amnion lebih dari 2000 ml dianggap sebagai jumlah yang berlebihan dan disebut sebagai hidramnion atau polihidramnion. Jumlah cairan yang berlebihan tersebut dilaporkan dapat mencapai sebanyak 15 L. Pada hidramnion kronik

peningkatan cairan yang berlebihan terjadi secara bertahap, sedangkan pada hidramnion akut uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.1 Pada hidramnion biasanya disertai malformasi fetus, terutama pada sistem saraf pusat atau traktus gastrointestinal.1

BAB II
Page | 3

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Secara anatomi, hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Secara klinis, hidramnion atau polihidramnion adalah penimbunan berlebihan dari cairan amnion yang menyebabkan ketidaknyamanan pada ibu dan/atau saat

pemeriksaan imaging dibutuhkan untuk menyokong diagnosa klinis dari letak dan keberadaan janin.3 Dengan pemeriksaan USG kebanyakan studi klinis mendefinisikan

hidramnion dimana ICA lebih dari 24-25 cm. Studi lain mendefinisikan hidramnion sebagai kantung berukuran vertikal lebih besar dari 8 cm.

INSIDENS Dengan adanya banyak kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan

hidramnion, insidens hidramnion bervariasi antara 0,5 1 % dari seluruh kasus. Lebih sering terjadi pada multipara dibanding primipara. Walaupun kebanyakan hidramnion ringan, namun menimbulkan keluhan pada 1 dari 1000 kehamilan.3 Mortalitas/ Morbiditas1

Penelitian dengan menggunakan ultrasonography yang dilakukan pada 7562

pasien dengan kehamilan resiko tinggi yang dilakukan oleh Chamberlin dkk menunjukkan bahwa Perinatal Mortality Rate pada pasien dengan jumlah amnion yang normal sebesar 1,97 kematian per 1.000 pasien. Angka ini meningkat hingga 4,12 kematian per 1.000 pasien dengan polihidramnion 1.

Pada sekitar 26 % dari ibu dengan hidramnion akan terjadi persalinan preterm.

Komplikasi pada ibu antara lain premature rupture of the membranes ( PROM), Page | 4

solutio plasenta, inersia uteri, serta perdarahan postpartum serta persalinan dengan sectio caesar. Sedangkan pada janin prognosisnya seringkali kurang baik oleh karena adanya kelainan kongenital, prematuritas, prolap funiculli, dan mall presentasi1,3.

Pada penelitian berseri pada tahun 1990 menunjukkan sekitar 20 % dari kasus

polihidramnion berhubungan dengan kelainan kongenital pada janin termasuk di dalamnya kelainan sistem gastrointestinal ( 40%), sistem saraf pusat ( 26 %), sistem cardiovaskular ( 22 %), dan sistem genitourinari ( 13 %).

Diantara kasus kasus diatas 7,5 % berhubungan dengan multiple gestation, 5%

berhubungan dengan diabetes pada ubu, 8,5 % disebabkan oleh sebab yang lainnya.

Hidramnion harus dianggap sebagai kehamilan resiko tinggi karena dapat

membahayakan kesehatan ibu dan anak.

KLASIFIKASI Berdasarkan onset, hidramnion dibagi3: a. Kronik, onset dalam beberapa minggu b. Akut, onset tiba-tiba, dalam beberapa hari atau terlihat akut pada hidramnion kronik yang sebelumnya telah ada. Klasifikasi lain menentukan hidramnion ringan sebagai kantong-kantong cairan ketuban mempunyai ukuran vertikal 8 hingga 11 cm. Hidramnion diklasifikasikan sedang jika kantong cairan berisi bagian-bagian kecil yang berukuran 12 sampai 15 cm. Akhirnya, hidramnion dianggap berat bila fetus yang mengapung bebas ditemukan dalam kantong-kantong cairan yang berukuran 16 cm atau lebih.1

Page | 5

ETIOLOGI Sampai sekarang penyebab pasti hidramnion masih spekulatif. Mungkin disebabkan kurangnya penyerapan dan kelebihan produksi cairan amnion. Ada beberapa faktor yang berpengaruh, antara lain3: 1. Anomali Fetal Anencefali Spina bifida Atresia esofagus atau duodenum Facial clefts dan massa pada leher Hidrops fetalis

2. Plasenta Choriangioma dari plasenta 3. Kehamilan ganda 4. Maternal Diabetes Mellitus Penyakit jantung atau ginjal

5. Idiopatik

Polyhydramnios
Idiopathic (60%)

Maternal (20%) Diabetes Rh incompatibility (fetal hydrops) Fetal (20%)

Page | 6

 Neural tube defect

GI obstruction (prox. to ileum)

Cardiac Dwarfism Placental chorioangioma

PATOFISIOLOGI Pada trimester pertama kehamilan cairan amnion terutama berasal dari plasma darah yang berdifusi melalui jaringan tipis fetus ke ruangan sekitarnya. Setelah ginjal janin terbentuk pada minggu 10-11, urine dari fetus menjadi sumber utama dari cairan ini hingga pada masa akhir kehamilan. Selain itu cairan amnion juga mengandung cairan yang diproduksi oleh paru-paru, serta sebagian kecil dari sekret nasal dan oral dari janin Volume cairan amnion dikendalikan lewat sejumlah cara. Pada awal kehamilan, rongga amnion akan terisi oleh cairan yang komposisinya serupa dengan komposisi cairan ekstrasel. Selama trimester pertama, transfer air dan molekul kecil lainnya tidak berlangsung hanya lewat selaput amnion tetapi juga melalui kulit fetus. Dalam trimester kedua, janin mulai mengeluarkan urin, menelan dan menghisap cairan amnion (Abramoich & colleagues, 1979, Duenhoelter & Pitchart). Proses ini hampir selalu mempunyai peranan penting dalam mengendalikan volume cairan amnion. Meskipun sumber utama cairan amnion pada kasus hidramnion dianggap terdapat pada epitel amnion, namun perubahan tidak terdapat perubahan histologis maupun kimia yang ditemukan dalam cairan amnion.

Page | 7

Menelan pada janin diperkirakan menjadi salah satu mekanisme untuk mengendalikan volume cairan amnion. Kebenaran teori ini dibuktikan dengan hidramnion terjadi saat refleks menelan terganggu, misalnya pada kasus atresia esophagus. Namun demikian, refleks menelan bukan satu-satunya mekanisme untuk mencegah terjadinya hidramnion.

Terdapat 6 jalur regulasi dari cairan amnion yang mempengaruhi jumlah volume cairan amnion. Jalur-jalur tersebut adalah : 1. Urine dari janin 2. Proses menelan pada janin 3. Proses pertukaran melalui korionik a. pada tali pusat Page | 8

b. melalui kulit janin 4. Sekresi dari saluran pernafasan 5. Sekresi dari oral dan nasal 6. Jalur transmembraneal Pada dasarnya terdapat 2 jalur penting yang mempengaruhi secara nyata sebagai sumber dari volume cairan amniotik, yaitu urine dari janin dan cairan paru dan ditambah juga dengan sedikit penambahan dari sekresi dari oral dan nasal. Terdapat juga 2 jalur penting yang mempengaruhi secara nyata dari pengeluaran cairan amnion yaitu proses menelan pada janin dan absorsi oleh plasenta. Pada anensefalus dan spina bifida, peningkatan transudasi cairan dari meningen yang terbuka ke dalam rongga amnion adalah faktor penyebab hidramnion. Keadaan lain yang mungkin menerangkan terjadinya hidramnion pada anensefalus adalah refleks menelan hilang serta pengeluaran urin berlebihan yang dapat terjadi akibat stimulasi pada pusat serebrospinal yang kehilangan penutup pelindungnya dan penekanan pada efek antidiuretik karena kekurangan sekresi vasopresin arginin.1. Pada janin dengan facial clefts (palatoschisis dll) ataupun dengan massa di leher, reflek menelan akan lebih susah sampai hilang. Tumor pada plasenta seperti chorioangioma juga dapat menyebabkan hidramnion. Tumor tersebut berasal dari satu vili yang terdiri dari pembuluhpembuluh darah dan jaringan penyambung yang hiperplasia. Keadaan tersebut dapat meningkatkan transudasi cairan ke kantung amnion.3 Pada hidramnion yang berkaitan dengan kehamilan kembar monozigot, dikemukakan hipotesis yang mengatakan bahwa salah satu janin yang menggunakan bagian terbesar dari sirkulasi darah bagi kedua janin, akan mengalami hipertrofi jantung yang selanjutnya akan mengakibatkan peningkatan pengeluaran urin. Naeye

Page | 9

dan Blane (1972) menemukan dalam sindrom tersebut tubulus renal yang berdilatasi, kandung kemih yang membesar dan peningkatan ekskresi urin dalam periode neonatus dini, yang semuanya menunjukkan bahwa peningkatan produksi urin janin bertanggungjawab terhadap terjadinya hidramnion.1,4 Hidramnion yang sering dijumpai pada diabetes maternal selama trimester ketiga tetap tidak jelas penyebabnya. Diyakini dengan peningkatan gula darah ibu gula darah fetus juga meningkat, kemudian terjadi diuresis yang berlebihan sehingga akhirnya menyebabkan hidramnion.3 GEJALA KLINIK Gejala klinik pada hidramnion terjadi karena faktor mekanik sebagai akibat penekanan uterus yang besar terhadap organ-organ sekitarnya. Uterus yang besar akan menekan diafragma sehingga si wanita merasa sesak. Penekanan vena-vena yang besar menyebabkan edema terutama di kedua tungkai, vulva dan abdomen. Kadang kala, oliguri berat dapat terjadi akibat obstruksi ureter oleh uterus yang besar. Pada hidramnion kronis, penumpukan cairan berlangsung secara bertahap dan pasien dapat mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan dan hanya merasa sedikit tidak nyaman. Tetapi pada hidramnion yang akut distensi tersebut dapat menimbulkan gangguan yang cukup serius sehingga mengancam keselamatan ibu. Gejala-gejala yang umum terjadi pada hidramnion meliputi pertumbuhan cepat pada uterus dimana tinggi uterus lebih tinggi dari waktu amenoreanya, ketidaknyamanan dalam abdomen, kontraksi uterus. Pada hidramnion palpasi anak sulit dan bunyi jantung sering tidak terdengar. 2,5,6,

DIAGNOSIS

Page | 10

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik dapat juga dengan ultrasound dengan mengukur kantong cairan amnion untuk menghitung volume total.

HIDRAMNION KRONIK Onset perlahan-lahan dan terjadi pada trimester III. Keluhannya tidak hebat. A. ANAMNESIS Dyspnoe, terutama pada posisi berbaring Palpitasi Bengkak pada tungkai, vulva, perut dan hemoroid

B. PEMERIKSAAN FISIK Mungkin terdapat tanda-tanda pre eklamsia 1. Inspeksi Abdomen terlihat besar, sangat buncit, tidak sesuai umur kehamilan Kulit abdomen dapat terlihat tegang, mengkilat, dengan striae yang lebar 2. Palpasi Fundus lebih tinggi dari usia kehamilannya Fluid thrill dapat dirasakan di semua tempat Bagian-bagian janin dan presentasi serta letak sukar dikenal karena banyaknya cairan Kesalahan letak janin dapat terjadi karena janin dapat bergerak dengan bebas.

3. Auskultasi Page | 11

 Denyut jantung sukar didengar atau kalau dapat didengar, terdengar halus sekali. 4. Pemeriksaan dalam Serviks terdorong ke atas, dilatasi, ketuban terasa tegang dan menonjol bila diraba melalui lubang pembukaan.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Sonografi7 Hidramnion, asites dan kista ovarium yang besar dapat dibedakan

tanpa kesulitan dengan USG. Cairan amnion yang banyak dapat dilihat sebagai ruang non-echoik yang besar dan abnormal. Hidramnion dinilai berdasarkan indeks cairan amnion (ICA) di atas

24 cm. Pertama kali digambarkan oleh Phalan dkk, metode ini menjumlahkan kantung vertikal maksimum (Maksimum Vertical

Pocket = MVP) pada masing-masing 4 kuadran. Pendekatan ini membagi uterus menjadi 4 kuadran dengan umbilikus dan linea nigra sebagai titik acuan dan memperhitungkan ICA dengan menjumlahkan perhitungan MVP ari masing-masing kuadran. Penilaian ICA: Meningkat (>24 cm)

Peningkatan ICA adalah sebuah indikasi untuk tes antepartum, termasuk pengukuran ICA berseri setidaknya setiap minggu. Sebuah pemeriksaan ultrasound lengkapharus dilakukan untuk mencari adanya anomali pada janin dan plasenta seperti yang terjadi pada hidramnion. Page | 12 Normal (10-24 cm)

 2. Radiografi

Rendah normal (5,1-9,9 cm) Menurun ( <5 cm)

Daerah radiolusen yang luas di sekeliling skeleton janin menunjukkan adanya hidramnion, meskipun massa jaringan lunak seperti tumor juga dapat memberikan gambaran yang sama. Adanya kelainan kongenital anensefalus mudah terdeteksi dengan pemeriksaan ini. Namun sekarang pemeriksaan ini kurang populer. 3. Pemeriksaan darah3 ABO dan Rh Rhesus isoimunisasi dapat menyebabkan hydrops fetalis dan asites pada janin. Gula darah post prandial dan tes toleransi glukosa bila diperlukan.

HIDRAMNION AKUT Onset tiba-tiba, dimana penambahan cairan ketuban terjadi mendadak dan uterus akan mengalami distensi yang nyata dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada trimester II dan kehamilan sering berakhir pada usia 28 minggu. A. ANAMNESIS3 1. 2. 3. 4. 5. Abdomen membesar melebihi usia kehamilan Abdomen membesar dalam beberapa hari Biasanya terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu Nyeri perut Mual dan muntah

Page | 13

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. Tinggi fundus uteri melebihi usia kehamilan. Edema tungkai, mungkin bersama dengan tanda-tanda preeklamsia. Bisa sampai terdapat tanda-tanda syok karena proses akut. Biasanya pada pemeriksaan USG terdapat kehamilan ganda atau

abnormalit fetus

KOMPLIKASI Komplikasi ibu antara lain persalinan preterm, pregnancy-induced

hypertension, ketuban pecah dini, kesulitan bernapas. Komplikasi intrapartum antara lain solutio plasenta, prolaps tali pusat, inersia uteri, insufisiensi plasenta dan bertambahnya insiden sectio caesar. Perdarahan postpartum adalah komplikasi yang paling dikhawatirkan. Kematian janin dapat terjadi, dimana penyebab utama kematian janin adalah kelainan kongenital yang tidak memungkinan janin untuk hidup serta prematuritas.1,3 PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan hidaramnion adalah untuk mengatasi

ketidaknyamanan, mengetahui penyebabnya dan untuk menghindari dan mengatasi komplikasinya. 3 Penatalaksanaan spesifik hidramnion dapat dilakukan berdasarkan keadaan kehamilan, keadaan umum dan riwayat penyakit ibu; derajat penyakit; toleransi untuk pengobatan spesifik, prosedur dan terapi. Ibu yang didiagnosa sengan hidramnion harus melakukan monitoring ketat jumlah cairan amnion. Hidramnion ringan jarang membutuhkan terapi. Bahkan hidramnion Page | 14 sedang terkadang tidak membutuhkan terapi walaupun ada

ketidaknyamanan sampai saat persalinan atau sampai ketuban pecah. Apabila rasa ketidaknyamanan benar-benar mengganggu, maka dibutuhkan bed rest ataupun hospitalisasi.1,6 Amniosintesis dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan ibu dengan melakukan drainase cairan amnion. Amniosintesis dapat dilakukan berulang, terutama dilakukan pada hidramnion akut.1,3 Ibu dengan hidramnion dimana bayinya menderita cacat kongenital, dilakukan terminasi kehamilan tanpa mempedulikan usia kehamilan. Penatalaksanaan lain dari hidramnion adalah pemakaian indomethacin. Indomethacin mengurangi produksi cairan paru-paru dan meningkatkan penyerapan, serta mengurangi produksi urin fetus, serta meningkatkan aliran cairan yang melitasi membran fetus. Diberikan dengan dosis 1,5 sampai 3 mg/kgBB/hari. Tetapi terapi ini sangat potensial menyebabkan penutupan lebih awal dari duktus arteriosus fetus.1,5

PROGNOSIS Prognosis untuk anak kurang baik walaupun pada pemeriksaan penunjang tidak tampak kelainan. Sebab-sebab prognosis kurang baik ialah cacat bawaan, prematuritas, prolapsus funikuli, eritroblastosis, preeklamsi, diabetes mellitus. Bahaya untuk ibu ialah solution plasenta, inersia uteri, perdarahan postpartum.

Page | 15

BAB III KESIMPULAN

Kesimpulan : Hidramnion adalah suatu kelainan akumulasi cairan amnion yang berlebihan. Penyebab hidramnion dibagi berdasarkan kondisi ibu, janin dan idiopatik. Adapun secara klinis terdapat hidramnion akut dan kronis. Diagnosis hidramnion ditegakkan berdasarkan anamnesa yang menunjukkan gejala yang tampak akibat penekanan uterus yang besar terhadap organ - organ sekitarnya, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terutama pemeriksaan USG. Page | 16

Pada kasus ini ditemukan tanda-tanda khas hodramnion kronik, yaitu perut ibu yang membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan, dan sulitnya perabaan bagianbagian janin pada pemeriksaan fisik. Punktum maksimum janin juga sulit dinilai. Komplikasi pada pasien ini adalah prematuritas. Hal ini dapat terjadi pada kehamilan dengan hidramnion.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG, MD, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC dkk. Abnormalities of the fetal membran and amnionic fluid. Dalam: Williams obstetrics, edisi ke 21. New York; McGraw-Hill. 815-21. 2. William M Gilbert, MD, Amniotic Fluid. Dalam: Clinical Obstetrics and Gynecology, edisi June 1997, volume 40,California,Lippincort-Raven.265277 3. Cuningham FG, MD, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC dkk. Fetal growth and development. Dalam: Williams obstetrics, edisi ke 21. New York; McGraw-Hill. 142-5..

Page | 17

4. Dutta DC. Multiple pregnancy, hydramnios & abnormalities of placenta & cord. Dalam: Textbook of Obstetrics DC Dutta, edisi ke 4. Calcutta; New central book agency. 224-30. 5. Martaasoebrata D, Sumapraja S.Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. Dalam:Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka sarwono P. 358-9. 6. Sastawinata SR dkk; Hydramnion : Obstetri patologi, UNPAD, Bandung, 1981 7. Lembel Arda, MD, Berkowitz L. Richard, MD. Contemporary. OB/Gyn vol 44 no.9, September 1999 Polyhidramnions :

Page | 18