Anda di halaman 1dari 8

CANCERUL DE CORP UTERIN.

CANCERUL DE OVAR
CANCERUL ENDOMETRIAL A. Epidemiologie 1. Incidena. 2-3% din femeile americane vor face cancer endometrial. Incidena acestei maligniti este n uoar cretere. Este ce/ mai frecvent cancer din sfera ginecologic. 2. Riscul crescut de cancer endometrial a fost asociat cu: a. Menarha precoce b. Menopauz tardiv c. Obezitate d. Anovulaie cronic/boala ovariani polichistic. Riscul crescut a fost atribuit stimulrii endometrului de ctre estrogenul necontrabalansat Conversia androstendionului (un precur- sor androgenic al estrogenilor) suprarenal sau ovarian la estron (un estrogen slab) n esutul adipos periferic blocheaz funcia normal a axului hipotalamo-hipofizoovarian. Ca rezultat, ovulaia i producia consecutiv de progeSteron, un hormon antiestrogenrc" puternic, nceteaz. Prin urmare are loc o stimulare cronic, necontrapus, a endometrului de ctre estron, ducnd fa hiperpfazie endometrial (o leziune premalign) i carcinom endometrial, e. Estrogenul exogen necontrabalansat. Este prezent o legtur semnificativ ntre utilizarea estrogenulu oral exogen i cancerul endometrial cnd se administreaz terapie estrogen ic fr efectele protective ale unei progestine. f. Tumorile secretante de estrogen. Tumorile ovariene cu celule granulos-tecale produc estrogen activ i au fost asociate cu o inciden de 25% a carcinomului endometrial concomitent g. Ali factori. Antecedentele de cancer de sn sau ovarian se asociaz cu un risc crescut de carcinom endometrial concomitent Un istoric de hipertensiune sau diabet zaharat se asociaz de asemenea cu un risc crescut, dei aceti factori se pot asocia cu obezitatea. h. Factorii asociai cu un risc sczut sunt fumatul, numrul mare de nateri i contraceptivele orale. B. Fiziopatologie. Stimularea estrogenic a endometrului, fr efectul de control al progestinelor sau progesteronului, determin hiperplaze endometrial i n final, cancer endometrial. C. Hiperplazia endometrial este considerat ca fiind precursoarea cancerului endometrial. Exist un spectru al proliferrii glandulare cu variate grade de dezordine arhitectural (adic, stratificare epitelial cu sau fr aipii citologice). Nu poate fi demonstrat nici o invazie. Riscul progresiei spre carcinom endometrial este de 1-14% n cazurile netratate. Riscul este cel mai mare la femeile n postmenopauz i la femeile cu hiperplazii atipice. 1. Tipurile de hiperplazie endometrial a. Hiperplazia simpl b. Hiperplazia complex (adenomatoas) Hiperplazia adenomatoas fr atipie reprezint proliferarea glandelor i stromei, cu aglomerarea focal a glandelor i o strom relativ diminuat. Hiperplazia adenomatoas atipic reprezint hiperplazia adenomatoas cu atipii celulare (respectiv creterea volumului nuclear, hipercromatism, creterea raportului nucleu/citoplasm). Hiperplazia atipic este submprit n continuare n uoar, moderata sever. Acest tip de 1

hiperplazie are un potenial crescut de evoluie malign. In special n subtipul sever. 2. Tratamentul hiperplaziei endometriale. n primul rnd, diagnosticul trebuie pus n baza unei probe adecvate de biopsie a endometrului la pacientele cu risc. a. Adolescentele pot fi tratate conservator cu estrogen cidic cu progestin timp de 6 luni, cnd trebuie repetate examinrile endometriale. Dac pacienta continu s fie fr ovulaie dup tratamentul medical, trebuie administrat n continuare estrogen oral l progestin (anticoncepionale) sau medroxiprogesteron acetat (10 mg timp de 10 zile, n fiecare lun) pentru inducerea stabilizrii endometrului i controlul ncetrii hemoragiei, dac ovulaia nu se reia. b. Femeile care doresc s i pstreze fertilitatea pot fi tratate cu trei cure ciclice de estrogen cu progestin, urmate de repetarea examinrii endometriale. Dac este dorit sarcina, ovulaia poate fi indus. Daca nu este dorit sarcina, trebuie s fie evaluat cauza anovulaiei i trebuie tratat fie cu estrogen i progestin, fie cu progestin administrat ciclic. c. Femeile in perimenopauz i postmenopauz. Tratamentul este predominant medical, cu: (1) Trei pn la ase luni de medroxiprogesteron acetat ciclic (10-20 mg 10-12 zile n fiecare lun) sau medroxiprogesteron acetat de depozit (a) Repetarea prelevrii unei probe bioptice la 3-6 luni este obligatorie. (b) Hiperplazia endometrial persistent dup tratament progestaional este asociat cu riscul dezvoltrii carcinomului endometrial. Aceasta se produce la aproximativ 6% din pacientele tratate. Rata vindecrii este de aproximativ 60%. (2) Histerectomia este necesar la femeile fie cu hiperplazie persistent dup un tratament cu ageni progestaionali, fie cu hiperplazie adenomatoas atipic sever. 3. Prevenia hiperplaziei endometriale. La femeile cu tratament de substituie estrogenic, adugarea unui agent progestaional ciclic scade foarte mult riscul hperplaziei endometriale i carcinomului. D. Carcinomul endometrial 1. Simptome. Cel mai frecvent simptom al carcinomului endometrial este menstruaia neregulat sau hemoragia din postmenopauz. 2. Vrsta. Vrsta medie pentru cancerul endometrial este de 61 ani. Cel mai mare numr de paciente sunt ntre 50-59 ani. 3. Histologie. Principalele subtipuri histologice de carcinom endometrial sunt adenocarcinomul (60-65%) i adenoacantomul (22%). Subtipurile rmase sunt carcinomul papilar seros, adenocarcinomul cu celule clare, carcinomul adenoscuamos i carcinomul secretor. Subtipurile papilar seros i cu celule dare sunt asociate cu o rat de supravieuire la 5 ani mai mic. Diferenierea histologic se coreleaz cu adncimea penetrrii miometriale, cu metastazele limfatice pelvice i periaortice i cu supravieuirea global la 5 ani. Gradul 1: Adenocarcinom bine difereniat, cu componente solide sub 5% Gradul 2: Carcinom moderat difereniat cu componente solide ntre 5-50% Gradul 3: Carcinom slab difereniat cu componente solide peste 50% 4. Stadiailzare. Diferenierea histologic (gradul) este atribuit tuturor stadiilor. a. Stadiul I. Limitat la corp Stadiul IA: Tumor limitat la endometru Stadiul IB: Tumora invadeaz mai puin de jumtate din miometru Stadiul IC: Tumora invadeaz mai mult de jumtate din miometru 2

b. Stadiul II. Implicarea colului Stadiul NA: Afectarea glandular endocervical Stadiul IIB: Invazie stromal cervical c. Stadiul III Stadiul IIIA: Tumora invadeaz seroasa sau anexele, sau citologia peritoneal este pozitiv Stadiul IIIB: Metastaze vaginale Stadiul IIIC; Metastaze la ganglionii pelvici sau paraaortid d. Stadiul IV. Implicarea mucoasei vezicii sau rectului sau extinderea dincolo de pelvis. Stadiul IVA: Tumora invadeaz mucoasa vezicii sau intestinului Stadiul IVB: Metastaze la distant, incluznd ganglionii limfatici inghinali 5. Evaluarea diagnostic i stadial a. Dilatare i curetaj. Acest procedeu este o metod formal de diagnostic. b. Testele de diagnostic alternativ cuprind biopsia endometrial cu curetaj endocervical i biopsiile endometriale ghidate prin histeroscopie. c. Diagnosticarea stadial Radiografia de torace Clisma cu bariu sau proctosigmoidoscopia Cistoscopia d. Studiile suplimentare includ valoarea CA-125, CT abdominala i pelvin. 6. Tratamentul. Stadializarea chirurgical include histerectomia abdominal total i salpingooforectomie bilateral cu prelevarea de probe din ganglionii limfatici paraaortici, citologie peritoneal, inspecia abdominal atent i evaluare patologic a adncimii penetrrii miometriale. Necesitatea unei radioterapii postoperatorii suplimentare sau a chimioterapiei poate apare la pacientele cu risc crescut de recurene locale. a. Pacientele cu risc sczut sunt considerate cele cu carcinoame n stadiul IA, grad 1. Acest grup de tumori are puine caracteristici de prognostic nefavorabil. Intervenia chirurgical singur (histerectomia abdominal total i salpingo-ooforectomia bilateral) este n general considerat un tratament adecvat. Supravieuirea este de 96%. Evaluarea ganglionilor limfatici este discutabil. b. Pacientele cu risc intermediar sunt considerate cele cu tumori de grad 1 sau 2 cu invazie miometrial sub o treime i fr extindere extrauterin. Studiile efectuate nu demonstreaz ameliorarea supravieuirii prin radioterapie postoperatorie, dar este ameliorat controlul local al bolii. c. Pacientele cu risc crescut sunt cele cu tumori cu extindere anexial, metastaze ganglionare pelvine, invazia treimii externe a miometrului sau tumori de grad 3 cu orice faz a invaziei. Terapia suplimentar poate fi benefic. Supravieuirea la 5 ani este de 40%. Prin afectarea clinic a colului, histerectomia radical sau radioterapia preoperatorie poate fi de preferat d. Adenocarcinomul din stadiul III i IV. Tratamentul la aceste paciente trebuie s fie indivi- dualizat. De cele mai multe ori, programele de tratament necesit chirurgie cu chimioterapie, tratament hormonal i radioterapie. e. Pacientele inoperabile. Pacientele aflate clinic n stadii timpurii dar avnd afeciuni medicale grave, trebuie tratate radioterapie, cu urmrire atent n continuare. Supravieuirea la 5 ani este de 50%. f. Afectarea recurent. Tratamentul pentru recurene trebuie s fie individualizat, depinznd de ntinderea i locul recurenei, statusul hormonal receptor i starea de sntate a pacientei. Programele de tratament pot cuprinde proceduri de evidare pelvin total, radioterapie, chimioterapie i tratament hormonal. 3

CANCERUL OVARIAN

A. Inciden 1. Cancerul ovarian este cauza principal a morii datorat cancerelor ginecologice n Statele Unite. Aproximativ 1 femeie din 70 va face cancer ovarian. 2. Incidena ncepe s creasc n decada a cincea de via i continu s creasc pn n decada a opta. B. Riscuri 1. Numr mic de nateri, vrst avansat la momentul sarcinii i infertilitatea sunt factori de risc. 2. Anticoncepionalele orale prezint un efect protector semnificativ. 3. Istoricul familial poate crete riscul pentru rudele de grad I pn la 50%. n aceste familii au fost identificate gene specifice (BRCA-1). C. Cancerul ovarian este silenios n prima faz a sa 1. n peste 70% cazuri, boala ovarian a diseminat n pelvis nainte ca diagnosticul s fie pus. 2. Nu exist un test de screening eficace. Nivelul CA-125 (un antigen ntlnit n cancer) nu poate servi ca test diagostic. Ali markeri includ: a. fetoproteina (AFP); tumorile sinusului endodermal i carcinoamele cu cefule embrionare b. Gonadotropina corionic uman (hCC): coriocarcinoamele bvariene, tumorile celulare germinale mixte fi carcinoamele cu celule embrionare c. Lactat dehidrogenaza (LH): disgerminoamele d. Antigenul carcinoembrionar (CA-125): carcinomul ovarian epitelial mucinos 3. Nici o metod de prelevare de probe citologice din col, vagin sau fundul de sac nu s-a dovedit util ca metod de screening. Ecografia transvagmal amelioreaz acurateea detectrii maselor pelvine, dar nu este o metod de screening acceptabil. D. Neoplasmele ovariene se clasific n funcie de locul de origine: 1. Epiteliale (ex. seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare - mezonefroid, tumor Brenner). 2. Celule germinale (ex. tertom, disgerminom, celule embrionare, tumor de sinus endodermal, coriocarcinom, gonadoblastom) 3. Stromale (ex. celule granuloase, tumor Sertoli-Leydig) 4. Strom nespecializat (ex. fibrom, limfom) 5. Metastatic: cel mai frecvent de la sn sau tractul gastrointestinaf (tumora Krukenberg) E. Diseminarea iniial se face la suprafeele peritoneale adiacente i ganglionii limfatici retroperito-neali, ns diseminarea se poate produce ctre orice suprafa a omentului. 1. Metastazele extraabdominale i intrahepatice apar tardiv n cursul bolii si numai la un mic numr de cazuri. 2. Ca eveniment terminal, obstrucia intestinal este determinat de afectarea seroas masiv. F. Stadializare 1.Stadiul I: limitat la ovare a. Stadiul IA: limitat la un ovar; fr ascita cu citofogie pozitiv; lipsa tumorii pe 4

suprafaa extern; capsula intact b. Stadiul IB: limitat la ambele ovare; fr ascit cu citologie pozitiv; lipsa tumorii pe suprafala extern; capsula intact c. Stadiul IC; Tumori fie stadiul IA fie IB cu ascit prezent sau cu splaturi peritoneale pozitive sau ruptura capsulei 2. Stadiul II: Interesarea unuia sau ambelor ovare cu extensie pelvic a. Stadiul HA: Extensie sau metastaze fa uter sau tube, sau ambele b. Stadiul IIB: Extensie la alte esuturi pelvice c. Stadiul IIC: Tumor fie n stadiul IIA, fie IIB cu ascit prezent sau lavaj peritoneal pozitiv sau capsula rupt 3. Stadiul III: Interesarea unuia sau a ambelor ovare cu metastaze peritoneale n afara pelvisului sau metastaze hepatice superficiale sau limfadenopatie retroperitoneal a. Stadiul IIIA: Tumor limitat la pelvis cu ganglioni negativi dar cu nsmnare microscopic a peritoneului b. Stadiul IIIB: Implantri peitoneale nu mai mari de 2 cm n diametru fr prindere ganglionar c. Stadiul IIIC: Implantri peritoneale mai mari de 2 cm n diametru sau ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi 4. Stadiul IV: Interesarea unuia sau ambelor ovare cu metastaze fa distant; acest lucru poate include revrsat pleu ral pozitiv i metastaze intrahepatice. G. Categorii de tumori 1. Tumori epiteliale. Aceste tumori apar din mezoteliul celomic, care este capabil de difereniere att n tumori benigne ct i maligne. Tranziia de la benign la malign nu este brusc; exist o categorie intermediar, de grani (borderline). Deosebirea ntre tumorile benigne, de grani sau maligne este important pentru tratament i prognostic. Tumorile maligne epiteliale reprezint cea mai mare parte din toate tumorile maligne ovariene. a. Tipurile celulare predominante sunt: (1) Seros Una din trei tumori seroase este malign Cancerele seroase sunt de trei ori mai frecvente dect cele mucoase fi de apte ori mai frecvente dect cele endometriale Chistadenocarcinomul seros, cel mai frecvent tip de cancer ovarian, tinde s fie bilateral n 35-50 % din cazuri (2) Mucos Una din cinci tumori mucoase este malign Tumorile mucoase sunt bilaterale n 10-20 % din cazuri (3) Endometrioid Caracterul microscopic este similar adenocarcinomubji primar endometrial Pot fi prezente la nivelul ovarului zone de endometrioz b. Prognosticul fiecrui stadiu de tumor ovarian epitelial este legat de gradul tumorii; tumorile slab difereniate au un prognostic prost. Prognosticul pentru tumorile endometriale este mult mai bun dect cel pentru carcinoamele seroase sau mucoase. Este frecvent supravieuirea pe termen lung dup operaie a pacientelor cu cancere de grani sau bine difereniate. 2. Neoplasme stromale de cordon sexual. Tumorile cu celule granuloase tecale, tumorile cu celule granuloase i tumorile cu celule Sertofi-Leyding, ce constituie 3% din toate neoplasmele ovariene, provin din celule stern mezenchimale din cortexul ovarian. Aceste tumori au potenial de a secreta estrogen. Hiperplazia endometrial a fost relatat n mai mult de 50% 5

din aceste tumori i cancerul n 5-10%. a. Tumorile cu celule granuloase apar la femeile n premenarh i determin o hemoragie anormal i dezvoltarea snilor. b. Tumorile cu celule granuloase au urmtoarele caracteristici: Sunt bilaterale numai 10%. Ele variaz n dimensiuni de la tumori microscopice la tumori ce invadeaz abdomenul. Ele sunt caracterizate histologic de corpii Call-Exner (rozete sau foliculi de celule granuloase, adesea cu o cavitate central). Aproximativ 30% din aceste tumori reapar, de obicei dup mai mult de 5 ani de la nlturarea tumorii primare, cu recurene ocazionale dup 30 ani. c. Tumori cu celule Sertol-Leyding (exemplu, androblastom i Arenoblastom) sunt tumori rare de origine mezenchimal. Activitatea lor endocrin este de obicei androgenic. Defeminizarea este caracteristica clasic a tumorilor secretoare de androgeni cuprinznd atrofia snilor i uterului, care este urmat de masculinizare, incluznd hirsutism, acnee, retragerea marginii prului, clitorimegalie i ngroarea vocii. 3. Tumorile cu celule germinale. Tumorile maligne cu celule germinate se presupune c apar din celulele germinale primitive din ovar, care dau natere fie la disgerminoame, fie la tumori cu celule pluripoteniale. Ultimele tumori pot fi difereniate n structuri extraembrionice, cum sunt sinusul endodermal sau coriocarcinomul, sau structuri embrionare, cum sunt teratoamele maligne. Aceste tumori reprezint 5% din toate tumorile maligne ovariene, dar reprezint dou treimi din toate neoplasmele ovariene maligne la femei sub 20 ani. a. Disgerminomul. Histologic, apar ca straturi de celule rotunde sau ovale cu citoplasm clar i un nucleu central cu nucleoli proemineni. Exist un infiltrat Umfocitar caracteristic n septurile fibroase. Ocazional, apar celule gigante sinciiotrofoblastice. Alte caracteristici ale disgerminoamelor cuprind urmtoarele; Sunt cele mai frecvente tumori cu celule germinale, reprezentnd aproximativ 50% din acest tip de tumori. 90% din disgerminoame apar la femei sub 30 ani. Predispoziie spre invazie limfatic. Tumorile pot secreta cantiti detectabile de gonadotropina corionic uman (hCG) Tumorile bilaterale apar n mai mult de 20% din cazuri Tumorile sunt extrem de radiosensibile b. Carcinomul embrionar. Aspectul histologic este reprezentat de straturi de celule anaplastice cu citoplasm clar abundent, nucleu hipercromatic i numeroase organite mitotice. Carcinomul embrionar este caracterizat n plus de urmtoarele: Vrsta medie a pacientelor este de 15 ani, Tumora produce att -fetoprotein, ct i hCG; aceti hormoni trofici pot fi responsabili de pubertatea precoce la fetele prepubere. Cel mai frecvent, tumora este unilaterali, cu tendine explozive de cretere, ducnd la mase tumorale mari i durere abdominal acut. c. Tumor de sinus endodermal. Aspectul histologic const ntr-o structur de tipul glomerulului, asemntoare cu papilele sinusului endometrial din placenta de obolan. Aceast structur patognomonic este cunoscut sub denumirea de corpul Schiller-Duval. Tumor este n plus caracterizat de urmtoarele: 6

Vrsta medie a pacientelor cu tumori de sinus endodermal este de 19 ani. O tumor primar este unilateral n 95 % din cazuri; ovarul drept este cel mai frecvent afectat -fetoproteina (AFP) este un marker tumoral. Exist o tendin spre extensie rapid. d. Coriocarcinom. Aceast tumor primar trebuie s fie difereniat de afectarea metastatic a ovarului de la un coriocarcinom gestaional. Aspectul histologic variaz de la elemente cito- i sinciiotrofoblastice atipice pn la elemente anaplastice n grad mare. Aceast tumor este, n plus, caracterizat de urmtoarele: Apare frecvent la femeile tinere Este rar bilateral Produce hCC Poate apare ca o formaiune pelvic i determin pubertate precoce la fetele prepubere e. Teratoame maligne. Acest spectru larg de tumori apar din elemente embrionare care s-au difereniat n structurile somatice embrionare ale ectodermului, mezodermului i endodermului. Aceste tumori pot fi fie solide, fie chistice i pot da natere la: Teratom malign imatur. Caracteristicile tumorale principale sunt elementele epiteliale neurale atipice. Tumori monodermale. Acestea implic tumori foarte specializate de esut tiroidian (stroma ovarii) sau esut neurosecretor (carcinoid). Teratom matur cu transformare malign. Elementele scuamoase sunt cele care sufer transformarea malign. 4. Conadoblastomul. Aceasta este o tumor ovarian rar gsit la pacientele cu fenotip feminin cu gonade disgenetice i cariotip ce include cromozomul Y. a. Tumorile sunt alctuite din celule granuloase, tecale, Sertoli i Leyding b. Conin frecvent calcificri c. Au o tendina ctre supradezvoltare disgerminomatoas; ca urmare, n prezenta cromozomului Y, toate gonadele disgenetice trebuie s fie nlturate ct mai repede dup diagnostic, cu excepia cazului de sindrom de rezistent la androgeni. nlturarea acestor gonade trebuie s atepte pn dup pubertate i dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare. H. Diagnostic 1. Semne i simptome. Cancerul ovarian produce de obicei puine simptome pn n stadiul avansat al bolii. a. Distensia abdominal determinat de ascit este de multe ori acuza de prezentare la medic b. Alte caracteristici sunt durerea abdominal n etajul inferior, o formaiune pelvic i pierdere n greutate. 2. Depistarea precoce a cancerului ovarian este rar ntlnit, cu excepia cazurilor n care se efectueaz ecografie vaginal; aceast metod ins nu s-a dovedit a fi rentabil din punct de vedere al costurilor ca metoda de screening. 3. Ecografia pelvic este util n caracterizarea mrimii i arhitecturii formaiunilor anexe. Aproximativ 95 % din cancerele ovariene sunt mai mari de 5 cm. Componentele multichistice i solide i lichidul liber n fundul de sac Douglas sunt caracteristici ecografice sugestive pentru carcinomul ovarian. 7

4. Nivelul de CA-125 este crescut peste limita normal n mai mult de 85% din cazurile de cancer ovarian, dar de asemenea nu poate fi folosit ca screening. 5. Explorarea abdominopelvic CT, clisma baritat i radiografia de torace sunt utile n evaluarea extensiei bolii la femeile cu suspiciune de cancer ovarian. 6. Evaluarea stadial chirurgical: a. Laparotomia exploratorie printr-o incizie abdominal vertical, ce permite evaluarea ntregului abdomen superior b. Lavajul peritoneal c. Inspecia tuturor suprafeelor peritoneale i diafragmatice d. Probe din ganglionii limfatici pelvici i paraaortici e. Omentectomia f. Evaluarea cu atenie a ovarului controlateral pentru excluderea afectrii oculte la femeile tinere care doresc s-i pstreze fertilitatea i care au un cancer ovarian aparent limitat la un ovar. I. Tratament 1. Tumori epiteliale a. Excizia chirurgical complet sub forma histerectomiei abdominale totale, anexectomie bilateral, omentectomie i ndeprtarea masei tumorale reprezint abordarea terapeutic iniial de dorit. Chimioterapia suplimentar pe baz de platin este de asemenea recomandat. Taxolul este investigat ca terapie de prim linie. b. Laparotomia de verificare dup completarea curei chimioterapice la pacientele fr boal detectabil poate fi efectuat pentru a decide urmtoarele proceduri terapeutice. c. Ratele de supravieuire la cinci ani: Stadiul I: 73% Stadiul II: 46% Stadiul III: 17% Stadiul IV: 5% d. Neoplaziile epiteliale de grani (tumori cu potenial malign redus) reprezint 15% din neoplaziile epiteliale. Pacientele cu acest tip de tumori au rate mai mari de supravieuire, majoritatea fiind diagnosticate n stadiu. 2. Tumorile stromale de cordon sexual a. La majoritatea pacientelor tratamentul definitiv, dup o stadializare chirurgical adecvat, este constituit din histerectomia abdominal total i salpingooforectomia bilateral. b. La femeile tinere cu boal n stadiul precoce, care doresc s rmn fertile, este indicat o abordare conservatoare, cu pstrarea uterului i a anexelor controlaterale. c. Pacientelor cu boal avansat sau recurent trebuie s li se nlture chirurgical masa tumoral. Dac tumora rezidual este mai mic de 2 cm, radioterapia sau chimioterapia poate fi util. 3. Tumorile cu celule germinale a. Stadiul IA: intervenie chirurgical conservatoare b. Toate celelalte cazuri: laparotomie pentru stadializare i chimioterapie