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Guide du bon usage des antibiotiques aux urgences

Mise jour mars 2004

C.H.U. Jean Verdier

Avec nos remerciements au laboratoire AVENTIS pour leur aide logistique

Comit des antibiotiques, Comit du mdicament et des dispositifs mdicaux striles

GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES UTILES
Laboratoire de Microbiologie (5 tage) Heures ouvrables de 8 heures 30 17 heures 30, tlphone secrtariat : 6573. Heures de garde : Laboratoire de Garde, tlphone 6516, BIP 8 puis1760. Service de Ranimation Mdico Chirurgicale (1 tage) tlphone 6183, BIP 8 puis1060. Pharmacie Heures ouvrables de 8 heures 30 18 heures, tlphone 6685 - 5385 Pour certains antibiotiques, la prescription est nominative, dure limite et doit tre effectue sur des ordonnances spcifiques. Liste des examens de Microbiologie pratiqus aux heures de garde 1. Bactriologie : Liquide cphalo-rachidien, liquide dpanchement (ascite, pleural, articulaire), pus divers profonds, Examen cytobactriologique des urines, Matriel implant (cathters, redons), Hmoculture. 2. Parasitologie : Frottis sanguins pour la recherche dhmatozoaires 3. Cas particuliers : les hmocultures sont dposer dans ltuve situe face au centre de tri. Les coprocultures sont conserver entre 0C et -20C. Comit de lantibiotique du comit du mdicament et des dispositifs mdicaux striles P. Cruaud : Microbiologie, J.E. Fontan : Pharmacie, O. Fain : Mdecine Interne, R. Gauzit : Ranimation Mdico-Chirurgicale, V. Jeantils : Mdecine Interne, E. Lachassinne : Pdiatrie, D. Pateron : Urgences, J. Stirnemann, : Mdecine Interne
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Ce livret est destin homogniser la prescription dantibiotiques lors des situations infectieuses les plus frquemment rencontres aux urgences. Il concerne de ce fait les antibiotiques utiliss vise curative et non pas prophylactique. Parmi ces donnes gnrales il faut rappeler quil est impratif de rvaluer aprs 48 heures le traitement instaur : au vue de lvolution et des rsultats des investigations effectues (en particuliers rsultats de lantibiogramme). La prise en charge des infections nosocomiales nest donc pas incluse dans ce guide

C.H.U. Jean Verdier

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Table des matires

GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES ADULTES.5 Angines ........................................................................................................................................................... 5 Sinusites......................................................................................................................................................... 5 Otites moyennes aigus .............................................................................................................. 5 Infections basses de larbre respiratoire.................................................................... 5
Bronchite aigu de ladolescent et de ladulte sain ............................................................................................... 5 Exacerbation aigu de la bronchite chronique obstructive.................................................................................... 5 Pneumonie............................................................................................................................................................. 6

Infections de larbre gnito urinaires .............................................................................. 7

Cystite simple chez la jeune femme...................................................................................................................... 7 Prostatite ............................................................................................................................................................... 7 Pylonphrite ........................................................................................................................................................ 8 Urtrites / Cervicites ............................................................................................................................................. 8 Orchi-pididymite aigu........................................................................................................................................ 9 Ulcrations gnitales (syphilis) ............................................................................................................................. 9

Infections osto articulaires ..................................................................................................... 9

Arthrite septique primitive .................................................................................................................................... 9

Infections cutanes / Morsures ............................................................................................ 9

Erysiple typique................................................................................................................................................... 9 Staphylococcie maligne de la face ...................................................................................................................... 10 Morsures (homme, chat, chien, rat), griffades .................................................................................................... 10 Morsures de tiques .............................................................................................................................................. 10

Fivre chez le neutropnique............................................................................................... 11

Aplasie thrapeutique.......................................................................................................................................... 11

Infections digestives avec prise en charge chirurgicale ........................ 11

Pritonite aigu sans signe de gravit ................................................................................................................. 11 Pritonite aigu AVEC signe de gravit ou chirurgie difficile (incomplte) ...................................................... 11 Sigmodite ........................................................................................................................................................... 11 Infection des voies biliaires................................................................................................................................. 11 Post-Cholangio Pancratographie Rtrograde Endoscopique ............................................................................. 12

Infections digestives SANS prise en charge chirurgicale .................... 12

Infection spontane du liquide dascite ............................................................................................................... 12 Diarrhes aigus bactriennes ............................................................................................................................. 12

Endocardite bactrienne. .......................................................................................................... 12 Mningites bactriennes aigus . ........................................................................... 13

Pneumocoque ...................................................................................................................................................... 13 Mningocoque..................................................................................................................................................... 13 Listeria ................................................................................................................................................................ 13 Rappel de la chimioprophylaxie des infections invasives mningocoque (en dehors des cas ou la vaccination est possible)......................................................................................................................................................... 13

algorithme dcisionnel de prise en charge dune mningite .............................................. 14 algorithme dcisionnel de prise en charge du paludisme ..................................................... 15

GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES PEDIATRIQUES (A lexception des infections no-natales , maternoftales).............................................................................................................16 Infections ORL ...................................................................................................................................... 16 Infections respiratoires basses........................................................................................... 17
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Infections urinaires ........................................................................................................................... 17 Infections osseuses......................................................................................................................... 18 Infections cutanes / Morsures .......................................................................................... 18 Fivre chez le neutropnique / Septicmie .......................................................... 18 Infections digestives ....................................................................................................................... 19 Infections mninges .................................................................................................................... 19 Posologies en pdiatrie .............................................................................................................. 20

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GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES ADULTES Angines

o o Remarques prliminaires : Dans plus de 80% des cas ltiologie est virale et ne ncessite pas dantibiothrapie. Propositions dantibiothrapie : Alternative ou deuxime Situation Premire intention intention DCI Angine (TDR +) AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 1 Si allergie : Pristinamycine g x 2/j (per os) pdt 6 jours (Pyostacine) 1 g x 3/j (per Streptocoque A os) pdt 6 jours.

Sinusites
Remarques prliminaires : pas de prlvement ; hospitalisation inutile ; si rcidivante et ou bloque un avis spcialis est faire ; une origine dentaire est discuter si unilatrale et ftide. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. ClavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours o Alternative (allergie btalactamines) : PristinamycineDCI (Pyostacine) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours

Otites moyennes aigus

Remarques prliminaires : pas de prlvement ; hospitalisation inutile ; si otorrhe chronique une prise en charge en milieu spcialis est faire ; les otites externes doivent faire lobjet dun traitement local. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. ClavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours. o Alternative (allergie btalactamines) : PristinamycineDCI (Pyostacine) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours.

Infections basses de larbre respiratoire

Bronchite aigu de ladolescent et de ladulte sain
Remarques prliminaires : Elle est dorigine virale. Toutefois si la toux persiste plus de 10 jours Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis et Bordetella perstussis peuvent tre incrimins. Propositions dantibiothrapie : Ne pas prescrire dantibiotiques.

Exacerbation aigu de la bronchite chronique obstructive

Remarques prliminaires :Le recours aux critres cliniques de la triade dAnthonisen est le plus adapt pour le diagnostic dune exacerbation dorigine bactrienne qui ncessitera une antibiothrapie : o augmentation du volume de La prsence dau moins deux de ces lexpectoration, critres voque une origine o augmentation de la purulence de bactrienne lexpectoration, o augmentation de la dyspne. Propositions dantibiothrapie : Premire intention : Amoxicilline Ac. ClavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j (per os) pdt 8 jours. Alternative ou si allergie aux btalactamines : TlithromycineDCI (Ketek) 800 mg x 1/j (per os) pdt 5 jours.

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Pneumonie
Remarques prliminaires : La dcision thrapeutique sera prise en fonction de trois lments : le type dinfection (communautaire ou non, forme atypique ou non), les critres de gravit et les facteurs de risque. Une hospitalisation doit tre dcide en fonction des deux derniers points (cf. infra). Une rvaluation du traitement au vue de lvolution et/ou des rsultats dexamens doit tre imprativement faite J2 du traitement. Le pronostic est troitement li la prcocit de linstauration du traitement. En cas de suspicion de tuberculose un isolement doit tre prescrit Facteur de risque Facteurs de gravit : appel ranimateur Altration de la conscience Age physiologique > 65 ans PA Systolique < 90 mmHg Insuffisance cardiaque congestive Pouls > 125 / mn Antcdents dAVC Frquence respiratoire > 30 / mn Insuffisance rnale Temprature < 35C ou > 40C Cirrhose Noplasie associe BPCO Diabte insulino dpendant non quilibr Immunodpression Splnectomis, drpanocytaire Vie en institution Hospitalisation dans lanne Critres dhospitalisation ( bon sens clinique ) Age < 65 ans et deux facteurs de risque Ou Age > 65 ans et un facteur de risque Ou Facteurs de gravit Propositions dantibiothrapie : Pneumonie communautaire (PC) non hospitalise sans facteur de risque Type dinfection Cas gnral Si suspicion PC atypique Proposition AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours. RoxithromycineDCI (Rulid) 150 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.

Si le traitement napporte pas damlioration aprs 48 heures la roxithromycine sera ajoute lamoxicilline et inversement. Alternative couvrant les deux indications : TlithromycineDCI (Ketek) 800 mg x 1/j (per os) pdt 10 jours. . Pneumonie communautaire (PC) non hospitalise AVEC facteur de risque Proposition Amoxicilline Ac. ClavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours. Suspicion de PC atypique RoxithromycineDCI (Rulid) 150 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours. Si le traitement napporte pas damlioration aprs 48 heures la Roxithromycine sera ajoute lamoxicilline Ac. Clavulanique et inversement. Alternative couvrant les deux indications : LvofloxacineDCI (Tavanic) 500 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours. Type dinfection Cas gnral

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Pneumonie communautaire (PC) HOSPITALISEE Usage de la voie parentrale en dbut de traitement puis relais per os ds que possible en particulier pour les quinolones qui prsentent une excellente biodisponibilit qui autorise (dans la mesure du possible) une administration per os ds la deuxime prise. Propositions initiales* AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 2 g x 3/j (IV). ALTERNATIVE (en particulier si allergie) : CfotaximeDCI (Claforan) 2 g x 3/j (IV) Amoxicilline Ac. ClavulaniqueDCI (Augmentin) 2 g x 3/j (IV). ALTERNATIVE (en particulier si allergie) : CfotaximeDCI (Claforan) 2 g x 3/j (IV) PLUS SI INHALATION MtronidazoleDCI (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV). Suspicion de PC atypique AmoxicillineDCI (dont Legionella) sans (Clamoxyl) 1 g x 3/j (IV).PLUS ALTERNATIVE (en facteur de risque ErythromycineDCI particulier si allergie) : (Erythrocine) 1 g x 3/j LvofloxacineDCI (IV). (Tavanic) 500 mg x 2/j (IV) PLUS SI Suspicion de PC atypique Amoxicilline Ac. INHALATION (dont Legionella) AVEC ClavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j MtronidazoleDCI facteur de risque ET/OU (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV) inhalation PLUS ErythromycineDCI (IV). (Erythrocine) 1 g x 3/j (IV). * le traitement sera rvalu 48 heures au vue de lvolution et des rsultats des examens pratiqus. La dure totale du traitement est habituellement de 10 jours. Type dinfection Cas gnral (pneumonie franche lobaire aigu) sans facteur de risque Cas gnral (pneumonie franche lobaire aigu) AVEC facteur de risque ET/OU inhalation

Infections de larbre gnito urinaires

Cystite simple chez la jeune femme
Remarques prliminaires : Un test de confirmation par bandelette urinaire est recommand. La pratique dun ECBU nest pas systmatique, toutefois il doit tre pratiqu sil y a un chec au traitement. Escherichia coli est la principale espce responsable. Les propositions dantibiothrapie reposent en premier lieu sur cette bactrie. Plus rarement Staphylococcus saprophyticus et plus rarement Enterococcus sont incrimins qui prsentent une moins bonne sensibilit aux antibiotiques proposs. En cas dinfection cocci Gram positif, les quinolones sont inefficaces (utilisation de lamoxicilline prconise). Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : NorfloxacineDCI (Noroxine) 400 mg x 2/j (per os) pdt 3 jours. o Alternative : Nitrofurantone DCI (Furadantine) (en particulier chez femme enceinte) 50 mg x 3/j (per os) pdt 7 jours .

Prostatite
Remarques prliminaires : Le traitement doit tre fait en urgence souvent avec hospitalisation (bon sens clinique). Un ECBU et des hmocultures sont pratiquer. Lantibiothrapie se fera par voie parentrale. Ds lobtention de lapyrxie un relais par voie orale en monothrapie est possible. Lantibiothrapie doit couvrir les Gram ngatif, toutefois, Enterococcus peut aussi tre responsable. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2/j (IV un relais per os ds la deuxime administration est possible (biodisponibilit 100%)) pdt 4 6

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semaines. Si signes de gravit GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours). Seconde intention : Trimthoprime - SulfamthoxazoleDCI (Bactrim) 800 mg x 2/j (IV un relais per os ds apyrxie) pdt 4 6 semaines. Si signes de gravit GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours). Alternative (infection par Enterococcus) : Amoxicilline DCI (Clamoxyl) 2 g x 3/j (IV un relais per os ds apyrxie) pdt 4 6 semaines. Si signes de gravit GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours).

Pylonphrite
Remarques prliminaires : Le traitement doit tre instaur en urgence. Un ECBU et des hmocultures sont pratiquer. Si la forme est svre : hospitalisation et recours la voie parentrale obligatoire avec relais per os ds apyrxie de 24 heures Propositions dantibiothrapie : Sans signe de gravit Premire intention : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours. Alternative (en particulier chez femme enceinte) : CfotaximeDCI (Claforan) 1 g x 3/j (IV) (relais per os ds que possible et fonction des rsultats de lantibiogramme) dure totale du ttt 10 jours. AVEC signe de gravit Premire intention : CfotaximeDCI (Claforan) 2 g x 3/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours) (relais per os ds que possible et fonction des rsultats de lantibiogramme) dure totale du ttt 10 jours. Alternative : OfloxacineDCI (Oflocet) premire administration IV 400 mg puis 200 mg x 2/j (IVL ou per os si possible (biodisponibilit 100%)) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours) (relais per os ds que possible et fonction des rsultats de lantibiogramme) dure totale du ttt 10 jours. Femme enceinte Premire intention : CfotaximeDCI (Claforan) 2 g x 3/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours) (relais per os ds que possible et fonction des rsultats de lantibiogramme) dure totale du ttt 10 jours. Infection due Enterococcus Premire intention : AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 2 g x 3/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (se limiter en gnral 2 jours) (relais per os ds que possible et fonction des rsultats de lantibiogramme) dure totale du ttt 10 jours.

Urtrites / Cervicites
Remarques prliminaires : Lexamen cytobactriologique du prlvement urtral doit tre effectuer. Prlvement rectal, pharyng, en prcisant les recherches pratiquer, peuvent faire lobjet dun examen bactriologique. En cas dincertitude sur lauthenticit de lurtrite, un ECBU peut tre prescrit. Les srologies (Syphilis, HIV, HBV) sont discuter. Lantibiothrapie doit couvrir : Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasmes gnitaux, Chlamydia trachomatis. A lexception des vaginoses et candidoses vaginales, le traitement des partenaires sexuels doit tre aussi envisag. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : OfloxacineDCI (Oflocet) 400 mg en 1 fois (per os) PLUS DoxycyclineDCI (Vibramycine) 100 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours. o Alternative : CeftriaxoneDCI (Rocphine) 500 mg en 1 fois (IM ou IV) PLUS AzithromycineDCI (Zithromax) 1 g en 1 fois (per os).

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Orchi-pididymite aigu
Remarques prliminaires : Chez lhomme jeune souvent li aux MST (ncessit dassocier un traitement adapt Chlamydia trachomatis (cf urtrites)) alors que chez le plus g elle est souvent lie une infection urinaire en liaison avec chirurgie ou investigations invasives urologiques (dans ce cas la couverture de Chlamydia trachomatis nest pas ncessaire mais le traitement pourra tre prolong 21 jours. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2/j (per os) pdt 10 21 jours. o Alternative : CeftriaxoneDCI (Rocphine) 1 g en 1 fois (IM ou IV) pdt 10 21 jours PLUS (si associ une MST) DoxycyclineDCI (Vibramycine) 100 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours OU AzithromycineDCI (Zithromax) 1 g en 1 fois (per os).

Ulcrations gnitales (syphilis)

Remarques prliminaires : Cinq tiologies : Herpes, syphilis, chancre mou, lymphogranulomatose vnrienne, donovanose. En France lherpes est ltiologie la plus frquente, toutefois lincidence de la syphilis est en augmentation. Les autres tiologies sont rares. Ces ulcrations sont des cofacteurs de transmission du HIV. Des prlvements vise bactriologique virologique et srologique sont faire. Le traitement des partenaires sexuels doit tre aussi envisag. Propositions dantibiothrapie (SYPHILIS PRECOCE exclusivement) : o Patient srongatif VIH : Premire intention : Benzathine pnicillineDCI (Extencilline) 2,4 millions dunits en une fois (IM). Alternative (allergie aux btalactamines) : DoxycyclineDCI (Vibramycine) 100 mg x 2/j (per os) pdt 14 jours. o Patient sroPOSITIF VIH : Premire intention : Benzathine pnicillineDCI (Extencilline) 2,4 millions dunits (IM) une injection par semaine (total de 3 injections).

Infections osto articulaires

Arthrite septique primitive
Remarques prliminaires : Traitement en urgence APRES prlvements vise cytobactriologie (ponction recueillie dans un tube hparin et ensemencement dune fraction de liquide dans un flacon dhmoculture). La principale tiologie est Staphylococcus aureus plus rarement les streptocoques btahmolytiques voire les entrobactries. Dautres tiologies sont discuter en fonction du contexte : MST, maladie de Lyme, Brucellose. Prendre lavis dun senior si ncessaire. Une adaptation thrapeutique sera faite en fonction des rsultats microbiologiques. La dure de traitement sera fonction de lvolution Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : OxacillineDCI (Bristopen) 1 g x 6/j (IV lente) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire.

Infections cutanes / Morsures

Erysiple typique
Remarques prliminaires : on distingue les infections dermo-pidermiques (rysiple typique) et les infections dermo-hypodermiques, fasciites. Dans le second cas un avis chirurgical en urgence est requis. Pour lrysiple typique, le traitement est faire en urgence en hospitalisation, aprs prlvements vise microbiologique (couvillonnage dune lsion suintante et hmoculture). Il est d principalement Streptococcus pyogenes plus exceptionnellement Staphylococcus aureus. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 2 g x 3/j (IV relais per os aprs apyrxie) pendant 10 15 jours. o Alternative (allergie aux btalactamines) : PristinamycineDCI (Pyostacine) 1 g x 3/j (per os) pendant 10 15 jours.

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Staphylococcie maligne de la face

Remarques prliminaires : Le traitement doit tre initi en urgence aprs prlvements vise bacteriologique (hmocultures)). Un avis de ranimateur est souhaitable. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : OxacillineDCI (Bristopen) 100 mg/kg/j en 4 6 injections (IV lente) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 3 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire.

Morsures (homme, chat, chien, rat), griffades

Remarques prliminaires : Il existe une assez grande diversit de bactries couvrir. Un avis chirurgical peut tre demand, une prvention du ttanos doit tre systmatique (tableau ci-dessous). Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3 / j (per os) pdt 5 jours. o Alternatives : DoxycyclineDCI (Vibramycine) 100 mg x 2/j (per os) le premier jour puis 100 mg x 1 (per os) pdt 10 jours OU si suspicion de maladie des griffes du chat : AzithromycineDCI (Zithromax) 500 mg x 1 (per os) le premier jour puis 250 mg x 1 (per os) pdt 6 jours.

Morsures de tiques
Remarques prliminaires : la prophylaxie nest pas obligatoire (zone non endmique) toutefois si un constat drythme centrifuge au point de morsure est fait : AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 500 mg x 3/j (per os) pendant 14 21 jours OU si allergie aux btalactamines DoxycyclineDCI (Vibramycine) 100 mg x 2/j (per os) pdt 14 21 jours.

Prophylaxie antittanique
Situation Vaccinale Type de blessure Evaluation du risque* Vaccination Srothrapie Immunoglobulines ttaniques Non Non

Faible ou Elev Non Mineure, propre Non Majeure, propre ou Certaine et < 5 ans OUI (1 rappel) Non ttanigne Certaine entre 5 et 10 ans Ttanigne, dbridement retard OUI (1 rappel) Non ou incomplet Mineure, propre OUI (1 rappel) Non Majeure, propre ou OUI (1 rappel) Oui (Ig 250 UI) > 10 ans ou incomplte < 10 ttanigne ans Ttanigne, dbridement retard OUI (1 rappel) Oui (Ig 500 UI) ou incomplet Mineure, propre OUI (complte) Oui (Ig 500 UI) Majeure, propre ou OUI (complte) Oui (500 UI) Absente, douteuse ou ttanigne incomplte > 10 ans** Ttanigne, OUI (complte) Oui (500 UI) dbridement retard ou incomplet * Risque ttanigne : Faible : plaies domestiques non souilles - Elev : plaies en milieu extrieur souilles de terre ** Dans les situations douteuses, en labsence de preuve de vaccination antrieures : intrt du test rapide de mise en vidence de limmunoprotection antittanique (Tetanos Quick Test)

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Fivre chez le neutropnique

Aplasie thrapeutique
Remarques prliminaires : Traitement EN URGENCE. Le pronostic est troitement li au dlai de mise en route du traitement. Les bactries Gram ngatif sont redouter en premier. Toutefois une porte dentre cutane est parfois vidente (point dinsertion du KT inflammatoire) orientant vers la possibilit dinfection Gram positif (pratiquer des hmocultures quantitatives diffrentielles). Si la fivre persiste au del de 48 heures de traitement : envisager un traitement antifongique. La dure de traitement sera valu au cas par cas. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Pipracilline - TazobactamDCI (Tazocilline) 4 g x 3/j (IV lente) PLUS AmikacineDCI (Amiklin) 20 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (valuer concentration rsiduelle 24 heures en dosant lamikacinmie). o Alternative 1 (insuffisance rnale) : Pipracilline - TazobactamDCI (Tazocilline) 4 g x 3/j (IV lente) PLUS OfloxacineDCI (Oflocet) 400 mg (IV) puis 200 mg x 2 par jour (per os si possible (biodisponibilit 100%)). o Alternative 2 (porte dentre cutane) : Ajouter aux propositions prcdentes VancomycineDCI (Vancocine) 15 mg/kg en deux fois par jour (IV).

Infections digestives avec prise en charge chirurgicale

o Remarques prliminaires : Un avis chirurgical est systmatique. Lantibiothrapie sera dbute le plus rapidement possible et pourra tre initie avant lantibioprophylaxie lie lacte chirurgical. Lorsque les aminosides sont prescrits, leur usage sera le plus court possible (48 heures en gnral) et lantibiothrapie dans sa globalit sera courte mais discute au cas par cas. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 4/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique. o Alternative (allergie aux btalactamines) : LvofloxacineDCI (Tavanic) 500 mg x 2/j (IV (premire administration) puis per os si possible) PLUS MtronidazoleDCI (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV puis per os si possible) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours).

Pritonite aigu sans signe de gravit

Pritonite aigu AVEC signe de gravit ou chirurgie difficile (incomplte)

Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 4/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours). o Alternative (allergie aux btalactamines) : LvofloxacineDCI (Tavanic) 500 mg x 2/j (IV (premire administration) puis per os si possible) PLUS MtronidazoleDCI (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV puis per os si possible) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire. Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Ticarcilline Ac. clavulaniqueDCI (Claventin) 5 g x 3/j (IV lente ou perfusion) PLUS (si signes de gravit) GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire

Sigmodite

Infection des voies biliaires Communautaires

Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : Amoxicilline Ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) 2 g x 3/j (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours). o Alternative (allergie aux btalactamines) : LvofloxacineDCI (Tavanic) 500 mg x 2/j (IV (premire administration) puis per os si possible) PLUS MtronidazoleDCI (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV puis per os si possible) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours).
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Post-Cholangio Pancratographie Rtrograde Endoscopique

o Premire intention : Pipracilline TazobactamDCI (Tazocilline) 4 g x 3/j (IV) PLUS AmikacineDCI (Amiklin) 15 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours). Alternative (allergie aux btalactamines) : LvofloxacineDCI (Tavanic) 500 mg x 2/j (IV (premire administration) puis per os si possible) PLUS MtronidazoleDCI (Flagyl) 500 mg x 3/j (IV puis per os si possible) PLUS AmikacineDCI (Amiklin) 15 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalire (sur 2 jours).

Infections digestives SANS prise en charge chirurgicale

Infection spontane du liquide dascite
Remarques prliminaires : Le traitement doit tre fait en urgence aprs prlvements vise bactriologique (examen cyto bacteriologique de lascite et asciculture effectue partir de flacons dhmoculture). Propositions dantibiothrapie : o Premire intention : CfotaximeDCI (Claforan) 1 g x 4/j (IV) pdt 10 jours.. o Alternative : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2/j (IV (premire administration) puis per os si possible) PLUS Amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) 1 g x 3/j (IV puis per os si possible). Remarques prliminaires : La majorit des diarrhes aigus sont bnignes et ne ncessite pas le recours aux antibiotiques. Une anamnse prcise doit tre faite : sjours ltranger en zone risque (typhode, cholra), la prise rcente dantibiotique (recherche de toxines de Clostridium difficile. Une coproculture peut tre prescrite. La mise en vidence dune salmonelle mineure , sauf facteurs de risque ou de gravit, ne doit pas conduire une antibiothrapie car elle risque daugmenter le temps de portage. Des mesures dhygine sont formuler. Propositions dantibiothrapie : o Cas gnral : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2 / jour (per os) pdt.3 5 jours o Shigellose : OfloxacineDCI (Oflocet) 400 mg en une fois o Typhode : OfloxacineDCI (Oflocet) 200 mg x 2 / jour (per os) pdt.5 10 jours o Diarrhe post antibiotique : MtronidazoleDCI (Flagyl) 250 mg x 4 /jour (per os) pdt 10 jours (Contre indication si grossesse et AVK alternative : VancomycineDCI (Vancocine) 125 mg x 4 /jour (per os) pdt 10 jours).

Diarrhes aigus bactriennes

Endocardite bactrienne.
Remarques prliminaires : Trois situations sont retenir : le traitement empirique avant le rsultat des hmocultures ; le traitement avec un micro-organisme identifi ; le traitement avec des hmocultures striles . Seule la premire situation est ici voque. Le traitement sera dfini partir du terrain et de la porte dentre prsume. Il sagit dun traitement en urgence. Au moins trois hmocultures doivent tre pratiques dans les 24 premires heures (elles peuvent tre regroupes dans un espace temps court). Elles pourront tre recommences si les rsultats sont ngatifs (en utilisant si ncessaire la mthode de centrifugation lyse) et compltes de srologies prenant en compte des bactries intracellulaires voire des recherche par biologie molculaire. Le traitement initial portera sur les streptocoques viridans voire les staphylocoques (porte dentr cutane, toxicomane IV). Propositions dantibiothrapie (avant obtention des rsultats dhmoculture) : o Premire intention (si suspicion de streptocoques viridans) : AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 150 200 mg/kg/j en 6 injections (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j pour la premire prise puis 3 mg/kg/j (IV) en deux prises quotidienne. o Alternative (si suspicion de staphylocoques) : OxacillineDCI (Bristopen) 100 150 mg/kg/j en 4 6 injections (IV) PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j pour le premire prise puis 3 mg/kg/j (IV) en deux prises quotidienne.

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Mningites bactriennes aigus .

Remarques prliminaires : dans le cas dun purpura fbrile, le traitement antibiotique doit tre une priorit absolue et dbut ds la prise en charge mdicale et avant tous les autres actes (y compris les prlvements pour le diagnostic bactriologique). En cas de contact rapproch avec un cas dinfection invasive mningocoque des mesures prophylactiques doivent tre prises (cf. recommandations labores par le CLLIN). Une dclaration urgente doit tre faite auprs de la DDASS. Dans les cas ou lexamen direct la recherche de bactries nest pas contributif au diagnostic de lespce bactrienne responsable, lalgorithme dcisionnel (ci dessous) est suivre. Dans le cas contraire les choix sont les suivants : Propositions dantibiothrapie : o CfotaximeDCI (Claforan) 300 mg/kg/j en 3 injections (IV) PLUS VancomycineDCI (Vancocine) 15 mg/kg/j en 4 6 injections (IV lente). Selon la rsistance du pneumocoque le traitement sera adapt. Propositions dantibiothrapie : o CfotaximeDCI (Claforan) 200 mg/kg/j en 3 injections (IV). Selon la rsistance du mningocoque le traitement sera adapt. Dans les formes non complique la dure du traitement peut-tre de 4 5 jours Propositions dantibiothrapie : o AmoxicillineDCI (Clamoxyl) 200 mg/kg/j en 4 6 injections (IV). PLUS GentamicineDCI (Gentalline) 5 mg/kg/j (IV) en deux perfusions journalires.

Pneumocoque

Mningocoque

Listeria

Rappel de la chimioprophylaxie des infections invasives mningocoque (en dehors des cas ou la vaccination est possible)
RifampicineDCI (Rifadine) 600 mg /j en 2 fois (per os) pdt 2 jours. Si contre indication (en particulier femme enceinte) : SpiramycineDCI (Rovamycine) 3 millions dunits en 2 fois (per os) pdt 5 jours..

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OUI Traitement immdiat CfotaximeDCI (Claforan) 200 mg/kg/j en 4 injections
Hmoculture si possible P.L. voire ponction purpura laiguille fine Adapter le traitement selon rsultat lexamen direct et cultures

PURPURA FEBRILE NON

P.L. aspect trouble

OUI CfotaximeDCI (Claforan) 200 mg/kg/j en 4 injections PLUS VancomycineDCI (Vancocine) 40-60 mg/kg/j en perfusion continue aprs une dose de charge de 15 mg/kg en une heure

NON

P.L. > 10 lments/mm3

OUI

NON

Prsence de bactries l examen direct

Antibiothrapie pralable (mningite dcapite ?)

NON
Lymphocytes > 50% Polynuclaires neutrophiles > 50%

NON

OUI
AVIS SPECIALISE

OUI

CfotaximeDCI (Claforan) 200 mg/kg/j en 4 injections PLUS VancomycineDCI (Vancocine) 40-60 mg/kg/j en perfusion continue aprs une dose de charge de 15 mg/kg en une heure

NON

Prsence de bactries l examen direct

SURVEILLANCE

Adulte immunocomptent avec fivre trs leve plus signes d encphalite : AciclovirDCI

(Zovirax) 10 mg/kg x 3/jour (perfusion)

Adulte immunocomptent sans signe neurologique (signes de localisation et/ou troubles de la conscience), avec glycorachie et protinorachie normales Adulte immunocomptent avec glycorachie < 2/3 de glycmie OU protinorachie > 1 g/l OU signes de localisation et/ou troubles de la conscience :

Cocci Gram ngatif : cf. mningocoque Cocci Gram positif (pneumocoque) : cf. pneumocoque Bacilles Gram positif (Listeria) : cf. Listeria Autres cas : AVIS SPCIALIS

200 mg/kg/j en 6 Amoxicilline DCI (Gentalline) 3 fois PLUS Gentamicine mg/kg/j en 2 fois
DCI

(Clamoxyl)

Terrain immunodprim ou signes d appel particuliers : AVIS SPCIALIS

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Plasmodium falciparum
Signes de gravit
Parasitmie > 5% Troubles de la conscience (mme simple obnubilation) tat de choc Syndrome hmorragique Insuffisance respiratoire Signes dhmolyse importante Insuffisance rnale Hypoglycmie

NON

OUI QUININE IV
8 mg/kg x3/jour de quinine base* pendant 5 7 jours NE PAS DPASSER 1800 mg par jour (adapter selon le dosage de quininmie**) Surveillance : clinique (E.C.G.), glycmie. **taux thrapeutiques : 8 15 mg/l

Vomissements

NON

OUI

chec de prophylaxie ou CI MfloquineDCI (Lariam)

OUI
Quinine oraleDCI (ex Quinine Lafran) : 500 mg x 3 par jour (per os) pdt 5 7 jours

NON

MfloquineDCI (Lariam) : 25 mg/kg en 3 prises sur 24 heures (per os)

* quivalents en Quinine Base des spcialits dispenses la Pharmacie de l'hpital

Spcialit Quinine* PCH Quinine* PCH * dichlorhydrate de quinine Prsentation ampoule 100 mg / 10 ml ampoule 300 mg / 10 ml en Quinine Base (mg) 81,7 245

Pour les autres espces de plasmodium : il n y a pas d volution possible vers laccs
pernicieux. La ChloroquineDCI (Nivaquine) reste efficace (sauf rares exceptions pour P. vivax en Indonsie) avec le protocole suivant : 10mg/kg H0, 5 mg/kg H6, H24, H48 (6cps puis 3 cps les fois suivantes pour un adulte de poids moyen).

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GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES PEDIATRIQUES (A lexception des infections no-natales , materno-ftales)

Infections ORL
Situations cliniques Rhino-pharyngites Otites Moyennes Aigus Antibiotiques 1re intention Aucun amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) - < 2 ans : pendant 10 jours - > 2 ans : pendant 5 jours cfotaximeDCI (Claforan) + fosfomycineDCI (Fosfocine) amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 10 jours cfotaximeDCI (Claforan) Aucun amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 7 jours amoxicillineDCI (Clamoxyl) pendant 6 jours cfotaximeDCI (Claforan) + fosfomycineDCI (Fosfocine) mtronidazole DCI (Flagyl) amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 7 jours Alternatives Aucun cefpodoxime proxtilDCI (Orlox)

Mastodites aigus Sinusites aigus

Avis senior cefpodoxime proxtilDCI (Orlox) ceftriaxoneDCI (Rocphine) Aucun pristinamycineDCI (Pyostacine) josamycineDCI (Josacine) pendant 5 jours Avis senior spiramycineDCI + mtronidazoleDCI (Rodogyl) pendant 7 jours

Epiglottites Laryngites aigus Parotidites aigus bactriennes

Angines aigus : TDR* + *TDR = test dtection rapide Ethmodites Abcs dentaires

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Infections respiratoires basses

Situations cliniques Bronchites aigus Antibiotiques 1re intention Aucun Alternatives amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) (en cas de fivre prolonge au del de 5 jours chez le petit nourrisson) amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) (en cas de fivre prolonge, dotite moyenne aigu associe, de foyer radiologique) ceftriaxoneDCI (Rocphine) : 50 mg/kg/jour Avis senior ceftriaxoneDCI (Rocphine) + mtronidazole DCI (Flagyl) Avis senior

Bronchiolites aigus

Aucun

Pneumonies aigues Dallure pneumococcique A germe atypique

Pneumonies de dglutition

Pleuro-pneumopathie

Staphylococcie pleuropulmonaire

amoxicillineDCI (Clamoxyl) : 100 mg/kg/jour pendant 10 jours josamycineDCI (Josacine) : 50 mg/kg/jour pendant au moins 15 jours amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) + gentamicineDCI (Gentalline) Drainage si panchement volumineux cfotaximeDCI (Claforan) + josamycineDCI (Josacine) Drainage si panchement volumineux cfotaximeDCI (Claforan) + fosfomycineDCI (Fosfocine)

Avis senior

Infections urinaires
Situations cliniques Pylonphrites Antibiotiques 1re intention Alternatives DCI (Rocphine) ceftriaxone Avis senior (IV pendant 4 jours) + gentamicineDCI (Gentalline) (IV pendant 48 heures) CefiximeDCI (Oroken) Avis senior pendant 6 jours pendant 6 jours

Cystites (chez la petite fille de plus de 4 ans)

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Infections osseuses
A priori ces infections doivent tre prises en charge en orthopdie Alternatives Situations cliniques Antibiotiques 1re intention Ostomylites cloxacillineDCI (Orbnine) + Avis senior Spondylodiscites fosfomycineDCI (Fosfocine) Arthrites purulentes cfotaximeDCI (Claforan) + Avis senior fosfomycineDCI (Fosfocine)

Infections cutanes / Morsures

Situations cliniques Imptigos Antibiotiques 1re intention amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 7 jours cfotaximeDCI (Claforan) + fosfomycineDCI (Fosfocine) amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 7 jours cfotaximeDCI (Claforan) + fosfomycineDCI (Fosfocine) amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 5 jours amoxicilline plus ac. clavulaniqueDCI (Augmentin) pendant 5 jours Aucun Alternatives pristinamycineDCI (Pyostacine) clindamycineDCI (Dalacine) pristinamycineDCI (Pyostacine) Avis senior josamycineDCI (Josacine) (ou doxycyclineDCI (Vibramycine) aprs 8 ans) josamycineDCI (Josacine) (ou doxycyclineDCI (Vibramycine) aprs 8 ans)

Cellulites Adnites aigus Ambulatoires

Hospitalises Morsures chien/chat

Morsures dhomme

Morsures de tique

Fivre chez le neutropnique / Septicmie

Situations cliniques Aplasies thrapeutiques Antibiotiques 1re intention ceftazidimeDCI (Fortum) + amikacineDCI (Amiklin) + vancomycineDCI (Vancocine) ceftazidimeDCI (Fortum) + amikacineDCI (Amiklin) cefotaximeDCI (Claforan) + amikacineDCI (Amiklin) Alternatives Avis senior

Septicmies Pyo Septicmies enterobactries (sauf pyo, enterobacter ou citrobacter)

Selon lantibiogramme Selon antibiogramme

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Infections digestives
Situations cliniques Salmonella Campylobacter jejuni Shigella Antibiotiques 1re intention ceftriaxoneDCI (Rocphine) josamycineDCI (Josacine) pendant 7 jours ceftriaxoneDCI (Rocphine) Alternatives Avis senior Avis senior Avis senior

Infections mninges
Situations cliniques Pneumocoque Antibiotiques 1re intention cfotaximeDCI (Claforan) : 300 mg/kg/jour + vancomycineDCI (Vancocine) : 60 mg/kg/jour (en 4 injections et perfusions) cfotaximeDCI (Claforan) : 200 mg/kg/jour cfotaximeDCI (Claforan) : 200 mg/kg/jour amoxicillineDCI (Clamoxyl) : 200 mg/kg/jour cfotaximeDCI (Claforan) : 200 mg/kg/jour + amikacineDCI (Amiklin) : 20 mg/kg/jour (en 2 injections) + ciprofloxacineDCI (Ciflox) : 15 mg/kg/jour en 3 injections amoxicillineDCI (Clamoxyl) : 200 mg/kg/jour en 4 injections + gentamicineDCI (Gentalline) : 4 mgkg/jour en 2 injections rifampicineDCI (Rifadine) : 20 mg/kg/jour en 2 prises pendant 2 jours Vaccination ventuelle Alternatives Adapter en fonction de lantibiogramme

Mningocoque Haemophilus influenzae Streptocoque B Entrobactries (dont E coli K1)

Avis senior

cfotaximeDCI (Claforan) : 200 mg/kg/jour Adapter en fonction de lantibiogramme

Listeria / Enterocoque

vancomycineDCI (Vancocine) : 40 mg/kg/jour en 4 injections + gentamicineDCI (Gentalline) : 4 mg/kg/jour en 2 injections spiramycineDCI (Rovamycine)

Prophylaxie Mningocoque

Haemophilus influenzae type rifampicineDCI (Rifadine) : b 20 mg/kg/jour en 2 prises pendant 2 jours

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Posologies en pdiatrie
Antibiotique Amikacine Amoxicilline Posologies 15 mg/kg/jour en 1 2 injections Per os : Nourrisson : 80 mg/kg/jour En cas dOMA pneumocoque rsistant la posologie peut tre de 150 mg/kg/jour Enfant : 50 80 mg/kg/jour (sans dpasser 3 grammes) IV : 100 mg/kg/jour PO : 80 mg/kg/jour IV : 100 mg/kg/jour 8 mg/kg/jour en 2 prises 100 mg/kg/jour en 3 injections Mningites mningocoque, strepto, coli : 200 mg/kg/jour en 4 injections pneumocoque : 300 mg/kg/jour en 4 injections 8 mg/kg/jour en 2 prises 100 mg/kg/jour en 4 injections 50 mg/kg/jour en une injection (ne pas dpasser 2 g) 25 mg/kg/jour en 3 prises (sans dpasser 2.4 g/jour qui est la posologie adulte) PO : 50 mg/kg/jour en 3 prises IV : 50 100 mg/kg/jour en 3 injections 4 mg/kg/jour en 2 prises 200 mg/kg/jour en 3 perfusions (a priori de 4 heures) 4 mg/kg/jour en 1 2 injections 50 mg/kg/jour en 2 prises 30 mg/kg/jour en 3 injections ou 3 prises orales 50 mg/kg/jour en 3 prises 20 30 mg/kg/jour en 2 prises 300 000 UI/Kg/jour en 3 prises 15 millions dunits /jour en deux prises 4 mg/kg/jour en 1 2 injections 40 mg/kg/jour en 4 perfusions de 30 minutes

Amoxicilline + ac. clavulanique Cfixime Cfotaxime

Cefpodoxime Ceftazidime Ceftriaxone Clindamycine Cloxacilline Doxyclycline Fosfomycine Gentamicine Josamycine Mtronidazole Pristinamycine Rifampicine Spiramycine Spiramycine + mtronidazole Tobramycine Vancomycine

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